Перейти к тексту документа

Об утверждении форм идентификационных документов на право собственности на земельный участок и на право землепользования

Приказ · № 158 · принят 23.12.2014
Юридическая сила: Утратил силу · по состоянию на 17.08.2026
https://adilet.kz/ru/laws/doc-88131/on/2026-08-17/
Напечатано 2026-08-17 · adilet.kz
Об утверждении форм идентификационных документов на право собственности на земельный участок и на право землепользования Утратил силу Приказ ·№ 158 ·23.12.2014
Редакция от 31.10.2020
Акт утратил силу. Текст приведён для справки и не является действующим правом.
Редакция, действовавшая на 17.08.2026: от 31.10.2020. Это последняя редакция в корпусе.

Об утверждении форм идентификационных документов на право собственности на земельный участок и на право землепользования

Утратил силу Приказ ·№ 158 · по состоянию на 17.08.2026
Реквизиты и источник
Полное наименование
Об утверждении форм идентификационных документов на право собственности на земельный участок и на право землепользования
Наименование (каз.)
Жер учаскесіне меншік құқығына және жер пайдалану құқығына сәйкестендіру құжаттарының нысандарын бекіту туралы
Вид акта
Приказ
Юридическая сила
Утратил силу
Код статуса в реестре
yts
Номер
158
Дата принятия
23.12.2014
Показанная редакция
31.10.2020 · действующая 88131_488722.rus
Последнее изменение
31.10.2020
Язык текста
русский
НГР (номер госрегистрации)
V1400010149
Идентификатор ЭКБ
88131
Идентификатор редакции
88131_488722
Первоисточник
ЭКБ zan.gov.kz (API)
Данные обновлены
02.08.2026 17:28

0 Об утверждении форм идентификационных документов на право собственности на земельный участок и на право землепользования

В соответствии с подпунктом 16-2) пункта 1 статьи 14 Земельного кодекса Республики Казахстан ПРИКАЗЫВАЮ:

1 1. Утвердить прилагаемые формы идентификационных документов на земельный участок:

акт на право частной собственности на земельный участок по форме согласно приложению 1 к настоящему приказу;
акт на право постоянного землепользования по форме согласно приложению 2 к настоящему приказу;
акт на право временного возмездного (долгосрочного, краткосрочного) землепользования (аренды) по форме согласно приложению 3 к настоящему приказу;
акт на право временного безвозмездного землепользования по форме согласно приложению 4 к настоящему приказу.

2 2. Комитету по делам строительства, жилищно-коммунального хозяйства и управления земельными ресурсами Министерства национальной экономики Республики Казахстан обеспечить в установленном законодательством порядке:

1 1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2 2) официальное опубликование настоящего приказа в периодических печатных изданиях и информационно-правовой системе «Әдiлет»;

3 3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства национальной экономики Республики Казахстан.

3 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра национальной экономики Республики Казахстан.

4 4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

1 Жер учаскесіне жеке меншік құқығын беретін акті Акт на право частной собственности на земельный участок

Приложение 1
к приказу Министра
национальной экономики
Республики Казахстан
от 23 декабря 2014 года № 158
форма
Жер учаскесіне жеке меншік құқығын беретін акті Акт на право частной собственности на земельный участок
№ ____________
Жер учаскесінің кадастрлық нөмірі____________________________________
Жер учаскесіне жеке меншік құқығы____________________________________
(ортақ бірлескен, ортақ үлестік)
Жер учаскесінің алаңы_________________________________________ гектар
Жердің санаты________________________________________________________
Жер учаскесін нысаналы тағайындау____________________________________
Жер учаскесін пайдаланудағы шектеулер мен ауыртпалықтар______________
_____________________________________________________________________
Жер учаскесінің бөлінуі______________________________________________
(бөлінеді, бөлінбейді)
Кадастровый номер земельного участка_________________________________
Право частной собственности на земельный участок_____________________
_____________________________________________________________________
(общее совместное, общее долевое)
Площадь земельного участка ___________________________________ гектар
Категория земель_____________________________________________________
Целевое назначение земельного участка________________________________
Ограничения в использовании и обременения земельного участка
_____________________________________________________________________
Делимость земельного участка_________________________________________
(делимый, неделимый)
№____________
Жер учаскесінің жоспары План земельного участка
Учас­ке­нің ме­кен­жайы, ме­кен­жай­ы­ның тір­кеу ко­ды (ол бар болған кез­де)
Ад­рес, ре­ги­стра­ци­он­ный код ад­ре­са (при его на­ли­чии) участ­ка
Сызықтардың өлшемін шығару Выноска мер линий
Бұ­ры­лы­стар­да­ғы нүк­те­лер­дің №
№ по­во­рот­ных то­чек
Сызық­тар­дың өл­ше­мі
Ме­ры ли­ний
Шек­те­су учас­ке­ле­рі­нің
ка­дастр­лық нө­мір­ле­рі
(жер са­нат­та­ры)*:
А-дан Б-ға дей­ін
Б-дан В-ға дей­ін
В-дан Г-ге дей­ін
Ка­даст­ро­вые но­ме­ра
(ка­те­го­рии зе­мель)
смеж­ных участ­ков*:
от А до Б
от Б до В
от В до Г
Масштаб 1: _____________________________
Жоспар шегіндегі бөтен жер учаскелері Посторонние земельные участки в границах плана
Жос­пар­да­ғы №
№ на плане
Жос­пар ше­гін­де­гі бө­тен жер учас­ке­ле­рі­нің ка­дастр­лық нө­мір­ле­рі
Ка­даст­ро­вые но­ме­ра по­сто­рон­них зе­мель­ных участ­ков в гра­ни­цах пла­на
Ала­ңы, гек­тар
Пло­щадь, гек­тар
Осы акт_______________________________________________________жасалды
(жер кадастрын жүргізетін ұйымның атауы)
Настоящий акт изготовлен____________________________________________
(наименование организации, ведущей земельный кадастр)
М.О. ______________ ______________________20__ жылғы «___» __________
(қолы)     (Т.А.Ә. (ол болған кезде)
М.П. ____________ _________________________ «____» __________20__года
(подпись)   (Ф.И.О. (при его наличии)
Осы актіні беру туралы жазба жер учаскесіне меншіктік құқығын, жер
пайдалану құқығын беретін актілер жазылатын кітапта
№ _________________________________ болып жазылды.
Қосымша: жер учаскесінің шекарасындағы ерекше режиммен пайдаланылатын
жер учаскелерінің тізбесі (олар болған жағдайда)__________ (бар/жоқ).
Запись о выдаче настоящего акта произведена в книге записей актов на
право собственника на земельный участок, право землепользования за
№ __________________________________
Приложение: перечень земельных участков с особым режимом
использования в границах земельного участка (в случае их наличия)
___________________________________(есть/нет)
Ескерту:
*Шектесулерді сипаттау жөніндегі ақпарат жер учаскесіне сәйкестендіру
құжатын дайындаған сәтте күшінде.
Примечание:
*Описание смежеств действительно на момент изготовления
идентификационного документа на земельный участок.
Приложение
к акту на право частной
собственности на земельный участок
форма
Перечень земельных участков с особым режимом использования в границах земельного участка (кадастровый номер __________________)
№ участ­ка на чер­те­же
На­име­но­ва­ние тер­ри­то­рий с осо­бым ре­жи­мом ис­поль­зо­ва­ния зе­мель (са­ни­тар­но-за­щит­ные зо­ны, зем­ли осо­бо охра­ня­е­мых при­род­ных тер­ри­то­рий, во­до­охран­но­го на­зна­че­ния и так да­лее)
Об­щая пло­щадь, гек­тар
В том чис­ле сель­ско­хо­зяй­ствен­ных уго­дий
Из них паш­ни
Уста­нов­лен­ный ре­жим ис­поль­зо­ва­ния зе­мель
Место печати Руководитель ___________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по земельным отношениям)
«______» _________ 20___ год _________ ______________________________
(число)   (месяц) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Место печати Руководитель____________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование органа, заинтересованного в установлении охранной зоны)
«______» _________ 20___ год ________ _______________________________
(число)   (месяц) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)

2 Тұрақты жер пайдалану құқығын беретін актісі Акт на право постоянного землепользования

Приложение 2
к приказу Министра
национальной экономики
Республики Казахстан
от 23 декабря 2014 года № 158
форма
Тұрақты жер пайдалану құқығын беретін актісі Акт на право постоянного землепользования
№ _________
Жер учаскесінің кадастрлық нөмірі____________________________________
Жер учаскесіне тұрақты жер пайдалану құқығы__________________________
Жер учаскесінің алаңы_________________________________________ гектар
Жердің санаты________________________________________________________
Жер учаскесін нысаналы тағайындау ___________________________________
_____________________________________________________________________
Жер учаскесін пайдаланудағы шектеулер мен ауыртпалықтар______________
_____________________________________________________________________
Жер учаскесінің бөлінуі______________________________________________
(бөлінеді, бөлінбейді)
Кадастровый номер земельного участка_________________________________
Право постоянного землепользования на земельный участок______________
Площадь земельного участк_____________________________________ гектар
Категория земель_____________________________________________________
Целевое назначение земельного участка________________________________
Ограничения в использовании и обременения земельного участка_________
_____________________________________________________________________
Делимость земельного участка_________________________________________
(делимый, неделимый)
№ _________
Учас­ке­нің ме­кен­жайы,
ме­кен­жай­ы­ның тір­кеу ко­ды
(ол бар болған кез­де)
Ад­рес, ре­ги­стра­ци­он­ный
код ад­ре­са (при его
на­ли­чии) участ­ка
Жер учаскесінің жоспары План земельного участка Сызықтардың өлшемін шығару Выноска мер линий
Бұ­ры­лы­стар­да­ғы нүк­те­лер­дің №
№ по­во­рот­ных то­чек
Сызық­тар­дың өл­ше­мі
Ме­ры ли­ний
Шек­те­су учас­ке­ле­рі­нің
ка­дастр­лық нө­мір­ле­рі
(жер са­нат­та­ры)*:
А-дан Б-ға дей­ін
Б-дан В-ға дей­ін
В-дан Г-ге дей­ін
Ка­даст­ро­вые но­ме­ра
(ка­те­го­рии зе­мель)
смеж­ных участ­ков*:
от А до Б
от Б до В
от В до Г
Масштаб 1: _____________________________
Жоспар шегіндегі бөтен жер учаскелері Посторонние земельные участки в границах плана
Жос­пар­да­ғы №
№ на плане
Жос­пар ше­гін­де­гі бө­тен жер учас­ке­ле­рі­нің ка­дастр­лық нө­мір­ле­рі
Ка­даст­ро­вые но­ме­ра по­сто­рон­них зе­мель­ных участ­ков в гра­ни­цах пла­на
Ала­ңы, гек­тар
Пло­щадь, гек­тар
Осы акт ______________________________________________________жасалды
(жер кадастрын жүргізетін ұйымның атауы)
Настоящий акт изготовлен ___________________________________________
(наименование организации, ведущей земельный кадастр)
М.О. ____________ _________________________20__ жылғы «___» _________
(қолы)     (Т.А.Ә. (ол болған кезде)
М.П. ___________ __________________________ «____» __________20__года
(подпись)   (Ф.И.О. (при его наличии)
Осы актіні беру туралы жазба жер учаскесіне меншіктік құқығын, жер
пайдалану құқығын беретін актілер жазылатын кітапта
№ _________________________________ болып жазылды.
Қосымша: жер учаскесінің шекарасындағы ерекше режиммен пайдаланылатын
жер учаскелерінің тізбесі (олар болған жағдайда)__________ (бар/жоқ).
Запись о выдаче настоящего акта произведена в книге записей актов на
право собственника на земельный участок, право землепользования за
№ __________________________________
Приложение: перечень земельных участков с особым режимом
использования в границах земельного участка (в случае их наличия)
___________________________________(есть/нет)
Ескерту:
*Шектесулерді сипаттау жөніндегі ақпарат жер учаскесіне сәйкестендіру
құжатын дайындаған сәтте күшінде.
Примечание:
*Описание смежеств действительно на момент изготовления
идентификационного документа на земельный участок.
Приложение
к акту на право постоянного
землепользования
форма
Перечень земельных участков с особым режимом использования в границах земельного участка (кадастровый номер __________________)
№ участ­ка на чер­те­же
На­име­но­ва­ние тер­ри­то­рий с осо­бым ре­жи­мом ис­поль­зо­ва­ния зе­мель (са­ни­тар­но-за­щит­ные зо­ны, зем­ли осо­бо охра­ня­е­мых при­род­ных тер­ри­то­рий, во­до­охран­но­го на­зна­че­ния и так да­лее)
Об­щая пло­щадь, гек­тар
В том чис­ле сель­ско­хо­зяй­ствен­ных уго­дий
Из них паш­ни
Уста­нов­лен­ный ре­жим ис­поль­зо­ва­ния зе­мель
Место печати Руководитель____________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по земельным отношениям)
«_____» ________ 20___ год _________ ________________________________
(число)  (месяц) (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Место печати Руководитель ___________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование органа, заинтересованного в установлении охранной зоны)
«_____» ________ 20___ год ________ _________________________________
(число)  (месяц) (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при его наличии)

3 Уақытша (ұзақ мерзімге, қысқа мерзімге) өтеулі Жер пайдалану (жалға алу) құқығын беретін акті

Приложение 3
к приказу Министра
национальной экономики
Республики Казахстан
от 23 декабря 2014 года № 158
форма
Уақытша (ұзақ мерзімге, қысқа мерзімге) өтеулі Жер пайдалану (жалға алу) құқығын беретін акті
Акт на право временного возмездного (долгосрочного, краткосрочного) землепользования (аренды)
№ ___________
Жер учаскесінің кадастрлық нөмірі____________________________________
Жер учаскесіне уақытша өтеулі жер пайдалану (жалға алу) құқығын______
__________ жыл мерзімге _____________________________________________
(ортақ бірлескен, ортақ үлестік)
Жер учаскесінің алаңы ________________________________________ гектар
Жердің санаты________________________________________________________
Жер учаскесін нысаналы тағайындау ___________________________________
Жер учаскесін пайдаланудағы шектеулер мен ауыртпалықтар _____________
_____________________________________________________________________
Жер учаскесінің бөлінуі______________________________________________
(бөлінеді, бөлінбейді)
Кадастровый номер земельного участка ________________________________
Право временного возмездного землепользования (аренды) на земельный
участок сроком на ____________ лет __________________________________
(общее совместное, общее долевое)
Площадь земельного участка ___________________________________ гектар
Категория земель ____________________________________________________
Целевое назначение земельного участка _______________________________
Ограничения в использовании и обременения земельного участка_________
_____________________________________________________________________
Делимость земельного участка_________________________________________
(делимый, неделимый)
№ __________
Жер учаскесінің жоспары План земельного участка
Учас­ке­нің ме­кен­жайы,
ме­кен­жай­ы­ның тір­кеу ко­ды
(ол болған кез­де)
Ад­рес, ре­ги­стра­ци­он­ный
код ад­ре­са (при его
на­ли­чии) участ­ка
Сызықтардың өлшемін шығару Выноска мер линий
Бұ­ры­лы­стар­да­ғы нүк­те­лер­дің №
№ по­во­рот­ных то­чек
Сызық­тар­дың өл­ше­мі
Ме­ры ли­ний
Шек­те­су учас­ке­ле­рі­нің
ка­дастр­лық нө­мір­ле­рі
(жер са­нат­та­ры)*:
А-дан Б-ға дей­ін
Б-дан В-ға дей­ін
В-дан Г-ге дей­ін
Ка­даст­ро­вые но­ме­ра
(ка­те­го­рии зе­мель)
смеж­ных участ­ков*:
от А до Б
от Б до В
от В до Г
Масштаб 1: _____________________________
Жоспар шегіндегі бөтен жер учаскелері Посторонние земельные участки в границах плана
Жос­пар­да­ғы №
№ на плане
Жос­пар ше­гін­де­гі бө­тен жер учас­ке­ле­рі­нің ка­дастр­лық нө­мір­ле­рі
Ка­даст­ро­вые но­ме­ра по­сто­рон­них зе­мель­ных участ­ков в гра­ни­цах пла­на
Ала­ңы, гек­тар
Пло­щадь, гек­тар
Осы акт ______________________________________________________жасалды
(жер кадастрын жүргізетін ұйымның атауы)
Настоящий акт изготовлен_____________________________________________
(наименование организации, ведущей земельный кадастр)
М.О. ____________ __________________________20__ жылғы «___» ________
(қолы)     (Т.А.Ә. (ол болған кезде)
М.П. ____________ _________________________ «____» __________20__года
(подпись)    (Ф.И.О. (при его наличии)
Осы актіні беру туралы жазба жер учаскесіне меншіктік құқығын, жер
пайдалану құқығын беретін актілер жазылатын кітапта
№ _________________________________ болып жазылды.
Қосымша: жер учаскесінің шекарасындағы ерекше режиммен пайдаланылатын
жер учаскелерінің тізбесі (олар болған жағдайда)__________ (бар/жоқ).
Запись о выдаче настоящего акта произведена в книге записей актов на
право собственника на земельный участок, право землепользования за
№ __________________________________
Приложение: перечень земельных участков с особым режимом
использования в границах земельного участка (в случае их наличия)
___________________________________(есть/нет)
Ескерту:
*Шектесулерді сипаттау жөніндегі ақпарат жер учаскесіне сәйкестендіру
құжатын дайындаған сәтте күшінде.
Примечание:
*Описание смежеств действительно на момент изготовления
идентификационного документа на земельный участок.
Приложение
к акту на право временного
возмездного (долгосрочного,
краткосрочного)
землепользования (аренды)
форма
Перечень земельных участков с особым режимом использования в границах земельного участка (кадастровый номер __________________)
№ участ­ка на чер­те­же
На­име­но­ва­ние тер­ри­то­рий с осо­бым ре­жи­мом ис­поль­зо­ва­ния зе­мель (са­ни­тар­но-за­щит­ные зо­ны, зем­ли осо­бо охра­ня­е­мых при­род­ных тер­ри­то­рий, во­до­охран­но­го на­зна­че­ния и так да­лее)
Об­щая пло­щадь, гек­тар
В том чис­ле сель­ско­хо­зяй­ствен­ных уго­дий
Из них паш­ни
Уста­нов­лен­ный ре­жим ис­поль­зо­ва­ния зе­мель
Место печати Руководитель ___________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по земельным отношениям)
«_____» ________ 20___ год _________ ________________________________
(число) (месяц)   (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Место печати Руководитель ___________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование органа, заинтересованного в установлении охранной зоны)
«_____» ________ 20___ год ________ _________________________________
(число) (месяц)   (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)

4 Уақытша өтеусіз жер пайдалану құқығын беретін акті Акт на право временного безвозмездного землепользования

Приложение 4
к приказу Министра
национальной экономики
Республики Казахстан
от 23 декабря 2014 года № 158
форма
Уақытша өтеусіз жер пайдалану құқығын беретін акті Акт на право временного безвозмездного землепользования
№ _________
Жер учаскесінің кадастрлық нөмірі____________________________________
Жер учаскесінің уақытша өтеусіз жер пайдалану (жалға алу) құқығы_____
___________жыл мерзімге _____________________________________________
(ортақ бірлескен, ортақ үлестік)
Жер учаскесінің алаңы_________________________________________ гектар
Жердің санаты________________________________________________________
Жер учаскесін нысаналы тағайындау ___________________________________
_____________________________________________________________________
Жер учаскесін пайдаланудағы шектеулер мен ауыртпалықтар _____________
_____________________________________________________________________
Жер учаскесінің бөлінуі _____________________________________________
(бөлінеді, бөлінбейді)
Кадастровый номер земельного участка ________________________________
Право временного возмездного землепользования (аренды) на земельный
участок сроком на ______ лет ________________________________________
(общее совместное, общее долевое)
Площадь земельного участка ___________________________________ гектар
Категория земель_____________________________________________________
Целевое назначение земельного участка _______________________________
Ограничения в использовании и обременения земельного участка ________
_____________________________________________________________________
Делимость земельного участка_________________________________________
(делимый, неделимый)
№ _____________
Жер учаскесінің жоспары План земельного участка
Учас­ке­нің ме­кен­жайы,
ме­кен­жай­ы­ның тір­кеу ко­ды
(ол бар болған кез­де)
Ад­рес, ре­ги­стра­ци­он­ный
код ад­ре­са (при его
на­ли­чии) участ­ка
Сызықтардың өлшемін шығару Выноска мер линий
Бұ­ры­лы­стар­да­ғы нүк­те­лер­дің №
№ по­во­рот­ных то­чек
Сызық­тар­дың өл­ше­мі
Ме­ры ли­ний
Шек­те­су учас­ке­ле­рі­нің
ка­дастр­лық нө­мір­ле­рі
(жер са­нат­та­ры)*:
А-дан Б-ға дей­ін
Б-дан В-ға дей­ін
В-дан Г-ге дей­ін
Ка­даст­ро­вые но­ме­ра
(ка­те­го­рии зе­мель)
смеж­ных участ­ков*:
от А до Б
от Б до В
от В до Г
Масштаб 1: _____________________________
Жоспар шегіндегі бөтен жер учаскелері Посторонние земельные участки в границах плана
Жос­пар­да­ғы №
№ на плане
Жос­пар ше­гін­де­гі бө­тен жер учас­ке­ле­рі­нің ка­дастр­лық нө­мір­ле­рі
Ка­даст­ро­вые но­ме­ра по­сто­рон­них зе­мель­ных участ­ков в гра­ни­цах пла­на
Ала­ңы, гек­тар
Пло­щадь, гек­тар
Осы акт ______________________________________________________жасалды
(жер кадастрын жүргізетін ұйымның атауы)
Настоящий акт изготовлен ____________________________________________
(наименование организации, ведущей земельный кадастр)
М.О. ___________ __________________________20__ жылғы «___» _________
(қолы)     (Т.А.Ә. (ол болған кезде)
М.П. __________ ____________________________ «____» _________20__года
(подпись)   (Ф.И.О. (при его наличии)
Осы актіні беру туралы жазба жер учаскесіне меншіктік құқығын, жер
пайдалану құқығын беретін актілер жазылатын кітапта
№ _________________________________ болып жазылды.
Қосымша: жер учаскесінің шекарасындағы ерекше режиммен пайдаланылатын
жер учаскелерінің тізбесі (олар болған жағдайда)__________ (бар/жоқ).
Запись о выдаче настоящего акта произведена в книге записей актов на
право собственника на земельный участок, право землепользования за
№ __________________________________
Приложение: перечень земельных участков с особым режимом
использования в границах земельного участка (в случае их наличия)
_________________________________(есть/нет)
Ескерту:
*Шектесулерді сипаттау жөніндегі ақпарат жер учаскесіне сәйкестендіру
құжатын дайындаған сәтте күшінде.
Примечание:
*Описание смежеств действительно на момент изготовления
идентификационного документа на земельный участок.
Приложение
к акту на право временного
безвозмездного
землепользования
форма
Перечень земельных участков с особым режимом использования в границах земельного участка (кадастровый номер __________________)
№ участ­ка на чер­те­же
На­име­но­ва­ние тер­ри­то­рий с осо­бым ре­жи­мом ис­поль­зо­ва­ния зе­мель (са­ни­тар­но-за­щит­ные зо­ны, зем­ли осо­бо охра­ня­е­мых при­род­ных тер­ри­то­рий, во­до­охран­но­го на­зна­че­ния и так да­лее)
Об­щая пло­щадь, гек­тар
В том чис­ле сель­ско­хо­зяй­ствен­ных уго­дий
Из них паш­ни
Уста­нов­лен­ный ре­жим ис­поль­зо­ва­ния зе­мель
Место печати Руководитель ___________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по земельным отношениям)
«_____» ________ 20___ год _________ ________________________________
(число) (месяц)   (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Место печати Руководитель ___________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование органа, заинтересованного в установлении охранной зоны)
«_____» ________ 20___ год ________ _________________________________
(число) (месяц)   (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Действующая