23 желтоқсандағы №294-V «Әлеуметтік
көмек көрсетудің, оның мөлшерлерін
белгілеудің және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың қағидасын бекіту туралы»
шешіміне өзгерістер мен толықтырулар
енгізу туралы
«Қазақстан Республикасындағы жергілікті мемлекеттік басқару және өзін-өзі басқару туралы» Заңының 6 бабына, «Құқықтық актілер туралы» Қазақстан Республикасының 2016 жылғы 6 сәуірдегі Заңының 26 бабына «Әлеуметтік көмек көрсетудің, оның мөлшерлерін белгілеудің және мұқтаж азаматтардың жекелеген санаттарының тізбесін айқындаудың үлгілік қағидаларын бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2013 жылғы 21 мамырдағы қаулысына сәйкес аудандық мәслихат кезектен тыс VI сессиясында ШЕШІМ ҚАБЫЛДАДЫ:

1. Аудандық мәслихаттың 2015 жылғы 23 желтоқсандағы «Әлеуметтік көмек көрсетудің, оның мөлшерлерін белгілеудің және мұқтаж азаматтардың жекелеген санаттарының тізбесін айқындаудың қағидасын бекіту туралы» №294-V (нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде №3445 санымен тіркелген, аудандық «Нарын таңы» газетінде 2016 жылғы 4 ақпанда жарияланған) шешіміне келесі өзгерістер мен толықтырулар енгізілсін:
әлеуметтік көмек көрсетудің, оның мөлшерлерін белгілеудің және мұқтаж азаматтардың жекелеген санаттарының тізбесін айқындаудың қағидаларында:
келесі мәтіндегі 7-1 тармағымен толықтырылсын:
«7-1. Туберкулездің әртүрлі түрімен ауыратын науқастарға отбасы табыстары есепке алынбай ай сайынғы әлеуметтік көмек көрсетіледі.»;
22 тармағындағы:
«8, 9-қосымшаларына» деген сандар және сөз «8-қосымшасына» деген сан және сөзбен ауыстырылсын;
«10, 11-қосымшаларына» деген сандар және сөз «9-қосымшасына» деген сан және сөзбен ауыстырылсын;
35 тармағы келесі редакцияда мазмұндалсын:
«35. Әлеуметтік келісімшарт негізінде төленетін ШАК алуға құқығы анықтағаннан кейін өтініш берушіні және (немесе) оның отбасы мүшелерін Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2016 жылғы 17 мамырдағы №385 «Өрлеу» жобасына қатысуға арналған құжаттар нысанын бекіту туралы» (нормативтік құқықтық актілердің мемлекеттік тіркеу тізілімінде №13773 тіркелген) бұйрығымен бекітілген 10, 11-қосымшаларға сәйкес, отбасының белсенділігін арттырудың әлеуметтік келісімшартын және отбасына көмектің жеке жоспарын жасау үшін шақыртады.»;
келесі мәтіндегі 5-1 тарауымен толықтырылсын:
«5-1. Есеп беру тәртібі.
44-1. Отбасының белсенділігін арттыру бойынша жасалған әлеуметтік келісімшарттары мен әлеуметтік келісімшарттар туралы, шартты ақшалай көмекті тағайындау және төлеу туралы, шартты ақшалай көмекті алушылар туралы мәліметтер және ассистенттің отбасының белсенділігін арттырудың әлеуметтік келісімшарттарын сүйемелдеу туралы ай сайынғы есептер 16, 17, 18, 19 қосымшаларға сәйкес нысандар бойынша толтырылады.»;

2. Әлеуметтік көмек көрсетудің, оның мөлшерлерін белгілеудің және мұқтаж азаматтардың жекелеген санаттарының тізбесін айқындаудың қағидаларының 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 қосымшалары осы шешімнің 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 қосымшаларына сәйкес жаңа редакцияда мазмұндалсын және 16, 17, 18, 19 қосымшаларына сәйкес 16, 17, 18, 19 қосымшаларымен толықтырылсын.

2016 жылғы 14 күркүйектегі
кезектен тыс VІ сессиясының
№52-VI шешіміне 1- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 1-қосымша
нысан
«Өрлеу» жобасына қатысу үшін әңгімелесу парағы
Үміткердің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) ______________________
Жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар бөлімі маманының тегі,
аты, әкесінің аты (бар болса) _______________________________________
Отбасының белсенділігін арттырудың әлеуметтік келісімшарты негізінде
шартты ақшалай көмек алуға жүгінген күн _____________________________
Отбасының (жалғыз тұратын азаматтың (азаматшаның) сипаттамасы: ______
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Отбасының жұмыс істемейтін ересек мүшелерінің еңбек қызметі (жұмыс
орны, лауазымы, жұмыстан шығу себептері):
Отбасы мүшелері
Кәсібі
Соңғы жұмыс орны, жұмыстан шығу себептері
Жалпы жұмыс өтілі
Соңғы жұмыс орнындағы жұмыс өтілі
Еңбек дағдылары мен шеберлігі
Жұмыссыздық кезеңінің ұзақтығы
Үміткер
Зайыбы (жұбайы)
Отбасы мүшелеріндегі басқа ересектер
Еңбек қызметінің мүмкіндіктері (пікір):
Үміткер: ____________________________________________________________
Зайыбы
(жұбайы): ___________________________________________________________
Отбасының басқа да ересек мүшелері: _________________________________
Отбасы мүшелері арасындағы қарым-қатынас ____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Отбасындағы қиындықтар ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Отбасының мүмкіндіктері (әлеуеті) – жұмыспен қамту және әлеуметтік
бағдарламалар бөлімі маманының бағасы _______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Проблемалар (бүгінгі күнгі қиындықтар) ______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Отбасының (жалғыз тұратын азаматтың (азаматшаның) қалауы ____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Басқа _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Тараптардың қолы:
жұмыспен қамту және әлеуметтік Үміткер
бағдарламалар бөлімінің басшысы
___________________ (қолы) _________________ (қолы)
___________________ (күні) _________________ (күні)

2016 жылғы 14 қыркүйектегі
Кезектен тыс VІ сессиясының
№52-VI шешіміне 2- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 2-қосымша
нысан
«Өрлеу» жобасына қатысуға өтініш
________________________________________
(облыс, аудан, елді мекен)
жұмыспен қамту және әлеуметтік
бағдарламалар бөліміне
________________________________________
(елді мекен, аудан)
________________________________________
(көше, үй және пәтер №, телефон)
мекенжайы бойынша тұратын
________________________________________
(өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің
аты (бар болса)
жеке куәлік және (немесе) паспорт №
________________________________________
________________________________________
берілген күні __________________________
жеке сәйкестендіру нөмірі ______________ Банк деректемелері:
банктің атауы __________________________
банк шотының № _________________________
жеке шотының № _________________________

2016 жылғы 14 қыркүйектегі
кезектен тыс VІ сессиясының
№52-VI шешіміне 3-қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 3-қосымша
нысан
«Өрлеу» жобасына қатысуға өтініш берушінің отбасылық және
материалдық жағдайы туралы сауалнама
Бір мекенжай бойынша тіркелген өтініш беруші мен отбасы мүшелері туралы мәліметтер:
Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
Туған күні
Туыстық қатысы
Негізгі қызметі (жұмыс істеуші, жұмыс істейтін зейнеткер, жасына байланысты зейнеткер, мүгедек, жұмыссыз, бала күтімі бойынша демалыста, үй шаруасындағы әйел, студент, оқушы, мектеп жасына дейінгі бала)
Жұмыс істейтін адамдар үшін жұмыс орны және лауазымы, оқушылар үшін қазіргі уақыттағы оқу орны
15 жастан асқан адамдар үшін білімі (растайтын құжаты бар білімі)
Өтініш беруші
Басқа мекенжай бойынша тіркелген отбасы мүшелері туралы мәліметтер (зайыбы/жұбайы, кәмелеттік жасқа толмаған балалары)
Мектепке жасына дейінгі балалар мектепке дейінгі ұйымға бара ма _____
_____________________________________________________________________
Өтініш берушінің және отбасы мүшелерінің шартты ақшалай көмек алуға өтініш берген айдың алдындағы
3 айдағы табыстары туралы мәліметтер (табыстың барынша дәл санын жазыңыз). Ақпараттық жүйелерден алынған деректер шартты ақшалай көмек сомасын есептеу үшін негіз болып табылады.
Р/
с
№
Өтініш берушінің және отбасы мүше
лерінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
Жұмыс, оқу орны (жұмыссыз адам жұмыспен қамту мәселелері жөніндегі 8уәкілетті органдарда тіркелген анықтама негізінде растайды)
Құжаттармен расталған табыс сомасы
Қосымша табыс көздері
еңбек қызметінен түскен табыстар
зейне
тақылар, жәрде
мақылар
кәсіпкерлік қызметтен түскен табыстар
стипен
диялар
алименттер
өзге де табыстар
* Отбасының тұрғын үй-тұрмыстық жағдайы:
тұрғын алаңы: __________ шаршы метр; меншік нысаны: ________________;
ас үй, қойма және дәлізді есептемегенде бөлмелер саны _______;
тұрғын үйдің сапасы (қалыпты жағдайда, ескі, авариялық жағдайда,
жөнделмеген);
(қажеттісінің астын сызу)
үйдің материалы (кірпіш, ағаш, қаңқа-қамыстан жасалған, сабан,
іргетасы жоқ сабан, қолдағы материалдардан салынған, уақытша баспана,
киіз үй);
(қажеттісінің астын сызу)
тұрғын үйдің жабдықталуы (су құбыры, дәретхана, кәріз, жылу, газ,
жуынатын бөлме, лифт, телефон және т.б.)
(қажеттісінің астын сызу)
Менің отбасымның мүшелеріне тиесілі меншік құқығындағы
жылжымайтын мүлік пен мүлік, жер учаскесін, шаруа қожалығын, жеке
қосалқы шаруашылықты иелену туралы мәліметтер:
Мүліктің түрі
Мүліктің сипаттамасы (саны, көлемі, маркасы)
Тиесілігі
Отбасы мүшелерінің денсаулық жағдайы, мүгедектіктің, сырқаттардың
болуы (тексеруден қашан және қайдан өтті, қандай ем қабылдайды,
диспансерлік есепте тұра ма), соңғы жылы болған операциялар немесе
жарақаттар:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
өтініш беруші______________________________________________
зайыбы (жұбайы)____________________________________________
балалар____________________________________________________
басқа да туысқандар________________________________________
16 жасқа дейінгі мүгедек бала алатын арнаулы әлеуметтік қызметтер:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2016 жылғы 14 қыркүйектегі
кезектен тыс VІ сессиясының
№52-VI шешіміне 4- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 4-қосымша
нысан
Отбасының тіркеу нөмірі __________
Өтініш берушінің отбасы құрамы туралы мәліметтер
____________________________ ________________________________________
(Өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (үйінің
мекенжайы, телефон)
Р/с
№
Жеке сәйкестендіру нөмірі
Отбасы мүшелерінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
Өтініш берушіге туыстық қатынасы
Туған жылы
Өтініш берушінің қолы ____________________ Күні ______________
Отбасы құрамы туралы мәліметтерді растауға
уәкілетті органның лауазымды адамының тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) _______
(қолы)

2016 жылғы 14 қыркүйектегі
кезектен тыс VІ сессиясының
№52-VI шешіміне 5-қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 5-қосымша
нысан
Отбасының тіркеу нөмірі __________
Жеке қосалқы шаруашылығының бар-жоғы туралы мәліметтер
Жеке қосалқы шаруашылық объектісі
Өлшем бірлігі
Саны
Жасы (үй малы, құс үшін)
Саяжай
Бақша
Жер учаскесі, оның ішінде үй іргесіндегі жер учаскесі
Шартты жер үлесі
Мүліктік пай (берілген жылы)
Үй малы, құс:
ірі қара мал: сиыр, бұқа
жылқы: бие, айғыр
түйе, інген
қой, ешкі
тауық, үйрек, қаз
шошқа
Өтініш берушінің қолы__________________
Күні __________________________________
Кент, ауыл, ауылдық округ немесе
жеке қосалқы шаруашылықтың көлемі
туралы мәліметтерді растауға уәкілетті органның
өзге де лауазымды адамының тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)_______
(қолы)

2016 жылғы 14 қыркүйектегі
кезектен тыс VІ сессиясының
№52-VI шешіміне 6- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 6-қосымша
нысан
Үміткердің және отбасы мүшелерінің жеке сәйкестендіру нөмірі
бойынша мемлекеттік ақпараттық жүйелерге сұрау салу
Аудандық/қалалық жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар бөлімі
өтініш берушіден шартты ақшалай көмек тағайындауға құжаттарды қабылдаған
кезде өтініш берушінің және отбасы мүшелерінің ЖСН бойынша «электрондық
үкімет» шлюзі арқылы мемлекеттік органдардың және (немесе) ұйымдардың
ақпараттық жүйелеріне (бұдан әрі - АЖ) мынадай:
1) жеке басты куәландыратын;
2) өтініш берушінің және асырап алған балаларды, өгей және қамқоршылыққа
алынған балаларды қоса алғанда, отбасы мүшелерінің тұрақты және бірге тұратын
жері бойынша тіркелгені туралы;
3) барлық балалары Қазақстан Республикасында туған жағдайда (2007 жылғы
13 тамыздан кейін туған балалары бойынша) өтініш беруші балаларының ЖСН бойынша
тууын (қайтыс болуын) тіркеу туралы;
4) өтініш берушінің (Қазақстан Республикасының аумағында 2008 жылғы
1 маусымнан кейін тіркелгендер) неке қиюын (некені бұзуын) тіркеу туралы;
5) балаға қамқоршылық (қорғаншылық) белгілеу туралы;
6) мүгедектікті растау туралы;
7) табыстары туралы (жалақы, әлеуметтік төлемдер, кәсіпкерлік қызметтен
түскен табыстар);
8) стипендияның бар-жоғы туралы;
9) жеке қосалқы шаруашылықтың бар-жоғы және саны туралы;
10) дара кәсіпкердің мәртебесі туралы мәліметтерді алу үшін сұрау салуды
қалыптастырады.
АЖ-дан сұрау салынған мәліметтерді растайтын электрондық құжаттар
«электрондық үкімет» шлюзі арқылы тиісті мемлекеттік органдардың және (немесе)
ұйымдардың электрондық-цифрлық қолтаңбасымен, сондай-ақ шартты ақшалай көмек
тағайындауға сұрау салуды жүзеге асырған жұмыспен қамту және әлеуметтік
бағдарламалар бөлімі маманының электрондық-цифрлық қолтаңбасымен куәландырылады.

14 қыркүйектегі кезектен тыс VІ
сессиясының №52-VI шешіміне
7- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 7-қосымша
нысан
Өтініштерді тіркеу журналы
Р/с №
Тіркеу нөмірі
Өтініш қабылданған күн
Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
Мекенжайы
Туған күні
Балалар саны
Учаскелік комиссияға берілген күн
кестенің жалғасы
Учаскелік комиссия қорытындысының қабылданған күні
Тағайындау немесе бас тарту туралы ЖҚӘББ шешімінің күні
Есепке алынатын жиынтық табыс
Тағайындау кезеңі
Сомасы
Хабарламаның № және күні
Ескертпе

14 қыркүйектегі кезектен тыс VІ
сессиясының №52-VI шешіміне
8- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 8-қосымша
нысан
«Өрлеу» жобасына қатысуға өтініш берушінің материалдық
жағдайын учаскелік комиссияның тексеру актісі
20 ___ жылғы «____» ________________ ________________________________
(елді мекен)
1. Өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
_____________________________________________
2. Тұрғылықты жерінің мекенжайы
_____________________________________________
3. Туған күні және жері
_____________________________________________
4. Жұмыс орны, лауазымы
_____________________________________________
5. Азаматтың орташа айлық табысы
_____________________________________________
6. Отбасының жан басына шаққандағы орташа табысы
_____________________________________________
7. Отбасы құрамы (отбасында нақты тұратындар есепке алынады)
______________ адам, оның ішінде:
Р/
с №
Тегі, аты, әке
сінің аты (бар болса)
Туған күні
Өті
ніш беру
шіге туыс
тық қаты
сы
Білімі
Жұмыс
пен қамт
ылуы (жұмыс, оқу орны)
Өзін-
өзі жұмыс
пен қамту
Жұмыс сыздық себебі
Жұмыссыз ретінде жұмыспен қамту органда
рында тіркелгені туралы деректер
Қоғамдық жұмыстарға, кәсіптік даярлауға (қайта даярлау, біліктілікті арттыру) немесе жұмыспен қамтуға жәрдемдесудің белсенді шараларына қатысқандығы туралы мәліметтер
10. Баспана жағдайы (жатақхана, жалдамалы, жекешелендірілген
тұрғын үй, қызметтік тұрғын үй, тұрғын үй кооперативі, жеке тұрғын үй
немесе өзгелер)
(қажеттісін көрсету)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ас үй, қойма және дәлізді есептемегенде бөлмелер саны _______________
Тұрғын үйді ұстауға жұмсалатын шығыстар айына _______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Отбасының табыстары:
Р/с №
Табысы бар отбасы мүшелерінің (оның ішінде өтініш берушінің) тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
Табыс түрі
Өтініш білдірген айдың алдындағы 3 айдағы табыс сомасы
Жеке қосалқы шаруашылық (аула шаруашылығы, мал және құс), саяжай және жер учаскесі (жер үлесі) туралы мәліметтер
12. Мыналардың:
автокөліктің (маркасы, шығарылған жылы, құқық белгілейтін құжат, оны
пайдаланудан түскен табыс) __________________________________________
қазіргі уақытта тұратын баспанадан басқа, өзге тұрғын үйдің (оны
пайдаланудан түскенғтабыс)
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________ бар-жоғы.
13. Отбасының өзге де табыстары (түрі, сомасы, көзі):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
14. Көзге көрінетін мұқтаждық белгілері (жиһаздың, тұрғын
үйдің, электр желілерінің жағдайы) __________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
15. Көзге көрінетін әл-ауқат белгілері (спутникті антенна
тәрелкесі, кондиционер, қымбат жаңа жөндеу) _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
16. Санитариялық-эпидемиологиялық тұру жағдайлары _____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
17. Учаскелік комиссияның басқа да байқағандары: ______________
_____________________________________________________________________
18. Комиссия төрағасы:
____________________________ ___________________________
Комиссия мүшелері:
____________________________ ___________________________
____________________________ ___________________________
____________________________ ___________________________
____________________________ ___________________________
(қолы) (Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
Жасалған актімен таныстым:
Өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) және қолы ______
Тексеру жүргізуден бас тартамын _____________________________________
өтініш берушінің (немесе отбасы мүшелерінің бірінің) тегі, аты,
әкесінің аты (бар болса) және қолы, күні (өтініш беруші тексеру
жүргізуден бас тартқан жағдайда толтырылады)

2016 жылғы 14 қыркүйектегі
кезектен тыс VІ сессиясының
№52-VI шешіміне 9- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 9-қосымша
нысан
Өтініш берушінің «Өрлеу» жобасына қатысуына учаскелік
комиссияның № ____ қорытындысы
20___ жылғы «____» ____________
Учаскелік комиссия Қағидаларға сәйкес отбасының (өтініш
берушінің)
_____________________________________________________________________
(өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
өтінішін және оған қоса берілген құжаттарды қарап, ұсынылған
құжаттардың және өтініш берушінің (отбасының) материалдық жағдайын
тексеру нәтижелерінің негізінде отбасын жобаға қосу
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________ туралы
(қажеттілігі, қажет еместігі)
қорытынды шығарды.
Комиссия төрағасы:
_______________________ __________________________
Комиссия мүшелері:
_______________________ __________________________
_______________________ __________________________
_______________________ __________________________
_______________________ __________________________
(қолдары) (Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
____ данада қоса берілген құжаттармен қорытынды 20__ жылғы «__»
________ қабылданды.
_____________________________________________________________________
құжаттарды қабылдаған кент, ауыл, ауылдық округ әкімінің немесе
жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар бөлімі қызметкерінің
тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), лауазымы, қолы

2016 жылғы 14 қыркүйектегі
кезектен тыс VІ сессиясының
№52-VI шешіміне 10-қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 10-қосымша
нысан
Отбасының белсенділігін арттырудың әлеуметтік келісімшарты
_______________ № ______ 20 ___ жылғы «_____» ___________
(жасалған орны)
Бұдан әрі «жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар бөлімі» деп аталатын
______________________________________________________________ атынан
(уәкілетті органның атауы)
_____________________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), уәкілетті өкілдің
атқаратын лауазымы)
бір тараптан және бұдан әрі «қатысушы» деп аталатын «Өрлеу» жобасына
қатысушы отбасы атынан _____________________ мекенжай бойынша тұратын
азамат ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), жеке басын куәландыратын
құжаттың атауы, жеке сәйкестендіру нөмірі, құжаттың сериясы, нөмірі,
кім және қашан берді)
екінші тараптан «Өрлеу» жобасына қатысуға отбасының белсенділігін
арттырудың осы әлеуметтік келісімшартын (бұдан әрі – келісімшарт)
жасасты:
1. Келісімшарт мәні
1. Келісімшарт мәні жұмыспен қамту және әлеуметтік
бағдарламалар бөлімі мен отбасы (адам) жүзеге асыратын қатысушыны
өмірлік қиын жағдайдан шығаруға бағытталған іс-шаралар кешені болып
табылады.
2. Келісімшарт тараптарының міндеттері
2. Аудандық/қалалық жұмыспен қамту және әлеуметтік
бағдарламалар бөлімі:
1) қатысушыға және (немесе) оның отбасы мүшелеріне, отбасының
еңбекке қабілетті мүшелері жұмыспен қамтуға жәрдемдесудің белсенді
шараларына қатысқан жағдайда отбасының _____ мүшесіне:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(отбасы мүшелерінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
______________________ бастап _____________________ дейінгі кезеңге
ай сайын _____________ (___________________________) теңге мөлшерінде
(сомасы жазбаша)
және (немесе) бір жолғы _________ (___________________________) теңге
(сомасы жазбаша)
мөлшерінде __________________________________________________________
(жеке қосалқы шаруашылықты дамыту (үй малын, құсын сатып алу және
жеке кәсіпкерлік қызметті ұйымдастыру)
шартты ақшалай көмекті төлейді;
2) келісімшарттың ажырамас қосымшасы болып табылатын Отбасыға
көмектің жеке жоспарына (бұдан әрі – Жеке жоспар) сәйкес жұмыспен
қамтуға жәрдемдесу және (немесе) әлеуметтік бейімдеу (қажет болға
жағдайда) бойынша іс-шаралар ұсынуды ұйымдастырады;
3) отбасының (адамның) өзін-өзі қамтамасыз етуге өтуіне ықпал
және келісімшартты іске асыру мерзімі ішінде сүйемелдеуді қамтамасыз
етеді;
4) Жеке жоспарда көзделген іс-шараларды іске асыруға
жұмылдырылған басқа да ұйымдармен өзара іс-әрекетті жүзеге асырады;
5) қатысушының және (немесе) оның отбасы мүшелерінің Жеке
жоспарды орындау бойынша (өзі немесе ассистенттерді тарта отырып)
келісімшарттың міндеттемелерін орындауына тоқсан сайын мониторинг
жүргізеді.
3. Қатысушы және (немесе) оның отбасы мүшелері:
1) келісімшарт талаптарын және Жеке жоспар бойынша іс-шараларды
толық көлемде орындайды және өмірлік қиын жағдайдан шығу жөнінде
белсенді іс-әрекеттер қабылдайды;
2) жұмыспен қамту орталығымен жасалған әлеуметтік келісімшарт
(келісімшарттар) талаптарын орындайды;
3) жұмыспен қамтуға жәрдемдесудің мемлекеттік шараларына қатысу
нәтижесінде жұмыспен қамту орталығы және (немесе) жұмыспен қамту және
әлеуметтік бағдарламалар бөлімі ұсынған жұмыс орнына жұмысқа
орналасады;
4) скринингтік тексеруден өтуі, әлеуметтік мәні бар аурулары
(маскүнемдік, нашақорлық, туберкулез) болған жағдайда емделуі тиіс,
сондай-ақ жүктілігі кезінде уақытында жүктіліктің 12 аптасына дейін
әйелдер консультациясында тіркеуге тұрып және жүктіліктің бүкіл
кезеңі ішінде бақылауда болады;
5) жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар бөліміне шартты
ақшалай көмек тағайындауға және оның мөлшеріне әсер ететін жағдайлар
туындауы туралы ақпаратты көрсетілген жағдайлар туындаған күнінен
бастап 15 (он бес) жұмыс күні ішінде ұсынады;
6) банк шотының нөмірі, тұрғылықты жері өзгерген жағдайда
жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар бөліміне тиісті
өзгерістерді растайтын құжаттармен осы өзгерістер туралы өтініш беру
жолымен хабарлайды;
7) қолданылмаған немесе мақсатсыз қолданылған ақшалай
қаражатты, сондай-ақ ШАК-ты заңсыз тағайындауға әкеп соқтырған жалған
мәліметтер ұсынғаны анықталған жағдайда, заңсыз алынған ақшалай
қаражатты ерікті түрде қайтарады;
8) жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар бөлімімен,
кент, ауыл, ауылдық округ әкімімен, әлеуметтік жұмыс жөніндегі
консультантпен және келісімшартты сүйемелдеуді жүзеге асыратын
ассистентпен (жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар бөлімімен,
кент, ауыл, ауылдық округ әкімімен келісім бойынша) өзара іс-қимыл
жасайды, келісімшарттың орындалу барысы туралы барлық мәліметтерді
ұдайы ұсынады.
3. Тараптардың құқықтары
4. Аудандық/қақалық жұмыспен қамту және әлеуметтік
бағдарламалар бөлімі:
1) отбасының (адамның) және оның отбасы мүшелерінің мұқтаждығын
тексеру және айқындау үшін үшінші адамдардан (кәсіпорындардан, салық
органдарынан және басқа да ұйымдардан және мекемелерден) олардың
табыстары мен мүлкі туралы қосымша мәліметтер, соның ішінде отбасының
және оның отбасы мүшелерінің банк шоттарындағы ақша қозғалысы туралы,
сондай-ақ осы отбасының белсенділігін арттырудың әлеуметтік
келісімшарты бойынша қатысушыны оны міндеттерді орындау мәнін тексеру
үшін әлеуметтік бейімделу шараларын алу туралы мәліметтерді сұратады;
2) отбасының (адамның) материалдық жағдайын тексереді;
3) алынған ақпаратты шартты ақшалай көмек тағайындау
(тағайындаудан бас тарту) туралы мәселені шешу кезінде пайдаланады;
4) егер отбасы (адам) жұмыспен қамту орталығымен жасалған
келісімшарттың және әлеуметтік келісімшарттың міндеттемелерін
орындамаса, шартты ақшалай көмек төлеуді тоқтатады;
5) келісімшарттың уақтылы және тиісінше орындалуын талап етеді;
6) келісімшарт шеңберінде өзге де мәселелерді шешеді.
5. Қатысушы:
1) келісімшартта және Жеке жоспарда көзделген әлеуметтік қолдау
шараларын алады;
2) келісімшарттың уақтылы және тиісінше орындалуын талап етеді;
3) отбасы құрамының өзгеруіне байланысты шартты ақшалай көмекті
қайта есептеуді талап етеді;
4) Жеке жоспар іс-шараларының орындалуымен байланысты
консультация мен ақпарат алады.
4. Келісімшарттың талаптарын орындамағаны үшін тараптардың
жауапкершілігі
6. Қатысушы және (немесе) оның отбасы мүшелері шартты ақшалай
көмек тағайындауға берілген өтініште жалған немесе толық емес
мәліметтер көрсеткені үшін қолданыстағы заңнамаға сәйкес жауапты
болады.
7. Жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар бөлімі мен
жұмыспен қамту орталығы отбасына (адамға) келісімшартта және
әлеуметтік келісімшартта, сондай-ақ Жеке жоспарда көзделген көлемде
әлеуметтік қолдау көрсетуге жауапты болады.
8. Осы келісімшартты және әлеуметтік келісімшартты сүйемелдеуд
және оның мониторингін жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар
бөлімі мен жұмыспен қамту орталығы жүргізеді.
9. Келісімшарт талаптарын орындамағаны және (немесе) тиісінше
орындамағаны үшін тараптар Қазақстан Республикасының қолданыстағы
заңнамасына сәйкес жауапты болады.
5. Күтпеген жағдайлар
10. Тараптар азаматтық заңнамада көзделген күтпеген жағдайлар
туындаған кезде міндеттерін толық немесе ішінара орындамағаны үші
жауапкершіліктен босатылады.
11. Күтпеген жағдайлар туындаған кезде осы келісімшартқа сәйкес
қандай да болсын міндеттемелердің орындалуы осындай жағдайлардың
туындауына байланысты мүмкін болмаған тарап күтпеген жағдайлар
басталған немесе аяқталған сәттен бастап 3 (үш) жұмыс күні ішінде
хабардар етуге міндетті.
12. Осы келісімшарт бойынша міндеттемелерді орындау мерзімі
күтпеген жағдайлар орын алған, сондай-ақ осы жағдайлардан туындаған
салдардың әрекеті барысына шамалас уақытқа кейінге шегеріледі.
13. Егер күтпеген жағдайлардың туындауына байланысты
тараптардың осы келісімшарт бойынша міндеттемелерді толық немесе
ішінара орындай алмауы _______ (кезеңді көрсету) асатын болса,
тараптар осы келісімшартты бұзуға құқылы.
6. Өзге де талаптар
14. Келісімшартқа тараптардың келісімі бойынша қосымша
келісімге қол қою арқылы өзгерістер және (немесе) толықтырулар
енгізіледі.
15. Келісімшарт қол қойылған күнінен бастап күшіне енеді және
20 ____ жыл қоса қолданылады.
16. Келісімшартты жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламала
бөлімі отбасы (адам) осы келісімшарттың және жұмыспен қамту орталығы
мен отбасының еңбекке қабілетті мүшелері арасында жасалған әлеуметтік
келісімшарттың талаптарын орындамаған кезде бір жақты тәртіппен
бұзылады.
17. Осы келісімшарт бірдей заңды күші бар екі данада жасалған.
7. Тараптардың мекенжайлары мен деректемелері
Аудандық/қалалық жұмыспен қамту және
әлеуметтік бағдарламалар бөлімі
Қатысушы
_________________________________
(уәкілетті органның толық атауы)
___________________________________
(мекенжайы)
___________________________________
(телефон, факс)
___________________________________
(уәкілетті өкілдің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
___________________________________
(қолы)
Мөрдің орны
____________________________
(Тегі, аты, әкесінің аты (бар
болса)
_____________________________
(мекенжайы)
_____________________________
(телефон, факс)
_____________________________
(қолы)

2016 жылғы 14 қыркүйектегі
кезектен тыс VІ сессиясының
№52-VI шешіміне 11- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 11-қосымша
нысан
Отбасыға көмектің жеке жоспары
Уәкілетті орган _______________________________________________
Көмекті алушы: ________________________________________________
(Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), тұратын мекенжайы)
Келісімшарттың қолданылуы басталған күн: ______________________
Келісімшарттың қолданылуы тоқтатылған күн:_____________________
Қажетті іс-әрекеттер: _________________________________________
_____________________________________________________________________
1. Отбасын өмірлік қиын жағдайдан шығаруға арналған көмектің 20
жыл _________________ (айын көрсету) іс-шаралар жоспары және сол
бойынша 20 жыл__________ (айын көрсету) есептілікті ұсыну
№
Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
Іс-шаралар
Орындалу мерзімі
Жауапты маман
Көмекті, қызметті ұсынатын орган (мекеме)
Күнін көрсете отырып, орындалуы туралы белгі
Нәтижесі (бағалау)
1
2
3
Жүргізілген іс-шаралар бойынша келісімшартты сүйемелдеуді
жүзеге асыратын әлеуметтік жұмыс жөніндегі консультанттың түпкілікті
қорытындысы:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қажетті өзара іс-әрекеттер:
- жұмыспен қамту органымен ____________________________________
- денсаулық сақтау органымен __________________________________
- басқа да байланыстар ________________________________________
Әлеуметтік жұмыс жөніндегі
консультанттың қолы:_______________ Күні:_______________
(Кезеңдер саны отбасындағы нақты жағдайлар мен бейімдеу
бағдарламасына байланысты)
Берілетін көмектің түрлері:
Ай сайынғы жәрдемақы
Біржолғы төлем
Жергілікті бюджеттің есебінен іске асырылатын өзге де көмек түрлері
Біржолғы төлем кезінде:
Шығын сметасы:
Сатып алынған техниканың, жабдықтардың және басқа да атаулары
Сомасы, мың теңге
Барлығы:
Отбасының (адамның) жан басына шаққандағы табысы, теңгемен:
Келісімшарт жасалғанға дейін
Келісімшарттың қолданылу мерзімінің аяқталуы бойынша
Шартты ақшалай көмек мөлшерін қоса есептегенде
Шартты ақшалай көмек мөлшерін есептемегенде
Жүргізілген іс-шаралардың тиімділігі туралы қорытынды
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Аудандық/қалалық жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар
бөлімі:
________________________________________________________
Уәкілетті өкілдің (тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
_________________________________
(қолы)
20 жылғы «___» ________

14 қыркүйектегі кезектен тыс VІ
сессиясының №52-VI шешіміне
12- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 12-қосымша
нысан
Коды___________
______________облысы (қаласы)
20__ жылғы «___» ______________
№ __________
«Өрлеу» жобасы бойынша шартты ақшалай көмекті
тағайындау (тағайындаудан бас тарту) туралы шешім
_____________________ (ауданы) бойынша жұмыспен қамту және әлеуметтік
бағдарламалар бөлімінің
Іс № ___________
Отбасының белсенділігін арттырудың әлеуметтік келісімшартының
негізінде шартты ақшалай көмек тағайындау (мөлшерінің өзгеруі,
тағайындаудан бас тарту) туралы
Өтініш беруші _______________________________________________________
(өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
Жүгінген күні 20___ жылғы «___» ___________
1. Отбасының белсенділігін арттырудың әлеуметтік келісімшартының
негізінде отбасына 20__ жылғы _________ бастап 20__ жылғы ____ қоса
алғанда _________ теңге сомасында шартты ақшалай көмек тағайындалсын.
(сомасы жазбаша)
2. Отбасының белсенділігін арттырудың әлеуметтік келісімшартының
негізінде 20__ жылғы ________ бастап 20__ жылғы ________ қоса алғанда
шартты ақшалай көмек мөлшері өзгертілсін және
___________________________ теңге мөлшерінде белгіленсін.
(сомасы жазбаша)
Негіздеме: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
(негіздеме)
_____________________________________________________________________
отбасының белсенділігін арттырудың әлеуметтік келісімшартының
негізінде шартты ақшалай көмек тағайындаудан бас тартылсын.
Аудандық (қалалық) жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар
бөлімінің басшысы
____________________________________ ________________
(Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (қолы)
Шартты ақшалай көмек тағайындау жөніндегі маман
____________________________________ ________________
(Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (қолы)

14 қыркүйектегі кезектен тыс VІ
сессиясының №52-VI шешіміне
13- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 13-қосымша
нысан
«Өрлеу» жобасы бойынша шартты ақшалай көмекті тағайындаудан
бас тарту туралы
№ _____ хабарлама
20__ жылғы «_____» __________________
Өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) __________
Өтініш берушінің туған күні ___________________________________
Жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар бөлімі
жан басына шаққандағы табысы ең төмен күнкөріс деңгейінен 60 %
асып түсуі;
өтініш беруші, отбасы мүшесі (мүшелері) отбасының белсенділігін
арттырудың әлеуметтік келісімшартын жасаудан бас тартуы;
өтініш беруші толық емес құжаттар пакетін ұсынуы;
өтініш беруші, отбасы мүшесі (мүшелері) учаскелік комиссияның
отбасына және материалдық жағдайына зерттеу жүргізуден бас тартуы;
күмәнді (жалған) құжаттар және жалған ақпараттар фактілері
анықталған жағдайда;
шартты ақшалай көмекті тағайындау немесе тағайындауға өтініш
беру фактісінің болуы;
өтініш беруші, отбасы мүшесі (мүшелері) атаулы әлеуметтік көмек
төлемін тоқтатудан бас тарту себептері (қажеттісінің астын сызу)
бойынша «Өрлеу» жобасы шеңберінде Сізге шартты ақшалай көмек
тағайындаудан бас тартылғанын назарыңызға жеткізеді.
Құжаттарды қайтару күні 20__ жылғы «____» _______________.
Хабарлама жоба жөніндегі жұмыспен қамту және әлеуметтік
бағдарламалар бөлімінің жауапты адамының Электронды сандық
қолтаңбасымен куәландырылды.
Аудандық (қалалық) жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар
бөлімінің басшысы
_____________________________________ _______________
(Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (қолы)
Шартты ақшалай көмек тағайындау жөніндегі маман
_____________________________________ _______________
(Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (қолы)

14 қыркүйектегі кезектен тыс VІ
сессиясының №52-VI шешіміне
14- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 14-қосымша
нысан
«Өрлеу» жобасы бойынша отбасының белсенділігін арттырудың
әлеуметтік келісімшартын тіркеу журналы
Р/с №
Тіркеу нөмірі
Өтініш берушінің (тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
Мекенжайы
Сомасы
Өтініш берушінің қолы
Ескертпе

14 қыркүйектегі кезектен тыс VІ
сессиясының №52-VI шешіміне
15- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 15-қосымша
нысан
___________________ (ауданы) бойынша
жұмыспен қамту және әлеуметтік бағдарламалар бөлімінің шартты
ақшалай көмек төлеуді тоқтата тұру туралы
20__ жылғы «___» ___________
№ __________ шешімі
Iс № __________
Өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) ________________
Туған күнi 19__ жылғы «___» __________________
Төлем 20__ жылғы «___» ____________ бастап
_____________________________________________________________________
(себебiн көрсету)
_____________________________________________________________________
себебi бойынша тоқтатыла тұрсын.
Негiздеме
_____________________________________________________________________
Аудандық (қалалық) жұмыспен қамту және
әлеуметтік бағдарламалар бөлімінің басшысы
________________________________________ ____________
(Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (қолы)
Шартты ақшалай көмек тағайындау
жөніндегі маман
________________________________________ _____________
(Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (қолы)

14 қыркүйектегі кезектен тыс VІ
сессиясының №52-VI шешіміне
16- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 16-қосымша
нысан
20 __ жылға отбасының белсенділігін арттыру бойынша жасалған
әлеуметтік келісімшарттары мен әлеуметтік келісімшарттар туралы
есеп
Ескертпе: егер отбасы атаулы әлеуметтік көмек(бұдан әрі - АӘК) және
18 жасқа дейінгі балаларға мемлекеттік жәрдемақы (бұдан әрі - МБЖ)
алушы болса, онда тек отбасы мүшелері АӘК-де көрсетіледі.
Өңір
лер
дің ата
уы
ШАК алуға
жүгінген барлық
адам
оның ішінде
Бір
отба
сына
жаса
лған отбас
ының
белсен
ділігін
арт
тыру
әлеу
меттік келісім
шартта
рының саны,
дана
Отба
сының
белсен ділігін
арт
тыру келісім
шарты
мен қам
тыл
ған адам
дар
дың саны, адам
оның ішінде
АӘК
алу
шылар қата
рынан, адам
МБЖ алушы
лар қатар
ынан, адам
алғаш рет жүгінген, адам
АӘК алуш
ылар қатар
ынан, адам
МБЖ алуш
ылар қатар
ынан, адам
алғаш
рет жүгін
гендер, адам
Отбасы
саны
Адам
саны
А
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
кестенің жалғасы
оның ішінде Өрлеу жобасы бойынша Жұмыспен қамту орталығымен әлеуметтік келісімшарт жасағандардың саны, адам (8-ші бағаннан)
оның ішінде
Келісімшарт талаптарын орындамауға байланысты бұзылған келісімшарттар саны, дана/адам
АӘК алушылар қатарынан, адам
МБЖ алушылар қатарынан, адам
алғаш рет жүгінгендер, адам
Келісімшарт тар саны, дана
Адам саны
11
12
13
14
15
16

14 қыркүйектегі кезектен тыс VІ
сессиясының №52-VI шешіміне
17- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 17-қосымша
нысан
20___ жылғы шартты ақшалай көмекті тағайындау және төлеу туралы есеп

14 қыркүйектегі кезектен тыс VІ
сессиясының №52-VI шешіміне
18- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 18-қосымша
нысан
Шартты ақшалай көмекті алушылар туралы мәліметтер
кестенің жалғасы

14 қыркүйектегі кезектен тысІV
сессиясының №52-VI шешіміне
19- қосымша
Әлеуметтік көмек көрсетудің,
оның мөлшерлерін белгілеудің
және мұқтаж азаматтардың
жекелеген санаттарының тізбесін
айқындаудың Қағидасына 19-қосымша
нысан
Ассистенттің отбасының белсенділігін арттырудың әлеуметтік
келісімшартын сүйемелдеу туралы
ай сайынғы есебі
______________________ ______________________
есеп қай ай үшін есепті дайындау күні
Жүргізілген әңгімелер:
Отбасы, отағасының
тегі,
аты, әкесі
нің
аты
(бар бол
са)
Ме
кен
жа
йы
Отбасы мүше
лерінің саны
Еңбекке қабілетті адамдар
дың саны
Бала
лар
дың саны
Әңгі
мелесу жүргі
зілген күн
Өтініш беруге дайын
ба?
Өтініш беру
ден
бас
тарту себе
птері
Үміт
кердің қолы
Иә
Жоқ
Иә
Жоқ
Иә
Жоқ
Иә
Жоқ
Жүргізілген мониторинг:
№
Отбасы (адам)
Шарттардың орындалуы (иә/жоқ)
Шарттарды орындау/орындамау бойынша ескертпелер
1
2
Қосымша түсініктемелер (егер бар болса) _____________________________
_____________________________________________________________________
Есепті дайындаған адамның тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) және
қолы