ПРИКАЗЫВАЮ:

приложения 3 и 4 к указанному приказу изложить в новой редакции согласно приложениям 1 и 2 к настоящему приказу;

2. Внести в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 21 сентября 2023 года № 150 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению профилактических прививок населению» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов № 33463) следующие изменения:
в Санитарных правилах «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению профилактических прививок населению», утвержденных указанным приказом:
пункт 14 изложить следующей редакции:
«14. Прививки проводятся после получения информированного электронного согласия, при технических сбоях прилагается сканированный вариант, на проведение прививок прививаемого лица или законного представителя. Информированное электронное согласие на проведение профилактических прививок оформляется в электронном виде согласно приложению 2 к настоящим Санитарным правилам. При отказе прививаемого лица или его законного представителя от получения профилактических прививок, оформляется отказ от профилактических прививок в электронном виде согласно приложению 3 к настоящим Санитарным правилам. Информированное электронное согласие или отказ вносятся в медицинские информационные системы.».
абзац второй пункта 42 изложить следующей редакции:
«Медицинский работник, получивший вызов к привитому лицу, немедленно обслуживает данный вызов, оказывает неотложную медицинскую помощь и при показаниях госпитализирует его. При подозрении на НППИ медицинский работник немедленно передает электронное экстренное извещение в территориальное подразделение государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, при технических сбоях прилагается сканированный вариант, а также в государственную экспертную организацию в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий (далее – Экспертная организация) через медицинские информационные системы в режиме онлайн (портал), либо посредством электронной почты.»;
приложения 2 и 3 к указанным правилам изложить в новой редакции согласно приложениям 3 и 4 к настоящему приказу;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

«СОГЛАСОВАН»
Министерство цифрового развития,
инноваций и аэрокосмической промышленности
Республики Казахстан

Исполняющий обязанности
министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 30 октября 2024 года
№ 88
Приложение 3 к приказу
Министр здравоохранения
Республики Казахстан
от 22 декабря 2020 года
№ ҚР ДСМ-313/2020
Форма, предназначенная для сбора административных данных
Представляют: Комитету санитарно-эпидемиологического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Форма административных данных размещена на интернет ресурсе: www.dsm.gov.kz
Отчет о движении вакцин и других иммунобиологических препаратов по ______________________ области (району, городу)
Отчетный период за _________ месяц 20 __ года
Индекс: 3 - Вакцины
Периодичность: ежемесячная
Круг лиц, представляющих информацию с внесением медицинскими организациями независимо от формы собственности в информационные системы Министерства здравоохранения Республики Казахстан: Амбулаторно-поликлинические организации системы здравоохранения, негосударственные медицинские (подразделения) организации, организации (подразделения) государственных органов, оказывающих медицинскую помощь детям, подросткам и взрослым, фельдшерско-акушерские пункты сельской местности, районные, городские больницы и (или) поликлиники, областные управления здравоохранения, филиал «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» РГП на ПХВ «Национальный центр общественного здравоохранения» Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
Сроки представления: один раз в месяц, 13 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
БИН
На­име­но­ва­ние вак­ци­ны и дру­гих ме­ди­цин­ских им­му­но­био­ло­ги­че­ских пре­па­ра­тов (да­лее -МИ­БП)
Еди­ни­ца из­ме­ре­ния
Оста­ток вак­цин на на­ча­ло от­чет­но­го ме­ся­ца (А)
При­ход в от­чет­ном ме­ся­це
Рас­ход в от­чет­ном ме­ся­це
Оста­ток на ко­нец от­чет­но­го ме­ся­ца (I = A + B + C + D + E - F - G-H)
Cде­ла­но при­ви­вок в от­чет­ном ме­ся­це
(J)
Рас­ход на од­ну при­вив­ку (K=F/J)
По­лу­че­но от по­став­щи­ков (для об­ла­сти), от управ­ле­ния здра­во­охра­не­ния (для рай­о­нов)
(В)
По­лу­че­но от дру­гих управ­ле­ний здра­во­охра­не­ния (для об­ла­сти), дру­гих ме­ди­цин­ских ор­га­ни­за­ци­ях (для рай­о­нов) (С)
По­лу­че­но из дру­гих ис­точ­ни­ков(D)
Воз­врат неис­поль­зо­ван­ных вак­цин и МИ­БП
(E)
Ис­поль­зо­ва­но (F)
Пе­ре­да­но в дру­гие учре­жде­ния(G)
Спи­са­но вак­цин (H)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Аб­КДС + Хиб + ИПВ
(вак­ци­на про­тив ко­клю­ша с бес­кле­точ­ным ко­клюш­ным ком­по­нен­том, диф­те­рии, столб­ня­ка ге­мо­филь­ной ин­фек­ции ти­па b)
до­за
Аб­КДС + ВГВ + Хиб + ИПВ (вак­ци­на про­тив ко­клю­ша с бес­кле­точ­ным ко­клюш­ным ком­по­нен­том, диф­те­рии, столб­ня­ка, ге­мо­филь­ной ин­фек­ции ти­па b, ви­рус­но­го ге­па­ти­та В)
до­за
Аб­КДС
(вак­ци­на про­тив ко­клю­ша с бес­кле­точ­ным ко­клюш­ным ком­по­нен­том, диф­те­рии, столб­ня­ка)
до­за
АДС-М (про­тив диф­те­рии, столб­ня­ка)
до­за
БЦЖ (вак­ци­на про­тив ту­бер­ку­ле­за)
до­за
Ораль­ная по­лио­вак­ци­на
до­за
Вак­ци­на про­тив крас­ну­хи
до­за
Вак­ци­на про­тив ко­ри
до­за
Вак­ци­на про­тив ко­ри, крас­ну­хи, па­ро­ти­та
до­за
Вак­ци­на про­тив ге­па­ти­та В
до­за
Вак­ци­на про­тив брюш­но­го ти­фа
до­за
Вак­ци­на про­тив чу­мы
до­за
Вак­ци­на про­тив кле­ще­во­го эн­це­фа­ли­та
до­за
Вак­ци­на ан­ти­ра­би­че­ская
до­за
Вак­ци­на про­тив грип­па
до­за
Вак­ци­на про­тив ге­па­ти­та А
до­за
Вак­ци­на про­тив ту­ля­ре­мии
до­за
Вак­ци­на про­тив си­бир­ской яз­вы
до­за
Вак­ци­на ме­нин­го­кок­ко­вая
до­за
Вак­ци­на про­тив жел­той ли­хо­рад­ки
до­за
Вак­ци­на про­тив ви­ру­са па­пил­ло­мы че­ло­ве­ка (да­лее - ВПЧ)
до­за
Вак­ци­на про­тив ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ции (да­лее –КВИ)
до­за
Им­му­но­гло­бу­лин (сы­во­рот­ка) ан­ти­ра­би­че­ский
мил­ли­литр
Про­ти­во­диф­те­рий­ная сы­во­рот­ка
ам­пу­ла
Ту­бер­ку­лин
мил­ли­литр
Бо­ту­ли­ни­сти­че­ская сы­во­рот­ка
до­за
Про­ти­во­столб­няч­ная сыв­ро­тка
(им­му­но­гло­бу­лин)
ам­пу­ла
Са­мо­раз­ру­ша­ю­щи­е­ся (да­лее - СР) шпри­цы 0,05 мл
шту­ка
ХХХ
ХХХ
СР шпри­цы, 0,1 мл
шту­ка
ХХХ
ХХХ
СР шпри­цы на 0,5 мл
шту­ка
ХХХ
ХХХ
СР шпри­цы на 1,0 мл
шту­ка
ХХХ
ХХХ
Од­но­ра­зо­вые шпри­цы
шту­ка
ХХХ
ХХХ
Наименование _______________________________________________________
Адрес _______________________________________________________________
Телефон ________________
Адрес электронной почты ________________________
Исполнитель (Ф.И.О. (при его наличии) __________________________________, электронная цифровая подпись ___________ телефон ______
Руководитель или лицо, исполняющего его обязанности (Ф.И.О. (при его наличии) _________________________________
Электронная цифровая подпись медицинского работника____________________
QR-код медицинской организации _____________________
Пояснение по заполнению формы административных данных
«Отчет о движении вакцин и других иммунобиологических препаратов»
(Индекс: 3 - Вакцины, периодичность: ежемесячная)
1. Настоящее пояснение по заполнению формы, административных данных определяет единые требования по заполнению формы, административных данных «Отчет об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях».
2. Отчетная форма содержит следующие сведения:
1) Наименование вакцины и других медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) в определенных единицах измерения: дозах, миллилитрах, ампулах, штуках.
2) Информацию о приходе в отчетном месяце, в том числе:
количество остатка вакцин на начало отчетного месяца (А);
количество полученных вакцин и МИБП от поставщиков (для области), от управления здравоохранения (для районов) (В);
количество полученных вакцин и МИБП от других управлений здравоохранения (для области), других медицинских организациях (для районов) (С);
количество полученных вакцин и МИБП из других источников (D);
количество возврата неиспользованных вакцин и МИБП (E). Возврат включает объем неиспользованных и возращенных вакцин от медицинских организаций в основной склад;
3) Информацию о количестве расхода в отчетном месяце, в том числе:
количество использованных вакцин и МИБП (F);
количество переданных вакцин и МИБП в другие учреждения (G);
количество списанных вакцин (H).
4) Информацию об остатке вакцин и МИБП на конец отчетного месяца, где от суммы прихода в отчетном месяце отнимается сумма расхода в отчетном месяце по формуле: I=A+B+C+D+E-F-G-H.
5) Информацию проведенных прививок в отчетном месяце (J), который включает количество проведенных прививок в медицинской организации без привязки к графе «Привито в указанном возрасте за весь период» статистической формы «Отчет об охвате профилактическими прививками».
6) Информацию о расходе на одну прививку, где количество использованных вакцин и МИБП делится на количество сделанных прививок в отчетном месяце по формуле: K=F/J.

Исполняющий обязанности
министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 30 октября 2024 года
№ 88
Приложение 4 к приказу
Министр здравоохранения
Республики Казахстан
от 22 декабря 2020 года
№ ҚР ДСМ-313/2020
Форма, предназначенная для сбора административных данных
Представляют: Комитету санитарно-эпидемиологического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Форма административных данных размещена на интернет ресурсе: www.dsm.gov.kz
Отчет об охвате профилактическими прививками
Отчетный период за _________ месяц 20 __ года
Индекс: 4 - ОПП
Периодичность: ежемесячная
Круг лиц, представляющих информацию с внесением медицинскими организациями независимо от формы собственности в информационные системы Министерства здравоохранения Республики Казахстан: Амбулаторно-поликлинические организации системы здравоохранения, негосударственные медицинские (подразделения) организации, организации (подразделения) государственных органов, оказывающих медицинскую помощь детям, подросткам и взрослым, фельдшерско-акушерские пункты сельской местности, районные, городские больницы и (или) поликлиники, областные управления здравоохранения, филиал «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» РГП на ПХВ «Национальный центр общественного здравоохранения» Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
Сроки представления: один раз в месяц, 13 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
БИН
1000
Целевая группа
Количество лиц на начало отчетного месяца
Умерло
Прибыло
Выбыло
Количество лиц на конец отчетного месяца
до 1 года
1 год
6 лет
11 лет
16 лет
родились живыми за отчетный период (всего детей)
в том числе иногородних всего (количество детей)
из них иногородние - приезжие из других районов, городов
иногородние - приезжие из других областей
иногородние - приезжие из других стран
Подлежало по плану:
взрослых на АДС-М (против дифтерии, столбняка)
на брюшной тиф
вакцинацию против клещевого энцефалита
на вакцинацию против бешенство
на реакцию Манту
на вакцинацию против Коронавириусной инфекции
2000
Им­му­ни­за­ция в пла­но­вом по­ряд­ке
Этап им­му­ни­за­ции
Вид при­вив­ки
Це­ле­вая груп­па
Ко­ли­че­ство лиц на ко­нец от­чет­но­го ме­ся­ца
При­ви­то
% охва­та за ме­сяц
Чис­ло НППИ
При­ви­то в ука­зан­ном воз­расте за весь пе­ри­од
% охва­та за весь пе­ри­од
Все­го
в т.ч. в ука­зан­ном воз­расте
АКДС-1
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
АКДС-2
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
АКДС-3
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
АКДС-4
ре­вак­ци­на­ция
1 год
АДС-1
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
АДС-2
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
АДС-3
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
АДС-4
ре­вак­ци­на­ция
1 год
БЦЖ (вак­ци­на про­тив ту­бер­ку­ле­за) в род­до­ме
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
БЦЖ (вак­ци­на про­тив ту­бер­ку­ле­за) на участ­ке
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
ВГВ (вак­ци­на ви­рус­но­го ге­па­ти­та В) -1 в род­до­ме
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
ВГВ (вак­ци­на ви­рус­но­го ге­па­ти­та В) -1 на участ­ке
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
ВГВ (вак­ци­на ви­рус­но­го ге­па­ти­та В) -2
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
ВГВ (вак­ци­на ви­рус­но­го ге­па­ти­та В)-3
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
Пнев­мо-1
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
Пнев­мо-2
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
Пнев­мо-3
ре­вак­ци­на­ция
1 год
По­лио­ми­е­лит-1
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
По­лио­ми­е­лит-2
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
По­лио­ми­е­лит-3
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
По­лио­ми­е­лит-4
ре­вак­ци­на­ция
1 год
Хиб - 1
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
Хиб -2
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
Хиб -3
вак­ци­на­ция
до 1 го­да
Хиб - 4
ре­вак­ци­на­ция
1 год
Корь-1
вак­ци­на­ция
1 год
Крас­ну­ха-1
вак­ци­на­ция
1 год
Эпид­па­ро­тит-1
вак­ци­на­ция
1 год
Аб­КДС
(вак­ци­на про­тив ко­клю­ша с бес­кле­точ­ным ко­клюш­ным ком­по­нен­том, диф­те­рии, столб­ня­ка) -5
ре­вак­ци­на­ция
6 лет
БЦЖ (вак­ци­на про­тив ту­бер­ку­ле­за) -2
ре­вак­ци­на­ция
6 лет
Корь-2
ре­вак­ци­на­ция
6 лет
Крас­ну­ха-2
ре­вак­ци­на­ция
6 лет
Эпид­па­ро­тит-2
ре­вак­ци­на­ция
6 лет
ВПЧ (ви­рус па­пил­ло­мы че­ло­ве­ка)
вак­ци­на­ция
11 лет
АДС-М (про­тив диф­те­рии, столб­ня­ка)
ре­вак­ци­на­ция
16 лет
АДС-М (про­тив диф­те­рии, столб­ня­ка)взрос­лые
ре­вак­ци­на­ция
от под­ле­жа­щих
Х
Брюш­ной тиф
вак­ци­на­ция
от под­ле­жа­щих
Х
Кле­ще­вой эн­це­фа­лит
вак­ци­на­ция
от под­ле­жа­щих
Х
Бе­шен­ство
вак­ци­на­ция
от под­ле­жа­щих
Х
Ту­бер­ку­лин
про­ба Ман­ту
от под­ле­жа­щих
Х
Ко­ро­на­ви­рус­ная ин­фек­ция
вак­ци­на­ция
от под­ле­жа­щих
3000
Им­му­ни­за­ция по эпи­де­мио­ло­ги­че­ским по­ка­за­ни­ям
Вак­ци­ны
При­ви­то
По­яс­не­ния
все­го
в том чис­ле в воз­расте
Кон­такт­ные в оча­гах
Ми­гран­ты
До­пол­ни­тель­ные при­вив­ки
от 0 до 14 лет вклю­чи­тель­но
от 15 лет до 17 лет вклю­чи­тель­но
ВГВ (вак­ци­на ви­рус­но­го ге­па­ти­та В)-1
ВГВ (вак­ци­на ви­рус­но­го ге­па­ти­та В)-2
ВГВ (вак­ци­на ви­рус­но­го ге­па­ти­та В)-3
Крас­ну­ха
Корь
Эпид­па­ро­тит
По­лио­ми­е­лит
АДС-М (про­тив диф­те­рии, столб­ня­ка)
ВГА (вак­ци­на про­тив ви­рус­но­го ге­па­ти­та А)-1
ВГА(вак­ци­на про­тив ви­рус­но­го ге­па­ти­та А)-2
Грипп
4000
Ко­ли­че­ство непри­ви­тых и при­чи­ны непри­ви­то­сти
Вак­ци­ны
Все­го непри­ви­тых
Про­ти­во­по­ка­за­ния
По вине мед­ра­бот­ни­ков
От­сут­ствие вак­ци­ны
От­каз от при­ви­вок
Вы­бы­ло
вре­мен­ные
по­сто­ян­ные
по­сто­ян­но
вре­мен­но
БЦЖ(вак­ци­на про­тив ту­бер­ку­ле­за)
Ораль­ная по­лио­вак­ци­на
Аб­КДС + Хиб + ИПВ
(вак­ци­на про­тив ко­клю­ша с бес­кле­точ­ным ко­клюш­ным ком­по­нен­том, диф­те­рии, столб­ня­ка ге­мо­филь­ной ин­фек­ции ти­па b)
Аб­КДС + ВГВ + Хиб + ИПВ (вак­ци­на про­тив ко­клю­ша с бес­кле­точ­ным ко­клюш­ным ком­по­нен­том, диф­те­рии, столб­ня­ка, ге­мо­филь­ной ин­фек­ции ти­па b, ви­рус­но­го ге­па­ти­та В)
Пнев­мо
ВГВ(вак­ци­на ви­рус­но­го ге­па­ти­та В)
ККП
АДС-М (про­тив диф­те­рии, столб­ня­ка)
ВПЧ (про­тив ви­ру­са па­пил­ло­мы че­ло­ве­ка)
Ко­ро­на­ви­рус­ная ин­фек­ция
Наименование __________________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________
Телефон ________________
Адрес электронной почты ________________________
Исполнитель (Ф.И.О. (при его наличии) ___________________________________, электронная цифровая подпись ___________ телефон ______
Руководитель или лицо, исполняющего его обязанности (Ф.И.О. (при его наличии) _________________________________
Электронная цифровая подпись медицинского работника ____________________
QR-код медицинской организации _____________________
Пояснение по заполнению формы административных данных «Отчет об охвате профилактическими прививками»
Отчетный период за _________ месяц 20 __ года
(Индекс: 4- ОПП, периодичность: ежемесячная)

2. В таблице 1000 указывается количество лиц на начало отчетного месяца, в том числе умерло, прибыло, выбыло; количество лиц на конец отчетного месяца; количество родившихся живыми за отчетный период (всего детей), в том числе иногородних всего (количество детей), из них иногородние - приезжие из других районов, городов, иногородние - приезжие из других областей, иногородние - приезжие из других стран; количество подлежащих по плану взрослых на АДС-М, на брюшной тиф, вакцинацию против клещевого энцефалита, на вакцинацию против бешенство, на реакцию Манту, на вакцинацию против коронавирусной инфекции (далее – КВИ).

3. Таблица 2000 «Иммунизация в плановом порядке» заполняется на основании данных первичного учета «Карта профилактических прививок» (форма № 065/у), «Журнал учета профилактических прививок» (форма № 066/у), «Обменная карта беременной и родильницы» (форма № 048/у), «Медицинская карта амбулаторного пациента» (форма № 052/у), а также иных первичных учетных документов, утвержденных приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 «Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21579) (далее – ҚРДСМ-175/2020).

5. Таблица 3000 «Иммунизация по эпидемиологическим показаниям» заполняется на основании данных первичного учета «Карта профилактических прививок» (форма № 065/у), «Журнал учета профилактических прививок» (форма № 066/у), «Обменная карта беременной и родильницы» (форма № 048/у), «Медицинская карта амбулаторного пациента» (форма № 052/у), а также иных первичных учетных документов, утвержденных приказом ҚРДСМ-175/2020.

7. Таблица 4000 «Количество непривитых и причины непривитости» заполняется на основании данных первичного учета «Карта профилактических прививок» (форма № 065/у), «Журнал учета профилактических прививок» (форма № 066/у), «Обменная карта беременной и родильницы» (форма № 048/у), «Медицинская карта амбулаторного пациента» (форма № 052/у), а также иных первичных учетных документов, утвержденных приказом ҚРДСМ-175/2020.

Исполняющий обязанности
министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 30 октября 2024 года
№ 88
Приложение 2 к Санитарным правилам
«Санитарно-эпидемиологические
требования к организации
и проведению профилактических
прививок населению»
форма
Информированное электронное согласие на проведение профилактических
прививок
Я _____________________________________________________________
(Фамилия, имя и отчество (при его наличии) прививаемого лица или родителя
(законного представителя) несовершеннолетнего)
Даю согласие на получение профилактической прививки:
_______________________________________________________________
(наименование вакцины или других иммунологических лекарственных
препаратов (иммунобиологических лекарственных препаратов))
_______________________________________________________________
(Фамилия, имя и отчество (при его наличии), дата рождения лица, которому
вводится вакцина
или другие иммунологические лекарственные препараты
(иммунобиологические лекарственные препараты))
и подтверждаю, что проинформирован (а) о важности проведения
профилактической прививки, возможных реакциях и неблагоприятных
проявлениях на вакцину, необходимости своевременного обращения
в организацию здравоохранения при развитии любых неблагоприятных
проявлений после иммунизации, вызывающих беспокойство,
а также о последствиях отказа от профилактических прививок.
Дата «____» _____________ 20___ года
Электронная цифровая подпись _________________
(прививаемого лица или родителя (законного представителя)
несовершеннолетнего)

Исполняющий обязанности
министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 30 октября 2024 года
№ 88
Приложение 3 к Санитарным правилам
«Санитарно-эпидемиологические
требования к организации
и проведению профилактических
прививок населению»
форма
Информированный электронный отказ от проведения профилактических
прививок
Я ________________________________________________________________
(Фамилия, имя и отчество (при его наличии) прививаемого лица или родителя
(законного представителя) несовершеннолетнего)
Отказываюсь от получения профилактической прививки:
____________________________________________________________________
(наименование вакцины или других иммунологических лекарственных
препаратов (иммунобиологических лекарственных препаратов))
____________________________________________________________________
(Фамилия, имя и отчество (при его наличии), дата рождения лица, которому
рекомендована вакцина или другие иммунологические лекарственные препараты
(иммунобиологические лекарственные препараты))
и подтверждаю, что проинформирован (а) о важности проведения
профилактической прививки и последствиях отказа от профилактических прививок.
Причины отказа (отметить):
1) религиозные;
2) личные убеждения;
3) негативная информация в средствах массовой информации,
социальных сетях и интернет ресурсах;
4) побочная реакция на предыдущую дозу вакцины или другие иммунологические
лекарственные препараты (иммунобиологические лекарственные препараты);
5) другие (указать) _______________________________________________.
Дата «____» _____________ 20___ года
Электронная цифровая подпись _________________
(прививаемого лица или родителя (законного представителя) несовершеннолетнего)