бастапқы медициналық құжаттама
нысандарын бекіту туралы»
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
міндетін атқарушының
2010 жылғы 23 қарашадағы
№ 907 бұйрығына өзгерістер мен
толықтырулар енгізу туралы
БҰЙЫРАМЫН:

1. «Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы медициналық құжаттама нысандарын бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 6697 тіркелген, «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 24 ақпанда № 68-69 (26489-26490); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 26 ақпанда № 72-73 (26493-26494); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 2 наурызда № 76-77 (26497-26498); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 5 наурызда № 82-83 (26503-26504); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 6 наурызда № 84-85 (26505-26506); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 10 наурызда № 86-87 (26507-26508); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 15 наурызда № 92-93 (26513-26514); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 16 наурызда № 94-95 (26515-26516); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 17 наурызда № 96-97(26517-26518); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 29 наурызда № 105-106 (26526-26527); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 30 наурызда № 107-108 (26528-26529); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 6 сәуірде № 116 (26537); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 12 сәуірде № 121-122 (26542-26543); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 13 сәуірде № 123-124 (26544-26545); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 14 сәуірде № 125-126 (26546-26547); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 19 сәуірде № 131-132 (26552-26553); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 20 сәуірде № 133 (26554); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 21 сәуірде № 134-135 (26555-26556); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 23 сәуірде № 138 (26559); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 26 сәуірде № 139 (26560); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 30 сәуірде № 144-145 (26565-26566); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 7 мамырда № 150-151 (26571-26572); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 14 мамырда № 156-157 (26577-26578); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 21 мамырда № 163-164 (26584-26585); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 28 мамырда № 170-171 (26591-26592); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 4 маусымда № 177-178 (26598-26599); «Егемен Қазақстан» газетінде 2011 жылғы 11 маусымда № 185-186 (26606-26607) жариялаған мынадай өзгерістер мен толықтырулар енгізілсін:
1-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
«1. Мыналар:
1) осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес Стационарларда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;
2) осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес Стационарларда және амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;
3) осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес Амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;
4) осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес Басқа үлгідегі медициналық ұйымдардың медициналық есепке алу құжаттамасы;
5) осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес Медициналық ұйымдардың құрамындағы зертханалардың медициналық есепке алу құжаттамасы;
6) осы бұйрыққа 6-қосымшаға сәйкес Қан қызметі ұйымдарының медициналық есепке алу құжаттамасы;
7) осы бұйрыққа 7-қосымшаға сәйкес Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы (есепке алу) медициналық құжаттамаларының нысандарының тізбесі және оларды сақтау мерзімдері;
8) осы бұйрыққа 8-қосымшаға сәйкес Медициналық қызметтерді көрсету ақауларын есепке алу картасы бекітілсін»;
2-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
«2. Облыстардың, Астана және Алматы қалалары денсаулық сақтау басқармаларының бастықтары (келісім бойынша), республикалық денсаулық сақтау ұйымдарының басшылары (келісім бойынша) осы бұйрықпен бекітілген бастапқы медициналық құжаттама нысандарын денсаулық сақтау ұйымдарына енгізсін»;
1-қосымшада:
«Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасы» деген туберкулез науқастың 01/е нысан осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
«Туберкулезбен ауыратын науқасты ауыстыруға жолдама» деген туберкулез науқастың 09/е нысан алып тасталсын;
«Туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу журналы (дәріханалық қоймалармен туберкулезге қарсы ұйымдарының бөлімшелеріне)» деген туберкулез науқастың 12/е нысан осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
«Емдеуге алынатын туберкулезбен ауратын науқастың ақпараттық келісімі» деген туберкулез науқастың 14/е нысан алып тасталсын;
«Жүкті, босанатын және босанған әйелдерді қабылдауды есепке алу журналы» деген туберкулез науқастың 002/е нысан алып тасталсын;
«Стационарлық науқастың медициналық картасы» деген № 003/е нысан осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
«Температура парағы» деген № 004/е, «Дәрігерлік тағайындаулар парағы» деген № 004-1/е, «Эритроцитқұрамды заттар трансфузиясының хаттамасы» деген № 005/е, «Қан компоненттері, препараттары трансфузиясының хаттамасы» деген № 005-1/е нысандар алып тасталсын;
«Науқастың трансфузиялық парағы» деген № 005-3/е нысан алып тасталсын;
«Реанимация және жіті терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы) тағайындаулар мен науқас жағдайының негізгі көрсеткіштерінің картасы» деген № 011/е нысан алып тасталсын;
«Науқасты операциядан кейін бақылау картасы» деген № 011-2/е, «Анестезиологтың консультациясы» деген № 011-3/е нысандар алып тасталсын;
«Жаңа туған нәрестенің реанимация және жіті терапия бөліміндегі науқас жағдайының негізгі көрсеткіштері мен тағайындаулары» деген № 011-6/е, «Жүрек-қан тамырларына операция жасаудағы операция кезеңінің картасы» деген № 012/е, «Патологоанатомиялық зерттеу хаттамасы (картасы)» деген № 013/е нысандар алып тасталсын;
«Республикалық деңгейде жоғары мамандандырылған консультациялық-диагностикалық көмек алуға жолдама» деген № 021/е нысан осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
«Мәжбүрлеп емдеу үшін наркологиялық ұйымның (бөлімшедегі) изоляторында тұратын тұлғаларды есепке алу журналы» деген № 022-1/е нысан алып тасталсын;
«Бүйрек трансплантанты бар науқастың картасы» деген № 041/е нысан алып тасталсын;
«Стационардан шыққан адамның статистикалық картасы» деген № 066/е нысан осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
«Емдеуді жалғастыратын науқастың статистикалық картасы» деген № 066-п/е нысан алып тасталсын;
«Нәрестенің даму тарихы» деген № 097/е нысан осы бұйрыққа  5-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
2-қосымшада:
«Күндізгі стационардағы (емханадағы, ауруханадағы) науқастарды есепке алу журналы» деген № 001-1/е нысан алып тасталсын;
осы бұйрыққа 7-қосымшаға сәйкес «Тәуелсіз сарапшының есеп картасы» деген № 023/е нысанмен толықтырылсын;
«Амбулаториялық, стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме» деген № 027/е нысан осы бұйрыққа 8-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
«Рентген зерттеулері кезінде дозалық жүктемелерді есептеудің қосымша парағы» деген № 028/е нысан алып тасталсын;
мынадай нысандармен толықтырылсын:
осы бұйрыққа 9-қосымшаға сәйкес «Ерітілген цитостатиктер есебінің
журналы» деген № 029-1/е нысан;
осы бұйрыққа 10-қосымшаға сәйкес «Жұмыс істеп жүрген мигранттыңтексеріп-қарауға жіберу жолдамасы» деген № 035-4/е нысан;
«Емхананың/әйелдер консультациясының орта медперсоналының жұмысын есепке алудың жиынтық ведомосы» деген № 039-6/е нысан алып тасталсын;
«Емдік дене шынықтыру бөлмесінде емделушінің картасы» деген № 042/е, «Физиотерапия бөлімшесінде (бөлмесінде) емделуші науқастың картасы» деген № 044/е нысандар алып тасталсын;
«Инерефлексотерапия бөлмесінде емделуші науқастың процедураларын есептеу картасы» деген № 047/е нысан алып тасталсын;
осы бұйрыққа 11-қосымшаға сәйкес «Сәуле терапиясының журналы» деген № 051-1/е нысанмен толықтырылсын;
«Денесіне электрокардиоширатқыш (ЭКШ) қойылған науқастың картасы» деген № 073/е, «Амбулаториялық науқастарды тіркеу журналы» деген № 074/е нысандар алып тасталсын;
осы бұйрыққа 12-қосымшаға сәйкес «Пациентті /мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасының медициналық бөлігі» деген № 088-2/е нысанмен толықтырылсын;
осы бұйрыққа 13-қосымшаға сәйкес «Ағзалар (ағзалардың бөліктері) реципиенті туралы хабарлама» деген № 090-1/е нысанмен толықтырылсын;
«ГБО сеанстарын есепке алу картасы» деген № 093/е нысан алып тасталсын;
осы бұйрыққа 14-қосымшаға сәйкес «Анықтаманың бақылау талоны. Еңбекке уақытша жарамсыздық туралы № ___ анықтама» деген № 095-2/е нысанмен толықтырылсын;
«Epікті медициналық сақтандыру бойынша медициналық қызметке ақы төлеу есебі» деген № 099/е, «Телемедициналық консультация өткізу туралы өтінім» деген № 099-1/е, «Телемедициналық консультацияға жіберілген пациенттердің есебін жүргізу журналы» деген № 099-2/е нысандар алып тасталсын;
«Телемедициналық консультация өткізу хаттамасы» деген № 099-5/е нысан алып тасталсын;
мынадай нысандармен толықтырылсын:
осы бұйрыққа  15-қосымшаға сәйкес «Медициналық манипуляцияларды жүргізу кезіндегі апаттық жағдайларды тіркеу журналы» деген № 135/е;
осы бұйрыққа  16-қосымшаға сәйкес «АИТВ-инфекциясына қан алуды есепке алу журналы» деген № 136/е;
осы бұйрыққа  17-қосымшаға сәйкес «Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін денсаулық сақтау саласында ғылыми, ғылыми-педагогикалық, жетекшілік жұмыспен айналысатын маманның есепке алу картасы» деген № 137/е;
осы бұйрыққа 18-қосымшаға сәйкес «Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін маманның есепке алу картасы» деген № 137-1/е;
осы бұйрыққа 19-қосымшаға сәйкес «Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін орта медициналық және фармацевтикалық білімі бар маманның есепке алу картасы» деген № 137-2/е;
3-қосымшада:
«Үйдегі стационар науқастарын есепке алу журналы» деген № 001-2/е нысан алып тасталсын;
«Консультацияға немесе диагностикалық зерттеуге жіберілген науқасты есепке алу журналы» деген № 001-5/е, «Емдеуге жатқызуға жіберілген және емдеуге жатудан бас тартқан науқастарды есепке алу журналы» деген № 001-6/е нысандар алып тасталсын;
«Күндізгі стационар (емхана, аурухана), үйдегі стационар науқасының картасы» деген № 003-2/е нысан алып тасталсын;
«Амбулаториялық пациенттің медициналық картасы» деген № 025/е нысан осы бұйрыққа 20-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
«Диспансерлік есептегі амбулаторлық пациенттің медициналық картасына жапсырма парақ (сатылық эпикриз)» деген № 025-3/е нысан алып тасталсын;
«Профилактикалық медициналық тексеріп-қарау (скрининг) амбулаториялық пациенттің үшін картасы» деген № 025-8/е нысан осы бұйрыққа 21-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
«Амбулаториялық пациенттің статистикалық картасы (консультациялық-диагностикалық орталықтар (емханалар) үшін)» деген № 025-9/е нысан алып тасталсын;
«Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы» деген № 030/е нысан осы бұйрыққа 22-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
«Психикалық (есірткіден) бұзылысы бар адамды бақылау картасы» деген № 030-2/е нысан осы бұйрыққа 23-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
«Дәрігерге қаралуға алдын ала жазылу карточкасы» деген № 040/е нысан алып тасталсын;
«Стоматологиялық науқастың медициналық картасы» деген № 043/е нысан осы бұйрыққа  24-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
«Мектеп оқушысының санациялық картасы» деген № 048/е нысан алып тасталсын;
осы бұйрыққа 25-қосымшаға сәйкес «Әлеуметтік қызметкермен/ психологпен толтырылатын пациенттің картасы» деген № 055-1/е нысанмен толықтырылсын;
«Балалар емханасының, емхана бөлімшесінің изоляторына баруды тіркеу журналы» деген № 059/е нысан алып тасталсын;
«Дене шынықтырушы мен спортшының дәрігерлік-бақылау картасы» деген № 061/е нысан осы бұйрыққа 26-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
«Спортшыны диспансерлік байқаудың дәрігерлік-бақылау картасы» деген № 062/е нысан алып тасталсын;
«Күндізгі стационарда және үйдегі стационарда емдеуден өткен адамның статистикалық картасы № ___» деген № 066-4/е нысан алып тасталсын;
«20 ____ жыл үшін дене шынықтыру іс-шараларына медициналық қызмет көрсетуді тіркеу журналы» деген № 068/е нысан алып тасталсын;
«Фельдшерлік-акушерлік пункттің бақылауында тұрған жүкті әйелдерді жазу дәптері» деген № 075/е нысан алып тасталсын;
«Туберкулезбен ауырған науқастар үшін санаторийге жолдама» деген № 078/е нысан алып тасталсын;
«Туберкулезге қарсы диспансердің, аурухананың (емхананың) туберкулезге қарсы диспансерлік бөлімшесінің (бөлмесінің) учаскелік мейірбикесінің картасы» деген № 085/е нысан алып тасталсын;
«20 ____ жыл үшін денсаулық сақтау ұйымы заң консультантының жұмысын жазу кітабы» деген № 087/е нысан алып тасталсын;
«Баланың даму тарихы (ұл бала)» деген № 112/е нысан осы бұйрыққа 27-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
«Баланың даму тарихы (қыз бала)» деген № 112/е нысан осы бұйрыққа 28-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
«Учаскелік (патронаждық) мейірбикенің (акушердің) үйлерге барып жұмыс істеуін есепке алу дәптері» деген № 116/е нысан алып тасталсын;
мынадай нысандармен толықтырылсын:
осы бұйрыққа 29-қосымшаға сәйкес «20 ____ жыл үшін наркологиялық диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы» деген № 127/е нысан;
осы бұйрыққа 30-қосымшаға сәйкес «20 ____ жыл үшін психоневрологиялық диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы» деген № 127-1/е нысан;
«Инфекциялық аурулар кабинетінің жұмысын есепке алу журналы» деген № 128/е нысан алып тасталсын;
осы бұйрыққа 31-қосымшаға сәйкес «20 ____ жыл үшін туберкулезге қарсы диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы» деген № 129/е нысанмен толықтырылсын;
«Профилактикалық тексеріп-қарауларды есепке алу картасы» деген № 131/е, «Тегін немесе жеңілдікпен берілетін рецептілер» деген № 132/е, «Дәрілік заттарды тегін және жеңілдікпен босатуға арналған рецептердің бланкілері есебін жүргізу кітабы» деген № 133/е нысандар алып тасталсын;
мынадай нысандармен толықтырылсын:
осы бұйрыққа 32-қосымшаға сәйкес «Тексеріп-қарау кабинетінің (ер, әйел) күн сайын қабылдау журналы» деген № 278-1/е нысан;
осы бұйрыққа 33-қосымшаға сәйкес «Скринингтен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналдары» деген № 278-2/е нысан;
«Диспансерлік бақылау картасы» деген № 279/е нысан алып тасталсын;
4-қосымшада:
«Мейіргерлік күту ауруханасының стационарлық науқасының медициналық картасы» деген 003-4/е, «Төтенше жағдайда зардап шеккеннің (науқастың) алғашқы медициналық картасы» деген № 025-6/е, «Төтенше жағдайлар (ТЖ) туралы шұғыл мәлімет жеткізу» деген № 058-1/е, «Төтенше жағдайлар туралы жедел мәлімет жеткізу» деген № 058-2/е, «Төтенше жағдайларды (ТЖ) есепке алу журналы» деген № 060-1/е нысандар алып тасталсын;
«Төтенше жағдайда апаттық медицина орталығында зақым шеккендердің (аурулар) қозғалысының (8.00 соңғы тәулік бойынша), Шаруашылық есептегі (жеке) ұйым дәрігерінің халықты қабылдауын күнделікті есепке алу парақшасы» деген № 067-1/е, «Оңалту картасы» деген № 107/е, «Жедел медициналық жәрдем станциясының (бөлімшесінің) шақыртуларды тіркеу журналы» деген № 109/е нысандар алып тасталсын;
осы бұйрыққа 34-қосымшаға сәйкес «Санитариялық авиация бригадасын шақыру картасы» деген № 110-2/е нысанмен толықтырылсын;
«Жедел медициналық жәрдем станциясының (сырқатнамасына тігіледі)
ілеспе парағы. Жедел медициналық жәрдем станциясының ілеспе парағының талоны (науқас ауруханадан шыққаннан немесе қайтыс болғаннан кейін жедел жәрдем станциясына жіберіледі)» деген № 114/е нысан осы бұйрыққа 35-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Жедел медициналық жәрдем станция жұмысының күнделігі» деген № 115/е нысан алып тасталсын;
осы бұйрыққа 36-қосымшаға сәйкес «№ ___Оралымды мәлімдеме» деген № 118-1/е нысанмен толықтырылсын;
«Жоспарлы шығуды (ұшып шығуды) тіркеу журналы» деген № 120/е нысан алып тасталсын;
«Бөбектер бақшасына балаларды қабылдауды есепке алу журналы» деген № 122/е, «Бөбектер бақшасына балалардың күнделікті келуін есепке алу табелі» деген № 123/е, «Баланың тамақтануын жазу (жасы 9 айға дейінгі балаларға толтырылады) картасы» деген № 124/е, «Гемодиализ емшараларын есепке алу картасы» деген № 150/е, «Экстракорпоралдық гемокоррекцияның картасы» деген № 150-1/е, «Плазмаферез картасы» деген № 150-2/е, «Қанның ультракүлгін сәулеленуі, қанның лазерлік сәулеленуі картасы» деген № 150-3/е, «Плазманы сүзгілеу картасы» деген № 150-4/е, «Велоэргометриялық зерттеу хаттамасы» деген № 202/е, «Электрокардиограмма» деген № 203/е, «Фонокардиограмма» деген № 209/е, «Жүрек қызметінің фазалық талдау (поликардиография)» деген № 212/е, «Эхокардиографиялық тексеру картасы» деген № 213/е, «Емдік дене шынықтыру бөлмесінде емделушінің картасы» деген № 213-2/е, «ӨаЭФЗ хаттамасы-өңеш арқылы электрофизиологиялық зерттеу» деген № 225/е, «Реография» деген № 226/е, «Зональдық реография» деген № 229/е, «Спирография» деген № 231/е, «Эхоэнцефалография» деген № 243/е, «Электроэнцефалография» деген № 243-1/е, «Перифериялық қан тамырларын функциялық зерттеу» деген № 246/е, «Ультрадыбыстық зерттеу» деген № 247/е, «Емшек бездерін зерттеу хаттамасы» деген № 247-1/е, «Ультрадыбыстық зерттеу (жатыр, жатыр мойыны, аналық без)» деген № 247-2/е, «Жүкті әйелді ультрадыбыстық зерттеу» деген № 247-3/е, «Жүктіліктің 1 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы» деген № 247-3/1-е, «Жүктіліктің 2 және 3 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы» деген № 247-3/2-е, «Ультрадыбыстық зерттеу (бауыр, от қабы, ұйқыбез, көкбауыр, бүйректер)» деген № 247-4/е, «Қуықты ультрадыбыстық зерттеу» № 247-5/е, «Қалқанша безді ультрадыбыстық зерттеу» деген № 247-6/е, «Қуық асты безін ультрадыбыстық зерттеу» деген № 247-7/е нысандар алып тасталсын;
«Қан үлгілерін ифт әдісімен аитв-ға антиденелеріне зерттеуге №____ тізімдік жолдама» деген № 264/е нысан осы бұйрыққа 37-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«ПЦР әдісімен тексерудің қорытындысы» деген № 264-3/е, «ПЦР-ге жолдама» деген № 264-4/е, «Вирустық жүктемеге жолдама» деген № 264-5/е, «АИТВ инфекциясы бар аналардан туған балаларға арналған ПЦР жолдама» деген № 264-6/е, «АИТВ-ғa вирустық жүктемеге жолдама» деген 264-7/е, «Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ-ға антиденелерге зерттеуге жеке жолдама» деген № 264-8/е, «АИТВ-ның антиретротровирустық препараттарға резистенттілігіне жолдама» деген № 264-9/е нысандар алып тасталсын;
«Референс зертханаға қанда АИТВ-ға антиденелердің болуын зерттеуге жолдама» деген № 265/е, «АИТВ-ның антиретровирустық препараттарға төзімділігін зерттеу нәтижесі» деген № 265-1/е, «АИТВ-ға антиденесіне қайта бақылау сарысуын тіркеу және есепке алу журналы» деген № 267-1/е, «Иммуноблот нәтижелерін есепке алу журналы (иммуногоблотин әдісімен тексеріс жүргізетін зертханалар үшін)» деген № 267-2/е нысандар алып тасталсын;
«АИТВ-ға антиденелерді тексеру қорытындысы (ЖИТС РО диагностикалық зертханасы) № ___» деген № 270/е нысан осы бұйрыққа  38-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«АИТВ/ЖИТС-мен сырқаттанудың үдеу көрсеткішінің есеп беру нысаны» деген № 270-1/е нысан алып тасталсын;
«АИТВ-инфекциясын жұқтырып қайтыс болған адамдарды есепке алу журналы» деген № 270-2/е нысан осы бұйрыққа 39-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«АИТВ-ға тестке дейін және тесттен кейін кеңес беруді есепке алу журналы» деген № 270-4/е нысан осы бұйрыққа 40-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«АИТВ-инфекциясын жұқтырған пациенттерге антиретровирустық емдеу жүргізуді есепке алу журналы» деген № 270-5/е нысан осы бұйрыққа 41-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«АИТВ антиденелерге тексерілгені туралы сертификаттарды беру журналы» деген № 272/е нысан осы бұйрыққа 42-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«ЖИТС РО диагностикалық зертханасына қайта тексеруге түскен қан сарысуының нәтижелерін тіркеу және есепке алу журналы» деген № 272-1/е нысан осы бұйрыққа 43-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын; «АИТВ-инфекциясы туралы шұғыл хабарлама» деген № 274/е, «ЖИТС - диагнозының өзгергені туралы хабарлама» деген № 274-1/е нысандар алып тасталсын;
«Бракераждық журнал» деген № 280/е нысан осы бұйрыққа  44-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Қанды СD-4, СD-8 тексеру үшін берілген жолдама» деген № 281/е нысан осы бұйрыққа 45-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«CD-4, CD-8 тексерілген қанның қорытындысы» деген № 281-2/е нысан алып тасталсын;
5-қосымша алып тасталсын;
6-қосымшада:
оң жақ жоғары бұрышы мынадай редакцияда жазылсын:
«Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығына 5-қосымша»;
«Қан талдауына жолдау» деген № 201/е нысан осы бұйрыққа  46-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Қанды биохимиялық генетикалық скринингке жолдау» деген № 202/е нысан алып тасталсын;
«Микробиологиялық зерттеуге (алғашқы рет, қайталап) жолдама» деген № 204/е нысан осы бұйрыққа 47-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Санитариялық-микробиологиялых зерттеуге жолдама. Санитариялық-микробиологиялық зерттеу нәтижесі» деген № 205/е нысан алып тасталсын;
«Пациенттің қанын иммуногематологиялық зерттеу қорытындысы» деген № 206/е нысан осы бұйрыққа 48-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Қанды консультациялық иммуногематологиялық зерттеуге (АВО бойынша қан тобы, резус-тиістілік/фенотипі, тұрақсыз антиэритроциттік антиденелер/сәйкестендіру, антиглобулиндік тест тікелей) жолдама. Қанды иммуногематология зерттеуге кенес беру нәтижесі №_» деген № 207/е нысан осы бұйрыққа 49-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Глюкозаның тәуліктік экскрециясын талдау» деген № 208/е нысан алып тасталсын;
«Несеп талдауы» деген № 210/е нысан осы бұйрыққа  50-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Зимницкий бойынша несеп талдауы» деген № 211/е, «Қан және несеп талдауы (А-амилаза белсенділігі)» деген № 214/е, «Талдау (несептің пішіндік элементтерінің санын анықтау)» деген № 215/е нысандар алып тасталсын;
«Қақырық талдауы» деген № 216/е нысан осы бұйрыққа  51-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Қақырық талдауы» деген № 216-1/е нысан алып тасталсын;
«Несеп-жыныс ағзалары мен тік ішектің бөлінетіндерінің/қырындысының микроскопиялық нәтижесі (ИФР, көк метилен бояуы, Романовский бойынша бояу)» деген № 218/е нысан осы бұйрыққа 52-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Копрологиялық зерттеу» деген № 219/е нысан осы бұйрыққа  53-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Нәжіс талдауы (гельминттер жұмыртқасы, жасырын қан, стеркобилин, билирубин)» деген № 220/е нысан алып тасталсын;
«Қан талдауы (кеңейтілген)» деген № 224/е нысан алып тасталсын;
«Қанның биохимиялык талдауы» деген № 228/е, «Биохимиялық талдауы Реберг сынамасы» деген № 230/е, «Қан талдауы глюкозамен жүктеуге төзімділік сынамасы» деген № 232/е, «Несеппен фосфор, кальций, оксалаттардың тәуліктік экскрециясы» деген № 233/е, «Электролиттер мөлшеріне қан талдауы» деген № 234/е, «Гормондар мен медиаторлардың мөлшерін анықтау қан талдауы» деген № 235/е, «Гормондар мен медиаторлар мөлшеріне несеп талдауы» деген № 236/е, «Коагуологиялық зерттеу қан талдауы» деген № 237/е, «Талдау (қанды LE - жасушаға зерттеу)» деген № 238/е, «Микробиологиялық зерттеу нәтижесі» деген № 239/е нысандар алып тасталсын;
«Қан талдауы - Вассерман реакциясы» деген № 241/е, «Қан талдауы (серологиялық зерттеулер нәтижесі)» деген № 242/е, «Иммунологиялық талдау» деген № 244/е, «Иммунограмма» деген № 244-1/е, «Иммуноглобулиндер» деген № 244-2/е, «Қан талдауы (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивтi нәруыз, ревматоид факторы, церулоплазмин» деген № 244-3/е, «Жолдама (вирусты гепатиттердің маркерлеріне қанды зерттеу)» деген № 245/е, «Иммуноферменттік талдау» деген № 245-1/е, «Қанды экспресс-әдіспен талдау» деген № 248/е, «Қанды микрореакцияға жіберу» деген № 249/е, «Талдаулар мен олардың нәтижесiн тiркеу журналы» деген № 250/е нысандар алып тасталсын;
мынадай нысандармен толықтырылсын:
осы бұйрыққа 54-қосымшаға сәйкес «Бастапқы сынама қозғалысының журналы» деген № 250-1/е нысан;
осы бұйрыққа 55-қосымшаға сәйкес «Сәйкессіздіктерді және қабылданған түзету шараларын есепке алу журналы» деген № 250-2/е нысан;
осы бұйрыққа 56-қосымшаға сәйкес «Қауіпті-сыни шамаларды анықтау және беру журналы» деген № 250-3/е нысан;
осы бұйрыққа 57-қосымшаға сәйкес «Жабдықтың зертханалық паспорты журналы» деген № 255/е нысанмен толықтырылсын;
7-қосымшада:
оң жақ жоғары бұрышы мынадай редакцияда жазылсын:
«Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығына 6-қосымша»;
«Қан тапсыруға, плазмаферезге, цитаферезге және т.б. жолдама» деген № 404/е нысан осы бұйрыққа 58 қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«____ № _____ күн сайынғы ведомостан алынған донордың қан үлгісін бастапқы зертханалық зерттеу нәтижелерінің жиынтық ведомосы» деген № 405/е нысан осы бұйрыққа 59 сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Үлгілерді трансфузиялық инфекцияларға бастапқы зерттеу нәтижелерін растау ведомосы ___» деген № 405-2/е нысан осы бұйрыққа 60-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Қанды жеке және арнайы іріктеуге жолдама» деген № 405-3/е нысан алып тасталсын;
«Қан және оның компоненттерінің тұрақты донорының медициналық картасы» деген № 406/е нысан осы бұйрыққа 61-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Қан және оның компоненттері донорының медициналық картасы» деген № 407/е нысан осы бұйрыққа 62-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«НLА-антиденелі донорларды тіркеу журналы» деген № 410-3/е нысан алып тасталсын;
«Антиденелерді серологиялық әдіспен анықтау нәтижелерін тіркеу журналы» деген № 410-13/е нысан алып тасталсын;
«Қан донорларынан дайындалған қан компоненттерін есепке алу және жарамсызын шығару журналы» деген № 411-1/е нысан осы бұйрыққа  63-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Плазма және жасуша донорларынан дайындалған қан компоненттерінің жарамсыздығын есепке алу журналы» деген № 412-1/е нысан осы бұйрыққа 64-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Сәулеленген донор қаны мен оның жасуша компоненттерін өндіруді есепке алу журналы» деген № 413-5/е нысан осы бұйрыққа  65-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Қанды және жасуша компоненттерін-эритроциттерді беруді есепке алу журналы» деген № 422/е нысан осы бұйрыққа 66-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Қан компоненттерін есептен шығару туралы актінің №» деген № 424/е нысан осы бұйрыққа 67-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Донорлардың зертханалық зерттеу үшін түскен қан үлгілерін тіркеу журналы» деген № 425/е нысан осы бұйрыққа 68-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Жеке іріктелген қан нәтижесі» деген № 425-7/е нысан алып тасталсын;
«Донор қанының гематологиялық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы» деген № 425-9/е нысан осы бұйрыққа 69 сәйкес жаңа редакцияда жызылсын; «Донор қанының ақуыз фракцияларын зерттеу нәтижелерін тіркеу журналы» деген № 425-10/е нысан осы бұйрыққа 70-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Медициналық ұйымдарға трансфузиялық заттардың берілуін есепке алу картасы» деген № 426/е нысан алып тасталсын;
осы бұйрыққа 71-қосымшаға сәйкес «Референс-зертханалары үшін «Иммуногематология» бөлімі бойынша дайындалған бақылау панелін тіркеу журналы» деген № 426-1/е нысанмен толықтырылсын;
«Үй қояндарының эритроциттерi қоюын дайындауды тiркеу журналы» деген № 427-1/е, «Изоиммунды тұлғаны есепке алу қартасы» деген № 428/е, «АВО жүйесі бойынша стандартты сарысу дайындау үшін түскен материалдарды тіркеу журналы» деген № 429/е, «Дайындалған стандартты АВО сарысуын тіркеу журналы» деген № 430/е, «Антиальфастафилолизинді сарысуларда, донорлар плазмасында, иммундық препараттарда анықтау нәтижелерін тіркеу журналы» деген № 430-1/е, «Донор үй қояндарының сарысуында антиальфастафилолизинді анықтау нәтижелерін тіркеу журналы» деген № 430-2/е, «Стафилококктік альфатоксиннің (Lh) гемолиздік әсерінің лимитін анықтау журналы» деген № 430-3/е, «Донорлық антиальфастафилолизинді анықтау нәтижесі» деген № 430-4/е, «Стандартты антирезус сарысуды (peaгенттi, реактивті) дайындау үшiн түскен материалды тіркеу журналы» деген № 431/е нысандар алып тасталсын;
«Дайындалған стандартты антирезус сарысуларын (реагентті, реактивті) тіркеу журналы» деген № 432/е нысан алып тасталсын;
«Бастапқы-позитивті сарысуының үлгілерін трансфузиялық инфекцияларға қайта зерттеуді тіркеу журналы» деген № 433-1/е нысан осы бұйрыққа 72-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Гемотрансмиссивті инфекция зертханасының ақылы қызметін тіркеу журналы» деген № 433-2/е нысан осы бұйрыққа 73-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Гемотрансмиссивті індетте ПЦР-ның оң нәтижелі донорларды тіркеу журналы» деген № 433-3/е нысан осы бұйрыққа 74-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Қызметкерлерді трансфузиялық инфекцияларға тексеруді тіркеу журналы» деген № 433-4/е нысан осы бұйрыққа 75-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«АИТВ антиденелеріне ИФТ-дағы (ИХЛТ) оң нәтижелі қан сарысуларының мониторингін тіркеу журналы» деген № 433-7/е нысан осы бұйрыққа 76-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Гемотрансмиссивті індетке зерттеуге арналған жолдама» деген № 433-8/е нысан осы бұйрыққа 77-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын; «Қан компоненттері мен препараттарын өндіруге арналған негізгі материалдарды, реагенттерді, ерітінділерді, медициналық мақсаттағы бұйымдарға кіріс бақылау жүргізу журналы» деген № 437/е нысан осы бұйрыққа 78-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Кіндік қан донорының перифериялық қан мен кіндік қанды қабылдауды тіркеу журналы» деген № 446/е нысан осы бұйрыққа  79 сәйкес жаңа редакцияда жызылсын;
«Кіндік қаны донорының кіндік қаны мен перифериялық қаның зерттеу нәтижелерін тіркеу журналы» деген № 446-1/е, «Кіндік қанының дін жасушалары үлгілерін криоконсервілеу процесін жазу журналы» деген № 446-2/е нысандар алып тасталсын;
7-1-қосымша осы бұйрыққа 80-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
7-2 қосымшада:
оң жақ жоғары бұрышы мынадай редакцияда жазылсын:
«Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығына 8-қосымша».

2) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін күнтізбелік он күн ішінде оның көшірмесін ресми жариялау және Қазақстан Республикасының нормативтік құқықтық актілерінің эталондық бақылау банкіне қосу үшін «Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінің «Республикалық құқықтық ақпарат орталығы» шаруашылық жүргізу құқығындағы республикалық мемлекеттік кәсіпорнына жіберуді;

4) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң қызметі департаментіне осы тармақтың 1), 2) және 3) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтер ұсынуды қамтамасыз етсін.

Денсаулық сақтау
министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы
№ 907 бұйрығына 1-қосымша
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2017 жылғы «__» _______
№ ___ бұйрығына 1-қосымша
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ Туберкулезбен ауыратын науқас 01/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № туберкулезного больного 01/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық қартасы
Медицинская карта больного туберкулезом
ТМН/PMH _______________________________________________________________________
Науқастың тіркеу №/Регистрационный № больного ________________
Тіркелген күні/Дата регистрации _______/_________/_____________________ кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Жеке куәлігінің (туу туралы куәлігі) номері/____________________________________________
Номер удостоверения личности, свидетельство о рождении
1. Науқас туралы ақпарат
Информация о больном
Тегі/Фамилия ______________________________________________________________________
Аты/Имя ____________Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при наличии)__________________________
ЖС/ИИН__________________________Код (КАТО)_____________________________________
Туған күні/Дата рождения: _______/_______/____________________ кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Жынысы/Пол: ер/мужской; әйел/женский
Нақты мекен-жайы: Белгісіз тұрғылықты орны жоқ - болған жағдайда (бұдан әрі – БТОЖ) / без определенного места жительства – при наличии (далее – БОМЖ)
ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________________
(Адрес фактического проживания) ______________________________________облысы/область
_______________________________ қаласы/ауданы __________________________ елді мекені
(город/район) (населенный пункт)
__________________________________ көшесі/улица _______ үй/дом ________ пәтер/квартира
телефон _________________________________
Науқасқа жақын адамның ТАӘ _____________________________________________________
(ФИО близкого лица (при наличии))
Науқасқа жақын адамның мекен-жайы ________________________________________________
(Адрес близкого лица) ______________________________________________________________
Қазақстан Республикасы азаматы/гражданин Республики Казахстан
шетелдік (елі) / (иностранец (страна)________________________________________________
Ұлты/Национальность ___________________________________________________________
Тұрғыны/Житель: қала/город ауыл/село
2. Анықтау / Выявление
қаралу/обращение: қауіпті топ/группа риска; міндетті қаралатын контингент/
обязательный контингент; басқалар/прочие
алдын ала тексеру/профосмотр: қауіпті топ/группа риска; міндетті қаралатын контингент/ обязательный контингент; басқалар/прочие
өлгеннен кейін/посмертное: қауіпті топ/группа риска; міндетті қаралатын контингент/ обязательный контингент; басқалар/прочие
Алғашқы белгілері пайда болған күні/: _______/_______/_________________
Дата появления первого симптома
БМСК қаралған күні/ _______/_______/_________________
Дата обращения в ПМСП
Туберкулезге қарсы ұйымға - болған жағдайда (бұдан әрі – ТҚҰ) қаралған күні/ Дата обращения в противотуберкулезную организацию– при наличии (далее –ПТО) ______/________/__________________
3.Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі
Социально-профессиональный статус
жұмысшы/рабочий қызметкер/служащий
жұмыссыз/безработный зейнеткер/пенсионер
мектеп жасына дейінгі бала/дошкольник оқушы/учащийся
студент/студент өз бетінше жұмыспен шұғылданушы/самозанятость
сотталған/осужденный тергеуде жүрген адам/следственно-арестованный
жалпы емдеу жүйесінің - болған жағдайда (бұдан әрі – ЖЕЖ) қызметкері/медицинский работник общей лечебной сети – при наличии (далее – ОЛС)
ТҚҰ қызметкері/медработник ПТО
пенитенциарлық жүйе қызметкері/персонал пенитенциарной системы
мигрант (сыртқы, ішкі, еңбек/ внешний, внутренний, трудовой)
басқалар/прочие
4. Қауіп-қатер факторлары
Факторы риска
қатынаста болған/контактный: туберкулез - болған жағдайда (бұдан әрі – ТБ); Көп дәріге төзімділік туберкулезі - болған жағдайда (бұдан әрі – КДТ ТБ)/ туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – МЛУ ТБ) Кең-ауқымды дәріге төзімді туберкулезі - болған жағдайда (бұдан әрі – КАДТ ТБ)/ туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – при наличии (далее –ШЛУ ТБ); қант диабеті/сахарный диабет;  нашақорлық/наркомания   ішімдікке салыну/злоупотребление алкоголем;
соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру орындарында болу/
нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года;
АҚТҚ/ВИЧ; белгісіз/неизвестен
Басқалар/другие: босанғанннан кейін 1жылға дейінгі кезеңдегі әйелдер/ /женщины в послеродовом периоде до 1года; жүктілік/беременность
БЦЖ егілмеген / не вакцинирован БЦЖ
5.Науқасты жіктеуТип больного
жаңа жағдай/новый случай қайталануы/рецидив
сәтсіз ем/неудача лечения үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва
ауыстырылған/переведен
Басқалар/Другие: Туберкулездің микобактериясы - болған жағдайда (бұдан әрі – ТМБ(-) қайталанған ауру/рецидив микобактерии туберкулеза – при наличии (далее – МБТ(-)
ТМБ (-) үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва МБТ(-)
ТМБ(-) сәтсіз ем/неудача лечения МБТ(-)
6. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі
Локализация и форма туберкулеза
Өкпе ТБ соның ішінде біріккен өкпеден тыс ТБ Өкпеден тыс ТБ
Легочный в том числе. сочетанный с ВЛ Внелегочный
Диагноз ______________________________________________________________
_____________________________________ МКБ б/ша шифрі/_________________
шифр по МКБ

Ис­сле­до­ва­ния /Зерт­те­улер
ем ба­с­та­ған дей­ін 0 ай
до на­ча­ла ле­че­ния 0 ме­ся­ца
2 ай
2 ме­ся­ца
3 ай
3 ме­ся­ца
4 ай
4 ме­ся­ца
5 ай
5 ме­ся­цев
ем ая­ғын­да
в кон­це ле­че­ния
1 сы­на­ма
1 про­ба
2 сы­на­ма
2 про­ба
3 сы­на­ма
3 про­ба
1 сы­на­ма
1 про­ба
2 сы­на­ма
2 про­ба
1 сы­на­ма
1 про­ба
2 сы­на­ма
2 про­ба
1 сы­на­ма
1 про­ба
2 сы­на­ма
2 про­ба
1 сы­на­ма
1 про­ба
2 сы­на­ма
2 про­ба
1 сы­на­ма
1 про­ба
2 сы­на­ма
2 про­ба
Кестенің жалғасы
Қа­қы­рық жа­ғы-нд-ң мик­ро­с­ко­ско-пи­я­сы
(мик­ро­ско­пия маз­ка мок­ро­ты)
Кү-­ні (да­та)
қо­ры­тын­ды (ре­зуль­тат)
Зерт­теу № (лаб.№)
Қа­қы­рық­тың да­қы­лы
(по­сев мок­ро­ты)
Да­қыл
(по­сев)
Әдіс (ме­тод)
Л-Й
B
Л-Й
Л-Й
Л-Й
Кү­ні (да­та)
қо­ры­тын­ды (ре­зуль­татт)
Зерт­теу № (лаб №)
Се­зім­тал­дық (ТЛЧ)
Әдіс (ме­тод)
Л-Й
B
МГ
Кү­ні (да­та)
Зертт­теу № (лаб №)
H
R
E
Z
S
Рент­ген
Кү­ні (да­та)
Ыды­рау (рас­пад)
113 код
Кү­ні (да­та)
қо­ры­тын­ды (ре­зуль­тат)
Примечание: 1. Қақырық жағындының, дақылдың, сезімталдықтың қорытындысын, қақырық жағындысын жинаған күннен санау керек/ Все результаты микроскопии, посевов, ТЛЧ считать с даты сбора мокроты 2. Молекулярлы-генетикалық (МГ): Хайн-тест, G-Xpert (экспресс тест)- қажеттісін тандаңыз/Молекулярно-генетический: Хайн-тест, G-Xpert - выбрать необходимое
ТДК/ДТК: ия/да жоқ/нет Жүргізілген жағдайда, күні/Если проведено, дата:___ /____/____
ТКК/ПТК: ия/да жоқ/нет Жүргізілген жағдайда, күні/ Если проведено, дата: ___/____/_____

Қарқынды кезеңдегі медұйым /
Медицинская организация
в интенсивной фазе
Ем бастаған күн
/Дата начала
Ем аяқтаған күн/
Дата окончания
Ем** /
Лечение**
1
2
3
4
Жалғастыру кезеңіндегі медұйым/
Медицинская организация
в поддерживающей фазе
Ем бастаған күн
/Дата начала
Ем аяқтаған күн/
Дата окончания
Ем** /
Лечение**
1
2
3
4
** 1 – стационарлық/стационарное 2 – амбулаторлық/амбулаторное 3 – шипажайлық/ санаторно)
Туберкулез процессінің асқынуы/: ия/да жоқ/нет
Осложнения туберкулезного процесса
Хирургиялық емі/Хирургическое лечение: ия/да жоқ/нет
Басталған күні/Дата начала __/___/_____Аяқталған күні/Дата окончания ___/___/________
9. Ем категориясы мен емдеу үлгісі/Категория и схема лечения
I
II
қарқынды кезең/
интенсивная фаза
H – изониазид,
R – рифампицин,
Z – пиразинамид,
Е - этамбутол
2HRZЕ 2HRZ(2S)
3HRZE 3HRZ2(S)1(E)
4HRZЕ 4HRZ2(S)2(E)
3HRZE(2S)
4HRZE(2S)
5HRZE(2S)
жалғастыру кезеңі/
поддерживающая фаза
4HR 4H3R3 8HR
7HR 7H3R3 9HR
4HRE 4H3R3E3 10HR
7HR 7HRE
5H3R3E3
5HRE
Ретровирустарға қарсы терапия басталды/: ия/да жоқ/нет
Антиретровирусная терапия начата Басталған жағдайда, күні/: _____/_____/_________
Если начато, дата начала
Котримоксазолмен алдын ала емі басталды/: ия/да жоқ/нет
Профилакт. терапия котримоксазолом начата Басталған жағдайда, күні/:____/____/_____
Если начато, дата начала

Ем баст. дейн­гі сал­ма­ғы/
Вес до на­ча­ла ______кг:
қар­қын­ды ке­зе­ңі/ин­тен­сив­ная фа­за
H 100мг
Н 300мг
Н инъ­екц 500мг мг
R 150мг
R 150­инъ­ец
Z 500мг
E 100мг
Е 400мг
S 1000мг
Бел­гі­лен­ген мөл­шер­де­гі түй­дек­тел­ген пре­па­рат­тар ми­ко­бак­те­ри­я­сы - болған жағ­дай­да (бұ­дан әрі – БМ­БП) / Ком­би­ни­ро­ван­ные пре­па­ра­ты с фик­си­ро­ван­ны­ми до­за­ми – при на­ли­чии (да­лее – КПФД)
Кү­ні/Да­та
Өл­шем
бір­лі­гі
/ Еди­ни­ца
из­ме­ре­ния
таб­лет­ка/ам­пу­ла
Өл­шем
бір­лі­гі
/ Еди­ни­ца
из­ме­ре­ния
кап­су­ла/
ам­пу­ла
Өл­шем
бір­лі­гі
/ Еди­ни­ца
из­ме­ре­ния
таб­лет­ка
Өл­шем
бір­лі­гі
/ Еди­ни­ца
из­ме­ре­ния
таб­лет­ка
Өл­шем
бір­лі­гі
/ Еди­ни­ца
из­ме­ре­ния
фла­кон
H75R150Z400E275
H30R60Z150
Өл­шем
бір­лі­гі
/ Еди­ни­ца
из­ме­ре­ния
таб­лет­ка
Өл­шем
бір­лі­гі
/ Еди­ни­ца
из­ме­ре­ния
таб­лет­ка
Кестенің жалғасы
жалғастыру кезеңі/поддерживающая фаза
H100 Н300
R150
E100 Е400
БМБП/КПФД
H75R150
H150R150
H30R60
H60R60
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
капсула
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
11. Қарқынды кезеңіндегі науқасқа тікелей бақыланатын емдеу (бұдан әрі – ТБЕ) өткізу қағазы/Лист проведения непосредственно контролируемого лечения (далее – НКЛ) больного на интенсивной фазе
Науқастың ТАӘ(болған жағдайда) /ФИО (при его наличии) больного:
Туған күні/
Дата рождения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Емнің бастау күні/
Дата начала лечения кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Басқа да қаражат көзі (грант, жергілікті бюджет)/
Из других источников (грант, местный бюджет):
ЖСН/ИИН
Республикалық бюджет/Республиканский бюджет:
Мекен-жайы/көшесі, бөлім:
Адрес/улица, населенный пункт:
Тікелей бақыланатын емге - болған жағдайда (бұдан әрі – ТБЕ) жауапты/Ответственный за – при наличии (далее –НКЛ):
Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг):
Ем­деу ме­ке­ме­сі/
Ле­чеб­ная ор­га­ни­за­ция:
Пре-па­рат
Өл-шем бір-лі­гі/ Еди­ни­ца
из­ме­ре­ния
Са­ны/Ко­ли­че­ст-во
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
H
ам­пу­ла
R
ам­пу­ла
S
фла­кон
Z
таб­лет­ка
H
таб­лет­ка
R
кап­су­ла
E
таб­лет­ка
4 КПФД (H-75-R-150
Z-40-0E-27-5)
таб­лет­ка
3К-ПФ-Д (H-30-R-60
Z-15-0)
таб­лет­ка
кестенің жалғасы
Күн­тіз­бе­лік ай/Ка­лен­дар­ный ме­сяц:
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Кестенің жалғасы
Емделген айы/
Месяц лечения:
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Жос-пар/
План
Қабылдау/
При-нято
Боса-тылуы/ Про-пущено
Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда «√»,бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда «√√» бақылау кезінде препараттарды үш рет қабылдағанда «√√√» белгіленеді; “O” – препараттың тәуліктік мөлшері қабылданбады; “Р” – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.; “Х” – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілсе.
Примечание: в каждой клетке отмечается ”√”- при однократном приеме препаратов под контролем; “√√” - при двукратном приеме препаратов под контролем;
“√√√”- при трехкратном приеме препаратов под контролем; “O” – пропустил прием суточной дозы препарата; “P” – при побочной реакции, если препараты отменены врачом
“Х“ - препарат отдан на руки больному без контроля; «−» день, когда больной не должен принимать противотуберкулезные препараты (выходной день).
11. Жалғастыру кезеңіндегі науқасқа ТБЕ өткізу қағазы/Лист проведения НКЛ больного на поддерживающей фазе
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии) больного:
Туған күні/
Дата рождения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Емнің бастау күні/
Дата начала лечения кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Басқа да қаражат көзі (грант, жергілікті бюджет)/
Из других источников (грант, местный бюджет):
Мекен-жайы/көшесі, бөлім:
Адрес/улица, населенный пункт:
Республикалық бюджет/Республиканский бюджет:
ТБЕ жауапты/Ответственный за НКЛ
Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг):
Емдеу мекемесі/
Лечебная организация:
Препа-
рат
Өл-шем бір-лігі/ Ед.
изм
Са-
ны/
Кол-во
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Z
табл
H
табл
R
капс
E
табл
4 КПФД (H75R150
Z400E275)
табл
3КПФД (H30R60
Z150)
табл
кестенің жалғасы
Күнтізбелік ай/Календарный месяц:
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Кестенің жалғасы
Емделген айы/
Месяц лечения:
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Жос-пар/
План
Қабылдау/
При-нято
Боса-тылуы/ Пропущено
Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда «√»,бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда «√√» бақылау кезінде препараттарды үш рет қабылдағанда «√√√» белгіленеді; “O” – препараттың тәуліктік мөлшері қабылданбады; “Р” – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.; “Х” – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілсе.
Примечание: в каждой клетке отмечается ”√”- при однократном приеме препаратов под контролем; “√√” - при двукратном приеме препаратов под контролем;
“√√√”- при трехкратном приеме препаратов под контролем; “O” – пропустил прием суточной дозы препарата; “P” – при побочной реакции, если препараты отменены врачом
“Х“ - препарат отдан на руки больному без контроля; «−» день, когда больной не должен принимать противотуберкулезные препараты (выходной день)

Ауыстырылды/Переведен IV категорияға ауыстырылды/Переведен в категорию IV
Қайтыс болды/Умер: өлген күні/дата смерти _____/______/_______________________;
Қайтыс болу себебі/Причина смерти: Туберкулезден өзге себептерден/другие причины
Қайтыс болған орны/Место смерти: стационарда/в стационаре стационардан тыс/не в стационаре

Ескертулер/Примечания:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Учаскелік фтизиатр/Участковый фтизиатр: Тегі/Фамилия_________________________аты/имя_________________әкесінің аты/отчество (при его наличии)_________________________
қолы/подпись ________________
Ем жүргізуші дәрігер/Лечащий врач: Тегі/Фамилия_________________________аты/имя_______________________әкесінің аты/отчество (при его наличии)_________________________
қолы/подпись ________________
Туберкулезге шалдыққан науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
больного туберкулезом
Науқасты ауыстыратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес переводящей организации ________________________________________________________________________________________
Науқас ауысып баратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес организации, в которую больной переводится____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного ________________________________________________________________
Туған күні/Дата рождения ________ ________ ___________________ЖСН/ИИН________________________
кк.аа.жжжж/дд.мм.гггг
Жынысы/Пол: Е/М  Ә/Ж 
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______________________________________________________________________
Мекен-жайы (көшкен жағдайда жаңа мекен-жайы)/Адрес (при переезде будущий адрес):___________________
Науқасқа жақын адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) близкого лица _________________
Науқасқа жақын адамның мекен-жайы/Адрес близкого лица________________ ____________________________
Диагнозы/Диагноз _______________________________________________________________________________
Тіркеу нөмірі/Регистрационный номер ________Ем бастаған күні/Дата нач. леч. ___ ____ ___________
Ем санаты/Категория лечения:
 I санат жаңа жағдайлар/Категория I новые случаи
 II санат қайталанған жағдайлар/Категория II повторные случаи
 IV санат КДТ ТБ/Категория IV МЛУ ТБ
Науқас қабылдайтын препараттар/Препараты, получаемые больным ___________________________________
____________________________________________________________________________________________
Ескертулер (жанама әсерлер)/Примечание (побочные эффекты) _______________________________________
___________________________________________________________________________________________
Науқасты ауыстыратын тұлғаның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) переводящего___________
Лауазымы/Должность_________________________________________ Қолы/Подпись ___________________
Ауыстырылған күні (Дата перевода) _____ ______ ________________
кк.аа.жжжж/дд.мм.гггг
Науқас ауыстырылған ұйымдар үшін
Для использования организацией, в которую больной был переведен:
(Науқас тіркеуге алынғаннан кейін нысанның бұл бөлігін ауыстырған ұйымға жіберу қажет)
(Эту часть формы отправить в организацию, направившую больного после его регистрации)
Ұйымның атауы/Название организации __________________________________________________________
Мекенжайы/Адрес ___________________________________________________________________________
Науқастың ТАӘ(болған жағдайда)/ФИО (при наличии) больного _________________________________________________________________
Науқас осы ұйымда тіркелді / Больной зарегистрирован в данной организации
Тіркеу нөмірі (жаңа)/Регистрационный номер (новый) _______________________________________________
Тіркелген күні/Дата регистрации_________________________________________________________________
Науқасты қабылдап алған тұлғаның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) принявшего_________________________________________________________________________
Лауазымы/Должность _______________________________________ Қолы/Подпись _____________________
Ұйымның атауы (Наименование организации)______________________________________________________
Туберкулезге шалдыққан науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
больного туберкулезом
Емдеуге алынатын туберкулезге шалдыққан науқастың ақпараттық келісімі
Мен,________________________________________________________________________________
науқастың Т.А.Ә., (болған жағдайда) туылған жылы (егер бала болса, ата-анасын немесе қамқоршысынын көрсету)
Тұратын мекенжайы ________________________________________________________________________________________

Таныстым:
- Туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау кезінде, дәрі қабылдағанда үзіліс болған жағдайда және есірткі мен алкоголь сияқты заттарды тұтыну нәтижесінде «емнің сәтсіз болуы, кейде дәрінің жанама әсері болуы мүмкін;
- Үнемі емдеу тәртібін бұзған кезде, ауру асқынып кетуі мүмкін, (туберкулездің көп дәріге тұрақтылық түрі қалыптасады) соның салдарынан қажетті дәрі-дәрмек шетелде сонымен қатар Қазақстанда жоқ болғандықтан өлім қаупін тудыруы мүмкін.
- Емдеу тәртібін бұзған немесе емді үзген және емнен ауытқыған жағдайда Қазақстан Республикасының халықтың денсаулығы және денсаулық сақтау кодексі бойынша мәжбүрлеп оқшаулау шараларын қолдануға тағайындалуы мүмкін.
Осы келісімнің барлық тарауларымен келісемін және оны орындауға борыштымын.
Емделушінің қолы_________________ күні__________ _______________ ____________________
Медицина мекемесі қызметкерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда)_______________________________
Қолы___________________________ күні __________ _______________ ____________________
Учаскелік дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)__________________________________________
Қолы __________________________ күні __________ _______________ ____________________
Информированное согласие больного туберкулезом на лечение
Я, ________________________________________________________________________________________
Ф.И.О., (при наличии) год рождения больного (если ребенок, указать родственника или опекуна)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________________________________________________
Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза

Ознакомлен с тем, что:
- при приеме противотуберкулезных препаратов могут иногда возникнуть побочные реакции, и возможен «неблагоприятный исход лечения», который чаще возникает в результате перерывов приема лекарства и других нарушений режима лечения, употребления алкоголя и наркотических средств;
- при постоянных нарушениях режима лечения заболевание становится неизлечимым (формируется лекарственно устойчивая форма туберкулеза) и порой смертельным, от которого лекарств в мире, в том числе и в Казахстане нет;
- в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима) от лечения ко мне возможно применение мер принудительной изоляции согласно Кодексу Республики Казахстан № 193-IV от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения».
Согласен со всеми пунктами данного соглашения и обязуюсь выполнять его.
Подпись пациента _________________ дата _____________ ____________ ____________________
Ф.И.О. (при наличии) должностного лица медицинской организации ______________________
Подпись _________________________ дата ______________ ____________ ____________________
Ф.И.О. (при наличии) участкового лечащего врача______________________________________
Подпись _________________________ дата ______________ ____________ ____________________

Денсаулық сақтау
министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы
№ 907 бұйрығына 1-қосымша
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2017 жылғы «__» _______
№ ___ бұйрығына 2-қосымша
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ туберкулезбен ауыратын науқас 12/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № туберкулезного больного 12/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу журналы (дәріханалық қоймалармен туберкулезге қарсы ұйымдарының бөлімшелеріне)
Журнал учета противотуберкулезных препаратов (для аптечных складов и отделений противотуберкулезных организаций)
за 20__ жыл (год)________________________күнi
ДДҰ ұсынған препараттың халықаралық патенттелмеген атауы, мөлшері ____________________________ Саудалық атауы /торговое название __________________
Международное непатентованное наименование препарата, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения, дозировка
Өндіруші /Производитель _____________________________________ Өндіруші ел /Страна-производитель ______________________________
Жеткізіп берушінің қосымша құжаты /Накладная поставщика: №_____ 20__жылғы (года) «____» _________________________
Өнім түрі /Форма выпуска ______________________________________ Өлшем бірлігі: таблетка, қаптама, ампула, флакон, қалташа, (керекті астын сызу)
Единица измерения: таблетка, капсула, ампула, флакон, пакетик, контейнер (нужное подчеркнуть)
Сериясы және жарамдылық мерзімі /Серия и срок годности _________________________________
№ рс/
№ п\п
Кү­ні, айы/ Да­та, ме­сяц
Ай­дың ба­сын­да­ғы
қал­дық/
Оста­ток на на­ча­ло
ме­ся­ца
Кі­ріс /Са­ны
При­ход /Ко­ли­че­ство
Қал­дық­ты қо­са
есеп­те­ген­де­гі
бар­лық кі­ріс
Все­го при­ход с остат­ком
Шы­ғыс/
Рас­ход
Бар­лық шы­ғыс/
Все­го рас­ход
Рұқ­сат қа­ға­зы бой­ын­ша /
По раз­на­ряд­ке
Бас­қа аумақ­тар­дан/
Из дру­гих ре­ги­о­нов
Бас­қа ве­дом­ство­лар­данд/
Из дру­гих ве­домств
Қай­та­рым /
Воз­врат
Са­ны/
Ко­ли­че­ство
Қай­да
(аудан­дық ТҚҰ, АМСК, бө­лім­ше) /
Ку­да (ПТО рай­о­на,
ПМ­СП, от­де­ле­ние)
Қо­сым­ша құ­жат­тың №/
№ на­клад­ной
ТҚП са­ны/
Ко­ли­че­ство ПТП
Ме­ке­ме ішін­де/
В са­мом учре­жде­нии
Аудан БМСК/
Рай­он ПМ­СП
кестенің жалғасы
Тәү­лік­тің со­нын­да­ғы қал­дық/Оста­ток на ко­нец дня
Ес­кер­ту­лер(қай­та­рым, шы­ғын­дар)/При­ме­ча­ния(воз­врат, по­те­ри)

Денсаулық сақтау
министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы
№ 907 бұйрығына 1-қосымша
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2017 жылғы «__» _______
№ ___ бұйрығына 3-қосымша
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 003/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 003/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 907
Түскен күнi мен уақыты (Дата и время поступления) ______ /____/__________ _____ :_____
Шыққан күнi мен уақыты (Дата и время выписки) ______ /____/__________ _____ :_____
Бөлiмше (Отделение)________________________________________палата № ________________________________
Бөлiмшеге ауыстырылды (Переведен(а) в отделение)________________________________________
Төсек-күндер өткiзiлдi (Проведено койко-дней)_____________________________________________
Тасымалдау түрлерi (Виды транспортировки): арбамен (на каталке), орындықта(на кресле), өздiгiнен жүре алады (может идти) керекті астын сызыңыз (нужное подчеркнуть). АИТВ-ға тексеру (Исследование на ВИЧ) _________________________
Қан тобы (Группа крови)___________________Резус- тиiстiлiгi (Резус-принадлежность)________________________
Дәрiлердiң жағымсыз әсерлерi (жақпауы) (Побочное действие лекарств (непереносимость)_____________________
_____________________________________________________________________________
дәрiнiң аты, жағымсыз әсерiнiң сипаты (название препарата, характер побочного действия)

(Регистрационный медицинский номер)

________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
мекенжайын жазыңыз, сырттан келгендер үшiн- облысын, ауданын, елдi мекенiн,туыстарының мекенжайы мен телефон № көрсетiңiз
(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона)

_______________________________________________________________________________________

(для учащихся - место учебы, для детей - название детского учреждения, школы, для инвалидов - род и группа)
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

13. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1- қызметкер (служащий), 2- жұмыскер (рабочий), 3- ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6- үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо,занятое индивид. трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10- басқалар (прочее).

14. Жеңілдік санаты (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1; ҰОСҚ (УВОВ) – 2; интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3; бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4; ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5; сәуле, серiн алған адамдар (лица, подвергшиеся радиации) – 6; ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7; әскерге шақырылушы (призывник) – 8; еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочие) – 11.

медициналық ұйымының аты (название медицинской организации)

16. Стационарға шұғыл айғақтары бойынша жеткiзiлдi (Доставлен в стационар по экстренным показаниям): иә (да), жоқ (нет), ауруы басталған соң, зақым алған соң (через)______ сағаттан кейiн (часов после начала заболевания, получения травмы), жоспарлы тәртiппен жатқызылды (госпитализирован в плановом порядке) керекті астын сызыңыз (нужное подчеркнуть), өз бетімен бару (самообращение) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Қойылған күнi (Дата установления) ___________
Дәрiгердiң Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при его наличии) и подпись врача) ________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дәрiгердiң Т.А.Ә(болған жағдайда)., қолы (Ф.И.О. (при его наличии) и подпись врача) _____________________________________

(Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения):
№
Операцияның аты
Название операции
Күнi, сағаты
Дата, час
Ауырсынуды басу әдiсi
Метод обезболивания
Асқынулар
Осложнения
Операция жасаған (Оперировал)

көрсетiңiз (указать)

№__________(с)__________бастап (по)__________дейiн №__________(с)__________бастап (по)__________дейiн
№__________(с)__________бастап (по)__________дейiн №__________(с)__________бастап (по)__________дейiн

25. Ауру немен аяқталды (Исход заболевания): шығарылды (выписан) – жазылуымен (с выздоровлением), жақсаруымен (с улучшением), өзгерiссiз (без перемен), нашарлаумен (с ухудшением), қайтыс болу (смерть), басқа ұйымға ауыстырылды (переведен в другую организацию)______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
емдеу ұйымының аты (название медицинской организации)
Қабылдау бөлiмшесiнде қайтыс болды, жүктiлiгi 28 аптаға дейiнгi жүктi әйел қайтыс болды,жүктiлiгi 28 аптадан асқан соң, босанатын, жаңа босанған әйел қайтыс болды. (Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница).

26. Еңбекке қабiлеттiлiгi толық орнына келдi, төмендедi, уақытша жоғалтты, осы ауруына, басқа себептерге байланысты бiржолата жоғалтты (керекті астын сызыңыз) (Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (нужное подчеркнуть)).

_____________________________________________________________________________________

Бөлiмше меңгерушiсi (Т.А.Ә.(болған жағдайда), қолы) Емдеушi дәрiгер (Т.А.Ә.болған жағдайда), қолы)
(Зав. отделением (Ф.И.О. (при наличии) подпись)) (Лечащий врач) (Ф.И.О. (при наличии, подпись))
Қабылдау бөлiмшесi дәрiгерiнiң жазбасы
Запись врача приемного покоя
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Емдеуші дәрігердің алғашқы тексеріп-қарауы
Первичный осмотр лечащего врача
Түсті/Поступил(а): 201__жыл___/_____/ ____/_____/201__года
Осы тексеріп/қараудың уақыты/Время настоящего осмотра: _____
Шағымы/Жалобы:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ауру анамнезі :
Анамнез болезни :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Өмір анамнезі :
Анамнез жизни :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Аллергиялық сыртартпа/Аллергоанамнез орын алмайды/ не отягощен орын алады/отягощен: _______________________________________________________
Тектілік/Наследственность: орын алмайды/не отягощена; орын алады/отягощена: ____________________________________________________
Дәрі-дәрмектерді қабылдауы/Прием медикаментов: қабылдамайды/не принимает қабылдайды/принимает (атауы/наименование, қашан және қабылдау себебі/когда и причины приема) __________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Жұқпалы аурулармен ауыруы/Перенесенные инфекции: жоқ /отрицает; иә/да (қандай ауру және қашан ауырды): __________________________
Туберкулез/Туберкулез;Тері-қан/Кож-Вен.: __________________ Гепатит/Гепатит ___;басқа/др. _____________________________
Диспансерлік есепке алынған/Состоит на диспансерном учете:жоқ/нетиә/да: ________________________________________________________
Емдеуге жатқызу/Операциялар/Госпитализации/операции: жоқ/не было иә/да (соңғыларын көрсетіңіз: жылы, себебі/указать последние: год, причина): __________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Гемотрансфузия жасалған ба?/Проводилась ли гемотрансфузия? иә/да жоқ/нет; жасалған болса, трансфузиялық реакция болды ма?/если да, была ли трансфузионная реакция: жоқ/нет; иә/да
Объективтік статусы_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Түскен кезіндегі зертханалық-аспаптық зерттеулердің деректері/Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагноз/Предварительный диагноз _____________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Тексеріп-қарау және емдеу жоспары/ План обследования и лечения
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Емдеушi дәрiгер / Лечащий врач:Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при его наличии)
______________________________________________________________________________________
Қолы / подпись _______________________________________
Карта №_______________________________________________________________________________
Науқастың Т.А.Ә. .(болған жағдайда), палата № (Ф.И.О. (при наличии)больного, № палаты)
Күндерi
Даты
Күнделiк
Дневник
Клиникалық диагноздың негіздемесі/Обоснование клинического диагноза
Клиникалық диагноз мыналар негізінде қойылған/Клинический диагноз выставлен на основании:
пациенттің шағымдары /жалоб пациента на ____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ауру сырқатнамасы/анамнеза заболевания: ____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Объективтік мәртебе/объективного статуса:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Зертханалық-аспаптық зерттеу деректері/данных лабораторно-инструментальных исследований:
(атау қажет/перечислить) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Клиникалық диагноз/Клинический диагноз:
Негізгі ауру/Основное заболевание:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Негізгі аурудың асқынуы/Осложнение основного заболевания:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ілеспе ауру/Сопутствующее заболевание: ______________________________________________…
__________________________________________________________________________________
Ілеспе аурудың асқынуы/Осложнение сопутствующего заболевания:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________…
Емдеушi дәрiгер/ Лечащий врач:
Т.А.Ә. .(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)__________________________________________
Қолы / подпись _______________________________________
Эпикриз
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Емдеушi дәрiгер/ Лечащий врач:
Т.А.Ә. .(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)__________________________________________
Қолы / подпись _______________________________________
Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да) – 1, жоқ (нет) – 2.
Патологиялық (гистологиялық) қорытынды (Патологическое (гистологическое) заключение):
Патоморфологиялық диагноз (Патоморфологический диагноз) негiзгi (основной)_____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Негiзгi ауруының асқынуы (осложнения основного)______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Қосалқы (сопутствующий)____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Температура парағы
Температурный лист
Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Туған күні (Дата рождения) __________________________________палата № __________
Күні (Дата)
Нешінші күн ауру
(День болезни)
Стационарда нешінші күн
(День пребывания в стационаре)
1
2
3
4
5
6
7
ТС
П
АҚҚ
АД
Т˚
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
140
200
41˚
120
175
40˚
100
150
39˚
90
125
38˚
80
100
37˚
70
75
36˚
60
50
35˚
Тыныс алуы
Дыхание
Салмағы
Вес
Сұйықтар ішілді
Выпито жидкости
Тәуліктік несеп көлемі
Суточное количество мочи
Нәжiс
Стул
Ванна
Талдау түрі
(зерттеу түрі)
Вид анализа
(вид обследования)
Талдау (зерттеу)
алған
күні
Дата забора
анализа
(исследования)
Кестенің жалғасы
8
9
10
11
12
13
14
15
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
Қосымша парақтың артқы беті айдың 16-31 күндері (Оборот вкладного листа с 16 по 31 число месяца)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Дәрігерлік тағайындаулар парағы
(бюджеттік қаражат есебінен)
Лист врачебных назначений
(за счет бюджетных средств)
Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Туған күні (Дата рождения) __________________________________ палата № __________
Тағайындаулар
Назначения
Орындаушылар
Исполнители
Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер/Отметка о назначении и выполнении
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Режім
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Емдәм
Диета
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Қолдары Подписи
Дәрігер/Врач
Мейіргер /Медсестра
Кестенің жалғасы
Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер/Отметка о назначении и выполнении
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Қосымша парақтың артқы беті айдың 31 күндері (Оборот вкладного листа по 31 число месяца)
Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін уәкілетті тұлғаның қолы ________________________________________
(Подпись пациента или уполномоченного лица, представляющего интересы пациента)
Дәрігерлік тағайындаулар парағы
((бюджеттен тыс қаражат есебінен)
Лист врачебных назначений
(за счет внебюджетных средств)
Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Туған күні (Дата рождения) __________________________________палата № __________
Тағайындаулар
Назначения
Орындаушылар
Исполнители
Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
(Отметка о назначении и выполнении)
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Режім
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Емдәм
Диета
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Қолдары Подписи
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Кестенің жалғасы
Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
(Отметка о назначении и выполнении)
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Қосымша парақтың артқы беті айдың 31 күндері (Оборот вкладного листа по 31 число месяца)
Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін уәкілетті тұлғаның қолы _________________________________________
(Подпись пациента или уполномоченного лица, представляющего интересы пациента)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
«Предтрансфузиондық эпикриз» медициналық картасы
Медицинская карта «Предтрансфузионный эпикриз»
Пациент_____________________________________________________________
медициналық картаның № /№ Медицинской карты ______________, бөлімшесі /отделение __________________
Салмағы/Вес________кг
Қанның компоненттерін және препараттарын құюға келісім алынған/Согласие на переливание компонентов и препаратов крови получено
Науқастану тарихындағы трансфузиондық анамнез/Трансфузионный анамнез в истории болезни:
трансфузия бұрын өткізілмеген/трансфузий ранее не проводилось
ерекшеліктері жоқ трансфузиондық анамнез /трансфузионный анамнез без особенностей
посттрансфузиондық асқынулар болды, қандай екенін көрсету қажет/имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие _______________________________________________________________________
Әйелдер үшін акушерлік анамнез /Акушерский анамнез для женщин:
ерекшеліктері жоқ/без особенностей
көп реттік (5 және одан артық) жүктілікте, өлі туу, түсік және іш тастау жағдайларын қоса/многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках
Иммуногематологиялық ерекшеліктер/Иммуногематологические особенности:
болған жоқ /не выявлены антигендердің немесе экстраагглютининдердің нұсқалы түрлері табылған/выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины
иммундық антиэритроцитарлық қарсы денелер табылған (белгілі болса, ерекшеліктерін көрсету қажет)/выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно) ______________________________ антиэритроцитарлық қарсы денелер зерттелген жоқ/антиэритроцитарные антитела не исследовались
Қанның эритроцитті компоненттері (ҚЭҚ) үшін Көрсеткіштер/Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК)
ОАК, КЩС от «_____» _______________20___ ж/ г. уақыты/ время__________
Ересектердің қойылтылған эритроциттердің бір мөлшері гемоглобинді шамамен 10г/л өсіру /Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л
өткірқаназдық, гемоглобин /острая анемия, гемоглобин ______ г/л
созылмалы теңгерілмеген қаназдық/хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин ____ г/л, емханалық деректер: шамадан тыс әлсіздікке шағым/клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД ______, Ps_______, АД_________
0 қаназдық кезінде О2 жеткізудің төмендеуі/снижение доставки О2 при анемии, Hb ____г/л, РаО2 ____ мм сын.бағ /мм рт. ст., РvО2_____ мм сын.бағ /мм рт. ст.
Есептелген мөлшері /Расчетная доза ____________________________________________________
СЗП/криопреципитатүшін Көрсеткіштер: Соңғы коагулограмманың деректері/ПОКАЗАНИЯ для СЗП/криопреципитата: Данные последней коагулограммы:
(коагулограмманың өзгерген бір көрсеткіші немесе 30 минуттан артық ВСК жеткілікті/достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут)
ПТИ ________%, МНО ________, АЧТВ ________, Фибриноген _______г/л, АТIII_____
Плазманың гепаринге төзімділігі/Толерантность плазмы к гепарину ________, ВСК _______ мин, ________________
Талдау/Анализ от «_____» _______________20___г., время___________________
коагуляциялық гемостаза факторларының тапшылығы /дефицит факторов коагуляционного гемостаза
плазмалық антикоагулянттардың тапшылығы/дефицит плазменных антикоагулянтов
плазмаалмасу/ плазмообмен
Есептелген мөлшері /Расчетная доза (12-20мл/кг) ________________________________________
КТ үшін Көрсеткіштер: тромбоциттердің соңғы саны
Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов ________ *109/л
Талдау /Анализ от «_____» _______________20___г., время____________________
Тромбоцитопения төмен/менее 20*109/л, геморрагиялық тромбоципениялық синдром/геморрагический тромбоципенический синдром
Тромбоцитопения менее 10*109/л төмен геморрагиялық синдромсыз/ без геморрагического синдрома.
Тромбоцитопения төмен/ менее 50*109/л, хирургиялық операция/хирургическая операция.
Тромбоцитопения төмен /менее 100*109/л, нейрохирургиялық операция/нейрохирургическая операция.
Тромбоцитопатия, геморрагиялық синдром/геморрагический синдром.
Есептелген мөлшері /Расчетная доза ____________________________________________________
Альбумин үшін Көрсеткіштер/ Показания для альбумина:
Гипопртеинемия/гипоальбуминемия_________г/л,
талдау /анализ от «____»_____________20___жыл/года. уақыты /время__________
Дәрігердің Тегі, Аты, Әкесінің аты (болған жағдайда), трансфузияға негізделген көрсеткіштер/Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) врача, обосновавшего показания к трансфузии _______________________________________________________
_________________________________________________________________
Дәрігердің қолы /Подпись врача _____________ Уақыты /Время ______________ күні /дата ______________
Трансфузияның көрсеткіштері тексерілгенін растаймын/Показания к трансфузии проверены, подтверждаю
Бөлімше меңгерушісі/Заведующий отделением __________________ Қолы/ Подпись _________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
Қанды жеке және арнайы іріктеуге жолдама
Направление на индивидуальный и специальный подбор крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии))___________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)___________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация___________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ.(болған жағдайда)/ (Ф.И.О. (при наличии) врача, направившего на исследование)_______________________________________________
Зерттеуге жіберу МҰ (МО направившая на исследова-ние)_________________________
___________________________________________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемі (гарантированный объем бесплатной медицинской помощи), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (обязательное социальное медицинское страхование) , 6 – шарт (договор)
Диагноз (Диагноз)__________________________________________________
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Қанды жеке іріктеу қажеттілігі неден туындады (Чем вызвана необходимость индивидуального подбора крови) _____________________________________
Бұрын қанның транфузиясы жүргізілді ме (Проводились ли раньше трансфузии крови)
___________________________________________________________________________
(оның күні мен ағымын көрсетіңіз/указать даты и как они протекали)
Реципиентте гемолиздік ауруы бар балалар туылды ма (ауыр түрде сары ауру, туа біткен әмбебаб ісік т.б.)
(Рождались ли дети у реципиента с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха, врожденный универсальный отек, прочее) _
___________________________________________________________________________
Сыртартпада неше рет жүкті болды, түсік тастау болда ма (Сколько в анамнезе беременностей, были ли выкидыши) ___________________________________________
Қажетті трансфузиологиялық ортаның мөлшері, болжамды трансфузия күні (Количество требуемой трансфузионной среды и ориентировочная дата трансфузии________________
дәрігердің Т.А.Ә(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)врача)_________________
Толтырылған күні және уақыты (Дата и время заполнения)________________________
стационарного больного
Жеке іріктелген қан нәтижесі
Результат индивидуального подбора крови
Жеке іріктеу №
Индивидуальный подбор №_____________________________________________________________
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии)___________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
ция________________________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ.(болған жағдайда)/ (Ф.И.О. (при наличии) врача, направившего на исследование)__________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)________________________________________________________________
Қан тобы, резус-факторы (Группа крови, резус-фактор)_____________________________________________________________
Бұрынғы антиденелер (олардың өзіндік ерекшеліктері)
Наличие ранее обнаруженных антител (их специфичность)_________________
(Подобрана трансфузионная среда) Мөлшері (в количестве)_________________
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә(болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии) врача выполнившего исследование)_______________________________________________________
Толтырылған күні және уақыты (Дата и время заполнения)________________________
.........................................................................................................................................(Пробы на индивидуальную совместимость обязательны)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті келісім (бас тарту)
Осы донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті келісім/бас тарту «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексінің 91-бабының 3, 4-тармақтарына сәйкес құрастырылған.
1. Маған, _________________________________________________________
(тегі,аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда) пациент өз қолымен жазады)
денсаулығымның жағдайы және донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға көрсеткіштердің бар болуы түсіндірілді.
1.2. Осымен, мен қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін/ бас тартамын*.
1. 3. Осы келісім/бас тарту (керекті астын сызу қажет) келесілерге таратылады (таңдау қажет):
1) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары ауруханада жату кезеңінде;
2) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю бір күн ішінде__________________________________________________________________ (пациенттің өз қолымен жазылады, жоспарланған құю күні көрсетіледі)
1.4. Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.
1.5. Менде сұрақ қоюға мүмкіндік болды және барлық сұрақтарға анық түрде түбегейлі жауаптар алдым.
1.6. Мен өз қолыммен жоғарыда айтылғандарды оқығанымды және түсінгенімді растаймын.
___________________________________________________
(пациенттің өз қолымен жазылады)
1.7. Құюдан бас тартқан жағдайда __________________________________________________________________ (пациенттің өз қолымен жазылады, қанның компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі)
құюдан бас тартқандықтан өміріме қауіп туған жағдайларда, менің бас тарту туралы шешімім (керекті астын сызу қажет):
- өзгереді,
- өзгермейді*.
1.8. Егер менің шешім қабылдауға жағдайым болмаса (есім болмаса), құю туралы шешімді дәрігерлердің комиссиясы немесе менің заңды өкіл(-дер)ім қабылдайды** __________________________________________________________________
(пациенттің өз қолымен жазылады, шешімді кім қабылдады –дәрігерлердің комиссиясы немесе тегін және байланыс телефондарын көрсете отырып заңды өкілі (дері)
Пациенттің қолы:____________________________________________
Пациентті ақпараттандырған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Егер пациент кәмелетке толмаған жаста болса немесе қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісу/бас тарту туралы өз еркімен шешім қабылдай алмаса оның заңды өкілі қол қояды.
2.1. Маған, _________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) заңды өкілдің өз қолымен жазылады)
менің баламның/қамқорлығымдағы адамның денсаулығының жағдайы _________________________________________________________________
(баланың/қамқорлығындағы адамның тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) және туған күні көрсетіледі)
Және донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға көрсеткіштердің бар болуы түсіндірілді.
2.2. Осымен, мен қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін (бас тартамын) (керекті астын сызу қажет)*.
2.3. Осы келісім (бас тарту) (керекті астын сызу қажет) келесілерге таратылады (таңдау қажет):
1) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары ауруханада жату кезеңінде;
2) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю бір күн ішінде
__________________________________________________________________
(заңды өкілдің өз қолымен жазылады, жоспарланған құю күні көрсетіледі)
2.4. Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.
2.5. Менде сұрақ қоюға мүмкіндік болды және барлық сұрақтарға анық түрде түбегейлі жауаптар алдым.
2.6. Мен өз қолыммен жоғарыда айтылғандарды оқығанымды және түсінгенімді растаймын.
___________________________________________________
(заңды өкілдің өз қолымен жазылады)
2.7. Құюдан бас тартқан жағдайда
____________________________________________________________________________________
(заңды өкілдің өз қолымен жазылады, қанның компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі)
құюдан бас тартқандықтан менің баламның/қамқорлығымдағы адамның өміріне қауіп туған жағдайларда, менің бас тарту туралы шешімім (керекті астын сызу қажет):
Өзгереді,
Өзгермейді*.
Заңды өкілдің қолы және тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
________________________________________________________
Заңды өкілді ақпараттандырған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
___________________________
3. Егер пациент кәмелетке толмаған жаста болса немесе қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісу/бас тарту туралы өз еркімен шешім қабылдай алмаса, ал оның заңды өкіл(-дер)і белгілі болмаса немесе қол жетімді болмаса, қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю туралы шешімді құрамында кем дегенде 3 адамнан тұратын дәрігерлердің комиссиясы қабылдайды.
Комиссиялық шешімнің жарамдылық мерзімі 1 тәуліктен артық емес немесе пациенттің заңды өкілі пайда болғанша немесе пациенттің қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю туралы өз бетінше шешім қабылдай алғанша.
Комиссия дәрігерінің
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________
Комиссия дәрігерінің
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________
Комиссия дәрігерінің
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________
*Ескерту: пациент (немесе оның заңды өкілі) донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдан бас тартқан жағдайда, қанның компонеттерін құюдан ақпараттандырылған ерікті бас тартуға бөлімшені меңгерушісі қол қояды.
** Ескерту: 1.8-тармақ 1.7-тармаққа оңтайлы жауап болған кезде толтырылады.
Донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті келісім (бас тарту) бланкісі толтырылған күні және уақыты
________________________________________________________________________________
(пациентті немесе заңды өкілді ақпараттандырған дәрігермен толтырылады)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Информированное добровольное согласие (отказ) на переливание компонентов и (или) препаратов донорской крови
Настоящее информированное добровольное согласие/отказ на переливание компонентов и (или) препаратов донорской крови составлено в соответствии с пунктами 3, 4 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения»
1. Мне, _________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) вписывается собственноручно пациентом)
разъяснены состояние моего здоровья и наличие показаний для переливания компонентов и (или) препаратов донорской крови.
1.2. Настоящим, я даю согласие/отказываюсь (нужное подчеркнуть) на переливание компонентов и (или) препаратов крови*.
1. 3. Данное согласие/отказ (нужное подчеркнуть) распространяется на (выбрать):
1) все случаи переливания компонентов и (или) препаратов крови в течение периода госпитализации;
2) переливание компонентов и (или) препаратов крови в течение дня
__________________________________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом, указывается дата планируемого переливания)
1.4. Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.
1.5. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.
1.6. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное
____________________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом)
1.7. При отказе от переливания
______________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом, указывается компонент и (или) препарат крови)
в случаях, когда из-за отказа от переливания возникнет непосредственная угроза моей жизни, мое решение об отказе (нужное подчеркнуть):
- изменяется,
- не изменяется*.
1.8. Если я буду не в состоянии принимать решения (при нарушении сознания), решение о проведении переливания принимается комиссией врачей или моим(и)законным(и) представителем(лями) ** __________________________________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом, кем принято решение – врачебной комиссией или законным(и) представителем(лями) с указанием его(их) фамилии(й) и контактных телефонов)
Подпись пациента:____________________________________________
Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача, проинформировавшего пациента
_______________________________________________________________________________________
2. В случае, если пациент несовершеннолетний или находится в состоянии, не позволяющем ему самостоятельно принимать решения о согласии/отказе на переливание компонентов и (или) препаратов крови, согласие/отказ подписывется его законным представителем.
2.1. Мне, ____________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) вписывается собственноручно законным представителем)
разъяснены состояние здоровья моего ребенка/ подопечного ______________________________________________________________________________________________
(указывается Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и дата рождения ребенка/ подопечного)
и наличие показаний для переливания компонентов и (или) препаратов донорской крови.
2.2. Настоящим, я даю согласие (отказываюсь) (нужное подчеркнуть) на переливание компонентов и (или) препаратов крови*.
2.3. Данное согласие (отказ) (нужное подчеркнуть) распространяется на (выбрать):
1) все случаи переливания компонентов и (или) препаратов крови в течение периода госпитализации;
2) переливание компонентов и (или) препаратов крови в течение дня __________________________________________________________________ (вписывается собственноручно законным представителем, указывается дата планируемого переливания)
2.4. Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.
2.5. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.
2.6. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное _______________________________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно законным представителем)
2.7. При отказе от переливания
__________________________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно законным представителем, указывается компонент и (или) препарат крови)
в случаях, когда из-за отказа от переливания возникнет непосредственная угроза жизни моего ребенка/ подопечного, мое решение об отказе (нужное подчеркнуть):
Изменяется,
Не изменяется*.
Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) законного представителя______________________
__________________________________________________________________________________________
Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача, проинформировавшего законного представителя
__________________________________________________________________________________________
3. В случае, если пациент несовершеннолетний или находится в состоянии, не позволяющем ему самостоятельно принимать решения о согласии (отказе) на переливание компонентов и (или) препаратов крови, а его законный(е) представитель(и) неизвестны или недоступны, решение о переливании компонентов крови и (или) препаратов принимается комиссией врачей в составе не менее 3 человек.
Комиссионное решение имеет срок действия не более 1 суток или до появления законного представителя пациента или возможности пациента самостоятельно принимать решение о согласии на переливание компонентов и (или) препаратов крови.
Фамилия, имя, отчество (при его наличии),
подпись врача комиссии_____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии),
подпись врача комиссии_____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии),
подпись врача комиссии______________________________________________________________________
*Примечание: В случае отказа пациента (или его законного представителя) от переливания компонентов и (или) препаратов донорской крови, информированный добровольный отказ от переливания компонентов крови визируется подписью заведующим отделением.
** Примечание: Пункт 1.8 заполняется только при положительном ответе пункта 1.7.
Дата и время заполнения бланка информированного добровольного согласия (отказа) на переливание компонентов
и (или) препаратов донорской крови
________________________________________________________________________________
(заполняется врачом проинформировавшим пациента или законного представителя)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии) больного)
____________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)
____________________________________________________________________________________
Трансфузияны өткізген күні (Дата проведения трансфузии) _________________________________
(күні, айы, жылы) (число, месяц, год)
Трансфузияны өткізген уақыты (Время проведения трансфузии): басталды (начата) сағат (час)___минут (минута)____, аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.
Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность больного)________
Трансфузия өткізілетін аурухана бөлімшесі (Отделение больницы, где проводится трансфузия)
_____________________________________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни)_____________________________________________________
Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps __________, t0 ____________________
Трансфузиялық сыртартпа (Трансфузионный анамнез)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Трансфузия көрсетілімдері (Показания к трансфузии)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность донора)__________
Трансфузиялық зат этикеткасының нөмірі (Номер этикетки трансфузионной среды)
_____________________________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды)
_____________________________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной среды)___________________
Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):
Қан тобы арқылы (по группе крови)______________________________________________________
Резус-тиістілігі арқылы (по резус-фактору)_________________________________________________
Сынап көруді өткізген дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (қан тобы және резус)___________
(Ф.И.О. (при наличии), подпись врача, проводившего пробы (группа крови и резус)
- биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба)____________________________________
Құйылған (Перелито)______________миллилитр (мл) (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып –
сорғалатып – керекті астын сызу; внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно – нужное подчеркнуть)
Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или осложнения после трансфузии)
_____________________________________________________________________________________
Қабылданған шаралар (Предпринятые меры)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) врача, проводившего трансфузию)
_____________________________________________________________________________________
(қолы) (подпись)
Трансфузиядан кейін (После трансфузии): Ps___________, АҚ (АД) ______, t0 _____ (1 сағаттан кейін (через 1 час));
Ps___________, АҚ (АД) ______, t0 _____ (2 сағаттан кейін (через 2 часа));
Ps___________, АҚ (АД) ______, t0 _____ (3 сағаттан кейін (через 3 часа)).
Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) ___________________________________
Тәуліктік диурез (Суточный диурез)_______________________________________________________
Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) медсестры)
_____________________________________________________________________________________
Қолы; (подпись)_______________________________________________________________________
Күні, уақыты (дата, время) ______________________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии) больного)
______________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_______________________________________________________________
Трансфузия өткізу күні (Дата проведения трансфузии)________________________________________
(күні, айы, жылы; число, месяц, год)
Трансфузияныөткізген уақыты (Время проведения трансфузии):
басталды (начата) сағат (час)___ минут (минута)____,
аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.
Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность больного)
______________________________________________________________________________________
Трансфузияны өткізген ауырухана бөлімшесі (Отделение больницы, где проводится трансфузия)
______________________________________________________________________________________
Сырқатнаманың № (№ истории болезни)___________________________________________________
Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps__________, t0 _____________
Трансфузиондық сырқатнама (Трансфузионный анамнез)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Трансфузияға көрсетілімдер (Показания к трансфузии)_______________________________________
______________________________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность донора)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың этикеткасының нөмірі/сақтау мерзімі (Номер этикетки трансфузионной среды /срок годности)
______________________________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды)
______________________________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной среды)____________________
Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):
Биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба)______________________________________
Құйылған (Перелито)______________мл (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып -сорғалатып –
керекті астын сызу; внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно – нужное подчеркнуть)
Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или осложнения после трансфузии)
______________________________________________________________________________________
Қабылданған шаралар (Предпринятые меры)_______________________________________________
Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) врача, проводившего трансфузию)
______________________________________________________________________________________
(қолы, подпись)
Трансфузиядан кейін (После трансфузии): Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t0 1 сағаттан кейін (через 1 час);
Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t0 _____ 2 сағаттан кейін (через 2 часа);
Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t0 _____ 3 сағаттан кейін (через 3 часа)
Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) ____________________________________
Тәуліктік диурез (Суточный диурез) _______________________________________________________
Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) медсестры)
_____________________________________________________________________________________
_______ ______________________________
(күні, уақыты; дата, время) (қолы; подпись)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№
Кү­ні
Да­та
Транс­фу­зи­я­лық заттың ата­уы
На­име­но­ва­ние транс­фу­зи­он­ной сре­ды
Мөл­ше­рі, мл
Ко­ли­че­ство, мл
До­нор­дың қан то­бы, Rh
Груп­па кро­ви, Rh до­но­ра
Көр­се­ті­лім­дер
По­ка­за­ния
Заттаң­ба №, өн­ді­ру­ші
№ эти­кет­ки, про­из­во­ди­тель
Ас­қы­ну­лар
Ослож­не­ния
Дә­рі­гер­дің Т.А.Ә.
Ф.И.О. вра­ча
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Науқас (больной) __________________________________ Күні (дата) ________________________
Жасы (возраст): __________ Жынысы (пол): ______ЖСН/ИИН_______________________________
Сырқатнаманың № (Номер истории болезни) ____________
Қанның тобы (Группа крови) _______________ Қанның резус-факторы (резус-фактор)
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Қосалқы (Сопутствующий):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Операциялық әрекет (Оперативное вмешательство):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Препаратты көтере алмауы (Непереносимость препаратов)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Жағдайы (Состояние): ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Катетер енгізу (Катетеризация):________________________________________________________
АИТВ-ға тестілеу нәтижесі (Результат анализа на Вирус иммунодифицита человека):___________
Гепатит үшін сынақ нәтижесі (Результат анализа на гепатит):_______________________________
Уақыты Время
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
t C
ДАЖ(ЧДД) / ӨЖВ (ИВЛ)
SpO2 / FiO2
ОВҚ (ЦВД)
ЖСЖ (ЧСС) / ҚҚ (АД)
220
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
0
ВАШ бойынша қақсау бағалау/
Оценки боли по ВАШ
RASS делирия бағалау/
Оценка делирия RASS. (Ричмондская шкала оценки ажитации и седатации)
Тағайындаулар (Назначения)
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Кестенің жалғасы
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
6
7
8
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
6
7
8
Тағайындаулар/
Назначения
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Кестенің жалғасы
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
6
7
8
ӨЖВ (ИВЛ) Ап­па­рат Эн­до­тра­хе­аль­ді тү­тікше (Эн­до­тра­хе­аль­ная труб­ка), № Тра­хео­сто­ми­я­лық тү­тікше (Тра­хео­сто­ми­че­ская труб­ка), № Зонд ауыз / мұ­рын ар­қы­лы (че­рез рот / нос) Үр­пі ка­те­те­рі (Урет­раль­ный ка­те­тер)
Тәу­лік (Сут­ки)
Кон­тур­ды ауы­сты­ру (За­ме­на кон­ту­ра)
Ин­ту­ба­ция / ауы­сты­ру / экс­ту­ба­ция
(Ин­ту­ба­ция / за­ме­на / экс­ту­ба­ция)
Ор­на­ту / ауы­сты­ру / де­ка­ню­ля­ция (Уста­нов­ка / за­ме­на / де­ка­ню­ля­ция) Ор­на­ту / ауы­сты­ру / алып та­стау (Уста­нов­ка / за­ме­на / уда­ле­ние)
Ор­на­ту / ауы­сты­ру / алып та­стау (Уста­нов­ка / за­ме­на / уда­ле­ние)
Уа­қыт/көр­се­ту
Эрит­ро­ци­ты, млн /мл
Нв, г/л
Ht, %
Лей­ко­ци­ты, мын/мл (тыс/мл)
Жал­пы ақуыз, г/л (Об­щий бе­лок, г/л)
Кре­а­ти­нин, мкмоль/л
Несеп­нәр, ммоль/л (Мо­че­ви­на, ммоль/л)
Ка­лий, ммоль/л
На­трий, ммоль/л
Қант (Са­хар), ммоль/л
ПТИ, %
Фиб­ри­но­ген, г/л
Гидробаланс мл
Күндіз (День)
Түн (Ночь)
Барлығы (Всего)
Тамырға енгізу (введено внутривенно)
Мұрын - асқазандық сүнгі (н/г зонд)
per os енгізу (введено per os)
Диурез
Стул
Дренаж 1
Дренаж 2
Дренаж 3
Зондтан шығуы (cброс по зонду)
Қосымша тағайындаулар
(Дополнительные назначения):
Емдәм (Диета)
Кеңес шақыру (пригласить на консультацию)
1. 2.
3. 4.
Аспаптармен тексеру
(Инструментальные исследования)
ЭКГ (ЭКГ) ____________________
Рентген сәулесі арқылы суретке түсіру (Рентгенография) _________________
УДЗ (УЗИ) ____________________
Компьютерлік томография (КТ) ____________________
ЭХО КГ _______________________
КТ _______________________
Келесі тәулік анализдері
(Анализы на следующие сутки)
ҚЖТ (ОАК)
ЗЖТ (ОАМ)
Плазма электролигі (Электролиты плазмы)
Коагулограмма
Креатинин, несепнәр (Креатинин, мочевина)
Бауыр анықтағышы (Печеночные пробы)
RW
Қанның қанты (Сахар крови)
RASS: Ричмондтық тағатсыздануды және седацияны бағалау межесіздігі 1 Кесте
Ричмондская шкала оценки ажитации и седатации. Таблица 1.
+4
Басқыншыл
Агрессивен
Науқас басқыншыл, кездейсоқ көрінген психомотрлық қозулар, медцина кықметкердеріне зақым келтіруі мүмкін
Пациент агрессивен, возникают эпизоды выраженного психомоторного возбуждения, возможно нанесение физического ущерба медицинскому персоналу
+3
Тағатсыздануды білдіру
Выражения ажитация
Науқас басқыншыл, катетерлерді, шолғыны, дренажды,түтікті алып тастайды.
Пациент агрессивен, удаляет катетеры, зонды, дренажи, трубки
+2
Тағатсыздану
Ажитация
Мақсатқа сай келмейтін жиі қозғалыс белсенділігі, ӨЖЖ кезінде респиратормен «күрес»
Частая нецеленаправленная двигательная активность, «борьба» с респиратором при проведении ИВЛ
+1
Мазасыздық
Беспокойство
Науқас мазасыз, кейде қорқыныш сезімінде, бірақ басқыншыл, ал қозғалыс белсенділігінде бүлдіргіш бағыт жоқ
Пациент беспокоен, иногда испуган, но неагрессивен, а двигательная активность не имеет деструктивной направленности
0
Байсалдылық және ықыластылық
Спокойствие и внимательность
-1
Ұйқышылдық
Сонливость
Ықыластылығы аз, кеш жауап қайтарады: көзін ашып 10 сек. артық белгілеп қарайды. Недостаточно внимателен, пробуждается на отклик отсрочено: открывает глаза, фиксирует взор более 10 секунд
-2
Жеңіл седация
Легкая седация
Жауапты дер кезінде қайтарады (көзін ашады, бірақ 10 сек. кем белгілеп қарайды). Пробудим на отклик (открывает глаза, но фиксирует взор менее 10 секунд)
-3
Бірқалыпты седация
Умеренная седация
Қозғалыс белсенділілігі немесе жауап қайтаруға белгілеп қараусыз көзін ашу.
Двигательная активность или открывание глаз в ответ на отклик без фиксации взора
-4
Терең седация
Глубокая седация
Сұраққа реакцияның болмауы, бірақ қозғалысқа белсенді немесе проприоцепциялық және ауырсынғыштық тітіркендіргіштерге көзін ашу.
Нет реакции на отклик, но двигательная активность или открывание глаз на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители
-5
Сергудің болмауы
Отсутствие пробуждения
Сұраққа, проприоцепциялық және ауырсынғыштық тітіркендіргіштерге реакцияның болмауы.
Нет реакции ни на отклик, ни на проприоцептивные и ноцицептивныеразражители
ICDSC: delirium жан сақтаудағы тексерудің бақылау парағы 2 Кесте.
Контрольный лист диагностики delirium в реанимации Таблица 2.
- Естің өзгеру дәрежесі (Иә – 1; Жоқ – 0)
Измененный уровень сознания (Да – 1; Нет – 0)
- Ықыластылықтың төмендеуі (Иә – 1; Жоқ – 0)
Снижение внимание (Да – 1; Нет – 0)
- Бағыттан адасу (Иә – 1; Жоқ – 0)
Дезориентация (Да – 1; Нет – 0)
- Елестеушілік, сандырақ, психоз (Иә – 1; Жоқ – 0)
Галлюцинации, бред, психоз (Да – 1; Нет – 0)
- Псимоторлық қозу немесе еркін белсенділіктің блокадасы (Иә – 1; Жоқ – 0)
Психомоторное возбуждение или блокада произвольной активности (Да – 1; Нет – 2)
- Ақылға қонымсыз сөз, көңіл күй (Иә – 1; Жоқ – 0)
Неадекватная речь, настроение (Да – 1; Нет – 0)
- Ұйқы циклінің бұзылуы (Иә – 1; Жоқ – 0)
Нарушение цикла сон – бодрствование (Да – 1; Нет – 0)
- Тәулік бойы өзгеретін тұрақсыз сана-сезім деңгейі (Иә – 1; Жоқ – 0)
Неустойчивый, меняющийся в течении суток, уровень сознания (Да – 1; Нет – 0)
Сома≥4 = делирий
Сумма ≥4 = делирий
Реанимациялық шаралар (Реанимационные мероприятия):
Уақыты
Время
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Дефибрил
ляция
ЭИТ
ЭКС
Т.е.массаж
Непрямой
массаж
ОЖЖ (ИВЛ)
Медикамен
тозная поддержка
Дәрілерді қолдану
кестенің жалғасы
1
2
3
4
5
6
7
8
Күндізгі медбике (мед. аға) Дневная медсестра (мед. брат):
_______________________________________________________________
Түнгі медбике (мед. аға) Ночная медсестра (мед. брат):
_______________________________________________________________
Кезекші дәрігер (Дежурный врач):
_______________________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Тексерілген күні (Дата осмотра) 20 жылғы (года) « », уақыты (время)
Анестезиолог дәрігер_________________________________,
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)
______________________, арурудын тарихы № _____, жынысы_______, жасы ___________ЖСН/ИИН
Ф.И.О. (при его наличии)больного № истории болезни пол возраст
Шағымы (Жалобы)
____________________________________________________________________________
Анамнездер: а) бастан өткерген аурулары (ия/жоқ)
____________________________________________________________________________
перенесенные заболевания (да/нет)
Бастан өткерген операциялары (ия/жоқ) _________________________________________
перенесенные операции, (да/нет)
Бұрынғы анестезиялары (ия/жоқ) _______________________________________________
предыдущие анестезии (да/нет)
Қосалқы аурулары (ия/жоқ) ____________________________________________________
сопутствующая патология (да/нет)
Аллергиясы (ия/жоқ) __________________________________________________________
аллергия (да/нет)
Қан құю (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ)__________________________________________
переливание крови (да/нет), осложнения(да/нет)
Үнемі дәрі қолдануы (ия/жоқ)___________________________________________________
постоянный прием лекарств (да/нет)
Зиянды әдеттер: темекі шегу (ия/жоқ), ішімдікті, есірткіні шектен тыс тұтыну (ия/жоқ)___
вредные привычки: курение (да/нет), алкоголь, наркотики (да/нет)
Объективті статусы: а) дене салмағы____________ кг, бойы_______________см.
Объективный статус: вес рост
Денесі дұрыс қалыптасқан (ия/жоқ)______________________________________________
телосложение правильное(да/нет)
Аяқ көктамырының патологиясы (ия/жоқ)_________________________________________
патология вен нижних конечностей (да/нет)
Мойны қысқа (ия/жоқ) шея короткая (да/нет)
Ауыз қуысы (ерекшеліктері: ия/жоқ) полость рта (особенности: да/нет) ________________
Тері жабындысы
_____________________________________________________________________________
кожные покровы
Демалу жүйесі:________________________________________________________________
система дыхания:-бос (ия/жоқ)__________________ свободное (да/нет)
Тыныс алу жиілігі (частота дыхания)_____________ 1 минутте, везикулярлы (ия/жоқ)_____________ қорылы хрипы (ия/жоқ) (да/нет)_____
Қанайналымы жүйесі: (Системы кровообращения) тамыр соғуы (пульс в мин) ___________1 мин. екпіні, ырғақтығы (ритмичный) (ия/жоқ) (да, нет)__________________________
АҚҚ (АД) ______________мм рт.ст., жүрек дыбысы (таза: ия/жоқ)______________________
ЦВД ______________ мм вод. ст.___ тоны сердца (чистые: да/нет)
ж) ішперде қуысыорганы: іші (жұмсақ: ия/жоқ; кебуі: ия/жоқ)_________________________
органы брюшной полости: живот (мягкий: да/нет, вздут:да/нет)
з) нервтік-психикалық статусы (ерекшеліктері: ия/жоқ)_______________________________
нервно-психический статус (особенности:да/нет)
Зертханалық мәліметері: Қан тобы (группа крови) ___________, қанның резус-факторы (резус-фактор) ___________,
Лабораторные данные: RW(диагностика сифилиса в латентной форме) ____________; Hb (гемоглобин) ______ ; RBC (эритроциты) _______ ; Ht (гематокрит) ____ ; PLT (тромбоциты) ________; қант ( глюкоза) _____; жалпы ақуыз (общий белок) ____________; зәрі (мочевина) __________; креатинин ( креатинин) ___________; К ________ ; Na ____________; жалпы билирубин (общий билирубин) _____; ПТИ _________ , фибриноген _______ г/л.
ЭКГ ___________________________________________________________________________
Кеуденің рентгенографиясы (Рентгенография грудной клетки) _________________________
Қорытынды (Заключение):1) Анестезиялық килігудің түрін болжамдау (предполагаемый вид анестезии)
2) Тұлғалық статусы ASA (физический статус по ASA) – (ASAI, ASAII, ASAIII, ASAIV, ASAV)
3) Рябов бойынша жансыздандыру қаупі (анестезиологический риск по Рябову): I, IIA, IIБ, IIIA, IIIБ, IV
Тағайындулар (Назначения):_______________________________________________________
Анестезиолог дәрігердің қолы _____________________________________________________
Подпись анестезиолога
Науқастың анестезияға келісім беру: Анестезиялық көмекке пациенттің ерікті ақпараттандырылған алған емделушінің келісімі («Азаматтардың денсаулығын қорғау туралы» ҚР заңының 11-20 бабы). Маған берілген мағлұматтың нақтылығын растаймын және анестезия көмегімен жасалатын операцияға өз еркімен беріп, осы құжатқа қолымды қоямын. Анестезияда мүмкін болатын нұсқалар маған түсіндірілді. Анестезия әдісін тандауды анестезиолог дәрігермен бірге жасадым. Асқынудың мүмкіндігі туралы мағлұмат алдым және операцияны анестезиямен қматамасыз етуін жасауына қажет инвазивті манипуляцияға келісімді беремін, сондай-ақ операцияда және анестезияда, негізгі аурудың асқынуларын емдегенде туындайтын қажет манипуляцияға келісімді беремін.
Согласие пациента на анестезию: Добровольное информированное согласие пациента на анестезиологическое пособие (Ст.11-20 Закона от 7 июля 2006 года «Об охране здоровья граждан»). Подписывая данный документ, я подтверждаю достоверность представленной мной информации и даю добровольное согласие на проведение анестезиологического обеспечения операции. Мне разъяснены возможные варианты анестезии. Выбор метода анестезии осуществлен мною совместно с анестезиологом. Я информирован(а) о возможности осложнений и даю согласие на проведение инвазивных манипуляций, необходимых для проведения анестезиологического обеспечения операции, а также манипуляций, необходимость в которых могут возникнуть при лечении осложнений основного заболевания.
Науқастың қолы (қамқоршы) _______________ Анестезиолог дәрігердің қолы _______________
Подпись больного (опекуна) _______________ Подпись анестезиолога _______________
Ұсыныстар (рекомендации):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии)) __________________________________________________________
Стационарлық науқастың медициналық картасының № ____________________
Жынысы (Пол) ________________
(Номер карты стационарного больного)
Түскен күні (Дата поступления) ____________________________________
Түскен уақыты (Время поступления) ______________ Профилі (Профиль) __________________
Ауыстырылған күні (Дата перевода) ________________________________
Ауыстырылған уақыты (Время перевода) ____________________________
Диагнозы (Диагноз) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Операциясы (Операция) ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анестезияның түрі (Вид анестезии) _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Респираторлық жәрдем көрсету (Проведение респираторной поддержки)
Респиратор:
МТК (МОД), л/мин _________________________ ТК (ДО), мл ________________________ ПДКВ ____________
Түтікті алып тастау (Экстубация) ____________________________________________________
Науқастың жағдайы тұрақталды, профильді бөлімшеге емделу үшін ауыстырылады
(Состояние пациента стабилизировалось, для дальнейшего лечения пациент переводится в профильное отделение)
Ауыстыру кезіндегі науқастың жағдайы (Состояние пациента на момент перевода):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ауыстыру кезіндегі көрсеткіштері (Показатели на момент перевода):
ҚА (АД), мм рт. ст.________ ЖЖЖ, екпіні/мин. (ЧСС, ударов/мин) _______________
Т., град. С _______________ ТАЖ (ЧДД), мин-1.__________________________
Қосымша енгізілді (Дополнительно вводилось):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Бақылау уақытында (За время наблюдения):
Инфузия, мл _____________
Диурез, мл: ________________
Дәрігер (Врач): ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(қолы; подпись) (күні, уақыты; дата, время)
Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. . (при его наличии)) медсестры)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(күні, уақыты; дата, время) (қолы; подпись)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
УА­ҚЫТ
(ВРЕ­МЯ)
30 0
0 30 0
0 30 0
0 30 0 № стра­ни­цы
ФИО (при на­ли­чии)
________________
________________
________________
№ ис­то­рии бо­лез­ни
________________
________________
Пол
________________
________________
Воз­раст ________________
________________
________ От­де­ле­ние _______________
_______________
Ди­а­гноз________
_______________
Пре­ме­ди­ка­ция 1) На­у­қа­стың сәй­кестен­ді­ру (Иден­ти­фи­ка­ция па­ци­ен­та) 2) Ге­мот­ранс­фу­зи­я­лық дай­ын (Ге­мот­ранс­фу­зи­он­ная го­тов­ность) 3) Опе­ра­ция 4) Mo­ни­то­ринг 5) Ане­сте­зия ап­па­ра­ты (Нар­коз­ный ап­па­рат) 6) На­у­қа­стың ке­лі­сі­мі (Со­гла­сие па­ци­ен­та) 7) Ты­ныс алу жол­да­ры (Ды­ха­тель­ные пу­ти): Ла­рин­го­ско­пия (Ла­рин­го­ско­пия) -Оңал­ту (Са­на­ция)
Жал­пы ане­сте­зия (Об­щая ане­сте­зия) Ин­дук­ция Мас­ка к/т (в/в) б/е (в/м) Жыл­дам ин­дук­ци­я­сы (Быст­рая ин­дук­ция) 1) Ай­мақ­тық ане­сте­зи­ядан кө­шу (Пе­ре­ход с ре­ги­о­наль­ной ане­сте­зии) 2) Тек мас­ка (толь­ко мас­ка) 3) Ла­рин­ге­аль­дық мас­ка (ла­рин­ге­аль­ная мас­ка)
4) Ин­ту­ба­ци­я­лық тү­тікпен (ин­ту­би­ро­ван­ный) 5) Tра­хео­сто­мия
Дә­рі - дәр­мек­тер (Ме­ди­ка­мен­ты)
Га­з­дар (Га­зы)
О2/ / N2O / AIR
Изо­флю­ран
Се­во­флю­ран
Про­по­фол
Брю­зе­пам /
Ре­ла­ни­ум
Ли­сте­нон/ Ар­ду­ан /
Ро­ку­ро­ний
Фен­та­нил
Атро­пин
Ди­мед­рол
Ке­та­мин
Тио­пен
Ли­до­ка­ин
Ад­ре­на­лин
До­фа­мин
Ан­ти­био­ти­ки
Бу­пи­ка­ин/
Ро­пи­ва­ка­ин
Ге­па­рин
Этам­зи­лат
Пред­ни­зо­лон
Он­дан­сет­рон
кесте­нің жал­ға­сы
Все­гомг/мкг
Ве­на­ға (Внут­ри­вен­но)
кестенің жалғасы
Мал­лам­па­ти­мен ба­ға­лау (Оцен­ка по Мал­лам­па­ти):
Бө­лі­ніп шы­ғу (От­де­ля­е­мое) Ері­т­ін­ді­лер (Рас­тво­ры)
КМА, мл
Рин­ге­ра лак­тат, мл
Физ. рас­твор, мл
Кол­ло­и­ды (мл)
Кровь (мл)
СЗП (мл)
Тром­бо­ци­ты (мл)
Крио­це­пи­тат (мл)
Глю­ко­за (мл)
Ди­у­рез (мл)
На­зо­га­страль­ный зонд
Кро­во­по­те­ря (мл)
Все­го
Зерт­ха­на­лық мә­лі­мет­те­рі (Ла­бо­ра­тор­ные дан­ные)
Па­ра
мет­ры
Уа­қыт Вре­мя
pH
PaCO2
PaO2
HCO3
B.E.
Sat
FiO2
ACT
Hct.
Lactat
Glu.
Urea
Na+
k+
Ca++
HB
RWC
PLT
ПТИ
МНО
Фиб­ри
но­ген
Эн­до­тра­хе­аль­ная труб­ка ауыз (рот) мұ­рын (нос) тра­хея
Уақыт (Время)
30 0
0 30 0
0 30 0
0 30 0 Баланс
кестенің жалғасы
Қос (Двой­ной) Сол (Ле­вый) Лю­мен Оң (Пра­вый)
Раз
мер
Ман­жет
Иә (ДА) Жоқ (НЕТ)
Ге­мо­ди­на­ми­ка­сы (Ге­мо­ди­на­ми­ка)
Қ Қ (АД)
ЖСЖ (ЧСС)
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
кестенің жалғасы
Ин­ту­ба­ция Же­ңіл (Лег­кая) Қиын (Труд­ная) Мұ­рын ар­қы­лы Брон­хо­скоп Ар­қы­лы
(Через нос) (Через бронхоскоп)
Ты­ныс алу (Ды­ха­ние) Спон­тан­ды (спон­тан­ное) Өк­пе­нің жа­сан­ды вен­ти­ля­ци­я­сы (ИВЛ)
Ай­мақ­тық (Ре­ги­о­наль­ная) ане­сте­зия Жұлын (Спи­наль­ная) Дең­гейі (Уро­вень)_________ Ине (Иг­ла)______ Эпи­ду­раль­ді (Эпи­ду­раль­ная) Қа­удаль­ді (Ка­удаль­ная) Бел­дік (По­яс­нич­ная) Ке­уде (Груд­ная) Ине (Иг­ла) _________ Ка­те­тер________________ Аумақ­тық (Про­вод­ни­ко­вая) ____________
Ка­те­те­ри­за­ция Пе­ри­фе­ри­я­лық көк та­мыр (Пе­ри­фе­ри­че­ская ве­на): -сол жақ (ле­вая) оң жақ (пра­вая) раз­мер _______ Ор­та­лық көк та­мыр (Цен­траль­ная ве­на): -сол жақ ( ле­вая) оң жақ (пра­вая) раз­мер_______
кестенің жалғасы
На­у­қа­стың по­зи­ци­я­сы (По­зи­ция па­ци­ен­та) 1) Ар­қа­сы­мен (на спине) 2) Іші­мен (на жи­во­те) 3) Отыр­ған қа­лы­пын­да (си­дя­чее) 4) Оң/сол жа­ғы­мен (на прав. /лев. бо­ку) 5) Трен­де­лен­бург (по Трен­де­лен­бур­гу) 6) Ли­то­то­ми­я­лық (ли­то­то­ми­че­ская) 7) Ба­сы­мен жо­ға­ры (го­ло­вой вверх) 8) Бе­ті­мен тө­мен (ли­цом вниз)
Па­ра­метр­лер (Па­ра­мет­ры)
FiO2
SpO2 (%)
ETCO2 (%) mmHg)
Tem­пе­ра­ту­ра
ЦВД
МАК
TOF
Нар­коз­ный ап­па­рат
Чис­ло ап­па­рат­ных цик­лов, f
Ды­ха­тель­ный объ­ем, ДО (мл)
Ми­нут­ный объ­ем вен­ти­ля­ции, МОД (л/мин)
Пи­ко­вое дав­ле­ние в ДП на вдо­хе
(см Н2О)
ПД­КВ (см Н2О)
Со­от­но­ше­ние фаз вдо­ха и вы­до­ха, I/E
Вен­ти­ля­ция: с кон­тро­лем
по объ­е­му / по дав­ле­нию
Қо­сым­ша (до­пол­не­ние) ЭКГ Ар­те­ри­аль­ная ли­ния Tем­пе­ра­ту­ра Үр­пі ка­те­те­рі (Урет­раль­ный ка­те­тер) FiO2 Мұ­рын - ас­қа­зан­дық сүн­гі (н/г зонд)
ӨЖВ (ИВЛ)
Па­ци­ент пе­ре­во­дит­ся в: Кә­сі­би бө­лім­ше (Про­филь­ное от­де­ле­ние)
(Па­ла­та про­буж­де­ния)
Жан сақ­тау бө­лім­ше (ОРИТ) Транс­пор­ти­ров­ка:
SpO2 Кис­ло­род Элек­тро­кар­дио­гра­фия
Ин­ту­ба­ци­я­лық тү­тікпен (Спон­тан­ды / Өк­пе­нің жа­сан­ды вен­ти­ля­ци­я­сы) (Ин­ту­би­ро­ван­ная (спон­тан­ная / ИВЛ))
Ас­қы­ну­лар (ослож­не­ния) а) ане­сте­зия ______________
б) опе­ра­ция ___________________
Та­ғай­ын­да­у­лар / На­зна­че­ния:
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. . (при его наличии))):
_________________________________________
Туған күні (Дата рождения) «_____»______________________г.
ЖСН/ИИН____________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№ операцияның хаттамасы
(Протокол операции №)
Негізгі, қосымша (керегін сызыңыз) (Основная, дополнительная (нужное отметить)
Бөлімше (Отделение)
Стационарлық науқас картасының №
(Карта стационарного больного №)
Операция басталды (күн, уақыт):
(Дата и время начала операции)
"___" ____ .20 ___ ж. (г.) ___:____
Операция аяқталды (күн, уақыт):
(Дата и время окончания операции)
"___" ____ .20 ___ ж. (г.) ___:____
Хирург:
Ассистент:
Ассистент:
Анестезиолог:
Операциялық. мейіргер (операционная сестра):
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда): (Фамилия, имя, отчество больного (при наличии)
Туған күні, айы, жылы, жасы:
(Дата рождения, возраст)
Операцияға дейінгі диагноз:
(Диагноз до операции)
Операциядан кейнгі диагноз:
(Диагноз после операции)
Ауырсынуды басу: (Обезболивание)
Операцияның атауы (Название операции):
Қан жоғалту (Кровопотеря):
Асқынулар (Осложнения):
Препаратты сипаттау (аластанған ағза, ағза бөлігі)
(Описание препарата (удаленного органа, части органа)
Үлгілер зерттеуге жіберілді иә/жоқ (керекті астын сызыңыз) Образцы отправлены на исследование да/ нет (нужное подчеркнуть)
Операцияның аяқталуы
(Исход операции):
20 жылғы (г.) «_____» _______________. _____:_____
Хаттаманы жазу күні, уақыты
(Дата, время написания протокола)
__________________________
Операция жасаған хирургтің қолы
(подпись оперировавшего хирурга)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О.(при его наличии))
ЖСН/ИИН__________________________________
Науқастың туған күні (Дата рождения больного)
Медициналық картасының № (№ мед. карты):
Емшара жасау күні мен уақыты (Дата и время проведения процедуры):
Емшараға дейінгі д/з (Д/з до процедуры):
Емшарадан кейінгі д/з (Д/з после процедуры):
Емшараның атауы (Название процедуры):
Емшараның хаттамасы (Протокол процедуры):
Анестезия түрі, операцияның ағыны, олжа, пайдаланылған материал, операция кезіндегі асқынулар (егер болмаса, «операция кезінде асқынулар болған жоқ» деп көрсету қажет), консультанттардың операцияға қатысуы және басқа.
Вид анестезии, течение операции, находки, использованный материал, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать «осложнений во время операции не было»), участие консультантов во время операции и др.
Қан жоғалту көлемі (Объём кровопотери):____________ (егер болмаса, көрсету қажет)(если не было, необходимо указать)
Хирург (операция жасайтын) (оперирующий): Тегі, аты-жөні(болған жағдайда)
(Фамилия, (при его наличии)инициалы)
Ассистент: Тегі, аты-жөні (болған жағдайда)/Фамилия, имя,отчество (при его наличии)
Анестезиолог: Тегі, аты-жөні (болған жағдайда)/Фамилия, имя,отчество (при его наличии)
Опер. сестра: Тегі, аты-жөні(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при его наличии)
Емшарадан кейінгі бақылау және емделу жоспары (План наблюдения и лечения после процедуры): одан әрі дәрігердің, мейіргердің және басқалардың әрекетін көрсетіңіз(указать дальнейшие врачебные, сестринские и др. действия)
Хаттаманы жазу күні, уақыты, қолтаңба (Дата, время написания протокола, подпись)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Қан тобы (Группа крови) _____________________________
20____жыл (год) «______» ___________________
Ұюы (Свертываемость)_______________________
Қан ағу ұзақтығы (Длительность кровотечения) __________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии)_____________________________________________________________________________
Сырқатнаманың № (История болезни №) ________ Шұғыл (экстренный) ия, жоқ (да, нет) _________
Протротромб индексі (Индекс протротромбиновый) _____________
Жалпы жағдайы (Общее состояние) __________
Туған күні (Дата рождения) ____________________Салмағы (Вес) ______________________________________
Бойы (Рост) ________________________ Тістері (Зубы) ______________________________________________
Тромбоциттер (Тромбоциты) ________________________________________
Операцияға дейінгі диагнозы Болжанған операция
(Диагноз до операции) (Предполагаемая операция)
_______________________________________________ ___________________________________
_______________________________________________ ___________________________________
_______________________________________________ ___________________________________
_______________________________________________ ___________________________________
_______________________________________________ ___________________________________
Артериялыққысымы (Артериальное давление) ___________Веналық қысымы (Венозное давление) ________
Тамыр соғуы (Пульс)_____________
Жүрек (Сердце)
_________________________________________________________________________________
ЭКГ
_________________________________________________________________________________
Рентген
_________________________________________________________________________________
Қан (Кровь): Гемоглобин ___________________________________________________________
Эритроциттер (Эритроциты)_________________________________________________________
Лейкоциттер (Лейкоциты)___________________________________________________________
ЭШЖ (СОЭ)_______________________________________________________________________
Өкпе (Легкие)_____________________________________________________________________
О2 тұтыну (Потребление О2)_________________________________________________________
Оң жақ өкпеқап (Плевра справа) ____________________________________________________
сол жақ (слева) ___________________________________________________________________
Ентігудің пайда болуы (Одышка возникает при)
________________________________________________________________________________
Негізгі заталмасу (Основной обмен) _________________________________________________
Қандағы билирубин (Билирубин крови)______________________________________________
Қандағы қант (Сахар крови) _______________________________________________________
Бауыр (Печень) ______________________________Несеп (Мочевина)_____________________
Қалдық азот (Остаточный азот) _____________________________________________________
Белок __________________________________________________________________________
Бүйректер (Почки) _______________________________________________________________
Несеп талдауы (Анализ мочи) _____________________________________________________
Диурез ________________________________________________________________________
Гормондық терапия (Гормональная терапия) ________________________________________
Аллергия ______________________________________________________________________
Бұрынғы наркоздар (Предыдущие наркозы)_________________________________________
Толықтыру (Дополнение)
_______________________________________________________________________________
Бітелуге, ЖҚ-на төзу мүмкіндігі (Возможная переносимость окклюзии, ИК)
_______________________________________________________________________________
Операция мен анестезия қаупі (Риск операции и анестезии)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Наркозға даярлау
Подготовка к наркозу
Операция қарсаңындағы кеште Операция күні таңертең
Накануне вечером Утром в день операции
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(5 мин. уақыттан соң) АҚҚ мен тамыр соғуы
(Время через 5 мин.) (АД и пульс)
Кіріспе наркоз. Вводный наркоз
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Орталық веноздық қосымның (Центральное венозное давление)
Өңештегі температура
(Температура в пищеводе)
Тік ішектегі (в прямой кишке)
Басқарылмалы тыныс алу
(Управляемое дыхание)
Есірткі заттар л/мин О 2
мен газдар
Эфир
(Наркотические вещества и газы)
азот тотығы (закись азота)
Бұлшық ет релаксанты
(Мышечный релаксант)
Қарашық (Зрачок)
Негізгі есірткі (Основной наркотик)
Наркоз тереңдігі (клиник.)
(Глубина наркоза (клинич.))
Қан шығыны (Кровопотеря)
Наркоз тереңдігі (Электроэнцефалогрофия)
(Глубина наркоза (Электроэнцефалогрофия))
Интубация техникасы
(Техника интубации)
Операция этапы
(Этап операции)
Емдеу –іс-шаралары
(Лечебные
мероприятия)
Қан құю мл.
(Переливание крови
в мл)
Қорытынды диагноз (Окончательный диагноз)
___________________________________________________________________________________
Жасалған операция (Произведенная операция)
___________________________________________________________________________________
Ауырсынуды басу (Обезболивание)
___________________________________________________________________________________
Анестезиологтар (Т.А.Ә. (болған жағдайда)) (Анестезиологи (Ф.И.О. (при наличии))
___________________________________________________________________________________
Хирургтар (Т.А.Ә. (болған жағдайда)) (Хирурги (Ф.И.О. (при наличии))
___________________________________________________________________________________
Наркоз аппаратының типі (Тип наркозного аппарата)
___________________________________________________________________________________
Операция үстеліндегі орналасуы (Положение на операционном столе)
___________________________________________________________________________________
Операция кезінде науқастың функцияларын басқару
(Управление функциями больного по ходу операции)
Тыныс алуды басқару (Управление дыханием)
___________________________________________________________________________________
Бұлшық ет релаксанттарының шығыны (Расход мышечных релаксантов)
___________________________________________________________________________________
Жасанды қанайналым (Искусственное кровообращение)
___________________________________________________________________________________
Басқарулы гипотония: әдісі (Управляемая гипотония: метод)
___________________________________________________________________________________
Гипотермия
___________________________________________________________________________________
Интубацияға әрекеттену саны (Число попыток интубации)
___________________________________________________________________________________
Венесекция, катетерлеу (Венесекция, катетеризация)
___________________________________________________________________________________
Бұлшық ет жыпылықтауы (Фибрилляции до)
__________________________________________________дейін Тоқтауы (Остановка)
___________________________________________________________________________________
АҚ төмендеуі (Снижение АД до) __________________ дейін, на __________ мин.
Шок________________________________________________________________________________
Қан шығыны (Кровопотеря) ____________________ Қан құю (Переливание крови)_____________
Басқа сұйықтар бітелуге дейін, ЖҚ (др. жидкостей до окклюзии, ИК) _________________________
кейiн (после)_________ Қайталу (Возврат) _______ Жеңілдету (Разгрузка) ________ Диурез _____
ЭКГ
___________________________________________________________________________________
гемодинамика
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Электроэнцефалограмма
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Белсенді салқындату қарқыны (Темп охлаждения активного)
___________________________________________________________________________________
селқос (пассивного)
___________________________________________________________________________________
ЖҚ, бітелудің ұзақтығы (Длительность окклюзии, ИК)
___________________________________________________________________________________
Қатар ЖҚ (Параллельного ИК)
___________________________________________________________________________________
Қалпына келу кезеңі (Восстановительный период)
___________________________________________________________________________________
Белсенді жылыту тәсілі мен қарқыны (Темп и способ активного согревания)
___________________________________________________________________________________
Анестезиологтың қолы (Подпись анестезиолога) ________________________
Анестезист мейіргер (Медсестра анестезистка) _________________________
Наркотиктер (Наркотики): ___________________________________________
Кардиоплегия: құрамы (Кардиоплегия: состав) _________________________
Тәсілі (Способ) ____________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Хаттаманы толтырған ұйымның мекенжайы (Адрес организации, составившего протокол):
Республика (облыс,өлке) (Республика (область, край)) _______________________________________
Аудан (қала) (Район (город)) _____________________________________________________________
Аурухана (больница) __________________________Бөлімше (отделение)_______________________
Науқас картасының (Карта больного) № __________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя,отчество) (при его наличии):_____________
_____________________________________________________________________________________
2. Жынысы Е. Ә. (Пол М. Ж.)__________3. Туған күні (Дата рождения):__________________________
4. ӘАОЖ коды (Код КАТО)
5. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства): ____________________________________________
6. Кәсібі (зейнетке дейін) (Профессия (до пенсии)):
7. Ауруханаға әкелінді (Доставлен в больницу): _______________________
сағаттан (күннен) кейін сырқаты басталғаннан соң (часов (дней) после начала заболевания)
8. Өткізілген (Проведено)______________төсек-күн (койко - дней)
9.Қайтыс болған күні (Дата смерти): _______________________________________________________
жылы, айы, күні, сағаты (год, мес, число, час)
10. Мәйітті ашу күні мен уақыты (Дата и время вскрытия):_____________________________________
жылы, күні, айы (год, мес., число, час)
11. Емдеуші дәрігер (Лечащий врач):_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
12. Мәйітті ашуға қатысқандар (Присутствовали на вскрытии):_________________________________
______________________________________________________________________________________
Кодтар (Коды):
13. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации):________________________
_____________________________________________________________________________________
14.Түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении):______________________________________
_____________________________________________________________________________________
15. Стационардағы клиникалық диагноздары және олардың қойылған күні (Клинические диагнозы в стационаре
и даты их установления):_____________________________________________________________
16. Қорытынды клиникалық диагноз және оны қойған күні (Заключительный клинический диагноз
и дата его установления)
Негізгі ауру (Основное заболевание):______________________________________________________
Негізгі аурудың асқынуы (Осложнение основного заболевания)_______________________________
______________________________________________________________________________________
Қосалқы аурулары (Сопутствующие заболевания):___________________________________________
Қайтыс болу себебі (Причина смерти):_____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
17. Клиникалық –зертханалық зерттеулер нәтижелері (Результаты клинико-лабораторных исследований):
______________________________________________________________________________________
18. Патологоанатомиялық диагноз (негізгі ауруы, асқынуы, қосалқы аурулары) (Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)):
______________________________________________________________________________________
19. Клиникалық диагностикалау қателері (керекті астын сызыңыз, жазыңыз) (Ошибки клинической диагностики (нужное подчеркнуть, вписать))
Негізгі ауруы бойынша диагноздың айырмашылықтары (Расхождение диагнозов по основному заболеванию)
_______________________________________________________________________________________
Кеш диагностикалау (Запоздалая диагностика)
негізгі ауруының (основного заболевания) __________________________________________________
асқынулары бойынша (по осложнениям) ____________________________________________________
қайтыс болуға әкелген асқынуының (смертельного осложнения)________________________________
қосалқы аурулары бойынша ( по сопутствующим заболеваниям) _______________________________
Диагностикадағы объективті қиындықтар
Объективная трудность диагностики
Аз уақыт болуы Кратковременное пребывания
Науқастың толық қаралмауы
Недообследование
больного
Қарау деректерін асыра бағалау
Переоценка
данных обследования
Аурудың сиректігі
Редкость
заболевания
Диагнозының дұрыс ресімделмеуі
Неправильное
оформление
диагноза
20. Қайтыс болу себептері (Причина смерти) № _______қайтыс болғаны туралы дәрігерлік куәлікте мынадай жазбалар жасалған (во врачебном свидетельстве о смерти № _____сделана следующая запись)
Кодтар ( Коды)_________________
1.
1) _____________________________________________________________________________________
2)_____________________________________________________________________________________
3)_____________________________________________________________________________________
П. _____________________________________________________________________________________
_________ беттегі хаттама бөлімі қоса берілген
(Протокольная часть на ___ страницах прилагается)
Патологоанатомның тегі:
(Фамилия патологоанатома) ________________________________________________________
қолы (подпись)
Бөлім меңгерушісі:
(Заведующий отделением)_________________________________________________________
қолы (подпись)
Бойы
Рост
Дене салмағы
Вес тела
Дене мүшелері салмағы
Вес органов
Ми
Головной
мозг
Жүрек
Сердце
Өкпе
Легкие
Бауыр
Печень
Көк бауыр
Селезенка
Сол бүйрек
Оң бүйрек
Почки
левая - правая
Айырбез
Тимус
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Патологиялық зерттеуге тілімдер алынды (Взято кусочков для патологического исследования) :
______________________________________________________________________________________
Блоктар дайындалды (Изготовлено блоков):
______________________________________________________________________________________
Басқа зерттеу әдістеріне материал алынды (Взят материал для других методов исследования):
______________________________________________________________________________________
Бір данада толтырылады. Сызбалар мен фотосуреттер қоса беріледі (Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются)
______________________________________________________________________________________
Гистологиялық зерттеу нәтижелері (Результаты гистологического исследования):
Қосымша _____ парақ
(Приложение на __ листах)
Сызбалар,кестелер,фотосуреттер (қанша) (Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько))_________________
Конференцияда талқылану күні (Дата обсуждения на конференции)___________________________
Патологоанатомның тегі________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) патологоанатома) қолы (подпись)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного)
______________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_______________________________________________________________
Жынысы (Пол)_________________________________________________________________________
Диагноз_______________________________________________________________________________
Диализдер саны (Количество диализов)____________________________________________________
Операция күнi (Дата операции)___________________________________________________________
Жылы ишемия кезеңi (Период тепловой ишемии)___________________________________________
Консервация түрi (Вид консервации)______________________________________________________
Қол ишемия кезеңi (Период ручной ишемии)_______________________________________________
Алдыңғы антиденелер % (% предшествующих антител)______________________________________
Қан тобы (Группа крови) реципиенттiң (реципиента)_________________________________________
донордың (донора)_____________________________________________________________________
HIA реципиенттiң (реципиента)___________________________________________________________
донордың (донора)_____________________________________________________________________
Иммуносупрессия түрi (Вид иммуносупрессии)______________________________________________
______________________________________________________________________________________
О/к диализ (саны) (П/о диализ (число))_____________________________________________________
О/к асқынулар, олардың түрi (послеоперационные осложнения, их вид)_________________________
_______________________________________________________________________________________
Трасплантаттың алыну себебi (Причина удаления трансплантата)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Трансплантат қойылған адамның қайтыс болу себебi (Причина смерти больного с трансплантатом)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Шығарылған күнi (Дата выписки)___________________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№________________________
Түскен күні (Дата поступления) « »____________20____жылғы (года)
Түскен уақыты (Время поступления) __________сағат (часов)________минут
Шыққан күні (Дата выписки) « »______________20____жылғы (года)
Шыққан уақыты (Время выписки)___________сағат (часов)_________минут
Өткізген төсек-күндері (Проведено койко дней):
_________________________________________________________________________________
Тасымалдау түрі: зембілмен, қол арбамен, өз аяғымен (керекті астын сызыңыз) (Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть))
АИТВ-ға зерттеу (Исследование на ВИЧ)_______________________________________________
Қан тобы (Группа крови)_____________Резус-тиістілігі (Резус-принадлежность) _____________
Бөлімше (Отделение)______________________________палата №_________________________
Науқас (Больной) __________________________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения)__________________________________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
ӘАОЖ коды (Код КАТО)
__________________________________________________________________________________
Мекенжайы (Адрес): облыс (область)______________________аудан (район)_________________
елді мекен (населенный пункт) _______________________________________________________
көшесі (улица)____________________үй (дом)_______________корпус _____________________
пәтер (квартира)_____________________________телефон________________________________
Жұмыс орны, кәсібі, лауазымы (Место работы, профессия, должность)______________________
__________________________________________________________________________________
Қамсыздандыру полисінің (страхового полиса) № _______________________________________
Қамсыздандыру компаниясының атауы (Наименование страховой компании) _______________
__________________________________________________________________________________
Мекенжайы бойынша медициналық ұйым (Медицинская организация по месту жительства)
__________________________________________________________________________________
Науқасты кім жолдады (Кем направлен больной)
__________________________________________________________________________________
Негізгі сырқаты (Основное заболевание)________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Бәсекелес сырқаты (Конкурирующее заболевание)_______________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Негізгі сырқатының асқынуы (Осложнения основного заболевания)_________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания)_______________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Аллергиялық серпілістері (Аллергические реакциии на):
дәрілерге (лекарства)
___________________________________________________________________________________
тамақөнімдеріне (пищевые продукты)
___________________________________________________________________________________
басқа (другое)
___________________________________________________________________________________
Ерекше белгілер (Особые отметки)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Медбикенің қолы (Подпись медсестры)_________________Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии)
Дәрігердің қолы (Подпись врача)_______________________Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ (Ф.И.О.) (при наличии)

Общее состояние
Дене құрылыс типі: астениялық, гиперстениялық, нормастениялық (Тип телосложения: астенический, гиперстенический, нормостенический)
___________________________________________________________________________________
Бойы (Рост)________________________ см.
Дене салмағы: қалыпты, артық, төмендеген (Масса тела (вес): нормальная, избыточная, пониженная)____________кг.
Дене температурасы (Температура тела)________________________________________________
Жалпы күйі: белсенді, селқос, мәжбүр (Общее положение: активное, пассивное, вынужденное)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Төсектегі күйі: белсенді, селқос, мәжбүр (Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное)
___________________________________________________________________________________
Мәжбүрлік қалыпқа келуі: отырғанда, жатқанда, бір жамбастап жатқанда және тағы басқа (Принятие вынужденного положения: сидя, лежа, на боку и так далее)
___________________________________________________________________________________
Тері қабаты мен көрнекі жылбысқы қабықтары: түсі, созылғыштығы, ылғалдылығы, бөртпелер, тыртықтар (Кожные покровы и видимые слизистые: окраска, эластичность, влажность, высыпания, рубцы)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Әлеуметтік статусы: (Социальный статус)
___________________________________________________________________________________
Баспана - тұрмыс шарттары (Жилищно-бытовые условия)
___________________________________________________________________________________
Отбасы жағдайы (Семейное положение)
___________________________________________________________________________________
Араласу ортасы (Круг общения)
___________________________________________________________________________________
Материалдық қамтылуы (Материальная обеспеченность)
___________________________________________________________________________________
Еңбекпен қамтылуы (Трудообеспеченность)
___________________________________________________________________________________
Демалуы, демалысы, мүдделері (Досуг, отдых, интересы)
___________________________________________________________________________________
Әлеуметтік демеу (Социальная поддержка)
___________________________________________________________________________________
Зерделік сұраныстары (Интеллектуальные запросы)
___________________________________________________________________________________
Психоэмоциялық статусы (Психоэмоциональный статус):
__________________________________________________________________________________
Санасының күйі (Состояние сознания)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Сыртқы түрі, мінез - құлық нормалары, өзін-өзі бағалауы, байланысқа түсуі, қоршаған ортаны қабылдауының адекваттығы, зердесі (Внешний вид, нравственные нормы поведения, самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего, память)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
ауруханада болуына реакциясы (реакция на пребывание в больнице)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Өз өмірін қамтамасыз етуді бақылауы: жеке қауіпсіздігін бақылауы, қысылтаяң жағдайлардан бой тартуы немесе оларды шешуі, дене жылуын сақтауы, кеңістік пен уақытта бағдар ұстауы (Самоконтроль жизнеобеспечения: контроль личной безоопасности, избежание и разрешение критических ситуаций, поддержание температуры тела, ориентация в пространстве и времени)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Еңбекке қабілеттілігі: осы сырқатқа байланысты сақталған, төмендеген, уақытша жоғалтқан, мүлде жоғалтқан, басқа себептер (Трудоспособность: сохранена, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, другие причины)
___________________________________________________________________________________
Орындайтын жұмысы: мүдделілігі, өнімділігі, қарқыны (Выполняемая работа: интерес, продуктивность, темп)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ұйқысы мен демалуы: жеткілікті, жеткіліксіз, ұйықтататын заттарды қабылдауы (Сон и отдых: достаточно, недостаточно, прием снотворных средств)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ауырған аурулары (Перенесенные заболевания)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Тұқым қуалаушылығы (Наследственность)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Зиянды әдеттері (Вредные привычки)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ішімдіктер пайдалануы (Употребление алкоголя)
___________________________________________________________________________________
Өндірістік зияндылықтар (Производственные вредности)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Босанулар, жүктіліктер, аборттар, асқынулар саны (Число родов, беременностей, абортов, осложнений)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Секстік қанағаттануы (Сексуальная удовлетворенность)
___________________________________________________________________________________
Сөйлеуінің бұзылуы (Расстройства разговорной речи)
___________________________________________________________________________________
Естуінің бұзылуы (Расстройства слуха)
___________________________________________________________________________________
Көруінің бұзылуы (Расстройства зрения)
___________________________________________________________________________________
Тыныс алуы: мұрын арқылы, ауыз арқылы, трахеостома арқылы, еркін, ауырлаған (Дыхание: через нос, через рот, через трахеостому, свободное, затрудненное)
___________________________________________________________________________________
Тыныс алу жиілігі, тереңдігі, ырғағы; тыныс алу типі: кеудемен, ішімен, аралас (Частота, глубина, ритм дыхания, тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Тыныс алуының бұзылулары: ентігу, жөтел, қан түкіру, кеуде клеткасындағы ауырсынулар (Нарушение дыхания: одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Жөтел: құрғақ, ылғалды, қақырықпен, қан аралас (Кашель: сухой, влажный, с мокротой, с примесью крови)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Оттегіне мұқтаждығы: орталықтандыралған, оттегі жастығымен (Потребность в кислороде: централизованная, в кислородной подушке)
___________________________________________________________________________________
Қан айналу жүйесі: ентігу, булығу, жүрек қағуы, жүрек маңының ауырсынуы (Система кровообращения: одышка, удушье, сердцебиение, боль в области сердца)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Артериялық қан қысымы: жұмыстық, жоғарылаған, төмендеген (Артериальное давление: рабочее, повышенное, пониженное)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
мм с.б. (мм рт.ст.)
Тамыр соғуы: ырғағы, жиілігі, кернеуі, толуы (Пульс: ритм, частота, напряжение, наполнение)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Тәбеті: мөлшерлі, жоғарылаған, төмендеген (Аппетит: умеренный, повышенный, пониженный)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Тілі: құрғақ, ылғалды, жағындымен - ақ, сары (Язык: сухой, влажный, с налетом – белым, желтым)
___________________________________________________________________________________
Тіс протездерінің болуы (Наличие зубных протезов)
___________________________________________________________________________________
Күнделікті рационы мен тамақтану режимі: диета шектеулі, кеңейтілген (Повседневный рацион и режим питания: ограничения, расширение диеты)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Тамақтану кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней помощи при приеме пищи: полная, частичная, нет)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Тамақтануының бұзылу себептері: дәм сезбеуі, аузынан шірік иісі шығуы, кекіру, өңеш қыжылдауы, құсуы, жүрек айнуы, ауырсынуы, басқалар (Причины расстройства приема пищи: потеря вкуса, гнилостный запах изо рта, отрыжка, изжога, срыгивание, тошнота, рвота, боли, другое)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Бауыр мен өт шығару жолдары (Печень и желчевыводящие пути)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Диабет қосарлануы: қантты, қантсыз, жоқ (Сопутствует ли диабет: сахарный, несахарный, нет)
___________________________________________________________________________________
Ішек: жел толуы, іш қатуы, іш өтуі (Кишечник: метеоризм, запоры, поносы)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Диета сақтау туралы кеңес (Совет по поводу соблюдения диеты)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Несеп шығару жүйесінің жағдайы (Состояние мочевыделительной системы)__________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Сұйықтықтар тұтыну мөлшері: шектеулі, шектеусіз, жеткілікті, жеткіліксіз (Количество потребления жидкости: ограничено, не ограничено, достаточно, недостаточно)
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________мл.
Су балансы: тұтынған көлем/шыққан көлем (Водный баланс: потребленное количество/выделенное количество) __мл.
Ісінулер болуы (Наличие отеков)
___________________________________________________________________________________

Физиологические отправления
Физиологиялық жеңілденулерінің барысында: дискомфорт, ауырсынуы, басқалар (Физиологические отправления сопровождаются: дискомфортом, болями, другое)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Қуықтың өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі (Суточная регулярность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Несеп сипаты: қанықтығы, түсі, иісі, қан, ылайлық болуы (Характер мочи: концентрация, цвет, запах, наличие мути, кровь)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Дизуриялық бұзылулар: ишурия, поллакиурия, странгурия (Дизурические расстройства: ишурия, поллакиурия, странгурия)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Кіші дәреті: өздігінен, еркінен тыс, қуықты катетерлеу көмегімен (Мочеиспускание: самостоятельное, непроизвольное, при помощи катетеризации мочевого пузыря)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Зәр айдатқы заттарды қабылдауы (Применение мочегонных средств)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Цистостома болуы (Наличие цистостомы)
___________________________________________________________________________________
Кіші дәрет алуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании: полная, частичная, нет)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ішектің өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі (Суточная регулярность самостоятельного опорожнения кишечника)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Нәжіс сипаты: консистенциясы, түсі, қан, жылбысқы болуы (Характер кала: консистенция, цвет, наличие слизи, крови)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Іш қатуы, өтуі (Запоры, поносы)________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Іш босатуы: өздігінен, еркінен тыс, тазалау клизмасы көмегімен (Дефекация: самостоятельная, непроизвольная, при помощи очистительной клизмы)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ішті жүргізетін заттарды қабылдауы (Применение слабительных средств)____________________
___________________________________________________________________________________
Колостома болуы (Наличие колостомы)_________________________________________________
Іш босатуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней помощи при дефекации: полная, частичная, нет)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Басқа бұзылулар (Другие расстройства)________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Двигательная активность
Тірек-қозғалыс аппаратының жағдайы (Состояние опорно-двигательного аппарата)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Қозғалу белсенділігі: физкультура және спортпен айналасуы, таза ауада болуы, тұрмыстағы қозғалыстары (Двигательная активность: занятия физкультурой и спортом, пребывание на свежем воздухе, движения в быту)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Бұлшық ет тонусы: қанағаттанарлық, жоғарылаған, төмендеген (Мышечный тонус: удовлетворительный, повышенный, пониженный)
__________________________________________________________________________________
Буындар жағдайы: конфигурациясы, деформация, ісінушілік, қызаруы, ауырсынуы (Состояние суставов: конфигурация, деформация, припухлость, покраснение, болезненность)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Буындар қозғалғыштығының дәрежесі: толық, шектелген, қозғалыс болмауы (анкилоз) (Степень подвижности суставов: полная, ограниченная, отсутствие подвижности (анкилоз)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Тұрмыста, қозғалғанда басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней помощи при движении, в быту: полная, частичная, нет)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Жеке бас гигиенасы ережелерін сақтауда басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней помощи при соблюдении правил личной гигиены: полная, частичная, нет)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ауыз қуысын күтуі (Уход за полостью рта)
__________________________________________________________________________________
Көзін, құлағын күтуі (Уход за глазами, ушами)
__________________________________________________________________________________
Тері қабатын, шаштарын күтуі (Уход за кожей, волосами)
__________________________________________________________________________________
Тұрмыста, қозғалу кезінде көмекші құралдарды пайдалануы: арба, балдақ, таяқ, ортопедиялық аяқ киім және т.б. (Использование вспомогательных приспособлений при движении, в быту: коляска, костыли, трость, ортопедическая обувь и т.д.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ойық жаралар пайда болу қаупі (Norton шкаласы бойынша) (Риск образования пролежней (по шкале Norton)
__________________________________________________________________________________
Ойық жаралар пайда болу себептері: қозғалысы шектелуі, қозғалысы жоқтығы (Причины образования пролежней: ограничение подвижности, отсутствие подвижности)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Қозғалу белсенділігі төмендеу, болмау кездерінде пайда болуы мүмкін асқынулар: ойық жаралар, педикулез, тоқырау пневмониясы және тағы басқа. (Возможные осложнения при снижении, отсутствии двигательной активности: пролежни, педикулез, застойная пневмония и так далее)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
1.________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дәрігер тағайындалымдарының орындалуы (Выполнение врачебных назначений)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дәрі тарату және оны қабылдауын бақылау (Раздача лекарств и контроль их приема)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Инъекциялар мен вена арқылы құйылымдардың орындалуы (Выполнение инъекций, внутривенных вливаний)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дене температурасын өлшеу (Измерение температуры тела)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Манипуляциялар мен процедуралар: қышалар, банкілер, қыздырғыштар, клизмалар және т. б. (Манипуляции и процедуры: горчичники, банки, грелки, компрессы, клизмы и т.д.)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Клиникалық талдауларды жинау (Сбор клинических анализов)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Тамақтану, физиологиялық жеңілденулер, жуыну кездерінде ауыр науқастарға көмек көрсету (Оказание помощи тяжелобольным при приеме пищи, физиологических отправлениях, во время туалета)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Емдік тамақтану ережелерін сақтау (Соблюдение лечебного питания)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Палаталарда санитарлық-гигиеналық режимдерді ұстау (Поддержание санитарно-гигиенического режима в палатах)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Іш киімдер мен төсек-орындарды ауыстыру (Смена нательного и постельного белья)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ойық жаралардың алдын алу (Профилактика пролежней)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Медициналық құжаттарды жүргізу (Ведение медицинской документации)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Санитарлық-ағарту жұмысы (Санитарно-просветительская работа)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Басқа манипуляциялар мен процедуралар (Другие манипуляции и процедуры)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Күні
Дата
Мейіргерлік
күтім сипаты
Характер сестринского ухода
Мейргерлік күтім мақсаты
Цель сестринского ухода
Орындалу әдісі
Способ исполнения
Орындалуы
Исполнение
Орындалу нәтижесінің бағасы
Оценка результата исполнения
1
2
3
4
5
6
Мейіргердің қолы (Подпись медсестры)______________________Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ______________________________Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного форма
Пациенттің Т.А.Ә(болған жағдайда)
./Ф.И.О.(при его наличии) пациента: _________________________ _________________________
Туған күні 20 ж. «_____» ___________ /
Дата рождения «_____» __________ 20 ___ года
Өткізу күні/Дата проведения: 20 ж. «_____» ___________ /«____» __________ 20__г.
СНМК № /№ МКСБ_____________
Салмағы/Вес:_____________ Бойы/ Рост:____________ Жасы/Возраст:_________ BSA (m2):________ BW(L):_____________
Түнгі құю/Ночной залив: ерітінді/ р-р__________________ Бөгеліс уақыты/Время задержки:________
Құю көлемі/ Объем залива:_______Құйылыс көлемі/Объем слива:________
РЕТ құю: ерітінді/ р-р_____________________Құюды бастау/Начало залива:___________құюды аяқтау/окончание залива:______________
Құю көлемі/Объем залива:______________Құйылыс көлемі/_Объем слива:___________
____Ультрасүзгілеу/Ультрафильтрация:_________
Құйылыс ұзақтығы/Длительность слива:_________
Қан/Кровь
Креатинин/Креатинин (мкмоль/л)
Несепнәр/Мочевина (ммоль/л)
Глюкоза/Глюкоза (ммоль/л)
Фосфор/Фосфор
(ммоль/л)
0 минут
120 минут
240 минут
Диализат
Креатинин/Креатинин (мкмоль/л)
Несепнәр/Мочевина (ммоль/л)
Глюкоза/Глюкоза (ммоль/л)
Фосфор/Фосфор
(ммоль/л)
түнгі/ночной
жаңа/свежий
0 минут
30 минут
60 минут
120 минут
180 минут
240 минут
Қан/Кровь
Креатинин
Глюкоза
Коррегирленген креатинин
(Скоррегированный креатинин)
2 сағаттық қан/Кровь 2хчасовая
Диализат
Креатинин/
Глюкоза
Коррегирленген креатинин
(Скоррегированный креатинин)
D/P
D/D0
0 сағаттық диализат/Диализат 0 часовой
0 сағаттық/0 часовой
2 сағаттық диализат/Диализат двухчасовой
2 сағаттық/двухчасовой
4 сағаттық диализат/Диализат четырехчасовой
4 сағаттық/четырехчасовой
Креатинин/Креатинин* - өлшенген креатинин/измеренный креатинин
Конверциялау факторы/Фактор конвертации: Глюкоза/Глюкоза: мг/дл=ммоль/л х 18, Креатинин/Креатинин: мг/дл=мкмоль/л ÷ 88
Несепнәр/Мочевина: мг/дл=ммоль/л х 2,82
Глюкозаның D/D0/
D/D0 Глюкоза
D/P коррегирленген креатинин/D/P скоррегированный креатинин
Көліктік санат/Транспортная категория
4 сағаттық креатининніңD/P/ четырехчасовой D/P креатинина
Глюкозаның 4 сағаттық D/D0/четырехчасовой
D/D0 глюкозы
Жылдам/Быстрый
0,81 – 1,03
0,12 – 0,25
Жылдамдығы орташа/Среднебыстрый
0,65 – 0,80
0,26 – 0,37
Жылдамдығы орташа баяу/Среднемедленный
0,50 – 0,64
0,37 – 0,48
Баяу/медленный
0,34 – 0,49
0,49 – 0,61
Қорытынды/Заключение:______________________________________________________________________________
Дәрігердің Т.А.Ә.(болған жағдайда)Ф.И.О. (при его наличии)врача:__________________________ Қолы/Подпись: ____________ Күні/Дата: 20___ж. «____» _________ /«____» _________ 20___ж.
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)Ф.И.О. (при его
наличии)пациента:
________________________________
Туған күні/Дата рождения _____ж. «_____»____________
/ «_____»_________________г.
Жасы/Возраст_______ Жынысы/Пол______ Бойы/Рост________см. Салмағы/Вес _____ кг _____г BSA________м2eTBW________л.
ҚАН/КРОВЬ
Несепнәр/Мочевина ммоль/л
Креатинин/Креатинин мкмоль/л
Глюкоза/Глюкоза ммоль/л
Альбумин/Альбумин г/л
24 сағаттық несеп және диализат/Двадцатичетырехчасовая моча и диализат
Несепнәр/Мочевина
Ммоль/л
Креатинин/Креатинин
Мкмоль/л
Vol in
ml
Vol out
ml
Net vol
ml
диализат/ДИАЛИЗАТ
несеп/МОЧА
ПД-бағдарлама/ПД-программа:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Нәтижелер/Результаты:
moda-lity
CCl Total Norm
L/week/
1.73m2
Total
KT/V
Fluid
removal
L
eGFR
ml/min
Albumin
g/dl
nPCR
g/kg/
day
BSA
m2
eTBW
L
Tran-sport
type
4-hr CRT D/P
Age
Urea Clearance ____________________L/week Cr Clearance _____________L/week
Residual Urea Clearance_____________L/week Residual CrCl_____________ L/week
Dialysate Urea Clearance____________L/week Dialysate CrCl_____________L/week
Urea Generation Rate_______________mg/min Cr Generation Rate________mg/min
Normalized CrCl_________ L/week/1.73m2
Өткізу күні/Датапроведения:20_____ж.«_____»____________/ «___»________________ 20_____г.
Қорытынды/Заключение:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. врача (при наличии):
___________________________________________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)
(Фамилия, имя, отчество(при его наличии))___________________________________________________
Р/с
№ №
п/п
Күні
Дата
Зерттеу түрі
Вид исследования
Бір зерттеу үшін тиімді эквивалентті
доза (м З в)
Эффективно эквивалентная доза
за одно исследование (м З в)
Рентгенолог-дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии) врача-рентгенолога) __________________________________________
қолы (подпись)
__________________________________________________________________________________
*Парақ стационарлық (амбулаториялық) науқастың медициналық картасына немесе баланың даму тарихына жапсырылады (Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного (амбулаторного) больного или историю развития ребенка)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20___ жылғы (года) “____”_______________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) № ______ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
_______________________________________________________________________бөлім (отделение)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии)_________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________________________________________________
Диагнозы ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Желдету:
Вентиляция:
ОҢ ӨКПЕ (ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
СОЛ ӨКПЕ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
Қан жүруі:
Кровоток:
ОҢ ӨКПЕ (ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
СОЛ ӨКПЕ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
Қорытынды:
Заключение:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)__________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии))
Қолы (Подпись)__________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Пациент: _______________________________________________________________,
(пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) – толық жазу)/Ф.И.О. (при наличии) пациента – полностью)
Туған күні (Дата рождения): ____/____/______ (туған күні, айы, жылы) (число, месяц, год рождения)
Келісім беремін (Даю свое согласие на проведение): өзіме/ балама/ туысыма/ қамқорыма (керекті астын сызыңыз) (себе/ребенку/родственнику/подопечному (нужное подчеркнуть):
тексеріліп-қарауға (обследования в)
_____________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
амбулаториялық емдеуге (амбулаторного лечения в)
_____________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
стационарлық емдеуге (стационарного лечения в)
_____________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

1. Мен өзімнің жағдайым (баланың, туыстың, қамқордың жағдайы) туралы, тексеріліп-қаралу, емдеу, емдеуге жатқызу қажеттілігі (керекті астын сызыңыз) туралы хабардармын. (Я информирован(а) о своем состоянии (состоянии ребенка, родственника, подопечного), о необходимости обследования, лечения, госпитализации (нужное подчеркнуть).

2. Мен мемлекеттің тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінен тыс қосымша қызметтерді, дәрілік заттарды және медициналық мақсаттығы бұйымдарды жеке қаражат, ерікті сақтандыру немесе басқа рұқсат берілген көздердің есебінен ұсынылатындығы туралы ескертілдім. (Я уведомлен(а) о том, что дополнительные услуги, лекарственные средства и изделия медицинского назначения сверх гарантированного объема медицинской помощи государством, предоставляются за счет собственных средств, добровольного страхования или иных незапрещенных источников).

3. Маған түсінікті түрде тексеріліп-қаралудың және емдеудің мақсаты мен балама әдістері, сондай-ақ менің тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту себептерімнен мүмкін болатын салдар түсіндірілді. (Мне в доступной форме разъяснена цель и альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения).

5. Маған денсаулыққа тәуекел келтіретін жағдайлар туралы хабарлағанда және ұсынылған әрекеттерден жазбаша бас тартуға қол қойып, тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве отказаться от обследования и лечения при информировании меня о рисках для здоровья и подписании мной письменного отказа от предложенных вмешательств).
Мен (Я) ______________________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
(келесі медициналық араласуларды жүргізуге ерікті түрде келісім беремін (оперативті емдеу, қан және оның компоненттерін құю, медициналық араласуларға анестезиологиялық қамтамасыз ету және басқа да емшаралар мен манипуляциялар)(даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства (переливание крови и ее компонентов, оперативное лечение, анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства и других процедур и манипуляций)):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Мендегі (баладағы, туыстағы, қамқордағы) бар және маған белгілі денсаулық проблемалары, аллергиялар, жақпайтын дәрі-дәрмектер, өткен немесе осы уақыттағы инфекциялық гепатиттің, туберкулездің, венерологиялық аурулардың (оның ішінде мерез және АИТВ-инфекциясы), сондай-ақ алгокольді асыра пайдалану және/ немесе есірткі препараттарына құмартушылық туралы дәрігерге хабарлау менің мүддемде екенін білемін. (Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (ребенка, родственника, подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергиях, непереносимости лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам).

€ Аллергия жоқ (Нет аллергии)
€ (Есть аллергия на): _______________________________________________________ аллергия бар.
(қандай дәрі-дәрмекке, тағамға аллергия барын көрсету) (указать на какие лекарства, продукты есть аллергия)

_______________________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
сондай-ақ денсаулықтың жағдайы туралы ақпаратты жасыру жергілікті, жалпы асқынуларға және қолайсыз жағдайларға әкелуі мүмкін екенін түсінемін (а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к местным и общим осложнениям и другим неблагоприятным последствиям).

10. Денсаулығыма қауіп келтіретін күтпеген асқынулар мен жағдайлар пайда болғанда, ол туралы маған хабарлаумен тексеріп-қарау, емдеу жоспарының тәсілін өзгертуге, сондай-ақ оны орындаудан бас тартуға келісім беремін (В случае возникновения во время обследования и лечения непредвиденных осложнений и состояний, угрожающих моему здоровью, даю согласие на изменение тактики, плана обследования, лечения, включая отказ от его выполнения, с последующим информированием меня об этом).

11. Денсаулық сақтаудың электрондық ақпараттық ресурстарын қалыптастыру мен пайдалану мақсатында пациент туралы кейіптенген мәліметтерді ұсынуға ерікті келісім беремін (Я даю добровольное согласие на предоставление сведений персонифицированного характера о пациенте с целью формирования и использования электронных информационных ресурсов здравоохранения).

12. Менің (баланың, туыстың) денсаулық жағдайы, өткізілетін тексеріп-қарау мен емдеу, олардың нәтижелері туралы кез келген ақпаратты мына адамдарға хабарлауға рұқсат беремін (Любую информацию о состоянии моего (ребенка, родственника) здоровья, проводимом обследовании и лечении, их результатах я разрешаю сообщать следующим лицам):
Хабарлауға рұқсат берген адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/
Ф.И.О.(при наличии) лица,
которому вы разрешаете
сообщать о ходе лечения)
Пациентке туыстық/ қарым-қатынас жақындығы (Родство/отношение
к пациенту)
Телефон

13. Егер пациенттің жасы 18-ден төмен болса, жоғарыда аталған телефондар бойынша жоғарыда аталған адамдардан мен болмаған жағдайда жоғары қауіпті емдеу және диагностикалық манипуляциялар жасауға қосымша келісім алуға рұқсат беремін (Если пациент младше 18 лет, даю разрешение получать дополнительные согласия на проведение лечебных и диагностических манипуляций высокого риска при моем отсутствии у вышеуказанных лиц по вышеуказанным телефонам): ИӘ (ДА) /ЖОҚ (НЕТ).
Мен осы құжаттың барлық тармақтарымен таныстым және олармен келісемін (Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними).
Қолы (Подпись): _______________ Мерзімі (Дата): ____/____/201 ж. (г.) Уақыты (Время): ___с.(час) ___мин.
Егер пациенттің туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса (Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента):
Т.А.Ә. (Ф.И.О.): _______________________Туыстық жақындығы (Степень родства): _______________
Дәрігер (Врач): ______________________________ ___________ ____/____/201 ж. (г.) ___с. (час)___мин.
Тегі (фамилия) қолы (подпись) мерзімі (дата) уақыты (время)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
АПД картасы/Карта АПД
Пациенттің Т.А.Ә./Ф.И.О. пациента: ________________________ _____________________________________
Туған күні/Дата рождения 20_____ж/ «_____» ___________ / «_____» ___________ _____г
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:_______________________________________________________________________
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20___год
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Дианил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки
1,36%
5,0 л
2,27%
5,0 л
3,86%
5,0 л
Физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки
1,36%
2,0 л
2,27%
2,0 л
Экстранил
2,0 л
Нутринил
2,0 л
АПД циклдарының саны/Количество циклов АПД
АПД жалпы уақыты/Общее время АПД
Жалпы қию көлемі/Общий объём залива
АПД-ны экспозициялау уақыты/Время экспозиции АПД
(1 цикл/1 цикл)
АПД-дағы бір жолғы құйылыс көлемі/Объём разового залива на АПД
Бір жолғы күндізгі құйылым көлемі/Объем разового дневного залива
Бастапқы дренаждау көлемі/Объём начального дренирования
АПД-дағы УК/УФ на АПД
Жалпы УК/ (АПД+күндізгі құйылым)/Общая УФ (АПД+дневной залив)
АПД-дан кейінгі таңғы «Таза» салмақ/«Сухой» вес утром после АПД (құйылған диализатсыз/без залитого диализата)
АД/АД
қосар алдында/перед подключением (кеш/вечер)
сөндірілгеннен кейін/после отключения (таң/утро)
Таңғы несептің жалпы көлемі/Общий объём мочи на утро (өткен тәулік үшін/за предыдущие сутки)
Қолы/Подпись м/с
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
_____________________________________________________________________________________
Стационарлық (амбул.) науқастың картасының (Карта стационарного (амбулаторного) больного)) №
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)
_____________________________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/ Фамилия, имя, отчество (при наличии)________________
Туған күні (Дата рождения)______________________________________________________________
Жынысы: ер, әйел (Пол: мужской, женский) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Науқас қай бөлімшеден (бөлмеден) жіберілді (Из какого отделения (кабинета) направлен больной)
_____________________________________________________________________________________
Диагнозы ____________________________________________________________________________
науқас физиотерапияға қандай ауруының салдарынан жіберілді,керекті астын сызыңыз.
(нужное подчеркнуть заболевание, по поводу которого больной направлен на физиотерапию)
_____________________________________________________________________________________
Науқастың шағымы (Жалобы больного)___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ауру анамнезі (Анамнез заболевания)____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Өмір анамнезі (Анамнез жизни)__________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Емшараны тағайындаған емдеуші дәрігер
немесе физиотерапевт дәрігер
(керекті астын сызыңыз)
Назначение процедуры лечащим врачом или
врачом-физиотерапевтом (нужное подчеркнуть)
Күні
Дата
Емшараның атауы
Наименование
процедуры
Саны
Количество
Ұзақтығы
Продолжительность
Мөлшері
Дозировка
Емшараның жүргізілу орны: бөлме, таңу бөлмесі, үйінде (керегін астын сызыңыз) (Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (нужное подчеркнуть))
Физиотерапиядан басқа тағайындалған емдеу түрлері (оның ішінде дәрі-дәрмекпен) (Виды лечения, назначенные помимо физиотерапии (в том числе и медикаментозные))
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Эпикриз:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Физиотерапевт – дәрігер (Врач-физиотерапевт)____________________________________________
Р/с
№
п/п
Күні
Дата
Емшараның атауы
Наименование процедуры
Мөлшері
Дозировка
Емшараныңұзақтығы
Продолжительность процедуры
Мейіргердіңқолы
Подпись медсестры
Басқа белгілер
Прочие
отметки
1
2
3
4
5
6
7
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Күні
Дата
Жүктегенге дейінДо нагрузки
Жүктегеннен кейін После нагрузки
Тамыр соғуы
Пульс
АҚҚ
АД
Тыныс алуы
Дыхание
Тамыр соғуы
Пульс
АҚҚ
АД
Тыныс алуы
Дыхание
1
2
3
4
5
6
7

Кү­ні
Да­та
Бойы
Рост
Сал-
ма­ғы
Вес
Ке­уде шең­бе­рі
Окруж­ность груд­ной клет­ки
Спи­ро­мет­рия
Ди­на­мо­мет­рия
қол­мен
руч­ная
Тұр­ған­да
Стоя
Отыр
ған­да
Си­дя
дем ал-
ған­да
вдох
дем шы­ғар­ған­да
вы­дох
ара­лық­та
па­у­за
экс­кур­сия
оң
пра­вая
сол
ле­вая
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Ескертпе:кеудені өлшеу, спирометрия өкпе сырқаттары болғанда жүргізіледі. Динамометрия, буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу артриттер болғанда жүргізіледі.
Примечание: измерение грудной клетки, спирометрия проводится при заболеваниях легких. Динамометрия, измерение объема движений по суставам проводится при артритах.

Күні
Дата
Буын
Сустав
Қозғалыс көлемі
Объем движений
1
2
3

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Емдік дене шынықтыру емшараларының нәтижелерін есепке алу (Учет результатов процедур Лечебная физическая культура)
Кү­ні
Да­та
Та­мыр со­ғуы Пульс
Субъ­ек­тив­ті де­ректер
Субъ­ек­тив­ные дан­ные
Кү­ні
Да­та
Та­мыр со­ғуы Пульс
Субъ­ек­тив­ті де­ректер
Субъ­ек­тив-
ные дан­ные
шұ­ғыл­дан­ған­ға дей­ін
до за­ня­тий
шұ­ғыл­дан­ған­нан кей­ін
по­сле за­ня­тий
шұ­ғыл­дан­ған­ға дей­ін
до за­ня­тий
шұ­ғыл­дан­ған­нан­кей­ін
по­сле за­ня­тий
1
2
3
4
5
6
7
8
Дәрігердің қорытындысы (Заключение врача)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дәрігердіңқолы (Подпись врача)______________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________________________________
Дәрігер – ЕДШБ (Врач –ЛФК)_________________________________________________________
Қозғалу саласы (Двигательная сфера) __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Гониометр деректері (Данные гониометра) _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Тағайындалымдар (Назначения): _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач): _____________________________________________________________________
Емдеу нәтижесі (Результаты лечения): _________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Гониометр деректері (Данные гониометра): ____________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
№____________нысанға жапсырма парақ (Вкладной лист к форме №___________)
Тірек-қозғалыс аппараты бұзылған науқастың картасы
(Карта больного с нарушением опорно-двигательного аппарата)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
ТАПД кар­та­сы/Кар­та ПАПД
Па­ци­ент­тің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да)/Ф.И.О. па­ци­ен­та (при на­ли­чи): ____________ ____________________________
Ту­ған кү­ні/
Да­та рож­де­ния 20_____ж/ «_____» _______/ «_____» __________г
СНМК № /№ МКСБ_______________ Ди­а­гноз/Ди­а­гноз:
Айы/Ме­сяц:_______________ 20___­жыл/20 ___­год
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Ди­а­ни­лт­әу­лік­те­гі қап­шық­тар са­ны/ко­ли­че­ство меш­ков за сут­ки
1,36%
5,0 л
2,27%
5,0 л
3,86%
5,0 л
фи­зи­о­ни­лт­әу­лік­те­гі қап­шық­тар са­ны/ко­ли­че­ство меш­ков за сут­ки
1,36%
2,0 л
2,27%
2,0 л
Экс­тра­нил
2,0 л
Нут­ри­нил
2,0 л
Жал­пы қию кө­ле­мі/Объ­ём ра­зо­во­го за­ли­ва
Экс­по­зи­ци­я­лау уа­қы­ты/Вре­мя экс­по­зи­ции (1 цикл/1 цикл)
ТАПД –да­ғы UF/ UF на ПАПД
ТАПД-дан кей­ін­гі таң­ғы «Та­за» сал­мақ/«Су­хой» вес утром по­сле ПАПД
Қал­дық/Оста­ток
фи­зи­о­ни­лт­әу­лік­те­гі қап­шық­тар са­ны/ко­ли­че­ство меш­ков за сут­ки
1,36%
2,0 л
2,27%
2,0 л
Экс­тра­нил
2,0 л
Ми­ни­кап қал­пақ­ша­сы/кол­па­чок ми­ни­кап
Қол­ға бе­ріл­ді/на ру­ки вы­да­но
фи­зи­о­нил тәу­лік­те­гі қап­шық­тар са­ны/ко­ли­че­ство меш­ков за сут­ки
1,36%
2,0 л
2,27%
2,0 л
Экс­тра­нил
2,0 л
ми­ни­кап қал­пақ­ша­сы/кол­па­чок ми­ни­кап
Тал­да­у­лар/Ана­ли­зы
Қан­ның жал­пы тал­да­уы/Об­щий ана­лиз кро­ви
Қан­ның био­хи­ми­я­лық тал­да­уы/ Био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20__жыл (год) «_____» ________________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного_______________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________Жынысы (Пол) ___________Салмағы (Вес) ___________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _____________ЖСН/ИИН_______________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _________________________________________________________
Телефоны__________Жұмыс орны (Место работы) ______________________________________________
Диагнозы_________________________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен плазмаферез курсына көрсетім бар (с целью иммунокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс плазмафереза)
Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента (ки) на проведение операции получено)
Тамырға жету (Сосудистый доступ)___________________________________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия ((Инфузионно-трансфузионная терапия) ______________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
№
Күні (Дата)
Эксфузия мл/кг
Эритроциттік массасын реинфузия
(Реинфузия эритроцитной массы)
Плазма алмастыру
(Плазмазамещение)
Артериялық қан қысымы (Артериальное давление)
Жүрек жиырылуының жиілігі (Частота сердечных сокращений)
Орталык көктамыр қосымы (Центральное венозное давление)
Бас сүйек қысымы
(Черепное давление)
РО2
Дене қызуы
Асқынулар (Осложнения)
Қосымша орындалды (Дополнительно выполнено):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Курс бойынша плазманың жалпы эксфузиясы (Общая эксфузия плазмы) (мл) за курс ___________
Жалпы плазма алмастыру (Общее плазмозамещение)_____________________________________
Ұсынымдар (Рекомендации) ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) _______________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
Қолы (Подпись)________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№_________
Гемосорбция (Гемосорбции)
Күні (Дата) 20__жылғы (года) «____»__________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии) больного: ___________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________, Жынысы (пол)___________, Салмағы (вес)_____________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________________
Диагнозы:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Гемосорбентті өңдеу (Обработка гемосорбента) _____________________________________________
Плазманы сүзгілеу ______________________________________________________________________
Операцияның басталуы (Начало операции) _________________________________________________
Операцияның аяқталуы (Конец операции) __________________________________________________
Тамырға жету (Сосудистый доступ) _________________________________________________________
Премедикация __________________________________________________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия (Инфузионно-трансфузионная терапия):_____________________
_______________________________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация): ______________________________________________________________
Масса айырбастағыш құрылғы (Массообменное устройство) ___________________________________
көлем (объем) __________________________________________________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) ____________мл., АҚ көлемі (объем ЦК) ___________мл
есептік (расчетный)
Операция кезінде науқасқа енгізілді (Во время операции больному введено):_____________________
________________________________________________________________________________________
Операция кезіндегі науқастың жағдайы (Во время операции состояние больного):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ОВҚ (ЦВД)________________; АҚҚ (АД)__________________; ЖЖС(ЧСС)_______________________
Асқынулары (Осложнения)_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Не істелді (Что сделано)__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)__________________________________________________________________________
Операциялық мейіргер (Операционная медсестра) __________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20__ жылға (года) «_____» ______________күні (дата)
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного _____________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________Жынысы (Пол) ____________Салмағы (Вес) ______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________ ЖСН/ИИН_______________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _______________________________________________________
Телефоны __________Жұмыс орны (Место работы) ___________________________________________
Диагнозы_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен ҚУКСС (ҚЛС) (ЛОК (УФО)) курсына көрсетім бар (С целью имуннокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс УФОК (ЛОК)) қан нөмірі (крови номер) ____________. Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента (ки) на проведение операции получено)
Қанды фотомодификациялау уақыты (Время фотомодификации крови) ________________________минуты (секунды)
Қанды лазермен сәулелеу (Лазерное облучение крови):
Қуаты (Мощность) ___________Вт (кВт), толқынның ұзындығы (длина волны) ___________________________________
Қанды ультракүлгін сәулемен сәулелеу (Ультрафиолетовое облучение крови): қуаты (мощность) 8 Вт, толқынның ұзындығы (длина волны)
______________________________________________________________________________________
Күні (Дата), №
Гепариндеу
Гепаринизация
Операцияның басталуы
Начало операции
Операцияның аяқталуы
Конец операции
Тамырға жету
Сосудистый доступ
Аппарат
Науқастың жағдайы
Состояние больного
АҚҚ (АД)
Тамыр соғысы (Пульс)
Асқынулары (Осложнения)
Операция кезінде вена арқылы немесе экстракорпоралды қосымша енгізілді (Во время операции дополнительно введено внутривенно или экстракорпорально):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ____________________________________________________ Қолы (Подпись) ____________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Тегі, аты, әкесінің аты ((болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни)
_________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН
_________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)
_________________________________________________________________________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)
_________________________________________________________________________
Емдеу мерзімі (срок лечения с)_________бастап (по)________ 20_ жылға (года) дейін
ДИАГНОЗЫ: негізгі ауруы (ДИАГНОЗ: основного заболевания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
қосалқы ауруы (сопутствующего заболевания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Асқыну (Осложнение)______________________________________________________
Шағымы: қысқаша анамнез, объективті зерттеулер деректері, бұрын қабылдаған емі және оның тиімділігі (Жалобы: краткий анамнез, данные объективного исследования, принятое ранее лечение и его эффективность)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Емдеу курсы: (Курс лечения): _______________ Барлығы (Всего)___________процедуралар (процедур)
Барлығы (Всего)__________________нүктелер (точек)
Күні
Дата
Емшараның №
№ процедуры
Рефлексотерапияның түрі
Вид рефлексотерапии
Әсер ету әдісі
Метод воздействия
Нүктелер
(аймақтар)
Точки (зоны)
Науқастың жағдайы
Состояние больного
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Емдеудің нәтижелері айтарлықтай жақсарды, жақсарды, өзгеріссіз, нашарлады) (Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)________________________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Науқасты бақылайтын медициналық ұйым/Медицинская организация, наблюдающая больного
_________________________________________________________________________________

03.Тегі/Фамилия_____________________________аты/имя_____________________ әкесінің аты/отчество________________

07. Әлеуметтік мәртебесі/Социальный статус: қызметші/служащий; жұмысшы/рабочий; ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), зейнеткер/пенсионер; оқушы/учащийся; үй шаруасындағы әйел/домохозяйка; жеке еңбекпен айналысатын тұлға/лицо, занятое индивидуальным трудом; дін қызметкері/служитель культа; жұмыссыз/безработный; өзге/иное.

08. Тұрақты мекенжайы/Адрес постоянного места жительства: пошталық индекс/почтовый индекс ___________, обл. _______________________________, аудан/р-он __________________, елді мекен/населенный пункт ___________________, көше/улица____________________________, үй/дом № ______, пәтер/кв. №________, тел._____________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10

_______________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_______________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_______________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_______________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_______________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10

күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______

көшу/выезд; қайтыс болу/смерть өзге/прочее

Әкесінің аты/отчество(болған жағдайда/при наличии)________________________________

Көлемі/размер __________м2, өндіруші/производитель __________________,

10.1 мөлшер/доза __________БІРЛІК/ЕД
10.2 тәсілі/способ жалпы (общая); мөлшерлі (дозированная); өңірлік (региональная)

12.1 ГД дейінгі салмақ/вес до ГД ________,
12.2 ГД кейінгі салмақ/вес после ГД __________,
12.3 ультрасүзгілеу/ультрафильтрация ___________

Г Д дейін (До ГД)
1 сағат (час)
2 сағат (час)
3 сағат (час)
4 сағат (час)
ГД кейін/после ГД
АД

Препараттың атауы
(Наименование препарата)
Өлшем бірлігі (Ед. из.)
Саны
(Количество)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)
__________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________ Жасы (Возраст) ______
Жұмыс орны (Место работы)
__________________________________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_________________________________ ЖСН/ИИН__________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)
__________________________________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)
__________________________________________________________________________________
Негізгі диагнозы (Основной диагноз)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Қосалқы диагнозы (Диагноз сопутствующий)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ГБО-ға көрсеткіштер (Показания к ГБО)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Емдеу басталған күн (Дата начала лечения)
__________________________________________________________________________________
Емдеу аяқталған күн (Дата окончания лечения) ____________________
ГБО сеанстарының саны (Количество сеансов ГБО) _________________
ГБО курстарының саны (Количество курсов ГБО) ____________________
Эпикриз (тиімділігі, аяқталуы, ГБО ерешелектері) (Эпикриз (эффективность, исход, особенности ГБО))
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Асқынулар (Осложнения)
__________________________________________________________________________________
02 улану (02 Интоксикация)
__________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)
__________________________________________________________________________________
Меңгеруші (Заведующий)
__________________________________________________________________________________
Сеанс № № сеанса
Күні Дата
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Режімі
Режим
ГБО сеансының ұзақтығы
Длительность сеанса ГБО
Науқастың жағдайы
Состояние больного
АҚ АД
РЗ ЧД
Тамыр соғу жиілігі
Частота пульса
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Күні (Дата) 20___жылғы (года) «____»_____________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии) больного:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН___________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________Жынысы (Пол) ___________________
Салмағы (Вес) __________________
Диагнозы: __________________________________________________________________
Өңделетін плазманың көлемі (Объем обрабатываемой плазмы)___________________мл
Гепариндеу (Гепаринизация) __________________; НЭХО (NaCIO) ____________________
__________________температурада криопреципитаттау (криопреципитация при температуре)
20___жылдан (года) «___» __________бастап (с), 20__ жылға (года) «__» ____дейін (по).
20__ жылғы (года) «____» __________________ерітілді (разморожена), супернатант преципитаттан стерильді бөлініп алынды, гемосорбентті колонка арқылы перфузияланды (супернатант стерильно отделен от преципитата, перфузирован через колонку с гемосорбентом)
___________________________________________________________________________
Колонканың көлемі (Объем колонки):
___________________________________________________________________________
Реинфузия үшін плазмосорбциядан кейінгі науқас плазмасының көлемі (Объем плазмы больного после плазмосорбции для реинфузии)
___________________________________________________________________________
Асқынулар (Осложнения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) _______мл, АҚ көлемі (объем ЦК) _____мл
есептік (расчетный)
Не жасалды (Что сделано)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) _______________________________________________________________
Қолы (Подпись)__________________
М.О. (болған жағдайда)
М.П. (при наличии)
Операциялық мейірбике (Операционная медсестра) ______________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20__жылғы (года) «____» ______________
_______________________________________________________________________________
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)________________________________________
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии)___________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Жасы (Возраст)______________Салмағы (Вес)_____________
Дене аумағы (Поверхность тела)__________
Митраль қақпақшасы (Митральный клапан)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қолқаның негiздемесі (Основание аорты)____________________________________________
Қолқа қақпақшасы (Аортальный клапан)_____________________________________________
Үшжармалы қақпақша (Трикуспидальный клапан)_____________________________________
Өкпе артериясы (Легочная артерия)_________________________________________________
Өкпе артериясының қақпақшасы (Клапан легочной артерии)____________________________
Сол жақ жүрекше. Диастола кезiндегi өлшемi (Левое предсердие. Размер в диастолу)_______
________________________________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу)__________________________________________
Оң жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола кезiндегi өлшемi (Правый желудочек. Размер
полости в диастолу)_______________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу)__________________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола соңындағы өлшемi (Левый желудочек. Конечно
диастолический размер полости) ___________________________________________________
Қуыстың систола соңындағы өлшемi (Конечно-систолический размер полости)____________
Диастола көлемi (Диастолический объем)____________________________________________
Систола көлемi (Систолический объем)____________ Соғу көлемi (Ударный объем)_________
Аластау фракциясы (Фракция изгнания)______________________________________________
Диастола кезiндегi артқы қабырғаның қалыңдығы (Толщина задней стенки в диастолу)_____
Систола кезiндегi (В систолу)_______________________________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасының аластау уақыты (Время изгнания левого желудочка)________
Қарынша аралық қалқа (Межжелудочковая перегородка)______________________________
Жүрекқап сарысуының болуы (Наличие перикардиального выпота)______________________
Эхокардиограмманың қосымша ерекшелiктерi (Дополнительные особенности эхокардиограммы)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сегменттер бойынша жергілікті жиырылғыштығы (Локальная сократимость по сегментам):
1) Базалық алдыңғы-қалқалық 9) Ортаңғы алдыңғы - қапталдық
(Базальный передне-перегородочный) (Средний передне - боковой)
2) Базалық алдыңғы 10) Ортаңғы артқы - қапталдық
(Базальный передний) (Средний задне - боковой)
3) Базалық алдыңғы-қапталдық 11) Ортаңғы артқы (Средний задний)
(Базальный передне-боковой)
4) Базалық артқы –қапталдық 12) Ортаңғы артқы - қалқалық
(Базальный задне-боковой) (Средний задне - перегородочный)
5) Артқы базалық (Базальный задний) 13) Алдыңғы – ұштық (Передне - верхушечный)
6) Базалық артқы-қалқалық 14) Ұштық-қапталдық (Верхушечный боковой)
(Базальный задне-перегородочный)
7) Ортаңғы алдыңғы-қалқалық 15) Ұшттық артқа (Верхушечный задний)
(Средний передне-перегородочный)
8) Ортаңғы алдыңғы (Средний передний) 16) Қалқалық -ұшттық
(Перегородочно - верхушечный)
II

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)____________________________
* Ескертпе (Примечание):
II. Алдыңғы қалқа – передняя перегородка
Алдыңғы қабырға – передняя стенка
Төменгі қабырға – нижня стенка
Артқы қабырға – задняя стенка
Бүйірлік қабырға – латеральная стенка
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Қуық асты безін тік ішек арқылы саусақпен зерттеу / Пальцевое ректальное исследование предстательной железы
№ ____________ 20____жыл (год) «____» ________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)_______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)______________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)____________________________________
Жалпы ПЕА деңгейі (Уровень общего ПСА) _________нг/мл;
Қуықасты безінің денсаулық индексі (Индекс здоровья простаты) PHI _______
Белгілеу керек (Необходимое нужное подчеркнуть):
• түйіндер (узлы) тығыз (плотные)/тығыз емес (неплотные),
• түйіндер (узлы) біреу (единичные)/көп (множественные),
• түйіндер (узлы) қуық безінің бір қапталында (в одной из долей предстательной железы) / қуық безінің түгел ұлғайуы (увеличение всей железы),
• Қуық безі консистенциясы (консистенция предстательной железы) жумсақ(мягкая)/қиыршықты(каменистая),
• Қуық безі шекаралары (границы предстательной железы) анық(четкие)/анық емес(нечеткие)
• Қуық безі сырты (поверхность предстательной железы) тегіс( ровная) / тегіс емес(бугристая)
• Қуық безінің жоғарғы шекаралары саусаққа (верхняя граница предстательной железы для пальца) қол жетімді (доступна)/қол жетімді емес(недоступна)
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования пальпируются) Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Зарарсыз (Доброкачественное) : Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Түзіліс оқшауланған орын: (Локализация образования): _______________________________
Күдікті (Сомнительное):
Оң; Сол; Екіжақты; (справа; слева; Двустороннее)
Болжаулы салмағы (Предполагаемый вес):_________г
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеуден кейін болжаулы Т кезеңі (Предполагаемая стадия Т после пальцевого ректального исследовани):________________________
Ескертулер (Замечания):__________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
оң жақправая сторонасол жақлевая сторона
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Т.А.Ә./ (болған жағ­дай­да) Ф.И.О.(при на­ли­чии)
_____________________________________________________
______________________________________­_­_­_­____________
Ту­ған кү­ні (Да­та рож­де­ния)
_____________________________________________________
Жы­ны­сы (Пол)____________­
Сал­ма­ғы (Вес)_____________­Бойы (Рост)________
Бө­лім­ше (От­де­ле­ние)
_____________________________________________________
Сыр­қат­на­ма № (№ ис­то­рии бо­лез­ни)
_____________________________________________________
Зерт­теу кү­ні (Да­та ис­сле­до­ва­ния)
_____________________________________________________
Ди­а­гно­зы­
________________________________________________­_­_­_­__
_____________________________________________________
__________­___________________________________________
_________________________­_­_­_­_________________________
__________________________________________­_­_­_­________
_____________________________________________________
____________­_­_­_­______________________________________
________________________________­_­_­_­__________________
Қо­ры­тын­ды (За­клю­че­ние):
_____________________________________________________
________________________________________________­_­_­_­__
________________________________________________­_­_­_­__
_____________________________________________________
Ге­мо­ди­на­ми­ка фа­за­ла­ры­ның ата­у­ла­ры мен көр­сет­кіш­те­рі
На­име­но­ва­ние фаз и по­ка­за­те­лей ге­мо­ди­на­ми­ки
Қа­лып­ты­лы­ғы
Раз­мер­ность
(се­кун­ды)
Ра­у­а­ны тер­бе­лі­стер ше­гі
Пре­де­лы до­пу­сти­мых ко­ле­ба­ний
Іс жү­зін­де­гі де­ректер
Фак­ти­че­ские дан­ные
R - R
сек.
АС
-«-
0,04 – 0.07
ИС
-«-
0,02 – 0,05
ПН
-«-
0,06 – 0,11
ПИ
-«-
0,21 – 0,30
So
-«-
0,29 – 0,35
Sm
-«-
0,23 – 0,34
КБ
-«-
2,5 – 4,5
ВСП
%
85-94
ИНМ
%
20-29
VI
мм сын.бағ./сек.
(мм рт.ст./сек.)
1500 - 4500
Ve
мл /сек.
200 - 500
ВИ­МО
сек.
15-21
Дәрігер (Врач)_______________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)___________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии)_________________________________________________
Туған күні_________________________________ жасы___________________ жынысы_______________
(Дата рождения) (возраст) (пол)
ЖСН/ИИН____________________________
Зерттелген күні____________________ бөлімшесі______________________________________________
(Дата исследования) (отделение)
Сырқатнама №___________________________________________________________________________
(№ истории болезни)
Диагнозы_______________________________________________________________________________
(Диагноз)
Коронарография_________________________________________________________________________
(Коронарография)
ЖЖС
(ЧСС)
Қан қысымы
(Артериальное давление)
Ескертпе
(Примечание)
Қалыпты жағдайы
(В покое)
Жүктеме кезінде (При нагрузке)
1,6-10вт-60кгм
4,0-25вт-150кгм
8,0 50 300
12,0 75 450
16,0 100 600
20,0 125 750
24,0 150 900
28,0 175 1050
32,0 200 1200
48,0 300 1800
64,0 400 2400
ДП: Макс ЧСС х Макс САД
____________________ = ш. б. оттектегі мұқтаждылығы (потребность в кислороде)
100
Жүктеме келесі себептермен тоқтатылды ____________________________________________________
(Нагрузка прекращена в связи)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Қалпына келу кезеңі______________________________________________________________________
(Период восстановления)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Қорытынды______________________________________________________________________________
(Заключение)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Дәрігер(Врач)______________________________________
Қолы (Подпись)____________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№___________ 20___жылғы (года) «____»___________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии)_________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_______________________Жасы (Возраст)_____________________
ЖСН/ИИН____________________________
Сол жақ сүт безі (Левая молочная железа)
Пішіні (әдеттегідей, пішіні бұзылған) (Форма (обычная, деформирована)).
Тері қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Кожа (изменена, не изменена))
________________________________________________________________________________
Тері асты май қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Подкожно-жировой слой (изменен, не изменен))
Сүт бездерін қалыптастырушы тін (майлы, фиброзды, гландулалық) (Ткань, формирующая молочную железу (жировая, фиброзная, гландулярная))
________________________________________________________________________________
Өзектерді визуалдау (Визуализация протоков)________________________________________
________________________________________________________________________________
Өзектердің диаметрі (Диаметр протоков)____________________________________________
________________________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қолы (Подпись)______________
Он жақ сүт безі (Правая молочная железа)
Пішіні (әдеттегідей, пішіні бұзылған) (Форма (обычная, деформирована))
Тері қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Кожа (изменена, не изменена))
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Тері асты май қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Подкожно-жировой слой (изменен, не изменен))
Сүт бездерін қалыптастырушы тін (майлы, фиброзды, гландулалық) (Ткань, формирующая молочную железу (жировая, фиброзная, гландулярная))
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Өзектерді визуалдау (Визуализация протоков)________
________________________________________________
________________________________________________
Өзектердің диаметрі (Диаметр протоков)_____________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)______
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№____________
20___ жылғы (года) «____»________________
Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты, ЖСН (фамилия, имя, отчество пациента, ИИН)
_______________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________ ЖСН/ИИН_____________________
медициналық картасының № (№медицинской карты) ________________________________
Жолдаманың нөмірі (Номер направления) __________________________________________
Телемединалық консультацияға жіберілген жолдаманың күні (Дата выдачи направления на телемедицинскую консультацию)
______________________________________________________________________________
Пациенттің келген күні (Дата обращения пациента) __________________________________
Өтінімнің нөмірі (Номер заявки) __________________________________________________
Өтінім берілген күн (Дата подачи заявки) __________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), өтінімді жасаған дәрігердің мамандығы/Ф.И.О. (при наличии), специальность врача подавшего заявку)
_____________________________________________________________________________
Өтінімді жасаған дәрігердің медициналық ұйымы (Медицинская организация врача подавшего заявку)
_____________________________________________________________________________
Алдын ала қойылган диагноз (Предварительный диагноз)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
АХЖ-10 (МКБ-10)
Жоспарланған қызметтер (Планируемые услуги (тарификатор))
Қызмет код
(Код услуги)
Қызметтің атауы (Наименование услуги)
1
2
Консультанттың өтінімді қарау күні (Дата рассмотрения заявки консультантом)
_____________________________________________________________________________
Дәрігер-консультанттың медициналық ұйымы (Медицинская организация врача-консультанта)
_____________________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), дәрігер-консультанттың мамандығы/Ф.И.О. (при наличии), специальность врача-консультанта)
_____________________________________________________________________________
Өтінімдіқарау нәтижелері (Результаты рассмотрения заявки)
_____________________________________________________________________________
Бас тарту себептері (Причина отказа)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Телемедициналық консультацияны өткізу күні мен уақыты (Дата и время проведения телемедицинской консультации)
_____________________________________________________________________________
Консультанттың ұйғарымы (Заключение консультанта)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Тіркелген медициналық құжаттар (Прикрепленные медицинские документы)
№ п/п
Тіркелген құжаттардың атауы
(Наименование прикрепленного документа)
Өтінімге құжаттарды тіркеген дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество врача, прикрепившего документ к заявке)
1
2
3
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20 __ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________
Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді
(Исследование проведено на аппарате)
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. беременной (при наличии)
_____________________________________________________________________________
жасы (возраст) ___________________
Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация)
_____________________________________________________________________________
Жүктіліктің І-ші триместріндегі (10-14 апта) ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы (протокол ультразвукового обследования в I триместре беременности (10 - 14 недель)
Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (недель)_________ күн (день)
Босанудың болжамды күні (Предполагаемая дата родов) 20 __ жыл (год) "___" _________
Зерттеу түрі: трансабдоминалдық, трансвагиналдық (керекті астын сызыңыз)
(Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный (нужное подчеркнуть))
Жатыр қуысында (В полости матки визуализируется)______________ ұрық көрінеді (плод)
Сегізкөз-бел өлшемі _____ мм, етеккір мерзіміне сәйкес, сәйкес емес (КТР соответствует, не соответствует менструальному сроку)
Ұрықтың жүрек соғысының жиілігі (частота сердечных сокращений плода) _________ 1 минуттағы соғуы (ударов в 1 минуту)
Жаға кеңістігінің қалыңдығы (Толщина воротникового пространства) ____мм
Ұрықтың мұрын сүйектерінің ұзындығы (Длина носовых костей плода) ____________мм
Ұрықтың анатомиясы (Анатомия плода)
Бассүйек күмбезінің сүйектері (Кости свода черепа)
____________________________________________________________________________
«Көбелек» («Бабочка»)________________ Асқазан (Желудок)________________________
Алдыңғы іш қуысы (Передняя брюшная стенка)
____________________________________________________________________________
Қуық (Мочевой пузырь)
____________________________________________________________________________
Омыртқа (Позвоночник)
____________________________________________________________________________
Аяқ-қолдары (Конечности)
____________________________________________________________________________
Сарыуыз қабының орталық ішкі диаметрі (СВД желточного мешка)____________ мм
Хорионның ерекше орналасуы: жатырдың алдыңғы, артқы, оң, сол қабырғалары, түбі, ішкі аңқа жанында (керекті астын сызыңыз)
(Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, правая, левая, боковая стенка, дно матки, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть)
Хорион құрылымы: өзгермеген, өзгерген (Структура хориона: не изменена, изменена (нужное подчеркнуть))
Жатыр қосалқыларының ерекшеліктері (Особенности придатков матки):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Жатыр құрылысының ерекшеліктері (Особенности строения матки):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Қарау: қанағаттанарлық, қиын (Визуализация: удовлетворительная, затруднена)
Ерекшеліктері (Особенности):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ұйғарым (Заключение):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ұсыныстар (Рекомендации):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ультрадыбыстық бақылау (Ультразвуковой контроль в) ____________ аптада (недель)
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. врача (при наличии)_______ қолы (подпись)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Жүктіліктің 2 және 3 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(Протокол ультразвукового исследования во 2 и 3 триместрах беременности)
20 __ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________
Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді (исследование проведено на аппарате)
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. беременной (при наличии)________________________________________ жасы (возраст) ___________ лет
Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация)___________________________
Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (неделя)_________ күн (день)
Басымен/жамбасымен ______жатқан тірі ұрық(тар) бар (керекті астын сызыңыз)
Имеется живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании (нужное подчеркнуть)
Фетометрия:
Бастың бипариеталдық өлшемі _______ мм Бас шеңберінің өлшемі ____ мм
Бипариетальный размер головы Окружность головы
Маңдай-шүйде өлшемі ____________ мм Іш шеңберінің өлшемі __ мм
Лобно-затылочный размер Диаметр/окружность живота
Жамбас сүйегінің ұзындығы: сол _______ мм оң ________ мм
Длина бедренной кости: левой правой
Тізе сүйегінің ұзындығы: сол __________ мм оң ________ мм
Длина кости голени: левой правой
Иық сүйегінің ұзындығы: сол ________ мм оң ________ мм
Длина плечевой кости: левой правой
Білек сүйектерінің ұзындығы:сол _____ мм оң ________ мм
Длина костей предплечья: левой правой
Ұрықтың ұзындығы: _______ аптаға сәйкес
Размеры плода: соответствуют неделям
Пропорционалды емес және жүктілік мерзімін анықтауға мүмкіндік бермейді (непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности)
Ұрық анатомиясы (анатомия плода):
Мидың бүйірлік қарыншалары ____________ Мишық _____________________
Боковые желудочки мозга Мозжечок
Үлкен цистерна ____________________ Көз шарасы ________________
Большая цистерна Глазницы
Беттік құрылым: бейін _________ Өкпе ______________________
Лицевые структуры: бейін Легкие
Мұрын-ерін үштігі _____________ Асқазан ___________________
Носогубной треугольник Желудок
Омыртқа _____________________ Қуық ___________________
Позвоночник Мочевой пузырь
4-камералық жүрек кескіні _____________ Өт қабы ___________________
4-камерный срез сердца Желчный пузырь
3 қантамырлық арқылы жүрек кескіні _________
Срез сердца через 3 сосуда
Ішектер (Кишечник) _______________
Бүйрек (Почки) __________________
Алдынғы құрсақ қабырғасына кіндіктің бекуі ___________
Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке
Бала жолдасы, кіндік, қағанақ суы (плацента, пуповина, околоплодные воды):
Бала жолдасы жатырдың алдыңғы, артқы қабырғасында орналасқан, көбірек оң/ сол, түбінде ____ см ішкі ернеуден жоғары, ішкі ернеудің аймаймағы (керекті астын сызыңыз).
(Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/слева, в дне на___ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть).
Бала жолдасының калыңдығы: қалыпты, ____ мм – ге дейін кішірейген, үлкейген (керекті астын сызыңыз)
Толщина плаценты: ____ мм - нормальная, уменьшена, увеличена (нужное подчеркнуть).
Бала жолдасының құрылымы _______ Жетілу дәрежелері _____, жүктіліктің мерзіміне сәйкес/ сәйкес емес(керекті астын сызыңыз)
Структура плаценты_________________.Степень зрелости соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть) сроку беременности.
Қағанақ суының мөлшері: қалыпты, көпсулылық/су аздық (керекті астын сызыңыз)
(Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие) (нужное подчеркнуть).
Амниотикалық суықтықтың индексі __________ сантиметров
Индекс амниотической жидкости
Кіндік бауының ___________ қан тамыры бар. Пуповина имеет ____________ сосуда
Туа біткен даму ақаулары: деректер анықталмады (керекті астын сызыңыз)
Врожденные пороки развития: данных не обнаружено (нужное подчеркнуть).
Анықталды ________________________________________________________________________
Обнаружены
Жатырдың мойны және қабырғасы: құрылымының ерекшеліктері
Шейка и стенки матки: особенности строения
Аналық безінің аймағы ______________________________________________________________
Область придатков
Қарау: қанағаттанарлық, қиын (керекті астын сызыңыз)
Визуализация: удовлетворительная/затруднена (нужное подчеркнуть).
Ұйғарым: __________________________________________________________________________
Заключение:
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) ___________________ қолы ____________________________
Ф.И.О. врача (при наличии) подпись
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Күні (Дата) «____»________________20___ жылғы (года).
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)
_____________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________Дене салмағы (Масса тела)______________кг.
Диагнозы (Диагноз):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)
______________________________________________________________________________
ӨаЭФЗ параметрлер: 9,5 мс импульсінің ұзақтығы, деңгейлі амплитуда (Параметры ЧпЭС: длительность импульса 9,5 мс; амплитуда пороговая)
_______________________в,
қалыпты (рабочая)_______________в, эл-дтің қойылу тереңдігі (глубина установки эл-да)_______см.
Қалыпты, мс
Норма, мс
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін
До введения медикаментов
Вегетативтік блокададан кейін
После вегетативной блокады
атропин мг.
атропин мг +
обзидан мг
ЖЖЖ 1 минутта
ЧСС в 1 минуту
ЖОЦ
ССЦ. мс
1.Синус торабының
функциясы СТФҚКУ
Функция синусового узла
ВВФСУ, мс
до 1400
СТФҚКТУ
КВВФСУ, мс
до 525
2.Өткізгіштігі Проводимость
ВСАП, мс
до 206
АВ Венкебах нүктесі (точка Венкебаха)
130-180
в 1 минуту
ЭРП АВ - қосылымның (ЭРП АВ-соединения)
Қарыншалардың ерте қозу с-мы
С-м предвозбуждения желудочка
ЭРП Қосымша антероградтың жолдың (антероградного доп. пути)
3.Тахиаритмияларды зерттеу
Изучение тахиаритмий
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін
До введения медикаментов
В/а енгізгеннен кейін
После введения в/в
мг
мг
мг
Тахиаритмия формасы
Форма тахиаритмий
1 минуттағы жиілігі Частота в 1 минуту
В-А, мс
Тахикардия «терезесі»
«Окно» тахикардии
Тоқтату ӨаЭС
Купирующая ЧпЭС
4.ЖИА-ын диагностикалауға арналған жүктеме тесті (Нагрузочный тест для диагностики ИБС):
1 минуттағы ӨаЭС жиілігі
Частота ЧпЭС
в 1 минуту
АҚҚ
АД
Стенокардия деңгейі Порог стенокардии
Ескертпе
Примечание
Дәрілік заттарды
енгізгенге дейін
До введения медикамента
Қабылдағаннан кейін После приема
мг/с
мг/с
мг/с
100
110
120
130
140
150
160
5.Асқынулар (Осложнения):
Қорытынды (Заключение):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Нұсқаулар (Рекомендации):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач):__________________________________ қолы (подпись)__________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20___ жылғы (года) “____”________________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) №________ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
__________________________________________________________________бөлім (отделение)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О (при наличии)__________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________
Диагнозы _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
QREЛ_____________________________ Е жүйе. (сис.) _______________________
Е жылдам (Е быст). ______________________RR____________________________
Баяу Е (Е медл) _____________________ИНМ ____________________________
Е макс. ____________________________Аg|Fd______________________________
Шығарылу Е (Е изгн). _______________________УО_________________________
__________________________________ Рg
__________________________________ МОК
Қорытынды:
Заключение:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)____________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)
Қолы (Подпись)_________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Спирография*
20__ жыл «_____» ____________
Амбулаториялық картаның № /№ _____________амбулаторной карты
Медициналық картаның № / № ___________ медицинской карты
Бөлімше (Отделение)__________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) /Фамилия, имя,отчество (при наличии)___________________________________
Жынысы (Пол)_______________
Туған күні (Дата рождения)__________________
ӨӨК (ЖЕЛ)________________
ӨЖЖШ (МВЛ) ________________
ӨЖӨК (ФЖЕЛ) ________________
О2 ПК (КИ О2) ________________
ФКК 1 (ОФВ 1) ________________
Тиффно индексі: (ФКК 1/ӨӨК) (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________
ПСВ ________________
Зерттеу жүргізілгенге дейінгі 24 ішінде пациент қабылдаған дәрілік препараттар (Принятые пациентом медикаментозные препараты за 24 часа до обследования)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Реверсивтік тестілеуден кейін (После реверсивного теста) ________________
ФКК 1 (ОФВ 1) ________________
Тиффно индексі: ФКК 1/ӨӨК (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________
Қорытынды/Заключение
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)____________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
Қолы (Подпись)______________________________
* Қоса берілген «Көлем-уақыт» және «ағын-көлем» өзектеріндегі тыныс алу (демді ішке тарту - шығару) үдерісінің графикалық көрінісінсіз жарамсыз
(Недействительна без приложенного графического отображения процесса дыхания (вдоха и выдоха) в осях «объем-время» и поток-объем»)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№________ 20__жылғы (года) «___» __________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
_______________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)
_______________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Кім жіберді (Кем направлен)
_______________________________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)
_______________________________________________________________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Жағдайы (Положение)
_______________________________________________________________________________
Алдында жатқан (Предлежит)
_______________________________________________________________________________
Позициясы (Позиция)____________________________________________________________
БПР_____________________________ ____________мм______________апта (недель)
Кеудесі (Грудь)_________________________________мм
Іш қуысының диаметрі (Диаметр брюшной полости)____________________________мм.
Саны (Бедро)________________________________________мм_____________апта (недель)
Ұрықтың ағзасы (Органы плода): миы (мозг)
_______________________________________________________________________________
Жүрегі (Сердце)
_______________________________________________________________________________
Бауыры (Печень)
_______________________________________________________________________________
Іш қуысы (Брюшная полость)
_______________________________________________________________________________
Ұрықтың жүрек қызметі (Сердечная деятельность) плода
_______________________________________________________________________________
Ұрықтың қимылдық белсенділігі (Двигательная активность плода)
_______________________________________________________________________________
Бала жолдасының орнығуы (Локализация плаценты)
_______________________________________________________________________________
Бала жолдасының төменгі шеті (Нижний край плаценты на)__________см. ая (лоно), ішкі аңқа деңгейінен биік (выше уровня лона, внутреннего зева)
Бала жолдасының қалыңдығы (Толщина плаценты) _________________________________см.
Бала жолдасының құрылымы (Структура плаценты)
_______________________________________________________________________________
Ұрық маңы суларының мөлшері (Количество околоплодных вод)
_______________________________________________________________________________
Қорытынды мен нұсқаулар (Заключения и рекомендации):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)________________________________________Қолы (Подпись) _____________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№________________ 20__жылғы (года) «_____» __________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
_______________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)
_______________________________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)
_______________________________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)
_______________________________________________________________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Жатыр ортаңғы жағдайда ауытқыған: (Матка в срединном положении отклонена): артқа, алдыға, оңға, солға (кзади, кпереди, вправо, влево)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Контурлары (Контуры): айқын, айқын емес, тегіс, тегіс емес (четкие, нечеткие, ровные, неровные).
Өлшемдері (Размеры): ұзындығы (длина)_______мм, алғы-арқы (передне-задний) ______мм, көлденеңі (ширина) ________мм
Жатырдың құрылымы (Структура матки)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Қуыс пішіні бұзылған, бұзылмаған (Полость деформирована, не деформирована)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
М-эхо _________________мм. Етеккір циклының күні (День менструального цикла)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Эндометрий жаңғырығы (Отражение от эндометрия): орташа, бәсеңдеген, күшейген (среднее, снижено, усилено)
Жатыр мойнының өлшемдері (Размеры шейки матки: длина) ________мм, алғы-артқы (передне-задний)______мм, көлденеңі (ширина)____________мм
Құрылымы (Структура)
_______________________________________________________________________________
Жатыр мойнының өзегі (Цервикальный канал)
_______________________________________________________________________________
Оң жақ аналық без (Правый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы (структура)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сол жақ аналық без (Левый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы (структура)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ерекшеліктері (Особенности)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Қорытынды, нұсқаулар (Заключение, рекомендации)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ______________________________________ Қолы (Подпись):______________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20___жылғы (года) «______» ______________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии)
______________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)
______________________________________________________________________________
Жынысы (Пол)_________________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)
_____________________________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз) предварительный
_____________________________________________________________________________
Зертеу деректері
Данные исследования
Пішіні: овал, үшбұрыш тәрізді (Форма: овала, треугольника)
_____________________________________________________________________________
Өлшемдері (Размеры)
_____________________________________________________________________________
Орналасуы (Положение)
_____________________________________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес, (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)
Қабырғасының қалындығы (Толщина стенки)_______см
Ішіндегі зат: гомогенді, гомогенді емес, тұнба (Содержимое: гомогенное, негомогенное, осадок)
Конкременттер (Конкременты)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)_ Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№____________ 20____ жылғы (года) «_____» _________________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество(при наличии))
____________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН___________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________(Жынысы) Пол________________________
Кім жіберді (Кем направлен)
____________________________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)
____________________________________________________________________________
Зерттеу деректері Данные исследования
1. Бауыр (Печень) оң бөлігі, биіктігі (правая доля высота) ________
см қалындығы (толщина)_________см
сол бөлігі, биіктігі (левая доля высота) ___________см қалындығы (толщина)________см
Бауырдың контуры (Контуры печени)
_____________________________________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)
_____________________________________________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)
_____________________________________________________________________________
Бауыріші өт жолдары (Внутрипеченочные желчные пртоки)
_____________________________________________________________________________
Қақпақша тамыр (Портальная вена)
_____________________________________________________________________________
2.Өтқалтасы (Желчный пузырь)
_____________________________________________________________________________
Пішіні (Форма)_______________________Өлшемдері (Размеры)______________________
Қаптың қабырғасы (Стенка пузыря)
____________________________________________________________________________
Қаптың қуысында (В полости пузыря)
____________________________________________________________________________
Жалпы өт жолы (Общий желчный проток)
____________________________________________________________________________
3. Ұйқыбезі (Поджелудочная железа)
____________________________________________________________________________
Басының өлшемдері (Размеры головки)__ (N 1,8 – 2,6), денесі (тела)__(N0,6 – 1,6),
құйрығы (хвост)___(N 1,6 – 2,0)
Бездің контурлары (Контуры железа)
____________________________________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)
____________________________________________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)
____________________________________________________________________________
Вирсунг өзегі (Вирсунгов проток)
____________________________________________________________________________
Көкбауыр венасы (Селезеночная вена)
____________________________________________________________________________
Оның диаметрі (Ее диаметр)
____________________________________________________________________________
4. Көкбауыр (Селезенка)
____________________________________________________________________________
Көкбауыр ауданы (Площадь селзенки)_______________
(N 40 ш.см. артық емес(не более 40 кв. см.))
Көкбауыр контуры (Контур селезенки)
____________________________________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)
____________________________________________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)
____________________________________________________________________________
5. Бүйректер (Почки)
____________________________________________________________________________
Оң бүйректің өлшемдері (Правая почка размером)
____________________________________________________________________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы)
___________________________________________________________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система)
___________________________________________________________________________
Сол бүйректің өлшемдері (Левая почка размером)
___________________________________________________________________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы)
___________________________________________________________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система)
___________________________________________________________________________
6. Бүйрекбездер (Надпочечники): Оң бүйрекбезі (Правый надпочечник)
___________________________________________________________________________
Сол бүйрекбезі (Левый надпочечник)
___________________________________________________________________________
7. Төменгі қуыс вена және оның ағыны (Нижняя полая вена и ее притоки)
___________________________________________________________________________
8. Ішперде аортасы және оның тармақтары (Брюшная аорта и ее ветви)
___________________________________________________________________________
УДЗ бойынша қосымша ерекшеліктері (Дополнительные особенности по УЗИ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
___________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)_ Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)_______
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№ ____________ 20____жыл (год) «____»_________________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество(при его наличии))
__________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения)
__________________________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)
__________________________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)
__________________________________________________________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника, полулунная)
__________________________________________________________________________
Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не прослеживается, прерывистая)
_________________________________________________________________________
Өлшемдері (Размеры)
__________________________________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)
Ішкі бөлігінің құрылымы: гиперэхогенді, гипоэхогенді (Структура внутренней части: гиперэхогенная, гипоэхогенная)
Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді (Структура наружной части: средней эхогенности, гипоэхогенная, гиперэхогенная)
__________________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)_____________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)____________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Қалқанша безді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
№ ______ 20__ жыл (год) «____»_______________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество(при наличии))
_________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения)_______________Жасы (Возраст)_______________
Пол (Жынысы)_____________________
Кім жіберді (Кем направлен)
_________________________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)
_________________________________________________________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Контурлары (Контуры)
_________________________________________________________________________
Серпімділігі (Эластичность)
_________________________________________________________________________
Пішіні (Форма)______________________________________________
Мойнақ (Перешеек)__________________________________________
Оң жақ бөлігі (Правая доля)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сол жақ бөлігі (Левая доля)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)_____________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) қолы (подпись)____________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Фонокардиограмма №
Тегі, аты, әкесінің аты
(болған жағдайда) /Фамилия, имя, отчество(при наличии)
____________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения)_________________
Жынысы (Пол)____________________
Салмағы (Вес)__________________________
Бойы (Рост)_________________________
20__жылға (года) «____»_______________
Бөлімше (Отделение)___________________
зерттеу күні (дата исследования)______________
Учаскесі № (Участок№) _________
Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының
№ (№ истории болезни или амбулаторной карты)
________________________________________________________
Диагнозы (диагноз)_______________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Фонокардиограмма бойынша қорытынды
(Заключение по фонокардиограмме) №_______________
Дәрiгер (Врач)________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)_____________
Кестенің жалғасы
арт­қы бе­ті
обо­рот­ная сто­ро­на
Зерт­теу нәти­же­ле­рі
Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния
Q – I ды­быс (тон): ____________________________________________________________
I ды­быс (тон): _______________________________________________________________
II ды­быс (тон):_______________________________________________________________
III ды­быс (тон): ______________________________________________________________
Ашы­лу тыр­сы­лы (Щел­чок от­кры­тия) ___________________________________________
Мит­раль қақ­пақ­ша­сы (мит­раль­но­го кла­па­на): ____________________________________
Пе­ри­кар­диал­дық ды­быс (Пе­ри­кар­диаль­ный тон):__________________________________
Бас­қа ды­быст­ар (Дру­гие то­ны):_________________________________________________
_______________________________________________________________­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­__
Шуыл­дар
Шу­мы
Ны­са­ны
Фор­ма
Ұз­ақ­тығы
Про­дол­жи­тель­ность
Эпи­центр
Ам­пли­ту­да
Жи­і­лік­ті­гі
Ча­стот­ность
Ды­быст­ар­мен бай­ла­ны­сы
Связь с
то­на­ми
Си­сто­ла­лық
Си­сто­ли­че­ский
Диа­сто­ла­лық
Диа­сто­ли­че­ский
Си­сто­ло-диа­сто­ла­лық
Си­сто­ло-диа­сто­ли­че­ский
Пе­ри­кард үй­ке­лі­сі
Тре­ния пе­ри­кар­да
Бас­қа шуыл­дар
Дру­гие шу­мы
Зерт­те­уді жүр­гіз­ген (Ис­сле­до­ва­ние про­во­дил)__________________________
Т.А.Ә., қо­лы (Ф.И.О., под­пись)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при наличии)
__________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)
__________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН_________________________________________________________________________
Диагнозы
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Зерттеу күні (Дата исследования): 20___ жылғы (года) «____»_________________

Амплитуда
Индекс
Асимметрия коэффициенті Коэффициент асимметрии
оң
правый
сол
левый
оң
правый
сол
левый
Табандар
Стопы
Балтырлар
Голени
Сандар
Бедра
Саусақтар
Кисти
Білектер
Предплечья
Иықтар
Плечи

АГП
Көтеру уақыты
Время подъема
оң
правый
Сол
Левый
оң
правый
сол
левый
Балтырдың т/з
Н/з голени
Балтырдың ж/з
В/з голени
Санның о/з
Ср/з бедра
Білектің т/з
Н/з предплечья
Білектің ж/з
В/з предплечья
Иықтың о/з
Ср/з плеча

Зерттеу орны, жалпы көрінуі, негізгі түсі, капиллярлық тордың қоюлығы, орналасуы және капиллярлар пішіні. Анастомоздар, субкапиллярлық өрімдер. Қан жүруі.
(Место исследования, общая видимость, фон, густота капиллярной сети, расположение и форма капилляров. Анастомозы, субкапиллярные сплетения. Ток крови)
ҚОРЫТЫНДЫ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігердің қолы (Подпись врача)______________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Тегі, аты, әкесінің аты
(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при наличии)
_________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН_________________________________________
Ұлты (Национальность)______________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________
Жынысы (Пол)_____________________________________
Салмағы (Вес)____________Бойы (Рост)_______________
АҚҚ (АД)
_________________________________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)
_________________________________________________________________________________
Жұмыс орны (мекенжайы) Место работы (адрес)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Бөлімше, учаске (Отделение, участок)
_________________________________________________________________________________
Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной карты)
_________________________________________________________________________________
Зерттеу күні (Дата исследования)
_________________________________________________________________________________
Диагнозы
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Р – Q = сек.
Q R S = сек.
QRST (Q – T) = ceк.
R – R= сек.
RI : RII:RIII=
RaVF:SaVF=
ЖСС (ЧСС)=
Патологиялық тістердің сипаттамасы (Описание патологических зубцов):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
_________________________________________________________________________________
Ырғақ (Ритм)
_________________________________________________________________________________
ЖЭО (ЭОС)
_________________________________________________________________________________
Гипертрофия
_________________________________________________________________________________
Коронарлық патология (Коронарная патология)
_________________________________________________________________________________
Блокадалар (Блокады)
_________________________________________________________________________________
Басқа өзгерістер (Другие изменения)
_________________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)
_________________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)_____________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20____ жыл (год) «___»____________
Тегі, аты, әкесінің аты
(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Жасы (Возраст)____________________ ЖСН/ИИН_______________________________________
Диагнозы
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ЭЭГ негізгі түсі (Фоновая ЭЭГ)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Фотостимуляция
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Гипервентиляция
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)
_________________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)_____________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20_____ жылғы (года) «_____»_______
Сырқатнама немесе амбулаториялық картаның № (Истории болезни или амбулаторной карты)______
Тегi, аты, әкесiнiң аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество(при наличии))___________________
______________________________________________________________Жынысы (Пол)_____________
Туған күні (Дата рождения) __________________ ЖСН/ИИН____________________________
Мидың орта құрылымдарының ауытқуы (бар, жоқ) (Смещение срединных структур мозга (есть, нет)
Тм = Т
III қарынша (III желудочек): енi (ширина)_____________________________мм
Солқылдауы (Пульсация) күшейген (усилена) 1/3 2/3 М – жаңғырық (эхо)
күшеймеген (не усилена)
ширыққан (напряжена)
ширықпаған (не напряжена)
М – жаңғырықтың пiшiнi өзгерген, өзгермеген (М-эхо деформирован, не изменен)
Қосымша импульстар бар, жоқ (дополнительные импульсы есть, нет)
Амплитудасы орташа, жоғары, төмен (Средней, высокой, низкой амплитуды)
Бiрлi – жарым, қалыпты мөлшерде, көп санды (Единичные, умеренные, большое количество)
Қорытынды (Заключение)_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Белгiлерi бар, жоқ (Признаки да, нет)____________________________________
Әлсiз, қалыпты, көрнекi (Слабо, умеренно, значительно выраженные)
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии) и подпись врача)
Примечание*: при необходимости использовать вкладные листы
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
1. Тегі/Фамилия_____________________________________Аты/Имя_____________________
Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_____________________________
2. Туған күнi (Дата рождения) /_____/______/_________/
кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
3. Жынысы (Пол):ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Ұлты (Национальность) ____________________
5. Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
6.ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тiркеу нөмiрi|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
8. ӘАОЖ коды (Код КАТО)____________________
9. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства)____________________________________________
елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный район)
____________________________________________________________________________________
елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)
10. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 11 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
11. Жеңілдік категориясы (Категория льготности):ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочее) – 99.
12. Бекiтiлген МҰ-ның коды мен аты (Код и название МО прикрепления)
_____________________________________________________________________________________
13. Осы ауру салдарынан биылғы жылы күндізгі стационарға жатуы (Проходил лечение в дневном стационаре в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2
14. Хирургиялық операциялар (Хирургические операции)
АХЖ-9 коды (код МКБ-9)
Өткізу мерзімі мен уақыты
Дата и время проведения
15. Емді бастаған күнi (Дата начала лечения ) ______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
16. Емді аяқтаған (қайтыс болған) күнi (Дата окончания лечения (смерти)______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
17. Өткiзген күндерi (Проведено дней) ________________
18. МЭХ (МЭП) №____________________________
19. Диагностикалық зерттеулер
Диагностические исследования
ЭКГ ____________________________________________________________________
Эндоскопиялық зерттеу ___________________________________________________
(Эндоскопическое исследование) ___________________________________________
Ультрадыбыстық зерттеу __________________________________________________
(Ультразвуковое исследование)
Ro – скопия (графия) _____________________________________________________
Зерханалық зерттеулер ___________________________________________________
(Лабораторные исследования)
Шағымы (Жалобы) _______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Қысқаша сыртартпасы (Краткий анамнез)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Объективті статусы (Объективный статус)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Тағайындалымдар
Назначения
Орындалу күні
(Дата выполнения)
Қолы (Подпись)
1.Емдеуші дәрігердің тексеріп-қарауы
(Осмотр лечащего врача)
2.Учаскелік мейіргердің тағайындалымдарын орындауы
(Выполнение назначений участковой медсестрой)
3.Мамандардың консультациясы
Консультации специалистов
18.
Диагнозы
АХЖ-10 коды
(код по МКБ10)
Қорытынды клиникалық диагнозы
Клинический диагноз
Патологоанатомиялық диагнозы
Патологоанатомический диагноз
19. Уақытша еңбекке жарамсыздық парағы (Листок временной нетрудоспособности)
(с)_________________________бастап (по)_____________________________дейін
20. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения):сауығумен (выздоровление) – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть)-5, стационарға ауыстыру (қай стационарға екенін көрсету) перевод в стационар (указать какой)
20 __жыл (год) «____»____ Емдеуші дәрігердің қолы (Подпись лечащего врача)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20__ жылғы(года) "__" _________        20_ жылғы(года) "__" _________
басталды (начат)                       аяқталды (окончен)
_____________________________________________________________________
Р/c
№
п/п
Тегі, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество
Туған күні
Дата рождения
Мекен-жайы
Домашний адрес
Диагноз
1
2
3
4
5
продолжение таблицы
Емдеудің
басталу күні
Дата начала
лечения
Емдеудің аяқталу
күні
Дата окончания
лечения
Емделген
күндер саны
Количество
дней лечения
Емдеу немен
аяқталды
Исход лечения
Уақытша еңбекке
жарамсыздығы
туралы парақ
Листок временной
нетрудоспособности
6
7
8
9
10
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20__ жылғы (года) "__" ______ басталды (начат)
20__ жылғы (года) "__" ______ аяқталды (окончен)
_________________________________________________________________
Р/c № п/п
ТАӘ
ФИО
Туған
күні
Дата
рождения
Мекенжайы
Домашний
адрес
Диагноз
1
2
3
4
5
Емдеудің
басталу
күні
Дата
начала
лечения
Емдеудің
аяқталу
күні
Дата
окончания
лечения
Емделген
күндер
саны
Коли-
чество
дней
лечения
Емдеу
немен
аяқталды
Исход
лечения
Уақытша
еңбекке
жарамсыздығы
туралы парақ
Листок
временной
нетрудо-
способности
6
7
8
9
10

Денсаулық сақтау
министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы
№ 907 бұйрығына 1-қосымша
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2017 жылғы «__» _______
№ ___ бұйрығына 4-қосымша
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды________________
Код организации по БИН ________________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау міңдетін атқарушының министрінің
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 021/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 021/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 907
Жолдама нөмірі (Номер направления) ¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦ жылы (год) ¦__¦__¦__¦__¦
Жіберген медициналық ұйымның атауы (Наименование направляющей медицинской организации)_____________
__________________________________________________________________________________
Тегі/Фамилия______________________Аты/Имя_______________Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)___________________
Туған жылы (Год рождения) ¦__¦__¦__¦__¦ Күні (Дата) ¦__¦__¦ Айы (Месяц) ¦__¦__¦ Жынысы (Пол ) ¦е (м)¦ә (ж)¦
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______________________________ ЖСН/ ИИН_____________________________
Тұрғылықты жері (Место жительства) _____________________________________________________________
Жұмыс, үй телефоны (Рабочий, домашний телефон)_______________________________________
Жұмыс немесе оқу орны (Место работы или учебы)______________________________________________________
Жіберген кездегі диагнозы (Диагноз при направлении) ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Негізгі (Основной) АХЖ-10 диагноз коды (код диагноза МКБ 10)
____________________________________________________________________________________
Қосалқы (Сопутствующий) АХЖ-10 диагноз коды (код диагноза МКБ 10)_____________
Күні (Дата) ____________________
Жіберу мақсаты/Цель направления: Республикалық деңгейде мамандандырылған консультациялық-диагностикалық көмек көрсету (на специализированную консультативно-диагностическую помощь республиканского уровня)
Жіберген медициналық ұйымның басшысы / Руководитель направляющей медицинской организации
_________________/___________________________________________/______________________
(қолы) (подпись) (Т.А.Ә.) (Ф.И.О.)
Мөр орны
(Место печати)
(болған жағдайда при его наличии)
Республикалық деңгейде мамандандырылған консультациялық-диагностикалық көмек көрсететін медициналық ұйымның басшысы/
Руководитель медицинской организации,
оказывающей специализированную
консультативно-диагностическую помощь
на республиканском уровне
_____________/_____________________________/(қолы) (подпись) (Т.А.Ә.) (Ф.И.О.)
Мөр орны (Место печати)
(болған жағдайда при его наличии)

Денсаулық сақтау
министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы
№ 907 бұйрығына 1-қосымша
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2017 жылғы «__» _______
№ ___ бұйрығына 5-қосымша
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 066/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 066/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010года№ 907
Емдеуге жатқызу бюросы айқындаған
емдеуге жатқызу коды
Код госпитализации, определенный
Бюро госпитализации

Аты/Имя_________________________ Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)
____________________________________________

кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)

(Регистрационный медицинский номер)

12. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): - қызметкер (служащий), - жұмыскер (рабочий), - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), - зейнеткер (пенсионер), - оқушы (учащийся), - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом), - табынушы (служитель культа), - жұмыссыз (безработный), - басқалар (прочее).