Қазақстан Республикасының "Міндетті әлеуметтік сақтандыру туралы" Заңына сәйкес Бұйырамын:

Қазақстан Республикасы Еңбек және
халықты әлеуметтік қорғау Министрінің
"Мемлекеттік әлеуметтік сақтандыру
қорынан әлеуметтік төлемдер тағайындау
үшін өтініштің нысанын бекіту туралы"
2004 жылғы 15 маусымдағы N 136-ө
бұйрығымен бекітілген
Ауданның коды ____________
Басшыға _______________________________
_______________________________________
_______________________________________
(Қазақстан Республикасының Еңбек және
халықты әлеуметтік қорғау министрлігі
Бақылау және әлеуметтік қорғау комитетінің
аумақтық органының атауы, басшының Т.А.Ә)
ӨТІНІШ
___________________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
тұратын мекен жайы: _______________________________________________
___________________________________________________________________
Банкідегі дербес шоты N __________ Банк филиалының N ______________
Байланыс бөлімшесінің N ___________________________________________
ЖСН _____________________ ӘЖК _____________________________________
Жеке басының куәлігі (төлқұжат): N ________________________________
Берген мекеме _________________ Берілген күні _____________________
Маған
___________________________________________________________________
(тиістіні жаз - еңбекке жарамсыздық жағдайына, асыраушысынан айырылу
___________________________________________________________________
жағдайына, жұмыстан айырылу жағдайына, жүкті болуы, босануына байланысты
табысынан айырылуы жағдайына, жаңа туған баланы (балаларды) асырап
алуына байланысты табысынан айырылуы жағдайына және бір жасқа
толғанға дейін бала күтіміне байланысты табысынан
___________________________________________ тағайындауды өтінемін
айырылуы жағдайына әлеуметтік төлемақы)
Келесі құжаттар қоса тіркеледі: ("Міндетті әлеуметтік сақтандыру
туралы" ҚР Заңының 21, 22, 23, 23-1, 23-2-баптарына сәйкес құжаттар тапсырылады).
Зейнетақы төлемдерін алушы екенімді/емес екенімді хабарлаймын (қажет
емесі сызылып тасталсын)
(егер болса, төлемінің түрін көрсетсін)
Әлеуметтік төлемақы мөлшерін қайта қарауға қатысты барлық
өзгерістер туралы, сондай-ақ тұрғылықты жерінің өзгеруі туралы
(соның ішінде Қазақстан Республикасы аумағынан шығу) ЗТМО
бөлімшесіне хабарлаймын.
Өтініш берілген күні __________ Өтініш берушінің қолы _____________
Өтініш беруші _____________________________________________________
(Өтініш берушінің Т.А.Ә.)
Қабылданды (құжаттардың өтінішпен бірге қабылданған күні) "____"
__________ 200___ж. N ______
Құжаттарды қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы және қолы: _________
___________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------
(кесу сызығы)
Өтініш беруші _____________________________________________________
(Өтініш берушінің Т.А.Ә.)
N ___ тіркелді. Құжаттардың қабылданған күні "___" ________ 200__ж.
Құжаттарды қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы және қолы: _________
___________________________________________________________________