В целях совершенствования системы реабилитации инвалидов ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести в приказ Министра труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 7 декабря 2004 года № 286-п "Об утверждении Правил разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида" (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 3317) следующее изменение:
Правила разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида, утвержденные указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.

"СОГЛАСОВАНО"
Министр здравоохранения
Республики Казахстан
_________________ С. Каирбекова
Министр образования и науки
Республики Казахстан
_________________ Б. Жумагулов

Приложение
к приказу Министра труда
и социальной защиты населения
Республики Казахстан
от 21 января 2011 года № 17-ө
Утвержден
приказом Министра труда
и социальной защиты населения
Республики Казахстан
от 7 декабря 2004 года № 286-п
Правила разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида

1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с законами Республики Казахстан от 13 апреля 2005 года "О социальной защите инвалидов в Республике Казахстан", от 11 июля 2002 года "О социальной и медико-педагогической коррекционной поддержке детей с ограниченными возможностями", постановлениями Правительства Республики Казахстан от 29 октября 2004 года № 1132 "Некоторые вопросы Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан", от 20 июля 2005 года № 750 "Об утверждении Правил проведения медико-социальной экспертизы", от 20 июля 2005 года № 754 "О некоторых вопросах реабилитации инвалидов" и определяют порядок разработки индивидуальных программ реабилитации инвалидов.

ИПР определяет комплекс реабилитационных мероприятий, включающих в себя медицинские, социальные и профессиональные реабилитационные меры, направленные на восстановление и (или) компенсацию нарушенных и утраченных функций организма.
ИПР разрабатывается в зависимости от результатов проведенной реабилитационно-экспертной диагностики и от потребности инвалида в проведении реабилитационных мероприятий.

3. ИПР разрабатывается в течении десяти рабочих дней со дня освидетельствования инвалида территориальным подразделением Комитета по контролю и социальной защите Министерства труда и социальной защиты населения (далее - территориальное подразделение) с привлечением (в случае необходимости) специалистов медицинских организаций, органов занятости и социальных программ, осуществляющих реабилитационные мероприятия.

- сведения о трудовой деятельности (копия документа, подтверждающего трудовую деятельность);
- сведения о характере и условиях труда на производстве для инвалидов, нуждающихся в изменении характера и условий труда;

Клинический прогноз - прогноз развития и исхода заболевания, последствий травм или дефектов, основанный на анализе клинико-функциональных данных, особенностей этиологии, патогенеза и течения заболевания, последствий травм или дефектов, приведших к ограничению жизнедеятельности, возможности эффективного лечения.
Клинический прогноз оценивается как:

Реабилитационный потенциал - комплекс биологических, психофизиологических и социально-средовых факторов, основанный на анализе характеристик здоровья (от полного здоровья до выраженного нарушения функций), жизнедеятельности (от обычной до недееспособности, в том числе к трудовой деятельности) и социального положения (от обычной до полной зависимости от посторонних лиц).
Реабилитационный потенциал оценивается как:

Реабилитационный прогноз - предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала и предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество.
Реабилитационный прогноз оценивается как:

В реабилитационно-экспертном заключении кратко обосновывается нуждаемость инвалида в реабилитационных мероприятиях.
Содержание и структура реабилитационно-экспертного заключения определяются в зависимости от клинического прогноза, реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

Для лиц с инвалидностью без срока переосвидетельствования территориальное подразделение устанавливает дату динамического наблюдения, с целью оценки эффективности, качества и полноты выполненных реабилитационных мероприятий и своевременной коррекции ИПР.
В зависимости от причин невыполнения реабилитационных мероприятий, при наличии показаний, территориальное подразделение разрабатывает дополнительные мероприятия по медицинской, и/или социальной, и/или профессиональной части реабилитации или решает вопрос о необходимости и целесообразности дальнейшего проведения реабилитационных мероприятий.

Медицинская, и/или социальная, и/или профессиональная части ИПР разрабатываются в зависимости от результатов проведенной реабилитационно-экспертной диагностики и от потребности инвалида в проведении реабилитационных мероприятий, направленных на полную или частичную компенсацию ограничения жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

9. Медицинская часть ИПР разрабатывается на основании плана реабилитационных мероприятий, указанных в форме 088/у медицинской организации, а лицам, которым инвалидность установлена без срока переосвидетельствования и/или нуждающимся в коррекции ИПР, на основании рекомендаций, указанных в заключении ВКК медицинской организации.

Для детей-инвалидов профессиональная часть ИПР разрабатывается с учетом особенностей их психического состояния, интеллектуального развития, потенциальных возможностей к игровой деятельности, получению образования, общению, усвоению и выполнению навыков трудовой деятельности.
Работающим инвалидам профессиональная часть реабилитации разрабатывается с учетом сведений о трудовой деятельности и сведений о характере и условиях труда на производстве.

Распечатанная ИПР подписывается главным специалистом, разработавшим ИПР, и начальником территориального подразделения, заверяется штампом для освидетельствования.

- выдается инвалиду (или его законному представителю);
- подшивается в медицинскую карту амбулаторного больного с целью комплексной реабилитации инвалида.

Данные о выполнении социальной и профессиональной частей ИПР организациями системы социальной защиты населения вносятся в ЦБДИ. Данные о выполнении медицинской части ИПР и выполнении социальной и профессиональной частей ИПР инвалидов вследствие трудового увечья и профессионального заболевания вносятся в ЦБДИ территориальными подразделениями.

22. Заключение о реализации ИПР выносится территориальным подразделением после коллегиального обсуждения, на основании оценки эффективности реализации медицинской, социальной и профессиональной частей реабилитации, утверждается начальником территориального подразделения, заверяется штампом для освидетельствования.

к Правилам разработки индивидуальной
программы реабилитации инвалида
Карта индивидуальной программы реабилитации инвалида
(Карта ИПР)
№ ____ Карты ИПР от "___" _____________ 20__ г.
к акту медико-социальной экспертизы № ___ от "__" _______ 20__ г.
1. Ф.И.О. _______________________ Дата, год рождения ___.___.______ г.
2. Адрес постоянного местожительства _____________________________
3. ИПР разработан впервые, повторно (формирование, коррекция)
4. Категория инвалидности (группа, причина) ________________________
5. Инвалидность установлена на срок до _____.______._______г.
6. Клинический прогноз: (благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный, неблагоприятный)
7. Реабилитационный потенциал: (высокий, удовлетворительный, низкий,
отсутствие реабилитационного потенциала)
8. Реабилитационный прогноз: благоприятный, (относительно
благоприятный, неблагоприятный, сомнительный)
9. Диагноз _________________________________________________________
10. Реабилитационно-экспертное заключение:
- медицинская часть реабилитации:
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
- социальная часть реабилитации:
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
- профессиональная часть реабилитации:
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
11. Дата динамического наблюдения __.___._____ г.
Заключение (данные вносятся в ЦБДИ) ________________________________
____________________________________________________________________
(Дата динамического наблюдения, подпись)
12. Выводы:
1) по степени соответствия достигнутых результатов
реабилитационному потенциалу (подчеркнуть): реализован полностью,
частично, не реализован;
2) по динамике инвалидности (подчеркнуть): полная, частичная
реабилитация, стабильная инвалидность, утяжеление инвалидности.
Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
главного специалиста территориального (подпись)
подразделения, разработавшего ИПР
Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
начальника территориального подразделения (подпись)
Штамп территориального подразделения

к Правилам разработки индивидуальной
программы реабилитации инвалида
Выписка из карты индивидуальной программы реабилитации инвалида
(выдается на руки инвалиду или его законному представителю)
№ ____ Карты ИПР от "___" _____________ 20___ г.
к акту медико-социальной экспертизы № ___ от "__" _______ 20__ г.
1. Ф.И.О. _________________________ Дата, год рождения __ ___ ____ г.
2. Адрес постоянного местожительства ______________________________
3. ИПР разработан впервые, повторно (формирование, коррекция)
4. Категория инвалидности (группа, причина) ________________________
5. Инвалидность установлена на срок до ____.___________._____ г.
6. Диагноз _________________________________________________________
7. Реабилитационно-экспертное заключение:
- медицинская часть реабилитации
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
- социальная часть реабилитации
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
- профессиональная часть реабилитации
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
Ф.И.О. ___________________________________________ __________
главного специалиста территориального (подпись)
подразделения, разработавшего ИПР
Ф.И.О. ___________________________________________ __________
начальника территориального подразделения (подпись)
Штамп территориального подразделения
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -линия разреза
Выписка из карты индивидуальной программы реабилитации инвалида
(для медицинской организации, направившей инвалида)
№ ____ Карты ИПР от "___" ___________ 20__ г.
к акту медико-социальной экспертизы № ___ от "__" ________ 20__ г.
1. Ф.И.О. _________________________ Дата, год рождения __ ___ ____ г.
2. Адрес постоянного местожительства ______________________________
3. ИПР разработан впервые, повторно (формирование, коррекция)
4. Категория инвалидности (группа, причина) _______________________
5. Инвалидность установлена на срок до ____ ___________ ______г.
6. Диагноз ________________________________________________________
7. Реабилитационно-экспертное заключение:
- медицинская часть реабилитации
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
- социальная часть реабилитации
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
- профессиональная часть реабилитации
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
мероприятие _________________________ дата разработки __.___._____ г.
срок реализации __.___._____ г.
Дата динамического наблюдения ___.__.______ 20__ г.
Дата динамического наблюдения ___.__.______ 20__ г.
Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
главного специалиста территориального (подпись)
подразделения, разработавшего ИПР
Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
начальника территориального подразделения (подпись)
Штамп территориального подразделения

к Правилам разработки индивидуальной
программы реабилитации инвалида
Медицинская часть индивидуальной программы реабилитации инвалида
№ ____ Карты ИПР от "___" _________ 20__ г.
к акту медико-социальной экспертизы № ___ от "__" _______ 20__ г.
1. Ф.И.О. (инвалида) __________________ Дата рождения __.___._____ г.
2. Адрес, домашний телефон _________________________________________
3. ИПР разработан впервые, повторно (формирование, коррекция)
4. Категория инвалидности (группа, причина) ________________________
5. Диагноз _________________________________________________________
6. Инвалидность установлена на срок до ___.______.______ г.
п/п
Ре­а­би­ли­та­ци­он­ные
ме­ро­при­я­тия
Ре­ко­мен­да­ции
тер­ри­то­ри­аль­но­го
под­раз­де­ле­ния
Вы­пол­не­ние (за­пол­ня­ет спе­ци­а­лист
от­вет­ствен­ный за ре­а­ли­за­цию ИПР)
Обос­но­ва­ние
при­чи­ны
не вы­пол­не­ния
дли­тель­ность и
крат­ность
кур­сов
сро­ки
ре­а­ли­за­ции,
от­вет­ствен­ные за
ре­а­ли­за­цию
ИПР
ме­сто
вы­пол­не­ния
(ста­ци­о­нар,
ре­а­би­ли­та-
ци­он­ный
центр,
са­на­то­рий)
дли­тель­ность и
крат­ность
кур­сов
да­та
вы­пол­не­ния,
Ф.И.О.
спе­ци­а­ли­ста,
от­вет­ствен­но­го за
ре­а­ли­за­цию
ИПР
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Ста­ци­о­нар­ное
ле­че­ние (впи­сать)
2.
Ре­кон­струк­тив­ная
хи­рур­гия (впи­сать)
3.
Са­на­тор­ное ле­че­ние
(про­во­ди­мое по
ли­нии ор­га­ни­за­ции
здра­во­охра­не­ния)
(ука­зать про­филь)
4.
Дру­гие (впи­сать)
Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
главного специалиста территориального (подпись)
подразделения, разработавшего ИПР
Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
начальника территориального подразделения (подпись)
Штамп территориального подразделения
7. Дата реализации медицинской части ИПР ____________________________
Ф.И.О. ___________________________________________ _____________
руководителя (подпись)
МП
8. Оценка результатов реализации медицинской части реабилитации
(подчеркнуть): восстановление нарушенных функций (полное или
частичное), компенсация нарушенных функций (полная или частичная),
отсутствие положительного результата.
Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
начальника территориального подразделения (подпись)
Штамп территориального подразделения

к Правилам разработки индивидуальной
программы реабилитации инвалида
Социальная часть индивидуальной программы реабилитации инвалида
№ ____ Карты ИПР от "___" __________ 20__ г.
к акту медико-социальной экспертизы № ____ от "___" ________ 20__ г.
1. Ф.И.О. (инвалида) __________________ Дата рождения __.___._____ г.
2. Адрес, домашний телефон __________________________________________
3. ИПР разработан впервые, повторно (формирование, коррекция)
4. Категория инвалидности (группа, причина) _________________________
5. Диагноз __________________________________________________________
6. Инвалидность установлена на срок до ___.______.______ г.
п/п
Ре­а­би­ли­та­ци­он­ные
ме­ро­при­я­тия
Срок ре­а­ли­за­ции,
от­вет­ствен­ные за
ре­а­ли­за­цию ИПР
Да­та
вы­пол­не­ния
Ис­пол­ни­тель
Обос­но­ва­ние
при­чи­ны не
вы­пол­не­ния
за­пол­ня­ет
спе­ци­а­лист
тер­ри­то­ри­аль­но­го
под­раз­де­ле­ния
за­пол­ня­ет спе­ци­а­лист,
от­вет­ствен­ный за ре­а­ли­за­цию ИПР
1
2
3
4
5
6
1.
Ока­за­ние про­тез­но-
ор­то­пе­ди­че­ской по­мо­щи:
про­те­зы рук;
про­те­зы го­ле­ни;
про­те­зы бед­ра;
про­те­зы груд­ной же­ле­зы;
ап­па­ра­ты, ту­то­ры, ор­те­зы;
ко­сты­ли, тро­сти, хо­дун­ки;
кор­се­ты, ре­кли­на­то­ры,
го­ло­во­дер­жа­те­ли;
бан­да­жи, ле­чеб­ные по­я­са,
дет­ские про­фи­лак­ти­че­ские
шта­ниш­ки;
ор­то­пе­ди­че­ская обувь и
вклад­ные при­спо­соб­ле­ния
(баш­мач­ки, су­пи­на­то­ры);
обувь на ап­па­ра­ты.
2.
Обес­пе­че­ние
сур­до­тех­ни­че­ски­ми
сред­ства­ми:
слу­хо­вой ап­па­рат;
ви­део­ком­пью­тер;
мно­го­функ­ци­о­наль­ная
сиг­наль­ная си­сте­ма;
те­ле­факс;
те­ле­фон мо­биль­ный с
тек­сто­вым со­об­ще­ни­ем и
при­е­мом пе­ре­дач;
ча­сы для глу­хих и
сла­бо­слы­ша­щих лиц.
3.
Обес­пе­че­ние
ти­фло­тех­ни­че­ски­ми
сред­ства­ми:
трость;
ти­фло­маг­ни­то­ла;
чи­та­ю­щая ма­ши­на;
ком­пью­тер­ный ти­фло­ком­плекс;
при­бор для пись­ма по
си­сте­ме Брай­ля;
бу­ма­га для пись­ма ре­льеф­но-
то­чеч­ным шриф­том;
дик­то­фон;
плей­ер для вос­про­из­ве­де­ния
зву­ко­за­пи­си;
ча­сы для лиц с ослаб­лен­ным
зре­ни­ем.
4.
Обес­пе­че­ние обя­за­тель­ны­ми
ги­ги­е­ни­че­ски­ми сред­ства­ми
(впи­сать вес ___ кг.,
рост ____ см.,
объ­ем бе­дер ____ см.):
мо­че­при­ем­ни­ки;
ка­ло­при­ем­ни­ки;
под­гуз­ни­ки.
5.
Обес­пе­че­ние спе­ци­аль­ны­ми
сред­ства­ми пе­ре­дви­же­ния
(крес­ло-ко­ляс­ка) (впи­сать
вес ___ кг., рост ___ см.,
объ­ем бе­дер ____ см.):
ком­нат­ная;
про­гу­лоч­ная;
6.
Предо­став­ле­ние со­ци­аль­ных
услуг:
ин­ди­ви­ду­аль­но­го по­мощ­ни­ка;
спе­ци­а­ли­ста же­сто­во­го язы­ка.
7.
Ока­за­ние спе­ци­аль­ных
со­ци­аль­ных услуг в
усло­ви­ях:
7.1.
ста­ци­о­на­ра:
7.1.1.
МСУ для де­тей с на­ру­ше­ни­я­ми
опор­но-дви­га­тель­но­го
ап­па­ра­та;
7.1.2.
дет­ских
пси­хо­нев­ро­ло­ги­че­ских МСУ;
7.1.3.
пси­хо­нев­ро­ло­ги­че­ских МСУ;
7.1.4.
МСУ для пре­ста­ре­лых и
ин­ва­ли­дов об­ще­го ти­па;
7.2.
по­лу­ста­ци­о­на­ра:
7.2.1.
ре­а­би­ли­та­ци­он­ный центр;
7.2.2.
центр (от­де­ле­ние) днев­но­го
пре­бы­ва­ния;
7.2.3.
тер­ри­то­ри­аль­ный центр;
7.3.
на до­му
8.
Са­на­тор­но-ку­рорт­ное
ле­че­ние, про­во­ди­мое по
ли­нии ор­га­ни­за­ции си­сте­мы
со­ци­аль­ной за­щи­ты
на­се­ле­ния
9.
Улуч­ше­ние жи­лищ­но-бы­то­вых
усло­вий
Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
главного специалиста территориального (подпись)
подразделения, разработавшего ИПР
Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
начальника территориального подразделения (подпись)
Штамп территориального подразделения
7. Дата реализации социальной части ИПР _____________________________
Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
руководителя (подпись)
МП
8. Оценка результатов реализации социальной части реабилитации
(подчеркнуть): восстановление нарушенных функций (полное или
частичное), компенсация нарушенных функций (полная или частичная),
отсутствие положительного результата.
Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
начальника территориального подразделения (подпись)
Штамп территориального подразделения

к Правилам разработки индивидуальной
программы реабилитации инвалида
Профессиональная часть индивидуальной программы
реабилитации инвалида
№ ____ Карты ИПР от "___" ___________ 20___ г.
к акту медико-социальной экспертизы № ___ от "___" _______ 20__ г.
1. Ф.И.О. (инвалида) _________________ Дата рождения __.___.______ г.
2. Адрес, домашний телефон __________________________________________
3. ИПР разработан впервые, повторно (формирование, коррекция)
4. Категория инвалидности (группа, причина) _________________________
5. Диагноз __________________________________________________________
6. Инвалидность установлена на срок до ___.______.______ г.
7. Образование ______________________________________________________
8. Профессия (специальность) ________________________________________
п/п
Ре­а­би­ли­та­ци­он­ные
ме­ро­при­я­тия
Срок ре­а­ли­за­ции,
от­вет­ствен­ные за
ре­а­ли­за­цию ИПР
Да­та
вы­пол­не­ния
Ис­пол­ни­тель
Обос­но­ва­ние
при­чи­ны не
вы­пол­не­ния
за­пол­ня­ет
спе­ци­а­лист
тер­ри­то­ри­аль­но­го
под­раз­де­ле­ния
за­пол­ня­ет спе­ци­а­лист, от­вет­ствен­ный
за ре­а­ли­за­цию ИПР
1
2
3
4
5
6
1.
Пси­хо­ло­го-пе­да­го­ги­че­ская
кор­рек­ци­он­ная ра­бо­та,
до­школь­ное об­ра­зо­ва­ние,
на­чаль­ное, ос­нов­ное,
сред­нее об­щее об­ра­зо­ва­ние
(впи­сать)
2.
Про­фес­си­о­наль­ное
об­ра­зо­ва­ние:
на­чаль­ное, сред­нее, выс­шее,
по­сле­ву­зов­ское, че­рез
ор­га­ни­за­ции си­сте­мы
со­ци­аль­ной за­щи­ты на­се­ле­ния
(впи­сать)
3.
Тру­до­устрой­ство
4.
Усло­вия тру­до­устрой­ства
(впи­сать)
4.1. Ор­га­ни­за­ция ре­жи­ма
ра­бо­ты: пол­ный или
со­кра­щен­ный ра­бо­чий день
и пр.
4.2. Ис­клю­че­ние воз­дей­ствия
небла­го­при­ят­ных
про­из­вод­ствен­ных фак­то­ров
4.3. Со­зда­ние спе­ци­аль­но­го
ра­бо­че­го ме­ста
5.
Дру­гие (впи­сать)
Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
               главного специалиста территориального       (подпись)
                 подразделения, разработавшего ИПР
      Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
              начальника территориального подразделения    (подпись)
Штамп территориального подразделения
9. Дата реализации профессиональной части ИПР _______________________
      Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
                            руководителя                   (подпись)
10. Оценка результатов реализации профессиональной части реабилитации
(подчеркнуть): восстановление нарушенных функций (полное или
частичное), компенсация нарушенных функций (полная или частичная),
отсутствие положительного результата.
      Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
              начальника территориального подразделения    (подпись)
Штамп территориального подразделения

к Правилам разработки индивидуальной
программы реабилитации инвалида
Сведения о характере и условиях труда на производстве
(заполняется работодателем работающим лицам)
1. Ф.И.О. ___________________________________________________________
2. Дата рождения __.___._______ г.
3. Наименование организации _________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Профессия, должность, специальность ______________________________
5. Тарифный разряд, категория _______________________________________
6. Форма организации труда: (трудовой договор, коллективный трудовой
договор, сменность работы, продолжительность рабочего дня, наличие
командировок, режим труда и отдыха)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Функциональные обязанности: ______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Условия труда (санитарно-гигиеническая характеристика рабочего
места, наличие вредных производственных факторов) ___________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Возможность рационального трудоустройства ________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата "____" ________ 20___ г.
Ф.И.О. ___________________________________________ ____________
руководителя (подпись)
М.П.