В соответствии со статьей 88-5 Закона Республики Казахстан "О железнодорожном транспорте" ПРИКАЗЫВАЮ:

и.о. Министра транспорта
и коммуникаций Республики Казахстан
от 13 июля 2006 года N 175
АКТ
на проведение проверки
N ________ "___" __________ 20__ г.
__________________________________________________________
(наименование государственного органа)
Направляет: ____________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц),
________________________________________________________________
уполномоченного на проведение проверки)
________________________________________________________________
для проведения проверки: _______________________________________
(наименование проверяемого субъекта
________________________________________________________________
частного предпринимательства или фамилия, имя, отчество
________________________________________________________________
частного предпринимателя, в отношении которого назначено
________________________________________________________________
проведение проверки, его местонахождение, регистрационный номер
________________________________________________________________
налогоплательщика)
Предмет назначенной проверки: __________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Дата начала и окончания проверки: ______________________________
Правовые основания проведения проверки, в том числе нормативные
правовые акты, обязательные требования которых подлежат проверке:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Проверяемый период: ____________________________________________
______________________/_____________________
подпись и Ф.И.О. первого руководителя
государственного органа
печать государственного органа

и.о. Министра транспорта
и коммуникаций Республики Казахстан
от 13 июля 2006 года N 175
АКТ проверки
N ____ от "__" _________ 20__ г. ______________________________
(Время и место составления акта)
_________________________________________________________________
(наименование государственного органа проводившего проверку)
_________________________________________________________________
настоящий акт составлен на основании акта на проведение проверки
от "__" _________ 20__ г. за N _______
_________________________________________________________________
(ф.и.о. и должности лиц проводивших проверку)
_________________________________________________________________
(наименование проверяемого субъекта, Ф.И.О. руководителя,
_________________________________________________________________
а также представителя или предпринимателя
_________________________________________________________________
присутствовавших при проведении проверки)
_________________________________________________________________
(Дата, место и период проведения проверки)
В результате проверки установлено:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________
___________________________
___________________________ "Ознакомлен"
___________________________ _______________/_________________
(подпись проверяющего) (ф.и.о. руководителя)

и.о. Министра транспорта
и коммуникаций Республики Казахстан
от 13 июля 2006 года N 175
Первичное донесение
о случае нарушения безопасности движения
В сутки _______________ 20 г. в __ часов ____ минут на участке
(дата, месяц)
___________________ перегона _________ км _______ пикет _________
______________________ отделения перевозок, допущено ____________
_________________________________________________________________
(вид и обстоятельства случая нарушения безопасности движения)
_________________________________________________________________
В результате ____________________________________________________
(информация о повреждении верхнего строения пути,
_________________________________________________________________
подвижного состава, искусственных сооружений и т.п.)
Дополнительно ___________________________________________________
(информация о пострадавших и жертвах, загрязнение
_________________________________________________________________
окружающей среды)
Предварительная причина случая __________________________________
_________________________________________________________________
______________________ _________________________________
(дата и время) (подпись и фамилия руководителя
Управления транспортного контроля)

приказом и.о. Министра
транспорта и коммуникаций
Республики Казахстан
от 13 июля 2006 года
№ 175
Вид на­ру­ше­ния без­опас­но­сти дви­же­ния*
Ме­сто про­ис­ше­ствия (ки­ло­метр, пи­кет пе­ре­го­на, стан­ция)
Тре­бо­ва­ния ка­ких нор­ма­тив­но-пра­во­вых ак­тов на­ру­ше­но
Ви­нов­ная ор­га­ни­за­ция же­лез­но­до­рож­но­го транс­пор­та
От­мет­ка о при­вле­че­нии к ад­ми­ни­стра­тив­ной от­вет­ствен­но­сти
До­пол­ни­тель­ные при­ня­тые ме­ры
Руководитель территориального
подразделения уполномоченного органа _____________________
(дата, подпись)
* - в соответствии с  приказом исполняющего обязанности Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 26 марта 2015 года № 334 «Об утверждении Правил безопасности на железнодорожном транспорте» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 11602).

и.о. Министра транспорта
и коммуникаций Республики Казахстан
от 13 июля 2006 года N 175
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении выявленных нарушений
N __________ "__" __________ 20__ г.
настоящее Предписание выдано ______________________________
_________________________________________________________________
(Ф.И.О. должность лица выдавшего предписание)
на основании проведенной проверки от "__"_________ 20__г.
согласно акта на проведение проверки от "__"________ 20__г., за
N ___________ выданного _________________________________________
(наименование государственного органа)
На­ру­ше­ния
ме­ры по устра­не­нию
вы­яв­лен­ных на­ру­ше­ний
срок устра­не­ния
В случае не устранения выявленных нарушений в указанные
сроки, к Вам будут приняты меры согласно действующему
законодательству Республики Казахстан.
Выдал: Получил:
"___"__________ 20__г./___________ _________/_____________
(дата вручения) (должность) (подпись) (ф.и.о.)
________________________________ _________________________
(Фамилия и подпись проверяющего) (Дата и время получения
Предписания)