В соответствии с Законом РК от 29.09.2014 г. № 239-V ЗРК по вопросам разграничения полномочий между уровнями государственного управления см. приказ Министра финансов Республики Казахстан от 27 ноября 2015 года № 588.
В соответствии с подпунктом 20-1) статьи 36 Водного кодекса Республики Казахстан от 9 июля 2003 года Правительство Республики Казахстан ПОСТАНОВЛЯЕТ:

Утверждена
постановлением Правительства
Республики Казахстан
от 21 ноября 2014 года № 1217
Форма заявления на получение разрешения на специальное водопользование
в _______________________________________________
(полное наименование государственного органа)
от _______________________________________________
(полное наименование физического или юридического лица)
Заявление
о выдаче разрешения на специальное водопользование
Прошу выдать разрешение на (отметить в соответствующей ячейке):
сброс промышленных, коммунально-бытовых, дренажных и других
сточных вод в поверхностные водные объекты, водохозяйственные
сооружения или рельеф местности;
использование из части недр хозяйственно-питьевых и
производственно-технических подземных вод с лимитами изъятия от
пятидесяти до двух тысяч кубических метров в сутки;
забор и (или) использование поверхностных вод с применением
сооружений или технических устройств, указанных в пункте 1
статьи 66 Водного кодекса Республики Казахстан.

лиц, свидетельства* или справка о государственной регистрации
(перерегистрации) юридического лица для юридических лиц или
свидетельства о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя, действующего без образования юридического
лица _____________________________________
(№, кем и когда выдано)
* Примечание: Свидетельство о государственной (учетной)
регистрации (перерегистрации) юридического лица (филиала,

Казахстан от 24 декабря 2012 года «О внесении изменений и дополнений
в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам
государственной регистрации юридических лиц и учетной регистрации
филиалов и представительств», является действительным до
прекращения деятельности юридического лица;

(индекс, город, район, область, улица, № дома, телефон, факс)

лица, ответственного за водопользование_____________________________.

поверхностных вод, сброса сточных вод, источника подземных вод, с
указанием координат представляется согласно приложению 1 к настоящему
заявлению.

водопользовании, заполняется согласно приложению 2 к настоящему
заявлению.

вод, сбрасываемых сточных вод, забираемых подземных вод
представляется согласно приложению 3 к настоящему заявлению
(указывается отдельно для каждого вида водопользования).

продукции и данные об их согласовании с Комитетом по водным ресурсам
Министерства сельского хозяйства Республики Казахстан
___________________________________________________________________.
(нормы, дата и срок согласования)

Дата начала водопользования «  »       20   г.
Дата окончания водопользования «  »        20   г.

водопользователя (объем выпускаемой продукции, численность
работников, обслуживаемого населения, мощность, площади орошаемых

настоящему заявлению (заявки на подачу или прием сточных вод
прилагаются к документам на получение разрешения на специальное

водопользование (номер, дата выдачи, кем выдано, срок действия, если
таковые имеются у заявителя)_________________________________________

режимных наблюдений и лабораторных анализов (тип, марка, технические
характеристики, количество, области аккредитации лабораторий и
т.д.)______

сбросе очищенных промышленных, коммунально-бытовых, дренажных и
других сточных вод, за исключением сброса теплообменных
(нормативно-чистых) вод
____________________________________________________________________.
(номер, срок действия разрешения)

соответствии санитарно-эпидемиологическим требованиям – при заборе
поверхностных и (или) подземных вод для хозяйственно-питьевого
водоснабжения____________________________________________________.
(номер, дата выдачи)

использование водных ресурсов и сокращения потерь воды (в
соответствии со статей 72 Водного кодекса Республики

Заявитель
_____________________________________________________________________
(подпись)                 фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место печати (при наличии)
«   »        20   года
Заявление принято к рассмотрению «   »        20   года.
____________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, принявшего заявление)

Приложение 1
к заявлению о выдаче разрешения
на специальное водопользование
СИТУАЦИОННАЯ СХЕМА мест забора и (или) использования поверхностных вод, сброса сточных вод, источника подземных вод
Масштаб ________________
(указать)
На­име­но­ва­ние ме­ста (или вод­но­го объ­ек­та) во­до­за­бо­ра (во­до­от­ве­де­ния)
Пло­щадь зе­мель­но­го участ­ка, обо­зна­чен­ная на си­ту­а­ци­он­ной схе­ме уг­ло­вы­ми точ­ка­ми
№№
то­чек
Гео­гра­фи­че­ские ко­ор­ди­на­ты
дол­го­та
ши­ро­та
град
мин
сек
град
мин
сек
____________
га
__________
км2
1
2
3
...
____________
га
__________
км2
1
2
3
...
____________
га
__________
км2
1
2
3
...
Площадь земельного участка, обозначенная на ситуационной схеме угловыми точками составляет ______________________________________ гектаров (км2 ).

Приложение 2
к заявлению о выдаче разрешения
на специальное водопользование
Информация о водном объекте, используемом при специальном водопользовании
№ п/п
На­име­но­ва­ние вод­но­го объ­ек­та, ос­нов­ные гид­ро­ло­ги­че­ские и гид­ро­гео­ло­ги­че­ские ха­рак­те­ри­сти­ки (при сбро­се про­мыш­лен­ных, ком­му­наль­но-бы­то­вых, дре­наж­ных и дру­гих сточ­ных вод в во­до­хо­зяй­ствен­ные со­ору­же­ния или ре­льеф мест­но­сти ука­зы­ва­ют­ся ха­рак­те­ри­сти­ки со­ору­же­ний, пред­на­зна­чен­ных для сбро­са и при­е­ма дан­ных вод)
Код
ис­точ­ни­ка* (при­ем­ни­ка)
Вид спе­ци­аль­но­го во­до­поль­зо­ва­ния
Вид
(код)** ис­поль­зо­ва­ния
1
2
...
Примечание:
* море – 10, река – 20, пересыхающая река – 21, озеро – 30, водохранилище пруд – 40, водохранилище наливное – 40, магистральный канал – 50, магистральный трубопровод – 55, подземный водоносный горизонт – 60, шахта, рудник, карьер – 61, скважины вертикального дренажа – 62, коллекторно-дренажная сеть – 70, коллекторы, не связанные с речной сетью – 71, коллекторы, достигающие поверхностных водных объектов – 72, земледельческие поля орошения – 80, накопители – 81, рельеф местности – 82, поля фильтрации – 83, сеть водопровода – 90, сеть канализации – 91.
** ХП – хозяйственно-питьевые, ПР – производственные, СХ – сельскохозяйственное водоснабжение, ОР – орошение регулярное, ОЛ – орошение лиманное, ОП – обводнение пастбищ, ЗС – залив сенокосов, ПРХ – прудовое рыбное хозяйство, ПГ – поддержание горизонтов в каналах, ПП – поддержание пластового давления, НВ – наполнение наливных водохранилищ, ТВ – транзит воды, ПБ – передано без использования, ДБ – передано другому бассейну, ДГ – передано другому государству, ПК – промывка каналов, СП – санитарные попуски, ГЭ – гидроэнергетика, ПР – прочие.

Приложение 3
к заявлению о выдаче разрешения
на специальное водопользование
Расчетный объем забора и (или) использования поверхностных вод, сбрасываемых сточных вод, забираемых подземных вод
Вид специального водопользования____________________________________
№ п/п
Ме­ся­цы
Ку­би­че­ский
метр/сут­ки
Ку­би­че­ский
метр/ме­сяц
1
2
3
4
1
Ян­варь
2
Фев­раль
3
Март
4
Ап­рель
5
Май
6
Июнь
7
Июль
8
Ав­густ
9
Сен­тябрь
10
Ок­тябрь
11
Но­ябрь
12
Де­кабрь
Ито­го в год,
ку­би­че­ский метр/год

Приложение 4
к заявлению о выдаче разрешения
на специальное водопользование
Перечень вторичных водопользователей
№ п/п
На­име­но­ва­ние во­до­поль­зо­ва­те­лей
Код ГУ­ИВ
во­до­поль­зо­ва­те­ля
(при на­ли­чии)
Рас­чет­ный объ­ем (ку­би­че­ский метр/год)
Цель во­до­поль­зо­ва­ния
Но­мер и да­та до­го­во­ра (при на­ли­чии)
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
...
Ито­го в год, ку­би­че­ский метр/год
Утверждена
постановлением Правительства
Республики Казахстан
от 21 ноября 2014 года № 1217
Форма разрешения на специальное водопользование
Государственный Герб Республики Казахстан
Вторая категория разрешений
Разрешение четвертого класса
Разрешение на специальное водопользование
Вид специального водопользования_____________________________________
(в соответствии с пунктом 6 статьи 66 Водного кодекса Республики Казахстан)
Цель специального водопользования____________________________________
Условия специального водопользования указаны в приложении к
настоящему разрешению на специальное водопользование.
Выдано____________________________________________________________
(полное наименование физического или юридического лица, ИИН/БИН, адрес физического и
юридического лица)
Орган, выдавший разрешение_________________________________________
Дата выдачи разрешения «   »          20   года
Срок действия разрешения «   »           20   года
№         Серия
Руководитель органа, выдавшего разрешение ___________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место печати

Приложение
к разрешению на специальное
водопользование
№       Серия
от «   »        20   года
Условия специального водопользования

Вид специального водопользования_______________________________
Расчетные объемы водопотребления
№
п/п
На­и­мен ова­ние вод­но­го объ­ек­та
Код ис­точ­ни­ка
Код пе­ре­да­ю­щей ор­га­ни­за­ции
Код мо­ря-ре­ки
При­то­ки
Код ка­че­ства
Рас­сто­я­ние от устья, км
Рас­чет­ный го­до­вой объ­ем за­бо­ра
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1
2
...
продолжение таблицы
Рас­чет­ные объ­е­мы го­до­во­го во­до­за­бо­ра по ме­ся­цам
Обес­пе­чен­ность го­до­вых объ­е­мов
Вид ис­поль­зо­ва­ния
Ян­варь
Фев­раль
Март
Ап­рель
Май
Июнь
Июль
Ав­густ
Сен­тябрь
Ок­тябрь
Но­ябрь
Де­кабрь
95 %
75 %
50 %
Код
Объ­ем
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Расчетные объемы водоотведения
№ п/п
На­име­но­ва­ние вод­но­го объ­ек­та
Код ис­точ­ни­ка
Код при­ни­ма­ю­щей ор­га­ни­за­ций
Во­до­хо­зяй­ствен­ный уча­сток
Код мо­ря -
ре­ки
При­то­ки
Код ка­че­ства
Рас­сто­я­ние от устья, км
Рас­чет­ный го­до­вой объ­ем во­до­от­ве­де­ния
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1
2
...
продолжение таблицы
Рас­чет­ный го­до­вой за­бор по ме­ся­цам
За­гряз­нен­ные
Нор­ма­тив­но-чи­стые (без очист­ки)
Нор­ма­тив­но- очи­щен­ные
Ян­варь
Фев­раль
Март
Ап­рель
Май
Июнь
Июль
Ав­густ
Сен­тябрь
Ок­тябрь
Но­ябрь
Де­кабрь
Без очист­ки
Недо­ста­точ­но очи­щен­ных
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30