Об утверждении форм учетной и отчетной документации в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения от 20.08.2021 г. № ҚР ДСМ-84 (Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы есепке алу мен есеп құжаттамасының нысандарын бекіту туралы)

Об утверждении форм учетной и отчетной документации в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения
В соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1) форму акта отбора бактериологических тестов, согласно приложению 1 к настоящему приказу;

2) форму акта отбора био тестов, согласно приложению 2 к настоящему приказу;

3) форму акта отбора смывов, согласно приложению 3 к настоящему приказу;

4) форму акта отбора образцов воды, согласно приложению 4 к настоящему приказу;

5) форму акта отбора проб (воздуха (бактериологическое исследование воздушной среды), лекарственных форм, на стерильность, образцов полимерных и других материалов, изделий из них, химических веществ и композиций, продукции для детей и подростков), согласно приложению 5 к настоящему приказу;

6) форму акта отбора образцов почвы, согласно приложению 6 к настоящему приказу;

7) форму акта отбора пищевых продуктов на проведение исследования, согласно приложению 7 к настоящему приказу;

8) форму акта отбора образцов на исследование радиоактивности, согласно приложению 8 к настоящему приказу;

9) форму акта отбора проб дезинфицирующих средств, согласно приложению 9 к настоящему приказу;

10) форму акта отбора проб внешней среды на зоонозные и особо опасные инфекции, согласно приложению 10 к настоящему приказу;

11) форму акта отбора проб клещей, согласно приложению 11 к настоящему приказу;

12) форму акта о результатах расследования случая неблагоприятного проявления после иммунизации, согласно приложению 12 к настоящему приказу;

12-1) форму акта о назначении расследования в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, согласно приложению 12-1 к настоящему приказу;

12-2) форму акта о продлении сроков расследования в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, согласно приложению 12-2 к настоящему приказу;

12-3) форму акта о результатах расследования в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, согласно приложению 12-3 к настоящему приказу;

12-4) форму акта о назначении контрольного закупа продукции (товара) в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, согласно приложению 12-4 к настоящему приказу;

12-5) форму акта покупки продукции (товара), согласно приложению 12-5 к настоящему приказу;

12-6) форму акта о результатах контрольного закупа продукции (товара) в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, согласно приложению 12-6 к настоящему приказу;

13) форму направления на вирусологические исследование, согласно приложению 13 к настоящему приказу;

14) форму направления в дезинфекционную камеру, согласно приложению 15 к настоящему приказу;

15) форму направления на исследование крови на маркеры вирусных гепатитов, согласно приложению 15 к настоящему приказу;

16) форму направления на исследование образцов проб на вирусологическое исследование, согласно приложению 16 к настоящему приказу;

17) форму направления материала (от обследуемого, больного) для исследования на корь, краснуху, согласно приложению 17 к настоящему приказу;

18) форму направления на санитарно-паразитологическое исследование, согласно приложению 18 к настоящему приказу;

19) форму направления материала от людей на микробиологические исследования, согласно приложению 19 к настоящему приказу;

20) форму направления материала от людей на исследования, согласно приложению 20 к настоящему приказу;

21) форму направления и результат исследования материала на наличие возбудителя холеры, согласно приложению 21 к настоящему приказу;

22) форму протокол исследования материала на наличие возбудителя холеры, согласно приложению 22 к настоящему приказу;

23) форму протокола исследования образцов пищевых продуктов, согласно приложению 23 к настоящему приказу;

24) форму протокола микробиологического исследования воды, согласно приложению 24 к настоящему приказу;

25) форму протокола микробиологического исследования смывов, согласно приложению 25 к настоящему приказу;

26) форму протокола микробиологического исследования пищевых продуктов, согласно приложению 26 к настоящему приказу;

27) форму протокола микробиологического исследования (воздуха, почвы, лекарственных форм), согласно приложению 27 к настоящему приказу;

28) форму протокола микробиологического исследования на носительство, согласно приложению 28 к настоящему приказу;

29) форму протокола бактериологического исследования фекалий, согласно приложению 29 к настоящему приказу;

30) форму протокола исследования образца переработки нефтепродуктов и специальных жидкостей, согласно приложению 30 к настоящему приказу;

31) форму протокола исследования сырья и пищевых продуктов на молекулярно-генетические испытания, согласно приложению 31 к настоящему приказу;

32) форму протокола исследования пищевых продуктов на молекулярно-генетические испытания методом полимеразно-цепной реакций (далее - ПЦР) и иммуноферментный анализ (далее – ИФА), согласно приложению 32 к настоящему приказу;

33) форму протокола микробиологического исследования на зоонозные и особо опасные инфекции, согласно приложению 33 к настоящему приказу;

34) форму протокола исследования образца полимерных и других материалов, изделий из них, химических веществ и композиций, согласно приложению 34 к настоящему приказу;

35) форму протокола измерений концентрации аэроионов, согласно приложению 35 к настоящему приказу;

36) форму протокола измерения уровней вибрации, согласно приложению 36 к настоящему приказу;

37) форму протокола измерения уровней шума, звукоизоляций согласно приложению 37 к настоящему приказу;

38) форму протокола измерения электромагнитного поля, согласно приложению 38 к настоящему приказу;

39) форму протокола исследования растениеводческой продукции на содержание нитратов, согласно приложению 39 к настоящему приказу;

40) форму протокола исследования сельскохозяйственной продукции, продуктов питания, воды, почвы, воздушной среды на определение остаточных количеств пестицидов (лаборатория Высоко технологических исследований (далее - ВТИ)), согласно приложению 40 к настоящему приказу;

41) форму протокола исследования дезинфицирующих средств, согласно приложению 41 к настоящему приказу;

42) форму протокола серологических исследований (вид инфекции), согласно приложению 42 к настоящему приказу;

43) форму протокола исследования образцов на санитарную вирусологию, согласно приложению 43 к настоящему приказу;

44) форму протокола исследований образцов (вид инфекции), согласно приложению 44 к настоящему приказу;

45) форму протокола исследования радиоактивности древесного сырья и изделий из дерева, согласно приложению 45 к настоящему приказу;

46) форму протокола исследования радиоактивности почвы и растительности, согласно приложению 46 к настоящему приказу;

47) форму протокола исследования радиоактивности строительных материалов и изделий, согласно приложению 47 к настоящему приказу;

48) форму протокола исследования радиоактивности удобрений, согласно приложению 48 к настоящему приказу;

49) форму протокола исследования радиоактивности объектов окружающей среды и отходов производства, согласно приложению 49 к настоящему приказу;

50) форму протокола исследования радиоактивности воды, согласно приложению 50 к настоящему приказу;

51) форму протокола дозиметрического контроля рабочих мест, согласно приложению 51 к настоящему приказу;

52) форму протокола дозиметрического контроля, согласно приложению 52 к настоящему приказу;

53) форму протокола исследования радиоактивности атмосферного воздуха и осадков, согласно приложению 53 к настоящему приказу;

54) форму протокола исследований на висцеральный и кожный лейшманиоз, согласно приложению 54 к настоящему приказу;

55) форму протокола исследований грудного молока согласно приложению 55 к настоящему приказу;

56) форму протокола дозиметрических и радиометрических измерений при работе с радиоактивными веществами в открытом виде, согласно приложению 56 к настоящему приказу;

57) форму протокола дозиметрических измерений рентгеновского излучения в рентгеновском кабинете, согласно приложению 57 к настоящему приказу;

58) форму протокола дозиметрического контроля металла, изделия из металла и металлолома, согласно приложению 58 к настоящему приказу;

59) форму протокола измерений содержания радона и продуктов его распада в воздухе помещений, согласно приложению 59 к настоящему приказу;

60) форму протокола измерения индивидуальных доз, согласно приложению 60 к настоящему приказу;

61) форму протокола микробиологического исследования, согласно приложению 61 к настоящему приказу;

62) форму протокола исследования радиоактивности зоны, согласно приложению 62 к настоящему приказу;

63) форму протокола исследования радиоактивности материалов, сырья изделий, согласно приложению 63 к настоящему приказу;

64) форму протокола исследования радиоактивности пищевых продуктов, согласно приложению 64 к настоящему приказу;

65) форму протокола исследования радиоактивности топливно -энергетического минерального сырья, согласно приложению 65 к настоящему приказу;

66) форму протокола спектрометрического измерения человека, согласно приложению 66 к настоящему приказу;

67) форму протокола исследования, снимаемого загрязнения методом мазков, согласно приложению 67 к настоящему приказу;

68) форму протокола проведения измерений мощности экспозиционной дозы пациентов после радионуклидной терапии, согласно приложению 68 к настоящему приказу;

69) форму протокола исследования готовых блюд и полуфабрикатов, согласно приложению 69 к настоящему приказу;

70) форму протокола отбора и исследования проб атмосферного воздуха населенных мест, согласно приложению 71 к настоящему приказу;

71) форму протокола отбора и исследования проб воздуха закрытых помещений и рабочей зоны, согласно приложению 71 к настоящему приказу;

72) форму протокола измерения освещенности, согласно приложению 72 к настоящему приказу;

73) форму протокола измерений метеорологических факторов, согласно приложению 73 к настоящему приказу;

74) форму протокола исследования образцов питьевой воды централизованного и нецентрализованного водоснабжения, согласно приложению 74 к настоящему приказу;

75) форму протокола исследования образцов поверхностных: водных объектов и сточных вод, согласно приложению 75 к настоящему приказу;

76) форму протокола исследования образцов пищевых продуктов (остаточное количество антибиотиков, гормоны, β - адреностимуляторы, микробная трансглутаминаза, массовая концентрация сухого молока), согласно приложению 76 к настоящему приказу;

77) форму протокола энтомологического исследования членистоногих, согласно приложению 77 к настоящему приказу;

78) форму протокола паразитологического исследования смывов, согласно приложению 78 к настоящему приказу;

79) форму протокола исследования соскоба с перианальных складок, согласно приложению 79 к настоящему приказу;

80) форму протокола паразитологического исследования фекалий, соскобов с перианальных складок, согласно приложению 80 к настоящему приказу;

81) форму протокола исследования крови на малярию, согласно приложению 81 к настоящему приказу;

82) форму протокола серологических исследований на паразитарные заболевания, согласно приложению 82 к настоящему приказу;

83) форму протокола санитарно-паразитологического исследования, согласно приложению 83 к настоящему приказу;

84) форму протокола исследования образцов почвы, согласно приложению 84 к настоящему приказу;

85) форму протокола исследования готовых блюд, рационов на калорийность, согласно приложению 85 к настоящему приказу;

86) форму протокола исследования качества питательных сред, согласно приложению 86 к настоящему приказу;

87) форму протокола измерений содержания радона и продуктов его распада в воздухе, согласно приложению 87 к настоящему приказу;

88) форму протокола измерений промышленных предприятий, согласно приложению 88 к настоящему приказу;

89) форму протокола исследования образцов пыли, согласно приложению 89 к настоящему приказу;

90) форму протокола об административном правонарушении, согласно приложению 90 к настоящему приказу;

91) форму протокола разъяснения прав, согласно приложению 91 к настоящему приказу;

92) форму постановления главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования о временном отстранении лиц от работы, согласно приложению 92 к настоящему приказу;

93) форму постановления о временном отстранении от работы (учебы) лиц состоявших в близком контакте с инфекционным и паразитарным больным, согласно приложению 93 к настоящему приказу;

94) форму постановления главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования о приостановлении деятельности по производству, реализации продукции (товара), оказанию услуг, выполнению работ субъекта (объекта) контроля и надзора или отдельных ее видов (процессов, действий), согласно приложению 94 к настоящему приказу;

95) форму постановления о проведении санитарно-противоэпидемических и санитарно-профилактических мероприятий, согласно приложению 95 к настоящему приказу;

95-1) форму рекомендации об устранении нарушений, выявленных по результатам профилактического контроля без посещения субъекта (объекта) контроля и надзора, согласно приложению 95-1 к настоящему приказу;

96) форму постановления главного государственного санитарного врача о введении временных санитарных мер, согласно приложению 96 к настоящему приказу;

97) форму постановления главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования о запрещении деятельности по производству, продукции (товара), оказанию услуг, выполнению работ субъекта (объекта) контроля и надзора или отдельных ее видов (процессов, действия), согласно приложению 97 к настоящему приказу;

97-1) форму постановления главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования об изъятии и отзыве с реализации продукции (товара), не соответствующей (не соответствующего) требованиям технических регламентов и (или) Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям Евразийского экономического союза, согласно приложению 97-1 к настоящему приказу;

97-2) форму постановления главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования об организации направления лиц на госпитализацию, согласно приложению 97-2 к настоящему приказу;

98) форму постановления о наложении административного взыскания, согласно приложению 98 к настоящему приказу;

98-2) форму частного представления главного государственного санитарного врача о принятии мер по устранению случаев нарушения законности, а также причин и условий, способствующих совершению административных правонарушений, согласно приложению 98-2 к настоящему приказу;

99) форму журнала регистрации постановлений главного государственного санитарного врача Республики Казахстан о введении временных санитарных мер, согласно приложению 99 к настоящему приказу;

100) форму журнала регистрации постановлений главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования о запрещении деятельности по производству, продукции (товара), оказанию услуг, выполнению работ субъекта (объекта) контроля и надзора или отдельных ее видов (процессов, действия), согласно приложению 100 к настоящему приказу;

101) форму журнала регистрации постановлений главного государственного санитарного врача о проведении санитарно-противоэпидемических и санитарно-профилактических мероприятий, согласно приложению 101 к настоящему приказу;

101-1) форму журнала регистрации профилактического контроля без посещения субъекта (объекта) контроля и надзора, согласно приложению 101-1 к настоящему приказу;

102) форму журнала регистрации постановлений главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования о временном отстранении лиц от работы, согласно приложению 102 к настоящему приказу;

103) форму журнала регистрации постановлений главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования о приостановлении деятельности по производству, реализации продукции (товара), оказанию услуг, выполнению работ субъекта (объекта) контроля и надзора или отдельных ее видов (процессов, действий), согласно приложению 103 к настоящему приказу;

103-1) форму журнала регистрации постановлений главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования об изъятии и отзыве с реализации продукции (товара), не соответствующей (не соответствующего) требованиям технических регламентов и (или) Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям Евразийского экономического союза, согласно приложению 103-1 к настоящему приказу;

103-2) форму журнала регистрации постановлений главного государственного санитарного врача о применении меры оперативного реагирования об организации направления лиц на госпитализацию, согласно приложению 103-2 к настоящему приказу;

104) форму журнала регистрации обращений физических лиц, согласно приложению 104 к настоящему приказу;

105) форму журнала регистрации обращений юридических лиц, согласно приложению 105 к в настоящему приказу;

106) форму журнала регистрации постановлений о прекращении рассмотрения производства по делу об административном правонарушении, согласно приложению 106 к настоящему приказу.

107) форму журнала жалоб и предложений согласно приложению 107 к настоящему приказу;

108) форму журнала регистрации профессиональных заболеваний и отравлений, согласно приложению 108 к настоящему приказу;

109) форму журнала регистрации пищевых отравлений, согласно приложению 109 к настоящему приказу;

110) форму журнала регистрации серологических исследований образцов из окружающей среды, согласно приложению 110 к настоящему приказу;

111) форму журнала регистрации спектрометрических исследований (пищевые продукты, почва, древесное сырье, уголь, минеральное сырье и т.д), согласно приложению 111 к настоящему приказу;

112) форму журнала регистрации стерилизации приготовленных питательных сред, согласно приложению 112 к настоящему приказу;

113) форму журнала технического обслуживания средств измерений и испытательного оборудования, согласно приложению 113 к настоящему приказу;

114) форму журнала учета медицинских иммунобиологических препаратов, согласно приложению 114 к настоящему приказу;

115) форму журнала учета результатов исследования образцов воды (лаборатория ВТИ), согласно приложению 115 к настоящему приказу;

116) форму журнала регистрации калибровки дозаторов, согласно приложению 116 к настоящему приказу;

117) форму журнала регистрации исследования радиоактивности (пищевой продукции, почвы, древесного сырья, угля, минирального сырья, игрушек, мебельной продукции, материалов используемых при строительстве и проведении ремонта автомобильных дорог и т.д), согласно приложению 117 к настоящему приказу;

118) форму журнала регистрации исследования товаров народного потребления (парфюмерно-косметической продукции, игрушек, средств личной гигиены, продукции предназначенной для детей и подростков), согласно приложению 118 к настоящему приказу;

119) форму журнала регистрации исследования по определению микробной трансглутаминазы в продуктах питания, согласно приложению 119 к настоящему приказу;

120) форму журнала регистрации исследования по определению массовой концентрации сухого молока в продуктах питания, согласно приложению 120 к настоящему приказу;

121) форму журнала регистрации калибровки весов, согласно приложению 121 к настоящему приказу;

122) форму журнала регистрации контроля качества дистиллированной воды, согласно приложению 122 к настоящему приказу;

123) форму журнала регистрации контроля параметров окружающей среды, согласно приложению 123 к настоящему приказу;

124) форму журнала регистрации контроля паровых и воздушных стерилизаторов, сухожаровых шкафов (автоклавов) и дезинфекционных камер, согласно приложению 124 к настоящему приказу;

125) форму журнала регистрации калибровки рН метра, согласно приложению 125 к настоящему приказу;

126) форму журнала регистрации контроля температуры термостата, согласно приложению 126 к настоящему приказу;

127) форму журнала регистрации подключения и стерилизации центрифуги, согласно приложению 127 к настоящему приказу;

128) форму журнала регистрации стерилизации лабораторной посуды, согласно приложению 128 к настоящему приказу;

129) форму журнала регистрации проб по межлабораторных сличительных испытаний и внешной оценки качество, согласно приложению 129 к настоящему приказу;

130) форму журнала регистрации аварии в лаборатории, согласно приложению 130 к настоящему приказу;

131) форму журнала регистрации микробиологических исследований грудного молока, согласно приложению 131 к настоящему приказу;

132) форму журнала регистрации микробиологических исследований парфюмерно-косметической продукции, согласно приложению 132 к настоящему приказу;

133) форму журнала регистрации микробиологических исследований по определению остаточных количеств гормонов в продуктах питания и животноводства, согласно приложению 133 к настоящему приказу;

134) форму журнала регистрации микробиологических исследований средств личной гигиены, согласно приложению 134 к настоящему приказу;

135) форму журнала регистрации микробиологических исследований продукции, предназначенной для детей и подростков, согласно приложению 135 к настоящему приказу;

136) форму журнала регистрации микробиологических исследований игрушек, согласно приложению 136 к настоящему приказу;

137) форму журнала регистрации определения чувствительности к антибактериальным препаратам (культур выделенных из внешней среды), согласно приложению 137 к настоящему приказу;

138) форму журнала регистрации микробиологических исследований крови на выявление возбудителя брюшного тифа, паратифа А и В, согласно приложению 138 к настоящему приказу;

139) форму журнала регистрации исследований на висцеральный и кожный лейшманиоз, согласно приложению 139 к настоящему приказу;

140) форму журнала регистрации исследований металла, изделий из металла и металлолома, согласно приложению 140 к настоящему приказу;

141) форму журнала регистрации и выдача результатов исследования образцов переработки нефтепродуктов и специальных жидкостей, согласно приложению 141 к настоящему приказу;

142) форму журнала регистрации дозиметрического контроля в рентгенологических кабинетах (лучевой диагностики и терапии), согласно приложению 142 к настоящему приказу;

143) форму журнала регистрации и выдачи результатов экспресс- исследований, согласно приложению 143 к настоящему приказу;

144) форму журнала регистрации образцов (проб) не пригодных к испытанию (бракеражный), согласно приложению 144 к настоящему приказу;

145) форму журнала регистрации несоответствий и мероприятий по проведению корректирующих и предупреждающих действий, согласно приложению 145 к настоящему приказу;

146) форму журнала регистрации объектов, подлежащих государственному санитарно-эпидемиологическому контролю и надзору, согласно приложению 146 к настоящему приказу;

147) форму журнала учета отработанного времени бактерицидных облучателей, согласно приложению 147 к настоящему приказу;

148) форму журнала учета температурного режима холодильного оборудования, холодильных и морозильных комнат или камер, согласно приложению 148 к настоящему приказу;

149) форму журнала регистрации проведения уборки, согласно приложению 149 к настоящему приказу;

150) форму журнала ежедневного учета медицинских отходов, согласно приложению 150 к настоящему приказу;

151) форму журнала учета, оценки поставщиков и поставляемой ими продукции, согласно приложению 151 к настоящему приказу;

152) форму журнала учета хозяйствующих субъектов использующих источники ионизирующего изучения и движения радиоактивных веществ, согласно приложению 152 к настоящему приказу;

153) форму журнала регистрации результатов индивидуальной дозиметрии, согласно приложению 153 к настоящему приказу;

154) форму журнала регистрации образцов и выдачи результатов исследования сырья и пищевых продуктов на содержание генетически модифицированных объектов методом ПЦР, согласно приложению 154 к настоящему приказу;

155) форму журнала учета сезонной динамики численности имаго москитов, согласно приложению 155 к настоящему приказу;

156) форму журнала учета численности иксодовых клещей-переносчиков клещевого энцефалита по результатам рекогносцировочных обследований на территориях, согласно приложению 156 к настоящему приказу;

157) форму журнала учета работ по борьбе с личинками и имаго кровососущих членистоногих, согласно приложению 157 к настоящему приказу;

158) форму журнала учета численности насекомых по результатам экстенсивных обследований (массовый отлов), согласно приложению 158 к настоящему приказу;

159) форму журнала регистрации сезонной динамики численности личинок Анофелес, согласно приложению 159 к настоящему приказу;

160) форму журнала регистрации результатов изучения видового состава кровососущих членистоногих, согласно приложению 160 к настоящему приказу;

161) форму журнала регистрации обратившихся с укусами (нападением) насекомых и клещей, согласно приложению 161 к настоящему приказу;

162) форму журнала регистрации образца и выдачи результатов исследовании пищевых продуктов (лаборатория ВТИ), согласно приложению 162 к настоящему приказу;

163) форму журнала регистрации образцов и результатов исследования готовых блюд, рационов на калорийность, согласно приложению 163 к настоящему приказу;

164) форму журнала учета результатов исследования образцов воды поверхностных водных объектов и сточных вод, согласно приложению 164 к настоящему приказу;

165) форму журнала учета результатов исследования образцов питьевой воды централизованного и нецентрализованного водоснабжения, согласно приложению 165 к настоящему приказу;

166) форму журнала регистрации образцов и результатов исследования почвы, согласно приложению 166 к настоящему приказу;

167) форму журнала регистрации отбора и исследования образца атмосферного воздуха населенных мест, согласно приложению 167 к настоящему приказу;

168) форму журнала регистрации образца и выдачи результатов исследования воздуха закрытых помещений и рабочей зоны, согласно приложению 168 к настоящему приказу;

169) форму журнала регистрации образцов и выдачи результатов исследований дезинфицирующих средств, согласно приложению 169 к настоящему приказу;

170) форму журнала регистрации токсикологических исследований, согласно приложению 170 к настоящему приказу;

171) форму журнала исследования образца полимерных и других материалов, изделий из них, химических веществ и композиций, согласноприложению 171 к настоящему приказу;

172) форму журнала регистрации образца и учета результатов исследования продуктов питания и объектов окружающей среды на остаточное количество пестицидов, действующих веществ пестицидов и минеральных удобрений, согласно приложению 172 к настоящему приказу;

173) форму журнала регистрации измерений и выдачи результатов исследований освещенности, согласно приложению 173 к настоящему приказу;

174) форму журнала регистрации измерений шума, звукоизоляций, инфразвука, ультразвука и вибрации, согласно приложению 174 к настоящему приказу;

175) форму журнала регистрации измерений электромагнитного поля, согласно приложению 175 к настоящему приказу;

176) форму журнала регистрации результатов индивидуальной дозиметрии, согласно приложению 176 к настоящему приказу;

177) форму журнала регистрации образца, поступающего на исследование радиоактивности и результатов их исследования, согласно приложению 177 к настоящему приказу;

178) форму журнала регистрации радиометрических исследований, согласно приложению 178 к настоящему приказу;

179) форму журнала регистрации радиохимических исследований, согласно приложению 179 к настоящему приказу;

180) форму журнала регистрации радиационного контроля и исследований, согласно приложению 180 к настоящему приказу;

181) форму журнала регистрации гамма-фона местности, согласно приложению 181 к настоящему приказу;

182) форму журнала регистрации образцов материала от людей и выдачи результатов исследований, согласно приложению 182 к настоящему приказу;

183) форму журнала регистрации микробиологических исследований на кишечную группу инфекций, согласно приложению 183 к настоящему приказу;

184) форму журнала регистрации микробиологических исследований на стафилококк, согласно приложению 184 к настоящему приказу;

185) форму журнала регистрации микробиологических исследований на дифтерию, согласно приложению 185 к настоящему приказу;

186) форму журнала регистрации определения видовой принадлежности клещей, насекомых, согласно приложению 186 к настоящему приказу;

187) форму журнала регистрации микробиологических исследований на коклюш и паракоклюш, согласно приложению 187 к настоящему приказу;

188) форму журнала регистрации микробиологических исследований на менингококк, согласно приложению 188 к настоящему приказу;

189) форму журнала регистрации микробиологических исследований образцов пищевых продуктов, согласно приложению 189 к настоящему приказу;

190) форму журнала регистрации микробиологических образцов воды, согласно приложению 190 к настоящему приказу;

191) форму журнала регистрации микробиологических образцов почвы, согласно приложению 191 к настоящему приказу;

192) форму журнала регистрации микробиологических смывов, согласно приложению 192 к настоящему приказу;

193) форму журнала регистрации микробиологических исследований образцов воздуха, согласно приложению 193 к настоящему приказу;

194) форму журнала регистрации микробиологических исследований лекарственных (аптечных) форм, согласно приложению 194 к настоящему приказу;

195) формы журнала регистрации микробиологических исследований на стерильность, согласно приложению 195 к настоящему приказу;

196) форму журнала учета движения заразного материала, согласно приложению 196 к настоящему приказу;

197) форму журнала учета выделенных культур и их уничтожения, согласно приложению 197 к настоящему приказу;

198) форму журнала регистрации культур, поступивших для исследования, согласно приложению 198 к настоящему приказу;

199) форму журнала учета отпуска культур и токсинов за пределы организации, согласно приложению 199 к настоящему приказу;

200) форму журнала регистрации приготовления и контроля питательных сред согласно, приложению 200 к настоящему приказу;

201) форму журнала учета движения музейных культур согласно, приложению 201 к настоящему приказу;

202) форму журнала регистрации посетителей лаборатории особо опасных инфекций, согласно приложение 202 к настоящему приказу;

203) форму журнала регистрации образцов из окружающей среды и выдачи результатов исследований, согласно приложению 203 к настоящему приказу;

204) форму журнала регистрации микробиологических исследований консервов, согласно приложению 204 к настоящему приказу;

205) форму журнала регистрации обеззараживания отработанного материала, согласно приложению 205 к настоящему приказу;

206) форму журнала регистрации образцов и выдачи результатов серологических исследований образцов от людей на особо опасные и зоонозные инфекции, согласно приложению 206 к настоящему приказу;

207) форму журнала регистрации биологических исследовании, согласно приложению 207 к настоящему приказу;

208) форму журнала контроля активности иммунобиологических препаратов, согласно приложению 208 к настоящему приказу;

209) форму журнала внутри лабораторного контроля качества дезинфекции (смывы), согласно приложению 209 к настоящему приказу;

210) форму журнала внутри лабораторного контроля воздуха, согласно приложению 210 к настоящему приказу;

211) форму журнала регистрации серологических исследований образцов от людей, согласно приложению 211 к настоящему приказу;

212) форму журнала регистрации микробиологических исследований образцов материала от людей,согласно приложению 212 к настоящему приказу;

213) форму журнала регистрации образцов для исследования на (вид инфекции), согласно приложению 213 к настоящему приказу;

214) форму журнала регистрации получения культур, из-за рубежа, согласно приложению 214 к настоящему приказу;

215) форму журнала регистрации образцов для определения иммунитета к (вид инфекции), согласно приложению 215 к настоящему приказу;

216) форму журнала регистрации серологических иследований на вирусные гепатиты, согласно приложению 216 к настоящему приказу;

217) форму журнал учета результатов идентификации штаммов, согласно приложению 217 к настоящему приказу;

218) форму журнала вирусологических исследований на (вид инфекции), согласно приложению 218 к настоящему приказу;

219) форму журнала регистрации результатов серологических исследований на культуре ткани, согласно приложению 219 к настоящему приказу;

220) форму журнала регистрации лиц, обследуемых на возбудители паразитарных заболеваний, согласно приложению 220 к настоящему приказу;

221) форму журнала учета дезинфекционных мероприятий в очагах инфекционных заболеваний, согласно приложению 221 к настоящему приказу;

222) форму журнала регистрации камерной обработки мягкого инвентаря (одежды и постельных принадлежностей), согласно приложению 222 к настоящему приказу;

223) форму журнала регистрации санитарно-паразитологических исследований, согласно приложению 223 к настоящему приказу;

224) форму журнала регистрации исследований образцов домашней пыли, пуховых и перьевых изделий на наличие клещей домашней пыли, согласно приложению 224 к настоящему приказу;

225) форму журнала регистрации серологических исследований на паразитарных заболеваний, согласно приложению 225 к настоящему приказу;

226) форму журнала регистрации биопробных животных, согласно приложению 226 к настоящему приказу;

227) форму журналу регистрации и выдачи результатов исследований образцов от людей на бруцеллез (гемокультура), согласно приложению 227 к настоящему приказу;

228) форму журнала регистрации серологических исследований на корь/краснуху, согласно приложению 228 к настоящему приказу;

229) форму журнала регистрации люминесцентных исследований на (вид инфекции), согласно приложению 229 к настоящему приказу;

230) форму журнал регистрации образцов для исследования на санитарную вирусологию, согласно приложению 230 к настоящему приказу;

231) форму рабочего журнала регистрации выделения и идентификации выделенных культур возбудителя бруцеллеза, согласно приложению 231 к настоящему приказу;

232) форму рабочего журнала регистрации исследования образцов от объектов внешней среды методом ИФА, согласно приложению 232 к настоящему приказу;

233) форму рабочего журнала регистрации исследования образцов материала от людей методом ИФА, согласно приложению 233 к настоящему приказу;

234) форму рабочего журнала регистрации микробиологических исследований на сибирскую язву, согласно приложению 234 к настоящему приказу;

235) форму рабочего журнала регистрации микробиологических исследований на пастереллез, согласно приложению 235 к настоящему приказу;

236) форму журнала регистрации молекулярно-генетических исследований, согласно приложению 236 к настоящему приказу;

237) форму журнала регистрации и выдачи результатов молекулярно-генетического исследования образцов от объектов внешней среды, согласно приложению 237 к настоящему приказу;

238) форму журнала регистрации и выдачи результатов молекулярно-генетического исследования образцов от людей, согласно приложению 238 к настоящему приказу;

239) форму рабочего журнала регистрации микробиологических исследований на зоонозные инфекции, согласно приложению 239 к настоящему приказу;

240) форму журнала микробиологических исследований на туляремию, согласно приложению 240 к настоящему приказу;

241) форму журнала регистрации образцов и результатов исследований объектов внешней среды на наличие возбудителя холеры, согласно приложению 241 к настоящему приказу;

242) форму журнала регистрации образцов и приема проб, согласно приложению 242 к настоящему приказу;

243) форму журнала учета и характеристики выделенных культур холеры, согласно приложению 243 к настоящему приказу;

244) форму журнала регистрации образцов материала от людей и результатов исследования на наличие возбудителя холеры, согласно приложению 244 к настоящему приказу;

245) форму журнала регистрации измерений концентрации аэроионов, согласно приложению 245 к настоящему приказу;

246) форму рабочего журнала микробиологических исследований пищевых отравлений, согласно приложению 246 к настоящему приказу;

247) форму журнала регистрации микробиологических исследований пищевых отравлений (исследований на ботулотоксин), согласно приложению 247 к настоящему приказу;

248) форму рабочего журнала регистрации микробиологических исследований пищевых отравлений (исследований на возбудителя ботулизма), согласно приложению 248 к настоящему приказу;

249) форму журнала регистрации микробиологических исследований на иерсинниоз, согласно приложению 249 к настоящему приказу;

250) форму журнала регистрации микробиологических исследований по определению остаточных количеств антибиотиков в продуктах животноводства, согласно приложению 250 к настоящему приказу;

251) форму журнала регистрации исследований по определению остаточных количеств антибактериальных и гормональных препаратов в продуктах питания и животноводства, согласно приложению 251 к настоящему приказу;

252) форму журнала микробиологических исследований крови на стерильность, согласно приложению 252 к настоящему приказу;

253) форму журнала регистрации и учета проб исследования клинического материала от людей (антибиотико чувствительность), согласно приложению 253 к настоящему приказу;

254) форму журнала регистрации проб исследования клинического материала от людей (дисбактериоз), согласно приложению 254 к настоящему приказу;

255) форму журнала регистрации образца и учета результатов исследования растениеводческой продукции на содержание нитратов, согласно приложению 255 к настоящему приказу;

256) форму журнал регистрации обследуемых на малярию, согласно приложению 256 к настоящему приказу;

257) форму журнала регистрации внутри лабораторного контроля (смывы) в паразитологических лабораториях, согласно приложению 257 к настоящему приказу;

258) форму журнала учета динамики численности имаго гнуса, согласно приложению 258 к настоящему приказу;

259) форму журнала учета сезонной динамики численности личинок гнуса, согласно приложению 259 к настоящему приказу;

260) форму журнала учета динамики численности имаго клещей, согласно приложению 260 к настоящему приказу;

261) форму журнала учета фенологических наблюдений за энтомофауной и клещами, согласно приложению 261 к настоящему приказу;

262) форму журнала испытаний антимикробной активности дезинфицирующих средств на возбудители особо опасных инфекции, согласно приложению 262 к настоящему приказу;

263) форму журнала регистрации измерений и выдачи результатов исследований метеорологичесшх факторов, согласно приложению 263 к настоящему приказу;

264) форму журнала регистрации лиц, пострадавших от укусов, ослюнений, оцарапывания животными, согласно приложению 264 к настоящему приказу;

265) форму журнала регистрации очесов эктопаразитов млекопитающих, согласно приложению 265 к настоящему приказу;

266) форму журнала учета дозиметрического контроля дефектоскопов, источники ионозиционного излучения и спектрометров, согласно приложению 266 к настоящему приказу;

267) форму журнала учета инфекционных заболеваний государственными органами санитарно-эпидемиологического контроля согласно, приложению 267 к настоящему приказу;

268) форму журнала регистрации спектрометрических исследований согласно, приложению 268 к настоящему приказу;

269) форму журнала регистрации обследований промышленных объектов согласно, приложению 269 к настоящему приказу;

270) форму журнала регистрации измерений, проведенных в рентгенологических кабинетах согласно, приложению 270 к настоящему приказу;

271) форму журнала регистрации проб по внешней оценке качества и межлабораторных сличительных испытаний согласно, приложению 271 к настоящему приказу;

272) форму журнала регистрации измерения звукоизоляций ограждающих конструкции согласно, приложению 272 к настоящему приказу;

273) форму журнала регистрации протоколов об административных правонарушениях, согласно приложению 273 к настоящему приказу;

273-1) форму журнала учета расследований в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, согласно приложению 273-1 к настоящему приказу;

274) форму полевого журнала учета численности мелких млекопитающих, согласно приложению 274 к настоящему приказу;

275) форму карты учета профессионального заболевания (отравления), согласно приложению 275 к настоящему приказу;

276) форму карты эпидемиологического обследования очага инфекционного и паразитарного заболевания, согласно приложению 276 к настоящему приказу;

277) форму карты эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания согласно приложению 277 к настоящему приказу;

278) форму карты эпидемиологического обследования очага бациллярной формы туберкулеза, согласно приложению 278 к настоящему приказу;

279) форму карты учета носителя бактерий брюшного тифа, паратифов А, В, согласно приложению 279 к настоящему приказу;

280) форму карты эпидемиологического расследования случая укуса, ослюнения, оцарапывания пострадавшего животным, согласно приложению 280 к настоящему приказу;

281) форму карты контроля текущей дезинфекции в очаге инфекционного заболевания, согласно приложению 281 к настоящему приказу;

282) форму карты контроля организации и проведения текущей дезинфекции в медицинских и других организациях, согласно приложению 282 к настоящему приказу;

283) форму наряда на дезинсекцию, дератизацию, согласно приложению 283 к настоящему приказу;

284) форму наряда на заключительную дезинфекцию, согласно приложению 284 к настоящему приказу;

285) форму результата иммуно-ферментного анализа, согласно приложению 285 к настоящему приказу;

286) форму результата бактериологических исследований материала от людей, согласно приложению 286 к настоящему приказу;

287) форму результата серологических исследований материала от людей, согласно приложению 287 к настоящему приказу;

288) форму результата определения чувствительности к антимикробным препаратам, согласно приложению 288 к настоящему приказу;

289) форму результата полимеразной цепной реакции, согласно приложению 289 к настоящему приказу;

290) форму санитарно-эпидемиологического заключения, согласно приложению 290 к настоящему приказу;

291) форму санитарно-эпидемиологической характеристики условий труда работающего при подозрений у него профессионального заболевания (отравления), согласно приложению 291 к настоящему приказу;

292) форму справки о проведении дезинфекции по наряду, согласно приложению 292 к настоящему приказу;

293) форму квитанции на вещи, согласно приложению 293 к настоящему приказу;

294) форму паспорта водоема, согласно приложению 294 к настоящему приказу;

295) форму сводной ведомости учета результатов рекогносцировочных обследований террииторий на наличие иксодовых клещей-переносчиков особоопасных инфекций, согласно приложению 295 к настоящему приказу;

296) форму повестки о явке в государственный орган санитарно-эпидемиологической службы, согласно приложению 296 к настоящему приказу;

297) форму определения о принятии дела к производству и назначении к рассмотрению, согласно приложению 297 к настоящему приказу;

298) форму эпидемиологического расследования случая полиомиелита или острого вялого паралича, согласно приложению 298, к настоящему приказу;

299) форму дневника учета работы на стационарах по учету численности млекопитающих, согласно приложению 299 к настоящему приказу.

2. Признать утратившими силу:

1) приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 30 мая 2015 года № 415 «Об утверждении форм учетной и отчетной документации в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 11626);

2) пункт 8 Перечня некоторых приказов Министерства национальной экономики Республики Казахстан и Министерства здравоохранения Республики Казахстан, в которые вносятся изменения и дополнение, утвержденного приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 сентября 2018 года № ҚР ДСМ-9 «О внесении изменений и дополнения в некоторые приказы Министерства национальной экономики Республики Казахстан и Министерства здравоохранения Республики Казахстан» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 17501).

3. Комитету санитарно-эпидемиологического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
1-қосымша
Приложение 1 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның
Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ № _______­
бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген №______ 001/е
ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 001/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №_________
1. Объектінің атауы (Наименование объекта) _______________________________________
2. Тексеру актісінің нөмірі мен күні (Номер и дата акта о назначении проверки) __________
3. Cтерилизатордың атауы (Наименование стерилизатора) ___________________________
4. Сынамалар алу мақсаты (Цель отбора) __________________________________________
5. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора) __________________________________
6. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)______________________________
7. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат (Нормативный документ на метод отбора) _____________________________________________________________________________
8. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки) ________________________________
9. Сақтау жағдайы (Условия хранения) ___________________________________________
10. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) ______________________________
Үл­гі­ні тiр­кеу нө­мі­рi
(Ре­ги­стра­ци­он­ный
но­мер об­раз­ца)
Үл­гі­нің ата­уы.
Үл­гі алын­ған орын.
(На­име­но­ва­ние об­раз­ца)
(Ме­сто от­бо­ра об­раз­ца)
Алын­ған үл­гі­нің са­ны
(Ко­ли­че­ство ото­бран­ных об­раз­цов)
1
2
3
Сынама алу барысына қатысқан объекті өкiлiнiң тегi, аты, әкесiнiң аты (Должность, фамилия, имя, отчество представителя объекта, в присутствии которого произведен отбор)__________________________
___________________________________________________________________________________
Қолы (Подпись)_______________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов) ______________________________________________________
Қолы__________
(Подпись)
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 2-қосымша
Приложение 2 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның
Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ № _______­
бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 002/е
ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 002/у
Утвер­жде­на при­ка­зом
Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния
Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________
2021 го­да №_________
Био тесттерді іріктеу
АКТIСI
АКТ отбора био тестов
(от) « » ______________ күнi 20_____ ж. (г.)
1. Объектінің атауы (Наименование объекта) ____________________________________________
2. Тексеру актісінің нөмірі мен күні (Номер и дата акта о назначении проверки) _______________
3. Дезинфекциялық камераның атауы (Наименование дезинфекционной камеры) _____________
4. Сынамалар алу мақсаты (Цель отбора) ________________________________________________
5. Сынама алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора) _________________________________
6. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)____________________________________
7. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат (Нормативный документ на метод отбора) ___________
8. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки) _______________________________________
9. Сақтау жағдайы (Условия хранения) __________________________________________________
10. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) _____________________________________
Үл­гі­ні тiр­кеу нө­мі­рi
(Ре­ги­стра­ци­он­ный но­мер об­раз­ца)
Те­сттің но­ме­рі
(Но­мер те­ста)
Ба­қы­лау нук­те­ле­рі­нің оры­ны
(Рас­по­ло­же­ние кон­троль­ных то­чек)
1
2
3
Сынама алу барысына қатысқан нысан өкiлiнiң тегi, аты, әкесiнiң аты (Должность, фамилия, имя, отчество представителя объекта, в присутствии которого произведен отбор)_________________________
__________________________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ___________________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда), (Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов) ____________________________________
Қолы__________
(Подпись)
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 3-қосымша
Приложение 3 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық
сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________
№ _______­бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 003/е
ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 003/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния
Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №_________
1. Объектінің атауы (Наименование объекта)__________________________________________
2. Тексеру белгіленгені туралы актінің нөмірі мен күні (Номер и дата
акта о назначении проверки) _______________________________________________________
3. Сынама алынған орын (Место отбора)______________________________________________
4. Сынамалар алу мақсаты (Цель отбора)______________________________________________
5. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)______________________________________
6. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)__________________________________
7. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат (Нормативный документ на метод отбора) __________
8. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)_____________________________________
9. Сақтау жағдайы (Условия хранения)_______________________________________________
10. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) ____________________________________
Үл­гі­ні тiр­кеу нө­мі­рi
(Ре­ги­стра­ци­он­ный но­мер об­раз­ца)
Алын­ған сы­на­ма үл­гі­сі­нің тіз­бе­сі
(Пе­ре­чень ото­бран­ных об­раз­цов)
Алын­ған сы­на­ма үл­гі­ле­рі­нің са­ны
(Ко­ли­че­ство ото­бран­ных об­раз­цов)
Ора­ма тү­рі мен мөр (плом­ба) нө­мі­рі
(Вид упа­ков­ки и но­мер пе­ча­ти (плом­бы)
1
2
3
4
Сынама алу барысына қатысқан объект өкiлiнiң тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)
(Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя объекта, в
присутствии которого произведен отбор)_________________________________
____________________________________ Қолы ___________________________
Подпись
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов)_________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ___________
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 4-қосымша
Приложение 4 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық
сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №____
бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 004/е ны­сан­ды
ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 004/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра
здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
от «____» ________ 2021 го­да №______
1. Объектінің атауы (Наименование объекта)___________________________
2. Тексеру белгіленгені туралы актінің нөмірі мен күні (Номер и дата акта о назначении проверки) ___________________________________________________________________
3. Сынама үлгісі алынған орын (Место отбора образца) _______________________
4. Сынама үлгісін алу мақсаты (Цель отбора образца)_______________________
5. Сынама алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
6. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) __________________
7. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_______________
8. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат (Нормативный документ на метод отбора) __________________________________________________________________________
9. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)______________________
10. Сақтау жағдайы (Условия хранения)_________________________________
11. Таңбалау ( маркировка) __________________________________________
12. Су сынамаларын консервациялар әдiстерi (Методы консервации образца воды)________________________________________________________________
13. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) _____________________
Үл­гі­ні тiр­кеу нө­мі­рi
(Ре­ги­стра­ци­он­ный но­мер об­раз­ца)
Алын­ған үл­гі­лер ті­зі­мі
(Пе­ре­чень ото­бран­ных об­раз­цов)
Үл­гі­нің кө­ле­мi
(Объ­ем об­раз­ца)
Ора­ма тү­рі мен мөр­дің (плом­ба) нө­мі­рі
(Вид упа­ков­ки и но­мер пе­ча­ти (плом­бы)
1
2
3
4
Сынама алу барысына қатысқан объект өкiлiнiң Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О. (при наличии) представителя объекта, в присутствии которого произведен отбор)___________________
Қолы ( Подпись)_______________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда), (Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов)__________________________________________
Қолы (Подпись)___________
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 5-қосымша
Приложение 5 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық
сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №____
бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 005/е ны­сан­ды
ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 005/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра
здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
от «____» ________ 2021 го­да №______
1. Тексеру белгіленгені туралы актінің нөмірі мен күні __________________________________
(Номер и дата акта о назначении проверки)
2. Сынама үлгісі алынған орын, мекенжай (Место отбора образца, адрес) _________________
3. Сынамалар алу мақсаты (Цель отбора) ___________________________________________
4. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора) _______________________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки) ___________________________
6. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат (Нормативный документ на метод отбора) ______________________________________________________________
7. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки) ______________________________
8. Сақтау жағдайы (Условия хранения) ________________________________________
9. Үлгілерді консервациялау әдiстерi (Методы консервации образца) _________________________________________________________
10. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения)_______________________________
Үл­гі­ні
тiр­кеу нө­мі­рi
(Ре­ги­стра­ци­он­ный
но­мер об­раз­ца)
Алын­ған үл­гі­лер
ата­уы­ның тіз­бе­сі
(Пе­ре­чень на­име­но­ва­ний ото­бран­ных
об­раз­цов)
Алын­ған үл­гі­лер са­ны
(Ко­ли­че­ство ото­бран­ных
об­раз­цов)
Үл­гі­нің сал­ма­ғы, кө­ле­мі
(Вес, объ­ем об­раз­ца)
Шы­ға­ры­л­ған кү­ні, жа­рам­ды­лық мер­зі­мі, се­ри­я­сы,
пар­тия нө­ме­рі
(Да­та про­из­вод­ства, срок год­но­сти, се­рия, но­мер пар­тии)*
Кү­ні, ТАӘ, үл­гі­ні (сы­на­ма) қа­был­да­ған тұл­ға­ның қо­лы
(Да­та, ФИО, под­пись ли­ца при­няв­ше­го об­ра­зец (про­бу))
1
2
3
4
5
6
Сынама алу барысына қатысқан объект өкiлiнiң Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О. (при наличии) представителя объекта, в присутствии которого произведен отбор) _____________________
Қолы (Подпись) ______________
Үлгілер алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов) ______________________________________________________
Қолы (Подпись)____________

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 6-қосымша
Приложение 6 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­та­у­ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның
Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ № _____
бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 006/е
ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 006/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра
здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
от «____» ________ 2021 го­да №_________
1. Объектінің атауы (Наименование объекта)___________________________
2. Тексеру белгіленгені туралы актінің нөмірі мен күні (Номер и дата акта о назначении проверки)
_________________________________________
3. Сынама алынған орын (Место отбора) ______________________
4. Сынамалар алу мақсаты (Цель отбора)_______________________________
5. Сынама алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
6. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_______________
7. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат (Нормативный документ на метод отбора)__________
8. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)______________________
9. Сақтау жағдайы (Условия хранения)_________________________________
10. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) ____________________
Тiр­ке­лу нө­мі­рi
(Ре­ги­стра­ци­он­ный но­мер)
Алын­ған үл­гі­лер ті­зі­мі
(Пе­ре­чень ото­бран­ных об­раз­цов)
Мөл­ше­рі, (грамм)
Ко­ли­че­ство (грамм)
Алу те­рең­ді­гі (сан­ти­метр)
Глу­би­на от­бо­ра (см
Ора­ма тү­рі мен плом­ба нө­мі­рі
(Вид упа­ков­ки и но­мер пе­ча­ти(плом­бы)
1
2
3
4
5
Сынама алу барысында қатысқан нысан өкiлiнiң Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О. (при наличии) представителя объекта, в присутствии которого произведен отбор) ______________________
____________________________________________________________________________________
Қолы (Подпись)______________________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов) __________________________________________
Қолы (Подпись)____________
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 7-қосымша
Приложение 7 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық
сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________
№ _____­бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 007/е ны­сан­ды
ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 007/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра
здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
от «____» ________ 2021 го­да №________
1. Объектінің атауы (Наименование объекта)___________________________
2. Тексеру белгіленгені туралы актінің нөмірі мен күні (Номер и дата акта о назначении проверки)___________________________________________________________________
3. Сынама алынған орын, мекенжай (Место отбора образца, адрес) _______________________
4. Сынамалар алу мақсаты (Цель отбора образца)_______________________
5. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
6. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) __________________
7. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_______________
8. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат (Нормативный документ на метод отбора)__________
9. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)______________________
10. Сақтау жағдайы (Условия хранения)_________________________________
11. Орама түрі пломба нөмірі (Вид упаковки номер печати (пломбы))______________________
12. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) _____________________
Тiр­кеу нө­мі­рi
(Ре­ги­стра­ци­он­ный но­мер)
Сы­на­ма үл­гі­ле­рі­нің ті­зі­мі
(Пе­ре­чень ото­бран­ных об­раз­цов)
Өн­ді­ру­ші­сі, се­ри­я­сы (пар­тия нө­мі­рі) көр­се­ті­л­ген сы­на­ма үл­гі­ле­рі­нің са­ны
(Ко­ли­че­ство ото­бран­ных об­раз­цов про­дук­ции с ука­за­ни­ем про­из­во­ди­те­ля, се­рия (но­ме­ра пар­тии)
Шы­ға­ры­л­ған кү­ні
(Да­та про­из­вод­ства)
Сы­на­ма­ның сал­ма­ғы, кө­ле­мі
(Вес, объ­ем об­раз­ца)
Өн­ді­ріс кү­ні, сақ­тау мер­зі­мі
(Да­та про­из­вод­ства, срок год­но­сти)
Кү­ні, ТАӘ, үл­гі­ні (сы­на­ма)
қа­был­да­ған тұл­ға­ның қо­лы
Да­та, ФИО, под­пись ли­ца при­няв­ше­го об­ра­зец (про­бу)
1
2
3
4
5
6
7
Сынама алу барысында қатысқан нысан өкiлiнiң Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О. (при наличии) представителя объекта, в присутствии которого произведен отбор__________________
__________________________________________
Қолы (Подпись)_____________________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О. (при наличии)
производившего отбор образцов) _____________________________________________________
___________________________________________________
Қолы (Подпись) ______________
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 8-қосымша
Приложение 8 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық
сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________
№_______ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 008/е
ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 008/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра
здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
от «____» ________ 2021 го­да №__________
1. Объектінің атауы (Наименование объекта)___________________________
2. Тексеру белгіленгені туралы актінің нөмірі мен күні (Номер и дата
акта о назначении проверки) _________________________________________
3. Сынама алынған орын (Место отбора образца) _______________________
4. Сынамалар алу мақсаты (Цель отбора образца)_______________________
5. Сынама алынған партияның көлемi (Объем партии, из которой отобрана
образец)_____________________________________________________________
6. Жергiлiктi табиғи радиациялық аяның деңгейi (Уровень естественного
радиационного фона на местности)_____________________________________
7. Сынама алынған партияның бетiндегi радиациялық аяның деңгейi
(мөлшер қуаты) (Уровень радиационного фона (мощность дозы) на
поверхности партии, от которой отобран образец)______________________
_____________________________________________________________________
8. Гамма-сәулелену мөлшерінің қуаттылығы бойынша партияның
бiртектiлiгi (Однородность партии по мощности дозы гамма-излучения)
_____________________________________________________________________
иә (да), жоқ (нет)
9. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения)
_____________________________________________________________________
Тiр­кеу нө­мі­рi
(Ре­ги­стра­ци­он­ный но­мер)
Алын­ған сы­на­ма­лар тіз­бе­сі
(Пе­ре­чень ото­бран­ных об­раз­цов)
Алын­ған сы­на­ма­лар са­ны
(Ко­ли­че­ство ото­бран­ных об­раз­цов)
Сы­на­ма­ның сал­ма­ғы, кө­ле­мі
(Вес, объ­ем об­раз­ца)
Ора­ма тү­рі мен мөр­дің (плом­ба) нө­мі­рі
(Вид упа­ков­ки и но­мер пе­ча­ти (плом­бы)
1
2
3
4
5
Сынама алу барысында қатысқан нысан өкiлiнiң Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О. (при
наличии) представителя объекта, в присутствии которого произведен отбор)___________________
__________________________________________
Қолы (Подпись) _____________________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О. (при наличии)
производившего отбор образцов)_________________________________________________________
Қолы______________
(Подпись)
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)
Акт әр (1-ден 5 үлгiге дейiн) әкелiнген сынамаға толтырылады
(Акт заполняется на каждую представленные (от 1 до 5 образцов)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 9-қосымша
Приложение 9 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық
сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________
№_______ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 009/е
ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 009/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния
Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №__________
1. Объектінің атауы (Наименование объекта)___________________________
2. Основание (Негіздеме) _________________________________________
3. Сынама алынған орны (Место отбора)________________________________
4. Сынамалар алу мақсаты (Цель отбора)_______________________________
5. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
6. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_______________
7. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат (Нормативный документ на метод отбора)___________
8. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)______________________
9. Сақтау жағдайы (Условия хранения)_________________________________
10. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) _____________________
Сы­на­ма­ның тiр­кеу нө­мі­рi
(Ре­ги­стра­ци­он­ный но­мер об­раз­ца)
Алын­ған сы­на­ма­лар тіз­бе­сі
(Пе­ре­чень ото­бран­ных об­раз­цов)
Алын­ған сы­на­ма­ның са­ны, сал­ма­ғы, кө­ле­мі
(Ко­ли­че­ство, вес, объ­ем ото­бран­ных об­раз­цов)
Шы­ға­ры­л­ған кү­ні
(Да­та про­из­вод­ства)
Ора­ма тү­рі мен мөр (плом­ба) нө­мі­рі
(Вид упа­ков­ки и но­мер пе­ча­ти)
(плом­бы)
1
2
3
4
5
Сынама алу барысына қатысқан объект өкiлiнiң лауазымы, Т.А.Ә (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О.(при наличии) представителя объекта, в присутствии которого произведен отбор) ________________________
Қолы (Подпись)___________________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О.(при наличии) производившего отбор образцов) _______________________________________________
Қолы (Подпись)___________
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 10-қосымша
Приложение 10 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №_______ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 010/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 010/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №__________
1. Үлгілерді жіберген мекеме атауы (Наименование учреждений направивший образцы)
________________________________________________________________________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _________________________________
3. Зерттеу мақсаты (Цель исследования) ______________________________________
4. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора) _____________________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки) _________________________
6. Үлгі алу әдiсiне нормативтік құжат (Нормативный документ на метод
отбора)___________________________________________________________________
7. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки) _____________________________
Үл­гі­лер нө­мі­рi
(Но­мер об­раз­ца)
Алын­ған сы­на­ма­лар ата­уы, үл­гі алын­ған орын және нүк­те­лер
(На­име­но­ва­ние­ото­бран­ных
об­раз­цов, ме­сто и точ­ки от­бо­ра)
Үл­гі­лер­дің мөл­ше­рі,са­ны
(Ко­ли­че­ство про­бы, объ­ем)
Қо­сым­ша мә­лі­мет­тер
(До­пол­ни­тель­ные дан­ные)
1
2
3
4
Сынамалар алу барысында қатысқан нысан өкілінің лауазымы, Т.А.Ә (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О. (при наличии) представителя объекта, в присутсвии которого произведен отбор) _______________________
___________________________________________________________________________________
Қолы (Подпись) ___________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О. (при наличии) производившего отбор образцов) ___________________________________________________________
Қолы (Подпись) _______
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 11-қосымша
Приложение 11 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №_______ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 011/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 011/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №__________
1. Объектінің атауы (Наименование объекта) _________________________________________
2. Тексеру актісінің нөмірі мен күні (Номер и дата акта о назначении проверки) ____________
3. Сынама алынған орын (Место отбора образца) ______________________________________
4. Сынамалар алу мақсаты (Цель отбора образца) ______________________________________
5. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора) _____________________________________
6. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки) _________________________________
7. Сынама алу әдiсiне нормативтік құжат (Нормативный документ на метод отбора)
_________________________________________________________________________________
8. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)
__________________________________________________________________________________
9. Сақтау жағдайы (Условия хранения)
__________________________________________________________________________________
10. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения)
__________________________________________________________________________________
Тiр­кеу нө­мі­рi
(Ре­ги­стра­ци­он
ный но­мер)
Сы­на­ма
№
(№ об­раз­ца)
Сы­на­ма алын­ған ел­ді ме­кен­нің ата­уы
(На­име­но­ва­ние на­се­лен­но­го пунк­та, ад­рес)
Кене са­ны (бар­лы­ғы)
(Ко­ли­че­ство кле­щей)(все­го)
Жи­нал­ған ке­не­лер
Со­бра­но кле­щей
Мал қо­ра­дан
(В скот­ных по­ме­ще­ни­ях)
Жа­ну­ар­дан
(От жи­вот­но­го)
Да­ла­дан
(На при­ро­де)
Ошақ­тан
(Из оча­га)
Бас­қа жер­ден
(Дру­гие ме­ста)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Сынама алу барысына қатысқан объект өкiлiнiң лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Должность, Ф.И.О. (при наличии) представителя объекта, в присутствии которого произведен отбор) ___________________
Қолы (Подпись)_____________
Үлгілерді алған адамның лауазымы, тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда) (Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) производившего отбор образцов) __________________________________
Қолы (Подпись)_______
Акт ___ данада толтырылды
(Акт составлен в ____ экземплярах)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
12-қосымша
Приложение 12 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ҚР ДСМ-84
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Ден­са­улық
сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния
Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау
ми­ни­стрі­нің 2021 жы­л­ғы «___» _________
№_______ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 012/е
ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық
қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның
ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го
ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской
служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 012/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра
здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
от «____» ________ 2021 го­да №__________
№____
«___» _______ (жыл) года уақыты (время) Елдi мекен (Населенный пункт): ______
Иммундаудан кейінгі қолайсыз көрініс
жағдайын тергеп-тексеру нәтижелері туралы
акті
Акт о результатах расследования случая неблагоприятного
проявления после иммунизации
(Иммундаудан кейінгі ауыр жанама көріністер үшін – өлім/ мүгедектік/ емдеуге жатқызу / топтық жағдайлар) (Только для серьезных побочных проявлений после иммунизации – смерть/ инвалидность/ госпитализация/ групповые случаи)
1 БӨ­ЛІМ Негіз­гі ақ­па­рат
РАЗ­ДЕЛ 1 Ба­зо­вая ин­фор­ма­ция
Өңір / об­лыс Аудан Им­мун­да­удан кей­ін­гі қо­лай­сыз кө­рі­ніс жағ­дай­ы­ның сәй­кестен­ді­ру №
Ре­ги­он/об­ласть Рай­он Иден­ти­фи­ка­ци­он­ный № слу­чая небла­го­при­ят­но­го про­яв­ле­ния по­сле им­му­ни­за­ции
Вак­ци­на­ция ор­ны (): Мем­ле­кет­тік ем­деу ал­дын-алу ме­ке­ме Же­ке ем­деу ал­дын-алу ме­ке­ме Бас­қа (көр­се­ті­ңіз) _________
Ме­сто вак­ци­на­ции (): Го­су­дар­ствен­ное ле­чеб­но про­фи­лак­ти­че­ское учре­жде­ние Част­ное ле­чеб­но про­фи­лак­ти­че­ское учре­жде­ние Дру­гое (ука­жи­те) _________
Вак­ци­на­ция ор­ны (): Ком­па­ния Жос­пар­лы Бас­қа (көр­се­ті­ңіз) _________
Вак­ци­на­ция (): Кам­па­ния Пла­но­вая Дру­гое (ука­жи­те) _________
Вак­ци­на­ция жүр­гі­зі­ле­тін жер­дің ме­кен­жайы:
Ад­рес ме­ста про­ве­де­ния вак­ци­на­ции:
Есеп­ті жа­са­ған тұл­ға­ның те­гі, аты, әке­сі­нің аты (бар бол­са):
фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при на­ли­чии) ли­ца, со­ста­вив­ше­го от­чет:
Тер­геп-тек­се­ру кү­ні: __ __ / __ _ / _ _ _ _
Да­та рас­сле­до­ва­ния: __ __ / __ _ / _ _ _ _
Ны­сан­ды тол­ты­ру кү­ні: __ __ / __ _ / _ _ _ _
Да­та за­пол­не­ния фор­мы: __ __ / __ _ / _ _ _ _
Ла­у­а­зы­мы:
Долж­ность:
Бұл есеп:
Этот от­чет: Ал­ғаш­қы
пер­вич­ный
Ара­лық
про­ме­жу­точ­ный
соң­ғы
окон­ча­тель­ный
Тел. (ста­ци­о­нар­лық) (ко­ды бар): Ұя­лы тел.:
Тел. (ста­ци­о­нар­ный) (с ко­дом): Моб. тел.:
e-mail:
Па­ци­ент­тің те­гі, аты, әке­сі­нің аты (бар бол­са) Жы­ны­сы (пол): Е (М) Ә (Ж)
фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при на­ли­чии) па­ци­ен­та
(кла­стер­де­гі әр­бір жағ­дай үшін же­ке ны­сан­дар­ды тол­ты­ры­ңыз) (за­пол­ни­те от­дель­ные фор­мы на каж­дый слу­чай в кла­сте­ре)
Ту­ған кү­ні (КК/АА/ЖЖ­ЖЖ): __ __ / __ __ / __ __ __ __
Да­та рож­де­ния (ДД/ММ/ГГГГ): __ __ / __ __ / __ __ __ __
Неме­се им­мун­да­удан кей­ін­гі қо­лай­сыз кө­рі­ніс да­муын­да­ғы жа­сы: _ _ _ _ жыл _ _ _ ай _ _ _ _ күн неме­се
ИЛИ воз­раст при раз­ви­тии небла­го­при­ят­но­го про­яв­ле­ния по­сле им­му­ни­за­ции: __ __ лет __ __ ме­ся­цев __ __ дней ИЛИ
жас то­бы: < 1 жас 1-5 жас > 5 жас
воз­раст­ная груп­па: < 1 го­да 15 лет > 5 лет
Бар­лық де­ректер­ді (кө­ше, үй нө­мі­рі, ел­ді ме­кен­нің ата­уы, те­ле­фон нө­мі­рі және т. б.) дәл көр­се­те оты­рып, па­ци­ент­тің то­лық тұр­ғы­лық­ты ме­кен-жайы:
Пол­ный ад­рес про­жи­ва­ния па­ци­ен­та с точ­ным ука­за­ни­ем всех дан­ных (ули­ца, но­мер до­ма, на­зва­ние на­се­лен­но­го пунк­та, но­мер тел. и т.д.):
Па­ци­ент­ке ен­гі­зі­л­ген вак­ци­на­лар­дың/ вак­ци­на­лар­ды сұй­ы­л­ту­ға ар­нал­ған сұй­ы­лт­қы­штар­дың ата­у­ла­ры
На­зва­ния вак­цин/ рас­тво­ри­те­лей для раз­ве­де­ния вак­цин, вве­ден­ных па­ци­ен­ту
Вак­ци­на­ция кү­ні
Да­та вак­ци­на­ции
Вак­ци­на­ция уа­қы­ты
Вре­мя вак­ци­на­ции
До­за­сы
(мы­са­лы., 1 - ші, 2-ші және т. б.)
До­за (напр., 1-я, 2-я и т.д.)
Се­рия/пар­тия нө­мі­рі
Но­мер се­рии/пар­тии
Жа­рам­ды­лық мер­зі­мі
Срок год­но­сти
Вак­ци­на/Вак­ци­на
Вак­ци­на/Вак­ци­на
Еріт­кіш/Рас­тво­ри­тель
Еріт­кіш/Рас­тво­ри­тель
Вак­ци­на/Вак­ци­на
Вак­ци­на/Вак­ци­на
Еріт­кіш/Рас­тво­ри­тель
Еріт­кіш/Рас­тво­ри­тель
Вак­ци­на/Вак­ци­на
Вак­ци­на/Вак­ци­на
Еріт­кіш/Рас­тво­ри­тель
Еріт­кіш/Рас­тво­ри­тель
Вак­ци­на/Вак­ци­на
Вак­ци­на/Вак­ци­на
Еріт­кіш/Рас­тво­ри­тель
Еріт­кіш/Рас­тво­ри­тель
Вак­ци­на/Вак­ци­на
Вак­ци­на/Вак­ци­на
Еріт­кіш/Рас­тво­ри­тель
Еріт­кіш/Рас­тво­ри­тель
Егу пунк­ті­нің тү­рі () Ста­ци­о­нар­лық Мо­биль­ді Кө­шпе­лі Бас­қа ___________
Тип при­ви­воч­но­го пунк­та () Ста­ци­о­нар­ный Мо­биль­ный Вы­езд­ной Дру­гое ___________
Бі­рін­ші / негіз­гі симп­том­ның да­му кү­ні (кү­ні, айы, жыл): __ __ / __ __ / __ __ __ _ Уа­қыт (са­ғат / ми­нут) __ __ /__ __
Да­та раз­ви­тия пер­во­го/ос­нов­но­го симп­то­ма (день, ме­сяц, год): __ __ / __ __ / __ __ __ __ Вре­мя (час/ми­нут) __ __ /__ __
Ем­де­у­ге жат­қы­зу кү­ні (кү­ні, айы, жыл): __ __ / __ __ / __ __ __ __
Да­та гос­пи­та­ли­за­ции (день, ме­сяц, год): __ __ / __ __ / __ __ __ __
Ден­са­улық сақ­та­уды бас­қа­ру ор­ган­да­ры­ның ал­ғаш­қы ха­бар­лау кү­ні (кү­ні, айы, жыл):__ __ / __ __ / __ __ __ __
Да­та пер­вич­но­го из­ве­ще­ния ор­га­нов управ­ле­ния здра­во­охра­не­ни­ем (день, ме­сяц, год):__ __ / __ __ / __ __ __ __
Тер­геп-тек­се­ру кү­нін­де­гі жағ­дай (): Қай­тыс бол­ды Мү­ге­дек­тік Қал­пы­на кел­ті­ру про­це­сі
Со­сто­я­ние на да­ту рас­сле­до­ва­ния Умер Ин­ва­лид­ность Про­цесс вы­здо­ров­ле­ния
То­лық қал­пы­на кел­ті­ру Бел­гі­сіз
Пол­ное вы­здо­ров­ле­ние Неиз­вест­но
Егер қай­тыс бол­са, қай­тыс болған кү­ні мен уа­қы­ты (кү­ні, айы, жыл): ___ __ / __ __ / __ __ __ __ (са­ғат / ми­нут): __ __ / __ _
Ес­ли умер, да­та и вре­мя смер­ти (день, ме­сяц, год): __ __ / __ __ / __ __ __ __ (час/вре­мя): __ __ / __ __
Па­то­ло­ги­я­лық зерт­теу жүр­гі­зіл­ді ме? () Иә (Да) кү­ні (да­та)______ Жоқ (Нет)
Про­во­ди­лось па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ское ис­сле­до­ва­ние Жос­пар­лан­ған (За­пла­ни­ро­ва­но на) кү­ні (да­та)___
уа­қы­ты (вре­мя)____
Қо­ры­тын­ды­ны қо­са бе­рі­ңіз (бар бол­са)
При­ло­жи­те за­клю­че­ние (ес­ли име­ет­ся)
2 БӨ­ЛІМ Ал­дың­ғы ана­мне­зі (вак­ци­на­ци­я­ға дей­ін)
РАЗ­ДЕЛ 2 Пред­ше­ству­ю­щий ана­мнез (до вак­ци­на­ции)
Өл­шем­шар­ттар/ Кри­те­рии
Нәти­же­сі/ Ре­зуль­тат
Пі­кір­лер (Егер со­лай бол­са, мә­лі­мет­тер­ді көр­се­ті­ңіз)/
Ком­мен­та­рии (ес­ли да, ука­жи­те по­дроб­но­сти)
Өт­кен­де­гі ұқсас жағ­дай­лар / Ана­ло­гич­ные со­бы­тия в про­шлом
Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Бел­гі­сіз (Неиз­вест­но)
Ал­дың­ғы егу­ден кей­ін­гі қо­лай­сыз кө­рі­ніс (-тер) /Небла­го­при­ят­ное про­яв­ле­ние по­сле преды­ду­щей(-их) при­вив­ки(-ок)
Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Бел­гі­сіз (Неиз­вест­но)
Ана­мне­зін­де вак­ци­на­ға, дә­рі-дәр­мек­тер­ге неме­се өнім­ге ал­лер­гия бар/ Ал­лер­гия на вак­ци­ну, ле­кар­ство или про­дукт пи­та­ния в ана­мне­зе
Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Бел­гі­сіз (Неиз­вест­но)
Ал­дың­ғы 30 күн­де­гі ау­ру / туа біт­кен па­то­ло­гия/ За­бо­ле­ва­ние в пред­ше­ству­ю­щие 30 дней/ врож­ден­ная па­то­ло­гия
Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Бел­гі­сіз (Неиз­вест­но)
Се­бе­бін көр­се­те оты­рып, ал­дың­ғы 30 күн­де ем­де­у­ге жат­қы­зу/ Гос­пи­та­ли­за­ция в пред­ше­ству­ю­щие 30 дней с ука­за­ни­ем при­чи­ны
Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Бел­гі­сіз (Неиз­вест­но)
Па­ци­ент қа­зір­гі уа­қыт­та бас­қа се­беп­пен дә­рі-дәр­мек те­ра­пи­я­сын ала­ды ма?/ Па­ци­ент по­лу­ча­ет ле­кар­ствен­ную те­ра­пию в на­сто­я­щее вре­мя по дру­гой при­чине?
(Егер со­лай бол­са, дә­рі-дәр­мек­тер­ді, оны қол­да­ну көр­сет­кіш­те­рін, до­за­ла­ры мен ем­деу мер­зім­де­рін көр­се­ті­ңіз)(Ес­ли да, ука­жи­те ЛС, по­ка­за­ния к его при­ме­не­нию, до­зы и сро­ки ле­че­ния)
Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Бел­гі­сіз (Неиз­вест­но)
Кез-кел­ген ау­ру (бе­рі­л­ген им­мун­да­удан кей­ін­гі қо­лай­сыз кө­рі­ніс­ке қа­ты­сты) неме­се ал­лер­гия от­ба­сы­лық та­рих­та
Лю­бое за­бо­ле­ва­ние (име­ю­щее от­но­ше­ние к дан­но­му небла­го­при­ят­но­му про­яв­ле­нию по­сле им­му­ни­за­ции) или ал­лер­гия в се­мей­ном ана­мне­зе
Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Бел­гі­сіз (Неиз­вест­но)
Ұр­пақ­ты бо­лу жа­сын­да­ғы әй­ел­дер үшін
Для жен­щин де­то­род­но­го воз­рас­та
● Қа­зір­гі уа­қыт­та жүк­ті­лік? Бе­ре­мен­ность в на­сто­я­щее вре­мя? Иә (Да) мер­зі­мі ап­та (срок в неде­лях) ___________ / Жоқ (Нет) / Бел­гі­сіз (Неиз­вест­но)
● Қа­зір­гі уа­қыт­та ем­шек емі­зу? Груд­ное вскарм­ли­ва­ние в на­сто­я­щее вре­мя? Иә (Да)/ Жоқ (Нет)
Ем­шек­те­гі сә­би­лер үшін
Для де­тей груд­но­го воз­рас­та
Ту­ған мер­зі­мін­де мер­зі­мі­нен бұ­рын мер­зі­мі­нен кей­ін Ту­ған кез­де­гі дене сал­ма­ғы:
Ро­дил­ся срок недо­но­шен­ным пе­ре­но­шен­ным Мас­са те­ла при рож­де­нии:
Боса­ну қа­лып­ты ке­сар ті­лі­гі жәр­де­ма­қы­мен (қы­сқы­штар, ва­ку­ум және т. б.) ас­қы­ну­мен (көр­се­ті­ңіз)
Ро­ды нор­маль­ные ке­са­ре­во се­че­ние с по­со­би­ем (щип­цы, ва­ку­ум и т.д.) ослож­нен­ные (ука­жи­те)
С БӨ­ЛІ­МІ Бі­рін­ші тек­се­ру­дің нәти­же­ле­рі ** им­мун­да­удан кей­ін­гі қо­лай­сыз кө­рі­ніс ауыр жағ­дайы
РАЗ­ДЕЛ C Ре­зуль­та­ты пер­во­го об­сле­до­ва­ния ** се­рьез­но­го слу­чая небла­го­при­ят­но­го про­яв­ле­ния по­сле им­му­ни­за­ции
Ақ­па­рат кө­зі ( бар­лық қа­жет­ті): Тер­геп- тек­се­ру ма­ма­ны­ның тек­се­руі
Ис­точ­ник ин­фор­ма­ции ( все нуж­но): Осмотр спе­ци­а­ли­стом по рас­сле­до­ва­нию
Құ­жат­та­ма Ауыз­ша ауто­псия Бас­қа ___________________
До­ку­мен­та­ция Вер­баль­ная ауто­псия Дру­гое
Егер ауыз­ша ауто­псия бол­са-де­реккөз­ді көр­се­ті­ңіз (Ес­ли вер­баль­ная ауто­псия – ука­жи­те ис­точ­ник)__________
Бі­рін­ші тек­сер­ген адам­ның те­гі, аты, әке­сі­нің аты (бар бол­са) /па­ци­ент­ті ем­де­ді:/ фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при на­ли­чии) ли­ца, ко­то­рый пер­вым осмат­ри­вал/ле­чил па­ци­ен­та:__________________________________________________________
Па­ци­ент­ті ем­де­уді жүр­гі­зе­тін бас­қа адам­дар­дың те­гі, аты, әке­сі­нің аты (бар бол­са):/ фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при на­ли­чии) дру­гих лиц, про­во­дя­щих ле­че­ние па­ци­ен­та: _____________________________________________________________
Ақ­па­рат бер­ген бас­қа көз­дер (көр­се­ті­ңіз):/Дру­гие ис­точ­ни­ки, предо­ста­вив­шие ин­фор­ма­цию (ука­жи­те): _______________________________________________________________­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­
Бел­гі­ле­рі мен симп­том­да­ры хро­но­ло­ги­я­лық тәр­тіп­те,вак­ци­на­ци­ядан ба­стап:/При­зна­ки и симп­то­мы в хро­но­ло­ги­че­ском по­ряд­ке, на­чи­ная с мо­мен­та вак­ци­на­ции:
Осы кли­ни­ка­лық ақ­па­рат­ты ұсы­на­тын адам­ның те­гі, аты, әке­сі­нің аты (бар бол­са) және бай­ла­ныс ақ­па­ра­ты (фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при на­ли­чии) и кон­такт­ная ин­фор­ма­ция ли­ца, предо­став­ля­ю­ще­го эту кли­ни­че­скую ин­фор­ма­цию):
Ла­у­а­зы­мы (Долж­ность):
Кү­ні / уа­қы­ты (Да­та/вре­мя)
**Нұс­қа­у­лар – бар­лық қол­да бар құ­жат­тар­дың кө­шір­ме­ле­рін (ау­ру та­рихын, эпи­кр­из­ді, ара­лық қо­ры­тын­ды­лар­ды, зерт­ха­на­лық тал­дау нәти­же­ле­рін және па­то­ло­ги­я­лық зерт­теу нәти­же­ле­рі бой­ын­ша қо­ры­тын­ды­ны қо­са) қо­са бе­рі­ңіз, со­дан кей­ін осы құ­жат­тар­да қам­тыл­ма­ған қо­сым­ша ақ­па­рат­ты көр­се­ті­ңіз, яғ­ни.:
** Ин­струк­ции – При­ло­жи­те ко­пии ВСЕХ име­ю­щих­ся до­ку­мен­тов (вклю­чая ис­то­рию бо­лез­ни, вы­пис­ной эпи­криз, про­ме­жу­точ­ные за­клю­че­ния, ре­зуль­та­ты ла­бо­ра­тор­ных ана­ли­зов и за­клю­че­ние по ре­зуль­та­там па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния), а за­тем ука­жи­те до­пол­ни­тель­ную ин­фор­ма­цию, НЕ СО­ДЕР­ЖА­ЩУ­Ю­СЯ в этих до­ку­мен­тах, т.е.:
● Егер па­ци­ент ме­ди­ци­на­лық кө­мек ал­ған бол­са, бар­лық қол­да бар құ­жат­тар­дың кө­шір­ме­ле­рін (ау­ру та­рихын, эпи­кр­из­ді, зерт­ха­на­лық тал­да­у­лар­дың нәти­же­ле­рін және егер бар бол­са, па­то­ло­ги­я­лық-ана­то­ми­я­лық зерт­теу нәти­же­ле­рі бой­ын­ша қо­ры­тын­ды­ны қо­са) қо­са бе­рі­ңіз және тө­мен­де қо­са бе­рі­л­ген құ­жат­тар­да жоқ ақ­па­рат­ты ға­на жа­зы­ңыз Ес­ли па­ци­ент по­лу­чал ме­ди­цин­скую по­мощь при­ло­жи­те ко­пии всех име­ю­щих­ся до­ку­мен­тов (вклю­чая ис­то­рию бо­лез­ни, вы­пис­ной эпи­криз, ре­зуль­та­ты ла­бо­ра­тор­ных ана­ли­зов и за­клю­че­ние по ре­зуль­та­там па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния, ес­ли име­ют­ся) и за­пи­ши­те ни­же толь­ко ту ин­фор­ма­цию, ко­то­рая не со­дер­жит­ся в при­ла­га­е­мых до­ку­мен­тах
● Егер па­ци­ент ме­ди­ци­на­лық кө­мек ал­ма­ған бол­са-ана­мнез жи­на­ңыз, па­ци­ент­ті тек­се­ріп, нәти­же­ле­рін тө­мен­де жа­зы­ңыз (қа­жет бол­са, қо­сым­ша па­рақ­тар­ды қол­да­ны­ңыз). Ес­ли па­ци­ент не по­лу­чал ме­ди­цин­скую по­мощь – со­бе­ри­те ана­мнез, про­ве­ди­те осмотр па­ци­ен­та и за­пи­ши­те ни­же ре­зуль­та­ты (при необ­хо­ди­мо­сти вос­поль­зуй­тесь до­пол­ни­тель­ны­ми ли­ста­ми).
Ал­дын ала / қо­ры­тын­ды ди­а­гноз:
Пред­ва­ри­тель­ный / окон­ча­тель­ный ди­а­гноз:
3 БӨ­ЛІМ им­мун­да­удан кей­ін­гі қо­лай­сыз кө­рі­ні­сі­мен бай­ла­ны­сты ме­ке­ме­де сол кү­ні ен­гі­зі­л­ген вак­ци­на­лар ту­ра­лы мә­лі­мет­тер
РАЗ­ДЕЛ 3 Дан­ные о вак­ци­нах, ко­то­рые вво­ди­лись в тот же день в учре­жде­нии, свя­зан­ном с небла­го­при­ят­ным про­яв­ле­ни­ем по­сле им­му­ни­за­ции
Сес­сия ба­ры­сын­да ме­ке­ме­де әр­бір ан­ти­ген­ге егі­л­ген­дер са­ны (Чис­ло при­ви­тых каж­дым ан­ти­ге­ном в учре­жде­нии в хо­де сес­сии)
Қол же­тім­ді бол­са, тір­кеу жур­на­лын тір­ке­ңіз (При­ло­жи­те жур­нал ре­ги­стра­ции, ес­ли до­сту­пен)
Вак­ци­на­ның ата­уы На­име­но­ва­ние вак­ци­ны
Ен­гі­зі­л­ген до­за­лар са­ны Чис­ло вве­ден­ных доз
1. Па­ци­ент­ке вак­ци­на­ция қа­шан жүр­гі­зіл­ді? - БАР­ЛЫҚ сұ­рақ­тар үшін қа­жет нәр­се­ні бел­гі­ле­ңіз
Ко­гда про­во­ди­лась вак­ци­на­ция па­ци­ен­та? от­меть­те нуж­ное для ВСЕХ во­про­сов
Сес­сия шең­бе­рін­де­гі ал­ғаш­қы вак­ци­на­ци­я­лар­дың бі­рі Сес­сия шең­бе­рін­де­гі соң­ғы вак­ци­на­ци­я­лар­дың бі­рі Бел­гі­сіз
Од­на из пер­вых при­ви­вок в рам­ках сес­сии Од­на из по­след­них при­ви­вок в рам­ках сес­сии Неиз­вест­но
Егер көп до­за­лы құ­ты­лар қол­да­ныл­са, па­ци­ент оны ал­ды ма/ Ес­ли ис­поль­зо­ва­лись мно­го­до­зо­вые фла­ко­ны, по­лу­чил ли па­ци­ент
од­ну из пер­вых доз из фла­ко­на? од­ну из по­след­них доз из фла­ко­на? Неиз­вест­но
құ­ты­да­ғы ал­ғаш­қы до­за­лар­дың бі­рін? құ­ты­да­ғы соң­ғы до­за­лар­дың бі­рін? Бел­гі­сіз
2. осы вак­ци­на­ны та­ғай­ын­дау ке­зін­де неме­се қол­да­ну жө­нін­де­гі ұсы­ны­стар­ды сақ­та­мау
тү­рін­де қа­те бай­қал­ды ма?
На­блю­да­лась ли ошиб­ка при на­зна­че­нии или в ви­де несо­блю­де­ния ре­ко­мен­да­ций
по при­ме­не­нию этой вак­ци­ны?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
3. тер­геп-тек­се­ру нәти­же­ле­рі бой­ын­ша Сіз ен­гі­зі­л­ген вак­ци­на (оның ин­гре­ди­ент­те­рі) сте­риль­ді емес
бо­луы мүм­кін деп ой­лай­сыз ба?
По ре­зуль­та­там рас­сле­до­ва­ния счи­та­е­те ли вы, что вве­ден­ная вак­ци­на (ее ин­гре­ди­ен­ты)
мог­ли быть несте­риль­ны­ми?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Ба­ға­лау мүм­кін емес (Невоз­мож­но оце­нить)
4. тер­геп-тек­се­ру нәти­же­ле­рі бой­ын­ша вак­ци­на­ның фи­зи­ка­лық жағ­дайы (мы­са­лы., түс, лай­ла­ну,
бөгде қо­с­па­лар және т. б.) ен­гі­зу ке­зін­де сәй­кес кел­ме­ді ме?
По ре­зуль­та­там рас­сле­до­ва­ния счи­та­е­те ли вы, что фи­зи­че­ское со­сто­я­ние вак­ци­ны
(напр., цвет, мут­ность, ино­род­ные при­ме­си и т.д.) бы­ло несо­от­вет­ству­ю­щим во вре­мя вве­де­ния?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Ба­ға­лау мүм­кін емес (Невоз­мож­но оце­нить)
5. тер­геп-тек­се­ру нәти­же­ле­рі бой­ын­ша вак­ци­на­тор вак­ци­на­ны сұй­ы­л­ту/ дай­ын­дау ке­зін­де қа­те жі­бер­ді
деп ой­лай­сыз ба (мы­са­лы., дұ­рыс емес пре­па­рат, сұй­ы­лт­қы­штың дұ­рыс еме­стіг, дұ­рыс ара­ла­стыр­мау,
шприц­ті дұ­рыс тол­тыр­мау және т. б.)?
По ре­зуль­та­там рас­сле­до­ва­ния счи­та­е­те ли вы, что вак­ци­на­то­ром до­пу­ще­на ошиб­ка
при раз­ве­де­нии/ под­го­тов­ке вак­ци­ны (напр., невер­ный пре­па­рат, невер­ный рас­тво­ри­тель,
непра­виль­ное
сме­ши­ва­ние, непра­виль­ное за­пол­не­ние шпри­ца и т.д.)?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Ба­ға­лау мүм­кін емес (Невоз­мож­но оце­нить)
6. тер­ге-птек­се­ру нәти­же­ле­рі бой­ын­ша вак­ци­на­мен жұ­мыс іс­теу ке­зін­де қа­те
жі­бе­ріл­ді деп ой­лай­сыз ба (мы­са­лы., та­сы­мал­дау, сақ­тау және/неме­се егу сес­си­я­сы
ба­ры­сын­да және т. б. суық тіз­бек жағ­дай­ла­рын бұ­зу)?
По ре­зуль­та­там рас­сле­до­ва­ния счи­та­е­те ли вы, что до­пу­ще­на ошиб­ка при
об­ра­ще­нии с вак­ци­ной (напр., на­ру­ше­ние усло­вий хо­ло­до­вой це­пи при
транс­пор­ти­ров­ке, хра­не­нии и/или в хо­де при­ви­воч­ной сес­сии и т.д.)?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Ба­ға­лау мүм­кін емес (Невоз­мож­но оце­нить)
7. тер­ге-тек­се­ру нәти­же­ле­рі бой­ын­ша вак­ци­на дұ­рыс қол­да­ныл­ма­ған деп ой­лай­сыз
ба (мы­са­лы., дұ­рыс емес до­за, дұ­рыс емес орын неме­се ен­гі­зу тә­сі­лі­нің дұ­прыс еме­сті­гі,
ине­нің дұ­рыс емес мөл­ше­рі, инъ­ек­ци­я­ның ти­іс­ті тә­жі­ри­бе­сін сақ­та­мау және т. б.)?
По ре­зуль­та­там рас­сле­до­ва­ния счи­та­е­те ли вы, что вак­ци­на бы­ла при­ме­не­на
непра­виль­но (напр., невер­ная до­за, непра­виль­ное ме­сто или спо­соб вве­де­ния, невер­ный
раз­мер иг­лы, несо­блю­де­ние над­ле­жа­щей прак­ти­ки инъ­ек­ций и т.д.)?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Ба­ға­лау мүм­кін емес (Невоз­мож­но оце­нить)
8. За­рдап ше­гу­ші­мен бір­дей құ­ты­дан/ам­пу­ла­дан вак­ци­на ен­гі­зі­л­ген
адам­дар­дың са­ны
Чис­ло лиц, ко­то­рым бы­ла вве­де­на вак­ци­на из то­го же фла­ко­на/ам­пу­лы,
что и по­стра­дав­ше­му
9. Қа­ра­лып отыр­ған вак­ци­на сол егу сес­си­я­сы ке­зін­де ен­гі­зі­л­ген адам­дар­дың
са­ны
Чис­ло лиц, ко­то­рым рас­смат­ри­ва­е­мая вак­ци­на бы­ла вве­де­на во вре­мя
той же при­ви­воч­ной сес­сии
10. Бас­қа ме­ке­ме­лер­де бір­дей пар­тия/се­рия нө­мі­рі бар вак­ци­на­ны ен­гіз­ген
адам­дар­дың са­ны. Осы ме­ке­ме­лер­ді көр­се­ті­ңіз: _____________
Чис­ло лиц, ко­то­рым в дру­гих учре­жде­ни­ях бы­ла вве­де­на рас­смат­ри­ва­е­мая
вак­ци­на с тем же но­ме­ром пар­тии/се­рии.
Ука­жи­те эти учре­жде­ния: _____________
11. Бұл жағ­дай кла­стер­ге қа­ты­сты ма?
От­но­сит­ся ли этот слу­чай к кла­сте­ру слу­ча­ев?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Бел­гі­сіз
Неиз­вест­но
12. Олай бол­са, кла­стер­де та­ғы қан­ша жағ­дай анық­тал­ды?
Ес­ли да, сколь­ко дру­гих слу­ча­ев вы­яв­ле­но в кла­сте­ре?
1) Кла­стер­де­гі бар­лық за­рдап шек­кен­дер­ге бір құ­ты­да­ғы вак­ци­на
егіл­ді ме?
Бы­ли ли все по­стра­дав­шие в кла­сте­ре при­ви­ты вак­ци­ной из
од­но­го и то­го же фла­ко­на?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Бел­гі­сіз
Неиз­вест­но
2) Егер жоқ бол­са, за­рдап шек­кен­дер­ді вак­ци­на­ци­я­лау үшін пай­да­ла­ны­л­ған
құ­ты­лар­дың са­нын көр­се­ті­ңіз (то­лық ақ­па­рат­ты бө­лек көр­се­ті­ңіз)
Ес­ли нет, то ука­жи­те чис­ло фла­ко­нов, ко­то­рые ис­поль­зо­ва­лись для вак­ци­на­ции
по­стра­дав­ших (по­дроб­ную ин­фор­ма­цию ука­жи­те от­дель­но)
Осы жауаптар бойынша түсіндірмелерді жеке парақтарда ұсынуды ұмытпаңыз
Обязательно представьте разъяснения по этим ответам на отдельных листах
4 БӨ­ЛІМ Қа­рас­ты­ры­лып отыр­ған вак­ци­на қол­да­ны­л­ған ме­ке­ме­де (ме­ке­ме­лер­де) им­мун­дау
прак­ти­ка­сы
РАЗ­ДЕЛ 4 Прак­ти­ка им­му­ни­за­ции в учре­жде­нии(-ях), где при­ме­ня­лась рас­смат­ри­ва­е­мая вак­ци­на
(Бұл бө­лім­ді са­у­ал­на­ма­лар және/неме­се іс жү­зін­де про­це­ду­ра­лар­ды ба­қы­лау нәти­же­ле­рі
бой­ын­ша тол­ты­ры­ңыз)
(За­пол­ни­те этот раз­дел по ре­зуль­та­там рас­спро­сов и/или на­блю­де­ний за про­це­ду­ра­ми на прак­ти­ке)
Қол­да­ны­ла­тын шприц­тер мен ине­лер:
Ис­поль­зу­е­мые шпри­цы и иг­лы:
● Вак­ци­на­ция үшін өзді­гі­нен бл­ок­та­ла­тын (ӨБ) шприц­тер қол­да­ны­ла­ды ма?
Ис­поль­зу­ют­ся ли для вак­ци­на­ции са­мо­бло­ки­ру­ю­щи­е­ся (СБ) шпри­цы?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Бел­гі­сіз
Неиз­вест­но
Олай бол­ма­са, шприц­тер­дің қан­дай түр­ле­рі қол­да­ны­ла­ты­нын көр­се­ті­ңіз:
Ес­ли нет, ука­жи­те, ка­кие при­ме­ня­ют­ся ти­пы шпри­цев:
Шы­ны Бір рет­тік Бір рет қол­да­ны­ла­тын, бі­рақ қай­та қол­да­ны­ла­тын Бас­қа ______
Стек­лян­ные Од­но­ра­зо­вые Од­но­ра­зо­вые, но при­ме­ня­е­мые по­втор­но Дру­гое ____
Алын­ған негіз­гі мә­лі­мет­тер / Қо­сым­ша ба­қы­ла­у­лар мен тү­сін­дір­ме­лер:
Ос­нов­ные по­лу­чен­ные све­де­ния/до­пол­ни­тель­ные на­блю­де­ния и ком­мен­та­рии:
Вак­ци­на­ны сұй­ы­л­ту (қал­пы­на кел­ті­ру): (,егер қа­жет бол­са ға­на тол­ты­ры­ла­ды, егер қол­да­ныл­ма­са, қа­жет емес бел­гі­сін қой­ы­ңыз)
Раз­ве­де­ние (вос­ста­нов­ле­ние) вак­ци­ны: (за­пол­ня­ет­ся толь­ко ес­ли при­ме­ни­мо, , от­меть­те не при­ме­ни­мо, ес­ли не при­ме­ни­мо)
● Вак­ци­на­ны сұй­ы­л­ту (қал­пы­на кел­ті­ру) про­це­ду­ра­сы ()
Про­це­ду­ра раз­ве­де­ния (вос­ста­нов­ле­ния) вак­ци­ны
Бір шприц бір вак­ци­на­ның бір­не­ше құ­ты­сын сұй­ы­л­ту үшін қол­да­ны­ла­ды ма? Ис­поль­зу­ет­ся ли один и тот же шприц для раз­ве­де­ния несколь­ких фла­ко­нов од­ной и той же вак­ци­ны?
Бір шприц әр­түр­лі вак­ци­на­лар­ды сұй­ы­л­ту үшін қол­да­ны­ла­ды ма?
Ис­поль­зу­ет­ся ли один и тот же шприц для раз­ве­де­ния раз­ных вак­цин?
Әр­бір вак­ци­на құ­ты­сын сұй­ы­л­ту үшін бө­лек шприц қол­да­ны­ла­ды ма?
Ис­поль­зу­ет­ся ли от­дель­ный шприц для раз­ве­де­ния каж­до­го фла­ко­на с вак­ци­ной?
Әр егу ке­зін­де бө­лек шприц сұй­ы­л­ту үшін қол­да­ны­ла­ды ма?
Ис­поль­зу­ет­ся ли от­дель­ный шприц для раз­ве­де­ния при каж­дой при­вив­ке?
Мәр­те­бе­сі (Ста­тус )
Иә (Да)
Жоқ (Нет)
Қа­жет емес (Нн при­ме­ни­мо)
Иә (Да)
Жоқ (Нет)
Қа­жет емес (Нн при­ме­ни­мо)
Иә (Да)
Жоқ (Нет)
Қа­жет емес (Нн при­ме­ни­мо)
Иә (Да)
Жоқ (Нет)
Қа­жет емес (Нн при­ме­ни­мо)
● Өн­ді­ру­ші тек вак­ци­на­лар мен сұй­ы­лт­қы­штар­ды қол­да­на ма?
Ис­поль­зу­ют­ся ли толь­ко вак­ци­ны и рас­тво­ри­те­ли ре­ко­мен­до­ва­ны про­из­во­ди­те­лем?
Иә (Да)
Жоқ (Нет)
Қа­жет емес (Нн при­ме­ни­мо)
Алын­ған негіз­гі мә­лі­мет­тер / Қо­сым­ша ба­қы­ла­у­лар мен тү­сін­дір­ме­лер:
Ос­нов­ные по­лу­чен­ные све­де­ния/до­пол­ни­тель­ные на­блю­де­ния и ком­мен­та­рии:
5 БӨ­ЛІМ Сал­қын­да­ту тіз­бе­гі және та­сы­мал­дау
РАЗ­ДЕЛ 5 Хо­ло­до­вая цепь и транс­пор­ти­ров­ка
(Бұл бө­лім­ді са­у­ал­на­ма­лар және/неме­се іс жү­зін­де про­це­ду­ра­лар­ды ба­қы­лау нәти­же­ле­рі бой­ын­ша тол­ты­ры­ңыз) (За­пол­ни­те этот раз­дел по ре­зуль­та­там рас­спро­сов и/или на­блю­де­ния за про­це­ду­ра­ми на прак­ти­ке)
Вак­ци­на­ның соң­ғы сақ­тау ор­ны:
По­след­ний пункт хра­не­ния вак­ци­ны:
● Вак­ци­на­лар­ды сақ­тау үшін то­ңа­зыт­қы­ш­та­ғы тем­пе­ра­ту­ра­ны ба­қы­лау жүр­гі­зі­ле ме?
Осу­ществ­ля­ет­ся ли мо­ни­то­ринг тем­пе­ра­ту­ры в хо­ло­диль­ни­ке для хра­не­ния вак­цин?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
● егер иә бол­са, вак­ци­на­ны то­ңа­зыт­қыш­қа сал­ған­нан кей­ін +2мл+8° C ше­гі­нен аса­тын тем­пе­ра­ту­ра­да қан­дай да бір ауыт­қу­лар бай­қал­ды ма?
Ес­ли да, от­ме­ча­лись ли ка­кие-ли­бо от­кло­не­ния в тем­пе­ра­ту­ре, вы­хо­дя­щие за пре­де­лы +2+8° C, по­сле по­ме­ще­ния вак­ци­ны в хо­ло­диль­ник?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
● егер иә бол­са, тем­пе­ра­ту­ра ре­жи­мін ба­қы­лау нәти­же­ле­рін қо­сы­ңыз.
Ес­ли да, при­ло­жи­те ре­зуль­та­ты мо­ни­то­рин­га тем­пе­ра­тур­но­го ре­жи­ма.
● Вак­ци­на­лар­ды, еріт­кіш­тер­ді және шприц­тер­ді сақ­та­удың ти­іс­ті про­це­ду­ра­ла­ры орын­дал­ды ма?
Со­блю­да­лись ли над­ле­жа­щие про­це­ду­ры хра­не­ния вак­цин, рас­тво­ри­те­лей и шпри­цев?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Бел­гі­сіз
Неиз­вест­но
● То­ңа­зыт­қы­шта неме­се мұз­дат­қы­шта бас­қа пре­па­рат­тар / өнім­дер сақ­та­ла­ды ма (RPI вак­ци­на­ла­ры мен вак­ци­на еріт­кіш­те­рі­нен бас­қа)?
Хра­нят­ся ли в хо­ло­диль­ни­ке или мо­ро­зиль­ни­ке дру­гие пре­па­ра­ты/то­ва­ры (от­лич­ные от вак­цин РПИ и рас­тво­ри­те­лей для вак­цин)?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Бел­гі­сіз
Неиз­вест­но
● То­ңа­зыт­қы­шта жар­ты­лай пай­да­ла­ны­л­ған қал­пы­на кел­ті­рі­л­ген вак­ци­на­лар анық­тал­ды ма?
Об­на­ру­же­ны ли в хо­ло­диль­ни­ке ча­стич­но ис­поль­зо­ван­ные вос­ста­нов­лен­ные вак­ци­ны?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Бел­гі­сіз
Неиз­вест­но
● То­ңа­зыт­қы­шта қол­да­ну­ға жа­рам­сыз вак­ци­на­лар анық­тал­ды ма (жа­рам­ды­лық мер­зі­мі өтіп кет­кен, таң­ба­лан­ба­ған, 3 неме­се 4 са­ты­да­ғы құ­ты­да­ғы тер­мо­ин­ди­ка­тор, мұз­да­ты­л­ған?)
Об­на­ру­же­ны ли в хо­ло­диль­ни­ке ка­кие-ли­бо вак­ци­ны, не при­год­ные для ис­поль­зо­ва­ния (с ис­тек­шим сро­ком год­но­сти, без мар­ки­ров­ки, фла­кон­ный тер­мо­ин­ди­ка­тор на ста­ди­ях 3 или 4, за­мо­ро­жен­ные?)
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Бел­гі­сіз
Неиз­вест­но
● Қой­ма­да қол­да­ну­ға жа­рам­сыз вак­ци­на­сұй­ы­лт­қы­шта­ры анық­тал­ды ма (жа­рам­ды­лық мер­зі­мі өт­кен, дұ­рыс өн­ді­ру­ші­ге сәй­кес кел­мей­тін, жа­ры­л­ған ам­пу­ла­лар­да, ла­стан­ған ам­пу­ла­лар­да)?
Об­на­ру­же­ны ли на скла­де ка­кие-ли­бо рас­тво­ри­те­ли для вак­цин, не при­год­ные для ис­поль­зо­ва­ния (с ис­тек­шим сро­ком год­но­сти, не со­от­вет­ству­ю­щие нуж­но­му про­из­во­ди­те­лю, в трес­ну­тых ам­пу­лах, за­гряз­нен­ных ам­пу­лах)?
Иә (Да) / Жоқ (Нет)
Бел­гі­сіз
Неиз­вест­но
Алын­ған негіз­гі мә­лі­мет­тер / Қо­сым­ша ба­қы­ла­у­лар мен тү­сін­дір­ме­лер:
Ос­нов­ные по­лу­чен­ные све­де­ния/до­пол­ни­тель­ные на­блю­де­ния и ком­мен­та­рии:
Вак­ци­на­ны та­сы­мал­дау:
Транс­пор­ти­ров­ка вак­ци­ны:
● Вак­ци­на­ны та­сы­мал­дау үшін қол­да­ны­ла­тын то­ңа­зыт­қыш сө­мке­сі­нің ти­пі
Тип сум­ки-хо­ло­диль­ни­ка, ко­то­рый при­ме­нял­ся для транс­пор­ти­ров­ки вак­ци­ны
● Вак­ци­на­ция жүр­гі­зі­л­ген кү­ні то­ңа­зыт­қыш сө­мке­сі егу пунк­тіне жі­бе­ріл­ді ме?
Бы­ла ли сум­ка-хо­ло­диль­ник от­прав­ле­на на при­ви­воч­ный пункт в тот день, ко­гда про­во­ди­лась вак­ци­на­ция?
Да / Нет / Неиз­вест­но
● Вак­ци­на­ция жа­сал­ған кү­ні егу пунк­ті­нен то­ңа­зыт­қыш сө­мке қай­та­рыл­ды ма?
Бы­ла ли сум­ка-хо­ло­диль­ник воз­вра­ще­на из при­ви­воч­но­го пунк­та в тот день, ко­гда про­во­ди­лась вак­ци­на­ция?
Да / Нет / Неиз­вест­но
● Дай­ын­дал­ған (кон­ди­ци­о­нер­лен­ген) сал­қын­да­ту эле­мент­те­рі қол­да­ныл­ды ма?
Ис­поль­зо­ва­лись ли под­го­тов­лен­ные (кон­ди­ци­о­ни­ро­ван­ные) хла­до­эле­мен­ты?
Да / Нет / Неиз­вест­но
Алын­ған негіз­гі мә­лі­мет­тер / Қо­сым­ша ба­қы­ла­у­лар мен тү­сін­дір­ме­лер:
Ос­нов­ные по­лу­чен­ные све­де­ния/до­пол­ни­тель­ные на­блю­де­ния и ком­мен­та­рии:
6 Бө­лім Жер­гі­лік­ті қо­ғам­да­стық дең­гей­ін­де­гі тер­геп-тек­се­ру (ел­ді ме­кен­ге ба­ру және ата-ана­лар­дан/бас­қа­лар­дан сұ­рау)
Раз­дел 6 Рас­сле­до­ва­ние на уровне мест­но­го со­об­ще­ства (прось­ба по­се­тить на­се­лен­ный пункт и опро­сить
ро­ди­те­лей/дру­гих лиц)
Сол ел­ді ме­кен­де жә­бір­ле­ну­ші им­мун­да­удан кей­ін­гі қо­лай­сыз кө­рі­ніс да­мы­ған уа­қыт­қа ұқсас уа­қыт ара­лы­ғын­да қан­дай да бір ұқсас оқи­ға­лар ту­ра­лы ха­бар­лан­ды ма?
Со­об­ща­лось ли в том же на­се­лен­ном пунк­те о ка­ких-ли­бо ана­ло­гич­ных со­бы­ти­ях в те­че­ние пе­ри­о­да вре­ме­ни, ана­ло­гич­но­го то­му, ко­гда у по­стра­дав­ше­го раз­ви­лось небла­го­при­ят­ное про­яв­ле­ние по­сле им­му­ни­за­ции?
Иә (Да) / Жоқ (Нет) / Бел­гі­сіз (Неиз­вест­но)
Олай бол­са, ақ­па­рат бе­рі­ңіз:
Ес­ли да, пред­ставь­те ин­фор­ма­цию:
Олай бол­са, мұн­дай оқи­ға­лар/эпи­зод­тар қан­ша?
Ес­ли да, сколь­ко та­ких со­бы­тий/эпи­зо­дов?
За­рдап шек­кен­дер­дің са­ны қан­ша
Сколь­ко из по­стра­дав­ших
● Вак­ци­на­ци­я­лан­ған/вак­ци­ни­ро­ва­ны:_____________________________
● Вак­ци­на­ци­я­лан­ба­ған/ не вак­ци­ни­ро­ва­ны:__________________________
● Де­ректер жоқ/ нет дан­ных:________________________________
Қо­сым­ша пі­кір­лер/До­пол­ни­тель­ные ком­мен­та­рии:
7 БӨ­ЛІМ Бас­қа нәти­же­лер / ба­қы­ла­у­лар / пі­кір­лер
РАЗ­ДЕЛ 7 Дру­гие по­лу­чен­ные дан­ные/на­блю­де­ния/ком­мен­та­рии

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
12-1-қосымша
Приложение 12-1 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ҚР ДСМ-84
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Ден­са­улық
сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния
Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау
ми­ни­стрі­нің 2021 жы­л­ғы «___» _________
№_______ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 012-1/е
ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық
қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның
ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го
ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской
служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 012-1/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра
здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
от «____» ________ 2021 го­да №__________
Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы
тергеп-тексеру тағайындау туралы
акті
Акт о назначении расследования
в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения
№____
«__» _____жыл (года) уакыты (время) Елді мекен (населенный пункт): _______
Әкімшілік-аумақтық бірліктің (көліктегі) Бас мемлекеттік санитариялық дәрігері немесе оның орынбасары (Главный государственный санитарный врач административно-территориальной единицы (на транспорте) или его заместитель) _________________________________________________________ (қажетінің астын сызу керек) тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (нужное подчеркнуть) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
«Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасы Кодексінің 45-1 бабына сәйкес (в соответствии со статьей 45-1 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», на основании) _______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Тергеп-тексерудің негізін көрсету: өтініш, ақпарат, шұғыл хабарлама, бақылау мақсатында сатып алу қорытындылары бойынша өнімді зерттеу нәтижелері, пайда болу, табу, бұзушылықтарды анықтау фактісі және т. б. (указать основание расследования: обращение, информация, экстренное извещение, результаты исследования продукции по итогам контрольного закупа, факт возникновения, обнаружения, выявления нарушения и др.)
1. Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы Қазақстан Республикасы заңнамасының талаптарын бұзудың мән-жайлары мен себептеріне жан-жақты тергеп-тексеру жүргізу (провести всестороннее расследование обстоятельств и причин нарушения требований законодательства Республики Казахстан в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения) __________________________
указать предмет расследования
2. Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласында тергеп-тексеру жүргізу үшін мынадай құрамда лауазымды адамдар не комиссия мүшелері айқындалсын (определить должностных лиц либо членов Комиссии для проведения расследования в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения в следующем составе):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3. Лауазымды адамдар не комиссия мүшелері (должностным лицам либо членам Комиссии):
1) Қазақстан Республикасы заңнамасының талаптарын бұзуға жол берген адамдардың тобын, бақылау және қадағалау объектілерін (субъектілерін) айқындасын (определить круг лиц, объекты (субъекты) контроля и надзора, допустивших нарушения требований законодательства Республики Казахстан);
2) себеп-салдар байланысын бағаласын, талдасын және анықтасын (провести оценку, анализ и установление причинно-следственной связи);
3) халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы мен қоршаған ортаға төнетін қауіптердің алдын алу үшін санитариялық-эпидемияға қарсы және санитариялық-профилактикалық іс-шаралар өткізуді ұйымдастырсын (организовать проведение санитарно-противоэпидемических и санитарно-профилактических мероприятий для предотвращения угроз санитарно-эпидемиологическому благополучию населения и окружающей среде).
4. Тергеп-тексеру мынадай кезеңде жүргізілсін ____ жылғы «___» ____ бастап, ___ жылғы «___» ______ дейін (Расследование провести в период с «____» _____ года по «____» ___ года).
5. Осы акт барлық мүдделі тұлғалардың назарына жеткізілсін (Настоящий акт довести до сведения всех заинтересованных лиц).
6. Осы актінің орындалуын бақылауды өзіме қалдырамын (Контроль за исполнением настоящего акта оставляю за собой).
7. Осы акт қол қойылған күнінен бастап күшіне енеді (Настоящий акт вступает в силу со дня подписания).
Халықтың санитариялық-
эпидемиологиялық саламаттылығы
саласындағы мемлекеттік органның
басшысы
Руководитель государственного органа в
сфере санитарно-эпидемиологического
благополучия населения
Мөр орны
Место печати
ТАӘ
ФИО
Акт ___ данада жасалды.
Акт составлен в ___ экземплярах.

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
12-2-қосымша
Приложение 12-2 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ҚР ДСМ-84
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Ден­са­улық
сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния
Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау
ми­ни­стрі­нің 2021 жы­л­ғы «___» _________
№_______ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 012-2/е
ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық
қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның
ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го
ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской
служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 012-2/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра
здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
от «____» ________ 2021 го­да №__________
Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы
тергеп-тексеру мерзімін ұзарту туралы
акті
Акт о продлении сроков расследования
в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения
№____
«___» _______ жыл (года) уақыты (время) Елді мекен (населенный пункт): ___
Әкімшілік-аумақтық бірліктің (көліктегі) Бас мемлекеттік санитариялық дәрігері немесе оның орынбасары (Главный государственный санитарный врач административно-территориальной единицы (на транспорте) или его заместитель)
________________________________________________________________
(қажетінің астын сызу керек) тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
«Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасы Кодексінің 38 - бабы 2-тармағының 1) тармақшасына сәйкес (В соответствии с подпунктом 1) пункта 2 статьи 38 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»):
1. Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы тергеп-тексеру мерзімдері ____ жыл «____» ______ дейін ұзартылсын (Продлить сроки расследования в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения до «____» ___________ года).
2. Осы акт барлық мүдделі тұлғалардың назарына жеткізілсін (Настоящий акт довести до сведения всех заинтересованных лиц).
3. Осы актінің орындалуын бақылауды өзіме қалдырамын (Контроль за выполнением настоящего акта оставляю за собой).
4. Осы акт қол қойылған күнінен бастап күшіне енеді (Настоящий акт вступает в силу со дня подписания).
Халықтың санитариялық-
эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы
мемлекеттік органның басшысы
Руководитель государственного органа в
сфере санитарно-эпидемиологического
благополучия населения
Мөр орны
Место печати
ТАӘ
ФИО
Акт ___ данада жасалды.
Акт составлен в ___ экземплярах.

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
12-3-қосымша
Приложение 12-3 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ҚР ДСМ-84
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Ден­са­улық
сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния
Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық
сақ­тау ми­ни­стрі­нің 2021 жы­л­ғы «___» _________
№_______ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 012-3/е
ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық
қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның
ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на
са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 012-3/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра
здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
от «____» ________ 2021 го­да №__________
Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы
саласындағы тергеп-тексеру нәтижелері туралы
акті
Акт о результатах расследования
в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения
№____
«___» _____ жыл (года) уақыты (время) Елді мекен (населенный пункт): ___
Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы тергеп-тексеру нәтижелері бойынша ____ жыл «___» ____ бастап, ___ жыл «___» _____ аралығында мыналар анықталды (По результатам расследования в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, проведенного в период с «___» _________года по «___» _________ года установлено следующее):
1. Адамның өміріне, денсаулығына, қоршаған ортаға зиян келтірген бақылау және қадағалау субъектісі/объектісі (Субъект/объект контроля и надзора причинившая (ий) вред жизни, здоровью человека, окружающей среде):
____________________________________________________________________
адамның өміріне, денсаулығына, қоршаған ортаға зиян келтіру орны мен мекенжайы,
ұйымның атауы, заңды тұлға немесе жеке кәсіпкер, ұйымдық-құқықтық нысаны
(место и адрес причинения вреда жизни, здоровью человека, окружающей среде,
название организации, юридическое лицо или индивидуальный предприниматель,
организационно-правовая форма)
2. Зардап шеккендер туралы мәліметтер (бар болса) (Сведения о пострадавших (при наличии)):
№
Те­гі, аты, әке­сі­нің аты (бар бол­са)
(Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии))
Ту­ған жы­лы
(Год рож­де­ния)
За­рдап ше­гу­ші­нің ди­а­гно­зы
(Ди­а­гноз по­стра­дав­ше­го)
Зи­ян­ның ауыр­лық дә­ре­же­сі (Сте­пень тя­же­сти при­чи­не­ния вре­да)
Ес­керт­пе (При­ме­ча­ние)
1
2
3
4
5
6
3. Ұйымның, объектінің, учаскенің, аумақтың, тергеп-тексеру орнының (қысқаша) сипаттамасы (Характеристика организации (кратко), объекта, участка, территории, места расследования):______________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Бұл бөлімде басқа мәліметтермен қатар, мыналарды көрсету қажет: оқиғаға дейінгі
объектінің, жабдықтың жұмыс режимі (ол болған кезде) (бекітілген, нақты, жобалық),
оқиға алдындағы объектінің жай-күйі туралы қорытынды беру, осы объектіде бұрын
осындай оқиғалар болған-болмағаны, олардың алдын алу жөніндегі іс-шаралар әзірленгені
(қашан, кім және олар қалай орындағаны (В этом разделе, наряду с другими сведениями,
необходимо указать: режим работы объекта (при его наличии), оборудования до инцидента
(утвержденный, фактический, проектный), дать заключение о состоянии объекта перед
инцидентом, были ли ранее на данном объекте аналогичные инциденты, разрабатывались
ли мероприятия по их предупреждению (когда, кем и какие, как они выполнялись)
4. Тергеп-тексеру мәніне (оқиғаның) мән-жайлары (Обстоятельства предмета расследования (инцидента)):______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Құжаттамамен танысып, тергеп-тексеру орнын қарап, түсіндірме, сараптама қорытындыларын зерттеп, тергеп-тексеру мәнінің куәгерлерінен және оған қатысы бар адамдардан сұрап, халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы талаптардың бұзылуы мынадай себептерге байланысты екенін анықтады (Ознакомившись с документацией, осмотрев место расследования, изучив объяснительные, заключения экспертизы и опросив очевидцев предмета расследования и лиц, причастных к нему, установили, что нарушение требований в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения обусловлен следующими причинами):____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Орындау мерзімдерін көрсете отырып, салдарларды жою және олардың қайталануының алдын алу жөніндегі іс-шаралар (Мероприятия по ликвидации последствий и предупреждению их повторения с указанием сроков исполнения):
№
Іс-ша­ра­ның ата­уы
(На­име­но­ва­ние ме­ро­при­я­тия)
Орын­дау мер­зі­мі
(Срок ис­пол­не­ния)
Жа­у­ап­ты тұл­ға (От­вет­ствен­ное ли­цо)
1
2
3
4
7. Бұзушылықтарға жол берген заңды және жеке тұлғаларға қатысты жауапкершілік шаралары және оларды жазалаудың ұсынылған шаралары (Меры ответственности в отношении юридических и физических лиц, допустивших нарушения и предложенные меры их наказания):______________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
8. Басқа ақпарат (Иная информация):_____________________________
___________________________________________________________________
9. Қоса беріліп отырған материалдардың тізбесі (Перечень прилагаемых материалов):________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Ерекше пікір (бар болса) _______парақта (Особое мнение (при наличии) на _______ листах).
11. Тергеп-тексеру жүргізген адамдардың қолдары (Подписи лиц, проводивших расследование): _________________________________________
________________________________________________________________
қолы, тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), лауазымы (подпись, фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность)
Акт ___ данада жасалды.
Акт составлен в ___ экземплярах.

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
12-4-қосымша
Приложение 12-4 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ҚР ДСМ-84
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Ден­са­улық
сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния
Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық
сақ­тау ми­ни­стрі­нің 2021 жы­л­ғы «___» _________
№_______ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 012-4/е
ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық
қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның
ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го
ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской
служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 012-4/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра
здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
от «____» ________ 2021 го­да №__________
Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы
өнімді (тауарды) бақылау мақсатында сатып алуды тағайындау туралы
акті
Акт о назначении контрольного закупа продукции (товара)
в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения
№____
«___» _____ жыл (года) уақыты (время) Елді мекен (населенный пункт): _____
Әкімшілік-аумақтық бірліктің (көліктегі) Бас мемлекеттік санитариялық
дәрігері немесе оның орынбасары (Главный государственный санитарный врач
административно-территориальной единицы (на транспорте) или его
заместитель) _______________________________________________________
___________________________________________________________________
қажетінің астын сызу керек) (Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (нужное
подчеркнуть) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
«Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасы Кодексінің 43-бабына сәйкес (В соответствии с статьей 43 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», на основании)_______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласында бақылау мақсатында сатып алудың жүзеге асыру қағидаларында белгіленген өнімді (тауарды) бақылау мақсатында сатып алудың негіздерін көрсету (указать основания контрольного закупа продукции (товара), установленные правилами осуществления контрольного закупа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения)
1. Лауазымды тұлға (лар) жүзеге асырсын (Осуществить должностному
(ым) лицу (ам)) ______________________________________________________
(мемлекеттік органның атауы) (наименование государственного органа)
__________________________________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (должность, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_____ жыл «____» ____бастап, _____жыл «____» ____ дейін мерзімде халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы келесі өнімді (тауарды) бақылау мақсатында сатып алу (в срок с «____» _______года до «____» ______года контрольный закуп следующей продукции (товара) в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения):
_______________________________________________________________
сатып алынатын өнімнің атауы, өндірушісі, саны (наименование, производитель, количество закупаемой продукции)
2. Осы акт қол қойылған күннен бастап күшіне енеді (Настоящий акт вступает в силу со дня подписания).
Ха­лық­тың са­ни­та­ри­я­лық-
эпи­де­мио­ло­ги­я­лық са­ла­мат­ты­лы­ғы
са­ла­сын­да­ғы мем­ле­кет­тік ор­ган­ның
бас­шы­сы
Ру­ко­во­ди­тель го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на в
сфе­ре са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го
бла­го­по­лу­чия на­се­ле­ния
Мөр ор­ны
Ме­сто пе­ча­ти
ТАӘ
ФИО
Акт ___ данада жасалды.
Акт составлен в ___ экземплярах.

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
12-5-қосымша
Приложение 12-5 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ҚР ДСМ-84
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _____________
Қазақстан Республикасы Денсаулық
сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасының Денсаулық
сақтау министрінің 2021 жылғы "___" _________
№_______ бұйрығымен бекітілген № 012-5/е
нысанды медициналық құжаттама
Санитариялық-эпидемиологиялық
қызметтiң мемлекеттiк органының
атауы
Наименование государственного
органа санитарно-эпидемиологической
службы
Медицинская документация Форма № 012-5/у
Утверждена приказом Министра
здравоохранения Республики Казахстан
от "____" ________ 2021 года №__________
Өнімді (тауарды) сатып алу актісі
Акт покупки продукции (товара)
№____
«___» _____ жыл (года) уақыты (время) Елді мекен (населенный пункт): _____
Мен, лауазымды тұлға (Мною, должностным лицом) _________________
____________________________________________________________________
(мемлекеттік органның атауы) (наименование государственного органа)
________________________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), лауазымы (фамилия, имя, отчество
(при его наличии), должность)
Осы өнімді (тауарды) сатып алу актісі жасалды (Составлен настоящий акт покупки продукции (товара)):
1. Бақылау мақсатында сатып алуды тағайындау туралы актінің нөмірі мен күні (Номер и дата акта о назначении контрольного закупа) ______________
2. Бақылау мен қадағалау субъектісінің (объектісінің) атауы, сатып алуды жүргізу мекенжайы (Наименование субъекта (объекта) контроля и надзора, адрес проведения покупки) ____________________________________________
3. Сатып алынатын өнімнің (тауардың) атауы, олардың саны және өндірушісі (Наименование закупаемой продукции (товара), их количество и производитель) _______________________________________________________
4. Сатып алуды жүргізу күні мен уақыты (Дата и время проведения покупки) ____________________________________________________________
5. Санитариялық-эпидемиологиялық зерттеу өткізу үшін санитариялық-эпидемиологиялық мекемеге жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки в организацию санитарно-эпидемиологической службы для проведения санитарно-эпидемиологической экспертизы)______________________________
6. Өнімдерді тасымалдау барысында сақтау шарттары (Условия хранения продукции при транспортировки) _______________________________________
7. Пломбалау кезінде қаптаманың түрі (вид упаковки при опломбировании) _____________________________________________________
(полимерлі, қағаз, шыны, басқалар) (полимерное, бумага, стекло, другое)
8. Жарамдылық мерзімі көрсетілмеген және (немесе) өтіп кеткен және айқын бұзылу белгілері бар өнімдер (тауарлар) туралы ақпарат (Информация о продукции (товарах) с неустановленным и (или) истекшим сроком годности, явными признаками порчи) ____________________________________________
9. Қабылданған жедел ден қою шаралары туралы белгі (Отметка о принятых мерах оперативного реагирования) ____________________________
10. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) ________________
Үл­гі­ні тiр­кеу нө­мі­рi
(Ре­ги­стра­ци­он­ный но­мер об­раз­ца)
Үл­гі­лер өнім­де­рі­нің (та­у­ар­дың) ата­уы, өн­ді­ру­ші­сі (на­име­но­ва­ния об­раз­цов про­дук­ции (то­ва­ра), про­из­во­ди­тель)
Алын­ған үл­гі­лер са­ны
(Ко­ли­че­ство об­раз­цов, ед.)
Үл­гі­нің сал­ма­ғы, кө­ле­мі
(Вес, объ­ем об­раз­ца)
Өнім­нің сәй­кестен­ді­ру мә­лі­мет­те­рі (шы­ға­ры­л­ған кү­ні, жа­рам­ды­лық мер­зі­мі, се­ри­я­сы, пар­тия нө­мі­рі, т.б.).
(Иден­ти­фи­ка­ци­он­ные све­де­ния о про­дук­ции (да­та про­из­вод­ства, срок год­но­сти, се­рия, но­мер пар­тии, т.д.)
Бір­лік үшін ба­ға­сы, тең­ге
(Це­на за еди­ни­цу, тен­ге)
Жал­пы со­ма­сы, тең­ге
(Ито­го сум­ма, тен­ге)
Плом­ба нө­мі­рі (Но­мер плом­бы)
1
2
3
4
5
6
7
8
Осы актіге қоса беріледі (К настоящему акту прилагаются)_____________
бақылау-касса машинасының чегі немесе тауар чегі, тауарларға ілеспе құжат (чек контрольно-кассовой машины или товарный чек, сопроводительная накладная на товары)
Сатушы (Продавец)
____________________
лауазымы, тегі, аты,
әкесінің аты (бар болса), қолы
(подпись, должность, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Лауазымды тұлға (Должностное лицо)
__________________
лауазымы, тегі, аты,
әкесінің аты (бар болса), қолы
(подпись, должность, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Сатушы өнімді (тауарды) сатып алу актісіне қол қоюдан бас тартты (Продавец отказался от подписания акта покупки продукции (товара))
__________________________________________________________
лауазымды адамның Тегі, Аты, Әкесінің аты (бар болса) және қолы
(подпись и фамилия, имя, отчество (при его наличии) должностного лица)
Акт ___ данада жасалды.
Акт составлен в ___ экземплярах.

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы 20 тамыздағы
№ ҚР ДСМ-84 бұйрығына
12-6-қосымша
Приложение 12-6 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 20 августа 2021 года
№ҚР ДСМ-84
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД ______________
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық
сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасының Денсаулық
сақтау министрінің 2021 жылғы "___" _________
№_______ бұйрығымен бекітілген № 012-6/е
нысанды медициналық құжаттама
Санитариялық-эпидемиологиялық
қызметтiң мемлекеттiк органының
атауы
Наименование государственного
органа санитарно-эпидемиологической
службы
Медицинская документация Форма № 012-6/у
Утверждена приказом Министра
здравоохранения Республики Казахстан
от "____" ________ 2021 года №__________
Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы
саласындағы өнімді (тауарды) бақылау мақсатында сатып алу нәтижелері
туралы акті
Акт о результатах контрольного закупа продукции (товара)
в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения
№__________
«___» _____ жыл (года) уақыты (время) Елді мекен (населенный пункт): ___
Халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы бақылау мақсатында сатып алу нәтижелері бойынша ____ жылы «____» ______мыналар анықталды (По результатам контрольного закупа продукции (товара) в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, проведенного на основании акта о назначении контрольного закупа продукции (товара) в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения от «____» ___________ года, установлено следующее):
1. Бақылау және қадағалау субъектісі (объектісі) (Субъект (объект) контроля и надзора)____________________________________________________________
сауда объектісінің атауы, жеке сәйкестендіру номері/ бизнес сәйкестендіру номері, мекенжайы (наименование торгового объекта, индивидуальный идентификационный номер/бизнес идентификационный номер, адрес)
2. Сатып алынған өнім (тауар) (Закупленная продукция (товар)):
_____________________________________________________________________
(сатып алынатын өнімнің атауы, өндірушісі, саны) (наименование, производитель, количество закупаемой продукции)
3. Бақылау мақсатында сатып алу нәтижелері (Результаты контрольного закупа):______________________________________________________________
Өнімнің (тауардың) Еуразиялық экономикалық одақтың техникалық регламенттердің талаптарына және (немесе) бірыңғай санитариялық-эпидемиологиялық және гигиеналық талаптарына сәйкестігін немесе сәйкес еместігін көрсету қажет (необходимо указать соответствие или несоответствие продукции (товара) требованиям технических регламентов и (или) Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям Евразийского экономического союза)
4. Анықталған бұзушылықтарды жою жөніндегі іс-шаралар, оларды жою мерзімдері (Мероприятия по устранению выявленных нарушений, сроки их устранения)__________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Бақылау және қадағалау субъектісіне қатысты жедел ден қою шараларын қолдану туралы ақпарат (Информация о применении меры оперативного реагирования в отношении субъекта контроля и надзора):
____________________________________________________________________
(алынатын (қайтарылатын) өнімнің деректемелері, саны) (реквизиты, количество изымаемой (отзываемой) продукции)
6. Өнімді (тауарды) бақылау мақсатында сатып алу нәтижелері бойынша тергеп-тексеруді тағайындау туралы ақпарат (Информация о назначении расследования по результатам контрольного закупа продукции (товара)): иә/жоқ (керегінің астын сызу) (да/нет (нужное подчеркнуть))
Лауазымды тұлға (Должностное лицо) ________ ___________
қолы (подпись) Тегі, аты, әкесінің аты
(бар болса)
(фамилия, имя, отчество (при
его наличии)
Акт ___ данада жасалды.
Акт составлен в ___ экземплярах.

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
13-қосымша
Приложение 13
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №_______ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 013/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 013/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №__________
1. Медициналық ұйымның атауы
______________________________________________________
(Наименование медицинской организации)
2. Жолданған материал: аңқадан, мұрыннан алынған жағынды, жұлын сұйықтығы, қан, нәжіс-вирусқа зерттеу үшін ___________________________ астын сызыңыз немесе толықтырыңыз
(Направляется материал: мазок из зева, носа, ликвор, кровь, фекалии для исследования на вирус) (подчеркнуть или дополнить)
3. Науқастың Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О (при наличии) больного)
____________________________________________
4. Жасы (Возраст)
___________________________________________________________________
5. Мекен жайы (Домашний адрес) _____________________________________________
6. Мектепке дейінгі балалар ұйымы, оқу орны, жұмыс орны (Детская школьная организация, место учебы, место работы) ________________________________________________________
7. Ауырған күні (Дата заболевания) _______________________________________________
8. Емдеуге жатқызу күні (Дата госпитализации)
_________________________________________
9. Материал алынған күн (Дата взятия материала) ____________________________________
10. Диагнозы (Диагноз)
______________________________________________________________________
11. Аурудың негізгі симптомдары (Основные симптомы заболевания)
______________________________________________________________________
12. Қысқа эпидемиологиялық анамнез (Краткий эпидемиологической анамнез)
______________________________________________________________________
13. Екпелер саны (Количество прививок)
______________________________________________________________________
14. Соңғы егілу күні (Дата последней прививки)
______________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)
______________________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
14-қосымша
Приложение 14
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­та­у­ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №_____ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 014/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 014/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №________
Наряд бойынша № ___________ (По наряду) № _______________________________
Азаматтан (шадан) қабылданды (Приняты от гражданина (ки)) ___________
_____________________________________________________________________
Мекен-жайы (Адрес) __________________________________________________
_____________________________________________________________________
салдарынан дезинфекциялауға алынды (для дезинфекции по поводу)
№
Заттар­дың ата­уы (На­име­но­ва­ние ве­щей)
Са­ны (Ко­ли­че­ство)
1
2
3
1
2
___________________ 20___жылы (году)
Заттарды дезинфекциялау камерасына өткіздім
(Вещи сдал в дезинфекционную камеру)_________________________________
_____________________________________________________________________
Дезинфекциялаушының Т.А.Ә. (болған жағдайда) және қолы (Должность, Ф.И.О. (при наличии)
и подпись дезинфектора)____________________________________________________
_______ 20__ жыл (год)
Камерадан заттарды қабылдап алдым
(Вещи из камеры принял)______________________________________________
Зерттеу әдістеменің нормативтік құжаты
Нормативный документ на метод испытаний

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 15-қосымша
Приложение 15 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ № бұй­ры­ғы­мен
Бе­кі­ті­л­ген № 015/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 015/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №
1. Тіркеу № (регистрационный №) ___________________________
2. Материал жіберілетін зертханасының атауы (Наименование лаборатории, в которую направляется материал) ___________________________________________
3. Сынаманың атауы және саны (Наименование и число образцов)
_______________________________________________________________________
4. Сынаманы жіберген мекеменің атауы (Наименование учреждения направившего образец) _____________________________________________________
5. Сынама алынған орын, уақыты, мезгілі (Место, дата и время отбора) ___________________
6. Сынамаларды вирусологиялық зертханаға жеткізу уақыты және шарттары (Время и условия доставки проб в вирусологическую лабораторию) ____________________________________
7. Зерттеу мақсаты (Цель исследования) ____________________________________
8. Зерттеуге дәлелдеме: ағымдығы санитариялық қадағалау тәртібімен, эпидемиологиялық көрсеткіші бойынша (астын сызу немесе қосып жазу) (Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного надзора, по эпидемиологическим показаниям (подчеркнуть или дописать))__________________________
9. Зерттелушінің Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О (при наличии) обследуемого)_________
10. Жасы (Возраст)____________________________________________________
11. Зерттелушінің ЖСН (ИИН обследуемого) _____________________________
12. Мекен жайы (Домашний адрес)_______________________________________
13. Жұмыс орны (Место работы)_________________________________________
14. Диагнозы (Диагноз)________________________________________________
15. Үлгіні алған адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда), лауазымы, қолы (Ф.И.О. (при наличии), должность, подпись лица, отобравшего образец) ________________
___ данада толтырылды (составлен в __ экземплярах)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 16-қосымша
Приложение 16 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­та­у­ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________
№ ______­бұй­ры­ғы­мен
Бе­кі­ті­л­ген № 016/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 016/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №
1. Тіркеу № (регистрационный №) ___________________________
2. Материал жіберілетін зертхананың атауы (Наименование лаборатории, в которую направляется материал) __________________________
3. Сынаманың атауы және саны (Наименование и число образцов) ________________________
4. Сынаманы жіберген мекеменің атауы (Наименование учреждения направившего образец) ______________________________________________________________
5. Сынама алынған орын, уақыты, мезгілі (Место, дата и время отбора) __________________
6. Сынамаларды вирусологиялық зертханаға жеткізу уақыты және шарттары (Время и условия доставки проб в вирусологическую лабораторию) ___________________________________________
7. Зерттеу мақсаты (Цель исследования) _________________________________
8. Зерттеуге дәлелдеме: ағымдығы сан. бақылау ретінде, эпидемиолог, көрсеткіші бойынша (астын сызу немесе қосып жазу) (Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного надзора, по эпид. показаниям (подчеркнуть или дописать))__________________________
9. Зерттелушінің Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) обследуемого)____________
10. Жасы (Возраст)____________________________________________________
11. Зерттелушінің ЖСН (ИИН обследуемого) _____________________________
12. Мекен жайы (Домашний адрес)_______________________________________
13. Жұмыс орны (Место работы)_________________________________________
14. Диагнозы (Диагноз)________________________________________________
15. Үлгіні алған адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда) қызметі, қолы, (Ф.И.О. (при наличии), Должность, подпись лица, отобравшего образец) ________________
___ данада толтырылды (составлен в __ экземплярах)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 17-қосымша
Приложение 17 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________
№ _____­бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 017/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 017/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да № ________
Об­лы­сы, ауда­ны/қа­ла­сы : Об­ласть, рай­он/го­род:
На­у­қа­стың эпид­нө­мі­рі: 1
Эпид­но­мер боль­но­го: 1
Кү­ні: / / / ж
Да­та: / / / г
Ау­ру­дың Т.А.Ә (болған жағ­дай­да):
Ф.И.О (при на­ли­чии) боль­но­го:
Е
М
Ә
Ж
Туы­л­ған кү­ні: / / / жыл
Да­та рож­де­ния:/ / / го­да
Жа­сы (айы): / /ж
Воз­раст (ме­сяц): / /л
Кәме­лет­тік жас­қа тол­ма­ған ба­ла­лар үшін ана­сы­ның /әке­сі­нің/қам­қор­шы­сы­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да):
Ф.И.О.(при на­ли­чии) ма­те­ри/от­ца/опе­ку­на для несо­вер­шен­но­лет­них де­тей:
Ме­кен-жайы:
Ад­рес:
Қы­зы­л­ша­ға, қы­за­мық­қа қар­сы ек­пе­лер са­ны:
Ко­ли­че­ство вак­ци­на­ций про­тив ко­ри, крас­ну­хи
Соң­ғы ек­пе егі­л­ген кү­ні:
Да­та по­след­ней вак­ци­на­ции:
Дене қы­зуы­ның кө­те­рі­л­ген кү­ні: / / / ж.
Да­та по­вы­ше­ния тем­пе­ра­ту­ры: / / / г.
Бөрт­пе пай­да болған кү­ні: / / / ж.
Да­та по­яв­ле­ния сы­пи: / / / г.
Бөрт­пе­нің тү­рі:
Тип сы­пи:
Ал­дын ала қой­ы­л­ған кли­ни­ка­лық ди­а­гно­зы:
Пред­ва­ри­тель­ный кли­ни­че­ский ди­а­гноз:
Үл­гі­сі:
Об­ра­зец:
Тал­дау алын­ған кү­ні: / // ж
Да­та сбо­ра: / // г
Жі­бе­рі­л­ген кү­ні: /// ж
Да­та от­прав­ки: /// г
(1)
(2)
Зерт­теу нәти­же­ле­рін мы­на қыз­мет­кер­ге Т.А.Ә.(болған жағ­дай­да) жі­бе­ру ке­рек :
Ф.И.О. (при на­ли­чии) со­труд­ни­ка, ко­то­ро­му долж­ны быть от­прав­ле­ны ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния:
Ме­кен-жайы:
Ад­рес:

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 18-қосымша
Приложение 18 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ № бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 018/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 018/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №
1. Тіркеу № (регистрационный №) ___________________________
2. Материал жіберілетін санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығы
зертханасының атауы__________________________
(Наименование лаборатории центра санитарно-эпидемиологической
экспертизы, в которую направляется материал)
3. Нұсқаның атауы және саны________________________________________
(Наименование и число образцов)
4. Ыдысы, орамасы, таңбалау___________________________________________
(Тара, упаковка, маркировка)
5. Нормативтік құжаттың аты, сынама іріктелген орын, уақыты, мезгілі_____________________
(Место, дата и время отбора, наименование нормативного документа)
6. Сынамаларды паразитологиялық зертаханаға жеткізу уақыты және шарттарды____________
(Время и условия доставки проб в паразитологическую лабораторию)
7. Зерттеу мақсаты (Цель исследования на:) __________________________________________
8. Зерттеуге дәлелдеме: ағымдығы санитариялық бақылау ретінде, эпидемиологиялық
көрсеткіші бойынша (астын сызу немесе қосып жазу) __________________________________
(Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного контроля, по
эпидемиологического показаниям (подчеркнуть или дописать))
9. Үлгіні алған адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда) қызметі, қолы, (Ф.И.О. (при наличии),
Должность, подпись лица, отобравшего образец) _____________________________
(Зерттеу әдістемесіне нормативтік құжаттар ________________________________
(Нормативный документ на метод испытаний)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________ №_____
бұйрығына 19-қосымша
Приложение 19 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________
№______ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 019/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 019/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да № ______
1. Сынаманың атауы (Наименование пробы)______________________________
2. Зерттелушінің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) обследуемого)___________
3. Жасы (Возраст)___________________________________________________________
4. Мекен жайы (Домашний адрес)_______________________________________________
5. Жұмыс орны (Место работы)_______________________________________________________
6. Диагнозы (Диагноз)________________________________________________
7. Үлгіні жіберген мекеменің атауы (Наименование учреждения направившего образец)_______
8. Сынаманы жеткізу күні және уақыты (Дата и время доставки
материала) _____________________________________________________
9. Антибиотикті қабылдау (Применение антибиотиков) _________________________________
10. Қаны бірінші рет/қайталап алынды (Кровь взято первично/повторно)_________________
11. Сынамаларды зерттеу мақсаты (Цель исследования пробы)_____________________________
12. Зерттеу әдісі, реакция түрі (Метод исследования, вид реакции)__________________________
13. Сынаманы қабылдаған адамның қолы (Подпись принявшего
анализ)______________________________________________________________
14. Материалды жеткізу күні және уақыты (Дата и время доставки
материала)___________________________________________________________
15. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)_____________________
16. Зерттеу әдістемесіне нормативтік құжат (Нормативный документ на метод
испытаний)_________________________________
_____ данада толтырылады (составляется в _____ экземплярах)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
20-қосымша
Приложение 20 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ № бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № ______ 020/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 020/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да № ________
1. Сынаманың атауы (Наименование пробы)______________________________
2. Зерттелушінің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) обследуемого) ______________
3. Жасы (Возраст)____________________________________________________
4. Зерттелушінің ЖСН (ИИН обследуемого) ___________________________________
5. Мекен жайы (Домашний адрес)_______________________________________
6. Жұмыс орны (Место работы)_________________________________________
7. Диагнозы (Диагноз)________________________________________________
8. Үлгіні жіберген мекеменің атауы (Наименование учреждения направившего образец)______________________________________
9. Сынаманың алынған күні және уақыты (Дата и время забора материала) _______________
10. Антибиотикті қабылдау (Применение антибиотиков) _________________________
11. Сынама бірінші рет/ қайталап алынды (проба взята первично/повторно)_______________
12. Сынамаларды зерттеу мақсаты (Цель исследования пробы) ___________________________
13. Зерттеу әдісі, реакция түрі (Метод исследования, вид реакции) _______________________
14. Сынаманы қабылдаған адамның қолы (Подпись принявшего анализ) ___________________
15. Материалды жеткізу күні және уақыты (Дата и время доставки материала) ___________
16. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)_____________________
17. Дополнительная информация:
Ауырған күні (Дата заболевания) _______________________________
Қай елден келді (Страна прибытия) _______________________________
Ауырған адаммен байланыс (Контакт с больным) _______________________________
Симптомдары (Симптомы) _______________________________
Сынаманың жіберу күні және уақыты (Дата и время направление материала) ________________
Сынаманың жеткізген күні және уақыты (Дата и время доставки материала) __________________

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
21-қосымша
Приложение 21
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №______­бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 021/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 021/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №_________
1. Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии)_________________________________
2. Жасы (Возраст)_____________________________________________________________
3. Мекен-жайы (Адрес)____________________________________________________________
4. Жұмыс орны (Место работы)____________________________________________________
5. Диагнозы (Диагноз) ___________________________________________________________
6. Сынаманы алған күні және уақыты (Дата и время взятия пробы) _________________________
7. Бірінші рет немесе қайталап (Первичный или повторный) ______________________________
8. Антибиотикті қабылдағаны туралы (Применения антибиотика) __________________________
9. Жіберген мекеме (Направляющее учреждения) _____________________________________
______________________________________________________________________________
10. Үлгіні жіберген адамның Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О (при наличии), подпись направившего материал)________________
________________________________________________________________________________
Сынаманың № (№ анализа)__________________________________________________________
Зертхана (Лаборатория)____________________________________________________________
Қабылдау күні және уақыты (Дата и время приема)______________________________________
Сынаманы қабылдаған адамның қолы (Подпись принявшего анализ)_______________________
Зерттеу қорытындысы (Результат исследования)_______________________________________
Қорытынды берілген күн (Дата выдачи ответа)__________________________________________
Зерттеу жүргiзген адамның Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) проводившего исследование) ________________________________________________________________
Қолы (Подпись) __________________________________________
Зертхана меңгерушісінің Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) заведующего лабораторией) _________________________________________________________________
Қолы (Подпись)__________________________________________
______ данада толтырылады (составляется в ____ экземплярах)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
22-қосымша
Приложение 22
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ № бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген №____ 022/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 022/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №_________
1. Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии)_____________________________________
2. Жасы (Возраст)_______________________________________________________
3. Мекен-жайы (Адрес)___________________________________________________
4. Жұмыс орны (Место работы)____________________________________________
5. Диагнозы (Диагноз) __________________________________________________
6. Сынаманы алған күні және уақыты (Дата и время взятия пробы) ____________________
7. Бірінші рет немесе қайталап (Первичный или повторный) _____________________________
8. Антибиотикті қабылдағаны туралы (Применения антибиотика) _____________________
9. Жіберген мекеме (Направляющее учреждения)__________________________________
10. Сынама атауы (Наименование пробы) __________________________________
11. Жеткізу күні мен уақыты (Дата и время доставки) ________________________________
12. Зерттеу мақсаты (Цель обследования) ____________________________
13. Үлгіні жіберген адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда). қолы (Должность, Ф.И.О. (при наличии), подпись направившего материал)_____________________________________
14. Зерттеу әдісіне нормативтік құжат (Нормативный документ на метод испытаний) _____________________________________________________________________________
15. Зерттеу қорытындысы (Результат исследования)___________________________________
Үлгілердің (нің) нормативтік құжаттарға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi (Исследование образца проводились на соответствие ормативного документа) ______________________________________
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә.(болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы
(Ф.И.О.(при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
________________________________________________
________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы.
(Ф.И.О.(при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
_______________________________________________
________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә (болған жағ­дай­да), қо­лы
_______________________________________________
Ме­сто
пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық
заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері/сынамалары туралы
қорытындысы (Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
23-қосымша
Приложение 23
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ № бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген №___ 023/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 023/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №_________
1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)______________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _________________________
3. Үлгі атауы (Наменование образца)__________________________________
4. Саны (Количество)_________________________________________________
5. Зерттеудің мақсаты (Цель исследования)___________________________
6. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
7. Топтама сана (Номер партий)_______________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
9. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) __________________
10. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
11. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)______________
12. Үлгі алу әдiсiне НҚ (НД на метод отбора)_________________________
13. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)_____________________
14. Сақтау жағдайы (Условия хранения)________________________________
15. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) ____________________
16. Зерттеу әдісіне қолданылған нормативтік құжат (НҚ) (Нормативный документ (НД) на метод
испытаний)
_________________________________________________________________________
Ин­гре­ди­ент­тер және бас­қа­лар көр­сет­кіш­те­рі­нің ата­уы
(На­име­но­ва­ние по­ка­за­те­лей ин­гре­ди­ен­тов и дру­гих)
Анық­тал­ған шо­ғыр­ла­ну
(Об­на­ру­жен­ная кон­цен­тра­ция)
Нор­ма­тив­тік көр­сет­кіш­тер
(Нор­ма­тив­ные по­ка­за­те­ли)
Зерт­теу әді­сте­ріне қол­да­ны­л­ған НҚ
(НД на ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния)
1
2
3
4
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы (Ф.И.О. (при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
__________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы. (Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
_________________________________________________
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә.(болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің,
химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері /
сынамалары туралы қорытындысы (Заключение санитарного врача или врача-гигиениста
по образцам/пробам исследуемой продукции, химических веществ, физических и
радиационных факторов):_________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
24-қосымша
Приложение 24
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________
№__ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 024/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 024/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №_________
1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)______________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца)__________________________
3. Үлгіні зерттеу мақсаты (Цель исследования образца)________________
4. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_______________
6. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
7. Партия нөмері (Номер партий)_______________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
9. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)_______________
10. Үлгі алу әдiсiне нормативтік құжат (НҚ) (Нормативный документ (НД) на
метод отбора)_________________________
11. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)_____________________
12. Сақтау жағдайы (Условия хранения)________________________________
13. Сынама әкелген тұлға туралы қосымша мәліметтер (дополнительные сведения о
лице, доставившем пробу)_____________________________________________
14. Зерттеу әдістеріне қолданылған НҚ (НД на метод испытаний)_________________
Көр­сет­кіш­тер­дің ата­уы
(На­име­но­ва­ние по­ка­за­те­лей)
Өл­шеу бір­лі­гі (Еди­ни­ца из­ме­ре­ния)
НҚ бой­ын­ша нор­ма­сы
(Нор­ма по НД)
Зерт­теу нәти­же­сі
(Ре­зуль­тат ис­пы­та­ния)
Зерт­теу әді­сте­ріне қол­да­ны­л­ған НҚ
(НД на ме­тод ис­пы­та­ния)
1
2
3
4
5
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы
(Ф.И.О.(при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
__________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы.
(Ф.И.О.(при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық заттардың,
физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам исследуемой продукции,
химических веществ, физических и радиационных
факторов):_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
25-қосымша
Приложение 25
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №___ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 025/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 025/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №_________
1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)______________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _________________________
3. Үлгіні зерттеу мақсаты (Цель исследования образца)________________
4. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_______________
6. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
7. Партия номері (Номер партий)_______________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
9. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)_______________
10. Үлгі алу әдiсiне нормативтік құжат (НҚ) (Нормативный документ (НД) на метод отбора)_____
11. Қосымша деректер (Дополнительные сведения)_______________________
12. Зерттеу әдістемеге қолданылған НҚ (НД на метод испытаний)
Үл­гі нө­мі­рi
(Но­мер об­раз­ца)
Үл­гі алын­ған орын және нүк­те­лер
(Ме­сто и точ­ки от­бо­ра)
Нәти­же
Ре­зуль­тат
Ес­кер­ту
(При­ме­ча­ние)
Ішек та­яқ­ша­ла­ры то­бы­ның бак­те­ри­я­сы
(Бак­те­рии груп­пы ки­шеч­ных па­ло­чек)
Ал­тын тү­стес ста­фи­ло­кокк
(Зо­ло­ти­стый ста­фи­ло­кокк)
Шар­тты па­то­ген­ді фло­ра
(Услов­но па­то­ген­ная фло­ра)
1
2
3
4
5
6
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә.(болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы (Ф.И.О., долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
_________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы. (Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә.(болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық
заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы
қорытындысы (Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных
факторов):____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
26-қосымша
Приложение 26
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________
№___ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 026/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 026/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №___
1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)______________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _________________________
3. Үлгіні зерттеу мақсаты (Цель исследования образца)________________
4. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_______________
6. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
7. Партия номері (Номер партий)_______________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
9. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) __________________
10. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)_______________
11. Үлгі алу әдiсiне қолдалынған нормативтік құжат (НҚ) (Нормативный документ (НД) на метод отбора)_______________________________________________________________________
12. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)_____________________
13. Сақтау жағдайы (Условия хранения)________________________________
14. Зерттеу әдісіне қолданылған НҚ (НД на метод испытаний) _________________
Тір­кеу нө­мі­рі
(Ре­ги­стра­ци­он­ный но­мер)
Үл­гі­нің нө­мі­рі
(Но­мер об­раз­ца)
Мик­ро­био­ло­ги­я­лық көр­сет­кіш­тер
(Мик­ро­био­ло­ги­че­ские по­ка­за­те­ли)
Зерт­теу нәти­же­ле­рі
(Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ний)
Нор­ма­ла­на­тын көр­сет­кіш
(Нор­ми­ру­е­мый по­ка­за­тель)
Зерт­теу әді­сіне қол­да­ны­л­ған НҚ
(НД на
ме­тод ис­пы­та­ния)
1
2
3
4
5
6
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы
(Ф.И.О.(при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы.
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық
заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы
қорытындысы (Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных
факторов):____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
27-қосымша
Приложение 27
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №___ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 027/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 027/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №___
1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)______________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _________________________
3. Үлгіні зерттеу мақсаты (Цель исследования образца)________________
4. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_______________
6. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
7. Топтама сана (Номер партий)_______________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
9. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)_______________
10. Үлгі алу әдiсiне қолдалынған нормативтік құжат (НҚ) (Нормативный документ (НД) на метод отбора)___________________________________________________________________
12. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)_____________________
13. Сақтау жағдайы (Условия хранения)________________________________
14. Зерттеу әдісіне қолдалынған НҚ (НД на метод испытаний) _________________
15. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения)_____________________
Тір­кеу нө­мі­рі
(Ре­ги­стра­ци­он­ный но­мер)
Үл­гі­нің ата­уы. Үл­гі алын­ған орын.
(На­име­но­ва­ние об­раз­ца. Ме­сто от­бо­ра об­раз­ца)
Мик­ро­био­ло­ги­я­лық көр­сет­кіш­тер
(Мик­ро­био­ло­ги­че­ские по­ка­за­те­ли)
1
2
3
4
5
6
7
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
_________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы.
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
_________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық
заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы
қорытындысы (Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных
факторов):_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
28-қосымша
Приложение 28
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №___ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 028/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 028/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №___
1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)______________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _________________________
3. Үлгіні зерттеу мақсаты (Цель исследования образца)________________
4. Алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_______________
6. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
7. Топтама сана (Номер партий)_______________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
9. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)______________
10. Үлгі алу әдiсiне қолдалынған нормативтік құжат (НҚ) (Нормативный документ (НД) на метод отбора)______________________________________
11. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)_____________________
12. Сақтау жағдайы (Условия хранения)________________________________
13. Зерттеу әдісіне қолдалынған НҚ (НД на метод испытаний) _________________
14. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения)_____________________
Тір­кеу нө­мі­рі
(Ре­ги­стра­ци­он­ный но­мер)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да),
(Ф.И.О. (при на­ли­чии))
Туы­л­ған жы­лы
(Год рож­де­ния)
Жұ­мыс ор­ны
(Ме­сто ра­бо­ты)
Ла­у­а­зы­мы
(Долж­ность)
Нәти­же
(Ре­зуль­тат)
Ес­керт­пе
(При­ме­ча­ние)
1
2
3
4
5
6
7
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә.(болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
__________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы.
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
29-қосымша
Приложение 29
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің 2021 жы­л­ғы «___» _________
№ _____ бұй­ры­ғы­мен
Бе­кі­ті­л­ген № 029/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 029/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да № _____
1. Тексерілушінің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество
обследуемого)________________________________________________________
2. Зерттеу алғашқы, қайталанып (исследование первичное, повторное)
астын сызыңыз (подчеркнуть) _________________________________________
3. Медициналық ұйым (Медицинская организация)________________________
4. Үлгінің келіп түскен күні (Дата поступления образца)______________
5. Зерттеу аяқталған күн (Дата окончания исследования)_______________
6. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
7. Топтама нөмірі (Номер партий)_____________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
№
Мик­ро­фло­ра
1 грамм­да­ғы нор­ма­сы
(Нор­ма в 1 грам­ме)
Зерт­теу нәти­же­сі
(Ре­зуль­тат ис­сле­до­ва­ния)
1 жас­қа дей­ін ба­ла­лар
(Де­ти до го­да)
Ере­сек­тер
(Взрос­лые)
1.
Ішек тұқым­да­стығ­ы­ның па­то­ген­ді мик­роб­та­ры
(Па­то­ген­ные мик­ро­бы се­мей­ства ки­шеч­ных)
0
0
2.
Би­фи­до­бак­те­ри­я­лар (Би­фи­до­бак­те­рии)
109-1010
108-109
3.
Лак­то­бак­те­ри­я­лар (Лак­то­бак­те­рии)
106-107
107-108
4.
Қа­лып­ты фер­мен­та­тив­тік ак­тив­ті ішек та­яқ­ша­сы (Ки­шеч­ная па­лоч­ка с нор­маль­ной фер­мен. ак­тив­но­стью)
107-108
107-108
5.
Фер­мен­та­тив­тік ак­тив­ті­лі­гі тө­мен ішек та­яқ­ша­сы (Ки­шеч­ная па­лоч­ка со сни­жен­ной фер­мент.ак­тив­но­стью)
105-107
106-107
6.
Лак­то­за нега­тив­тік ішек та­яқ­ша­сы
(Лак­то­зо­не­га­тив­ная ки­шеч­ная па­лоч­ка)
104
105
7.
Ге­мо­лиз ту­ды­ру­шы ішек та­яқ­ша­сы
(Ге­мо­ли­ти­че­ски ак­тив­ная ки­шеч­ная па­лоч­ка)
4
4
8.
Про­тей
4
4
9.
Шар­тты па­то­ген­дік эн­те­робак­те­ри­я­лар
(Услов­но-па­то­ген­ные эн­те­робак­те­рии)
104
105
10.
Па­то­ген­ді ста­фи­ло­кокк (Па­то­ген­ный ста­фи­ло­кокк)
101
103
11.
Бас­қа ста­фи­ло­кокктар (Дру­гие ста­фи­ло­кок­ки)
105
104
12.
Эн­те­ро­кокктар (Эн­те­ро­кок­ки)
106-107
105-106
13.
Кло­стри­ди­я­лар (Кло­стри­дии)
101
105
14.
Кан­ди­да тұқым­дас са­ны­ра­у­құ­лақ­тар
(Гри­бы ро­да кан­ди­да)
103
105
15.
ТГ­ТБ (НГОБ)
103
103
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
__________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы
(Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы.
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
30-қосымша
Приложение 30
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________
№___­бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 030/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 030/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №___
1. Объектінің атауы, алу орны (Наименование объекта, место отбора) _____________________
2. Үлгінің атауы (Наименование образца) ___________________________________
3. Өндіруші ел (фирма) (жеткізуші) (Страна (фирма) изготовитель (поставщик))__________
4. Үлгіні алу күні, сақтау мерзімі (Дата получения образца, срок хранения) _________
5. Сынама алу әдiсiне қолданылған нормативтік құжат (НҚ) (Нормативный документ (НД) на метод отбора) ___________________________________
6. Үлгіні алу актісі (Акт отбора образца) №___от____________________________
7. Үлгінің сипаттамасы (Описание образца)_______________________________
8. Мөлшері (Объем) ___________________________________
9. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)___________________ жарамдылық мерзімі (срок годности) ______________
10. Топтама нөмірі (Номер партий) ___________________________________
11. Зерттеудің басталу күні (Дата начала исследования) _______ аяқталуы (окончания) __________
Көр­сет­кіш ата­уы
(На­име­но­ва­ние по­ка­за­те­ля)
Анық­тал­ған кон­цен­тра­ция
(Об­на­ру­жен­ная кон­цен­тра­ция)
Нор­ма­тив­тік көр­сет­кіш
(Нор­ма­тив­ные по­ка­за­те­ли)
Зерт­те­улер әді­сте­ріне НҚ
(НД на ме­то­ды ис­сле­до­ва­ний)
1
2
3
4
Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi (Исследование проводились на соответствие НД)
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә., ла­у­а­зы­мы (Ф.И.О., долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
__________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы. (Ф.И.О.(при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О.(при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
31-қосымша
Приложение 31
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №___ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 031/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 031/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №___
1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)______________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _________________________
3. Үлгінің атауы (Наименование образца)______________________________
4. Зерттеуге алынған үлгінің саны (мөлшері) (количество (масса) пробы на испытание)_________
5. Партияның нөмірі, сыртқы ораманың түрі (номер партии, вид упаковки) ________________
4. Үлгіні зерттеу мақсаты (Цель исследования образца)________________
5. Сынаманы алған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
6. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
7. Топтама нөмірі (Номер партий)_____________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
9. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_______________
10. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)______________
11.Үлгі алу әдiсiне қолданылған нормативтік құжат (НҚ) (Нормативный документ (НД) на метод отбора)__________________________________________________________
12. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)_____________________
13. Сақтау жағдайы (Условия хранения)________________________________
14. Жасалған күні, сақтау мерзімі (Дата выработки, срок хранения)_________________________
Тір­кеу нө­мі­рі
(Ре­ги­стра­ци­он­ный но­мер)
Үл­гі­нің ата­уы,
Объ­ек­ті­нің ата­уы
(На­име­но­ва­ние об­раз­ца, на­име­но­ва­ние объ­ек­та)
Үл­гі­нің нө­мі­рі
(Но­мер об­раз­ца)
Мо­ле­ку­ляр­лық-ге­не­ти­ка­лық көр­сет­кіш­тер
(Мо­ле­ку­ляр­но-ге­не­ти­че­ские по­ка­за­те­ли)
Зерт­теу нәти­же­ле­рі
(Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ний)
Нор­ма­ла­на­тын көр­сет­кіш
(Нор­ми­ру­е­мый по­ка­за­тель)
НҚ – әді­сіне зерт­теу
(НД на
Ме­тод ис­пы­та­ния)
Са­па­лық көр­сет­кіш
(Ка­че­ствен­ный по­ка­за­тель)
Сан­дық көр­сет­кіш
(Ко­ли­че­ствен­ный по­ка­за­тель)
1
2
3
4
5
6
7
8
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы
(Ф.И.О.(при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
__________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы.
(Ф.И.О.(при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О.(при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
32-қосымша
Приложение 32
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ № ___­бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 032/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 032/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №___
1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)______________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _________________________
3. Үлгінің атауы (Наименование образца)______________________________
4. Зерттелетін сынамалар саны (мөлшері) (Количество (масса) пробы на испытание)____________
5. Партияның нөмері, ораманың түрі (номер партии, вид упаковки) _______________
6. Үлгіні зерттеу мақсаты (Цель исследования образца)________________
7. Сынама алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
8. Топтама нөмірі (Номер партий)_____________________________________
9. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
10. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_______________
11. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)______________
12. Үлгі алу әдiсiне қолданылған нормативтік құжат (НҚ) (Нормативный документ (НД) на метод отбора)__________________________
13. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)_____________________
14. Сақтау жағдайы (Условия хранения)________________________________
15. Жасалған күні, сақтау мерзімі (Дата выработки, срок хранения)
_____________________________________________________________________
Тір­кеу нө­мі­рі
(Ре­ги­стра­ци­он­ный но­мер)
Үл­гі­нің нө­мі­рі
(Но­мер об­раз­ца)
Көр­сет­кіш­тер
(По­ка­за­те­ли)
Зерт­теу нәти­же­ле­рі
(Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ний)
Нор­ма­ла­на­тын көр­сет­кіш
(Нор­ми­ру­е­мый по­ка­за­тель)
Зерт­теу әдiсiне қол­да­ны­л­ған НҚ
(НД на
ме­тод ис­пы­та­ния)
1
2
3
4
5
6
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы
(Ф.И.О.(при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
__________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы.
(Ф.И.О.(при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О.(при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
33-қосымша
Приложение 33
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №_____ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 033/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 033/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №________
1. Үлгілердің зерттеу нәтижесін алатын мекеме атауы (Наименование
учреждений получающий результат исследования образца)________________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _________________________
3. Зерттеу мақсаты (Цель исследования)_______________________________
4. Сынама алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
5. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_______________
6. Сынамалар саны (количество проб) __________________________
7. Зерттеу күні мен уақыты (Дата и время исследования)_______________
8. Сынама алу әдiсiне қолданылған нормативтік құжат (НҚ) (Нормативный документ (НД) на метод отбора) __________________________
9. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения)______________________
Үл­гі­лер нө­мі­рi
(Но­мер об­раз­ца)
Алын­ған үл­гі­лер ата­уы, үл­гі алын­ған орын және нүк­те­лер
(На­име­но­ва­ние ото­бран­ных об­раз­цов, ме­сто и точ­ки от­бо­ра)
Зерт­теу әді­сте­рі Ре­ак­ция тү­рі
(Ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния Вид ре­ак­ции)
Зерт­теу мақ­са­ты
(Цель ис­сле­до­ва­ния)
Зерт­теу нәти­же­сі
(Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния)
1
2
3
4
5
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
_________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы.
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
_________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
34-қосымша
Приложение 34
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №_____ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 034/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 034/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №______
1. Объектінің атауы, мекен-жайы (Наименование объекта, адрес)__________
2. Бұйымның атауы (Наименование изделия)_____________________________
3. Өндіруші ел (фирма) (жеткізуші) Страна(фирма) - изготовитель (поставщик) ______________
4. Бұйымдар жасалған материалға нормативтік құжат (Нормативный документ на материалы, из
которого выполнено изделие)_____________________________
5. Зерттеудің басталу күні (Дата начала исследования)_________ аяқталуы (окончания)________
6. Үлгінің жазбаша сипаты (Описание образца)_________________________
_____________________________________________________________________
7. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
8. Партия нөмірі (Номер партий)_____________________________________
9. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
10. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) __________________
Ин­гре­ди­ен­тер көр­сет­кі­ші­нің ата­уы
(На­име­но­ва­ние по­ка­за­те­ля ин­гре­ди­ен­тов)
Үл­гі ор­та­сы
(Мо­дель­ная сре­да)
Анық­тал­ған кон­цен­тра­ция
(па­ра­метр­ле­рі, уыт­ты­лы­ғы ток­сич­но­сти)
Об­на­ру­жен­ная кон­цен­тра­ция (па­ра­мет­ры ток­сич­но­сти)
Шек­тел­ген
кон­цен­тра­ция
(До­пу­сти­мая кон­цен­тра­ция)
Зерт­те­улер әді­сте­ріне НҚ
НД на ме­то­ды ис­сле­до­ва­ний
1
2
3
4
5
Ор­га­но­леп­ти­че­ские:
Фи­зи­ко-хи­ми­че­ские:
Ток­си­ко­ло­ги­че­ские:
Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование проводились на соответствие НД)________________________
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
_________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы.
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
_________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
35-қосымша
Приложение 35
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________
№___ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 035/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 035/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №___
1. Шаруашылық объектісінің толық атауы, мекенжайы (Полное наименование
хозяйствующего объекта, адрес) _____________________________________________цех, учаске (цех,
участок)____________________________________________________________
2. Өлшеу мақсаты (Цель измерения)____________________________________
3. Өлшеулер объект өкілінің қатысуымен жүргізілді (Замеры проводились в присутствии
представителя объекта)___________
4. Өлшеу құралдары (Средства измерений) ________________________________атауы,
түрі, инвентарлық нөмірі (наименование, тип, инвентарный номер)
5. Тексеру туралы мәліметтер (Сведения о поверке)_______________________________ куәліктің
берілген күні мен нөмірі (дата и номер свидетельства)________________
6. Жүргізілген өлшеулер мен берілген санитариялық-эпидемиологиялық қорытынды
мына Нормативтік құжатқа (НҚ) сай жүргізілді (Нормативный документ (НД) в
соответствии с которой проводились измерения)____________________________________
7. Негізгі көздер (Основные источники) ______________________________
8. Жұмыс істейтін адамдардың саны (Количество работающих человек)_______
9. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
10. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi (Исследование проводились
на соответствие НД)________________________
11. Жұмыс орнының сұлбасы (Эскиз рабочих мест)
Кесте/ Таблица № 1
Рет­тік бой­ын­ша нө­мі­рі
(Но­мер по по­ряд­ку)
Кес­кі­ні бой­ын­ша нүк­те­нің ор­ны
(Но­мер то­чек по эс­ки­зу)
Өл­шеу ор­ны
(Ме­сто из­ме­ре­ния)
Аусым бойы жұ­мыс ау­ма­ғын­да бо­лу уы­қы­ты
(Вре­мя пре­бы­ва­ния в зоне в те­че­нии сме­ны)
Аэро­ион­дар­дың ор­та­ша кон­цен­тра­ци­я­сы
(Сред­няя кон­цен­тра­ция аэро­и­о­нов)
У, Уни­по­ляр­лы­лық ко­эф­фи­ци­ен­ті, Ко­эф­фи­ци­ент уни­по­ляр­но­сти, У
1 см3 – те­гі
оң ион­дар са­ны
(Чис­ло по­ло­жи­тель­ных ионов, в 1 см3
1 см3 – те­гі
те­ріс ион­дар са­ны
(Чис­ло от­ри­ца­тель­ных ионов, в 1 см3)
Өл­ше­улер
(Из­ме­ре­ния)
Рұқ­сат еті­л­ген ше­гі
(Пре­дель­но-до­пу­сти­мая)
Өл­ше­улер
(Из­ме­ре­ния)
Рұқ­сат еті­л­ген ше­гі
(Пре­дель­но-до­пу­сти­мая)
Өл­ше­улер
(Из­ме­ре­ния)
Рұқ­сат еті­л­ген ше­гі
(Пре­дель­но-до­пу­сти­мая)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Кесте/Таблица № 2
Аэро­ион­дар­дың по­ляр­лы­ғы
(По­ляр­ность аэро­и­о­нов)
Аэро­ин­дар­дың кон­цен­тра­ци­я­сы, р, (ион/см3)
Кон­цен­тра­ции аэро­и­о­нов, р, (ион/см3)
Уни­по­ляр­лы ко­эф­фи­ци­ен­ті, У
(Ко­эф­фи­ци­ент уни­по­ляр­но­сти, У)
Бір­лік өл­шеу мәні, рi,
(Зна­че­ния еди­нич­но­го из­ме­ре­ния, рi)
Ор­та­ша мәні
(Сред­ние зна­че­ния)
1
2
3
4
5
6
7
8
Рmin
Рmax
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
р+
р-
Таблица № 1 заполняется по показаниям прибора, сразу определяющего среднюю концентрацию аэроионов и коэфициента униполярности (например: прибор МАС-01).
Таблица № 2 протокола заполняется в случае выполнения нескольких замеров и определения среднего значения концентрации аэронов и коэфициента униполярности методом расчета.
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы, Ф.И.О. (при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
_________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы. (Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Сынама жүргізілген шарттары (Условия проведения испытаний): температура ____,
ылғалдығы (влажность) ___
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/Результаты
исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық заттардың,
физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам исследуемой
продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
36-қосымша
Приложение 36
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің 2021 жы­л­ғы «___» _________
№___ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 036/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 036/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №___
1. Шаруашылық объектісінің толық атауы, мекенжайы (Полное наименование
хозяйствующего объекта, адрес) ____________________________________________________ цех,
учаске (цех, участок)
2. Өлшеу мақсаты (Цель измерения)__________________________________________________
3. Өлшеулер объекті өкілінің қатысуымен жүргізілді (Замеры проводились в присутствии
представителя объекта)___________
4. Өлшеу құралдары (Средства измерений)
______________________________________________________ атауы, түрі, инвентарлық нөмірі
(наименование, тип, инвентарный номер)
5. Тексеру туралы мәліметтер (Сведения о поверке)
__________________________________ куәліктің берілген күні мен нөмірі
(дата и номер свидетельства)__________________
6. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
7. Жүргізілген өлшеулер мен берілген санитариялық-эпидемиологиялық қорытынды мына
Нормативтік құжатқа (НҚ) сай жүргізілді (Нормативный документ (НД), в соответствии с которой проводились
измерения)_________________
8. Негізгі діріл көздері мен олар тудыратын дірілдің сипаты (Основные источники вибрации и
характер создаваемой вибрации) __________________________________________________
9. Жұмыс істейтін адамдардың саны (Количество работающих человек)_______________________
10. Діріл көзі көрсетілген үй-жайдың кескіні (аумақтың, жұмыс орнының, қол машинасының)
(эскиз помещения с указанием вибрация) ______________________________________________
Жұмыс орнының сұлбасы (Эскиз рабочих мест)
№
пп
Ді­ріл­дің әсе­ріне ба­ға­лау жүр­гі­зі­л­ген құ­ры­л­ғы
(Обо­ру­до­ва­ние, для ко­то­ро­го бы­ла про­ве­де­на оцен­ка воз­дей­ствия виб­ра­ции)
Ді­ріл тү­рі
(Тип виб­ра­ции)
Ак­се­ле­ро­метр бағ­да­ры (ось)
(Ори­ен­та­ция ак­се­ле­ро­мет­ра (ось))
Жал­пы
(Об­щая)
Жер­гі­лік­ті
(Ло­каль­ная)
1
2
4
5
6
Өлшеу нәтижелері (Результаты измерений)
№ пп
Ок­та­ва­лық жо­лак­та дБ-мен ор­та­гео­метр­лік жи­і­лі­гі Гц-ді­ріл үде­уі­нің дең­гейі
(Уров­ни виб­ро­уско­ре­ния, дБ, в третьок­тав­ных по­ло­сах со сред­не­гео­мет­ри­че­ски­ми ча­сто­та­ми, Гц)
Ось­ке ді­ріл үдейт­кіш­тің тү­зе­ті­л­ген дең­гейі, дБ
(Корр­рек­ти­ро­ван­ный уро­вень виб­ро­уско­ре­ния для оси, дБ)
Цик­л­ға, опе­ра­ци­я­ға ді­рі­лү­дейт­кіш­тің тү­зе­ті­л­ген дең­гейі, дБ
(Кор­рек­ти­ро­ван­ный уро­вень виб­ро­уско­ре­ния для цик­ла, опе­ра­ции, дБ)
Ді­ріл үдейт­кіш­тің эк­ви­ва­лент­ті тү­зе­ті­л­ген дең­гейі, дБ
(Эк­ви­ва­лент­ный кор­рек­ти­ро­ван­ный уро­вень виб­ро­уско­ре­ния, дБ)
Ді­рі­лү­дейт­кіш­тің шек­ті эк­ви­ва­лент­ті тү­зе­ті­л­ген дең­гейі, дБ
(До­пу­сти­мый эк­ви­ва­лент­ный кор­рек­ти­ро­ван­ный уро­вень виб­ро­уско­ре­ния, дБ)
1
2
4
8
16
31,5
63
125
250
500
1000
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi (Исследование проводились на соответствие НД)________________________
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы (Ф.И.О.(при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
_________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә (болған жағ­дай­да), қо­лы. (Ф.И.О.(при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә(болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Сынама жүргізілген шарттары (Условия проведения испытаний): температура ____, ылғалдығы (влажность) ___
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы қорытындысы (Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):_______________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
37-қосымша
Приложение 37
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ № бұй­ры­ғы­мен
Бе­кі­ті­л­ген № 037/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 037/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №
1. Шаруашылық объектісінің толық атауы, мекенжайы (Полное наименование хозяйствующего объекта, адрес) ____________________________________________________цех, учаске (цех, участок)
2. Өлшеу мақсаты (Цель измерения)____________________________________
3. Өлшеулер объекті өкілінің қатысуымен жүргізілді (Замеры проводились в присутствии представителя объекта) _______________________________________________________
4. Өлшеу құралдары атауы, түрі, инвентарлық нөмірі (Средства измерений, наименование, тип, инвентарный номер) _____________________________________________________
5. Тексеру туралы мәліметтер (Сведения о поверке) __________________________________
6. Куәліктің берілген күні мен нөмірі (Дата и номер свидетельства) ____________________
7. Жүргізілген өлшеулер мына нормативтік құжатқа (НҚ) сай жүргізілді (нормативный документ (НД), в соответствии с которой проводились измерения)_______________________________
8. Негізгі шу көздері мен олар тудыратын шудың сипаты (Основные источники шума и характер создаваемого ими шума) _________________________________________
9. Жұмыс істейтін адамдардың саны (Количество работающих человек) _____________________
10. Шу көзі және микрофондардың (датчиктер) орнатылған орындары мен олардың бағыты тілдермен көрсетілген үй-жайдың кескіні (аумақтың, жұмыс орнының, қол машинасының).Өлшеу нүктелерінің реттік нөмірлері. (Эскиз помещения (территории, рабочего места, ручной машины) с нанесением источника шума и указанием стрелками мест установки и ориентации микрофонов (датчиков). Порядковые номера точек замеров). _____________________________________________________________
11. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi. (Исследование проводились на соответствие НД)________________________
Өлшеулер нәтижелері (Результаты измерений)
Тір­кеу нө­мі­рі
(Ре­ги­стра­ци­он­ный но­мер)
Кес­кі­ні бой­ын­ша нүк­те нө­мі­рі
(Но­мер точ­ки по эс­ки­зу)
Өл­шеу ор­ны (жаб­дық­тың мар­ка­сы, тү­рі, құ­жат де­ректе­рі көр­се­тіл­сін)
(Ме­сто за­ме­ра (ука­зать мар­ку, тип, пас­порт­ные дан­ные обо­ру­до­ва­ния))
Қо­сым­ша мә­лі­мет­тер (өл­шеу шар­тта­ры, шу­дың жұ­мыс ауыс­ша ішін­де­гі әсе­рі­нің ұз­ақ­тығы)
(До­пол­ни­тель­ные све­де­ния (усло­вия за­ме­ра, про­дол­жи­тель­ность воз­дей­ствия шу­ма в те­че­ние ра­бо­чей сме­ны))
Шу­дың си­па­ты
Ха­рак­тер шу­ма
Спектр Бой­ын­ша
По спек­тру
Уа­қыт си­патта­ма­ла­ры бой­ын­ша
По вре­мен­ным ха­рак­те­ри­сти­кам
Кең­қуы­сты
(Ши­ро­ко­плост­ной)
Тон­ды
(То­наль­ный)
Тұ­рақ­ты
(По­сто­ян­ный)
Тол­қы­ма­лы
(Ко­леб­лю­щий­ся)
Үзіл­ме­лі
(Пре­ры­ви­стый)
Им­пу­льсті
(Им­пульс­ный)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Кестенің жалғасы
Продолжение таблицы
Ок­та­ва­лық жо­лақ­та дБ-мен ор­та­гео­мет­ри­я­лық жи­і­лі­гі Гц-да­ғы ды­быст­ық қы­сым­ның дең­гей­ле­рі
(Уров­ни зву­ко­во­го дав­ле­ния в дБ ок­тав­ных по­ло­сах со сред­не­гео­мет­ри­че­ски­ми ча­сто­та­ми в Гц)
LА ды­быс дең­гейі (ды­быст­ың ба­ла­ма дең­геі)/ LА, дБА ды­быст­ың ең жо­ғар­ғы дең­гейі
(Уро­вень зву­ка LА (эк­ви­ва­лент­ный уро­вень зву­ка)) / (Мак­си­маль­ный уро­вень зву­ка LА, дБА)
Нор­ма бой­ын­ша LА ды­быст­ың рұқ­сат еті­ле­тін дең­гейі /
LА, дБА ды­бысы­ның ең жо­ғар­ғы рұқ­сат бе­рі­ле­тін дең­гейі
(До­пу­сти­мый уро­вень зву­ка LА по нор­ме) / (Мак­си­маль­ный до­пу­сти­мый уро­вень зву­ка LА, дБА)
1
25
26
8
16
31,5
63
125
250
500
1000
2000
4000
8000
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Кестенің жалғасы
Продолжение таблицы
Ок­та­ва­лық жо­лақ­та дБ-мен үш­тен бі­рі ор­та­гео­мет­ри­я­лық жи­і­лі­гі Гц-да­ғы ды­быст­ық қы­сым­ның дең­гей­ле­рі
(Уров­ни зву­ко­во­го дав­ле­ния в дБ третьок­тав­ных по­ло­сах со сред­не­гео­мет­ри­че­ски­ми ча­сто­та­ми в Гц)
100
125
160
200
250
320
400
500
630
800
1000
1250
1600
2000
2500
3150
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Продолжение таблицы
Aуа шуын оқ­ша­у­лау ин­дек­сі Rw -дБ
(Ин­декс изо­ля­ции воз­душ­но­го шу­ма Rw –дБ)
Cоқ­қы шуы­ның кел­ті­рі­л­ген дең­гей ин­дек­сі Lnw-дБ
(Ин­декс изо­ля­ции при­ве­ден­но­го удар­но­го шу­ма Lnw-дБ)
Өл­ше­улер (Из­ме­рен­ное)
Нор­ма­тив­ті көр­сет­кіш
(Нор­ма­тив­ный по­ка­за­тель)
Өл­ше­улер (Из­ме­рен­ное)
Нор­ма­тив­ті көр­сет­кіш
(Нор­ма­тив­ный по­ка­за­тель)
43
44
45
46
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы
(Ф.И.О.(при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
_________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы.
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
_________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық
заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы
қорытындысы (Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных факторов):
_______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
38-қосымша
Приложение 38
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №____ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 038/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 038/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №______
1. Шаруашылық жүргізуші нысанының толық атауы, мекенжайы (Полное наименование хозяйствующего объекта, адрес) _______________ ____________________________________________________цех, учаске (цех, участок)
2. Өлшеу мақсаты (Цель измерения)____________________________________
3. Өлшеулер объекті өкілінің қатысуымен жүргізілді (Замеры проводились в присутствии представителя объекта) ________________________________________
4. Өлшеу құралдары (Средства измерений)______________________________ атауы, түрі, инвентарлық нөмірі (наименование, тип, инвентарный номер)
5. Тексеру туралы мәліметтер (Сведения о поверке) ____________________________________________ берілген күні мен куәліктің нөмірі (дата и номер свидетельства) ____________________________________
6. Өлшеулер жүргізу мен санитариялық-эпидемиологиялық қорытынды беру келесі нормативтік-техникалық құжаттамаға сай жүргізілді (Нормативно-техническая документация в соответствии с которой проводились измерения и давалось санитарно-эпидемиологическое заключение) _________________________________________________________ атап өтіңіз (перечислить)
7. Өндіруші ұйым нөмірлерімен белгіленген жабдықтардың, электромагниттік сәулелену көздерінің орналасуы көрсетілген және өлшеу нүктелері үй-жайдың кескіні (Эскиз помещения с указанием размещения оборудования, источников электромагнитных излучений обозначенных номерами организаций-изготовителей) и нанесением точек замеров) ___________________________________________________________
Рет
бой­ын­ша нө­мі­рі
(Но­мер по по­ряд­ку)
Кес­кі­ні бой­ын­ша нүк­те­нің ор­ны
(Но­мер то­чек по эс­ки­зу)
Өл­шеу ор­ны
(Ме­сто из­ме­ре­ния)
Сәу­ле кө­зі­нен ара­қа­шық­тығы, м
(Рас­сто­я­ние от ис­точ­ни­ка в м.)
Еден­нен би­ік­ті­гі, м
(Вы­со­та от по­ла в м.)
Жұ­мыс ке­зе­ңі ке­зін­де ЭМӨ ау­ма­ғын­да бо­лу уы­қы­ты
(Вре­мя пре­бы­ва­ния в зоне ЭМП в те­че­нии сме­ны)
ЭМӨ кер­не­улі­лі­гі
На­пря­жен­ность ЭМП
Элек­тр­лік құ­ра­мы бой­ын­ша, кВ/м,В/м
(По элек­три­че­ской со­став­ля­ю­щей, кВ/м,В/м)
Құ­ра­мын­да­ғы маг­нит бой­ын­ша А /м, мкТл
По маг­нит­ной со­став­ля­ю­щей А /м, мкТл
Элек­тро­ста­ти­ка­лық өріс кВ/м,
Элек­тро­ста­ти­че­ское по­ле кВ/м
Өл­ше­улер
(Из­ме­рен­ное)
Шек­ті рұқ­сат еті­л­ген (Пре­дель­но-до­пу­сти­мое)
Өл­ше­улер
(Из­ме­рен­ное)
Шек­ті рұқ­сат еті­л­ген (Пре­дель­но-до­пу­сти­мое)
Өл­ше­улер
(Из­ме­рен­ное)
Шек­ті рұқ­сат еті­л­ген (Пре­дель­но-до­пу­сти­мое)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Кестенің жалғасы
Продолжение таблицы
Ин­фра­қы­зыл, уль­тра­күл­гін ла­зер­лік сәу­ле­ле­ну ин­тен­сив­ті­лі­гі,
Вт/м2, Дж/м2
(Ин­тен­сив­ность: ин­фра­крас­но­го; уль­тра­фи­о­ле­то­во­го; ла­зер­но­го из­лу­че­ния, Вт/м2, Дж/м2)
Энер­гия ағы­сы­ның тығ­ы­зды­ғы Вт/м2, МкВт/см 2
(Плот­ность по­то­ка энер­гии Вт/м2, МкВт/см 2)
Өл­ше­улер
(Из­ме­рен­ное)
Шек­ті рұқ­сат еті­л­ген (Пре­дель­но-до­пу­сти­мое)
Өл­ше­улер
(Из­ме­рен­ное)
Шек­ті рұқ­сат еті­л­ген
(Пре­дель­но-до­пу­сти­мое)
13
14
15
16
Артқы беті (Разворот)
ЭМӨ энергиясын шығаратын қондырғылардың тізбелері мен параметрлері
(Перечни и параметры установок излучающих энергию ЭМП)
Қондырғының атауы
(Наименование установки)
ЭМС жиілігі
(Частота ЭМИ)
ЭМС көзінің қуаты
(Мощность источника ЭМИ)
Өлшеу кезіндегі көздің жұмыс режимі (қуаттылығы)
(Режим работы (мощность) источника при измерении)
Шығарған зауыттың нөмірі
(Заводской номер источника)
Шығарылған жылы
(Год выпуска источника)
Ескерту
(Примечание)
17
18
19
20
21
22
23
Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi (Исследование проводились на соответствие НД)________________________
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы (Ф.И.О. (при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
_________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы. (Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә.(болған жағ­дай­да), қо­лы
_________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады
(Результаты исследования распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық
заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы
қорытындысы (Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных
факторов):_______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
39-қосымша
Приложение 39
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ № бұй­ры­ғы­мен
Бе­кі­ті­л­ген № 039/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 039/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №
1. Объектінің атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес) __________________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) __________________________________
3. Үлгінің атауы (Наименование образца) __________________________________
4. Зерттеу мақсаты (Цель исследования) __________________________________
5. Партия мөлшері (Величина партии) - __________________________________
6. Сынама алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора) ______________________________
7. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки) _______________________________
8. Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) __________________________________
9. Мөлшері (Объем) ___________________________________________________________
10. Топтамалар сана (Номер партий) _______________________________________
11. Өндірілген мерзімі (Дата выработки) _____________________________________________
12.Зерттеу нәтижелері (Результаты исследования) ___________________________________
Өнім­нің ата­уы
(На­име­но­ва­ние про­дук­ции)
Нит­рат­тар­дың анық­тал­ған­қал­дық құ­ра­мы
(Об­на­ру­жен­ное оста­точ­ное со­дер­жа­ние нит­ра­тов)
мг/кг
РЕМД нор­ма­тив­ті көр­сет­кіш­те­рі, мг/кг
(Нор­ма­тив­ные по­ка­за­те­ли МДУ, мг/кг)
Зерт­теу әді­сте­ріне қол­да­ны­л­ған НҚ
(НД на ме­тод ис­пы­та­ний)
1
2
3
4
5
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
_________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы.
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады (Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям)
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН (Частичная перепечатка
протокола без разрешения ЗАПРЕЩЕНА)
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық
заттардың, физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы
қорытындысы (Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам
исследуемой продукции, химических веществ, физических и радиационных
факторов):_______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
40-қосымша
Приложение 40
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ № бұй­ры­ғы­мен
Бе­кі­ті­л­ген № 040/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 040/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №
1. Объекті атауы, мекенжайы (Наименование объекта, адрес)______________
2. Үлгі алынған орын (Место отбора образца) _________________________
3. Үлгі атауы (Наименование образца)__________________________________
4. Саны (Количество)_________________________________________________
5. Зерттеу алу мақсаты (Цель исследования)___________________________
6. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
7. Топтама саны (Номер партии)_______________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
9. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) _____________________________________
10. Сынама алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_____________________
11. Жеткізілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)______________
12. Үлгі алу әдiсiне қолданылған нормативтік құжат (НҚ) (Нормативный документ (НД) на метод
отбора)___________________________________________________________________________
13. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки)_____________________
14. Сақтау жағдайы (Условия хранения)________________________________
15.Қосымша мәліметтер (Дополнительные сведения) ____________________
Ин­гре­ди­ент­тер және бас­қа­лар көр­сет­кіш­те­рі­нің ата­уы
На­име­но­ва­ние по­ка­за­те­лей ин­гре­ди­ен­тов и дру­гих
Анық­тал­ған шо­ғыр­ла­ну
Об­на­ру­жен­ная кон­цен­тра­ция
Нор­ма­тив­тік көр­сет­кіш­тер
Нор­ма­тив­ные по­ка­за­те­ли
Зерт­теу әді­сте­ріне қол­да­ны­л­ған НҚ
НД на ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния
1
2
3
4
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы.
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Сынама жүргізілген шарттары (Условия проведения испытаний): температура ____, ылғалдығы (влажность) ___
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/Частичная перепечатка протокола
без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық заттардың,
физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы қорытындысы (Заключение
санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам исследуемой продукции, химических веществ,
физических и радиационных факторов):_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
41-қосымша
Приложение 41
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ № бұй­ры­ғы­мен
Бе­кі­ті­л­ген № 041/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 041/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №
1. Шаруашылық жүргiзушi субъекттiң, ұйымның атауы, мекен-жайы (Наименование хозяйствующего субъекта, организации, адрес)___________
2. Сынама алынған күні мен уақыты (Дата и время отбора)_______________
3. Жеткiзілген күні мен уақыты (Дата и время доставки)_________________________________
4. Қосымша деректер (Дополнительные сведения)________________________
5. Зерттеу мақсаты (Цель исследования)_______________________________
6. Белсенді заттың % кұрамы/ % содержание действующего вещества. ___________________
7. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
Үл­гі­нің нө­мі­рi
(Но­мер об­раз­ца)
Үл­гі­лер­дің алын­ған ор­ны
(Ме­сто от­бо­ра об­раз­ца)
Заттар­дың аг­ре­гат­тық күйi
(Аг­ре­гат­ное со­сто­я­ние ве­ществ)
Бел­сен­дi заттың анық­тал­ған құ­ра­мы
(Об­на­ру­жен­ное со­дер­жа­ние ак­тив­но­го ве­ще­ства)
Нор­ма­тив­тi көр­сет­кiш (Нор­ма­тив­ный по­ка­за­тель)
Зерт­теу әдiстерiне қол­да­ны­л­ған НҚ
(НД на ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния)
Зерттеу НҚ-ға сәйкес жүргiзiлдi (Исследование проводились на соответствие НД)_________________
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы (Ф.И.О. (при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
_________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы. (Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
_________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Сынама жүргізілген шарттары (Условия проведения испытаний): температура ____, ылғалдығы (влажность) ___
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/Частичная перепечатка протокола
без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық заттардың,
физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы қорытындысы (Заключение
санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам исследуемой продукции, химических
веществ, физических и радиационных факторов):_______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
42-қосымша
Приложение 42
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _____ №___ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 042/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 042/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №___
1. Зерттелушінің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество обследуемого)________________________________________________________
2. Диагнозы (Диагноз)________________________________________________
3. Жасы (Возраст) ______________________________________________________
4. Мекен-жайы (Адрес)__________________________________________________
5. Үлгіні жіберген мекемелердің атауы (Название организации направившая образец) ____
6. Сынаманың атауы (наименование пробы) __________________________________________
7. Ауырған күні (на день болезни)___________________________________
8. Зерттеу максаты (цель исследования)_______________________________
9. Материалды жеткізу күні (Дата доставки материала) _____________________________
10. Материалдың алынған күні (Дата забора материала) ____________________________
11. Зерттеу нәтижесі (результат исследования) _______________________________
12. Ескерту (примечание) ____________________________________________
Зерттеу НҚ-ға сәйкестiкке жүргiзiлдi (Исследование проводились на соответствие НД)________________
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы (Ф.И.О.(при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
_________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы. (Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә.(болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г.
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/Частичная перепечатка протокола
без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық заттардың,
физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам исследуемой продукции,
химических веществ, физических и радиационных факторов):_________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
43-қосымша
Приложение 43
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №___ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 043/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 043/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №___
1. Сынаманың атауы (наименование пробы) ______________________________________
2. Үлгі алу орны (Место взятия образца)______________________________
3. Үлгінің алынған күні (Дата отбора)___________________________________
4. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) __________________
5. Тасымалдау жағдайы (условия транспортировки)
6. Реакцияның түрі (Вид реакции)_____________________________________
7. Үлгіні жіберген мекеменің атауы (Наименование учреждения направившего образец) _______________________________________________
8. Метод исследования ___________________________________________
9. Зерттеу нәтижесі (Результат исследования) _______________________________________
10. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi (Исследование проводились на соответствие НД)________________________
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы (Ф.И.О.(при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
_________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы. (Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
_________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылды (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/Частичная перепечатка протокола
без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық заттардың,
физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы қорытындысы (Заключение
санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам исследуемой продукции, химических веществ,
физических и радиационных факторов):_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
44-қосымша
Приложение 44
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №___ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 044/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 044/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №___
1. Зерттелушінің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество обследуемого)_______________
2. Жасы (Возраст) ______________________________________________________________
3. Мекен жайы (Домашний адрес) _________________________________________________
4. Жұмыс орны (Место работы) _________________________________
5. Үлгіні жіберген мекеменің атауы (Наименование учреждения направивший образец)___
6. Диагнозы (Диагноз)________________________________________________
7. Зерттелгенде: аңқадан, мұрыннан алынған жағынды, жұлын сұйығы, қан үлгісі, нәжіс
(при исследовании: мазок из зева, носа, ликвор, проба крови, фекалии, взятые)____________________________________________
ауыру күнінде (на день болезни)
8. клетка тiрi өсіріндісiнде алынды (на культуре клеток получен) _____________________________________________________________________
9. Бөлінген вирус (выделен вирус):______________________________________________
10. Антигендермен зерттеу жүргізу барысында (При исследовании с антигенами)____________________________________________________________
Қарсы денелердің диагностикалық өсуі анықталды (Диагностический прирост антител обнаружен к) ________________________________________________________________________________________
11. Материалды алу күні (Дата забора материала)____________________________________
12. Тасымалдау жағдайы (Условия транспортировки) ____________________________________________________________________________
Қан үл­гі­сі
об­ра­зец кро­ви
Ауы­ру кү­ні
День бо­лез­ни
Ви­рус­қа қар­сы иде­не­лер тит­рі
Тит­ры ан­ти­тел к ви­ру­су
1
2
3
4
5
6
Зерттеу НҚ-ға сәйкестiкке жүргiзiлдi (Исследование проводились на соответствие
НД) ________________________________________________________________________________
Зерт­теу жүр­гiз­ген ма­ман­ның Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), ла­у­а­зы­мы (Ф.И.О. (при на­ли­чии), долж­ность спе­ци­а­ли­ста про­во­див­ше­го ис­сле­до­ва­ние)
_________________________________________________
__________________________________________________
Қо­лы (Под­пись)
__________________________________________________
Зерт­ха­на мең­ге­ру­ші­сі­нің Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы. (Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей)
__________________________________________________
Мөр ор­ны
Ме­ке­ме бас­шы­сы (орын­ба­са­ры)
Т.А.Ә. (болған жағ­дай­да), қо­лы
__________________________________________________
__________________________________________________
Ме­сто пе­ча­ти
Ру­ко­во­ди­тель ор­га­ни­за­ции (за­ме­сти­тель)
(Ф.И.О. (при на­ли­чии), под­пись)
Хаттама __ данада толтырылады (Протокол составлен в ___ экземплярах)
Хаттама берілген күні (Дата выдачи протокола) « ____ » __________ 20___(ж)г
Парақтар саны (Количество страниц) _____
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге қолданылады/Результаты исследования
распространяются только на образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/Частичная перепечатка протокола
без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық заттардың,
физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы қорытындысы (Заключение
санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам исследуемой продукции, химических веществ,
физических и радиационных факторов):_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
45-қосымша
Приложение 45
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №___ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 045/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 045/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №___
1. Объектінің атауы, мекен-жайы (Наименование объекта, адрес)________
2. Үлгінің атауы Наименование образца _______________________________
3. Үлгі алу орны(Место отбора образца) ______________________________
4. Үлгінің келіп түсу уақыты (Дата поступлення образца)______________
5. Зерттеу әдісі (Метод исследования)_________________________________
6. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
7. Топтамалар сана (Номер партий)____________________________________
9. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
10. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) __________________
11. Зерттеу жүргізілген құрал (Исследования проводились прибором)
_____________________________________________________________№_______
12. Сәйкестігі туралы куәлік (Свидетельство о поверке)
№______________________(от) "___"_____20___ ж.(г.)
13. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД) _______________
Өлшеуер нәтижелері
(Результаты измерений)
№
Үл­гі­нің ата­уы
На­име­но­ва­ние об­раз­ца
Үле­стік ти­ім­ді бел­сен­ді­лі­кCs-137(Бк/кг)
Удель­ная эф­фек­тив­ная ак­тив­ность Cs-137(Бк/кг)
Үле­стік ти­ім­ді рұқ­сат еті­л­ген бел­сен­ді­лік­тің дең­гей­іCs-137 (Бк/кг)
До­пу­сти­мый уро­вень удель­ной эф­фек­тив­ной ак­тив­но­сти Cs-137 (Бк/кг)
Үле­стік ти­ім­ді бел­сен­ді­лі­кSr- 90(Бк/кг)
Удель­ная эф­фек­тив­ная ак­тив­ность Sr- 90(Бк/кг)
Зерт­теу әді­сте­ме­нің НҚ-ры
НД на ме­тод ис­пы­та­ний
Үле­стік ти­ім­ді рұқ­сат еті­л­ген бел­сен­ді­лік­тің дең­гей­іSr- 90 (Бк/кг)
До­пу­сти­мый уро­вень удель­ной эф­фек­тив­ной ак­тив­но­сти Sr- 90 (Бк/кг)
1
2
3
4
5
6
7
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии), специалиста
проводившего исследование)_______________________________________________
_________ Қолы, (Подпись)_____________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего
лабораторией)
Мөр орны Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы
(орынбасары)
Место печати Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической
экспертизы (заместитель)
_____________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама ___ данада толтырылады (Протокол составляется в ____ экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге
қолданылады/Результаты исследования распространяются только на
образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/ Частичная перепечатка протокола
без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық заттардың,
физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы қорытындысы
(Заключение санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам исследуемой продукции,
химических веществ, физических и радиационных факторов):_______________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
46-қосымша
Приложение 46
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №___ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 046/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 046/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №___
1. Объектінің атауы, мекен-жайы (Наименование объекта, адрес)________
2. Үлгінің атауы Наименование образца _______________________________
3. Үлгі алу орны(Место отбора образца) ______________________________
4. Үлгінің келіп түсу уақыты (Дата поступлення образца)______________
5. Зерттеу әдісі (Метод исследования)________________________________
6. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
7. Топтамалар сана (Номер партий)____________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
9.Зерттеу жүргізілген құрал (Исследования проводились прибором)
_____________________________________________________________№_______
10.Сәйкестігі туралы куәлік (Свидетельство о поверке)
№_______________________(от) "___"_____20___ ж.(г.)
11. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД) _______________
Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)
№
Үл­гі­нің ата­уы На­име­но­ва­ние об­раз­ца
Зерт­теу әді­сте­ме­нің НҚ-ры
НД на ме­тод ис­пы­та­ний
Точ­ка от­бо­ра
Удель­ная эф­фек­тив­ная ак­тив­ность, Бк/кг
Сум­мар­ная аль­фа- ак­тив­ность
Сум­мар­ная бе­та-ак­тив­ность
Cs- 137
Ra -226
Th- 232
К-40
Sr - 90
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии), специалиста проводившего исследование)________________________________________________________
_________ Қолы (Подпись) _____________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии), подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы
(орынбасары)
Место печати Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической
экспертизы (заместитель) ____________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама 2 данада толтырылады (Протокол составляется в 2-х
экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге
қолданылады/Результаты исследования распространяются только на
образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/ Частичная перепечатка протокола
без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық заттардың,
физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы қорытындысы (Заключение
санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам исследуемой продукции, химических веществ,
физических и радиационных факторов):_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2021 жылғы « » ________
№_____бұйрығына
47-қосымша
Приложение 47
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от « » ______ 2021 года
№ ______
Нысан
Форма
А4 Форматы
Формат А4
Ны­сан­ның БҚ­СЖ бой­ын­ша ко­ды
Код фор­мы по ОКУД ___________________
КҰЖЖ бой­ын­ша ұй­ым ко­ды
Код ор­га­ни­за­ции по ОК­ПО _____________
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стр­лі­гі
Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы­ның Ден­са­улық сақ­тау ми­ни­стрі­нің2021 жы­л­ғы «___» _________ №___ бұй­ры­ғы­мен бе­кі­ті­л­ген № 047/е ны­сан­ды ме­ди­ци­на­лық құ­жат­та­ма
Са­ни­та­ри­я­лық-эпи­де­мио­ло­ги­я­лық қыз­мет­тiң мем­ле­кет­тiк ор­га­ны­ның ата­уы
На­име­но­ва­ние го­су­дар­ствен­но­го ор­га­на са­ни­тар­но-эпи­де­мио­ло­ги­че­ской служ­бы
Ме­ди­цин­ская до­ку­мен­та­ция Фор­ма № 047/у
Утвер­жде­на при­ка­зом Ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан от «____» ________ 2021 го­да №___
1. Объектінің атауы, мекен-жайы (Наименование объекта, адрес)________
2. Үлгінің атауы Наименование образца _______________________________
3. Үлгі алу орны(Место отбора образца) ______________________________
4. Зерттеу әдісі (Метод исследования)_________________________________
6. Мөлшері (Объем)___________________________________________________
7. Топтамалар сана (Номер партий)____________________________________
8. Өндірілген мерзімі (Дата выработки)_______________________________
10. Жарамдылық мерзімі (Срок годности) __________________
11. Зерттеу жүргізілген құрал (Исследования проводились прибором)
_____________________________________________________________№_______
12. Сәйкестігі туралы куәлік (Свидетельство о поверке)
№_______________________(от) «___» _____20___ ж.(г.)
13. Үлгілердің (нің) НҚ-ға сәйкестiгiне зерттеулер жүргiзiлдi
(Исследование образца проводились на соответствие НД) _______________
Өлшеу нәтижелері
(Результаты измерений)
№ п/п
Үл­гі­нің ата­уы
На­име­но­ва­ние об­раз­ца
Үле­стік ти­ім­ді бел­сен­ді­лік, Бк/кг
Удель­ная эф­фек­тив­ная ак­тив­ность, Бк/кг
Үле­стік ти­ім­ді рұқ­сат еті­л­ген бел­сен­ді­лік­тің дең­гейі,Бк/кг
До­пу­сти­мый уро­вень удель­ной эфек­тив­ной ак­тив­но­сти (Бк/кг)
Құ­ры­лыс затта­ры­ның сы­нып­та­ры
Класс стро­и­тель­но­го ма­те­ри­а­ла
Зерт­теу әді­сте­ме­нің НҚ-ры
НД на ме­тод ис­пы­та­ний
Құ­ры­лыс затта­ры­ның пай­да­ла­ну шар­тта­ры
Усло­вия ис­поль­зо­ва­ния стро­и­тель­ных ма­те­ри­а­лов
1
2
3
4
5
6
7
Зерттеу жүргiзген маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) специалиста проводившего исследование) _______________________________________
Қолы (Подпись) _____________________________________________________
Зертхана меңгерушісінің қолы, Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) подпись заведующего лабораторией)
Мөр орны Санитариялық-эпидемиологиялық сараптама орталығының басшысы
(орынбасары)
Место печати Руководитель Центра санитарно-эпидемиологической
экспертизы (заместитель) ____________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Хаттама 2 данада толтырылады (Протокол составляется в 2-х
экземплярах)
Сынау нәтижелері тек қана сыналуға жататын үлгілерге
қолданылады/Результаты исследования распространяются только на
образцы, подвергнутые испытаниям
Рұқсатсыз хаттаманы жартылай қайта басуға ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН/ Частичная перепечатка протокола
без разрешения ЗАПРЕЩЕНА
Санитариялық дәрігердің немесе гигиенист дәрігердің зерттелген өнімдердің, химиялық заттардың,
физикалық және радиациялық факторлардың үлгілері / сынамалары туралы қорытындысы (Заключение
санитарного врача или врача-гигиениста по образцам/пробам исследуемой продукции, химических веществ,
физических и радиационных факторов):_______________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________