Об утверждении Стандарта организации оказания оториноларингологическо…

0 Об утверждении Стандарта

организации оказания
оториноларингологической
и сурдологической помощи
в Республике Казахстан
В соответствии с подпунктом 6) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемый Стандарт организации оказания отоларингологической и сурдологической помощи в Республике Казахстан.

2. Департаменту стандартизации медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) направление копии настоящего приказа в печатном и электронном виде в течение десяти календарных дней со дня его государственной регистрации в одном экземпляре на государственном и русском языках в Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения «Республиканский центр правовой информации» для включения в Эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан и на официальное опубликование в периодических печатных изданиях;

3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан;

4) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Департамент юридической службы Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2) и 3) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Биртанова Е.А.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

0 Утвержден

приказом Министра здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от 12 декабря 2016 года
№ 1054
Стандарт
организации оказания оториноларингологической и сурдологической помощи в Республике Казахстан

Глава 1. Общие положения

1. Стандарт организации оказания оториноларингологической и сурдологической помощи в Республике Казахстан (далее – Стандарт) разработан в соответствии с подпунктом 6) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее – Кодекс).

2. Настоящий Cтандарт устанавливает общие принципы и требования к организации оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями уха, горла и носа (далее – заболевания ЛОР-органов) и пациентам с нарушением слуха на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и стационарозамещающем уровнях, вне зависимости от формы собственности и ведомственной принадлежности.

3. Определения, используемые в настоящем Стандарте:

1) профильный специалист – медицинский работник с высшим медицинским образованием, имеющий сертификат по специальности «оториноларингология (сурдология) (взрослая и детская)»;

2) динамическое наблюдение – систематическое наблюдение за состоянием здоровья населения, а также оказание необходимой медицинской помощи по результатам данного наблюдения;

3) слухопротезирование – восстановление коммуникативных возможностей человека путем усиления звуковых сигналов через слуховые аппараты или электродное слухопротезирование;

4) портал Бюро госпитализации (далее – Портал) – единая система электронной регистрации, учета, обработки и хранения направлений пациентов на плановую госпитализацию в стационар в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;

5) оториноларингологическая помощь – комплекс медицинских услуг, включающий диагностику, лечение, профилактику и медицинскую реабилитацию, оказываемый пациентам с заболеваниями ЛОР-органов;

6) пациент – физическое лицо, являющееся (являвшееся) потребителем медицинских услуг;

7) профилактика – комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение возникновения заболеваний, прогрессирования на ранних стадиях болезней и контролирование уже развившихся осложнений, повреждений органов и тканей;

8) сурдологическая помощь – комплекс медицинских, социальных, психолого-педагогических услуг, направленный на профилактику, своевременное выявление, диагностику, лечение, слухопротезирование и реабилитацию лиц с нарушениями слуха;

9) гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП) – единый по перечню медицинских услуг объем медицинской помощи, оказываемой гражданам Республики Казахстан и оралманам.

4. Медицинские организации, а также структурные подразделения в составе медицинских организаций, оказывающих оториноларингологическую и сурдологическую помощь в Республике Казахстан (далее – МО), создаются в целях своевременного проведения мероприятий, направленных на профилактику, диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию пациентов с заболеваниями ЛОР-органов, а также проведения слухопротезирования, слухоречевой реабилитации и специальной коррекционно-педагогической помощи лицам с патологией органов слуха.

5. МО организуются в виде:

1) оториноларингологического кабинета в структуре районных, городских поликлиник, медицинских организаций и ведомственных медицинских организаций и медицинских организаций, имеющих частную форму собственности, в соответствии с мерами по совершенствованию оказания сурдологической помощи населению Республики Казахстан, утвержденными приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 15 апреля 2010 года № 263 «О мерах по совершенствованию оказания сурдологической помощи населению Республики Казахстан» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 6231);

2) амбулаторно-поликлинического отделения оториноларингологии консультативно-диагностического центра, амбулаторно-поликлинических организаций, стационаров, ведомственных медицинских организаций и медицинских организаций, имеющих частную форму собственности;

3) специализированного кабинета (фониатрический, сурдологический) амбулаторно-поликлинических организаций, консультативно-диагностических центров (отделений), ведомственных медицинских организаций и медицинских организаций, имеющих частную форму собственности;

4) стационарного отделения оториноларингологии, в том числе детского, с центром оториноларингологической помощи.

Глава 2. Организация оказания оториноларингологической и сурдологической помощи в Республике Казахстан

6. Медицинская помощь населению с заболеваниями ЛОР-органов и пациентам с нарушением слуха оказывается в рамках ГОБМП в соответствии с перечнем гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, утвержденного постановлением Правительства Республики Казахстан от 15 декабря 2009 года № 2136 «Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи».

7. Штаты МО устанавливаются в соответствии с типовыми штатами и штатными нормативами организаций здравоохранения, утвержденными приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2010 года № 238 «Об утверждении типовых штатов и штатных нормативов организаций здравоохранения» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 6173).

8. Оказание оториноларингологической и сурдологической помощи осуществляется в следующих формах:

1) амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе первичной медико-санитарной (далее – ПМСП) и консультативно-диагностической помощи (далее – КДП);

2) стационарной помощи;

3) стационарозамещающей помощи.

9. Основные задачи и функции МО, а также оказание оториноларингологической помощи и комплекс медицинских услуг по оториноларингологической помощи пациентам регламентирован Положением о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих оториноларингологическую помощь населению Республики Казахстан, утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 ноября 2012 года № 801 «Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих оториноларингологическую помощь населению Республики Казахстан» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 8196).

10. Оказание сурдологической помощи и комплекс медицинских услуг по сурдологической помощи пациентам регламентирован Правилами оказания сурдологической помощи населению Республики Казахстан, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 12 мая 2015 года № 338 «Об утверждении Правил оказания сурдологической помощи населению Республики Казахстан» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 11406), а также обеспечен мерами по совершенствованию оказания сурдологической помощи населению Республики Казахстан, утвержденными приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 15 апреля 2010 года № 263 «О мерах по совершенствованию оказания сурдологической помощи населению Республики Казахстан» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 6231).

11. ПМСП пациентам с заболеваниями ЛОР органов предоставляется в соответствии с Правилами оказания первичной медико-санитарной помощи и Правилами прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 11268).

12. Оказание оториноларингологической и сурдологической помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне включает:

1) профилактические ЛОР-осмотры, в том числе (целевых групп населения), организация и проведение скрининговых обследований органов слуха новорожденных и детей раннего возраста;

2) диагностические лабораторные и инструментальные исследования;

3) лечебные мероприятия, в том числе оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, лечебные манипуляции в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения заболеваний ЛОР-органов;

4) отбор и направление на плановую госпитализацию в рамках ГОБМП в медицинские организации для предоставления специализированной медицинской помощи и высокотехнологичных медицинских услуг осуществляется через Портал согласно Правил оказания стационарной помощи, утвержденных приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 29 сентября 2015 года № 761 «Об утверждении Правил оказания стационарной помощи» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 12204) (далее – Приказ № 761);

5) динамическое наблюдение за пациентами с заболеваниями ЛОР-органов и пациентами с нарушением слуха;

6) медицинскую реабилитацию пациентов с заболеваниями ЛОР-органов и пациентов с нарушением слуха;

7) оформление и ведение первичной медицинской документации в соответствии с приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 6697) (далее – Приказ № 907).

8) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в соответствии с Правилами проведения экспертизы временной нетрудоспособности, выдачи листа и справки о временной нетрудоспособности, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 31 марта 2015 года № 183 «Об утверждении Правил проведения экспертизы временной нетрудоспособности, выдачи листа и справки о временной нетрудоспособности» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 10964);

9) направление пациентов с заболеваниями ЛОР-органов и пациентов с нарушением слуха на медико-социальную экспертизу для установления инвалидности и степени утраты трудоспособности в соответствии с Правилами проведения медико-социальной экспертизы, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 января 2015 года № 44 «Об утверждении Правил проведения медико-социальной экспертизы» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных и правовых актов за № 10589) (далее – Приказ № 44);

10) пропаганду здорового образа жизни.

13. КДП пациентам с заболеваниями ЛОР-органов и пациентам с нарушением слуха осуществляется в соответствии с Правилами оказания консультативно-диагностической помощи, утвержденными приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 июля 2015 года № 626 «Об утверждении Правил оказания консультативно-диагностической помощи» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 11958).

14. КДП осуществляется врачами оториноларингологами и врачами сурдологами и включает:

1) оказание консультативной, диагностической, лечебной и реабилитационной медицинской помощи пациентам с заболеваниями ЛОР-органов и нарушениями слуха;

2) оказание экстренной и неотложной медицинской помощи при острых состояниях и заболеваниях ЛОР-органов (травмы, инородные тела, термические и химические ожоги, острые гнойные воспалительные заболевания), требующих срочного медицинского вмешательства, а в случаях, требующих оказания медицинской помощи в стационарных условиях, направление пациентов в оториноларингологическое отделение, где обеспечивается круглосуточная неотложная медицинская помощь;

3) выявлении онкологической патологии ЛОР-органов у населения;

4) оказание медицинской помощи пациентам, выписанным из стационарных отделений медицинской организации под наблюдение врача, в том числе после оперативных вмешательств, в случае необходимости проведения лечебных мероприятий, требующих наблюдения медицинскими работниками в течение нескольких часов в условиях медицинской организации;

5) оказание медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, требующими проведения повторных курсов лечения;

6) хирургическое лечение пациентов;

7) привлечение врачей смежных специальностей при наличии сопутствующей патологии у пациентов;

8) динамическое и диспансерное наблюдение пациентов с заболеваниями ЛОР-органов и пациентов с нарушением слуха;

9) участие в профилактических осмотрах прикрепленного населения;

10) проведение медицинской реабилитации, направленной на восстановление функционального состояния ЛОР-органов;

11) организацию восстановительного лечения, проведение мероприятий, направленных на профилактику развития тугоухости и глухоты среди прикрепленного населения;

12) направление пациентов с заболеваниями ЛОР-органов и пациентов с нарушением слуха на медико-социальную экспертизу для установления инвалидности и степени утраты трудоспособности в соответствии с Правилами проведения медико-социальной экспертизы, утвержденными Приказом № 44;

13) оформление и ведение первичной медицинской документации в соответствии с Приказом № 907.

15. Стационарная помощь пациентам с заболеваниями ЛОР-органов и пациентам с нарушением слуха осуществляется в соответствии с Приказом № 761.

16. Стационарная оториноларингологическая и сурдологическая помощь включает:

1) оказание специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичных медицинских услуг, оториноларингологической и сурдологической помощи пациентам с заболеваниями ЛОР-органов в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения заболеваний ЛОР-органов;

2) ежедневный осмотр врачом, коррекция лечения;

3) осмотр заведующего отделением при поступлении и в последующем осмотр – не менее одного раза в неделю;

4) организацию консультаций пациентов врачами смежных специальностей (при наличии показаний);

5) организацию консилиумов при затруднении в идентификации диагноза, неэффективности проводимого лечения с проведением дополнительного обследования пациента, определения тактики лечения в целях уточнения диагноза и прогноза заболевания с привлечением (не менее трех) специалистов более высокой квалификации или другого профиля, включая консультанта республиканского уровня;

6) обследование органа слуха новорожденных в перинатальных центрах (родильных отделениях многопрофильных стационаров), своевременное выявление нарушений слуха, направление на ранее лечение и реабилитацию с соблюдением преемственности на всех этапах оказания медицинской помощи;

7) проведение противоэпидемических мероприятий и профилактики внутрибольничной инфекции;

8) проведение санитарно-просветительной работы, гигиеническое воспитание населения и пропаганду здорового образа жизни;

9) проведение анализа заболеваемости по своему профилю и разработку мероприятий по ее снижению;

10) оформление и ведение медицинской документации в соответствии с Приказом № 907.

17. Стационарозамещающая помощь пациентам с заболеваниями ЛОР-органов и пациентам с нарушением слуха осуществляется в соответствии с Правилами оказания стационарозамещающей помощи, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 17 августа 2015 года № 669 «Об утверждении Правил оказания стационарозамещающей помощи» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 12106).

18. Стационарозамещающая помощь в рамках ГОБМП предоставляется в условиях дневного стационара.

19. Стационарозамещающая помощь пациентам с заболеваниями ЛОР-органов и пациентам с нарушением слуха включает:

1) диагностику и лечение ЛОР-заболеваний подлежащих лечению в условиях дневного стационара (не требующих круглосуточного наблюдения);

2) оформление медицинской документации в соответствии с формами первичной медицинской документации организаций здравоохранения, утвержденными Приказом № 907.

20. Скорая медицинская помощь пациентам с заболеваниями ЛОР-органов осуществляется в соответствии с Правилами оказания скорой медицинской помощи и предоставления медицинской помощи в форме санитарной авиации, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 апреля 2015 года № 269 «Об утверждении Правил оказания скорой медицинской помощи и предоставления медицинской помощи в форме санитарной авиации» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 11263).

21. Скорая медицинская помощь пациентам с заболеваниями ЛОР-органов предоставляется при:

1) непосредственной угрозе жизни, которая без своевременной медицинской помощи приводит к утяжелению состояния или летальному исходу;

2) отсутствии непосредственной угрозы для жизни, но, исходя из патологического состояния, когда угрожающий момент наступает в любое время;

3) состоянии, не опасном для жизни пациента, но представляющем непосредственную опасность для окружающих.

22. Скорая медицинская помощь пациентам с заболеваниями ЛОР-органов осуществляется фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, прошедшими подготовку по специальности «фельдшер бригад скорой медицинской помощи»;

врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи;
специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи реанимационного профиля, прошедшими подготовку по специальности «скорая и неотложная медицинская помощь».

23. Пациенты с заболеваниями ЛОР-органов и пациенты с нарушением слуха при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.

24. Лекарственное обеспечение пациентов с заболеваниями ЛОР-органов и пациентов с нарушением слуха в МО в рамках ГОБМП предоставляется на основании лекарственных формуляров, разработанных и утвержденных в соответствии с Правилами разработки и согласования лекарственных формуляров организаций здравоохранения, утвержденными приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2009 года № 762 «Об утверждении Правил разработки и согласования лекарственных формуляров организаций здравоохранения» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 5900).

Глава 3. Основные направления деятельности медицинских организаций, оказывающих оториноларингологическую и сурдологическую помощь

25. Медицинская помощь пациентам с заболеваниями ЛОР-органов и пациентам с нарушением слуха оказывается в рамках ГОБМП.

26. Основными направлениями деятельности МО, являются:

1) оказание квалифицированной, специализированной медицинской помощи и высокотехнологичных медицинских услуг пациентам с заболеваниями ЛОР-органов и пациентам с нарушением слуха;

2) создание эффективной системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и качество медицинских услуг.

27. Квалифицированная медицинская помощь пациентам с заболеваниями ЛОР-органов оказывается медицинскими работниками с высшим медицинским образованием (врачами по специальности «терапия» (далее – терапевт), «педиатрия» (далее – педиатр), «общая врачебная практика» (далее – ВОП), «общая хирургия») при заболеваниях, не требующих специализированных методов диагностики, лечения и медицинской реабилитации).

28. Специализированная медицинская помощь с заболеваниями ЛОР-органов и пациентам с нарушением слуха оказывается профильными специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

29. Высокотехнологичные медицинские услуги оказываются врачами-оториноларингологами, врачами-сурдолагами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования инновационных, малоинвазивных, специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

30. Консультация врача-оториноларинголога и врача-сурдолога осуществляется по направлению специалистов ПМСП (терапевта, педиатра, ВОП) с указанием предварительного (или заключительного) диагноза, сопутствующих заболеваний, а также имеющихся данных лабораторных и функциональных исследований или по самообращению в МО.

31. При выявлении заболевания голосового аппарата пациент направляется в оториноларингологический кабинет, оказывающий фониатрическую помощь, для проведения диагностики, необходимых лечебных и реабилитационных мероприятий и динамического наблюдения.

32. При выявлении онкологического заболевания ЛОР-органов врач-оториноларинголог направляет пациента в онкологический диспансер для верификации диагноза и определения последующей тактики ведения пациента. Дальнейшее лечение и наблюдение пациента осуществляется при взаимодействии врача по специальности «онкология» (взрослая, детская) и врача-оториноларинголога.

33. При выявлении специфических инфекций ЛОР-органов (туберкулез, сифилис, склерома, вируса иммунодефицита человека, вируса папилломы человека и другие), подлежащих дополнительной дифференциальной диагностике необходимо направление пациентов в специализированные отделения медицинских организаций.

34. При выявлении нарушения слуха, требующего сурдологической помощи, пациент направляется к врачу сурдологу для проведения диагностики, определения тактики лечения, проведения необходимых лечебных и реабилитационных мероприятий и динамического наблюдения.

35. МО, оказывающая специализированную медицинскую помощь или высокотехнологичные медицинские услуги пациентам с патологией органов слуха проводит предварительную консультацию с участием профильных специалистов с последующим отбором пациентов, подлежащих операции по кохлеарной имплантации.

36. После завершения оказания специализированной помощи или высокотехнологичной медицинской услуги в стационарных условиях пациенту выдается выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного по форме № 027/у, утвержденной Приказом № 907, с результатами проведенного обследования и лечения, рекомендациями по дальнейшей тактике ведения пациента на амбулаторно-поликлиническом уровне и при наличии у пациента показаний к активному динамическому наблюдению, информация о них передается в организацию ПМСП по месту их прикрепления.

37. Госпитализация пациента в стационарное отделение МО осуществляется:

1) в плановом порядке по направлению специалистов ПМСП или медицинской организации в рамках ГОБМП через Портал с учетом права пациента на свободный выбор медицинской организации в соответствии с Приказом № 761;

2) в плановом порядке по направлению МО независимо от форм собственности;

3) по экстренным показаниям вне зависимости от наличия направления.

38. После курса основного лечения по медицинским показаниям пациент направляется на восстановительное лечение, проводимое в условиях медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь.

39. При выписке из стационарного отделения МО пациенту выдается выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного по форме № 027/у, утвержденной Приказом № 907, где указываются полный клинический диагноз, проведенный объем и результаты обследования, лечения (с указанием особенностей техники операции - при их наличии) и рекомендации по его дальнейшему наблюдению.

40. После оказания неотложной оториноларингологической помощи пациентов направляют на амбулаторное лечение к врачу-оториноларингологу по месту жительства, нуждающихся в госпитализации – в стационарное отделение МО.

41. Качество оказываемых медицинских услуг в МО, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, осуществляется в соответствии с Правилами организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 марта 2015 года № 173 «Об утверждении Правил организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 10880).

42. Анализ эффективности деятельности подразделений организации здравоохранения, оказывающих отоларингологическую и сурдологическую помощь, по оценке собственных процессов и процедур, внедрению стандартов в области здравоохранения, применению внутренних индикаторов и внешних индикаторов осуществляется посредством оценки соответствия пороговых значений индикаторов в динамике.

43. Платные медицинские услуги пациентам с заболеваниями ЛОР-органов и нарушениями слуха оказываются государственными и частными медицинскими организациями в соответствии с Правилами и условиями оказания платных услуг в организациях здравоохранения, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 апреля 2015 года № 304 «Об утверждении Правил и условий оказания платных услуг в организациях здравоохранения» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 11341).