«Азаматтық қорғау туралы» 2014 жылғы 11 сәуірдегі Қазақстан Республикасының Заңы 12-бабының 1-тармағы 63) тармақшасына сәйкес, БҰЙЫРАМЫН:

2. Қазақстан Республикасы Төтенше жағдайлар министрінің 2013 жылғы 28 тамыздағы № 386 «Өнеркәсіптік қауіпсіздік саласындағы мемлекеттік инспекторлардың актілері формаларын бекіту туралы» бұйрығының (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 8666 нөмірімен тіркелген, 2013 жылғы 11 қыркүйекте «Егемен Қазақстан» газетінде жарияланған) күші жойылды деп танылсын.

Қазақстан Республикасы
Төтенше жағдайлар министрінің
2014 жылғы 11 маусымдағы
№ 287 бұйрығына
1-қосымша
Нысан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Тө­тен­ше жағ­дай­лар ми­ни­стр­лі­гі аумақ­тық ор­га­ны­ның және ве­дом­ст­во­сы­ның ата­уы
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы Тө­тен­ше жағ­дай­лар ми­ни­стр­лі­гі аумақ­тық ор­га­ны­ның неме­се ве­дом­ст­во­сы­ның
ме­кен­жайы және те­ле­фон / факс нө­мі­рі
«____» _________ 20__г.
На­име­но­ва­ние ве­дом­ства или тер­ри­то­ри­аль­но­го ор­га­на Ми­ни­стер­ства по чрез­вы­чай­ным си­ту­а­ци­ям  Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
ад­рес и № те­ле­фо­нов/фак­сов ве­дом­ства или тер­ри­то­ри­аль­но­го ор­га­на Ми­ни­стер­ства по чрез­вы­чай­ным си­ту­а­ци­ям Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан
_______________________ Акт құ­ра­с­ты­ру оры­ны/ме­сто со­став­ле­ния Ак­та
ТЕКСЕРУ НӘТИЖЕЛЕРІ ТУРАЛЫ АКТІ №______ АКТ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ № ________
_____________________________________
кәсіпорынның (қауіпті өндірістік объектінің)
басшысы/руководитель
предприятия (опасного производственного объекта)
______________________________________
тегі, аты-жөні /фамилия, инициалы
Мемлекеттік инспектор (Мемлекеттік инспекторлар)
Государственным инспектором (государственными инспекторами)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Тексеру жүргізген тұлғанын (тұлғалардын) тегі, аты-жөні,
лауазымы/фамилия инициалы, должность лица (лиц), проводившего
проверку
қатысуымен/в присутствии ___________________________________________
_____________________________________________________________________
тексерілетін субъектінің атауы немесе тегі, аты-жөні, тексеруді
жүргізу кезінде сол жерде болған жеке немесе заңды тұлға өкілінің
лауазымы / наименование проверяемого субъекта, должность
представителя физического или юридического лица, присутствовавших при
проведении проверки
_____________________________________________________________________
20____ж. __________аралығында /в период с _____по ____20__ г.
азаматтық қорғау саласындағы (өрт және өнеркәсіп қауіпсіздігі,
азаматтық қорғаныс) Қазақстан Республикасы заңнамасы талаптарының
сақталуына жоспарлы, жоспардан тыс (кешенді, тақырыптық)
тексеру жүргізді/проведена плановая, внеплановая (комплексная,
тематическая) проверка соблюдения требований законодательства
Республики Казахстан в области гражданской защиты (пожарной и
промышленной безопасности, гражданской обороны)
_____________________________________________________________________
кәсіпорынның, объектінің, учаскенің атауы/наименование предприятия,
объекта, участка
20__ ж. «__»___тексеру тағайындау туралы №____актісі_____________
___________ құқықтық статистика және арнайы есеп жөніндегі уәкілетті
органда тіркелді
Акт о назначении проверки от «___»______ 20__ года №___
зарегистрированный в уполномоченном органе по правовой статистике и
специальным учетам___________________________________________________
Тексеру жүргізу нәтижесінде азаматтық қорғау (өрт және
өнеркәіптік қауіпсіздік, азаматтық қорғаныс) саласындағы
мынадай талаптар бұзушылығы анықталды / По результатам проведения
проверки выявлены следующие нарушения требований в сфере гражданской
защиты (пожарной и промышленной безопасности, гражданской обороны):
№ рет/сан
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы заң­на­ма­сы­мен бел­гі­лен­ген та­лап­тар­дың бап­та­рын, тар­мақ­та­рын көр­се­те оты­рып, анық­тал­ған бұ­зу­шы­лық­тар­дың қы­сқа­ша маз­мұ­ны, бұ­зу­шы­лық­тар­ды та­бу ор­ны/
Крат­кое из­ло­же­ние вы­яв­лен­ных на­ру­ше­ний с ука­за­ни­ем ста­тей, пунк­тов тре­бо­ва­ний, уста­нов­лен­ных за­ко­но­да­тель­ством Рес­пуб­ли­ка Ка­зах­стан, ме­сто об­на­ру­же­ния на­ру­ше­ний
1
2
1.
2.
3.
Тексерілетін субъекті өкілінің, сондай-ақ тексеруді жүргізу кезінде қатысқан адамның актімен танысуы немесе танысудан бас тартуы туралы мәліметтер, олардың қолы немесе қол
қоюдан бас тартуы:
Сведения об ознакомлении или об отказе в ознакомлении с актом
представителя проверяемого объекта, а также лиц, присутствовавших при
проведении проверки, их подписи или отказ от подписи:________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________ _______________________________________
қолы/ подпись/ Тексеру жүргізген лауазымды тұлғаның
тегі, аты-жөні/фамилия, инициалы
должностного лица проводившего проверку
«______»___________20_____жылы/года
Актіні алдым / Акт получил
_______________ ________________________________________________
қолы/ подпись/ Кәсіпорынның (қауіпті өндірістік объектінің)
басшысы /
руководитель предприятия (опасного
производственного объекта)
«__»___________20_____жылы/года

Қазақстан Республикасы
Төтенше жағдайлар министрінің
2014 жылғы 11 маусымдағы
№ 287 бұйрығына
2-қосымша
Нысан
«__»______ 20__ жылы/года _________________________________
құрастыру орыны/место составления
Объект басшысына /Руководителю объекта
___________________________________________
басшының лауазымы, тегі, аты-жөні/
должность, фамилия, инициалы, руководителя
_______________________________________
_______________________________________
БҰЗУШЫЛЫҚТАРДЫ ЖОЮ ТУРАЛЫ НҰСҚАМА №___ ПРЕДПИСАНИЕ ОБ УСТРАНЕНИИ НАРУШЕНИЙ №__
Мемлекеттік инспектор (Мемлекеттік инспекторлар)
Государственным инспектором (государственными инспекторами)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Тексеру жүргізген тұлғанын (тұлғалардын)тегі, аты-жөні,
лауазымы/фамилия инициалы, должность лица (лиц), проводившего
проверку
қатысуымен/ в присутствии __________________________________________
_____________________________________________________________________
тексерілетін субъектінің атауы немесе тегі, аты-жөні, тексеруді
жүргізу кезінде сол жерде болған жеке немесе заңды тұлға өкілінің
лауазымы/ наименование проверяемого субъекта, должность представителя
физического или юридического лица, присутствовавших при проведении
проверки
20____жылы______ аралығында /в период с____по________20___года
азаматтық қорғау саласындағы (өрт және өнеркәсіптік қауіпсіздік,
азаматтық қорғау) саласындағы Қазақстан Республикасы заңнамасы
талаптарының сақталуына жоспарлы, жоспардан тыс (кешенді,
тақырыптық) тексеру жүргізді/проведена плановая, внеплановая
(комплексная, тематическая) проверка соблюдения требований
законодательства Республики Казахстан в области гражданской
защиты (пожарной и промышленной безопасности, гражданской обороны)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
кәсіпорынның, объектінің, учаскенің атауы/наименование предприятия,
объекта, участка
20_ жылы «__»____тексеру тағайындау туралы №__акті_______тіркелді.
Акт о назначении проверки зарегистрирован «__»__ 20_ года №_________.
«Азаматтық қорғау туралы» 2014 жылғы 11 сәуірдегі
Қазақстан Республикасының Заңын және Қазақстан Республикасының
өзгеде нормативтік-құқықтық актілерін бұза отырып:
В нарушение Закона Республики Казахстан от 11 апреля 2014 года
«О гражданской защите» и других нормативных правовых актов Республики
Казахстан:
рет/сан №
Қа­зақ­стан Рес­пуб­ли­ка­сы заң­на­ма­сы­мен бел­гі­лен­ген та­лап­тар­дың бап­та­рын, тар­мақ­та­рын көр­се­те оты­рып, анық­тал­ған бұ­зу­шы­лық­тар­дың қы­сқа­ша
маз­мұ­ны, бұ­зу­шы­лық­тар­ды та­бу ор­ны/Крат­кое из­ло­же­ние вы­яв­лен­ных на­ру­ше­ний с ука­за­ни­ем ста­тей, пунк­тов тре­бо­ва­ний, уста­нов­лен­ных за­ко­но­да­тель­ством РК, ме­сто об­на­ру­же­ния на­ру­ше­ний
1
2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Нұсқаманы енгізді _______________________________________________________
Предписание внес мемлекеттік инспектордың тегі, аты-жөні./
фамилия, инициалы государственного инспектора
Алды __________________________________________________________
Получил лауазымды тұлғаның тегі, аты-жөні/
фамилия, инициалы должностного лица

Қазақстан Республикасы
Төтенше жағдайлар министрінің
2014 жылғы 11 маусымдағы
№ 287 бұйрығына
3-қосымша
Нысан
ӘКІМШІЛІК ҚҰҚЫҚ БҰЗУШЫЛЫҚ ТУРАЛЫ ХАТТАМА
ПРОТОКОЛ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
20__жылы/года «__»____ _____________________________________
хаттама жасалған орын/место
составления протокол
Мен/Я________________________________________________________________
хаттама толтырушы тұлғаның тегі, аты-жөні, лауазымы /фамилия,
инициалы, должность лица, составившего протокол
Әкімшілік құқық бұзушылық жасаған тұлға туралы мәліметтер
Сведения о лице, совершившем административное правонарушение:
____________________________________________________________________
жеке тұлғалар үшін: лауазымы, тегі, аты-жөні/для физических лиц:
должность, фамилия, инициалы
туған күні, тұрғылықты жері ___________________________________
Дата рождения и место жительства
жеке басын куәландыратын құжаты, жеке сәйкестендіру
номері ________________________________________________________
Документ удостоверяющий личность, индивидуальный идентификационный
номер________________________________________________________________
сериясы, нөмірі, кім берді/серия, номер, кем выдан
тұрғылықты жері бойынша тіркелуі туралы мәлімет
_____________________________________________________________________
Сведения о регистрации по месту жительства
жұмыс орны және лауазымы __________________________________________
Место работы, должность
Заңды тұлғалар үшін: толық атауы, орналасқан жері______________
Для юридических лиц: полное наименование, местонахождение
_____________________________________________________________________
Заңды тұлға ретінде мемлекеттік тіркеу (жаңа тіркеу) нөмірі мен күні
__________________________________________________________
Номер и дата государственной регистрации (перерегистрации)
юридического лица
Бизнес-сәйкестендіру нөмірі мен банк деректемелері
_____________________________________________________________________
Бизнес-идентификационный номер и банковские
реквизиты____________________________________________________________
Әкімшілік құқық бұзушылықтың сипаты, орны және аяқталу уақыты
_______________________________________________________________
Место, время совершения и существо административного правонарушения
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
нормативтік құжатты бұзудың орны мен мәні/ место и суть
административного правонарушения
Қазақстан Республикасының 2001 жылғы 30 қаңтардағы «Әкімшілік
құқық бұзушылық туралы» кодексінің ___________________ бабының
(баптарының) көрсетілген құқық бұзушылық жасады
Совершено административное правонарушение, предусмотренное статьей
(статьями) _________________________________ Кодекса Республики
Казахстан от 30 января 2001 года «Об административных
правонарушениях»
Жеке (заңды) тұлғалардың заңды өкілдері _______________________
Законные представители физического (юридического) лица
Куәгерлер, жәбіленушілер ______________________________________
Свидетели, потерпевшие __________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
тегі, аты-жөні, мекен-жайы – фамилия, инициалы, место жительства
Куәгерлерге Қазақстан Республикасының 2001 жылғы 30 қаңтардағы
«Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» кодексінің 594-бабында
көделген ондағы құқықтар мен міндеттер түсіндірілді.
Свидетелям разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей
594 Кодекса Республики Казахстан от 30 января 2001 года
«Об административных правонарушениях».
Метрологиялық тексерудің атауы, нөмірі, күні, техникалық құралдардың көрсеткіші
_________________________________________
Название, номер, дата метрологической проверки, показания
технического средства
Істі жүргізуге қажет басқа да мәліметтер ______________________
Иные сведения необходимые для разрешения дела
_____________________________________________________________________
Құқық бұзушыларға Қазақстан Республикасының 2001 жылғы 30
қаңтардағы «Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» кодексінің 584,
587 бабтарында көзделген олардың құқықтары мен міндеттері
түсіндірілді/правонарушителю разъяснены его права и обязанности,
предусмотренные статьями 584, 587 Кодекса Республики Казахстан от 30
января 2001 года «Об административных правонарушениях».______________
қолы – подпись
Қорғаушы мен аудармашының заң жөнінде көмегі
В юридической помощи защитника и переводчика
_____________________________________________________________________
қажет, қажет емес/нуждаюсь, не нуждаюсь (қолы – подпись)
Жеке тұлғаның (заңды тұлғаның) өкілінің, түсіндірмесі _________
объяснение физического (представителя юридического) лица
_____________________________________________________________________
(қолы – подпись)
Хаттамаға қосымша ___________________________________ тіркеледі
К протоколу прилагается
Іс бойынша шешім лауазымды тұлғамен қабылданатыны туралы_______
Извещен о том, что решение по делу будет принято должностным лицом
_____________________________________________________________________
уәкілетті орган немесе оның аумақтық бөлімшенің толық атауы/ полное
наименование уполномоченного органа или его территориального
подразделения
лауазымды тұлғаның тегі, аты-жөні, қызметі мекенжайы бойынша
фамилия, инициалы должностного лица, должность
_____________________________________________________________________
мекенжайы бойынша күні, уақыты_______________________хабарланды
по адресу, дата, время
Хаттама толтырған тұлға _______________________________________
Лицо, составившее протокол (қолы – подпись
Әкімшілік құқық бұзушылықты жасаған тұлға ____________________
Лицо, совершившее административное правонарушение (қолы – подпись)
Куәгерлер __________________________________________________________
Свидетели (қолы – подпись)
Хаттамамен таныстым. Хаттаманың көшірмесін алдым ______________
протоколом ознакомлен. Копию протокола получил (а) (қолы – подпись)
«___»_____20____жылы/года

Қазақстан Республикасы
Төтенше жағдайлар министрінің
2014 жылғы 11 маусымдағы
№ 287 бұйрығына
4-қосымша
Нысан
20__жылы/года. «__» ______ ______________________________________
істі қарау орны/место рассмотрения дела
ӘКІМШІЛІК ЖАЗА ҚОЛДАНУ ТУРАЛЫ ҚАУЛЫ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ О НАЛОЖЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО ВЗЫСКАНИЯ
Уәкілетті тұлға_____________________________________________________
Уполномоченное лицо_____________________________________________________________________
(лауазымы, тегі, аты-жөні, уәкілетті органның немесе онын аусақтык
бөлімшесінің атауы/ должность, фамилия, инициалы, наименование
уполномоченного органа или его территориального подразделения)
Қазақстан Республикасы 2001 жылғы 30 қаңтардағы «Әкімшілік
құқық бұзушылық туралы» кодексінің 544-1, 650-баптарына сәйкес,
жеке тұлға/заңды тұлға жасаған құқық бұзушылық туралы әкімшілік
іс жүргізудің материалдарын қарап шығып/ В соответствии со
статьями 544-1, 650 Кодекса Республики Казахстан «Об административных
правонарушениях», рассмотрев материалы административного производства
о правонарушении, совершенном:
жеке тұлға: тегі, аты-жөні, мекенжайы, туған жылы, күні
_______________________________________________________________
для физических лиц: фамилия, инициалы, место жительства, дата
рождения_____________________________________________________________
тұратын жері бойынша тіркелуі туралы мәлімет___________________
сведения о регистрации по месту жительства
_____________________________________________________________________
жеке басын куәландыратын құжаты, жеке сәйкестендіру
номері_________________________________________________________
документ удостоверяющий личность, индивидуальный идентификационный
номер________________________________________________________________
сериясы, нөмірі, кім берді/серия, номер, кем выдан
жұмыс орны және лауазымы___________________________________________
место работы, должность______________________________________________
Заңды тұлғалар үшін: толық атауы, орналасқан жері
___________________________________________________________
Для юридических лиц: полное наименование,
местонахождение______________________________________________________
Заңды тұлға ретінде мемлекеттік тіркеу (жәңа тркеу) нөмірі мен күні
__________________________________________________________
Номер и дата государственной регистрации (перерегистрации)
юридического лица____________________________________________________
Бизнес-сәйкестендіру нөмірі мен банк деректемелері _____________
Бизнес-идентификационный номер и банковские реквизиты
_____________________________________________________________________
«Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» Қазақстан Республикасы
Кодексінің 21-бабына сәйкес қаралатын іс жүргізу
_____________________________ тілде жүргізілсін.
Производство по рассматриваемому делу в сооответствии со статьей 21
Кодекса Республики Казахстан «Об административных правонарушениях»
вести на __________________________языке.
___________________________ талаптарын бұзғаны үшін «Әкімшілік
құқық бұзушылық туралы» Қазақстан Республикасы Кодексінің
_________________________баптарымен жауапкершілік көрсетілген
Ответственность предусмотрена статьями Кодекса Республики Казахстан
«Об административных правонарушениях» _______________ за нарушение
требований _____________________________________________________
_______________________________________________________________
Істі қарау кезінде анықталған жайлар___________________________
Обстоятельства, установленные при рассмотрении
дела_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Талаптарын бұзғаны үшін мемлекеттік інспектор ҚАУЛЫ ЕТТІ: жеке тұлға/заңды тұлға
_____________________________________________
____________ сомада айыппұл түріндегі әкімшілік жазаға тартылсын
айлық есептік көрсеткіш/сомасы жазбаша жазылады
за нарушение тренований государственный инспекторПОСТАНОВИЛ:
физическое лицо/ юридическое лицо_________________________подвергнуть
административному взысканию в виде штрафа на
сумму_______________________________________________________________
месячный расчетный показатель/ сумма прописью
«Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» Қазақстан Республикасы
Кодексінің 656, 657-баптарына сәйкес күнтізбелік 10 күн ішінде
осы қаулы жөнінде жоғарыда тұрған органға (лауазымды адамға)
немесе сотқа шағымдануға болады/Настоящее постановление в течение
10 календарных дней в соответствии со статьями 656, 657 Кодекса
Республики Казахстан «Об административных правонарушениях» может быть
обжаловано в вышестоящий орган (должностному лицу) или суду.
«Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» Қазақстан Республикасы
Кодексінің 707-бабына сәйкес, жоғарыда көрсетілген айыппұлды
30 күн ішінде Қазақстан Республикасының Қаржыминистрлігі
Қазынашылық комитетінің банкіндегі № _______________ бюджеттік
есепшотына ___________________ қаласы бойынша «Салық комитеті»
мемлекеттік мекемесіне, бизнес-сәйкестендіру номері___________,
банк-сәйкестендіру коды ____________________ айыппұлдың төленгені
жөнінде мемлекеттік инспекторға хабарлауыңыз қажет.
В соответствии со статьей 707 Кодекса Республики Казахстан
«Об административных правонарушениях» внести вышеуказанный штраф в
течение 30 дней на бюджетный счет №_________________в банк Комитета
Казначейства Министерства финансов Республики Казахстан,
код______________государственное управление «Налоговый комитет» по
городу ___________________________, бізнес-идентификационный
номер_____________________, Бинифициар банка_______________банковский
идентификационный код_______________ и представить квитанцию об
оплате штрафа государственному інспектору.
Белгіленген мерзімде айыппұл төленбеген жағдайда «Әкімшілік құқық
бұзушылық туралы» Қазақстан Республикасы Кодексінің 708,
709-баптарына сәйкес айыппұлды мәжбүрлі түрде төлеттіру үшін/
В случае неуплаты штрафа в утановленный срок в соответствии со
статьями 708, 709 Кодекса Республики Казахстан
«Об административных правонарушениях» постановление
направляется в суд для принудительного взыскания штрафа.
Уәкілетті адам____________________________________________________
Уполномоченное лицо лауазымы, бөлімнің, органның атауы, тегі,
аты-жөні, қолы/должность,
наименование отдела, органа, фамилия, инициалы, подпись
Қаулымен таныстым. Қаулының көшірмесін алдым __________________
С постановлением ознакомлен (қолы-подпись)
Копию постановления получил

Қазақстан Республикасы
Төтенше жағдайлар министрінің
2014 жылғы 11 маусымдағы
№ 287 бұйрығына
5-қосымша
Нысан
20__­жы­лы/го­да. «__» ____________
__________________________________
Акт жа­сау ор­ны/ме­сто со­став­ле­ния                  Ак­та
Қауіпті өндірістік объектілерді, техникалық құрылғыларды пайдаланумен байланысты қызметке немесе қызметтің жекелеген түрлеріне тыйым салу не оны тоқтата тұру туралы №___________АКТІ АКТ о запрещении либо приостановлении деятельности или отдельных видов деятельности связанные с эксплуатацией опасных производственных объектов, технических устройств
_________________________________________
кәсіпорынның (объектінің) басшысына/руководителю
предприятия (объекта)
__________________________________________
(тегі, аты-жөні/фамилия, инициалы)
Мемлекеттік инспектор (мемлекеттік инспекторлар) ______________
Госинспектором (госинспекторами)
_____________________________________________________________________
тегі, аты-жөні, лауазымы, бөлімнің, органның атауы /
фамилия, инициалы, должность, наименование отдела, органа
тексеру кезінде ___________________________________________________
при проверке объектінің, кәсіпорынның атауы/
наименование предприятия, объекта
жұмыстарды қауіпсіз жүргізу бойынша нормалары мен ережелердің
мынадай бұзушылықтары анықталды/установлены следующие нарушения
правил и норм по безопасному ведению работ:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
«Азаматтық қорғау туралы» 2014 жылғы 11 сәуірдегі Қазақстан
Республикасының Заңы негізінде ҰСЫНАМЫН:
на основании Закона Республики Казахстан «О гражданской защите» от
11 апреля 2014 года ПРЕДЛАГАЮ:
қауіпті өндірістік объектіні, техникалық құрылғыны пайдаланумен
байланысты қызметті уақытша тоқтату/ приостановить деятельность,
связанную с эксплуатацией опасного производственного объекта,
технического устройства _____________________________________________
_____________________________________________________________________
объектінің, кәсіпорынның басшысына, тегі, аты-жөні/
руководителю предприятия, объекта фамилия, инициалы
сағат /с часов «__» «___ минута/ минут «__» ______20__жылы/года.
Пломба салынды _____________________________________________________
Пломба наложена техникалық құрылғының, объекттің атауы/
наименование объекта, технического устройства
Актіні берді________________________________________________________
Акт выдал қолы, тегі, аты-жөні/подпись, фамилия, инициалы
Актімен таныстым, орындау үшін бір дана алдым
С актом ознакомлен, один экземпляр для исполнения получил
_____________________________________________________________________
лауазымы, тегі, аты-жөні/должность, фамилия, инициалы
20___ жылы/ года «___»___________ ___________ сағат / часов