заболеваний и (или) отравлений, связанных с выполнением работником
своих трудовых (служебных) обязанностей либо иных действий по собственной инициативе в интересах работодателя
В соответствии с пунктом 4 статьи 106 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» ПРИКАЗЫВАЮ:

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Департамент юридической службы Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

Приложение к приказу
Министра труда и социальной
защиты населения
Республики Казахстан
от 28 октября 2020 года
№ 416
Форма
Жұмыскердің өз еңбек (қызметтік) міндеттерін не жұмыс берушінің
мүддесі үшін өз бастамасы бойынша өзге де әрекеттерді орындауымен
байланысты кәсіптік аурулар және (немесе) улану оқиғалары туралы
хабарлау нысаны
Форма сообщения о случаях профессиональных заболеваний и
(или) отравлений, связанных с выполнением работником своих трудовых
(служебных) обязанностей либо иных действий по собственной инициативе
в интересах работодателя
1. Ұйымның атауы, оның меншік түрі (Наименование организации, ее форма
собственности) __________________________________________________________________
2. Ұйымның мекенжайы, заңды, нақты (Адрес организации, юридический, фактический)
_______________________________________________________________________________
3. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), ЖСН (Фамилия, имя, отчество (при его
наличии) ИИН больного,- _________________________________________________________
4. Жынысы (Пол) ________________________________________________________________
5. Жасы (Возраст)________________________________________________________________
күні, айы, жылы,- (дата, месяц, год рождения), толық жасы (полных лет)
6. Цехтің, бөлімшенің, учаскенің атауы (Наименование цеха, отделения, участка)
________________________________________________________________________________
7. Мамандығы, қызметі (Профессия, должность) ______________________________________
8. Жалпы еңбек өтілі (Общий стаж работы) ___________________________________________
9. Зиянды және (немесе) қауіпті еңбек жағдайындағы еңбек өтілі (Стаж работы во вредных и
(или) опасных условиях труда) ______________________________________________________
10. Кәсіби аурудың және (немесе) уланудың туындау жағдайларының қысқаша сипаттамасы
не олардың салдарлары, оның ішінде жұмыс аяқталғаннан кейін ұзақ мерзім өткен соң
туындаған салдарлар (Краткое описание обстоятельств возникновения профессионального
заболевания и (или) отравления либо их последствий, в том числе возникших спустя
длительный срок после прекращения работы)_________________________________________
11. Бір мезгілде жарақат алғандар саны (жіті улану кезінде) (Количество одновременно
пострадавших (при острых отравлениях)______________________________________________
12. Негізгі диагнозы (Основной диагноз) ______________________________________________
Қосымша диагнозы (Сопутствующий диагноз)____________________________________
13. Ауруды тудырған зиянды өндірістік фактор (Вредный производственный фактор,
вызвавший заболевание и (или) отравление) __________________________________________
14. Қорытынды диагноз қойылған күн (Дата установления окончательного
диагноза) ________________________________________________________________________
15. Диагнозды қойған ұйымның атауы (Наименование организации, установивший
диагноз)__________________________________________________________________________
16. Хабар жіберілген күн (Дата отправления сообщения) «____» _________ 20__ ж.(г.)
Жұмыс берушінің қолы (Подпись работодателя) тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (фамилия,
имя, отчество (при его наличии)
_________________________________________________________________________________
Ұйым мөрінің орны (бар болса)
Место печати организации (при ее наличии)