О внесении изменений и дополнений в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения»

ҚАЗ«Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы медициналық құжаттама нысандарын бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығына өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы

Күшін жойған Бұйрық ·№ 92 · қабылданған 24.03.2017

ЭКБ деректері 02.08.2026 жаңартылды

Деректемелер және дереккөз

Толық атауы: О внесении изменений и дополнений в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения»
Атауы (қаз.): «Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы медициналық құжаттама нысандарын бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығына өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы
Акт түрі: Бұйрық
Заңдық күші: Күшін жойған
Тізілімдегі мәртебе коды: yts
Нөмірі: 92
Қабылданған күні: 24.03.2017
Көрсетілген редакция: 30.10.2020 · қолданыстағы 111820_493049.rus
Базадағы редакциялар: 1
Соңғы өзгеріс: 30.10.2020
Мәтін тілі: орысша
НҚА мемлекеттік тіркеу нөмірі: V1700015051
ЭКБ идентификаторы: 111820
Редакция идентификаторы: 111820_493049
Бастапқы дереккөз: ЭКБ zan.gov.kz (API)
Деректер жаңартылды: 02.08.2026 05:40

0 О внесении изменений и дополнений

в приказ исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
«Об утверждении форм первичной
медицинской документации
организаций здравоохранения»
ПРИКАЗЫВАЮ:

1

1. Внести в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 6697, опубликован в газете «Казахстанская правда» от 24 февраля 2011 года, № 68-69 (26489-26490); «Казахстанская правда» от 26 фераля.2011 года, № 72-73 (26493-26494); «Казахстанская правда» от 02 марта 2011 года, № 76-77 (26497-26498); «Казахстанская правда» от 05 марта 2011 года, № 82-83 (26503-26504); «Казахстанская правда» от 06 марта 2011 года, № 84-85 (26505-26506); «Казахстанская правда» от 10 марта 2011 года, № 86-87 (26507-26508); «Казахстанская правда» от 15 марта 2011 года, № 92-93 (26513-26514); «Казахстанская правда» от 16 марта 2011 года, № 94-95 (26515-26516); «Казахстанская правда» от 17 марта 2011 года, № 96-97 (26517-26518); «Казахстанская правда» от 29. марта 2011 года, № 105-106 (26526-26527); «Казахстанская правда» от 30 марта 2011 года, № 107-108 (26528-26529); «Казахстанская правда» от 06 апреля 2011 года, № 116 (26537); «Казахстанская правда» от 12 апреля 2011 года, № 121-122 (26542-26543); «Казахстанская правда» от 13 апреля 2011 года, № 123-124 (26544-26545); «Казахстанская правда» от 14 апреля 2011 года, № 125-126 (26546-26547); «Казахстанская правда» от 19 апреля 2011 года, № 131-132 (26552-26553); «Казахстанская правда» от 20 апреля 2011 года, № 133 (26554); «Казахстанская правда» от 21 апреля 2011 года, № 134-135 (26555-26556); «Казахстанская правда» от 23 апреля 2011 года, № 138 (26559); «Казахстанская правда» от 26 апреля 2011 года, № 139 (26560); «Казахстанская правда» от 30 апреля 2011 года, № 144-145 (26565-26566); «Казахстанская правда» от 07 мая 2011 года, № 150-151 (26571-26572); «Казахстанская правда» от 14 мая 2011 года, № 156-157 (26577-26578); «Казахстанская правда» от 21 мая 2011 года, № 163-164 (26584-26585); «Казахстанская правда» от 28 мая 2011 года, № 170-171 (26591-26592); «Казахстанская правда» от 06 июня 2011 года, № 177-178 (26598-26599); «Казахстанская правда» от 11 июня 2011 года, № 185-186 (26606-26607) следующие изменения и дополнения:
пункт 1 изложить в следующей редакции:
«1.Утвердить:
1) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах, согласно приложению 1 к настоящему приказу;
2) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 2 к настоящему приказу;
3) Медицинскую учетную документацию, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 3 к настоящему приказу;
4) Медицинскую учетную документацию других типов медицинских организаций согласно приложению 4 к настоящему приказу;
5) Медицинскую учетную документацию лабораторий в составе медицинских организаций согласно приложению 5 к настоящему приказу;
6) Медицинскую учетную документацию организации службы крови согласно приложению 6 к настоящему приказу;
7) Перечень форм первичной (учетной) медицинской документации организаций здравоохранения и сроки их хранения согласно приложению 7 к настоящему приказу;
8) Карту учета дефектов оказания медицинских услуг согласно приложению 8 к настоящему приказу»;
пункт 2 изложить в следующей редакции:
«2. Руководителям управлений здравоохранения областей, городов Астана и Алматы (по согласованию), руководителям республиканских организаций здравоохранения ввести (по согласованию) в организациях здравоохранения формы первичной медицинской документации, утвержденные настоящим приказом.»;
в приложении 1:
форму туберкулезного больного 01/у «Медицинская карта больного туберкулезом» изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;
форму туберкулезного больного 09/у «Направление на перевод больного туберкулезом» исключить;
форму туберкулезного больного 12/у «Журнал учета противотуберкулезных препаратов (для аптечных складов и отделений противотуберкулезных организаций)» изложить в новой редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;
форму туберкулезного больного 14/у «Информированное согласие больного туберкулезом на лечение» исключить;
форму № туберкулезного больного 002/у «Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц» исключить;
форму № 003/у «Медицинская карта стационарного больного» изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу;
формы № 004/у «Температурный лист», № 004-1/у «Лист врачебных назначений», № 005/у «Протокол трансфузии эритоцитсодержащих средств», № 005-1/у «Протокол трансфузии компонентов, препаратов крови» исключить;
форму № 005-3/у «Трансфузионный лист больного» исключить;
форму № 011/у «Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии» исключить;
формы № 011-2/у «Карта послеоперационного наблюдения пациента», № 011-3/у «Консультация анестезиолога» исключить;
формы № 011-6/у «Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии новорожденных», № 012/у «Карта операционного периода при проведении сердечно-сосудистых операций», № 013/у «Протокол (карта) патологоанатомического исследования» исключить;
форму № 021/у «Направление на получение специализированной консультативно-диагностической помощи на республиканском уровне» изложить в новой редакции согласно приложению 4 к настоящему приказу;
форму № 022-1/у «Журнал учета лиц, содержащихся в изоляторе наркологической организации для принудительного лечения (отделении)» исключить;
форму № 041/у «Карта больного с почечным трансплантантом» исключить;
форму № 066/у «Статистическая карта выбывшего из стационара» изложить в новой редакции согласно приложению 5 к настоящему приказу;
форму № 066-п/у «Статистическая карта больного, продолжающего лечение» исключить;
форму № 097/у «История развития новорожденного» изложить в новой редакции согласно приложению 6 к настоящему приказу;
в приложении 2:
форму № 001-1/у «Журнал учета больных дневного стационара (поликлиники, больницы)» исключить;
дополнить формой № 023/у «Учетная карта независимого эксперта» согласно приложению 7 к настоящему приказу;
форму № 027/у «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» изложить в новой редакции согласно приложению 8 к настоящему приказу;
форму № 028/у «Вкладной лист учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях» исключить;
дополнить формами:
№ 029-1/у «Журнал учета разведенных цитостатиков» согласно приложению 9 к настоящему приказу;
№ 035-4/у «Направление трудящегося мигранта на медицинское обследование» согласно приложению 10 к настоящему приказу;
форму № 039-6/у «Сводная ведомость учета работы среднего медперсонала поликлиники/ женской консультации» исключить;
формы № 042/у «Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры», № 044/у «Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)» исключить;
форму № 047/у «Карта учета процедур больного, лечащегося в кабинете иглорефлексотерапии» исключить;
дополнить формой № 051-1/у «Журнал лучевой терапии» согласно приложению 11 к настоящему приказу;
формы № 073/у «Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)», № 074/у «Журнал регистрации амбулаторных больных» исключить;
дополнить формой № 088-2/у «Медицинская часть индивидуальной программы реабилитации пациента/инвалида» согласно приложению 12 к настоящему приказу;
дополнить формой № 090-1/у «Извещение о реципиенте органа (части органа)» согласно приложению 13 к настоящему приказу;
форму № 093/у «Карта учета сеансов гипербарической оксигенации» исключить;
дополнить формой № 095-2/у «Контрольный талон к справке №__ Справка №__ о временной нетрудоспособности» согласно приложению 14 к настоящему приказу;
формы № 099/у «Счет для оплаты медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию», № 099-1/у «Заявка на проведение телемедицинской консультации», № 099-2/у «Журнал учета пациентов, направленных на телемедицинскую консультацию» исключить;
форму № 099-5/у «Протокол проведения телемедицинской консультации» исключить;
дополнить формами:
№ 135/у «Журнал регистрации аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций» согласно приложению 15 к настоящему приказу;
№ 136/у «Журнал учета забора крови на инфекцию ВИЧ» согласно приложению 16 к настоящему приказу;
№ 137/у «Учетная карта специалиста, занимающегося научной, научно-педагогической, руководящей работой в здравоохранении для централизованного автоматизированного учета» согласно приложению 17 к настоящему приказу;
№ 137-1/у «Учетная карта специалиста, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета» согласно приложению 18 к настоящему приказу;
№ 137-2/у «Учетная карта специалиста со средним медицинским и фармацевтическим образованием, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета» согласно приложению 19 к настоящему приказу;
в приложении 3:
форму № 001-2/у «Журнал учета больных стационара на дому» исключить;
формы № 001-5/у «Журнал учета больных, направленных на консультацию или диагностическое исследование», № 001-6/у «Журнал учета больных, отправленных на госпитализацию и отказа в госпитализации» исключить;
форму № 003-2/у «Карта больного дневного стационара (поликлиники, больницы), стационара на дому» исключить;
форму № 025/у «Медицинская карта амбулаторного пациента № __ или код» изложить в новой редакции согласно приложению 20 к настоящему приказу;
форму № 025-3/у «Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента, находящегося на диспансерном учете (этапный эпикриз)» исключить;
форму № 025-8/у «Карта профилактического медицинского осмотра (скрининга) амбулаторного пациента» изложить в новой редакции согласно приложению 21 к настоящему приказу;
форму № 025-9/у «Статистическая карта амбулаторного пациента (для консультативно-диагностических центров (поликлиник)» исключить;
форму № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» изложить в новой редакции согласно приложению 22 к настоящему приказу;
форму № 030-2/у «Карта наблюдения за лицом с психическим (наркологическим) расстройством» изложить в новой редакции согласно приложению 23 к настоящему приказу;
форму № 040/у «Карточка предварительной записи на прием к врачу» исключить;
форму № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного №_» изложить в новой редакции согласно приложению 24 к настоящему приказу;
форму № 048/у «Санационная карта школьника» исключить;
дополнить формой №055-1/у «Карта пациента, заполняемая социальным работником/психологом» согласно приложению 25 к настоящему приказу;
форму №059/у «Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники» исключить;
форму № 061/у «Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена» изложить в новой редакции согласно приложению 26 к настоящему приказу;
форму № 062/у «Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена» исключить;
форму № 066-4/у «Статистическая карта прошедшего лечение в дневном
стационаре и стационаре на дому №__» исключить;
форму № 068/у «Журнал регистрации медицинского обслуживания физкультурных мероприятий (за) 20__ год» исключить;
форму № 075/у «Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта» исключить;
форму № 078/у «Направление в санаторий для больных туберкулезом» исключить;
форму № 085/у «Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)» исключить;
форму № 087/у «Книга записи работы юрисконсульта организации здравоохранения (за) 20__ года» исключить;
форму № 112/у «История развития ребенка (мальчик)» изложить в новой редакции согласно приложению 27 к настоящему приказу;
форму № 112/у «История развития ребенка (девочка изложить в новой редакции согласно приложению 28 к настоящему приказу;
форму № 116/у «Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)» исключить;
дополнить формами:
№ 127/у «Журнал регистрации предоставления справки из наркологического диспансера за 20__ год» согласно приложению 29 к настоящему приказу;
№ 127-1/у «Журнал регистрации предоставления справки из психоневрологического диспансера за 20__ год» согласно приложению 30 к настоящему приказу;
форму № 128/у «Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний» исключить;
дополнить формой № 129/у «Журнал регистрации предоставления справки из противотуберкулезного диспансера за 20__ год» согласно приложению 31 к настоящему приказу;
формы № 131/у «Карта учета профилактических осмотров», № 132/у «Рецепт бесплатный или льготный», № 133/у «Книга учета бланков рецептов на бесплатный и льготный отпуск лекарственных средств» исключить;
дополнить формами:
№ 278-1/у «Журнал ежедневного приема смотрового (мужского, женского) кабинета» согласно приложению 32 к настоящему приказу;
№ 278-2/у «Журналы учета пациентов по скринингам на уровне первичная медико-санитарная помощь» согласно приложению 33 к настоящему приказу;
форму № 279/у «Карта диспансерного наблюдения» исключить;
в приложении 4:
формы № 003-4/у «Медицинская карта стационарного больного больницы сестринского ухода», № 025-6/у «Первичная медицинская карта пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации», № 058-1/у «Экстренное донесение о чрезвычайной ситуации (ЧС)», № 058-2/у «Срочное донесение о чрезвычайной ситуации)», № 060-1/у «Журнал учета чрезвычайных ситуаций (ЧС)» исключить;
формы № 067-1/у «Ежедневный листок учета движения пораженных (больных) в центре медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях (за истекшие сутки на 8.00», приема населения врачом хозрасчетной (частной) организации», № 107/у «Реабилитационная карта», № 098/у «Журнал ежедневного оперативного учета», № 109/у «Журнал регистрации вызовов станции (отделения) скорой медицинской помощи» исключить;
дополнить формой № 110-2/у «Карта вызова бригады санитарной авиации» согласно приложению 34 к настоящему приказу;
форму № 114/у «Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи (подшивается к истории болезни). Талон к сопроводительному листу станции скорой медицинской помощи (после выписки или смерти больного пересылается на станцию скорой помощи) №_» изложить в новой редакции согласно приложению 35 к настоящему приказу;
форму № 115/у «Дневник работы станции скорой медицинской помощи» исключить;
дополнить формой № 118-1/у «Оперативная заявка № __» согласно приложению 36 к настоящему приказу;
форму № 120/у «Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)» исключить;
формы № 122/у «Журнал учета приема детей в ясли-сад», № 123/у «Табель учета ежедневной посещаемости детей ясли-сада», № 124/у «Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)», № 150/у «Карта учета процедур гемодиализа», № 150-1/у «Карта экстракорпоральной гемокоррекции», № 150-2/у «Карта плазмафереза», № 150-3/у – «Карта ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови», № 150-4/у – «Карта плазмофильтрации», № 202/у «Протокол велоэргометрического исследования», № 203/у «Электрокардиограмма», № 209/у «Фонокардиограмма», № 212/у – «Фазовый анализ сердечной деятельности (поликардиография)», № 213/у «Карта эхокардиографического обследования», № 213-2/у «Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры», № 225/у «Протокол ЧпЭФИ - чрезпищеводного электрофизиологического исследования, № 226/у – «Реография», № 229/у «Зональная реография», № 231/у «Спирография», № 243/у «Эхоэнцефалография», № 243-1/у «Электроэнцефалография», № 246/у «Функциональное исследование периферических сосудов», № 247/у «Ультразвуковое исследование», № 247-1/у «Протокол исследования грудных желез», № 247-2/у «Ультразвуковое исследование (матки, шейки матки, яичника», № 247-3/у «Ультразвуковое исследование беременной», № 247-3/1у – «Протокол ультразвукового исследования в 1 триместре беременности», № 247-3/2у «Протокол ультразвукового исследования во 2 и 3 триместрах беременности», № 247-4/у «Ультразвуковое исследование (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки», № 247-5/у «Ультразвуковое исследование мочевого пузыря», № 247-6/у «Ультразвуковое исследование щитовидной железы», № 247-7/у «Ультразвуковое исследование предстательной железы» исключить;
форму № 264/у «Направление посписочное на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ» изложить в новой редакции согласно приложению 37 к настоящему приказу;
формы № 264-3/у «Результат исследования методом полимеразной цепной реакции», № 264-4/у «Направление на полимеразную цепную реакцию», № 264-5/у «Направление на вирусную нагрузку», № 264-6/у «Направление на полимеразную цепную реакцию для детей, рожденных от инфицированных матерей вирусом иммунного дефицита человека», № 264-7/у «Направление на вирусную нагрузку на вирус иммунного дефицита человека», № 264-8/у «Направление индивидуальное на исследование образцов крови методом иммуноферментного анализа на антитела к вирусу иммунного дефицита человека», № 264-9/у «Направление на резистентность вирус иммунного дефицита человека к антиретровирусным препаратам» исключить;
формы № 265/у «Направление на исследование крови на наличие антител к вирусу иммунного дефицита человека - в референс лабораторию», № 265-1/у «Результат исследования резистентности вирус иммунного дефицита человека к антиретровирусным препаратам, № 267-1/у «Журнал регистрации и учета переконтрольных сывороток на антитела к вирусу иммунного дефицита человека», № 267-2/у «Журнал учета результатов иммуноблота (для лабораторий, проводящих исследования методом иммуноблота)» исключить;
форму № 270/у «Результат исследования на антитела к ВИЧ (диагностическая лаборатория РЦ СПИД) №__» изложить в новой редакции согласно приложению 38 к настоящему приказу;
форму № 270-1/у «Отчетная форма показателя прогрессирования заболеваемости вирусом иммунного дефицита человека /синдромом приобретенного иммунного дефицита» исключить;
форму № 270-2/у «Журнал учета летальности при ВИЧ-инфекции» изложить в новой редакции согласно приложению 39 к настоящему приказу;
форму № 270-4/у «Журнал учета проведения до и после тестового консультирования на ВИЧ» изложить в новой редакции согласно приложению 40 к настоящему приказу;
форму № 270-5/у «Журнал учета проведения антиретровирусного лечения ВИЧ–инфицированным пациентам» изложить в новой редакции согласно приложению 41 к настоящему приказу;
форму № 272/у «Журнал выдачи сертификатов об обследовании на антитела к ВИЧ» изложить в новой редакции согласно приложению 42 к настоящему приказу;
форму № 272-1у «Журнал регистрации и учета результатов сывороток крови, поступивших на переконтроль в диагностическую лабораторию РЦ СПИД» изложить в новой редакции согласно приложению 43 к настоящему приказу;
формы № 274/у «Экстренное извещение об инфекции вируса иммунного дефицита человека», №274-1/у «Донесения об изменении диагноза – синдром приобретенного иммунного дефицита» исключить;
форму № 280/у «Бракеражный журнал» изложить в новой редакции согласно приложению 44 к настоящему приказу;
форму № 281/у «Направление на исследование крови на СD- 4, СD-8» изложить в новой редакции согласно приложению 45 к настоящему приказу;
форму № 281-2/у «Результаты исследования крови на CD -4, CD-8» исключить;
приложение 5 исключить;
в приложении 6:
правый верхний угол изложить в следующей редакции:
«Приложение 5 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907»;
форму № 201/у «Направление на анализ крови» изложить в новой редакции согласно приложению 46 к настоящему приказу;
форму № 202/у «Направление крови на биохимический генетический скрининг» исключить;
форму № 204/у «Направление на микробиологическое исследование (первичное, повторное)» изложить в новой редакции согласно приложению 47 к настоящему приказу;
форму № 205/у «Направление на санитарно-микробиологическое исследование. Результат санитарно-микробиологического исследования» исключить;
форму № 206/у «Результат иммуногематологического исследования крови пациента» изложить в новой редакции согласно приложению 48 к настоящему приказу;
форму № 207/у «Направление на консультативные иммуногематологические исследования крови (группа крови по АВО, резус-принадлежность/фенотип, нерегулярные антиэритроцитарные антитела/идентификация, антиглобулиновый тест прямой. Результат консультативного иммуногематологического исследования» изложить в новой редакции согласно приложению 49 к настоящему приказу;
форму № 208/у «Анализ - суточной экскреции глюкозы» исключить;
форму № 210/у «Анализ мочи» изложить в новой редакции согласно приложению 50 к настоящему приказу;
формы № 211/у «Анализ мочи по Зимницкому», № 214/у «Анализ крови и мочи (активность а-амилазы)», № 215/у «Анализ (определение количества форменных элементов мочи)» исключить;
форму № 216/у «Анализ мокроты» изложить в новой редакции согласно приложению 51 к настоящему приказу;
форму № 216-1/у «Анализ мокроты» исключить;
форму № 218/у «Результат микроскопии отделяемого/соскоба мочеполовых органов и прямой кишки (РИФ, окраска метиленовым синим, окраска по Романовскому)» изложить в новой редакции согласно приложению 52 к настоящему приказу;
форму № 219/у «Анализ кала» изложить в новой редакции согласно приложению 53 к настоящему приказу;
форму № 220/у «Анализ кала (яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин)» исключить;
форму № 224/у «Анализ крови (развернутый)» исключить;
формы № 228/у «Биохимический анализ крови», № 230/у «Биохимический анализ проба Реберга», № 232/у «Анализ крови проба на толерантность к нагрузке глюкозой», № 233/у «Суточная экскреция с мочой фосфора, кальция, оксалатов», № 234/у «Анализ крови (содержание электролитов)», № 235/у «Анализ крови на содержание гормонов и медиаторов)», № 236/у «Анализ мочи на содержание гормонов и медиаторов», № 237/у «Анализ крови (коагуологические исследования)», № 238/у «Анализ (исследование крови на LE - клетки)», № 239/у «Результат микробиологического исследования» исключить;
формы № 241/у «Анализ крови - реакция Вассермана», № 242/у «Анализ крови (результат серологических исследований)», № 244/у «Иммунологический анализ», № 244-1/у «Иммунограмма», № 244-2/у «Иммуноглобулины», № 244-3/у «Анализ крови (антистрептолизин-О, ангиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, цероплазмин)», № 245/у «Направление (исследование крови на маркеры вирусных гепатитов», № 245-1/у «Иммуноферментный анализ», № 248/у «Анализ крови экспресс-методом», № 249/у «Направление крови на микрореакцию», № 250/у «Журнал регистрации анализов и их результатов» исключить;
дополнить формами:
№ 250-1/у «Журнал движения первичной пробы» согласно приложению 54 к настоящему приказу;
№ 250-2/у «Журнал учета несоответствий и принятых корректирующих мер» согласно приложению 55 к настоящему приказу;
№ 250-3/у «Журнал выявления и передачи тревожно – критических величин» согласно приложению 56 к настоящему приказу;
дополнить формой № 255/у «Журнал лабораторный паспорт оборудования» согласно приложению 57 к настоящему приказу;
в приложении 7:
правый верхний угол изложить в следующей редакции:
«Приложение 6 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907»;
форму № 404/у «Направление на кроводачу, плазмаферез, цитаферез и другие» изложить в новой редакции согласно приложению 58 к настоящему приказу;
форму № 405/у «Ведомость результатов биохимических и иммуногематологических лабораторных исследований образцов крови доноров за «__» «______» 20 __ года» изложить в новой редакции согласно приложению 59 к настоящему приказу;
форму № 405-2/у «Ведомость подтверждения результатов первичного исследования образцов сывороток на трансфузионные инфекции за __» изложить в новой редакции согласно приложению 60 к настоящему приказу;
форму № 405-3/у «Направление на индивидуальный и специальный подбор крови» исключить;
форму № 406/у «Медицинская карта регулярного донора крови и ее компонентов» изложить в новой редакции согласно приложению 61 к настоящему приказу;
форму № 407/у «Медицинская карта донора крови и ее компонентов» изложить в новой редакции согласно приложению 62 к настоящему приказу;
форму № 410-3/у «Журнал регистрации доноров с HLA-антителами» исключить;
форму № 410-13/у «Журнал регистрации результатов определения антител серологическим методом» исключить;
форму № 411-1/у «Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров крови» изложить в новой редакции согласно приложению 63 к настоящему приказу;
форму № 412-1/у «Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров плазмы и клеток» изложить в новой редакции согласно приложению 64 к настоящему приказу;
форму № 413-5/у «Журнал учета производства облученной донорской крови и ее клеточных компонентов» изложить в новой редакции согласно приложению 65 к настоящему приказу;
форму № 422/у «Журнал учета выдачи крови и клеточных компонентов - эритроцитов» изложить в новой редакции согласно приложению 66 к настоящему приказу;
форму № 424/у «Акт № списания компонентов крови» изложить в новой редакции согласно приложению 67 к настоящему приказу;
форму № 425/у «Журнал регистрации образцов крови, поступивших для лабораторных исследований» изложить в новой редакции согласно приложению 68 к настоящему приказу;
форму № 425-7/у «Результат индивидуального подбора крови» исключить;
форму № 425-9/у «Журнал регистрации результатов гематологических исследований донорской крови» изложить в новой редакции согласно приложению 69 к настоящему приказу;
форму № 425-10/у «Журнал регистрации результатов исследований белковых фракций донорской крови» изложить в новой редакции согласно приложению 70 к настоящему приказу;
форму № 426/у «Карта учета выдачи трансфузионных сред медицинской организации» исключить;
дополнить формой № 426-1/у «Журнал регистрации изготовленной контрольной панели по разделу «Иммуногематология»для референс-лаборатории» согласно приложению 71 к настоящему приказу;
формы № 427-1/у «Журнал регистрации приготовления взвеси эритроцитов кроликов», № 428/у «Карта учета изоиммунного лица» № 429/у «Журнал регистрации материала, поступившего для изготовления стандартной сыворотки АВО», № 430/у «Журнал регистрации изготовленной стандартной сыворотки АВО», № 430-1/у «Журнал регистрации результатов определения антиальфастафилолизина в сыворотках, плазме доноров, иммунопрепаратах», № 430-2/у «Журнал регистрации результатов определения антиальфастафилолизина в сыворотке кроликов доноров», № 430-3/у «Журнал определения лимита гемолитического действия (Lh) стафилококкового альфатоксина» , № 430-4/у «Результат определения антиальфастафилолизина в донорской (-ом)», № 431/у «Журнал регистрации материала, поступившего для изготовления стандартной сыворотки антирезус (реагента, реактива)» исключить;
форму № 432/у «Журнал регистрации изготовленной стандартной сыворотки антирезус (реагента, реактива)» исключить;
форму № 433-1/у «Журнал регистрации повторных исследований первично-позитивных образцов сывороток на трансфузионные инфекции» изложить в новой редакции согласно приложению 72 к настоящему приказу;
форму № 433-2/у «Журнал регистрации платных услуг лаборатории диагностики гемотрансмиссивных инфекций» изложить в новой редакции согласно приложению 73 к настоящему приказу;
форму № 433-3/у «Журнал регистрации доноров с положительными результатами ПЦР на гемотрансмиссивные инфекции» изложить в новой редакции согласно приложению 74 к настоящему приказу;
форму № 433-4/у «Журнал регистрации обследования сотрудников на трансфузионные инфекции» изложить в новой редакции согласно приложению 75 к настоящему приказу;
форму № 433-7/у «Журнал мониторинга положительных сывороток в ИФА (ИХЛА) на маркеры к ВИЧ» изложить в новой редакции согласно приложению 76 к настоящему приказу;
форму № 433-8/у «Направление для исследования на гемотрансмиссивные инфекции» изложить в новой редакции согласно приложению 77 к настоящему приказу;
форму № 437/у «Журнал входного контроля основных материалов, реагентов, растворов, изделий медицинского назначения для производства компонентов и препаратов крови» изложить в новой редакции согласно приложению 78 к настоящему приказу;
форму № 446/у «Журнал регистрации процедуры банкирования образцов плацентарной крови для донорского/персонального хранения» изложить в новой редакции согласно приложению 79 к настоящему приказу;
формы № 446-1/у «Журнал регистрации результатов исследования пуповинной крови и периферической крови донора пуповинной крови», № 446-2/у «Журнал записи процесса криоконсервации образцов стволовых клеток пуповинной крови» исключить;
приложение 7-1 изложить в новой редакции согласно приложению 80 к настоящему приказу;
в приложении 7-2:
правый верхний угол изложить в следующей редакции:
«Приложение 8 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907».

2 2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:

1 1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2

2) в течение десяти календарных дней со дня государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан направление его копии в Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения «Республиканский центр правовой информации Министерства юстиции Республики Казахстан» для официального опубликования и включения в Эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан;

3 3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан;

4

4) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Департамент юридической службы Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2) и 3) настоящего пункта.

3 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Актаеву Л. М.

4 4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

1 Приложение 1 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 1
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ туберкулезбен ауыратын науқас 01/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № туберкулезного больного 01/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
ТМН/PMH ___________________________________________
Науқастың тіркеу №/Регистрационный № больного ________________
Тіркелген күні/Дата регистрации _______/_________/_____________________ кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Жеке куәлігінің (туу туралы куәлігі) номері/_____________________________________
Номер удостоверения личности, свидетельство о рождении
1.Науқас туралы ақпарат
Информация о больном
Тегі/Фамилия _______________________
Аты/Имя ____________Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при наличии)__________________________
ЖС/ИИН__________________________Код (КАТО)_____________________________________
Туған күні/Дата рождения: _______/_______/____________________ кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Жынысы/Пол: ер/мужской; әйел/женский
Нақты мекен-жайы: Белгісіз тұрғылықты орны жоқ - болған жағдайда (бұдан әрі – БТОЖ) / без определенного места жительства – при наличии (далее – БОМЖ)
ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________________
(Адрес фактического проживания) ______________________________________облысы/область
_______________________________ қаласы/ауданы __________________________ елді мекені
(город/район) (населенный пункт)
__________________________________ көшесі/улица _______ үй/дом ________ пәтер/квартира
телефон _________________
Науқасқа жақын адамның ТАӘ ____________
(ФИО близкого лица (при наличии))
Науқасқа жақын адамның мекен-жайы __________________________
(Адрес близкого лица) ______________________________
Қазақстан Республикасы азаматы/гражданин Республики Казахстан
шетелдік (елі) / (иностранец (страна)_________________________
Ұлты/Национальность ______________________________________
Тұрғыны/Житель: қала/город ауыл/село
2.Анықтау / Выявление
қаралу/обращение: қауіпті топ/группа риска; міндетті қаралатын контингент/
обязательный контингент; басқалар/прочие
алдын ала тексеру/профосмотр: қауіпті топ/группа риска; міндетті қаралатын контингент/ обязательный контингент; басқалар/прочие
өлгеннен кейін/посмертное: қауіпті топ/группа риска; міндетті қаралатын контингент/ обязательный контингент; басқалар/прочие
Алғашқы белгілері пайда болған күні/: _______/_______/_________________
Дата появления первого симптома
БМСК қаралған күні/ _______/_______/_________________
Дата обращения в ПМСП
Туберкулезге қарсы ұйымға - болған жағдайда (бұдан әрі – ТҚҰ) қаралған күні/ Дата обращения в противотуберкулезную организацию– при наличии (далее –ПТО) ______/________/__________________
3.Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі
Социально-профессиональный статус
жұмысшы/рабочий қызметкер/служащий
жұмыссыз/безработный зейнеткер/пенсионер
мектеп жасына дейінгі бала/дошкольник оқушы/учащийся
студент/студент өз бетінше жұмыспен шұғылданушы/самозанятость
сотталған/осужденный тергеуде жүрген адам/следственно-арестованный
жалпы емдеу жүйесінің - болған жағдайда (бұдан әрі – ЖЕЖ) қызметкері/медицинский работник общей лечебной сети – при наличии (далее – ОЛС)
ТҚҰ қызметкері/медработник ПТО
пенитенциарлық жүйе қызметкері/персонал пенитенциарной системы
мигрант (сыртқы, ішкі, еңбек/ внешний, внутренний, трудовой)
басқалар/прочие
4. Қауіп-қатер факторлары
Факторы риска
қатынаста болған/контактный: туберкулез - болған жағдайда (бұдан әрі – ТБ); Көп дәріге төзімділік туберкулезі - болған жағдайда (бұдан әрі – КДТ ТБ)/ туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – МЛУ ТБ) Кең-ауқымды дәріге төзімді туберкулезі - болған жағдайда (бұдан әрі – КАДТ ТБ)/ туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – при наличии (далее –ШЛУ ТБ); қант диабеті/сахарный диабет; нашақорлық/наркомания ішімдікке салыну/злоупотребление алкоголем;
соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру орындарында болу/
нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года;
АҚТҚ/ВИЧ; белгісіз/неизвестен
Басқалар/другие: босанғанннан кейін 1жылға дейінгі кезеңдегі әйелдер/ /женщины в послеродовом периоде до 1года; жүктілік/беременность
БЦЖ егілмеген / не вакцинирован БЦЖ
5.Науқасты жіктеуТип больного
жаңа жағдай/новый случай қайталануы/рецидив
сәтсіз ем/неудача лечения үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва
ауыстырылған/переведен
Басқалар/Другие: Туберкулездің микобактериясы - болған жағдайда (бұдан әрі – ТМБ(-) қайталанған ауру/рецидив микобактерии туберкулеза – при наличии (далее – МБТ(-)
ТМБ (-) үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва МБТ(-)
ТМБ(-) сәтсіз ем/неудача лечения МБТ(-)
6. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі
Локализация и форма туберкулеза
Өкпе ТБ соның ішінде біріккен өкпеден тыс ТБ Өкпеден тыс ТБ
Легочный в том числе. сочетанный с ВЛ Внелегочный
Диагноз ____________________________________
_____________________________________ МКБ б/ша шифрі/_________________
шифр по МКБ
8.Ем туралы ақпарат/Информация о лечении
Қарқынды кезеңдегі медұйым /
Медицинская организация
в интенсивной фазе
Ем бастаған күн
/Дата начала
Ем аяқтаған күн/
Дата окончания
Ем** /
Лечение**
1
2
3
4
Жалғастыру кезеңіндегі медұйым/
Медицинская организация
в поддерживающей фазе
Ем бастаған күн
/Дата начала
Ем аяқтаған күн/
Дата окончания
Ем** /
Лечение**
1
2
3
4
** 1 – стационарлық/стационарное 2 – амбулаторлық/амбулаторное 3 – шипажайлық/ санаторно)
Туберкулез процессінің асқынуы/: ия/да жоқ/нет
Осложнения туберкулезного процесса
Хирургиялық емі/Хирургическое лечение: ия/да жоқ/нет
Басталған күні/Дата начала __/___/_____Аяқталған күні/Дата окончания ___/___/________
9. Ем категориясы мен емдеу үлгісі/Категория и схема лечения
I
II
қарқынды кезең/
интенсивная фаза
H – изониазид,
R – рифампицин,
Z – пиразинамид,
Е - этамбутол
2HRZЕ 2HRZ(2S)
3HRZE 3HRZ2(S)1(E)
4HRZЕ 4HRZ2(S)2(E)
3HRZE(2S)
4HRZE(2S)
5HRZE(2S)
жалғастыру кезеңі/
поддерживающая фаза
4HR 4H3R3 8HR
7HR 7H3R3 9HR
4HRE 4H3R3E3 10HR
7HR 7HRE
5H3R3E3
5HRE
Ретровирустарға қарсы терапия басталды/: ия/да жоқ/нет
Антиретровирусная терапия начата Басталған жағдайда, күні/: _____/_____/_________
Если начато, дата начала
Котримоксазолмен алдын ала емі басталды/: ия/да жоқ/нет
Профилакт. терапия котримоксазолом начата Басталған жағдайда, күні/:____/____/_____
Если начато, дата начала
10. Туберкулезге қарсы препараттар/Противотуберкулезные препараты
Ем баст. дейнгі салмағы/
Вес до начала ______кг:
қарқынды кезеңі/интенсивная фаза
H 100мг
Н 300мг
Н инъекц 500мг мг
R 150мг
R 150инъец
Z 500мг
E 100мг
Е 400мг
S 1000мг
Белгіленген мөлшердегі түйдектелген препараттар микобактериясы - болған жағдайда (бұдан әрі – БМБП) / Комбинированные препараты с фиксированными дозами – при наличии (далее – КПФД)
Күні/Дата
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка/ампула
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
капсула/
ампула
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
флакон
H75R150Z400E275
H30R60Z150
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
Продолжение таблицы
жалғастыру кезеңі/поддерживающая фаза
H100 Н300
R150
E100 Е400
БМБП/КПФД
H75R150
H150R150
H30R60
H60R60
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
капсула
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
Өлшем
бірлігі
/ Единица
измерения
таблетка
11. Қарқынды кезеңіндегі науқасқа тікелей бақыланатын емдеу (бұдан әрі – ТБЕ) өткізу қағазы/Лист проведения непосредственно контролируемого лечения (далее – НКЛ) больного на интенсивной фазе
Науқастың ТАӘ(болған жағдайда) /ФИО (при его наличии) больного:
Туған күні/
Дата рождения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
ЖСН/ИИН
Мекен-жайы/көшесі, бөлім:
Адрес/улица, населенный пункт:
Тікелей бақыланатын емге - болған жағдайда (бұдан әрі – ТБЕ) жауапты/Ответственный за – при наличии (далее –НКЛ):
Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг):
Продолжение таблицы
11. Қарқынды кезеңіндегі науқасқа тікелей бақыланатын емдеу (бұдан әрі – ТБЕ) өткізу қағазы/Лист проведения непосредственно контролируемого лечения (далее – НКЛ) больного на интенсивной фазе
Емнің бастау күні/
Дата начала лечения кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Басқа да қаражат көзі (грант, жергілікті бюджет)/
Из других источников (грант, местный бюджет):
Республикалық бюджет/Республиканский бюджет:
Емдеу мекемесі/
Лечебная организация:
Күнтізбелік ай/
Календарный месяц:
Пре-
парат
Өл-шем бір-лігі/ Единица
измерения
Саны/Количество
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
H
ам
пу
ла
R
ам
пу
ла
S
фла
кон
Z
таблетка
H
таблетка
R
ка
псу
ла
E
таблетка
4 КП
ФД
(H75
R150
Z400
E275)
таблетка
3КП
ФД
(H30
R60
Z150)
таблетка
Продолжение таблицы
Емделген айы/
Месяц лечения:
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Жос-пар/
План
Қабылдау/
При-нято
Боса-тылуы/ Про-пущено
Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда «√»,бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда «√√» бақылау кезінде препараттарды үш рет қабылдағанда «√√√» белгіленеді; “O” – препараттың тәуліктік мөлшері қабылданбады; “Р” – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.; “Х” – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілсе.
Примечание: в каждой клетке отмечается ”√”- при однократном приеме препаратов под контролем; “√√” - при двукратном приеме препаратов под контролем;
“√√√”- при трехкратном приеме препаратов под контролем; “O” – пропустил прием суточной дозы препарата; “P” – при побочной реакции, если препараты отменены врачом
“Х“ - препарат отдан на руки больному без контроля; «−» день, когда больной не должен принимать противотуберкулезные препараты (выходной день).
11. Жалғастыру кезеңіндегі науқасқа ТБЕ өткізу қағазы/Лист проведения НКЛ больного на поддерживающей фазе
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии) больного:
Туған күні/
Дата рождения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Мекен-жайы/көшесі, бөлім:
Адрес/улица, населенный пункт:
ТБЕ жауапты/Ответственный за НКЛ
Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг):
Продолжение таблицы
11. Жалғастыру кезеңіндегі науқасқа ТБЕ өткізу қағазы/Лист проведения НКЛ больного на поддерживающей фазе
Емнің бастау күні/
Дата начала лечения кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Басқа да қаражат көзі (грант, жергілікті бюджет)/
Из других источников (грант, местный бюджет):
Республикалық бюджет/Республиканский бюджет:
Емдеу мекемесі/
Лечебная организация:
Күнтізбелік ай/
Календарный месяц:
Препа-
рат
Өл-шем бір-лігі/ Ед.
изм
Са-
ны/
Кол-во
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
Z
табл
H
табл
R
капс
E
табл
4 КП
ФД
(H75
R150
Z400
E275)
табл
3КП
ФД
(H30
R60
Z150)
табл
Продолжение таблицы
Емделген айы/
Месяц лечения:
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Жос-пар/
План
Қабылдау/
При-нято
Боса-тылуы/ Пропущено
Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда «√»,бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда «√√» бақылау кезінде препараттарды үш рет қабылдағанда «√√√» белгіленеді; “O” – препараттың тәуліктік мөлшері қабылданбады; “Р” – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.; “Х” – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілсе.
Примечание: в каждой клетке отмечается ”√”- при однократном приеме препаратов под контролем; “√√” - при двукратном приеме препаратов под контролем;
“√√√”- при трехкратном приеме препаратов под контролем; “O” – пропустил прием суточной дозы препарата; “P” – при побочной реакции, если препараты отменены врачом
“Х“ - препарат отдан на руки больному без контроля; «−» день, когда больной не должен принимать противотуберкулезные препараты (выходной день)
12. Емнің аяқталған күні/Дата окончания лечения _______/_________/_____________________
13. Ем нәтижелері/Исходы лечения: Сауықты/Вылечен Ем аяқталды/Лечение завершено Сәтсіз ем/Неудача лечения Ем тәртібі бұзылды/Нарушение режима лечения
Ауыстырылды/Переведен IV категорияға ауыстырылды/Переведен в категорию IV
Қайтыс болды/Умер: өлген күні/дата смерти _____/______/_______________________;
Қайтыс болу себебі/Причина смерти: Туберкулезден өзге себептерден/другие причины
Қайтыс болған орны/Место смерти: стационарда/в стационаре стационардан тыс/не в стационаре
14. Сараптамасы алынды/Диагноз снят
Ескертулер/Примечания:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Учаскелік фтизиатр/Участковый фтизиатр:
Тегі/Фамилия_________________________аты/имя_________________әкесінің аты/отчество
(при его наличии)_________________________
қолы/подпись ________________
Ем жүргізуші дәрігер/Лечащий врач:
Тегі/Фамилия_________________________аты/имя_______________________әкесінің аты/отчество
(при его наличии)_________________________
қолы/подпись ________________
Туберкулезге шалдыққан науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
больного туберкулезом
Науқасты ауыстыратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес переводящей организации
__________________________________________________________________________
Науқас ауысып баратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес организации, в которую больной переводится
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного
__________________________________________________________________________
Туған күні/Дата рождения ________ ________ __________________________________
ЖСН/ИИН________________________
кк.аа.жжжж/дд.мм.гггг
Жынысы/Пол: Е/М  Ә/Ж 
ӘАОЖ коды (Код КАТО)______________________________________________________
Мекен-жайы (көшкен жағдайда жаңа мекен-жайы)/Адрес (при переезде будущий адрес):
__________________________
Науқасқа жақын адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) близкого лица
__________________________
Науқасқа жақын адамның мекен-жайы/Адрес близкого лица
________________ ____________________________
Диагнозы/Диагноз ________________________________________________________
Тіркеу нөмірі/Регистрационный номер ________
Ем бастаған күні/Дата нач. леч. ___ ____ ___________
Ем санаты/Категория лечения:
 I санат жаңа жағдайлар/Категория I новые случаи
 II санат қайталанған жағдайлар/Категория II повторные случаи
 IV санат КДТ ТБ/Категория IV МЛУ ТБ
Науқас қабылдайтын препараттар/Препараты, получаемые больным ________________________
____________________________________________________________________________________
Ескертулер (жанама әсерлер)/Примечание (побочные эффекты) ____________________________
___________________________________________________________________________________
Науқасты ауыстыратын тұлғаның Т.А.Ә. (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при наличии) переводящего___________
Лауазымы/Должность_________________________________________
Қолы/Подпись _______________________________________________
Ауыстырылған күні (Дата перевода) _____ ______ _________________
кк.аа.жжжж/дд.мм.гггг
Науқас ауыстырылған ұйымдар үшін
Для использования организацией, в которую больной был переведен:
(Науқас тіркеуге алынғаннан кейін нысанның бұл бөлігін ауыстырған ұйымға жіберу қажет)
(Эту часть формы отправить в организацию, направившую больного после его регистрации)
Ұйымның атауы/Название организации ___________________________________________________
Мекенжайы/Адрес _____________________________________________________________________
Науқастың ТАӘ(болған жағдайда)/ФИО (при наличии) больного _______________________________
Науқас осы ұйымда тіркелді / Больной зарегистрирован в данной организации
Тіркеу нөмірі (жаңа)/Регистрационный номер (новый) _______________________________________
Тіркелген күні/Дата регистрации__________________________________________________________
Науқасты қабылдап алған тұлғаның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) принявшего
______________________________________________________________________________________
Лауазымы/Должность _______________________________________ Қолы/Подпись ______________
Ұйымның атауы (Наименование организации)______________________________________________
Туберкулезге шалдыққан науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
больного туберкулезом
Мен,________________________________________________________________________________
науқастың Т.А.Ә., (болған жағдайда) туылған жылы (егер бала болса, ата-анасын немесе қамқоршысынын көрсету)
Тұратын мекенжайы __________________________________________________________________
1. Науқастың құқығы
1) Туберкулез деп сараптама қойылған күннен бастап, емдеуді толық аяқтағанға дейін кез келген уақытта тегін медициналық көмекке;
2) Туберкулездің көп дәріге төзімділігімен (КДТ ТБ) және адам инммунды тапшылық вирусымен ілеспелі туберкулез жағдайын қосқанда медициналық ем мен кеңес алу Халықаралық стандартқа сәйкес болады;
3) Туберкулез науқасымен қатынаста болған балалар мен басқада тұлғаларды туберкулезден тексеру мен алдын ала емдеуді тегін жүргізуге;
4) Емделушінің абройына, мәдени құндылықтары мен діни нанымдарына барлық медицина қызметкерлері мен денсаулық сақтау әкімшілігі жағынан орынды және әділетті қатынаста болуға;
5) Өзінің денсаулық жағдайы туралы (сараптамасын, ем әдісін, емделу уақытын, емге байланысты нәтижелері мен қауіп-қатерін) дер кезінде толық және маңызды ақпаратты алуға;
6) Туберкулезге қарсы препараттардың атауы және мөлшері туралы және олардың әсері мен жанама әсерін сонымен қатар қосымша диагностикалық және қандайда бір емнің араласуы туралы мәлімет алуға құқылы.
2. Науқастың міндеті:
1) Тағайындалған ем тәртібін сақтау. Өзінің денсаулығы мен айналасындағылардың денсаулығы үшін туберкулезге қарсы дәрі-дәрмектерді қабылдауда үзіліс жасамау;
2) Медицина қызметкерлерінің тікелей бақылауымен барлық тағайындалған туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау;
3) Айналасына кері әсер етпеуі үшін «туберкулез науқасының мінез-құлқы ережесін» сақтау;
4) Емдеу әдісін дұрыс таңдау үшін, өзінің денсаулық жағдайын, алдыңғы ем тәсілдерін, ілеспелі ауруын, ота жасалғандығын, жарақат алғандығын, аллергиялық әсері мен басқада мағлұматтар туралы барлық ақпаратты медицина қызметкерлеріне ұсыну;
5) Барлық отбасы мүшелері мен басқада қатынаста болған тұлғалар туралы туберкулезге қарсы қызметтің мамандарына хабарлау;
6) Өз денсаулық жағдайының күрт өзгеруін, шағымын медицина қызметкерлеріне дер кезінде хабарлау;
7) Медицина қызметкерлері мен басқа емделушілердің құқығын құрметтеуге міндетті.
Таныстым:
- Туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау кезінде, дәрі қабылдағанда үзіліс болған жағдайда және есірткі мен алкоголь сияқты заттарды тұтыну нәтижесінде «емнің сәтсіз болуы, кейде дәрінің жанама әсері болуы мүмкін;
- Үнемі емдеу тәртібін бұзған кезде, ауру асқынып кетуі мүмкін, (туберкулездің көп дәріге тұрақтылық түрі қалыптасады) соның салдарынан қажетті дәрі-дәрмек шетелде сонымен қатар Қазақстанда жоқ болғандықтан өлім қаупін тудыруы мүмкін.
- Емдеу тәртібін бұзған немесе емді үзген және емнен ауытқыған жағдайда Қазақстан Республикасының халықтың денсаулығы және денсаулық сақтау кодексі бойынша мәжбүрлеп оқшаулау шараларын қолдануға тағайындалуы мүмкін.
Осы келісімнің барлық тарауларымен келісемін және оны орындауға борыштымын.
Емделушінің қолы_________________ күні__________ _______________ ____________________
Медицина мекемесі қызметкерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда)_______________________________
Қолы___________________________ күні __________ _______________ ____________________
Учаскелік дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)__________________________________________
Қолы __________________________ күні __________ _______________ ____________________
Я, ___________________________________________________________________
Ф.И.О., (при наличии) год рождения больного (если ребенок, указать родственника или опекуна)
проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________
Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза
1. Больной имеет право:
1) На бесплатную и общедоступную медицинскую помощь в любое время с момента постановки диагноза туберкулеза до завершения полного курса лечения.
2) На медицинскую консультацию и лечение в соответствие с Международными стандартами, включая случаи заболевания туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) и туберкулезом с сопутствующей инфекцией вируса иммунодефицита человека.
3) На бесплатное обследование и профилактическое лечение туберкулеза детей и других лиц, находившихся с ним в контакте.
4) На уважительное и беспристрастное отношение со стороны всех медицинских работников и администраторов здравоохранения, без ущемления достоинства пациента, с учетом его религиозных верований и культурных ценностей.
5) На своевременное получение полной и ясной информации о состоянии своего здоровья (диагнозе, методах и длительности лечения, возможном исходе и рисках, связанных с лечением).
6) На получение сведений о названиях и дозах противотуберкулезных препаратов, об их действии, возможных побочных реакциях, а также о дополнительных диагностических и лечебных вмешательствах.
2. Больной обязан:
1) Соблюдать назначенный режим лечения. Не допускать перерывов приема лекарств, что будет способствовать защите собственного здоровья и здоровья окружающих.
2) Принимать все противотуберкулезные препараты под непосредственным контролем медицинского персонала.
3) Соблюдать «Правила поведения больного туберкулезом», чтобы не заражать окружающих.
4) Представлять медицинским работникам всю информацию о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.
5) Информировать работников противотуберкулезной службы обо всех членах семьи и других лицах, которые могли быть инфицированными в результате контакта.
6) Своевременно сообщать медицинским работникам об ухудшении своего состояния, появлении новых жалоб.
7) Уважать права других пациентов и медицинских работников
Ознакомлен с тем, что:
- при приеме противотуберкулезных препаратов могут иногда возникнуть побочные реакции, и возможен «неблагоприятный исход лечения», который чаще возникает в результате перерывов приема лекарства и других нарушений режима лечения, употребления алкоголя и наркотических средств;
- при постоянных нарушениях режима лечения заболевание становится неизлечимым (формируется лекарственно устойчивая форма туберкулеза) и порой смертельным, от которого лекарств в мире, в том числе и в Казахстане нет;
- в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима) от лечения ко мне возможно применение мер принудительной изоляции согласно Кодексу Республики Казахстан № 193-IV от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения».
Согласен со всеми пунктами данного соглашения и обязуюсь выполнять его.
Подпись пациента _________________ дата _____________ ____________ _________________
Ф.И.О. (при наличии) должностного лица медицинской организации ______________________
Подпись _________________________ дата ______________ ____________ _________________
Ф.И.О. (при наличии) участкового лечащего врача_______________________________________
Подпись _________________________ дата ______________ ____________ _________________

2 Приложение 1 к приказу

3 Приложение 1 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 3
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 003/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 003/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 907
Түскен күнi мен уақыты (Дата и время поступления) ______ /____/__________ _____ :_____
Шыққан күнi мен уақыты (Дата и время выписки) ______ /____/__________ _____ :_____
Бөлiмше (Отделение)________________________________________палата № ___________________
Бөлiмшеге ауыстырылды (Переведен(а) в отделение)_________________________________________
Төсек-күндер өткiзiлдi (Проведено койко-дней)______________________________________________
Тасымалдау түрлерi (Виды транспортировки): арбамен (на каталке), орындықта(на кресле), өздiгiнен жүре алады (может идти) керекті астын сызыңыз (нужное подчеркнуть). АИТВ-ға тексеру (Исследование на ВИЧ) _________________________
Қан тобы (Группа крови)___________________Резус- тиiстiлiгi (Резус-принадлежность)_____________
Дәрiлердiң жағымсыз әсерлерi (жақпауы) (Побочное действие лекарств (непереносимость)
_______________________________________________________________________________________
дәрiнiң аты, жағымсыз әсерiнiң сипаты (название препарата, характер побочного действия)
1. Науқастың тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество больного (при его наличии)
_______________________________________
2. Жынысы (Пол) ______________
3. Жасы (Возраст) ______________ толық жасы, 1жасқа дейiнгi балалар үшiн-айы, 1 айға дейiнгi балалар үшiн-күнi (полных лет, для детей: до 1 года-месяцев, до 1 месяца-дней)
4. Ұлты (Национальность) _____________________________
5. ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
6. Медициналық тiркеу нөмiрi |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____
(Регистрационный медицинский номер)
7. ӘАОЖ коды (Код КАТО) ____________________
8. Тұрғылықты мекенжайы (Постоянное место жительства): қала (город), ауыл (село) керекті астын сызыңыз (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
мекенжайын жазыңыз, сырттан келгендер үшiн- облысын, ауданын, елдi мекенiн,туыстарының мекенжайы мен телефон № көрсетiңiз
(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона)
9. Жұмыс орны, кәсiбi немесе лауазымы (Место работы, профессия или должность)________
________________________________________________________________________________
10. Оқудағылар үшiн- оқу орны, балалар үшiн-балалар ұйымының, мектептiң аты, мүгедектер үшiн- түрi мен тобы
(для учащихся - место учебы, для детей - название детского учреждения, школы, для инвалидов - род и группа)
________________________________________________________________________________
11. ОСМ, ОСҚ, интернационалшыл-жауынгер (ИОВ, УОВ, воин – интернационалист) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
12. Медициналық сақтандыру компаниясының атауы (Наименование страховой компании): сақтандыру полисiнiң № (страхового полиса)
_________________________________________________________________________________
13. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1- қызметкер (служащий), 2- жұмыскер (рабочий), 3- ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6- үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо,занятое индивид. трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10- басқалар (прочее).
14. Жеңілдік санаты (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1; ҰОСҚ (УВОВ) – 2; интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3; бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4; ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5; сәуле, серiн алған адамдар (лица, подвергшиеся радиации) – 6; ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7; әскерге шақырылушы (призывник) – 8; еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочие) – 11.
15. Науқасты кiм жіберді (Кем направлен больной)____________________________________
медициналық ұйымының аты (название медицинской организации)
16. Стационарға шұғыл айғақтары бойынша жеткiзiлдi (Доставлен в стационар по экстренным показаниям): иә (да), жоқ (нет), ауруы басталған соң, зақым алған соң (через)______ сағаттан кейiн (часов после начала заболевания, получения травмы), жоспарлы тәртiппен жатқызылды (госпитализирован в плановом порядке) керекті астын сызыңыз (нужное подчеркнуть), өз бетімен бару (самообращение) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
17. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации) __________________
_______________________________________________________________________________
18. Түскен кездегi диагнозы (Диагноз при поступлении)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
19. Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Қойылған күнi (Дата установления) ___________
Дәрiгердiң Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при его наличии) и подпись врача)
________________
20. Қорытынды клиникалық диагнозы (Диагноз заключительный клинический):
1) негiзгi (основной) ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2)негiзгi ауруының асқынуы (осложнение основного): _________________________________
_______________________________________________________________________________
3)қосалқы (сопутствующий) _______________________________________________________
Дәрiгердiң Т.А.Ә(болған жағдайда)., қолы (Ф.И.О. (при его наличии) и подпись врача)
_____________________________________
21.Осы ауруы салдарынан осы жылда жатқызылуы (Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые), қайталап (повторно) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть), барлығы (всего) ___ рет (раз).
22. Хирургиялық операциялар, ауырсынуды басу әдiстерi және операциядан кейiнгi асқынулар
(Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения):
№
Операцияның аты
Название операции
Күнi, сағаты
Дата, час
Ауырсынуды басу әдiсi
Метод обезболивания
Асқынулар
Осложнения
Операция жасаған (Оперировал)
23. Емдеудiң басқа түрлерi (Другие виды лечения)
______________________________________________________
көрсетiңiз (указать)
24. Еңбекке жарамсыздық парағын беру туралы белгi (Отметка о выдаче листка нетрудоспособности)
№__________(с)__________бастап (по)__________дейiн №__________(с)__________бастап (по)__________дейiн
№__________(с)__________бастап (по)__________дейiн №__________(с)__________бастап (по)__________дейiн
25. Ауру немен аяқталды (Исход заболевания): шығарылды (выписан) – жазылуымен (с выздоровлением), жақсаруымен (с улучшением), өзгерiссiз (без перемен), нашарлаумен (с ухудшением), қайтыс болу (смерть), басқа ұйымға ауыстырылды (переведен в другую организацию)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
емдеу ұйымының аты (название медицинской организации)
Қабылдау бөлiмшесiнде қайтыс болды, жүктiлiгi 28 аптаға дейiнгi жүктi әйел қайтыс болды,жүктiлiгi 28 аптадан асқан соң, босанатын, жаңа босанған әйел қайтыс болды. (Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница).
26. Еңбекке қабiлеттiлiгi толық орнына келдi, төмендедi, уақытша жоғалтты, осы ауруына, басқа себептерге байланысты бiржолата жоғалтты (керекті астын сызыңыз) (Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (нужное подчеркнуть)).
27. Сараптамаға түскендер үшiн – қорытынды (Для поступивших на экспертизу – заключение)
_______________________________________________________________________________
28. Ерекше белгiлер (Особые отметки) ______________________________________________
Бөлiмше меңгерушiсi (Т.А.Ә.(болған жағдайда), қолы) Емдеушi дәрiгер (Т.А.Ә.болған жағдайда), қолы)
(Зав. отделением (Ф.И.О. (при наличии) подпись)) (Лечащий врач) (Ф.И.О. (при наличии, подпись))
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Түсті/Поступил(а): 201__жыл___/_____/ ____/_____/201__года
Осы тексеріп/қараудың уақыты/Время настоящего осмотра: _____
Шағымы/Жалобы:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ауру анамнезі :
Анамнез болезни :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Өмір анамнезі :
Анамнез жизни :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Аллергиялық сыртартпа/Аллергоанамнез орын алмайды/ не отягощен орын алады/отягощен:
_________________________________________________________________________________________
Тектілік/Наследственность: орын алмайды/не отягощена; орын алады/отягощена:
_________________________________________________________________________________________
Дәрі-дәрмектерді қабылдауы/Прием медикаментов: қабылдамайды/не принимает қабылдайды/принимает (атауы/наименование, қашан және қабылдау себебі/когда и причины приема)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Жұқпалы аурулармен ауыруы/Перенесенные инфекции: жоқ /отрицает; иә/да (қандай ауру және қашан ауырды):
__________________________
Туберкулез/Туберкулез;Тері-қан/Кож-Вен.: __________________ Гепатит/Гепатит ___;басқа/др.
_____________________________
Диспансерлік есепке алынған/Состоит на диспансерном учете:жоқ/нетиә/да:
________________________________________________________
Емдеуге жатқызу/Операциялар/Госпитализации/операции: жоқ/не было иә/да (соңғыларын көрсетіңіз: жылы, себебі/указать последние: год, причина):
__________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Гемотрансфузия жасалған ба?/Проводилась ли гемотрансфузия? иә/да жоқ/нет; жасалған болса, трансфузиялық реакция болды ма?/если да, была ли трансфузионная реакция: жоқ/нет; иә/да
Объективтік статусы
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Түскен кезіндегі зертханалық-аспаптық зерттеулердің деректері/Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагноз/Предварительный диагноз
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Тексеріп-қарау және емдеу жоспары/ План обследования и лечения
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Емдеушi дәрiгер / Лечащий врач:Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при его наличии)
___________________________________________________________________________________
Қолы / подпись _______________________________________
Карта №___________________________________________________________________________
Науқастың Т.А.Ә. .(болған жағдайда), палата № (Ф.И.О. (при наличии)больного, № палаты)
Күндерi
Даты
Күнделiк
Дневник
Клиникалық диагноздың негіздемесі/Обоснование клинического диагноза
Клиникалық диагноз мыналар негізінде қойылған/Клинический диагноз выставлен на основании:
пациенттің шағымдары /жалоб пациента на
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ауру сырқатнамасы/анамнеза заболевания: _______________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективтік мәртебе/объективного статуса:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зертханалық-аспаптық зерттеу деректері/данных лабораторно-инструментальных исследований:
(атау қажет/перечислить)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Клиникалық диагноз/Клинический диагноз:
Негізгі ауру/Основное заболевание:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Негізгі аурудың асқынуы/Осложнение основного заболевания:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ілеспе ауру/Сопутствующее заболевание: _______________________________________…
_____________________________________________________________________________
Ілеспе аурудың асқынуы/Осложнение сопутствующего заболевания:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________…
Емдеушi дәрiгер/ Лечащий врач:
Т.А.Ә. .(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)____________________________________
Қолы / подпись _______________________________________________________________
Эпикриз
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Емдеушi дәрiгер/ Лечащий врач:
Т.А.Ә. .(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)____________________________________
Қолы / подпись _______________________________________________________________
Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да) – 1, жоқ (нет) – 2.
Патологиялық (гистологиялық) қорытынды (Патологическое (гистологическое) заключение):
Патоморфологиялық диагноз (Патоморфологический диагноз) негiзгi (основной)_________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Негiзгi ауруының асқынуы (осложнения основного)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________Қосалқы (сопутствующий)__________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
больного)_________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________палата № __________
Күні (Дата)
Нешінші күн ауру
(День болезни)
Стационарда нешінші күн
(День пребывания в стационаре)
1
2
3
4
5
6
7
ТС
П
АҚҚ
АД
Т˚
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
140
200
41˚
120
175
40˚
100
150
39˚
90
125
38˚
80
100
37˚
70
75
36˚
60
50
35˚
Тыныс алуы
Дыхание
Салмағы
Вес
Сұйықтар ішілді
Выпито жидкости
Тәуліктік несеп көлемі
Суточное количество мочи
Нәжiс
Стул
Ванна
Талдау түрі
(зерттеу түрі)
Вид анализа
(вид обследования)
Талдау (зерттеу)
алған
күні
Дата забора
анализа
(исследования)
Продолжение таблицы
8
9
10
11
12
13
14
15
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
т
у
к
в
Қосымша парақтың артқы беті айдың 16-31 күндері (Оборот вкладного листа с 16 по 31 число месяца)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
больного)_________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________ палата № _______________
Тағайындаулар
Назначения
Орындаушылар
Исполнители
Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер/Отметка о назначении и выполнении
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Режім
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Емдәм
Диета
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Қолдары Подписи
Дәрігер/Врач
Мейіргер /Медсестра
Продолжение таблицы
Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер/Отметка о назначении и выполнении
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Қосымша парақтың артқы беті айдың 31 күндері (Оборот вкладного листа по 31 число месяца)
Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін уәкілетті тұлғаның қолы __________________
(Подпись пациента или уполномоченного лица, представляющего интересы пациента)
Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
больного)_________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________палата № _______________
Тағайындаулар
Назначения
Орындаушылар
Исполнители
Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
(Отметка о назначении и выполнении)
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Режім
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Емдәм
Диета
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Қолдары Подписи
Дәрігер
Врач
Мейіргер
Медсестра
Продолжение таблицы
Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
(Отметка о назначении и выполнении)
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Күнi
Дата
Қосымша парақтың артқы беті айдың 31 күндері (Оборот вкладного листа по 31 число месяца)
Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін уәкілетті тұлғаның қолы ____________________________
(Подпись пациента или уполномоченного лица, представляющего интересы пациента)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Пациент_______________________________________________________
медициналық картаның № /№ Медицинской карты ______________,
бөлімшесі /отделение __________________
Салмағы/Вес________кг
Қанның компоненттерін және препараттарын құюға келісім алынған/
Согласие на переливание компонентов и препаратов крови получено
Науқастану тарихындағы трансфузиондық анамнез/Трансфузионный анамнез в истории болезни:
трансфузия бұрын өткізілмеген/трансфузий ранее не проводилось
ерекшеліктері жоқ трансфузиондық анамнез /трансфузионный анамнез без особенностей
посттрансфузиондық асқынулар болды, қандай екенін көрсету қажет/имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие ____________________________________________________________
Әйелдер үшін акушерлік анамнез /Акушерский анамнез для женщин:
ерекшеліктері жоқ/без особенностей
көп реттік (5 және одан артық) жүктілікте, өлі туу, түсік және іш тастау жағдайларын қоса/многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках
Иммуногематологиялық ерекшеліктер/Иммуногематологические особенности:
болған жоқ /не выявлены антигендердің немесе экстраагглютининдердің нұсқалы түрлері табылған/выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины
иммундық антиэритроцитарлық қарсы денелер табылған (белгілі болса, ерекшеліктерін көрсету қажет)/выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно) ______________________________ антиэритроцитарлық қарсы денелер зерттелген жоқ/антиэритроцитарные антитела не исследовались
Қанның эритроцитті компоненттері (ҚЭҚ) үшін Көрсеткіштер/Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК)
ОАК, КЩС от «_____» _______________20___ ж/ г. уақыты/ время__________
Ересектердің қойылтылған эритроциттердің бір мөлшері гемоглобинді шамамен 10г/л өсіру /Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л
өткірқаназдық, гемоглобин /острая анемия, гемоглобин ______ г/л
созылмалы теңгерілмеген қаназдық/хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин ____ г/л, емханалық деректер: шамадан тыс әлсіздікке шағым/клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД ______, Ps_______, АД_________
0 қаназдық кезінде О2 жеткізудің төмендеуі/снижение доставки О2 при анемии, Hb ____г/л, РаО2 ____ мм сын.бағ /мм рт. ст., РvО2_____ мм сын.бағ /мм рт. ст.
Есептелген мөлшері /Расчетная доза ____________________________________________________
СЗП/криопреципитатүшін Көрсеткіштер: Соңғы коагулограмманың деректері/ПОКАЗАНИЯ для СЗП/криопреципитата: Данные последней коагулограммы:
(коагулограмманың өзгерген бір көрсеткіші немесе 30 минуттан артық ВСК жеткілікті/достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут)
ПТИ ________%, МНО ________, АЧТВ ________, Фибриноген _______г/л, АТIII_____
Плазманың гепаринге төзімділігі/Толерантность плазмы к гепарину ________, ВСК _______ мин, _____
Талдау/Анализ от «_____» _______________20___г., время___________________
коагуляциялық гемостаза факторларының тапшылығы /дефицит факторов коагуляционного гемостаза
плазмалық антикоагулянттардың тапшылығы/дефицит плазменных антикоагулянтов
плазмаалмасу/ плазмообмен
Есептелген мөлшері /Расчетная доза (12-20мл/кг) ________________________________________
КТ үшін Көрсеткіштер: тромбоциттердің соңғы саны
Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов ________ *109/л
Талдау /Анализ от «_____» _______________20___г., время____________________
Тромбоцитопения төмен/менее 20*109/л, геморрагиялық тромбоципениялық синдром/геморрагический тромбоципенический синдром
Тромбоцитопения менее 10*109/л төмен геморрагиялық синдромсыз/ без геморрагического синдрома.
Тромбоцитопения төмен/ менее 50*109/л, хирургиялық операция/хирургическая операция.
Тромбоцитопения төмен /менее 100*109/л, нейрохирургиялық операция/нейрохирургическая операция.
Тромбоцитопатия, геморрагиялық синдром/геморрагический синдром.
Есептелген мөлшері /Расчетная доза ____________________________________________________
Альбумин үшін Көрсеткіштер/ Показания для альбумина:
Гипопртеинемия/гипоальбуминемия_________г/л,
талдау /анализ от «____»_____________20___жыл/года. уақыты /время__________
Дәрігердің Тегі, Аты, Әкесінің аты (болған жағдайда), трансфузияға негізделген көрсеткіштер/
Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) врача, обосновавшего показания к трансфузии
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дәрігердің қолы /Подпись врача _____________ Уақыты /Время __________
күні /дата ______________
Трансфузияның көрсеткіштері тексерілгенін растаймын/Показания к трансфузии проверены, подтверждаю
Бөлімше меңгерушісі/Заведующий отделением __________________
Қолы/ Подпись _________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Қанды жеке және арнайы іріктеуге жолдама
Направление на индивидуальный и специальный подбор крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии))___________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)___________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация___________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ.(болған жағдайда)/ (Ф.И.О. (при наличии) врача, направившего на исследование)_______________________________________________
Зерттеуге жіберу МҰ (МО направившая на исследова-ние)_________________________
___________________________________________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемі (гарантированный объем бесплатной медицинской помощи), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (обязательное социальное медицинское страхование) , 6 – шарт (договор)
Диагноз (Диагноз)__________________________________________________
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Қанды жеке іріктеу қажеттілігі неден туындады (Чем вызвана необходимость индивидуального подбора крови) _____________________________________
Бұрын қанның транфузиясы жүргізілді ме (Проводились ли раньше трансфузии крови)
___________________________________________________________________________
(оның күні мен ағымын көрсетіңіз/указать даты и как они протекали)
Реципиентте гемолиздік ауруы бар балалар туылды ма (ауыр түрде сары ауру, туа біткен әмбебаб ісік т.б.)
(Рождались ли дети у реципиента с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха, врожденный универсальный отек, прочее) _
___________________________________________________________________________
Сыртартпада неше рет жүкті болды, түсік тастау болда ма (Сколько в анамнезе беременностей, были ли выкидыши) ___________________________________________
Қажетті трансфузиологиялық ортаның мөлшері, болжамды трансфузия күні (Количество требуемой трансфузионной среды и ориентировочная дата трансфузии________________
дәрігердің Т.А.Ә(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)врача)_________________
Толтырылған күні және уақыты (Дата и время заполнения)________________________
Продолжение таблицы
Жеке іріктелген қан нәтижесі
Результат индивидуального подбора крови
Жеке іріктеу №
Индивидуальный подбор №_____________________________________________________________
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии)___________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
ция________________________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ.(болған жағдайда)/ (Ф.И.О. (при наличии) врача, направившего на исследование)__________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)________________________________________________________________
Қан тобы, резус-факторы (Группа крови, резус-фактор)_____________________________________________________________
Бұрынғы антиденелер (олардың өзіндік ерекшеліктері)
Наличие ранее обнаруженных антител (их специфичность)_________________
(Подобрана трансфузионная среда) Мөлшері (в количестве)_________________
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә(болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии) врача выполнившего исследование)_______________________________________________________
Толтырылған күні және уақыты (Дата и время заполнения)________________________
.........................................................................................................................................(Пробы на индивидуальную совместимость обязательны)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Осы донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті келісім/бас тарту «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексінің 91-бабының 3, 4-тармақтарына сәйкес құрастырылған.
1. Маған, _________________________________________________________
(тегі,аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда) пациент өз қолымен жазады)
денсаулығымның жағдайы және донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға көрсеткіштердің бар болуы түсіндірілді.
1.2. Осымен, мен қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін/ бас тартамын*.
1. 3. Осы келісім/бас тарту (керекті астын сызу қажет) келесілерге таратылады (таңдау қажет):
1) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары ауруханада жату кезеңінде;
2) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю бір күн ішінде
__________________________________________________________________ (пациенттің өз қолымен жазылады, жоспарланған құю күні көрсетіледі)
1.4. Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.
1.5. Менде сұрақ қоюға мүмкіндік болды және барлық сұрақтарға анық түрде түбегейлі жауаптар алдым.
1.6. Мен өз қолыммен жоғарыда айтылғандарды оқығанымды және түсінгенімді растаймын.
___________________________________________________
(пациенттің өз қолымен жазылады)
1.7. Құюдан бас тартқан жағдайда _________________________________________________
(пациенттің өз қолымен жазылады, қанның компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі)
құюдан бас тартқандықтан өміріме қауіп туған жағдайларда, менің бас тарту туралы шешімім (керекті астын сызу қажет):
- өзгереді,
- өзгермейді*.
1.8. Егер менің шешім қабылдауға жағдайым болмаса (есім болмаса), құю туралы шешімді дәрігерлердің комиссиясы немесе менің заңды өкіл(-дер)ім қабылдайды**
__________________________________________________________________
(пациенттің өз қолымен жазылады, шешімді кім қабылдады –дәрігерлердің комиссиясы немесе тегін және байланыс телефондарын көрсете отырып заңды өкілі (дері)
Пациенттің қолы:___________________________________________________
Пациентті ақпараттандырған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Егер пациент кәмелетке толмаған жаста болса немесе қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісу/бас тарту туралы өз еркімен шешім қабылдай алмаса оның заңды өкілі қол қояды.
2.1. Маған, _________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) заңды өкілдің өз қолымен жазылады)
менің баламның/қамқорлығымдағы адамның денсаулығының жағдайы
_________________________________________________________________
(баланың/қамқорлығындағы адамның тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) және туған күні көрсетіледі)
Және донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға көрсеткіштердің бар болуы түсіндірілді.
2.2. Осымен, мен қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін (бас тартамын) (керекті астын сызу қажет)*.
2.3. Осы келісім (бас тарту) (керекті астын сызу қажет) келесілерге таратылады (таңдау қажет):
1) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары ауруханада жату кезеңінде;
2) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю бір күн ішінде
__________________________________________________________________
(заңды өкілдің өз қолымен жазылады, жоспарланған құю күні көрсетіледі)
2.4. Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.
2.5. Менде сұрақ қоюға мүмкіндік болды және барлық сұрақтарға анық түрде түбегейлі жауаптар алдым.
2.6. Мен өз қолыммен жоғарыда айтылғандарды оқығанымды және түсінгенімді растаймын.
___________________________________________________
(заңды өкілдің өз қолымен жазылады)
2.7. Құюдан бас тартқан жағдайда
___________________________________________________
(заңды өкілдің өз қолымен жазылады, қанның компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі)
құюдан бас тартқандықтан менің баламның/қамқорлығымдағы адамның өміріне қауіп туған жағдайларда, менің бас тарту туралы шешімім (керекті астын сызу қажет):
Өзгереді,
Өзгермейді*.
Заңды өкілдің қолы және тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
________________________________________________________
Заңды өкілді ақпараттандырған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
___________________________
3. Егер пациент кәмелетке толмаған жаста болса немесе қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісу/бас тарту туралы өз еркімен шешім қабылдай алмаса, ал оның заңды өкіл(-дер)і белгілі болмаса немесе қол жетімді болмаса, қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю туралы шешімді құрамында кем дегенде 3 адамнан тұратын дәрігерлердің комиссиясы қабылдайды.
Комиссиялық шешімнің жарамдылық мерзімі 1 тәуліктен артық емес немесе пациенттің заңды өкілі пайда болғанша немесе пациенттің қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю туралы өз бетінше шешім қабылдай алғанша.
Комиссия дәрігерінің
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________
Комиссия дәрігерінің
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________
Комиссия дәрігерінің
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________
*Ескерту: пациент (немесе оның заңды өкілі) донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдан бас тартқан жағдайда, қанның компонеттерін құюдан ақпараттандырылған ерікті бас тартуға бөлімшені меңгерушісі қол қояды.
** Ескерту: 1.8-тармақ 1.7-тармаққа оңтайлы жауап болған кезде толтырылады.
Донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті келісім (бас тарту) бланкісі толтырылған күні және уақыты
________________________________________________________________________________
(пациентті немесе заңды өкілді ақпараттандырған дәрігермен толтырылады)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Настоящее информированное добровольное согласие/отказ на переливание компонентов и (или) препаратов донорской крови составлено в соответствии с пунктами 3, 4 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения»
1. Мне, _________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) вписывается собственноручно пациентом)
разъяснены состояние моего здоровья и наличие показаний для переливания компонентов и (или) препаратов донорской крови.
1.2. Настоящим, я даю согласие/отказываюсь (нужное подчеркнуть) на переливание компонентов и (или) препаратов крови*.
1. 3. Данное согласие/отказ (нужное подчеркнуть) распространяется на (выбрать):
1) все случаи переливания компонентов и (или) препаратов крови в течение периода госпитализации;
2) переливание компонентов и (или) препаратов крови в течение дня
__________________________________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом, указывается дата планируемого переливания)
1.4. Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.
1.5. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.
1.6. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное
___________________________________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом)
1.7. При отказе от переливания
___________________________________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом, указывается компонент и (или) препарат крови)
в случаях, когда из-за отказа от переливания возникнет непосредственная угроза моей жизни, мое решение об отказе (нужное подчеркнуть):
- изменяется,
- не изменяется*.
1.8. Если я буду не в состоянии принимать решения (при нарушении сознания), решение о проведении переливания принимается комиссией врачей или моим(и)законным(и) представителем(лями) **
__________________________________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом, кем принято решение – врачебной комиссией или законным(и) представителем(лями) с указанием его(их) фамилии(й) и контактных телефонов)
Подпись пациента:__________________________________________________
Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача, проинформировавшего пациента
__________________________________________________________________
2. В случае, если пациент несовершеннолетний или находится в состоянии, не позволяющем ему самостоятельно принимать решения о согласии/отказе на переливание компонентов и (или) препаратов крови, согласие/отказ подписывется его законным представителем.
2.1. Мне, __________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) вписывается собственноручно законным представителем)
разъяснены состояние здоровья моего ребенка/ подопечного
__________________________________________________________________
(указывается Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и дата рождения ребенка/ подопечного)
и наличие показаний для переливания компонентов и (или) препаратов донорской крови.
2.2. Настоящим, я даю согласие (отказываюсь) (нужное подчеркнуть) на переливание компонентов и (или) препаратов крови*.
2.3. Данное согласие (отказ) (нужное подчеркнуть) распространяется на (выбрать):
1) все случаи переливания компонентов и (или) препаратов крови в течение периода госпитализации;
2) переливание компонентов и (или) препаратов крови в течение дня
__________________________________________________________________
(вписывается собственноручно законным представителем, указывается дата планируемого переливания)
2.4. Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.
2.5. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.
2.6. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное
________________________________________________________________
(вписывается собственноручно законным представителем)
2.7. При отказе от переливания
________________________________________________________________
(вписывается собственноручно законным представителем, указывается компонент и (или) препарат крови)
в случаях, когда из-за отказа от переливания возникнет непосредственная угроза жизни моего ребенка/ подопечного, мое решение об отказе (нужное подчеркнуть):
Изменяется,
Не изменяется*.
Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) законного представителя
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача, проинформировавшего законного представителя
________________________________________________________________
3. В случае, если пациент несовершеннолетний или находится в состоянии, не позволяющем ему самостоятельно принимать решения о согласии (отказе) на переливание компонентов и (или) препаратов крови, а его законный(е) представитель(и) неизвестны или недоступны, решение о переливании компонентов крови и (или) препаратов принимается комиссией врачей в составе не менее 3 человек.
Комиссионное решение имеет срок действия не более 1 суток или до появления законного представителя пациента или возможности пациента самостоятельно принимать решение о согласии на переливание компонентов и (или) препаратов крови.
Фамилия, имя, отчество (при его наличии),
подпись врача комиссии___________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии),
подпись врача комиссии___________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии),
подпись врача комиссии___________________________________________
*Примечание: В случае отказа пациента (или его законного представителя) от переливания компонентов и (или) препаратов донорской крови, информированный добровольный отказ от переливания компонентов крови визируется подписью заведующим отделением.
** Примечание: Пункт 1.8 заполняется только при положительном ответе пункта 1.7.
Дата и время заполнения бланка информированного добровольного согласия (отказа) на переливание компонентов
и (или) препаратов донорской крови
________________________________________________________________
(заполняется врачом проинформировавшим пациента или законного представителя)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)
больного)
_____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______________________________________________
Трансфузияны өткізген күні (Дата проведения трансфузии) ___________________
(күні, айы, жылы) (число, месяц, год)
Трансфузияны өткізген уақыты (Время проведения трансфузии)
басталды (начата) сағат (час)___минут (минута)____, аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.
Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность больного)
______________________
Трансфузия өткізілетін аурухана бөлімшесі (Отделение больницы, где проводится трансфузия)
______________________
______________________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни)______________________________________
Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps __________,
t0 _____________________
Трансфузиялық сыртартпа (Трансфузионный анамнез)________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Трансфузия көрсетілімдері (Показания к трансфузии)_________________________
______________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды)__________
______________________________________________________________________
Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность донора)
_________________________
Трансфузиялық зат этикеткасының нөмірі (Номер этикетки трансфузионной среды)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды)
_______________________________________________________________________
_________________________Трансфузиялық затты дайындау күні
(Дата заготовки трансфузионной среды)____________________________________
Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):
Қан тобы арқылы (по группе крови)________________________________________
______________________________________________________________________
Резус-тиістілігі арқылы (по резус-фактору)__________________________________
______________________________________________________________________
Сынап көруді өткізген дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда),
қолы (қан тобы және резус)_________________________
(Ф.И.О. (при наличии), подпись врача, проводившего пробы (группа крови и резус)
- биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба)_____________________
Құйылған (Перелито)______________миллилитр (мл) (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып –
сорғалатып – керекті астын сызу; внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно – нужное подчеркнуть)
Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну
(Реакции и/или осложнения после трансфузии)_____________________________
______________________________________________________________________
Қабылданған шаралар (Предпринятые меры)_______________________________
______________________________________________________________________
Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) врача, проводившего трансфузию)
______________________________________________________________________
(қолы) (подпись)
Трансфузиядан кейін (После трансфузии): Ps___________, АҚ (АД) ______, t0 _____ (1 сағаттан кейін (через 1 час));
Ps___________, АҚ (АД) ______, t0 _____ (2 сағаттан кейін (через 2 часа));
Ps___________, АҚ (АД) ______, t0 _____ (3 сағаттан кейін (через 3 часа)).
Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) ____________________
Тәуліктік диурез (Суточный диурез)________________________________________
Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) медсестры)
_______________________________________________________________________
Қолы; (подпись)__________________________________________________________
Күні, уақыты (дата, время) _________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)
больного)_________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)___________________________________________________
Трансфузия өткізу күні (Дата проведения трансфузии)____________________________
(күні, айы, жылы; число, месяц, год)
Трансфузияныөткізген уақыты (Время проведения трансфузии):
басталды (начата) сағат (час)___ минут (минута)____,
аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.
Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность больного)
___________________________________________________________________________
Трансфузияны өткізген ауырухана бөлімшесі
(Отделение больницы, где проводится трансфузия)_______________________________
___________________________________________________________________________
Сырқатнаманың № (№ истории болезни)________________________________________
Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps__________, t0 __________
Трансфузиондық сырқатнама (Трансфузионный анамнез)__________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Трансфузияға көрсетілімдер (Показания к трансфузии)____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды)_______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность донора)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың этикеткасының нөмірі/сақтау мерзімі (Номер этикетки трансфузионной среды /срок годности)
___________________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды)
___________________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной среды)_________
Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):
Биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба)___________________________
Құйылған (Перелито)______________мл (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып -сорғалатып –
керекті астын сызу; внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно – нужное подчеркнуть)
Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или осложнения после трансфузии)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Қабылданған шаралар (Предпринятые меры)___________________________________
Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) врача, проводившего трансфузию)
__________________________________________________________________________
(қолы, подпись)
Трансфузиядан кейін (После трансфузии): Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t0 1 сағаттан кейін (через 1 час);
Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t0 _____ 2 сағаттан кейін (через 2 часа);
Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t0 _____ 3 сағаттан кейін (через 3 часа)
Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) _________________________
Тәуліктік диурез (Суточный диурез) ____________________________________________
Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии)
медсестры)_________________________________________________________________
__________________________ ______________________________
(күні, уақыты; дата, время) (қолы; подпись)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№
Күні
Дата
Трансфузиялық заттың атауы
Наименование трансфузионной среды
Мөлшері, мл
Количество, мл
Донордың қан тобы, Rh
Группа крови, Rh донора
Көрсетілімдер
Показания
Заттаңба №, өндіруші
№ этикетки, производитель
Асқынулар
Осложнения
Дәрігердің Т.А.Ә.
Ф.И.О. врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Науқас (больной) __________________________________ Күні (дата) _______________________
Жасы (возраст): __________ Жынысы (пол): ______ЖСН/ИИН______________________________
Сырқатнаманың № (Номер истории болезни) ____________
Қанның тобы (Группа крови) _______________ Қанның резус-факторы (резус-фактор)
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Қосалқы (Сопутствующий):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Операциялық әрекет (Оперативное вмешательство):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Препаратты көтере алмауы (Непереносимость препаратов)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Жағдайы (Состояние): _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Катетер енгізу (Катетеризация):_______________________________________________________
АИТВ-ға тестілеу нәтижесі (Результат анализа на Вирус иммунодифицита человека):__________
Гепатит үшін сынақ нәтижесі (Результат анализа на гепатит):_______________________________
Уақыты Время
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
t C
ДАЖ(ЧДД) / ӨЖВ (ИВЛ)
SpO2 / FiO2
ОВҚ (ЦВД)
ЖСЖ (ЧСС) / ҚҚ (АД)
220
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
0
ВАШ бойынша қақсау бағалау/
Оценки боли по ВАШ
RASS делирия бағалау/
Оценка делирия RASS. (Ричмондская шкала оценки ажитации и седатации)
Тағайындаулар (Назначения)
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Продолжение таблицы
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
6
7
8
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
6
7
8
Тағайындаулар/
Назначения
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
ӨЖВ (ИВЛ) Аппарат Эндотрахеальді түтікше (Эндотрахеальная трубка), № Трахеостомиялық түтікше (Трахеостомическая трубка), № Зонд ауыз / мұрын арқылы (через рот / нос) Үрпі катетері (Уретральный катетер)
Тәулік (Сутки)
Контурды ауыстыру (Замена контура)
Интубация / ауыстыру / экстубация
(Интубация / замена / экстубация)
Орнату / ауыстыру / деканюляция (Установка / замена / деканюляция) Орнату / ауыстыру / алып тастау (Установка / замена / удаление)
Орнату / ауыстыру / алып тастау (Установка / замена / удаление)
Уақыт/көрсету
Эритроциты, млн /мл
Нв, г/л
Ht, %
Лейкоциты, мын/мл (тыс/мл)
Жалпы ақуыз, г/л (Общий белок, г/л)
Креатинин, мкмоль/л
Несепнәр, ммоль/л (Мочевина, ммоль/л)
Калий, ммоль/л
Натрий, ммоль/л
Қант (Сахар), ммоль/л
ПТИ, %
Фибриноген, г/л
Гидробаланс мл
Күндіз (День)
Түн (Ночь)
Барлығы (Всего)
Тамырға енгізу (введено внутривенно)
Мұрын - асқазандық сүнгі (н/г зонд)
per os енгізу (введено per os)
Диурез
Стул
Дренаж 1
Дренаж 2
Дренаж 3
Зондтан шығуы (cброс по зонду)
Қосымша тағайындаулар
(Дополнительные назначения):
Емдәм (Диета)
Кеңес шақыру (пригласить на консультацию)
1. 2.
3. 4.
Аспаптармен тексеру
(Инструментальные исследования)
ЭКГ (ЭКГ) ____________________
Рентген сәулесі арқылы суретке түсіру (Рентгенография) _________________
УДЗ (УЗИ) ____________________
Компьютерлік томография (КТ) ____________________
ЭХО КГ _______________________
КТ _______________________
Келесі тәулік анализдері
(Анализы на следующие сутки)
ҚЖТ (ОАК)
ЗЖТ (ОАМ)
Плазма электролигі (Электролиты плазмы)
Коагулограмма
Креатинин, несепнәр (Креатинин, мочевина)
Бауыр анықтағышы (Печеночные пробы)
RW
Қанның қанты (Сахар крови)
Продолжение таблицы
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
6
7
8
Тәулік (Сутки)
Контурды ауыстыру (Замена контура)
Интубация / ауыстыру / экстубация
(Интубация / замена / экстубация)
Орнату / ауыстыру / деканюляция (Установка / замена / деканюляция) Орнату / ауыстыру / алып тастау (Установка / замена / удаление)
Орнату / ауыстыру / алып тастау (Установка / замена / удаление)
Түн (Ночь)
Барлығы (Всего)
1. 2.
3. 4.
Рентген сәулесі арқылы суретке түсіру (Рентгенография) _________________
Компьютерлік томография (КТ) ____________________
КТ _______________________
ҚЖТ (ОАК)
ЗЖТ (ОАМ)
Плазма электролигі (Электролиты плазмы)
Коагулограмма
Креатинин, несепнәр (Креатинин, мочевина)
Бауыр анықтағышы (Печеночные пробы)
RW
Қанның қанты (Сахар крови)
+4
Басқыншыл
Агрессивен
Науқас басқыншыл, кездейсоқ көрінген психомотрлық қозулар, медцина кықметкердеріне зақым келтіруі мүмкін
Пациент агрессивен, возникают эпизоды выраженного психомоторного возбуждения, возможно нанесение физического ущерба медицинскому персоналу
+3
Тағатсыздануды білдіру
Выражения ажитация
Науқас басқыншыл, катетерлерді, шолғыны, дренажды,түтікті алып тастайды.
Пациент агрессивен, удаляет катетеры, зонды, дренажи, трубки
+2
Тағатсыздану
Ажитация
Мақсатқа сай келмейтін жиі қозғалыс белсенділігі, ӨЖЖ кезінде респиратормен «күрес»
Частая нецеленаправленная двигательная активность, «борьба» с респиратором при проведении ИВЛ
+1
Мазасыздық
Беспокойство
Науқас мазасыз, кейде қорқыныш сезімінде, бірақ басқыншыл, ал қозғалыс белсенділігінде бүлдіргіш бағыт жоқ
Пациент беспокоен, иногда испуган, но неагрессивен, а двигательная активность не имеет деструктивной направленности
0
Байсалдылық және ықыластылық
Спокойствие и внимательность
-1
Ұйқышылдық
Сонливость
Ықыластылығы аз, кеш жауап қайтарады: көзін ашып 10 сек. артық белгілеп қарайды. Недостаточно внимателен, пробуждается на отклик отсрочено: открывает глаза, фиксирует взор более 10 секунд
-2
Жеңіл седация
Легкая седация
Жауапты дер кезінде қайтарады (көзін ашады, бірақ 10 сек. кем белгілеп қарайды). Пробудим на отклик (открывает глаза, но фиксирует взор менее 10 секунд)
-3
Бірқалыпты седация
Умеренная седация
Қозғалыс белсенділілігі немесе жауап қайтаруға белгілеп қараусыз көзін ашу.
Двигательная активность или открывание глаз в ответ на отклик без фиксации взора
-4
Терең седация
Глубокая седация
Сұраққа реакцияның болмауы, бірақ қозғалысқа белсенді немесе проприоцепциялық және ауырсынғыштық тітіркендіргіштерге көзін ашу.
Нет реакции на отклик, но двигательная активность или открывание глаз на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители
-5
Сергудің болмауы
Отсутствие пробуждения
Сұраққа, проприоцепциялық және ауырсынғыштық тітіркендіргіштерге реакцияның болмауы.
Нет реакции ни на отклик, ни на проприоцептивные и ноцицептивныеразражители
- Естің өзгеру дәрежесі (Иә – 1; Жоқ – 0)
Измененный уровень сознания (Да – 1; Нет – 0)
- Ықыластылықтың төмендеуі (Иә – 1; Жоқ – 0)
Снижение внимание (Да – 1; Нет – 0)
- Бағыттан адасу (Иә – 1; Жоқ – 0)
Дезориентация (Да – 1; Нет – 0)
- Елестеушілік, сандырақ, психоз (Иә – 1; Жоқ – 0)
Галлюцинации, бред, психоз (Да – 1; Нет – 0)
- Псимоторлық қозу немесе еркін белсенділіктің блокадасы (Иә – 1; Жоқ – 0)
Психомоторное возбуждение или блокада произвольной активности (Да – 1; Нет – 2)
- Ақылға қонымсыз сөз, көңіл күй (Иә – 1; Жоқ – 0)
Неадекватная речь, настроение (Да – 1; Нет – 0)
- Ұйқы циклінің бұзылуы (Иә – 1; Жоқ – 0)
Нарушение цикла сон – бодрствование (Да – 1; Нет – 0)
- Тәулік бойы өзгеретін тұрақсыз сана-сезім деңгейі (Иә – 1; Жоқ – 0)
Неустойчивый, меняющийся в течении суток, уровень сознания (Да – 1; Нет – 0)
Сома≥4 = делирий
Сумма ≥4 = делирий
Уақыты
Время
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Дефибрил
ляция
ЭИТ
ЭКС
Т.е.массаж
Непрямой
массаж
ОЖЖ (ИВЛ)
Медикамен
тозная поддержка
Дәрілерді қолдану
Продолжение таблицы
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
6
7
8
Күндізгі медбике (мед. аға) Дневная медсестра (мед. брат):____________________________________
Түнгі медбике (мед. аға) Ночная медсестра (мед. брат):________________________________________
Кезекші дәрігер (Дежурный врач):__________________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Тексерілген күні (Дата осмотра) 20 жылғы (года) « », уақыты (время)
Анестезиолог дәрігер_________________________________,
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)
______________________, арурудын тарихы № _____, жынысы_______, жасы ___________ЖСН/ИИН
Ф.И.О. (при его наличии)больного № истории болезни пол возраст
Шағымы (Жалобы) ____________________________________________________
Анамнездер: а) бастан өткерген аурулары (ия/жоқ) ________________________
перенесенные заболевания (да/нет)
Бастан өткерген операциялары (ия/жоқ) _________________________________
перенесенные операции, (да/нет)
Бұрынғы анестезиялары (ия/жоқ) _______________________________________
предыдущие анестезии (да/нет)
Қосалқы аурулары (ия/жоқ) ____________________________________________
сопутствующая патология (да/нет)
Аллергиясы (ия/жоқ) __________________________________________________
аллергия (да/нет)
Қан құю (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ)__________________________________
переливание крови (да/нет), осложнения(да/нет)
Үнемі дәрі қолдануы (ия/жоқ)__________________________________________
постоянный прием лекарств (да/нет)
Зиянды әдеттер: темекі шегу (ия/жоқ), ішімдікті, есірткіні шектен тыс тұтыну (ия/жоқ)
___________________
вредные привычки: курение (да/нет), алкоголь, наркотики (да/нет)
Объективті статусы: а) дене салмағы____________ кг, бойы_______________см.
Объективный статус: вес рост
Денесі дұрыс қалыптасқан (ия/жоқ)____________________________________
телосложение правильное(да/нет)
Аяқ көктамырының патологиясы (ия/жоқ)_______________________________
патология вен нижних конечностей (да/нет)
Мойны қысқа (ия/жоқ) шея короткая (да/нет)
Ауыз қуысы (ерекшеліктері: ия/жоқ) полость рта (особенности: да/нет) ______
Тері жабындысы_____________________________________________________
кожные покровы
Демалу жүйесі:______________________________________________________
система дыхания:-бос (ия/жоқ)__________________ свободное (да/нет)
Тыныс алу жиілігі (частота дыхания)_____________ 1 минутте,
везикулярлы (ия/жоқ)_____________ қорылы хрипы (ия/жоқ) (да/нет)_____
Қанайналымы жүйесі: (Системы кровообращения) тамыр соғуы (пульс в мин) _______
1 мин. екпіні, ырғақтығы (ритмичный) (ия/жоқ) (да, нет)__________________________
АҚҚ (АД) ______________мм рт.ст., жүрек дыбысы (таза: ия/жоқ)__________________
ЦВД ______________ мм вод. ст.___ тоны сердца (чистые: да/нет)
ж) ішперде қуысыорганы: іші (жұмсақ: ия/жоқ; кебуі: ия/жоқ)_____________________
органы брюшной полости: живот (мягкий: да/нет, вздут:да/нет)
з) нервтік-психикалық статусы (ерекшеліктері: ия/жоқ)___________________________
нервно-психический статус (особенности:да/нет)
Зертханалық мәліметері: Қан тобы (группа крови) ___________,
қанның резус-факторы (резус-фактор) ___________,
Лабораторные данные: RW(диагностика сифилиса в латентной форме) ____________;
Hb (гемоглобин) ______ ; RBC (эритроциты) _______ ; Ht (гематокрит) ____ ;
PLT (тромбоциты) ________; қант ( глюкоза) _____; жалпы ақуыз (общий белок) ____________;
зәрі (мочевина) __________; креатинин ( креатинин) ___________; К ________ ; Na ____________;
жалпы билирубин (общий билирубин) _____; ПТИ _________ , фибриноген _______ г/л.
ЭКГ _______________________________________________________________________
Кеуденің рентгенографиясы (Рентгенография грудной клетки) _____________________
Қорытынды (Заключение):1) Анестезиялық килігудің түрін болжамдау (предполагаемый вид анестезии)
2) Тұлғалық статусы ASA (физический статус по ASA) – (ASAI, ASAII, ASAIII, ASAIV, ASAV)
3) Рябов бойынша жансыздандыру қаупі (анестезиологический риск по Рябову): I, IIA, IIБ, IIIA, IIIБ, IV
Тағайындулар (Назначения):__________________________________________________
Анестезиолог дәрігердің қолы _______________
Подпись анестезиолога
Науқастың анестезияға келісім беру: Анестезиялық көмекке пациенттің ерікті ақпараттандырылған алған емделушінің келісімі («Азаматтардың денсаулығын қорғау туралы» ҚР заңының 11-20 бабы). Маған берілген мағлұматтың нақтылығын растаймын және анестезия көмегімен жасалатын операцияға өз еркімен беріп, осы құжатқа қолымды қоямын. Анестезияда мүмкін болатын нұсқалар маған түсіндірілді. Анестезия әдісін тандауды анестезиолог дәрігермен бірге жасадым. Асқынудың мүмкіндігі туралы мағлұмат алдым және операцияны анестезиямен қматамасыз етуін жасауына қажет инвазивті манипуляцияға келісімді беремін, сондай-ақ операцияда және анестезияда, негізгі аурудың асқынуларын емдегенде туындайтын қажет манипуляцияға келісімді беремін.
Согласие пациента на анестезию: Добровольное информированное согласие пациента на анестезиологическое пособие (Ст.11-20 Закона от 7 июля 2006 года «Об охране здоровья граждан»). Подписывая данный документ, я подтверждаю достоверность представленной мной информации и даю добровольное согласие на проведение анестезиологического обеспечения операции. Мне разъяснены возможные варианты анестезии. Выбор метода анестезии осуществлен мною совместно с анестезиологом. Я информирован(а) о возможности осложнений и даю согласие на проведение инвазивных манипуляций, необходимых для проведения анестезиологического обеспечения операции, а также манипуляций, необходимость в которых могут возникнуть при лечении осложнений основного заболевания.
Науқастың қолы (қамқоршы) _______________ Анестезиолог дәрігердің қолы _______________
Подпись больного (опекуна) _______________ Подпись анестезиолога _____________________
Ұсыныстар (рекомендации):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии)) _______________________________________________________
Стационарлық науқастың медициналық картасының № ______________________________
Жынысы (Пол) ________________
(Номер карты стационарного больного)
Түскен күні (Дата поступления) ___________________________________________________
Түскен уақыты (Время поступления) ______________ Профилі (Профиль) _______________
Ауыстырылған күні (Дата перевода) ________________________________
Ауыстырылған уақыты (Время перевода) ____________________________
Диагнозы (Диагноз) ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Операциясы (Операция) ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анестезияның түрі (Вид анестезии) _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Респираторлық жәрдем көрсету (Проведение респираторной поддержки)
Респиратор:
МТК (МОД), л/мин _________________________ ТК (ДО), мл __________________________
ПДКВ ____________
Түтікті алып тастау (Экстубация) ___________________________________________________
Науқастың жағдайы тұрақталды, профильді бөлімшеге емделу үшін ауыстырылады
(Состояние пациента стабилизировалось, для дальнейшего лечения пациент переводится в профильное отделение)
Ауыстыру кезіндегі науқастың жағдайы (Состояние пациента на момент перевода):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ауыстыру кезіндегі көрсеткіштері (Показатели на момент перевода):
ҚА (АД), мм рт. ст.________ ЖЖЖ, екпіні/мин. (ЧСС, ударов/мин) ______________________
Т., град. С _______________ ТАЖ (ЧДД), мин-1.______________________________________
Қосымша енгізілді (Дополнительно вводилось):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Бақылау уақытында (За время наблюдения):
Инфузия, мл _______________
Диурез, мл: ________________
Дәрігер (Врач): ___________________________________________________
________________ __________________
(қолы; подпись) (күні, уақыты; дата, время)
Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. . (при его наличии)) медсестры)
______________________________________________________________________________
__________________________ ____________________________________________________
(күні, уақыты; дата, время) (қолы; подпись)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. . (при его наличии))):
_________________________________________
Туған күні (Дата рождения) «_____»______________________г.
ЖСН/ИИН____________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№ операцияның хаттамасы
(Протокол операции №)
Негізгі, қосымша (керегін сызыңыз) (Основная, дополнительная (нужное отметить)
Бөлімше (Отделение)
Стационарлық науқас картасының №
(Карта стационарного больного №)
Операция басталды (күн, уақыт):
(Дата и время начала операции)
"___" ____ .20 ___ ж. (г.) ___:____
Операция аяқталды (күн, уақыт):
(Дата и время окончания операции)
"___" ____ .20 ___ ж. (г.) ___:____
Хирург:
Ассистент:
Ассистент:
Анестезиолог:
Операциялық. мейіргер (операционная сестра):
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда): (Фамилия, имя, отчество больного (при наличии)
Туған күні, айы, жылы, жасы:
(Дата рождения, возраст)
Операцияға дейінгі диагноз:
(Диагноз до операции)
Операциядан кейнгі диагноз:
(Диагноз после операции)
Ауырсынуды басу: (Обезболивание)
Операцияның атауы (Название операции):
Операцияны сипаттау (Описание операции)
Қан жоғалту (Кровопотеря):
Асқынулар (Осложнения):
Препаратты сипаттау (аластанған ағза, ағза бөлігі)
(Описание препарата (удаленного органа, части органа)
Үлгілер зерттеуге жіберілді иә/жоқ (керекті астын сызыңыз) Образцы отправлены на исследование да/ нет (нужное подчеркнуть)
Операцияның аяқталуы
(Исход операции):
20 жылғы (г.) «_____» _______________. _____:_____
Хаттаманы жазу күні, уақыты
(Дата, время написания протокола)
__________________________
Операция жасаған хирургтің қолы
(подпись оперировавшего хирурга)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О.(при его наличии))
ЖСН/ИИН__________________________________
Науқастың туған күні (Дата рождения больного)
Медициналық картасының № (№ мед. карты):
Емшара жасау күні мен уақыты (Дата и время проведения процедуры):
Емшараға дейінгі д/з (Д/з до процедуры):
Емшарадан кейінгі д/з (Д/з после процедуры):
Емшараның атауы (Название процедуры):
Емшараның хаттамасы (Протокол процедуры):
Анестезия түрі, операцияның ағыны, олжа, пайдаланылған материал, операция кезіндегі асқынулар (егер болмаса, «операция кезінде асқынулар болған жоқ» деп көрсету қажет), консультанттардың операцияға қатысуы және басқа.
Вид анестезии, течение операции, находки, использованный материал, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать «осложнений во время операции не было»), участие консультантов во время операции и др.
Қан жоғалту көлемі (Объём кровопотери):____________ (егер болмаса, көрсету қажет)(если не было, необходимо указать)
Хирург (операция жасайтын) (оперирующий): Тегі, аты-жөні(болған жағдайда)
(Фамилия, (при его наличии)инициалы)
Ассистент: Тегі, аты-жөні (болған жағдайда)/Фамилия, имя,отчество (при его наличии)
Анестезиолог: Тегі, аты-жөні (болған жағдайда)/Фамилия, имя,отчество (при его наличии)
Опер. сестра: Тегі, аты-жөні(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при его наличии)
Емшарадан кейінгі бақылау және емделу жоспары (План наблюдения и лечения после процедуры): одан әрі дәрігердің, мейіргердің және басқалардың әрекетін көрсетіңіз(указать дальнейшие врачебные, сестринские и др. действия)
Хаттаманы жазу күні, уақыты, қолтаңба (Дата, время написания протокола, подпись)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Қан тобы (Группа крови) _____________________________
20____жыл (год) «______» ___________________________
Ұюы (Свертываемость)_______________________________
Қан ағу ұзақтығы (Длительность кровотечения) __________
___________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии)_______________________________________________________________
Сырқатнаманың № (История болезни №) ________ Шұғыл (экстренный) ия, жоқ (да, нет) ________
Протротромб индексі (Индекс протротромбиновый) _______________________________________
Жалпы жағдайы (Общее состояние) _____________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________Салмағы (Вес) ____________________________
Бойы (Рост) ________________________ Тістері (Зубы) _____________________________________
Тромбоциттер (Тромбоциты) ___________________________________________________________
Операцияға дейінгі диагнозы Болжанған операция
(Диагноз до операции) (Предполагаемая операция)
________________________________________ ____________________________________________
________________________________________ ____________________________________________
________________________________________ ____________________________________________
________________________________________ ____________________________________________
_______________________________________ _____________________________________________
Артериялыққысымы (Артериальное давление) ___________
Веналық қысымы (Венозное давление) _________________
Тамыр соғуы (Пульс)__________________________________
Жүрек (Сердце)____________________________________________________________________
ЭКГ ______________________________________________________________________________
Рентген __________________________________________________________________________
Қан (Кровь): Гемоглобин ___________________________ Эритроциттер (Эритроциты)________
Лейкоциттер (Лейкоциты)___________________________ ЭШЖ (СОЭ)______________________
Өкпе (Легкие)_________________________О2 тұтыну (Потребление О2)____________________
Оң жақ өкпеқап (Плевра справа) _________________________ сол жақ (слева) ______________
Ентігудің пайда болуы (Одышка возникает при) ________________________________________
Негізгі заталмасу (Основной обмен) __________________
Қандағы билирубин (Билирубин крови)_______________
Қандағы қант (Сахар крови) _________________________________________________________
Бауыр (Печень) ______________________________Несеп (Мочевина)______________________
Қалдық азот (Остаточный азот) _________________________ Белок _______________________
Бүйректер (Почки) ________________________ Несеп талдауы (Анализ мочи) ______________
Диурез _____________________ Гормондық терапия (Гормональная терапия) ______________
Аллергия __________________________ Бұрынғы наркоздар (Предыдущие наркозы)________
Толықтыру (Дополнение)___________________________________________________________
Бітелуге, ЖҚ-на төзу мүмкіндігі (Возможная переносимость окклюзии, ИК)_________________
________________________________________________________________________________
Операция мен анестезия қаупі (Риск операции и анестезии)_____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Операция қарсаңындағы кеште Операция күні таңертең
Накануне вечером Утром в день операции
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________ ______________________________________________________________________________
(5 мин. уақыттан соң) АҚҚ мен тамыр соғуы
(Время через 5 мин.) (АД и пульс)
Кіріспе наркоз. Вводный наркоз
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Орталық веноздық қосымның (Центральное венозное давление)
Өңештегі температура
(Температура в пищеводе)
Тік ішектегі (в прямой кишке)
Басқарылмалы тыныс алу
(Управляемое дыхание)
Есірткі заттар л/мин О 2
мен газдар
Эфир
(Наркотические вещества и газы)
азот тотығы (закись азота)
Бұлшық ет релаксанты
(Мышечный релаксант)
Қарашық (Зрачок)
Негізгі есірткі (Основной наркотик)
Наркоз тереңдігі (клиник.)
(Глубина наркоза (клинич.))
Қан шығыны (Кровопотеря)
Наркоз тереңдігі (Электроэнцефалогрофия)
(Глубина наркоза (Электроэнцефалогрофия))
Интубация техникасы
(Техника интубации)
Операция этапы
(Этап операции)
Емдеу –іс-шаралары
(Лечебные
мероприятия)
Қан құю мл.
(Переливание крови
в мл)
Қорытынды диагноз (Окончательный диагноз)_______________________________________
Жасалған операция (Произведенная операция) ______________________________________
Ауырсынуды басу (Обезболивание) ________________________________________________
Анестезиологтар (Т.А.Ә. (болған жағдайда)) (Анестезиологи (Ф.И.О. (при наличии))
______________________________________________
Хирургтар (Т.А.Ә. (болған жағдайда)) (Хирурги (Ф.И.О. (при наличии))
______________________________________________
Наркоз аппаратының типі (Тип наркозного аппарата) __________________________________
Операция үстеліндегі орналасуы (Положение на операционном столе) ___________________
Операция кезінде науқастың функцияларын басқару
(Управление функциями больного по ходу операции)
Тыныс алуды басқару (Управление дыханием) _______________________________________
Бұлшық ет релаксанттарының шығыны (Расход мышечных релаксантов)_________________
_______________________________________________________________________________
Жасанды қанайналым (Искусственное кровообращение)______________________________
Басқарулы гипотония: әдісі (Управляемая гипотония: метод)___________________________
Гипотермия ____________________________________________________________________
Наркоз бен операция кезіндегі асқынулар – емдеу іс-шаралары
Осложнения по ходу наркоза и операции – лечебные мероприятия
Интубацияға әрекеттену саны (Число попыток интубации) _____________________________
Венесекция, катетерлеу (Венесекция, катетеризация) _________________________________
Бұлшық ет жыпылықтауы (Фибрилляции до) _________________________________________
дейін Тоқтауы (Остановка) _________________________________________________________
АҚ төмендеуі (Снижение АД до) __________________ дейін, на __________ мин.
Шок ___________________________________________________________________________
Қан шығыны (Кровопотеря) ____________________ Қан құю (Переливание крови)_________
Басқа сұйықтар бітелуге дейін, ЖҚ (др. жидкостей до окклюзии, ИК) _____________________
кейiн (после)_________ Қайталу (Возврат) _______ Жеңілдету (Разгрузка) __________
Диурез ___________
ЭКГ ____________________________________________________________________
гемодинамика ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Электроэнцефалограмма __________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Белсенді салқындату қарқыны (Темп охлаждения активного) ___________________
____________________
селқос (пассивного)________________________________________________________
ЖҚ, бітелудің ұзақтығы (Длительность окклюзии, ИК) ___________________________
Қатар ЖҚ (Параллельного ИК) _______________________________________________
Қалпына келу кезеңі (Восстановительный период) ______________________________
Белсенді жылыту тәсілі мен қарқыны (Темп и способ активного согревания)_________
__________________________________________________________________________
Анестезиологтың қолы (Подпись анестезиолога) ______________________
Анестезист мейіргер (Медсестра анестезистка) _______________________
Наркотиктер (Наркотики): _________________________________________
Кардиоплегия: құрамы (Кардиоплегия: состав) _______________________
Тәсілі (Способ) ___________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20___жылғы (года) «___»____________күнi
Хаттаманы толтырған ұйымның мекенжайы (Адрес организации, составившего протокол):
Республика (облыс,өлке) (Республика (область, край)) ______________________________________
Аудан (қала) (Район (город)) ____________________________________________________________
Аурухана (больница) ______________________________________Бөлімше (отделение)__________
Науқас картасының (Карта больного) № __________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя,отчество) (при его наличии):____________
_____________________________________________________________________________________
2. Жынысы Е. Ә. (Пол М. Ж.)__________3. Туған күні (Дата рождения):_________________________
4. ӘАОЖ коды (Код КАТО)
5. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства): ___________________________________________
6. Кәсібі (зейнетке дейін) (Профессия (до пенсии)):
7. Ауруханаға әкелінді (Доставлен в больницу): _______________________ сағаттан (күннен) кейін сырқаты басталғаннан соң (часов (дней) после начала заболевания)
8. Өткізілген (Проведено)______________төсек-күн (койко - дней)
9.Қайтыс болған күні (Дата смерти): _____________________________________________________
жылы, айы, күні, сағаты (год, мес, число, час)
10. Мәйітті ашу күні мен уақыты (Дата и время вскрытия):___________________________________
жылы, күні, айы (год, мес., число, час)
11. Емдеуші дәрігер (Лечащий врач):_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12. Мәйітті ашуға қатысқандар (Присутствовали на вскрытии):________________________________
_____________________________________________________________________________________
Кодтар (Коды):
13. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации):________________________
______________________________________________________________________________________
14.Түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении):_______________________________________
_______________________________________________________________________________________
15. Стационардағы клиникалық диагноздары және олардың қойылған күні (Клинические диагнозы в стационаре
и даты их установления):
______________________________________________________________________________________
16. Қорытынды клиникалық диагноз және оны қойған күні (Заключительный клинический диагноз
и дата его установления)
Негізгі ауру (Основное заболевание):_______________________________________________________
Негізгі аурудың асқынуы (Осложнение основного заболевания)________________________________
_______________________________________________________________________________________
Қосалқы аурулары (Сопутствующие заболевания):____________________________________________
Қайтыс болу себебі (Причина смерти):______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
17. Клиникалық –зертханалық зерттеулер нәтижелері (Результаты клинико-лабораторных исследований):
_______________________________________________________________________________________
18. Патологоанатомиялық диагноз (негізгі ауруы, асқынуы, қосалқы аурулары) (Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)): _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
19. Клиникалық диагностикалау қателері (керекті астын сызыңыз, жазыңыз) (Ошибки клинической диагностики (нужное подчеркнуть, вписать))
Негізгі ауруы бойынша диагноздың айырмашылықтары (Расхождение диагнозов по основному заболеванию)
_______________________________________________________________________________________
Кеш диагностикалау (Запоздалая диагностика)
негізгі ауруының (основного заболевания) ___________________________________________________
асқынулары бойынша (по осложнениям) ____________________________________________________
қайтыс болуға әкелген асқынуының (смертельного осложнения)________________________________
қосалқы аурулары бойынша ( по сопутствующим заболеваниям) ________________________________
Диагностикадағы объективті қиындықтар
Объективная трудность диагностики
Аз уақыт болуы Кратковременное пребывания
Науқастың толық қаралмауы
Недообследование
больного
Қарау деректерін асыра бағалау
Переоценка
данных обследования
Аурудың сиректігі
Редкость
заболевания
Диагнозының дұрыс ресімделмеуі
Неправильное
оформление
диагноза
20. Қайтыс болу себептері (Причина смерти) № _______қайтыс болғаны туралы дәрігерлік куәлікте мынадай жазбалар жасалған (во врачебном свидетельстве о смерти № _____сделана следующая запись)
Кодтар ( Коды)_________________
1.
1) _____________________________________________________________________________________
2)_____________________________________________________________________________________
3)____________________________________________________________________________________
П. ____________________________________________________________________________________
_________ беттегі хаттама бөлімі қоса берілген
(Протокольная часть на ___ страницах прилагается)
Патологоанатомның тегі:
(Фамилия патологоанатома) ________________________________________________________
қолы (подпись)
Бөлім меңгерушісі:
(Заведующий отделением)_________________________________________________________
қолы (подпись)
Бойы
Рост
Дене салмағы
Вес тела
Дене мүшелері салмағы
Вес органов
Ми
Головной
мозг
Жүрек
Сердце
Өкпе
Легкие
Бауыр
Печень
Көк бауыр
Селезенка
Сол бүйрек
Оң бүйрек
Почки
левая - правая
Айырбез
Тимус
Қысқаша клиникалық деректер:
Краткие клинические данные:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Патологиялық зерттеуге тілімдер алынды (Взято кусочков для патологического исследования) :
________________________________________________________________________________
Блоктар дайындалды (Изготовлено блоков):__________________________________________
Басқа зерттеу әдістеріне материал алынды (Взят материал для других методов исследования):
_____________________
Бір данада толтырылады. Сызбалар мен фотосуреттер қоса беріледі
(Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются)
________________________________________________________________________________
Гистологиялық зерттеу нәтижелері (Результаты гистологического исследования):
Қосымша _____ парақ
(Приложение на __ листах)
Сызбалар,кестелер,фотосуреттер (қанша) (Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько))
________________________
Конференцияда талқылану күні (Дата обсуждения на конференции)
__________________________________
Патологоанатомның тегі______________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) патологоанатома) қолы (подпись)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного)
___________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)____________________________________________________________
Жынысы (Пол)__________________________________
Диагноз____________________________________________________________________________
Диализдер саны (Количество диализов)_________________________________________________
Операция күнi (Дата операции)________________________________________________________
Жылы ишемия кезеңi (Период тепловой ишемии)________________________________________
Консервация түрi (Вид консервации)___________________________________________________
Қол ишемия кезеңi (Период ручной ишемии)____________________________________________
Алдыңғы антиденелер % (% предшествующих антител)____________________________________
Қан тобы (Группа крови) реципиенттiң (реципиента)______________________________________
донордың (донора)__________________________________________________________________
HIA реципиенттiң (реципиента)________________________________________________________
донордың (донора)__________________________________________________________________
Иммуносупрессия түрi (Вид иммуносупрессии)___________________________________________
___________________________________________________________________________________
О/к диализ (саны) (П/о диализ (число))__________________________________________________
О/к асқынулар, олардың түрi (послеоперационные осложнения, их вид)______________________
____________________________________________________________________________________
Трасплантаттың алыну себебi (Причина удаления трансплантата)
____________________________________________________________________________________
Трансплантат қойылған адамның қайтыс болу себебi (Причина смерти больного с трансплантатом)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Шығарылған күнi (Дата выписки)________________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№________________________
Түскен күні (Дата поступления) « »____________20____жылғы (года)
Түскен уақыты (Время поступления) __________сағат (часов)________минут
Шыққан күні (Дата выписки) « »______________20____жылғы (года)
Шыққан уақыты (Время выписки)___________сағат (часов)_________минут
Өткізген төсек-күндері (Проведено койко дней):________________________________
Тасымалдау түрі: зембілмен, қол арбамен, өз аяғымен (керекті астын сызыңыз) (Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть))
АИТВ-ға зерттеу (Исследование на ВИЧ)________________________________________
Қан тобы (Группа крови)_______________________________________
Резус-тиістілігі (Резус-принадлежность) __________________________
Бөлімше (Отделение)__________________________________________
палата №________________________
Науқас (Больной) __________________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения)__________________________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________________________________________________
Мекенжайы (Адрес): облыс (область)______________________аудан (район)_______
елді мекен (населенный пункт) _____________________________________________
көшесі (улица)_________________________________үй (дом)____________________
корпус ___________________________
пәтер (квартира)_____________________________телефон_______________________
Жұмыс орны, кәсібі, лауазымы (Место работы, профессия, должность)_____________
_________________________________________________________________________
Қамсыздандыру полисінің (страхового полиса) № ______________________
Қамсыздандыру компаниясының атауы (Наименование страховой компании)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Мекенжайы бойынша медициналық ұйым
(Медицинская организация по месту жительства)_______________________________
Науқасты кім жолдады (Кем направлен больной)_______________________________
_________________________________________________________________________
Негізгі сырқаты (Основное заболевание)______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Бәсекелес сырқаты (Конкурирующее заболевание)_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Негізгі сырқатының асқынуы (Осложнения основного заболевания)_______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания)_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Аллергиялық серпілістері (Аллергические реакциии на):
дәрілерге (лекарства)______________________________________________________
тамақөнімдеріне (пищевые продукты)________________________________________
басқа (другое)_____________________________________________________________
Ерекше белгілер (Особые отметки)___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медбикенің қолы (Подпись медсестры)_________________Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии)
Дәрігердің қолы (Подпись врача)_______________________Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ (Ф.И.О.) (при наличии)
Дене құрылыс типі: астениялық, гиперстениялық, нормастениялық (Тип телосложения: астенический, гиперстенический, нормостенический)
____________________________________________________________________
Бойы (Рост)________________________ см.
Дене салмағы: қалыпты, артық, төмендеген (Масса тела (вес): нормальная, избыточная, пониженная)____________кг.
Дене температурасы (Температура тела)__________________________________
Жалпы күйі: белсенді, селқос, мәжбүр (Общее положение: активное, пассивное, вынужденное)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Төсектегі күйі: белсенді, селқос, мәжбүр
(Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное)_________________
____________________________________________________________________
Мәжбүрлік қалыпқа келуі: отырғанда, жатқанда, бір жамбастап жатқанда және тағы басқа (Принятие вынужденного положения: сидя, лежа, на боку и так далее)
___________________________________________________________________
Тері қабаты мен көрнекі жылбысқы қабықтары: түсі, созылғыштығы, ылғалдылығы, бөртпелер, тыртықтар (Кожные покровы и видимые слизистые: окраска, эластичность, влажность, высыпания, рубцы)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Әлеуметтік статусы: (Социальный статус)________________________________
Баспана - тұрмыс шарттары (Жилищно-бытовые условия)__________________
Отбасы жағдайы (Семейное положение)________________________________
Араласу ортасы (Круг общения)________________________________________
Материалдық қамтылуы (Материальная обеспеченность)__________________
Еңбекпен қамтылуы (Трудообеспеченность)_____________________________
Демалуы, демалысы, мүдделері (Досуг, отдых, интересы)__________________
Әлеуметтік демеу (Социальная поддержка)______________________________
Зерделік сұраныстары (Интеллектуальные запросы)_______________________
Психоэмоциялық статусы (Психоэмоциональный статус): __________________
Санасының күйі (Состояние сознания)___________________________________
___________________________________________________________________
Сыртқы түрі, мінез - құлық нормалары, өзін-өзі бағалауы, байланысқа түсуі, қоршаған ортаны қабылдауының адекваттығы, зердесі (Внешний вид, нравственные нормы поведения, самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего, память)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ауруханада болуына реакциясы (реакция на пребывание в больнице)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Өз өмірін қамтамасыз етуді бақылауы: жеке қауіпсіздігін бақылауы, қысылтаяң жағдайлардан бой тартуы немесе оларды шешуі, дене жылуын сақтауы, кеңістік пен уақытта бағдар ұстауы (Самоконтроль жизнеобеспечения: контроль личной безоопасности, избежание и разрешение критических ситуаций, поддержание температуры тела, ориентация в пространстве и времени)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Еңбекке қабілеттілігі: осы сырқатқа байланысты сақталған, төмендеген, уақытша жоғалтқан, мүлде жоғалтқан, басқа себептер (Трудоспособность: сохранена, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, другие причины)
_____________________________________________________________________
Орындайтын жұмысы: мүдделілігі, өнімділігі, қарқыны
(Выполняемая работа: интерес, продуктивность, темп) ______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ұйқысы мен демалуы: жеткілікті, жеткіліксіз, ұйықтататын заттарды қабылдауы (Сон и отдых: достаточно, недостаточно, прием снотворных средств)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ауырған аурулары (Перенесенные заболевания)___________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Тұқым қуалаушылығы (Наследственность)_________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Зиянды әдеттері (Вредные привычки)_____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ішімдіктер пайдалануы (Употребление алкоголя)___________________________
Өндірістік зияндылықтар (Производственные вредности)____________________
_____________________________________________________________________
Босанулар, жүктіліктер, аборттар, асқынулар саны
(Число родов, беременностей, абортов, осложнений)_______________________
_____________________________________________________________________
Секстік қанағаттануы (Сексуальная удовлетворенность)______________________
Сөйлеуінің бұзылуы (Расстройства разговорной речи)_______________________
Естуінің бұзылуы (Расстройства слуха)_____________________________________
Көруінің бұзылуы (Расстройства зрения)___________________________________
Тыныс алуы: мұрын арқылы, ауыз арқылы, трахеостома арқылы, еркін, ауырлаған (Дыхание: через нос, через рот, через трахеостому, свободное, затрудненное)_________________________________________________________
Тыныс алу жиілігі, тереңдігі, ырғағы; тыныс алу типі: кеудемен, ішімен, аралас (Частота, глубина, ритм дыхания, тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный)___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Тыныс алуының бұзылулары: ентігу, жөтел, қан түкіру, кеуде клеткасындағы ауырсынулар (Нарушение дыхания: одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Жөтел: құрғақ, ылғалды, қақырықпен, қан аралас (Кашель: сухой, влажный, с мокротой, с примесью крови)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Оттегіне мұқтаждығы: орталықтандыралған, оттегі жастығымен (Потребность в кислороде: централизованная, в кислородной подушке)
_______________________________________________________________________
Қан айналу жүйесі: ентігу, булығу, жүрек қағуы, жүрек маңының ауырсынуы (Система кровообращения: одышка, удушье, сердцебиение, боль в области сердца)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Артериялық қан қысымы: жұмыстық, жоғарылаған, төмендеген (Артериальное давление: рабочее, повышенное, пониженное)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________мм с.б. (мм рт.ст.)
Тамыр соғуы: ырғағы, жиілігі, кернеуі, толуы (Пульс: ритм, частота, напряжение, наполнение)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Тәбеті: мөлшерлі, жоғарылаған, төмендеген
(Аппетит: умеренный, повышенный, пониженный)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Тілі: құрғақ, ылғалды, жағындымен - ақ, сары
(Язык: сухой, влажный, с налетом – белым, желтым)_________________________
Тіс протездерінің болуы (Наличие зубных протезов)__________________________
Күнделікті рационы мен тамақтану режимі: диета шектеулі, кеңейтілген (Повседневный рацион и режим питания: ограничения, расширение диеты)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Тамақтану кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней помощи при приеме пищи: полная, частичная, нет)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Тамақтануының бұзылу себептері: дәм сезбеуі, аузынан шірік иісі шығуы, кекіру, өңеш қыжылдауы, құсуы, жүрек айнуы, ауырсынуы, басқалар (Причины расстройства приема пищи: потеря вкуса, гнилостный запах изо рта, отрыжка, изжога, срыгивание, тошнота, рвота, боли, другое)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Бауыр мен өт шығару жолдары (Печень и желчевыводящие пути)_______________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Диабет қосарлануы: қантты, қантсыз, жоқ
(Сопутствует ли диабет: сахарный, несахарный, нет)__________________________
Ішек: жел толуы, іш қатуы, іш өтуі (Кишечник: метеоризм, запоры, поносы)_______
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Диета сақтау туралы кеңес (Совет по поводу соблюдения диеты)________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Несеп шығару жүйесінің жағдайы (Состояние мочевыделительной системы)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Сұйықтықтар тұтыну мөлшері: шектеулі, шектеусіз, жеткілікті, жеткіліксіз (Количество потребления жидкости: ограничено, не ограничено, достаточно, недостаточно)
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________мл.
Су балансы: тұтынған көлем/шыққан көлем (Водный баланс: потребленное количество/выделенное количество) __мл.
Ісінулер болуы (Наличие отеков) __________________________________________
Физиологиялық жеңілденулерінің барысында: дискомфорт, ауырсынуы, басқалар (Физиологические отправления сопровождаются: дискомфортом, болями, другое)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Қуықтың өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі (Суточная регулярность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Несеп сипаты: қанықтығы, түсі, иісі, қан, ылайлық болуы (Характер мочи: концентрация, цвет, запах, наличие мути, кровь)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дизуриялық бұзылулар: ишурия, поллакиурия, странгурия (Дизурические расстройства: ишурия, поллакиурия, странгурия) ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Кіші дәреті: өздігінен, еркінен тыс, қуықты катетерлеу көмегімен (Мочеиспускание: самостоятельное, непроизвольное, при помощи катетеризации мочевого пузыря)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Зәр айдатқы заттарды қабылдауы (Применение мочегонных средств)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Цистостома болуы (Наличие цистостомы)__________________________________
Кіші дәрет алуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании: полная, частичная, нет)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ішектің өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі (Суточная регулярность самостоятельного опорожнения кишечника)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Нәжіс сипаты: консистенциясы, түсі, қан, жылбысқы болуы (Характер кала: консистенция, цвет, наличие слизи, крови)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Іш қатуы, өтуі (Запоры, поносы)____________________________________________
_______________________________________________________________________
Іш босатуы: өздігінен, еркінен тыс, тазалау клизмасы көмегімен (Дефекация: самостоятельная, непроизвольная, при помощи очистительной клизмы)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ішті жүргізетін заттарды қабылдауы (Применение слабительных средств)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Колостома болуы (Наличие колостомы)_____________________________________
Іш босатуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней помощи при дефекации: полная, частичная, нет)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Басқа бұзылулар (Другие расстройства)_____________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Тірек-қозғалыс аппаратының жағдайы (Состояние опорно-двигательного аппарата)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Қозғалу белсенділігі: физкультура және спортпен айналасуы, таза ауада болуы, тұрмыстағы қозғалыстары (Двигательная активность: занятия физкультурой и спортом, пребывание на свежем воздухе, движения в быту)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Бұлшық ет тонусы: қанағаттанарлық, жоғарылаған, төмендеген (Мышечный тонус: удовлетворительный, повышенный, пониженный)
_____________________________________________________________________
Буындар жағдайы: конфигурациясы, деформация, ісінушілік, қызаруы, ауырсынуы (Состояние суставов: конфигурация, деформация, припухлость, покраснение, болезненность)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Буындар қозғалғыштығының дәрежесі: толық, шектелген, қозғалыс болмауы (анкилоз) (Степень подвижности суставов: полная, ограниченная, отсутствие подвижности (анкилоз)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Тұрмыста, қозғалғанда басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ
(Зависимость от посторонней помощи при движении, в быту: полная, частичная, нет)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Жеке бас гигиенасы ережелерін сақтауда басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость от посторонней помощи при соблюдении правил личной гигиены: полная, частичная, нет)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ауыз қуысын күтуі (Уход за полостью рта)___________________________________
Көзін, құлағын күтуі (Уход за глазами, ушами)_______________________________
Тері қабатын, шаштарын күтуі (Уход за кожей, волосами)______________________
Тұрмыста, қозғалу кезінде көмекші құралдарды пайдалануы: арба, балдақ, таяқ, ортопедиялық аяқ киім және т.б. (Использование вспомогательных приспособлений при движении, в быту: коляска, костыли, трость, ортопедическая обувь и т.д.)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ойық жаралар пайда болу қаупі (Norton шкаласы бойынша) (Риск образования пролежней (по шкале Norton)
_______________________________________________________________________
Ойық жаралар пайда болу себептері: қозғалысы шектелуі, қозғалысы жоқтығы (Причины образования пролежней: ограничение подвижности, отсутствие подвижности)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Қозғалу белсенділігі төмендеу, болмау кездерінде пайда болуы мүмкін асқынулар: ойық жаралар, педикулез, тоқырау пневмониясы және тағы басқа. (Возможные осложнения при снижении, отсутствии двигательной активности: пролежни, педикулез, застойная пневмония и так далее)
_______________________________________________________________________
______________________________________________________Мейіргер ұйғарымы
Сестринское заключение
1.______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дәрігер тағайындалымдарының орындалуы (Выполнение врачебных назначений)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дәрі тарату және оны қабылдауын бақылау (Раздача лекарств и контроль их приема)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Инъекциялар мен вена арқылы құйылымдардың орындалуы
(Выполнение инъекций, внутривенных вливаний)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дене температурасын өлшеу (Измерение температуры тела)_____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Манипуляциялар мен процедуралар: қышалар, банкілер, қыздырғыштар, клизмалар және т. б. (Манипуляции и процедуры: горчичники, банки, грелки, компрессы, клизмы и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Клиникалық талдауларды жинау (Сбор клинических анализов)___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Тамақтану, физиологиялық жеңілденулер, жуыну кездерінде ауыр науқастарға көмек көрсету (Оказание помощи тяжелобольным при приеме пищи, физиологических отправлениях, во время туалета)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Емдік тамақтану ережелерін сақтау (Соблюдение лечебного питания)_____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Палаталарда санитарлық-гигиеналық режимдерді ұстау (Поддержание санитарно-гигиенического режима в палатах)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Іш киімдер мен төсек-орындарды ауыстыру (Смена нательного и постельного белья)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ойық жаралардың алдын алу (Профилактика пролежней)________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Медициналық құжаттарды жүргізу (Ведение медицинской документации)__________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Санитарлық-ағарту жұмысы (Санитарно-просветительская работа)_________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Басқа манипуляциялар мен процедуралар (Другие манипуляции и процедуры)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Күні
Дата
Мейіргерлік
күтім сипаты
Характер сестринского ухода
Мейргерлік күтім мақсаты
Цель сестринского ухода
Орындалу әдісі
Способ исполнения
Орындалуы
Исполнение
Орындалу нәтижесінің бағасы
Оценка результата исполнения
1
2
3
4
5
6
Мейіргердің қолы (Подпись медсестры)______________________Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ______________________________Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного форма
Пациенттің Т.А.Ә(болған жағдайда)
./Ф.И.О.(при его наличии) пациента: ________________________ _____________________________________
Туған күні 20 ж. «_____» ___________ /
Дата рождения «_____» __________ 20 ___ года
Рет бағалау парағы/РЕТ оценочный лист
Өткізу күні/Дата проведения: 20 ж. «_____» ___________ /«____» __________ 20__г.
СНМК № /№ МКСБ_____________
Салмағы/Вес:_____________ Бойы/ Рост:____________
Жасы/Возраст:_________ BSA (m2):________ BW(L):_____________
Түнгі құю/Ночной залив: ерітінді/ р-р__________________
Бөгеліс уақыты/Время задержки:________
Құю көлемі/ Объем залива:_______Құйылыс көлемі/Объем слива:________
РЕТ құю: ерітінді/ р-р_____________________Құюды бастау/
Начало залива:___________құюды аяқтау/окончание залива:______________
Құю көлемі/Объем залива:______________Құйылыс көлемі/_Объем слива:___________
____Ультрасүзгілеу/Ультрафильтрация:_________
Құйылыс ұзақтығы/Длительность слива:_________
Қан/Кровь
Креатинин/Креатинин (мкмоль/л)
Несепнәр/Мочевина (ммоль/л)
Глюкоза/Глюкоза (ммоль/л)
Фосфор/Фосфор
(ммоль/л)
0 минут
120 минут
240 минут
Диализат
Креатинин/Креатинин (мкмоль/л)
Несепнәр/Мочевина (ммоль/л)
Глюкоза/Глюкоза (ммоль/л)
Фосфор/Фосфор
(ммоль/л)
түнгі/ночной
жаңа/свежий
0 минут
30 минут
60 минут
120 минут
180 минут
240 минут
Қан/Кровь
Креатинин
Глюкоза
Коррегирленген креатинин
(Скоррегированный креатинин)
2 сағаттық қан/Кровь 2хчасовая
Диализат
Креатинин/
Глюкоза
Коррегирленген креатинин
(Скоррегированный креатинин)
D/P
D/D0
0 сағаттық диализат/Диализат 0 часовой
0 сағаттық/0 часовой
2 сағаттық диализат/Диализат двухчасовой
2 сағаттық/двухчасовой
4 сағаттық диализат/Диализат четырехчасовой
4 сағаттық/четырехчасовой
Креатинин/Креатинин* - өлшенген креатинин/измеренный креатинин
Конверциялау факторы/Фактор конвертации: Глюкоза/Глюкоза: мг/дл=ммоль/л х 18, Креатинин/Креатинин: мг/дл=мкмоль/л ÷ 88
Несепнәр/Мочевина: мг/дл=ммоль/л х 2,82
Глюкозаның D/D0/
D/D0 Глюкоза
Көліктік санат/Транспортная категория
4 сағаттық креатининніңD/P/ четырехчасовой D/P креатинина
Глюкозаның 4 сағаттық D/D0/четырехчасовой
D/D0 глюкозы
Жылдам/Быстрый
0,81 – 1,03
0,12 – 0,25
Жылдамдығы орташа/Среднебыстрый
0,65 – 0,80
0,26 – 0,37
Жылдамдығы орташа баяу/Среднемедленный
0,50 – 0,64
0,37 – 0,48
Баяу/медленный
0,34 – 0,49
0,49 – 0,61
Қорытынды/Заключение:_______________________________________________________
Дәрігердің Т.А.Ә.(болған жағдайда)Ф.И.О. (при его наличии)врача:____________________
Қолы/Подпись: ____________ Күні/Дата: 20___ж. «____» _________ /«____» _________ 20___ж.
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)Ф.И.О. (при его наличии)пациента:__________________
Туған күні/Дата рождения _____ж. «_____»____________ / «_____»_________________г.
Жасы/Возраст_______ Жынысы/Пол______ Бойы/Рост________см.
Салмағы/Вес _____ кг _____г BSA________м2eTBW________л.
ҚАН/КРОВЬ
Несепнәр/Мочевина ммоль/л
Креатинин/Креатинин мкмоль/л
Глюкоза/Глюкоза ммоль/л
Альбумин/Альбумин г/л
24 сағаттық несеп және диализат/Двадцатичетырехчасовая моча и диализат
Несепнәр/Мочевина
Ммоль/л
Креатинин/Креатинин
Мкмоль/л
Vol in
ml
Vol out
ml
Net vol
ml
диализат/ДИАЛИЗАТ
несеп/МОЧА
ПД-бағдарлама/ПД-программа:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Нәтижелер/Результаты:
mo
da
li
ty
CCl Total Norm
L/week/
1.73m2
Total KT/V
Fluid removal
L
eGFR
ml/min
Albumin
g/dl
nPCR
g/kg/
day
BSA
m2
eTBW
L
Transport type
4-hr CRT D/P
Age
Urea Clearance ____________________L/week Cr Clearance _____________L/week
Residual Urea Clearance_____________L/week Residual CrCl_____________ L/week
Dialysate Urea Clearance____________L/week Dialysate CrCl_____________L/week
Urea Generation Rate_______________mg/min Cr Generation Rate________mg/min
Normalized CrCl_________ L/week/1.73m2
Өткізу күні/Датапроведения:20_____ж.«_____»____________/ «___»________________ 20_____г.
Қорытынды/Заключение:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. врача (при наличии):
______________________________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)
(Фамилия, имя, отчество(при его наличии))___________________________________________
Р/с
№ №
п/п
Күні
Дата
Зерттеу түрі
Вид исследования
Бір зерттеу үшін тиімді эквивалентті
доза (м З в)
Эффективно эквивалентная доза
за одно исследование (м З в)
Рентгенолог-дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии) врача-рентгенолога) ____________________________________
қолы (подпись)
____________________________________________________________________________
*Парақ стационарлық (амбулаториялық) науқастың медициналық картасына немесе баланың даму тарихына жапсырылады (Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного (амбулаторного) больного или историю развития ребенка)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20___ жылғы (года) “____”_______________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) № ______ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
__________________________________________________бөлім (отделение)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии)_____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)____________________________________________
Диагнозы __________________________________________________________
___________________________________________________________________
Желдету:
Вентиляция:
ОҢ ӨКПЕ (ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
СОЛ ӨКПЕ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
Қан жүруі:
Кровоток:
ОҢ ӨКПЕ (ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
СОЛ ӨКПЕ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
Қорытынды:
Заключение:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_____________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии))
Қолы (Подпись)__________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Пациент: _______________________________________________________________,
(пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) – толық жазу)/Ф.И.О. (при наличии) пациента – полностью)
Туған күні (Дата рождения): ____/____/______ (туған күні, айы, жылы) (число, месяц, год рождения)
Келісім беремін (Даю свое согласие на проведение): өзіме/ балама/ туысыма/ қамқорыма (керекті астын сызыңыз) (себе/ребенку/родственнику/подопечному (нужное подчеркнуть):
тексеріліп-қарауға (обследования в)
__________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
амбулаториялық емдеуге (амбулаторного лечения в)
__________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
стационарлық емдеуге (стационарного лечения в)
__________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
1. Мен өзімнің жағдайым (баланың, туыстың, қамқордың жағдайы) туралы, тексеріліп-қаралу, емдеу, емдеуге жатқызу қажеттілігі (керекті астын сызыңыз) туралы хабардармын. (Я информирован(а) о своем состоянии (состоянии ребенка, родственника, подопечного), о необходимости обследования, лечения, госпитализации (нужное подчеркнуть).
2. Мен мемлекеттің тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінен тыс қосымша қызметтерді, дәрілік заттарды және медициналық мақсаттығы бұйымдарды жеке қаражат, ерікті сақтандыру немесе басқа рұқсат берілген көздердің есебінен ұсынылатындығы туралы ескертілдім. (Я уведомлен(а) о том, что дополнительные услуги, лекарственные средства и изделия медицинского назначения сверх гарантированного объема медицинской помощи государством, предоставляются за счет собственных средств, добровольного страхования или иных незапрещенных источников).
3. Маған түсінікті түрде тексеріліп-қаралудың және емдеудің мақсаты мен балама әдістері, сондай-ақ менің тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту себептерімнен мүмкін болатын салдар түсіндірілді. (Мне в доступной форме разъяснена цель и альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения).
4. Мен диагноз және емдеу туралы балама пікір алу үшін басқа дәрігерге/ басқа ұйымға жүгіну құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве обратиться к другому врачу/ в другую организацию для получения альтернативного мнения о диагнозе и лечении).
5. Маған денсаулыққа тәуекел келтіретін жағдайлар туралы хабарлағанда және ұсынылған әрекеттерден жазбаша бас тартуға қол қойып, тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве отказаться от обследования и лечения при информировании меня о рисках для здоровья и подписании мной письменного отказа от предложенных вмешательств).
Мен (Я) _________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
(келесі медициналық араласуларды жүргізуге ерікті түрде келісім беремін (оперативті емдеу, қан және оның компоненттерін құю, медициналық араласуларға анестезиологиялық қамтамасыз ету және басқа да емшаралар мен манипуляциялар)(даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства (переливание крови и ее компонентов, оперативное лечение, анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства и других процедур и манипуляций)):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Менің емімді менің емдеу дәрігерім үйлестіретінін білемін (Я знаю о том, что мое лечение координируется моим лечащим врачом).
7. Мендегі (баладағы, туыстағы, қамқордағы) бар және маған белгілі денсаулық проблемалары, аллергиялар, жақпайтын дәрі-дәрмектер, өткен немесе осы уақыттағы инфекциялық гепатиттің, туберкулездің, венерологиялық аурулардың (оның ішінде мерез және АИТВ-инфекциясы), сондай-ақ алгокольді асыра пайдалану және/ немесе
есірткі препараттарына құмартушылық туралы дәрігерге хабарлау менің мүддемде екенін білемін. (Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (ребенка, родственника, подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергиях, непереносимости лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам).
8. Менде (балада, туыста, қамқоршыда) (Я сообщаю о том, что у меня (ребенка, родственника, подопечного):
Аллергия жоқ (Нет аллергии)
(Есть аллергия на): _______________________________________________________ аллергия бар.
(қандай дәрі-дәрмекке, тағамға аллергия барын көрсету) (указать на какие лекарства, продукты есть аллергия)
9. Дәрігердің ұсыныстарын бұзу, режімді сақтамау (Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, несоблюдение режима),
_______________________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
сондай-ақ денсаулықтың жағдайы туралы ақпаратты жасыру жергілікті, жалпы асқынуларға және қолайсыз жағдайларға әкелуі мүмкін екенін түсінемін (а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к местным и общим осложнениям и другим неблагоприятным последствиям).
10. Денсаулығыма қауіп келтіретін күтпеген асқынулар мен жағдайлар пайда болғанда, ол туралы маған хабарлаумен тексеріп-қарау, емдеу жоспарының тәсілін өзгертуге, сондай-ақ оны орындаудан бас тартуға келісім беремін (В случае возникновения во время обследования и лечения непредвиденных осложнений и состояний, угрожающих моему здоровью, даю согласие на изменение тактики, плана обследования, лечения, включая отказ от его выполнения, с последующим информированием меня об этом).
11. Денсаулық сақтаудың электрондық ақпараттық ресурстарын қалыптастыру мен пайдалану мақсатында пациент туралы кейіптенген мәліметтерді ұсынуға ерікті келісім беремін (Я даю добровольное согласие на предоставление сведений персонифицированного характера о пациенте с целью формирования и использования электронных информационных ресурсов здравоохранения).
12. Менің (баланың, туыстың) денсаулық жағдайы, өткізілетін тексеріп-қарау мен емдеу, олардың нәтижелері туралы кез келген ақпаратты мына адамдарға хабарлауға рұқсат беремін (Любую информацию о состоянии моего (ребенка, родственника) здоровья, проводимом обследовании и лечении, их результатах я разрешаю сообщать следующим лицам):
Хабарлауға рұқсат берген адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/
Ф.И.О.(при наличии) лица,
которому вы разрешаете
сообщать о ходе лечения)
Пациентке туыстық/ қарым-қатынас жақындығы (Родство/отношение
к пациенту)
Телефон
13. Егер пациенттің жасы 18-ден төмен болса, жоғарыда аталған телефондар бойынша жоғарыда аталған адамдардан мен болмаған жағдайда жоғары қауіпті емдеу және диагностикалық манипуляциялар жасауға қосымша келісім алуға рұқсат беремін (Если пациент младше 18 лет, даю разрешение получать дополнительные согласия на проведение лечебных и диагностических манипуляций высокого риска при моем отсутствии у вышеуказанных лиц по вышеуказанным телефонам): ИӘ (ДА) /ЖОҚ (НЕТ).
Мен осы құжаттың барлық тармақтарымен таныстым және олармен келісемін (Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними).
Қолы (Подпись): _______________ Мерзімі (Дата): ____/____/201 ж. (г.)
Уақыты (Время): ___с.(час) ___мин.
Егер пациенттің туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса (Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента):
Т.А.Ә. (Ф.И.О.): _______________________Туыстық жақындығы (Степень родства): _______________
Дәрігер (Врач): ______________________________ ___________ ____/____/201 ж. (г.) ___с. (час)___мин.
Тегі (фамилия) қолы (подпись) мерзімі (дата) уақыты (время)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
АПД картасы/Карта АПД
Пациенттің Т.А.Ә./Ф.И.О. пациента:
_________________
_________________
Туған күні/Дата рождения
20_____ж/ «_____» ___________ /
«_____» ___________ _____г
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:_______________________________________________________________________
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20___год
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
14
15
16
Дианил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки
1,36%
5,0 л
2,27%
5,0 л
3,86%
5,0 л
Физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки
1,36%
2,0 л
2,27%
2,0 л
Экстранил
2,0 л
Нутринил
2,0 л
АПД циклдарының саны/Количество циклов АПД
АПД жалпы уақыты/Общее время АПД
Жалпы қию көлемі/Общий объём залива
АПД-ны экспозициялау уақыты/Время экспозиции АПД
(1 цикл/1 цикл)
АПД-дағы бір жолғы құйылыс көлемі/Объём разового залива на АПД
Бір жолғы күндізгі құйылым көлемі/Объем разового дневного залива
Бастапқы дренаждау көлемі/Объём начального дренирования
АПД-дағы УК/УФ на АПД
Жалпы УК/ (АПД+күндізгі құйылым)/Общая УФ (АПД+дневной залив)
АПД-дан кейінгі таңғы «Таза» салмақ/«Сухой» вес утром после АПД (құйылған диализатсыз/без залитого диализата)
АД/АД
қосар алдында/перед подключением (кеш/вечер)
сөндірілгеннен кейін/после отключения (таң/утро)
Таңғы несептің жалпы көлемі/Общий объём мочи на утро (өткен тәулік үшін/за предыдущие сутки)
Қолы/Подпись м/с
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
_______________________________________________________________________________
Стационарлық (амбул.) науқастың картасының (Карта стационарного (амбулаторного) больного)) №
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)___________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/ Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________
Туған күні (Дата рождения)_____________________
Жынысы: ер, әйел (Пол: мужской, женский) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Науқас қай бөлімшеден (бөлмеден) жіберілді (Из какого отделения (кабинета) направлен больной)
_______________________________________________________________________________
Диагнозы ______________________________________________________________________
науқас физиотерапияға қандай ауруының салдарынан жіберілді,керекті астын сызыңыз.
(нужное подчеркнуть заболевание, по поводу которого больной направлен на физиотерапию)
_______________________________________________________________________________
Науқастың шағымы (Жалобы больного)_____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ауру анамнезі (Анамнез заболевания)______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Өмір анамнезі (Анамнез жизни)____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Емшараны тағайындаған емдеуші дәрігер
немесе физиотерапевт дәрігер
(керекті астын сызыңыз)
Назначение процедуры лечащим врачом или
врачом-физиотерапевтом (нужное подчеркнуть)
Күні
Дата
Емшараның атауы
Наименование
процедуры
Саны
Количество
Ұзақтығы
Продолжительность
Мөлшері
Дозировка
Емшараның жүргізілу орны: бөлме, таңу бөлмесі, үйінде (керегін астын сызыңыз) (Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (нужное подчеркнуть))
Физиотерапиядан басқа тағайындалған емдеу түрлері (оның ішінде дәрі-дәрмекпен) (Виды лечения, назначенные помимо физиотерапии (в том числе и медикаментозные))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Эпикриз:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Физиотерапевт – дәрігер (Врач-физиотерапевт)_______________________________________
Р/с
№
п/п
Күні
Дата
Емшараның атауы
Наименование процедуры
Мөлшері
Дозировка
Емшараныңұзақтығы
Продолжительность процедуры
Мейіргердіңқолы
Подпись медсестры
Басқа белгілер
Прочие
отметки
1
2
3
4
5
6
7
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
1.Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________
___________________________________________________________________________________
2. Туған күні (Дата рождения)__________________________________
3. Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: мужской, женский, (нужное подчеркнуть)
4. Науқасты жіберген бөлімше (Отделение, направившее больного) _________________________
5. Негізгі клиникалық диагнозы (Основной клинический диагноз) ___________________________
___________________________________________________________________________________
6. Науқас қандай ауру салдарынан ЕДШБ-не жіберілді (Заболевание, по поводу, которого больной направлен на ЛФК) ___________________________________________________________________________________
7. Науқастың шағымы (Жалобы больного) ________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8. Функциялық сынамалар: (Функциональные пробы):
Күні
Дата
Жүктегенге дейінДо нагрузки
Жүктегеннен кейін После нагрузки
Тамыр соғуы
Пульс
АҚҚ
АД
Тыныс алуы
Дыхание
Тамыр соғуы
Пульс
АҚҚ
АД
Тыныс алуы
Дыхание
1
2
3
4
5
6
7
9. Антропометриялық деректері* (Антропометрические данные*)
Күні
Дата
Бойы
Рост
Сал-
мағы
Вес
Кеуде шеңбері
Окружность грудной клетки
Спирометрия
Динамометрия
қолмен
ручная
Тұрғанда
Стоя
Отыр
ғанда
Сидя
дем ал-
ғанда
вдох
дем шығарғанда
выдох
аралықта
пауза
экскурсия
оң
правая
сол
левая
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Ескертпе:кеудені өлшеу, спирометрия өкпе сырқаттары болғанда жүргізіледі. Динамометрия, буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу артриттер болғанда жүргізіледі.
Примечание: измерение грудной клетки, спирометрия проводится при заболеваниях легких. Динамометрия, измерение объема движений по суставам проводится при артритах.
10. Буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу (Измерение объема движения по суставам)
Күні
Дата
Буын
Сустав
Қозғалыс көлемі
Объем движений
1
2
3
11.Емдік дене шынықтыру дәрігерінің тағайындалымдары (Назначения врача Лечебная физическая культура)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Емдік дене шынықтыру нұсқаушысының белгілері (Отметки инструктора Лечебная физическая культура)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Емдік дене шынықтыру емшараларының нәтижелерін есепке алу (Учет результатов процедур Лечебная физическая культура)
Күні
Дата
Тамыр соғуы Пульс
Субъективті деректер
Субъективные данные
Күні
Дата
Тамыр соғуы Пульс
Субъективті деректер
Субъектив-
ные данные
шұғылданғанға дейін
до занятий
шұғылданғаннан кейін
после занятий
шұғылданғанға дейін
до занятий
шұғылданғаннанкейін
после занятий
1
2
3
4
5
6
7
8
Дәрігердің қорытындысы (Заключение врача) ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Дәрігердіңқолы (Подпись врача)___________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________________________
Дәрігер – ЕДШБ (Врач –ЛФК)____________________________________________________
ЕДШ
Лист ЛФК
Қозғалу саласы (Двигательная сфера) _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Гониометр деректері (Данные гониометра) ________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Тағайындалымдар (Назначения): _________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач): _________________________________________________________________
Емдеу нәтижесі (Результаты лечения): _____________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Гониометр деректері (Данные гониометра): ________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
№____________нысанға жапсырма парақ (Вкладной лист к форме №___________)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
ТАПД картасы/Карта ПАПД
Пациенттің Т.А.Ә.
(болған жағдайда)/
Ф.И.О. пациента (при наличи):
_____________
______________
Туған күні/Дата рождения
20_____ж/ «_____» ___________ /
«_____» __________г
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20 ___год
1
2
3
4
5
6
7
Дианилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки
1,36%
5,0 л
2,27%
5,0 л
3,86%
5,0 л
физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки
1,36%
2,0 л
2,27%
2,0 л
Экстранил
2,0 л
Нутринил
2,0 л
Жалпы қию көлемі/Объём разового залива
Экспозициялау уақыты/Время экспозиции (1 цикл/1 цикл)
ТАПД –дағы UF/ UF на ПАПД
ТАПД-дан кейінгі таңғы «Таза» салмақ/«Сухой» вес утром после ПАПД
Қалдық/Остаток
физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки
1,36%
2,0 л
2,27%
2,0 л
Экстранил
2,0 л
Миникап қалпақшасы/колпачок миникап
Қолға берілді/на руки выдано
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки
1,36%
2,0 л
2,27%
2,0 л
Экстранил
2,0 л
миникап қалпақшасы/колпачок миникап
Талдаулар/Анализы
Қанның жалпы талдауы/Общий анализ крови
Қанның биохимиялық талдауы/ Биохимический анализ крови
Продолжение таблицы
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20__жыл (год) «_____» ________________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного______________
Туған күні (Дата рождения) __________________Жынысы (Пол) _________________
Салмағы (Вес) ____
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _____________ЖСН/ИИН______________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _______________________________________
Телефоны__________Жұмыс орны (Место работы) ____________________________
Диагнозы_______________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен плазмаферез курсына көрсетім бар (с целью иммунокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс плазмафереза)
Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента (ки) на проведение операции получено)
Тамырға жету (Сосудистый доступ)_________________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия ((Инфузионно-трансфузионная терапия)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация) ______________________________________________
_______________________________________________________________________
№
Күні (Дата)
Эксфузия мл/кг
Эритроциттік массасын реинфузия
(Реинфузия эритроцитной массы)
Плазма алмастыру
(Плазмазамещение)
Артериялық қан қысымы (Артериальное давление)
Жүрек жиырылуының жиілігі (Частота сердечных сокращений)
Орталык көктамыр қосымы (Центральное венозное давление)
Бас сүйек қысымы
(Черепное давление)
РО2
Дене қызуы
Асқынулар (Осложнения)
Қосымша орындалды (Дополнительно выполнено):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Курс бойынша плазманың жалпы эксфузиясы
(Общая эксфузия плазмы) (мл) за курс ____________________
Жалпы плазма алмастыру (Общее плазмозамещение)__________________________
Ұсынымдар (Рекомендации) ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ____________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
Қолы (Подпись)________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№_________
Гемосорбция (Гемосорбции)
Күні (Дата) 20__жылғы (года) «____»__________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии) больного: ________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________, Жынысы (пол)___________,
Салмағы (вес)________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Диагнозы:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Гемосорбентті өңдеу (Обработка гемосорбента) __________________________________________
Плазманы сүзгілеу ___________________________________________________________________
Операцияның басталуы (Начало операции) ______________________________________________
Операцияның аяқталуы (Конец операции) _______________________________________________
Тамырға жету (Сосудистый доступ) ______________________________________________________
Премедикация _______________________________________________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия (Инфузионно-трансфузионная терапия):__________________
_____________________________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация): ___________________________________________________________
Масса айырбастағыш құрылғы (Массообменное устройство) ________________________________
көлем (объем) _______________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) ____________мл., АҚ көлемі (объем ЦК) ________________мл
есептік (расчетный)
Операция кезінде науқасқа енгізілді (Во время операции больному введено):___________________
______________________________________________________________________________________
Операция кезіндегі науқастың жағдайы (Во время операции состояние больного):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
ОВҚ (ЦВД)_________________; АҚҚ (АД)___________________; ЖЖС(ЧСС)_______________________
Асқынулары (Осложнения)_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Не істелді (Что сделано)_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)__________________________________________________________________________
Операциялық мейіргер (Операционная медсестра) __________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20__ жылға (года) «_____» ______________күні (дата)
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного _____________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________Жынысы (Пол) ____________
Салмағы (Вес) ___________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________ ЖСН/ИИН_____________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _______________________________________________
Телефоны __________Жұмыс орны (Место работы) ___________________________________
Диагнозы_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен ҚУКСС (ҚЛС) (ЛОК (УФО)) курсына көрсетім бар (С целью имуннокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс УФОК (ЛОК)) қан нөмірі (крови номер) ____________. Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента (ки) на проведение операции получено)
Қанды фотомодификациялау уақыты (Время фотомодификации крови) ____________минуты (секунды)
Қанды лазермен сәулелеу (Лазерное облучение крови):
Қуаты (Мощность) ___________Вт (кВт), толқынның ұзындығы (длина волны) ___________
Қанды ультракүлгін сәулемен сәулелеу (Ультрафиолетовое облучение крови):
қуаты (мощность) 8 Вт, толқынның ұзындығы (длина волны)
______________________________________________________________________________
Қанды фотомодификациялау операциясының хаттамасы:
Протокол операции фотомодификации крови:
Күні (Дата), №
Гепариндеу
Гепаринизация
Операцияның басталуы
Начало операции
Операцияның аяқталуы
Конец операции
Тамырға жету
Сосудистый доступ
Аппарат
Науқастың жағдайы
Состояние больного
АҚҚ (АД)
Тамыр соғысы (Пульс)
Асқынулары (Осложнения)
Операция кезінде вена арқылы немесе экстракорпоралды қосымша енгізілді (Во время операции дополнительно введено внутривенно или экстракорпорально):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ____________________________________________________ Қолы (Подпись) ____________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Тегі, аты, әкесінің аты ((болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________
Сырқатнама № (№ истории болезни)__________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________________________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)______________________________________________________
Емдеу мерзімі (срок лечения с)________________ ___бастап (по)_____________ 20_ жылға (года) дейін
ДИАГНОЗЫ: негізгі ауруы (ДИАГНОЗ: основного заболевания) _____________________________
__________________________________________________________________________________
қосалқы ауруы (сопутствующего заболевания)__________________________________________
_________________________________________________________________________________
Асқыну (Осложнение)______________________________________________________________
Шағымы: қысқаша анамнез, объективті зерттеулер деректері, бұрын қабылдаған емі және оның тиімділігі (Жалобы: краткий анамнез, данные объективного исследования, принятое ранее лечение и его эффективность)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Емдеу курсы: (Курс лечения): _______________ Барлығы (Всего)___________процедуралар (процедур)
Барлығы (Всего)__________________нүктелер (точек)
Күні
Дата
Емшараның №
№ процедуры
Рефлексотерапияның түрі
Вид рефлексотерапии
Әсер ету әдісі
Метод воздействия
Нүктелер
(аймақтар)
Точки (зоны)
Науқастың жағдайы
Состояние больного
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Емдеудің нәтижелері айтарлықтай жақсарды, жақсарды, өзгеріссіз, нашарлады)
(Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)______________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Науқасты бақылайтын медициналық ұйым/Медицинская организация, наблюдающая больного
____________________________________________________________________________
01. ЖСН/ИНН ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
02. Медициналық тiркеу нөмiрi (Регистрационный медицинский номер)
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
03.Тегі/Фамилия_____________________________аты/имя_____________________ әкесінің аты/отчество________________
04. Туған күні/Дата рождения: _______/________/_______ (кк/аа/жжжж)/(дд/мм/гггг)
05. Жынысы/Пол: ер/мужской; әйел/женский
06. Ұлты/Национальность ____________________________
07. Әлеуметтік мәртебесі/Социальный статус: қызметші/служащий; жұмысшы/рабочий; ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), зейнеткер/пенсионер; оқушы/учащийся; үй шаруасындағы әйел/домохозяйка; жеке еңбекпен айналысатын тұлға/лицо, занятое индивидуальным трудом; дін қызметкері/служитель культа; жұмыссыз/безработный; өзге/иное.
08. Тұрақты мекенжайы/Адрес постоянного места жительства: пошталық индекс/почтовый индекс ___________, обл. _______________________________, аудан/р-он __________________, елді мекен/населенный пункт ___________________, көше/улица____________________________, үй/дом № ______, пәтер/кв. №________, тел._____________
09. Тұрғын/Житель: қалалық/города; ауылдық/села
10. Жеңiлдiк алушылар санаты/Категория льготности: ҰОСҚ/УВОВ; ҰОСМ/ИВОВ; интернационалист жауынгер/воин-интернационалист; өзге/иное
11. Мүгедектік тобы/Группа инвалидности: жоқ/нет; I топ/гр.; II топ/гр.; III топ/гр.
12. Науқасты жолдаған ұйымның атауы/Название организации, направившей больного
____________________________________________________________________
13. Негізгі диагноз/Основной диагноз
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
14. Фондық аурулар/Фоновые заболевания: ____________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_________________________________________________________10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_________________________________________________________10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
15. Гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом: күні/число _______ айы/месяц ____ жылы/год _____
16. Аталған мекемеде гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом в данном учреждении:
күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______
17. Аталған мекемеде гемодиализ емін тоқтату күні/ Дата прекращения лечения гемодиализом в данном учреждении: күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______
18. Гемодиализ емін тоқтату себебі/Причина прекращения лечения гемодиализом: трансплантация жасауға ауыстыру/перевод на трансплантацию; басқа гемодиализ бөлімшесіне ауыстыру/перевод в другое отделение гемодиализа;
көшу/выезд; қайтыс болу/смерть өзге/прочее
01. Тегі/Фамилия____________________________________аты/имя_______________
Әкесінің аты/отчество(болған жағдайда/при наличии)___________________________
02. Өткізу мерзімі/Дата проведения: ______/_____/________ кк/ аа/ жжжж (дд / мм / гггг)
03. Басталуы (уақыты)/Начало (время) ____:_____
04. Аяқталуы (уақыты)/Окончание (время) _____:________
05. Гемодиализ № ______________ Аппарат № ___________
06. Диализатор үлгісі: ағыны төмен, ағыны жоғары/Тип диализатора: низко поточный, высоко поточный
Көлемі/размер __________м2, өндіруші/производитель __________________,
07. Гемодиализ: бикарбонатты/бикарбонатный
08. Ультрасүзгілеу бейіні/Профиль ультрафильтрации: ОУФ (ИУФ); УФ Na
09. Тамыр арқылы жету әдісі/Сосудистый доступ): A-V фистула; протез; катетер (уақытша, тұрақты) (временный, постоянный)
10. Антикоагулянт: гепарин; клексан; фраксипарин
10.1 мөлшер/доза __________БІРЛІК/ЕД
10.2 тәсілі/способ жалпы (общая); мөлшерлі (дозированная); өңірлік (региональная)
11. Қанағым жылдамдығы/Скорость кровотока _______мл/мин. Диализат ағынының жылдамдығы/Скорость потока диализата ________мл/мин
12. ГД белгіленген уақыты/Назначенное время ГД _____ сағат (ч.) ГД тиімді уақыты/Эффективное время ГД _____сағат (ч.)
13. Құрғақ салмағы/Сухой вес _____,
12.1 ГД дейінгі салмақ/вес до ГД ________,
12.2 ГД кейінгі салмақ/вес после ГД __________,
12.3 ультрасүзгілеу/ультрафильтрация ___________
14. Артериялық қысым/Артериальное давление:
Г Д дейін (До ГД)
1 сағат (час)
2 сағат (час)
3 сағат (час)
4 сағат (час)
ГД кейін/после ГД
АД
15. Дәрілік препараттар/Лекарственные препараты
Препараттың атауы
(Наименование препарата)
Өлшем бірлігі (Ед. из.)
Саны
(Количество)
16. Техникалық асқынулар/Технические осложнения
___________________________________________________
___________________________________________________
17. Емдеуші дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) лечащего врача:
___________________________________________________
___________________________________________________
18. ГД мейіргерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) медсестры ГД:
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________ Жасы (Возраст) ___________
Жұмыс орны (Место работы) _______________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_________________________________ ЖСН/ИИН_________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен) ________________________________________________
Негізгі диагнозы (Основной диагноз) _________________________________________
_________________________________________________________________________
Қосалқы диагнозы (Диагноз сопутствующий) ___________________________________
__________________________________________________________________________
ГБО-ға көрсеткіштер (Показания к ГБО) ________________________________________
__________________________________________________________________________
Емдеу басталған күн (Дата начала лечения) _____________________________________
Емдеу аяқталған күн (Дата окончания лечения) ____________________
ГБО сеанстарының саны (Количество сеансов ГБО) _________________
ГБО курстарының саны (Количество курсов ГБО) ____________________
Эпикриз (тиімділігі, аяқталуы, ГБО ерешелектері) (Эпикриз (эффективность, исход, особенности ГБО))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Асқынулар (Осложнения)_____________________________________________________
02 улану (02 Интоксикация) ___________________________________________________
Дәрігер (Врач)___________________________________________
Меңгеруші (Заведующий)__________________________________
Сеанс № № сеанса
Күні Дата
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Режімі
Режим
ГБО сеансының ұзақтығы
Длительность сеанса ГБО
Науқастың жағдайы
Состояние больного
АҚ АД
РЗ ЧД
Тамыр соғу жиілігі
Частота пульса
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Күні (Дата) 20___жылғы (года) «____»_____________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии) больного: _____________________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________Жынысы (Пол) _________Салмағы (Вес) _____
Диагнозы: __________________________________________________________________________
Өңделетін плазманың көлемі (Объем обрабатываемой плазмы)___________________________мл
Гепариндеу (Гепаринизация) _______________________; НЭХО (NaCIO) _______________________
__________________температурада криопреципитаттау (криопреципитация при температуре)
20___жылдан (года) «___» __________бастап (с), 20__ жылға (года) «__» ____дейін (по).
20__ жылғы (года) «____» __________________ерітілді (разморожена), супернатант преципитаттан стерильді бөлініп алынды, гемосорбентті колонка арқылы перфузияланды (супернатант стерильно отделен от преципитата, перфузирован через колонку с гемосорбентом)
_______________________________________________________________________________
Колонканың көлемі (Объем колонки):______________________________________________
Реинфузия үшін плазмосорбциядан кейінгі науқас плазмасының көлемі (Объем плазмы больного после плазмосорбции для реинфузии)
________________________________________________________________________________
Асқынулар (Осложнения) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) _____________мл,
АҚ көлемі (объем ЦК) _______________мл
есептік (расчетный)
Не жасалды (Что сделано)__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) _________________________________________________
Қолы (Подпись)__________________
М.О. (болған жағдайда)
М.П. (при наличии)
Операциялық мейірбике (Операционная медсестра) ____________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20__жылғы (года) «____» ______________
____________________________________________________________________________
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)_____________________________________
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии)________
____________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________________________________________________
Жасы (Возраст)______________Салмағы (Вес)_____________
Дене аумағы (Поверхность тела)_________________________
Митраль қақпақшасы (Митральный клапан)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Қолқаның негiздемесі (Основание аорты)_________________________________________
Қолқа қақпақшасы (Аортальный клапан)__________________________________________
Үшжармалы қақпақша (Трикуспидальный клапан)__________________________________
Өкпе артериясы (Легочная артерия)______________________________________________
Өкпе артериясының қақпақшасы (Клапан легочной артерии)_________________________
Сол жақ жүрекше. Диастола кезiндегi өлшемi (Левое предсердие. Размер в диастолу)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу)________________________________________
Оң жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола кезiндегi өлшемi (Правый желудочек. Размер
полости в диастолу)____________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу)_______________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола соңындағы өлшемi (Левый желудочек. Конечно
диастолический размер полости) ________________________________________________
Қуыстың систола соңындағы өлшемi (Конечно-систолический размер полости)_________
Диастола көлемi (Диастолический объем)_________________________________________
Систола көлемi (Систолический объем)__________________
Соғу көлемi (Ударный объем)__________________________
Аластау фракциясы (Фракция изгнания)___________________________________________
Диастола кезiндегi артқы қабырғаның қалыңдығы (Толщина задней стенки в диастолу)___
Систола кезiндегi (В систолу)_____________________________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасының аластау уақыты (Время изгнания левого желудочка)______
Қарынша аралық қалқа (Межжелудочковая перегородка)____________________________
Жүрекқап сарысуының болуы (Наличие перикардиального выпота)____________________
Эхокардиограмманың қосымша ерекшелiктерi (Дополнительные особенности эхокардиограммы)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
1) Базалық алдыңғы-қалқалық(Базальный передне-перегородочный)
2) Базалық алдыңғы(Базальный передний)
3) Базалық алдыңғы-қапталдық(Базальный передне-боковой)
4) Базалық артқы –қапталдық(Базальный задне-боковой)
5) Артқы базалық (Базальный задний)
6) Базалық артқы-қалқалық(Базальный задне-перегородочный)
7) Ортаңғы алдыңғы-қалқалық(Средний передне-перегородочный)
8) Ортаңғы алдыңғы (Средний передний)
Сегменттер бойынша жергілікті жиырылғыштығы (Локальная сократимость по сегментам):
9) Ортаңғы алдыңғы - қапталдық
(Средний передне - боковой)
10) Ортаңғы артқы - қапталдық
(Средний задне - боковой)
11) Ортаңғы артқы (Средний задний) .
12) Ортаңғы артқы - қалқалық
(Средний задне - перегородочный)
13) Алдыңғы – ұштық (Передне - верхушечный)
14) Ұштық-қапталдық (Верхушечный боковой)
15) Ұшттық артқа (Верхушечный задний)
16) Қалқалық -ұшттық (Перегородочно - верхушечный)
Қорытынды (Заключение)_________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)___________________________________
* Ескертпе (Примечание):
II. Алдыңғы қалқа – передняя перегородка
Алдыңғы қабырға – передняя стенка
Төменгі қабырға – нижня стенка
Артқы қабырға – задняя стенка
Бүйірлік қабырға – латеральная стенка
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№ ____________ 20____жыл (год) «____» ________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)_______________________________________
_______________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)____________________________
Жалпы ПЕА деңгейі (Уровень общего ПСА) _________нг/мл;
Қуықасты безінің денсаулық индексі (Индекс здоровья простаты) PHI _______
Белгілеу керек (Необходимое нужное подчеркнуть):
түйіндер (узлы) тығыз (плотные)/тығыз емес (неплотные),
түйіндер (узлы) біреу (единичные)/көп (множественные),
түйіндер (узлы) қуық безінің бір қапталында (в одной из долей предстательной железы) / қуық безінің түгел ұлғайуы (увеличение всей железы),
Қуық безі консистенциясы (консистенция предстательной железы) жумсақ(мягкая)/қиыршықты(каменистая),
Қуық безі шекаралары (границы предстательной железы) анық(четкие)/анық емес(нечеткие)
Қуық безі сырты (поверхность предстательной железы) тегіс( ровная) / тегіс емес(бугристая)
Қуық безінің жоғарғы шекаралары саусаққа (верхняя граница предстательной железы для пальца) қол жетімді (доступна)/қол жетімді емес(недоступна)
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования пальпируются) Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Зарарсыз (Доброкачественное) : Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Түзіліс оқшауланған орын: (Локализация образования): _______________________________
Күдікті (Сомнительное):
Оң; Сол; Екіжақты; (справа; слева; Двустороннее)
Болжаулы салмағы (Предполагаемый вес):_________г
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеуден кейін болжаулы Т кезеңі (Предполагаемая стадия Т после пальцевого ректального исследовани):________________________
Ескертулер (Замечания):__________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
оң жақправая сторонасол жақлевая сторона
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Т.А.Ә./ (болған жағдайда) Ф.И.О.(при наличии)____
________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________
Жынысы (Пол)____________
Салмағы (Вес)_____________Бойы (Рост)________
Бөлімше (Отделение)____________
Сырқатнама № (№ истории болезни)
_____________________________________
Зерттеу күні (Дата исследования)
______________
Диагнозы
__________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
Қорытынды (Заключение):
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
________________________
Гемодинамика фазаларының атаулары мен көрсеткіштері
Наименование фаз и показателей гемодинамики
Қалыптылығы
Размерность
(секунды)
Рауаны тербелістер шегі
Пределы допустимых колебаний
Іс жүзіндегі деректер
Фактические данные
R - R
сек.
АС
-«-
0,04 – 0.07
ИС
-«-
0,02 – 0,05
ПН
-«-
0,06 – 0,11
ПИ
-«-
0,21 – 0,30
So
-«-
0,29 – 0,35
Sm
-«-
0,23 – 0,34
КБ
-«-
2,5 – 4,5
ВСП
%
85-94
ИНМ
%
20-29
VI
мм сын.бағ./сек.
(мм рт.ст./сек.)
1500 - 4500
Ve
мл /сек.
200 - 500
ВИМО
сек.
15-21
Дәрігер (Врач)_______________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)___________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии)__________________________________
Туған күні_________________________________________ жасы___________________
жынысы_______________
(Дата рождения) (возраст) (пол)
ЖСН/ИИН____________________________
Зерттелген күні____________________ бөлімшесі_____________________________
(Дата исследования) (отделение)
Сырқатнама №__________________________________________________________
(№ истории болезни)
Диагнозы_______________________________________________________________
(Диагноз)
Коронарография_________________________________________________________
(Коронарография)
ЖЖС
(ЧСС)
Қан қысымы
(Артериальное давление)
Ескертпе
(Примечание)
Қалыпты жағдайы
(В покое)
Жүктеме кезінде (При нагрузке)
1,6-10вт-60кгм
4,0-25вт-150кгм
8,0 50 300
12,0 75 450
16,0 100 600
20,0 125 750
24,0 150 900
28,0 175 1050
32,0 200 1200
48,0 300 1800
64,0 400 2400
ДП: Макс ЧСС х Макс САД
____________________ = ш. б. оттектегі мұқтаждылығы (потребность в кислороде)
100
Жүктеме келесі себептермен тоқтатылды __________________________
(Нагрузка прекращена в связи)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
Қалпына келу кезеңі___________________________________________
(Период восстановления)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Қорытынды_________________________________________________
(Заключение)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Дәрігер(Врач)______________________________________
Қолы (Подпись)________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№___________ 20___жылғы (года) «____»___________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии)____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_______________________Жасы (Возраст)________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Сол жақ сүт безі (Левая молочная железа)
Пішіні (әдеттегідей, пішіні бұзылған) (Форма (обычная, деформирована)).
Тері қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Кожа (изменена, не изменена))
_________________________________________________________________________
Тері асты май қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Подкожно-жировой слой (изменен, не изменен))
Сүт бездерін қалыптастырушы тін (майлы, фиброзды, гландулалық)
(Ткань, формирующая молочную железу (жировая, фиброзная, гландулярная))
_________________________________________________
_________________________________________________
Өзектерді визуалдау (Визуализация протоков)________________________________
________________________________________________________________________
Өзектердің диаметрі (Диаметр протоков)_____________________________________
________________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)_____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
_______________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Қолы (Подпись)______________
Он жақ сүт безі (Правая молочная железа)
Пішіні (әдеттегідей, пішіні бұзылған) (Форма (обычная, деформирована))
Тері қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Кожа (изменена, не изменена))
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Тері асты май қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Подкожно-жировой слой (изменен, не изменен))
Сүт бездерін қалыптастырушы тін (майлы, фиброзды, гландулалық)
(Ткань, формирующая молочную железу (жировая, фиброзная, гландулярная))
________________________________________________
________________________________________________
Өзектерді визуалдау (Визуализация протоков)________
________________________________________________
________________________________________________
Өзектердің диаметрі (Диаметр протоков)_____________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)______
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_______________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№____________
20___ жылғы (года) «____»________________
Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты, ЖСН (фамилия, имя, отчество пациента, ИИН)
______________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________
ЖСН/ИИН_______________________________________________
медициналық картасының № (№медицинской карты) _______________________________
Жолдаманың нөмірі (Номер направления) _________________________________________
Телемединалық консультацияға жіберілген жолдаманың күні
(Дата выдачи направления на телемедицинскую консультацию)
______________________________________________________________________________
Пациенттің келген күні (Дата обращения пациента) __________________________________
Өтінімнің нөмірі (Номер заявки) __________________________________________________
Өтінім берілген күн (Дата подачи заявки) __________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), өтінімді жасаған дәрігердің мамандығы/Ф.И.О. (при наличии), специальность врача подавшего заявку)
______________________________________________________________________________
Өтінімді жасаған дәрігердің медициналық ұйымы (Медицинская организация врача подавшего заявку)
______________________________________________________________________________
Алдын ала қойылган диагноз (Предварительный диагноз) ____________________________
______________________________________________________________________________
АХЖ-10 (МКБ-10)
Жоспарланған қызметтер (Планируемые услуги (тарификатор))
Қызмет код
(Код услуги)
Қызметтің атауы (Наименование услуги)
1
2
Консультанттың өтінімді қарау күні (Дата рассмотрения заявки консультантом) _____________
Дәрігер-консультанттың медициналық ұйымы (Медицинская организация врача-консультанта)
_________________________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), дәрігер-консультанттың мамандығы/Ф.И.О. (при наличии), специальность врача-консультанта)
__________________________________________________________________________________
Өтінімдіқарау нәтижелері (Результаты рассмотрения заявки)
__________________________________________________________________________________
Бас тарту себептері (Причина отказа) __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Телемедициналық консультацияны өткізу күні мен уақыты
(Дата и время проведения телемедицинской консультации)_______________________________
Консультанттың ұйғарымы (Заключение консультанта) ___________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Тіркелген медициналық құжаттар (Прикрепленные медицинские документы)
№ п/п
Тіркелген құжаттардың атауы
(Наименование прикрепленного документа)
Өтінімге құжаттарды тіркеген дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество врача, прикрепившего документ к заявке)
1
2
3
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20 __ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________
Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді
(Исследование проведено на аппарате)
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. беременной (при наличии)_____________
жасы (возраст) ___________________
Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация)______________________________
Жүктіліктің І-ші триместріндегі (10-14 апта) ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(протокол ультразвукового обследования в I триместре беременности (10 - 14 недель)
Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (недель)_________ күн (день)
Босанудың болжамды күні (Предполагаемая дата родов) 20 __ жыл (год) "___" _____
Зерттеу түрі: трансабдоминалдық, трансвагиналдық (керекті астын сызыңыз)
(Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный (нужное подчеркнуть))
Жатыр қуысында (В полости матки визуализируется)______________ ұрық көрінеді (плод)
Сегізкөз-бел өлшемі _____ мм, етеккір мерзіміне сәйкес, сәйкес емес (КТР соответствует, не соответствует менструальному сроку)
Ұрықтың жүрек соғысының жиілігі (частота сердечных сокращений плода) _________ 1 минуттағы соғуы (ударов в 1 минуту)
Жаға кеңістігінің қалыңдығы (Толщина воротникового пространства) ____мм
Ұрықтың мұрын сүйектерінің ұзындығы (Длина носовых костей плода) ____________мм
Ұрықтың анатомиясы (Анатомия плода)
Бассүйек күмбезінің сүйектері (Кости свода черепа)_____________________________
«Көбелек» («Бабочка»)_____________________ Асқазан (Желудок)________________
Алдыңғы іш қуысы (Передняя брюшная стенка)_________________________________
Қуық (Мочевой пузырь)_____________________________________________________
Омыртқа (Позвоночник)_____________________________________________________
Аяқ-қолдары (Конечности)__________________________
Сарыуыз қабының орталық ішкі диаметрі (СВД желточного мешка)____________ мм
Хорионның ерекше орналасуы: жатырдың алдыңғы, артқы, оң, сол қабырғалары, түбі, ішкі аңқа жанында (керекті астын сызыңыз)
(Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, правая, левая, боковая стенка, дно матки, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть)
Хорион құрылымы: өзгермеген, өзгерген (Структура хориона: не изменена, изменена (нужное подчеркнуть))
Жатыр қосалқыларының ерекшеліктері (Особенности придатков матки):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Жатыр құрылысының ерекшеліктері (Особенности строения матки):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Қарау: қанағаттанарлық, қиын (Визуализация: удовлетворительная, затруднена)
Ерекшеліктері (Особенности):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ұйғарым (Заключение):_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ұсыныстар (Рекомендации):_________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ультрадыбыстық бақылау (Ультразвуковой контроль в) ____________ аптада (недель)
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. врача (при наличии)_________________ қолы (подпись)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
(Протокол ультразвукового исследования во 2 и 3 триместрах беременности)
20 __ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________
Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді (исследование проведено на аппарате)
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. беременной (при наличии)
________________________________________ жасы (возраст) ___________ лет
Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация)___________________________
Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (неделя)_________ күн (день)
Басымен/жамбасымен ______жатқан тірі ұрық(тар) бар (керекті астын сызыңыз)
Имеется живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании (нужное подчеркнуть)
Фетометрия:
Бастың бипариеталдық өлшемі _______ мм Бас шеңберінің өлшемі ____ мм
Бипариетальный размер головы Окружность головы
Маңдай-шүйде өлшемі ____________ мм Іш шеңберінің өлшемі __ мм
Лобно-затылочный размер Диаметр/окружность живота
Жамбас сүйегінің ұзындығы: сол _______ мм оң ________ мм
Длина бедренной кости: левой правой
Тізе сүйегінің ұзындығы: сол __________ мм оң ________ мм
Длина кости голени: левой правой
Иық сүйегінің ұзындығы: сол ________ мм оң ________ мм
Длина плечевой кости: левой правой
Білек сүйектерінің ұзындығы:сол _____ мм оң ________ мм
Длина костей предплечья: левой правой
Ұрықтың ұзындығы: _______ аптаға сәйкес
Размеры плода: соответствуют неделям
Пропорционалды емес және жүктілік мерзімін анықтауға мүмкіндік бермейді (непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности)
Ұрық анатомиясы (анатомия плода):
Мидың бүйірлік қарыншалары ____________ Мишық _____________________
Боковые желудочки мозга Мозжечок
Үлкен цистерна ____________________ Көз шарасы _________________
Большая цистерна Глазницы
Беттік құрылым: бейін _________ Өкпе _______________________
Лицевые структуры: бейін Легкие
Мұрын-ерін үштігі _____________ Асқазан _____________________
Носогубной треугольник Желудок
Омыртқа _____________________ Қуық _____________________
Позвоночник Мочевой пузырь
4-камералық жүрек кескіні _____________ Өт қабы ____________________
4-камерный срез сердца Желчный пузырь
3 қантамырлық арқылы жүрек кескіні _________
Срез сердца через 3 сосуда
Ішектер (Кишечник) _______________
Бүйрек (Почки) __________________
Алдынғы құрсақ қабырғасына кіндіктің бекуі ___________
Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке
Бала жолдасы, кіндік, қағанақ суы (плацента, пуповина, околоплодные воды):
Бала жолдасы жатырдың алдыңғы, артқы қабырғасында орналасқан, көбірек оң/ сол, түбінде ____ см ішкі ернеуден жоғары, ішкі ернеудің аймаймағы (керекті астын сызыңыз).
(Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/слева, в дне на___ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть).
Бала жолдасының калыңдығы: қалыпты, ____ мм – ге дейін кішірейген, үлкейген (керекті астын сызыңыз)
Толщина плаценты: ____ мм - нормальная, уменьшена, увеличена (нужное подчеркнуть).
Бала жолдасының құрылымы _______ Жетілу дәрежелері _____, жүктіліктің мерзіміне сәйкес/ сәйкес емес(керекті астын сызыңыз)
Структура плаценты_________________.Степень зрелости соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть) сроку беременности.
Қағанақ суының мөлшері: қалыпты, көпсулылық/су аздық (керекті астын сызыңыз)
(Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие) (нужное подчеркнуть).
Амниотикалық суықтықтың индексі __________ сантиметров
Индекс амниотической жидкости
Кіндік бауының ___________ қан тамыры бар. Пуповина имеет ____________ сосуда
Туа біткен даму ақаулары: деректер анықталмады (керекті астын сызыңыз)
Врожденные пороки развития: данных не обнаружено (нужное подчеркнуть).
Анықталды ________________________________________________________________________
Обнаружены
Жатырдың мойны және қабырғасы: құрылымының ерекшеліктері
Шейка и стенки матки: особенности строения
Аналық безінің аймағы ______________________________________________________________
Область придатков
Қарау: қанағаттанарлық, қиын (керекті астын сызыңыз)
Визуализация: удовлетворительная/затруднена (нужное подчеркнуть).
Ұйғарым: __________________________________________________________________________
Заключение:
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) ___________________ қолы ____________________________
Ф.И.О. врача (при наличии) подпись
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№_______________
Күні (Дата) «____»________________20___ жылғы (года).
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии) _________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________Дене салмағы (Масса тела)______________кг.
Диагнозы (Диагноз): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)__________________________________________________
ӨаЭФЗ параметрлер: 9,5 мс импульсінің ұзақтығы, деңгейлі амплитуда (Параметры ЧпЭС: длительность импульса 9,5 мс; амплитуда пороговая)_______________________в,
қалыпты (рабочая)_______________в, эл-дтің қойылу тереңдігі (глубина установки эл-да)_______см.
Қалыпты, мс
Норма, мс
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін
До введения медикаментов
Вегетативтік блокададан кейін
После вегетативной блокады
атропин мг.
атропин мг +
обзидан мг
ЖЖЖ 1 минутта
ЧСС в 1 минуту
ЖОЦ
ССЦ. мс
1.Синус торабының
функциясы СТФҚКУ
Функция синусового узла
ВВФСУ, мс
до 1400
СТФҚКТУ
КВВФСУ, мс
до 525
2.Өткізгіштігі Проводимость
ВСАП, мс
до 206
АВ Венкебах нүктесі (точка Венкебаха)
130-180
в 1 минуту
ЭРП АВ - қосылымның (ЭРП АВ-соединения)
Қарыншалардың ерте қозу с-мы
С-м предвозбуждения желудочка
ЭРП Қосымша антероградтың жолдың (антероградного доп. пути)
3.Тахиаритмияларды зерттеу
Изучение тахиаритмий
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін
До введения медикаментов
В/а енгізгеннен кейін
После введения в/в
мг
мг
мг
Тахиаритмия формасы
Форма тахиаритмий
1 минуттағы жиілігі Частота в 1 минуту
В-А, мс
Тахикардия «терезесі»
«Окно» тахикардии
Тоқтату ӨаЭС
Купирующая ЧпЭС
4. ЖИА-ын диагностикалауға арналған жүктеме тесті (Нагрузочный тест для диагностики ИБС):
1 минуттағы ӨаЭС жиілігі
Частота ЧпЭС
в 1 минуту
АҚҚ
АД
Стенокардия деңгейі Порог стенокардии
Ескертпе
Примечание
Дәрілік заттарды
енгізгенге дейін
До введения медикамента
Қабылдағаннан кейін После приема
мг/с
мг/с
мг/с
100
110
120
130
140
150
160
5. Асқынулар (Осложнения):
Қорытынды (Заключение):_______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Нұсқаулар (Рекомендации):______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Дәрігер (Врач):____________________________________________
қолы (подпись)__________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20___ жылғы (года) “____”________________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) №________ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
____________________________________________________________________бөлім (отделение)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О (при наличии)_____________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Диагнозы ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
QREЛ_____________________________ Е жүйе. (сис.) _______________________
Е жылдам (Е быст). ______________________RR____________________________
Баяу Е (Е медл) _____________________ИНМ ______________________________
Е макс. ____________________________Аg|Fd______________________________
Шығарылу Е (Е изгн). _______________________УО__________________________
__________________________________ Рg
__________________________________ МОК
Қорытынды:
Заключение:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)
Қолы (Подпись)_________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20__ жыл «_____» ____________
Амбулаториялық картаның № /№ _____________амбулаторной карты
Медициналық картаның № / № ___________ медицинской карты
Бөлімше (Отделение)__________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) /
Фамилия, имя,отчество (при наличии)___________________________________
Жынысы (Пол)_______________
Туған күні (Дата рождения)__________________
ӨӨК (ЖЕЛ)________________
ӨЖЖШ (МВЛ) ________________
ӨЖӨК (ФЖЕЛ) ________________
О2 ПК (КИ О2) ________________
ФКК 1 (ОФВ 1) ________________
Тиффно индексі: (ФКК 1/ӨӨК) (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________
ПСВ ________________
Зерттеу жүргізілгенге дейінгі 24 ішінде пациент қабылдаған дәрілік препараттар
(Принятые пациентом медикаментозные препараты за 24 часа до обследования)
_________________________________________
__________________________________________
Реверсивтік тестілеуден кейін (После реверсивного теста) ________________
ФКК 1 (ОФВ 1) ________________
Тиффно индексі: ФКК 1/ӨӨК (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________
Қорытынды/Заключение
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)______________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
Қолы (Подпись)______________________________
* Қоса берілген «Көлем-уақыт» және «ағын-көлем» өзектеріндегі тыныс алу (демді ішке тарту - шығару) үдерісінің графикалық көрінісінсіз жарамсыз
(Недействительна без приложенного графического отображения процесса дыхания (вдоха и выдоха) в осях «объем-время» и поток-объем»)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№________ 20__жылғы (года) «___» __________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)___________________________________
Туған күні (Дата рождения) ___________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Кім жіберді (Кем направлен)__________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Жағдайы (Положение)________________________________________________________
Алдында жатқан (Предлежит)_________________________________________________
Позициясы (Позиция)___________________________________________________
БПР_____________________________ ____________мм______________апта (недель)
Кеудесі (Грудь)_________________________________мм
Іш қуысының диаметрі (Диаметр брюшной полости)____________________________мм.
Саны (Бедро)________________________________________мм_____________апта (недель)
Ұрықтың ағзасы (Органы плода): миы (мозг)________________________________________
Жүрегі (Сердце)________________________________________________________________
Бауыры (Печень)_______________________________________________________________
Іш қуысы (Брюшная полость)_____________________________________________________
Ұрықтың жүрек қызметі (Сердечная деятельность) плода_____________________________
Ұрықтың қимылдық белсенділігі (Двигательная активность плода)_____________________
Бала жолдасының орнығуы (Локализация плаценты)_________________________________
Бала жолдасының төменгі шеті (Нижний край плаценты на)__________см. ая (лоно), ішкі аңқа деңгейінен биік (выше уровня лона, внутреннего зева)
Бала жолдасының қалыңдығы (Толщина плаценты) _________________________________см.
Бала жолдасының құрылымы (Структура плаценты)__________________________________
Ұрық маңы суларының мөлшері (Количество околоплодных вод)_______________________
Қорытынды мен нұсқаулар (Заключения и рекомендации):____________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)___________________________________________________
Қолы (Подпись) _____________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№________________ 20__жылғы (года) «_____» __________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) _____________________________________
Туған күні (Дата рождения)______ _______________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)____________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)_________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Жатыр ортаңғы жағдайда ауытқыған: (Матка в срединном положении отклонена): артқа, алдыға, оңға, солға (кзади, кпереди, вправо, влево)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Контурлары (Контуры): айқын, айқын емес, тегіс, тегіс емес (четкие, нечеткие, ровные, неровные).
Өлшемдері (Размеры): ұзындығы (длина)_______мм, алғы-арқы (передне-задний) ______мм, көлденеңі (ширина) ________мм
Жатырдың құрылымы (Структура матки)______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Қуыс пішіні бұзылған, бұзылмаған (Полость деформирована, не деформирована)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
М-эхо _________________мм. Етеккір циклының күні
(День менструального цикла) _____________________________
___________________________________________________________________________________
Эндометрий жаңғырығы (Отражение от эндометрия): орташа, бәсеңдеген, күшейген (среднее, снижено, усилено)
Жатыр мойнының өлшемдері (Размеры шейки матки: длина) ________мм, алғы-артқы (передне-задний)______мм, көлденеңі (ширина)____________мм
Құрылымы (Структура) _______________________________________________________________
Жатыр мойнының өзегі (Цервикальный канал) __________________________________________
Оң жақ аналық без (Правый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы (структура)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Сол жақ аналық без (Левый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы (структура)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ерекшеліктері (Особенности) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Қорытынды, нұсқаулар (Заключение, рекомендации)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) __________________________________________ Қолы (Подпись):______________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№ ______
20___жылғы (года) «______» ______________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии)____________________________
Туған күні (Дата рождения)_____________________________________________
Жынысы (Пол)________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)____________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз) предварительный__________________
Зертеу деректері
Данные исследования
Пішіні: овал, үшбұрыш тәрізді (Форма: овала, треугольника)______________
Өлшемдері (Размеры)______________________________________________
Орналасуы (Положение)____________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес, (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)
Қабырғасының қалындығы (Толщина стенки)_______см
Ішіндегі зат: гомогенді, гомогенді емес, тұнба (Содержимое: гомогенное, негомогенное, осадок)
Конкременттер (Конкременты) ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)_______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)_ Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)____________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№____________ 20____ жылғы (года) «_____» _________________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество(при наличии)) ___________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения)______________________________(Жынысы) Пол______________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)____________________________
Зерттеу деректері Данные исследования
1. Бауыр (Печень) оң бөлігі, биіктігі (правая доля высота) ________ см қалындығы (толщина)_________см
сол бөлігі, биіктігі (левая доля высота) ___________см қалындығы (толщина)________см
Бауырдың контуры (Контуры печени)_________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)______________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)______________________________________________
Бауыріші өт жолдары (Внутрипеченочные желчные пртоки)______________________________
Қақпақша тамыр (Портальная вена)___________________________________________________
2.Өтқалтасы (Желчный пузырь)_______________________________________________________
Пішіні (Форма)_________________________________Өлшемдері (Размеры)_________________
Қаптың қабырғасы (Стенка пузыря)___________________________________________________
Қаптың қуысында (В полости пузыря)__________________________________________________
Жалпы өт жолы (Общий желчный проток)_____________________________________________
3. Ұйқыбезі (Поджелудочная железа) _________________________________________________
Басының өлшемдері (Размеры головки)__ (N 1,8 – 2,6), денесі (тела)__(N0,6 – 1,6), құйрығы (хвост)___(N 1,6 – 2,0)
Бездің контурлары (Контуры железа)__________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)_______________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)______________________________________________
Вирсунг өзегі (Вирсунгов проток)______________________________________________________
Көкбауыр венасы (Селезеночная вена)_________________________________________________
Оның диаметрі (Ее диаметр)__________________________________________________________
4. Көкбауыр (Селезенка)______________________________________________________________
Көкбауыр ауданы (Площадь селзенки)_______________ (N 40 ш.см. артық емес(не более 40 кв. см.))
Көкбауыр контуры (Контур селезенки)__________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)________________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)_______________________________________________
5. Бүйректер (Почки)_________________________________________________________________
Оң бүйректің өлшемдері (Правая почка размером)_______________________________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы)____________________________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система)________________________________
Сол бүйректің өлшемдері (Левая почка размером)_________________________________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы)____________________________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система)________________________________
6. Бүйрекбездер (Надпочечники): Оң бүйрекбезі (Правый надпочечник)______________________
Сол бүйрекбезі (Левый надпочечник) ___________________________________________________
7. Төменгі қуыс вена және оның ағыны (Нижняя полая вена и ее притоки) ____________________
8. Ішперде аортасы және оның тармақтары (Брюшная аорта и ее ветви)______________________
УДЗ бойынша қосымша ерекшеліктері (Дополнительные особенности по УЗИ)_________________
____________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):_____________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)_ Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)____________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№ ____________ 20____жыл (год) «____»_________________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество(при его наличии))
_________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН_________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)______________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника, полулунная)____________
Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не прослеживается, прерывистая)
__________________________________________________________________________
Өлшемдері (Размеры)_______________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес
(Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)___________________________________
Ішкі бөлігінің құрылымы: гиперэхогенді, гипоэхогенді (Структура внутренней части: гиперэхогенная, гипоэхогенная)
Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді (Структура наружной части: средней эхогенности, гипоэхогенная, гиперэхогенная)_____________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)____________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
№ ______ 20__ жыл (год) «____»_______________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество(при наличии))
_________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения)_______________Жасы (Возраст)______________________
Пол (Жынысы)_____________________
Кім жіберді (Кем направлен)_________________________________________________
_________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)_______________________
_________________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Контурлары (Контуры) _______________________________________________________
Серпімділігі (Эластичность)___________________________________________________
Пішіні (Форма)______________________________Мойнақ (Перешеек)______________
Оң жақ бөлігі (Правая доля)__________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сол жақ бөлігі (Левая доля) __________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) қолы (подпись)_______________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Фонокардиограмма №
Тегі, аты, әкесінің аты
(болған жағдайда) /Фамилия, имя, отчество(при наличии)________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения)_________________Жынысы (Пол)____________________
Салмағы (Вес)__________________________Бойы (Рост)_________________________
20__жылға (года) «____»_______________Бөлімше (Отделение)___________________
зерттеу күні (дата исследования)______________ Учаскесі № (Участок№) _________
Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной карты)
_______________________
Диагнозы (диагноз)____________________
___________________________
_____________________________________
Фонокардиограмма бойынша қорытынды (Заключение по фонокардиограмме) №_______________
Дәрiгер (Врач)______
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)_____________
артқы беті
оборотная сторона
Зерттеу нәтижелері
Результаты исследования
Q – I дыбыс (тон): ________
I дыбыс (тон): ______
II дыбыс (тон):__________
III дыбыс (тон): __________
Ашылу тырсылы (Щелчок открытия) ______________
Митраль қақпақшасы (митрального клапана): _______
Перикардиалдық дыбыс (Перикардиальный тон):_____
Басқа дыбыстар (Другие тоны):_____
_______________________________
Шуылдар
Шумы
Нысаны
Форма
Ұзақтығы
Продолжительность
Эпицентр
Амплитуда
Жиіліктігі
Частотность
Дыбыстармен байланысы
Связь с
тонами
Систолалық
Систолический
Диастолалық
Диастолический
Систоло-диастолалық
Систоло-диастолический
Перикард үйкелісі
Трения перикарда
Басқа шуылдар
Другие шумы
Зерттеуді жүргізген (Исследование проводил)__________________________
Т.А.Ә., қолы (Ф.И.О., подпись)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при наличии)
_____________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Диагнозы____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Зерттеу күні (Дата исследования): 20___ жылғы (года)
«____»_________________

1 1. Реография

Амплитуда
Индекс
Асимметрия коэффициенті Коэффициент асимметрии
оң
правый
сол
левый
оң
правый
сол
левый
Табандар
Стопы
Балтырлар
Голени
Сандар
Бедра
Саусақтар
Кисти
Білектер
Предплечья
Иықтар
Плечи

2 2. Көлемдік сфигмография (Объемная сфигмография)

АГП
Көтеру уақыты
Время подъема
оң
правый
Сол
Левый
оң
правый
сол
левый
Балтырдың т/з
Н/з голени
Балтырдың ж/з
В/з голени
Санның о/з
Ср/з бедра
Білектің т/з
Н/з предплечья
Білектің ж/з
В/з предплечья
Иықтың о/з
Ср/з плеча

3 3. Капилляроскопия

Зерттеу орны, жалпы көрінуі, негізгі түсі, капиллярлық тордың қоюлығы, орналасуы және капиллярлар пішіні. Анастомоздар, субкапиллярлық өрімдер. Қан жүруі.
(Место исследования, общая видимость, фон, густота капиллярной сети, расположение и форма капилляров. Анастомозы, субкапиллярные сплетения. Ток крови)
ҚОРЫТЫНДЫ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дәрігердің қолы (Подпись врача)______________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
Тегі, аты, әкесінің аты
(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при наличии) ________________________________
__________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Ұлты (Национальность)___________________________ Туған күні (Дата рождения) ____________
Жынысы (Пол)___________________________________Салмағы (Вес)____________
Бойы (Рост)_____________________
АҚҚ (АД)___________________________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)___________________________________________________
Жұмыс орны (мекенжайы) Место работы (адрес)_________________________________________
___________________________________________________________________________________
Бөлімше, учаске (Отделение, участок)__________________________________________________
Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной карты)
_____________________________
Зерттеу күні (Дата исследования)_______________________________________________________
Диагнозы __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Р – Q = сек.
Q R S = сек.
QRST (Q – T) = ceк.
R – R= сек.
RI : RII:RIII=
RaVF:SaVF=
ЖСС (ЧСС)=
Патологиялық тістердің сипаттамасы (Описание патологических зубцов):__________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
___________________
Қорытынды (Заключение):________________________________________________________________________
Ырғақ (Ритм)___________________________________________________________________________________
ЖЭО (ЭОС)____________________________________________________________________________________
Гипертрофия___________________________________________________________________________________
Коронарлық патология (Коронарная патология)______________________________________________________
Блокадалар (Блокады)___________________________________________________________________________
Басқа өзгерістер (Другие изменения)________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)_____________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20____ жыл (год) «___»____________
Тегі, аты, әкесінің аты
(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________
______________________________________________________________________
Жасы (Возраст)____________________ ЖСН/ИИН____________________________
Диагнозы______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________
ЭЭГ негізгі түсі (Фоновая ЭЭГ) _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Фотостимуляция________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Гипервентиляция_______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________
Қорытынды (Заключение):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)_____________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20_____ жылғы (года) «_____»_______
Сырқатнама немесе амбулаториялық картаның №
(Истории болезни или амбулаторной карты)______
Тегi, аты, әкесiнiң аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество(при наличии))
______________________________________________________________
__________________________________Жынысы (Пол)________________
Туған күні (Дата рождения) __________________ ЖСН/ИИН___________
Мидың орта құрылымдарының ауытқуы (бар, жоқ) (Смещение срединных структур мозга (есть, нет)
Тм = Т
III қарынша (III желудочек): енi (ширина)_____________________________мм
Солқылдауы (Пульсация) күшейген (усилена) 1/3 2/3 М – жаңғырық (эхо)
күшеймеген (не усилена)
ширыққан (напряжена)
ширықпаған (не напряжена)
М – жаңғырықтың пiшiнi өзгерген, өзгермеген (М-эхо деформирован, не изменен)
Қосымша импульстар бар, жоқ (дополнительные импульсы есть, нет)
Амплитудасы орташа, жоғары, төмен (Средней, высокой, низкой амплитуды)
Бiрлi – жарым, қалыпты мөлшерде, көп санды (Единичные, умеренные, большое количество)
Қорытынды (Заключение)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Белгiлерi бар, жоқ (Признаки да, нет)____________________________________
Әлсiз, қалыпты, көрнекi (Слабо, умеренно, значительно выраженные)
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии) и подпись врача)
Примечание*: при необходимости использовать вкладные листы
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
1. Тегі/Фамилия_____________________________________Аты/Имя__________________
Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_________________________
2. Туған күнi (Дата рождения) /_____/______/_________/
кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
3. Жынысы (Пол):ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Ұлты (Национальность) ____________________
5. Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
6.ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тiркеу нөмiрi|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
8. ӘАОЖ коды (Код КАТО)____________________
9. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства)_________________________________
елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный район)
_________________________________________________________________________
елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)
10. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 11 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
11. Жеңілдік категориясы (Категория льготности):ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочее) – 99.
12. Бекiтiлген МҰ-ның коды мен аты (Код и название МО прикрепления)
_____________________________________________________________________________________________
13. Осы ауру салдарынан биылғы жылы күндізгі стационарға жатуы (Проходил лечение в дневном стационаре в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2
14. Хирургиялық операциялар (Хирургические операции)
АХЖ-9 коды (код МКБ-9)
Өткізу мерзімі мен уақыты
Дата и время проведения
15. Емді бастаған күнi (Дата начала лечения ) ______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
16. Емді аяқтаған (қайтыс болған) күнi (Дата окончания лечения (смерти)______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
17. Өткiзген күндерi (Проведено дней) ________________
18. МЭХ (МЭП) №__________________________________
19. Диагностикалық зерттеулер
Диагностические исследования
ЭКГ ___________________________________________
Эндоскопиялық зерттеу __________________________
(Эндоскопическое исследование) __________________
Ультрадыбыстық зерттеу __________________________
(Ультразвуковое исследование)
Ro – скопия (графия) ______________________________
Зерханалық зерттеулер ___________________________
(Лабораторные исследования)
Шағымы (Жалобы) ____________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Қысқаша сыртартпасы (Краткий анамнез)_________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Объективті статусы (Объективный статус)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________
Бақылау күнделігі
Дневник наблюдения
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________
Тағайындалымдар
Назначения
Орындалу күні
(Дата выполнения)
Қолы (Подпись)
1.Емдеуші дәрігердің тексеріп-қарауы
(Осмотр лечащего врача)
2.Учаскелік мейіргердің тағайындалымдарын орындауы
(Выполнение назначений участковой медсестрой)
3.Мамандардың консультациясы
Консультации специалистов
18.
Диагнозы
АХЖ-10 коды
(код по МКБ10)
Қорытынды клиникалық диагнозы
Клинический диагноз
Патологоанатомиялық диагнозы
Патологоанатомический диагноз
19. Уақытша еңбекке жарамсыздық парағы (Листок временной нетрудоспособности)
(с)_________________________бастап (по)_____________________________дейін
20. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения):сауығумен (выздоровление) – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть)-5, стационарға ауыстыру (қай стационарға екенін көрсету) перевод в стационар (указать какой)
20 __жыл (год) «____»____ Емдеуші дәрігердің қолы (Подпись лечащего врача)
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20__ жылғы(года) "__" _________ 20_ жылғы(года) "__" _________
басталды (начат) аяқталды (окончен)
_____________________________________________________________________
Р/c
№
п/п
Тегі, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество
Туған күні
Дата рождения
Мекен-жайы
Домашний адрес
Диагноз
1
2
3
4
5
продолжение таблицы
Емдеудің
басталу күні
Дата начала
лечения
Емдеудің аяқталу
күні
Дата окончания
лечения
Емделген
күндер саны
Количество
дней лечения
Емдеу немен
аяқталды
Исход лечения
Уақытша еңбекке
жарамсыздығы
туралы парақ
Листок временной
нетрудоспособности
6
7
8
9
10
Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного
20__ жылғы (года) "__" ______ басталды (начат)
20__ жылғы (года) "__" ______ аяқталды (окончен)
_________________________________________________________________
Р/c № п/п
ТАӘ
ФИО
Туған
күні
Дата
рождения
Мекенжайы
Домашний
адрес
Диагноз
1
2
3
4
5
Емдеудің
басталу
күні
Дата
начала
лечения
Емдеудің
аяқталу
күні
Дата
окончания
лечения
Емделген
күндер
саны
Коли-
чество
дней
лечения
Емдеу
немен
аяқталды
Исход
лечения
Уақытша
еңбекке
жарамсыздығы
туралы парақ
Листок
временной
нетрудо-
способности
6
7
8
9
10

4 Приложение 1 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 4
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды________________
Код организации по БИН ________________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау міңдетін атқарушының министрінің
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 021/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 021/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 907
Жолдама нөмірі (Номер направления) ¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦ жылы (год) ¦__¦__¦__¦__¦
Жіберген медициналық ұйымның атауы (Наименование направляющей медицинской организации)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Тегі/Фамилия______________________Аты/Имя_______________Әкесінің аты (болған жағдайда)/
Отчество (при его наличии)___________________
Туған жылы (Год рождения) ¦__¦__¦__¦__¦ Күні (Дата) ¦__¦__¦ Айы (Месяц) ¦__¦__¦ Жынысы (Пол ) ¦е (м)¦ә (ж)¦
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______________________________ ЖСН/ ИИН________________
Тұрғылықты жері (Место жительства) ____________________________________________
Жұмыс, үй телефоны (Рабочий, домашний телефон)________________________________
Жұмыс немесе оқу орны (Место работы или учебы)_________________________________
Жіберген кездегі диагнозы (Диагноз при направлении) ______________________________
______________________________________________________________________________
Негізгі (Основной) АХЖ-10 диагноз коды (код диагноза МКБ 10)
_______________________________________________________________________________
Қосалқы (Сопутствующий) АХЖ-10 диагноз коды (код диагноза МКБ 10)__________________
Күні (Дата) ____________________
Жіберу мақсаты/Цель направления: Республикалық деңгейде мамандандырылған
консультациялық-диагностикалық көмек көрсету (на специализированную
консультативно-диагностическую помощь республиканского уровня)
Жіберген медициналық ұйымның басшысы / Руководитель направляющей медицинской организации
______________/___________________________________________/______________________
(қолы) (подпись) (Т.А.Ә.) (Ф.И.О.)
Мөр орны
(Место печати)
(болған жағдайда при его наличии)
Республикалық деңгейде мамандандырылған консультациялық-диагностикалық көмек көрсететін медициналық ұйымның басшысы/
Руководитель медицинской организации,
оказывающей специализированную
консультативно-диагностическую помощь
на республиканском уровне _____________/_____________________________/(қолы) (подпись) (Т.А.Ә.) (Ф.И.О.)
Мөр орны (Место печати)
(болған жағдайда при его наличии)

5 Приложение 1 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 5
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 066/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 066/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010года№ 907
Емдеуге жатқызу бюросы айқындаған
емдеуге жатқызу коды
Код госпитализации, определенный
Бюро госпитализации
1.Тегі/Фамилия_______________________________________________________________
Аты/Имя_________________________ Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)
_____________________________________________________________________________
2.Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/ 3.Жынысы (Пол):ер (муж) -1, әйел (жен)-2
кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
4. Рост __________, вес_________Баланың туған кездегі салмағы (Масса ребенка при рождении)_______г,
бойы (рост)__________см (1-жасқа дейінгі балаларға толтырылады (заполняется на детей до 1 года))
5. Ұлты (Национальность) _________________
6.Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
7. Оралман: 1 – иә (да), 2 – жоқ (нет)
8. ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
9. Медициналық тiркеу нөмiрi |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
10. Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): область______________________, ауданы (район)__________________, елдімекені (населенный пункт) _____________________, көшесі (улица)____________, үйінің (дом) № ____, пәтерінің (кв.) №______, тел._____________
11. ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________
12. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): - қызметкер (служащий), - жұмыскер (рабочий), - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), - зейнеткер (пенсионер), - оқушы (учащийся), - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом), - табынушы (служитель культа), - жұмыссыз (безработный), - басқалар (прочее).
13. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): Ұлы отан соғысының мүгедегі - болған жағдайда (бұдан әрі – ҰОСМ) (инвалид Великой Отечественной войны - при наличии (далее - ИВОВ) – 1, Ұлы отан соғысының қатысушы - болған жағдайда (бұдан әрі – ҰОСҚ) (участник Великой Отечественной войны - при наличии (далее - (УВОВ ) – 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, радиация әсерiн алған тұлғалар (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9, қоныс аударушылар (переселенцы) – 10, басқалар (прочие) – 11.
14. Пациент жолданды (Пациент направлен):
БМСК(ПМСП)-1, ДЕЕК (КДП)-2, өзi қаралды (обратилсясамостоятельно)-3, жедел жәрдемнен (скорой помощью)-4, басқа стационардан (другим стационаром)-5, әскери комиссариаттан (военкоматом)-6(керекті астын сызыңыз)
(нужное подчеркнуть).
15. Жолдаған медициналықұйымның болған жағдайда (бұдан әрі –МҰ) коды мен атауы:
(Код и название направившей медицинской организации – при наличии (далее – МО)): ☐
_______________________________________________________________________________
16. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации)
________________________________________________________АХЖ-10 коды (код МКБ-10)
17. Жарақаттың түрі: тұрмыстық, көшедегі, спортттық, мектептегі, мектепке дейінгі, жол-көлік, өндірістік (керекті астын сызыңыз)
Вид травмы:бытовая, уличная, спортивная, школьная, дошкольная, дорожно-транспортная, производственная (нужное подчеркнуть) ☐
18.Тіркелген, МСАК көрсететін, медициналық ұйымның коды мен атауы (Код и название медицинской организации прикрепления, оказывающей ПМСП)
______________________________________________________________________________ ☐
19. Емдеуге жатқызу түрi (Тип госпитализации): 1 - жоспарлы (плановая), 2 - шұғыл түрдеауырғаннан бастап 6 сағаттың ішінде (экстренная в первые 6 часов от начала заболевания), 3 - шұғыл түрде 7- 24 сағаттың ішінде (экстренная в течение 7- 24 часов), 4 - шұғыл түрде24 сағаттан кейiн (экстренная после 24 часов)
20. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2
21. Баланы қарайтын адаммен ауруханаға жатқызылды (бар/жоқ), 1 жасқа дейінгі баланы емізетін анамен (бар/жоқ)/госпитализирован: с лицом по уходу за ребенком (да/нет), с кормящей матерью ребенка в возрасте до 1 года (да/нет)
22. Келіп түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении):
___________________________________________________АХЖ-10 коды (код по МКБ-10) ☐
23. Емдеуге жатқызу күнi мен уақыты (Дата и время госпитализации) ______/______/______ ______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)
24. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты: (Дата и время выписки (смерти))______/______/_______/_______
кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)
25. Өткiзген төсек-күндерi (Проведено койко-дней) _________________________________________
26. Бөлiмше (Отделение): _________________________________________________________Код ☐
атауы (наименование)
27.Төсек бейiнi (Профиль койки):___________________________________________________ Код ☐
28. Реанимацияда болдыма(Находился в реанимации):иә (да), жоқ (нет) күндерi (дней)__________________
29.
Диагноз
АХЖ-10 коды
(код по МКБ-10)
АХЖ-10 бойынша айқындау коды(уточняющий код по МКБ-10)
Қорытынды клиникалық диагноз
Заключительный клинический диагноз
1.
2.
Асқынулары
Осложнения
Ілеспелі ауру 1
Сопутствующее заболевание 1
Ілеспелі ауру 2
Сопутствующее заболевание 2
Патологоанатомиялық диагноз/өлуінің себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти
30. Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да)-1, жоқ (нет)-2;
31. Жазба актісінің (№, дата акта записи) № __________ күні ______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
32. МЭТ (МЭТ) № ____________________________, КШТ (КЗГ) № __________________________
33 Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) иә (да)-1, жоқ (нет)-2;
34. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады)(заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)
№
Медициналық техниканың коды
Код
медицинской техники
Медициналық техниканың атауы
Наименование медицинской техники
Қызметінің коды
Код услуги
Қызметінің атауы
Наименование услуги
Саны
Количество
1
2
3
4
5
6
35. RW-ғатексеру (Обследован на: RW)оң (положительно) ☐ терiс (отрицательно) ☐
АИТВинфекция (ВИЧ-инфекцию) оң (положительно)☐ терiс (отрицательно)☐
36. Қан компоненттерін құю (Переливание компонентов крови) иә (да)____, жоқ (нет)____
37. Трансфузиялардың кері салдары (неблагоприятные последствия трансфузий): иә (да), жоқ (нет)
38. Қантобы (Группа крови) _________ Резус-фактор __________
39. Қаржыландыру көзi (Источникфинансирования):республикалық бюджет (ММК) (республиканскийбюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканскийбюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местныйбюджет), ақылы (платные), ЕМҚ келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие)(керекті астын сызыңыз)(нужное подчеркнуть)
40. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и медикаментов)
Көрсетілгенқызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)
№
Код
Өлшембірлігі
Единица измерения
Саны
Количество
Клиникалықбөлімшедеқолданылғандәрі-дәрмектердің парағы
(Лист использованных медикаментов в клиническом отделении)
№
Код
Өлшембірлігі
Единица измерения
Саны
Количество
Қолданылғаноперациялықжәнеанестезиологиялықдәрі-дәрмектердің парағы
(Лист использованных операционных и анестезиологических медикаментов)
№
Код
Өлшембірлігі
Единица измерения
Саны
Количество
Реанимация бойыншақолданылғандәрі-дәрмектердің парағы
(Лист использованных медикаментов по реанимации)
№
Код
Өлшембірлігі
Единица измерения
Саны
Количество
41. Пайдаланған донорлық қан, оның компоненттері мен препараттарының парағы
(Лист использованной донорской крови, ее компонентов и препаратов)
№
Код
Донорлық қан компоненттерінің атауы
(наименование компонентов донорской крови)
Өлшембірлігі Единица
измерения
Саны
Количество
Эритроцит бар ортаның барлық түрлері (эритроцитсодержащие среды всех видов)
Мөлшері
(доза)
Плазманың барлық түрлері
(плазма всех видов)
Мөлшері
(доза)
Криопреципитат
(криопреципитат)
Мөлшері
(доза)
Тромбоциттік концентрат
(тромбоцитный концентрат)
Мөлшері
(доза)
Қанның басқа жасушалары
(другие клетки крови)
Мөлшері
(доза)
Қанның препараттары (альбумин)
(препараты крови (альбумин))
Мөлшері
(доза)
Қысқартулар/Сокращение: КШТ - клиникалық-шығындытоптар (КЗГ – клинико-затратная группы);
ММК - мамандандырылған медициналықкөмек (СМП – специализированная медицинская помощь);
ЖММК - жоғарымамандандырылған медициналықкөмек (ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь);
42. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция)
Күнi
Дата
Уақыты
Время
Операцияның атауы мен коды
Название и кодоперации
Анестезия
(коды)
Анестезия
(код)
Операцияның түрі:
1-шұғыл,
2- жоспарлы
Тип операции: 1-экстренная,
2-плановая
Операциядан кейiнгi асқынулар
Послеопера
ционное осложнение
Арнаулы аппаратура (коды)
Специальная аппаратура
(код)
Дәрiгерлердiң коды
Коды врачей
Хирургиялық операциялар Хирургические операции
__/__/__
___:___
хирург
ассистент
Код
анестезиолог
__/__/__
___:___
хирург
ассистент
Код
анестезиолог
__/__/__
___:___
хирург
ассистент
Код
анестезиолог
__/__/__
___:___
хирург
ассистент
Код
анестезиолог
43. Ауруханада болуы немен аяқталды (Исход пребывания):шықты (выписан) – 1, ауыстырылды (переведен) – 2, қайтыс болды (умер) – 3, өздiгiнен кетуi (самовольный уход) – 4
44. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения):сауығумен (выздоровление) – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть) – 5
45. Дәрiгер (Врач):Т.А.Ә.(болған жағдайда)
(Ф.И.О.)(при его наличии)________________________________ Код_____________Қолы (Подпись)_______
46. Бөлiмше меңгерушісі
(Заведующий отделением)Т.А.Ә.(болған жағдайда)
(Ф.И.О.)(при его наличии)__________________________ Код ___________ Қолы (Подпись)________
Стационардан шыққан пациенттің картасы
066/е нысанына №1 қосымша парақ
Вкладной лист №1 к форме 066/у
карте выбывшего из стационара
ЖКС (ОКС): жоқ (нет)___ иә (да) ___  ST көтеруімен с подъемом ST  ST көтерусіз без подъема ST
№ , картаны толтыру күні (дата заполнения карты) /__/___/_______/
Емдеуге жатқызу бюросы белгілеген емдеуге жатқызу коды (Код госпитализации, определенный
Бюро госпитализации)
1. Тегі (Фамилия)______________________________________________________________________
Аты (Имя)_________________________ Әкесiнiң аты (Отчество)______________________________
2. Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/
кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
Жасы (түскен кездегі толық жасы) Возраст (полных лет при поступлении)_____________
3. Жынысы (Пол): ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Пациенттің дене салмағы (Вес) ____кг, Бойы (Рост) _____см (пациента) ДСИ (ИМТ)_________
5. Ұлты (Национальность) _________________ 6. Тұрғын (Житель): қала (города) – 1, ауыл (села) – 2
7. Оралман: 1 –иә (да), 2 – жоқ (нет) 7. 1. Азаматтылығы (Гражданство)____________
8. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
9. Медициналық тіркеу нөмірі (Регистрационный медицинский номер) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
10. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): облыс (область)______________________, аудан (район)__________________ , елді-мекен (населенный пункт)_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома) ____, пәтер № (№ кв.) ______, тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________
11. ӘАБЖ коды (Код КАТО)____________
12. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
13. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочее) – 11.
14. Пациент жіберілді (Пациент направлен): МСАК-1, КДК-2, өздігінен жүгіну-3, жедел жәрдем-4, басқа стационар-5, әскери комиссариат-6, басқа-7, сот органдары-8, құқық қорғау органдары-9, ҮЕҰ-10 (ПМСП-1, КДП-2, сам обратился-3, скорой помощью-4, другим стационаром-5, военкоматом- 6, прочие-7, судебные органы-8, правоохранительными органами-9, НПО-10).
15. Жіберген медициналық ұйымның коды және атауы – болған жағдайда (бұдан әрі – МҰ)
Код и название направившей медицинской организации – при наличии (далее – МО):
_______________________________________________________________________________
16. Жіберген ұйымның қойған диагнозы (Диагноз направившей организации)
_________________________________________________________АХЖ-10 коды (код МКБ-10)
17. МСАК көрсететін, бекітілген медициналық ұйымның коды және атауы (Код и название медицинской организации прикрепления, оказывающей ПМСП)
18. Емдеуге жатқызу түрі (Тип госпитализации): 1 - жоспары (плановая), 2 - ауру басталғаннан бастап алғашқы 6 сағатта шұғыл (экстренная в первые 6 часов от начала заболевания), 3 – 7-24 сағат ішінде шұғыл (экстренная в течение 7- 24 часов), 4 - 24 сағаттан кейін шұғыл (экстренная после 24 часов).
19. Осы жылы осы ауру бойынша емдеуге жатқызу (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания): 1- алғашқы (впервые) 2 - екінші рет (повторно)
20. Қан тобы (Группа крови) _________ Резус-факторы __________
21. Түскен кездегі диагноз (Диагноз при поступлении):
_______________________________________________________АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)
22.  ST көтеруімен ЖКС Орналасуы
(ОКС с подъемом ST Локализация):  алдыңғы (передний)
 төменгі (нижний)
 қапталық (латеральный)
 оң жақ қарынша (ОҚ) (RV3R, RV4R бұру) (правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)
 белгісіз (неопределенная)
23.  ST көтерусіз ЖКС Орналасуы
(ОКС без подъема ST Локализация):  алдыңғы (передний)
 төменгі (нижний)
 қапталық (латеральный)
 оң жақ қарынша (ОҚ)
 белгісіз (неопределенная)
24. ЭКГ жасалған күні және уақыты (Дата и время проведения ЭКГ)______/______/______ ______/______
кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы)
25. Емдеуге жатқызу күні және уақыты (Дата и время госпитализации)
______/______/______ ______/______
кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)
26 Басқа стационардан ауыстыру (Перевод из другого стационара) +)
Жоқ (нет)
Иә (да)
 аймақтындыру бағыты бойынша ауыстырылды (переведен по маршруту регионализации)
 А-аймағы (зона А) (100 км аз) (менее 100 км) _____________________
 Б-аймағы (зона Б) (100 км артық) (более 100 км ____________________
27Емдеуге жатқызу күні және уақыты (Дата и время госпитализации)______/______/______ ______/______ кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)
28 Дата и время выписки(перевода) из стационара )______/______/______ ______/______ кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)
29.Индекстік жағдайдың уақыты (ишемия белгілерінің басталуы) Время от индексного события (начала симптомов ишемии) уақыты (время) (кк/аа) (дд/мм/) /) _______сағат (час.) _______мин. _______сағат (час) ______мин.
30. Медициналық көмекке жүгіну уақыты (қоңырау шалу/өздігінен жүгіну)/ Ввремя обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) кк/аа (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин. _______ (дд/мм/) _______час. _______мин. _______ (сигналдық карта бойынша қабылданған қоңыраудың уақыты/ время принятого вызова по сигнальной карте)
31. Мед.персоналмен алғашқы байланыс жасау уақыты (Время первого контакта с медицинским персоналом) кк/аа (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин. _______
32. Жағдай орын алған орын (Место, где случилось событие)
 үйде (дома)
 жұмыста (на работе)
 қоғамдың орында (в общественном месте)
 басқа (др.)
33. Келу орны (Место прибытия):
қабылдау бөлімі (приемный покой),
РжҚТБ/ ҚТБ/ ҚТП (қабылдау бөліміне соқпай) ОРиИТ/ БИТ/ ПИТ (минуя приемное отделение)
АКГ-зертханасы (қабылдау бөліміне соқпай, РжҚТБ/ ҚТБ/ ҚТП) АКГ- лаборатория (минуя приемное отделение, ОРиИТ/БИТ/ПИТ)
басқа (др.)
34. Қауіп факторлары (Факторы риска).
Артериялық гипертензия
(Артериальная гипертензия)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Қант диабеті (Сахарный диабет)  жоқ (нет) иә (да) (диетотерапия, пероральды
терапия, инсулинотерапия)  белгісіз (неизвестно)
Шылым шегу (Курение)  жоқ (нет) иә (да) (кейде, үнемі) (иногда,постоянно)
 белгісіз (неизвестно)
Алкоголь  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Артық дене салмағы (Избыточная массса тела)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Төмен фиказалық белсенділік (Низкая физическая активность)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Дислипидемия  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Тұқым қуалау бейімділігі (Наследственная предрасположенность)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары (Случаи внезапной смерти в семье)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Басқалар (Другие) ____________________  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
35. Бұрын болған кардиалық сыртартқы (Предшествующий кардиальный анамнез)
Өткерген миокард инфаргі
Перенесенный инфаркт миокарда  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Журекшелер фибрилляциясы
Фибрилляция предсердий  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Тұрақты стенокардия ширыққан
Стабильная стенокардия напряжения  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Тұрақсыз стенокардия
Нестабильная стенокардия  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
АКШ/ТКА (астын сызыңыз)
АКШ/ЧКВ (подчеркнуть)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
ЭКС/ИКД /СРТ (астын сызыңыз) (подчеркнуть)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Жүрек қақпақшаларының ауруы
Болезни клапанов сердца  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Кардиомиопатия  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі
Хроническая сердечная недостаточность  жоқ (нет)  белгісіз (неизвестно)
иә (да) (NYNA бойынша ФК  I,  II,  III,  IV)
36. Ілеспелі кардиалық патология (Сопутствующая некардиальная патология)
МҚЖБ (ОНМК)  жоқ (нет) иә (да)
(1-геморрагиялық инсульт, 2- ми инфаргі) (1 - геморрагический инсульт, 2 - инфаркт мозга)  белгісіз (неизвестно)
Бүйрек функциясының созылмалы ауруы (БСА)
Хроническая болезнь почек (ХБП)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Перифериялық тамырлар ауруы/ қолқа аневризмасы
Болезни периферических сосудов/аневризма аорты  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Соңғы 5 жылдың ішіндегі онкологиялық аурулар
Онкологические заболевания последние 5 лет  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
АІЖ аурулары (ойықжаралар, эрозиялар)
Болезни ЖКТ (язвы, эрозии)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
ӨСОА (ХОБЛ)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Өмір сүру сапасын төмендететін басқа аурулар
Другие заболевания, ухудшающие качество жизни  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Сыртартқысы анамнез
Семейный анамнез  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
37. Түсу кезіндегі ағымдағы жай-күйі (Текущее состояние при поступлении)
38. Белгілері (симптомы)
Кеудедегі жайсыздық/ ауырсыну
(Дискомфорт/боль в грудной клетке)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Ентігу (Одышка)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Жүректің тоқтауы (Остановка сердца)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Әлсіздік (Слабость)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Талу (Синкопе)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Другие симптомы  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Аурудың симптомсыз ағымы
Бессимптомное течение  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно) +
39. Физикалық деректері (түсу кезінде) Физикальные данные (при поступлении)
ЖЖЖ (ЧСС) минутына _____ соғу (уд.в мин)
Систолалық АҚ (АД систолическое) _____сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.) диастолалық (диастолическое) _____ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.), орта АҚ (среднее АД)_____ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.).
40. Жүрек функциясының жеткіліксіздігі (ЖЖ) түскен кездегі Killip бойынша класс
Сердечная недостаточность (СН) класс по Killip при поступлении
 I,  II ,  III,  IV  белгісіз (неизвестно)
41. Қан талдамасы (түскен кезде) (Анализ крови (при поступлении)
Вч-Тропонин I/T (түскен кезде) (при поступлении)  жоқ (нет) иә (да) ___
а) Вч-Тропонин I/T (ең жоғары мағына) (максимальное значение)_________
МВ-КФК  жоқ (нет) иә (да)
d - димер  жоқ (нет) иә (да)
BNP/pro BNP  жоқ (нет) иә (да)
Гемоглобин  жоқ (нет) иә (да)
Гематокрит  жоқ (нет) иә (да)
Тромбоцит  жоқ (нет) иә (да)
Глюкоза  жоқ (нет) иә (да)
Липидты спектр (Липидный спектр) (ХС жоқ (нет) иә (да), ЛПНП  жоқ (нет) иә (да) , ЛПВП  жоқ (нет) иә (да) , ТГ  жоқ (нет) иә (да) )+
Креатинин  жоқ (нет) иә (да) ____мкмоль/л
Креатинин шумақшалық сүзулу жылдамдығы (Скорость клубочковой фильтрации) креатинина_________(автоматический расчет)
Калий  жоқ (нет) иә (да)
Магний  жоқ (нет) иә (да)
Кальций  жоқ (нет) иә (да)
42. Аспаптық зерттеу әдістері (Инструментальные методы исследования)
43. ЭКГ (түскен кезде) (при поступлении)  жоқ (нет) иә (да) ;
Ырғақ (Ритм)
 синустық (синусовый)
 жүрекшелер фибрилляциясы (фибрилляция предсердий)
 электрокардиостимулятор ырғағы (ритм электрокардиостимулятора) (ЭКС)
 басқа (др.)
 белгісіз (неизвестно)
QRS  қалыпты (норма)
 Гис будасы солжақ аяқшасын оқшаулау (ГБСАО) (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ))
 Гис будасы оңжақ аяқшасын оқшаулау (ГБОАО) блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
 басқа (др.)
 белгісіз (неизвестно)
ST Т  ST сегментін көтерумен(с подъемом сегмента ST)
 ST сегменті көтерусіз (без подъема сегмента ST))
 Т ирегінің инверсиясы (инверсия зубца Т)
 қалыпты ЭКГ (нормальная ЭКГ)
 басқа (др.)
 белгісіз (неизвестно)
44. ЭхоКГ (түсу кезінде) (при поступлении)  жоқ (нет) иә (да) ;
 N Симпсоны бойынша солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ)
(фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N) (>50%)
 болмашы төмендеу (незначительное снижение) (41-50%)
 қалыпты төмендеу (умеренное снижение) (31-40%)
 айқын сипатталған төмендеу (выраженное снижение) (<30%)
 солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ) анықталған жоқ
(не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)
Жергілікті жиырылғыштың бұзылған аймақтарының болуы (Наличие зон нарушенной локальной сократимости):  жоқ (нет)  иә (да) (-гипокинезия, -акинезия)
45. КТ  жоқ (нет) иә (да);
46. МРТ  жоқ (нет) иә (да);
47. Қауіп шкалдары (шкалы рисков):
48. GRACE ишемия қаупінің шкаласы (түсу кезіндегі қауіп санаты) (Шкала риска ишемии GRACE (категории риска при поступлении)  жоқ (нет) , иә (да)
Клиникалық себептері
Клинические признаки Баллдар
Баллы
Жасы (жас)
Возраст (лет) <30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
>90 0
8
25
41
58
75
91
100
Жүректің жиырылу жиілігі (минутына соғу)
Частота сердечных сокращений (ударов в минуту) <50
50-69
70-89
90-109
110-149
150-199
>200 0
3
9
15
24
38
46
Систолалық артериялық қысым (ммрт.ст.)
Систолическое артериальное давление (ммрт.ст.) <80
80-99
100-119
120-139
140-159
160-199
>200 58
53
43
34
24
10
0
Сарысу креатинин деңгейі (мкмоль/л)
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л) 0-35.3
35-70
71-105
106-140
141-176
177-353
>354 1
4
7
10
13
21
28
Жүрек функциясының жеткіліксіздік классы (Killip жіктемесі бойынша)
Класс сердечной недостаточности
(по классификации Killip) I
II
III
IV 0
20
39
59
Жүректің тоқтап қалуы (пациент түскен уақытта)
Остановка сердца (на момент поступления пациента) Иә (да) 39
ST сегментінің девиациясы
Девиация сегмента ST Иә (да) 28
Кардиоспецификалық ферменттердің деңгейі диагностикалық мағынада артуының болуы
Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов Иә (да) 14
Баллдар саны (Количество баллов)_________________
GRACE электрондық калькулятор (Электронный калькулятор GRACE) http://www.outcomes.org/grace
GRACE 2 электрондық калькулятор (креатинин деңгейі және Кillip бойынша ауырлық класстары туралы деректер болмаған кезде пайдаланылады)
Электронный калькулятор GRACE 2 (используется при отсутствии данных об уровне креатинина и классах тяжести по Кillip) http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx
Баллдардың жалпы саны (Общее количество баллов)________________________
 Жоғары (Высокий) >140 балл (баллов)
 Орташа (Средний) 109 – 140 балл (баллов)
 Төмен (Низкий) <108 балл (баллов)
Клиническая оценка риска пациентов
ST ЖКС бар пациенттер қаупіннің стратификациясы (стратификация риска пациентов с ОКСбп ST):  жоқ (нет), иә (да)
Өте жоғары қауіп өлшемшарттары (критерии очень высокий риска)  жоқ (нет) , иә (да)
 гемодинамикалық тұрақсыздық немесе кардиогендік шок (гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок)
 Кеудедегі қайталанатын немесе жалғасқан ауырсыну, дәрі-дәрмекпен емдеуге тұрақты (рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к медикаментозному лечению)
 Өмірге қауіпті аритмиялар немесе жүректің тоқтауы (жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца)
 МИ механикалық асқынулары (механические осложнения ИМ)
 Рефрактерлі стенокардиямен немесе ST сегментінің ауытқуы бар жүрек функциясының жіті жеткіліксіздігі (острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или отклонением сегмента ST)
 ST сегментінің немесе Т ирегінің қайталанған динамикалық өзгерістері, әсіресе ST сегментінің ауыспалы элевациясымен (повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей элевацией сегмента ST)
Жоғары қауіп өлшемшарттары (Критерии высокого риска)  жоқ (нет) , иә (да)
 МИ байланысты, жүрек тропониндері деңгейінің көтерілуі немесе төмендеуі (Подъем или снижение уровня сердечных тропонинов, связанного с ИМ)
 ST сегментінің немесе Т ирегінің динамикалық өзгерістері (симптомдық немесе асимптомдық) (динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные)
 GRACE шкаласы бойынша баллдардың сомасы >140 (Сумма баллов по шкале GRACE >140)
Аралық қауіп өлшемшарттары (Критерии промежуточного риска)  жоқ (нет), иә (да)
 Қант диабеті (Сахарный диабет)
 Бүйрек функциясының жеткіліксіздігі (ШСЖ<60 мл/мин/1,73 м2) (Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73м2)
 Дәрі-дәрмекпен емдеуге тұрақты (устойчивая к медикаментозному лечению)
 ОҚ ШФ <40% немесе жүрек функциясының іркілген жеткіліксіздігі(ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная
недостаточность)
 Ерте инфарктен кейінгі стенокардия (Ранняя постинфарктная стенокардия)
 Жақында өткізілген ТКА (недавнее проведение ЧКВ)
 Бұрын жасалған АКШ (предшествующее АКШ)
 GRACE қауіп шкаласы бойынша баллдардың қосындысы >109 және
<140 (Сумма баллов по шкале риска GRACE >109 и <140)
Төмен қауіп өлшемшарттары (Критерии низкого риска)  жоқ (нет) , иә (да)
 Жоғарыда аталмаған кез келген сипаттамалар (ишемияның қайталанған белгілері жоқ, өзгеріссіз. ЭКГ, тропонин
деңгейі жоғарламаған) Любые характеристики, не перечисленные выше (нет повторных симптомов ишемии,
нет изменений. ЭКГ, нет повышения уровня тропонинов)
49. CRUSADE қан кету қауіп шкаласы (Шкала риска кровотечения CRUSADE)
Көрсеткіш (предиктор)
Показатель (предиктор) Мағыналар интервалы
Интервал значений Баллдар
Баллы
Бастапқы гематокрит (%)
Исходный гематокрит (%) < 31
31-33.9
34-36.9
37-39.9
≥ 40 9
7
3
2
0
Креатинин клиренсі *
Клиренс креатинина ≤ 15
>15-30
>30-60
>60-90
>90-120
>120 39
35
28
17
7
0
Жүрек жиырылуының жиілігі (минутына/соғу)
Частота сердечных сокращений (уд/мин) ≤ 70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
≥ 121 0
1
3
6
8
10
11
Жынысы
Пол Ер (Мужской)
Әйел (Женский) 0
8
CRUSADE электрондық калькуляторы (Электронный калькулятор CRUSADE электрондық): http://www.crusadebleedingscore.org/
Баллдардың жалпы саны (общее количество баллов)________________
CRUSADE қан кету қаупі (риск кровотечений CRUSADE)  жоқ (нет) , иә (да) +
51. Тромботикалық асқынулар қаупін бағалауға арналған CHA2DS2-VASC шкаласы (Журекшелер фибрилляциясы кезінде)
Шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска тромботических осложнений (при фибрилляции предсердий)
Баллдардың жалпы саны:_________________ (баллдар қосындысы 1 және одан жоғары болғанда инсульттің даму қаупі бар (антикоагулянтты терапия тағайындау қажет)
Общее число баллов:_________________ (при сумме баллов 1 и более есть риск развития инсульта (необходимо назначить антикоагулянтную терапию)
52. Емдеу (Лечение)
Атауы
Наименование Түскенге дейін қабылдады
Получал до поступления Стационарда тағайындалды және қабылдады
Назначено и получал в стационаре
Емдеуге жатқызудың алғашқы тәулігі
(24 сағатқа дейін)
первые сутки госпитализации (до 24 часов) 24 сағаттан кеш
позже 24 часов
Ацетилсалицил қышқылы
Ацетилсалициловая кислота  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Тикагрелор  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Клопидогрел  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
*Тромбоциттердің гликопротеин IIb/IIIa рецепторларының ингибиторлары
Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
ФЕГ (гепарин)
(НФГ (гепарин)  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Фонда паринукс  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
ТМГ(эноксапарин)
 Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
*Бивалирудин  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
β-блокаторлары
(ампулалардағы метопролол)
β-блокаторы
(метопролол в ампулах)  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)
басқа(другое)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
β-блокаторлары
β-блокаторы
(метопролол-тартрат) короткого действия  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)
басқа(другое)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Нитроглицерин ( таблеткалар*ампулалар, аэрозоль)
Нитроглицерин (таблетки*ампулы,аэрозоль)  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 другое
 Белгісіз (неизвестно)
басқа(другое)
Аз уақыт әсер ететін нитраттар (мононитраттар)
Нитраты короткого действия
(мононитраты)  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)
 Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Аз уақыт әсер ететін ААФИ
ИАПФ короткого действия  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)
басқа(другое)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Есірткілік анальгетик (ампулалардағы морфин) Наркотический анальгетик (морфин в ампулах)  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
БРА (ААФ ингибиторлары жақпаған кезде)
БРА (при непереносимости ингибиторов АПФ)  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Статиндер
Статины  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Седативті, анксиолитикалық терапия (ампулалардығы Диазепам)
Седативная, анксиолитическая терапия (диазепам в ампулах)  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)
басқа(другое)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Са антагонисттері (β-блокаторлар жақпаған кезде ұзақ әсер ететін)
Антагонисты Са (длительного действия при непереносимости β-блокаторы
 Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Амиодарон  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Басқа антиаритмиктер
Другие антиаритмики  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Инсулин  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Қант деңгейін түсіретін препараттар
Сахароснижающие препараты  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
К дәруменінің антагонистері/ Пероральды антикоагулянттар**
Антагонисты витамина К/ Пероральные антикоагулянты**  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Альдостерон антагонисттері
(Спиронолактон /*эклеренон Антагонисты альдостерона
(Спиронолактон /*эклеренон  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Диуретиктер
Диуретики  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Инотроптар (*добутамин, левосеминдан, допамин, *норадреналин)
Инотропы (*добутамин, левосеминдан, допамин, *норадреналин)  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Дигоксин  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Кардиоверсия дефибриляция  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
Қанайналымды механикалық қолдау құрылғысы (Механические устройства поддержки кровообращения)
 Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да) Экстракорпоральная мембранная оксигенация 
Impella
Внутриаортальная баллонная контрпульсация
Баска/другие
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
Экстракорпоральная мембранная оксигенация 
Impella
Внутриаортальная баллонная контрпульсация
Баска/другие
 Белгісіз (неизвестно)
гипотермия  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
ӨЖЖ
ИВЛ  Иә (да)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)  Иә (да)
 Белгісіз (неизвестно)
* Препараттардың патенттелмеген атауы (Непатентованное название препаратов)
** CHA2DS2-VASc шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)
Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)
*** HAS-BLED шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)
Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)
Әріп
Буква Клиникалық сипаттамасы
Клиническая характеристика Баллдар
Баллы
Н Гипертензия 1
А Бүйрек функциясының бұзылуы және
(әрбіріне 1 балл)
Нарушение функции почек и (1 балл каждое) 1+1
S Ми инфаргі
Инфаркт мозга 1
B Қан кету
Кровотечение 1
L Тұрақсыз МНО /Лабильное МНО
1
Е Егде жас (>66 лет)
Пожилой возраст (>66 лет) 1
D Дәрі-дәрмек немесе алкоголь (әрбіріне 1 балл)
Лекарства или алкоголь (1 балл каждое) 1+1
Баллдардың ең жоғары саны
Максимальное число баллов 9
Баллдардың жалпы саны: _________________ (3 және одан жоғары баллдардың қосындысында қан кету даму қаупі бар (сақтықпен антикоагулянтты терапияны тағайындау қажет)
Общее число баллов: _________________ (при сумме баллов 3 и более есть риск развития кровотечения (необходимо с осторожностью назначать антикоагулянтную терапию)
52. Тромболитикалық терапия
Тромболитическая терапия
 Жоқ (нет), Тромболитикалық терапияны жасамау себептері
Причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия
 кеш жүгіну (12 сағаттан артық) (позднее обращение (более 12 часов )
 қарсы көрсетімдер (противопоказания)  абсолютты (абсолютные),  салыстырмалы (относительные)
 ЭКГ өлшемшарттары жоқ (нет ЭКГ критериев)
 бастапқы ТКА (первичное ЧКВ)
 Иә (да),
тромболизистік терапия өткізу уақытының басталуы (время начала проведения тромболизисной терапии (кк/аа) (дд/мм/) /) _______сағат (час.) _______мин. _______сағат (час) ______мин.
тромболизистік терапия өткізу уақытының соны (время окончания проведения тромболизисной терапии (кк/аа) (дд/мм/) /) _______сағат (час.) _______мин. _______сағат (час) ______мин.
53. Тромболитикалық терапия өткізу кезеңі
Этап проведения тромболитической терапии
 Емдеуге жатқызуға дейін (Догоспитальный)
 Емдеуге жатқызу (Госпитальный)  қабылдау бөлімі (приемный покой)  ҚТП/ БИТ (ПИТ/БИТ)  басқасы (др.)
54.  тиімсіз (неэффективная)
 тиімді (60 мин. ішінде ST 50% және одан жоғары төмендеуі, реперфузиялық аритмиялар) (эффективная (снижение ST в течение 60 мин. на 50% и более, реперфузионные аритмии
55 Препарат
а) препарат түрі (тип препарата):
 фибринге тән (фибринспецифичный)
 фибринге тән емес (нефибринспецифичный)
б) препарат атауы (наименование препарата):  альтеплаза (актилизе)  тенектеплаза  ретеплаза  др.
в) дозасы (доза)
 толық доза (полная доза)
 жарты доза (половинная доза)
58. Тромболизис асқынуының болуы (Наличие осложнений тромболизиса)  жоқ (нет) иә (да)
56. Коронароангиография.
КАГ  Иә (Да) Күні (Дата) ______________(кк/аа) (дд/мм/) ____ сағат (час.)_____мин.
Атауы (название) __________________________________________________қызмет коды (код услуги)
 Жоқ (нет)
 Белгісіз (неизвестно)
57. Антитромбоцитарлы препараттар (Антитромбоцитарные препараты)
58. Тигагрелордың жүктемелі дозасы (Нагрузочная доза тигагрелора)  жоқ (нет)  иә (да) +
 АКГ зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)
АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)  180 мг  басқа (др.)  белгісіз (неизвестно)
62 Клопидогрелдің жүктемелі дозасы (Нагрузочная доза клопидогреля)  жоқ (нет)  Иә (да) +
 АКГ-зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)
 АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)  300мг
 600мг  басқа (др.) _________ белгісіз (неизвестно)
59. Тромбоциттер рецепторларының IIb/IIIa гликопротеинді ингибиторлары (тромботикалық асқынулар қаупі кезінде) Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (при риске тромботических осложнений)
 жоқ (нет)  Иә (да)
АКГ-зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)
 АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)  АбциксимабТирофибан Эптифибатид
60. Антикоагулянттар (Антикоагулянты)
61.НФГ (гепарин)  Жоқ (нет)  Иә (да)
АКГ-зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)  АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)
62.НФГ+ ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов  Жоқ (нет)  Иә (да)
АКГ-зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)  АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)
63. Фондаринукс+ НФГ  Жоқ (нет)  Иә (да)
АКГ-зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)  АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)
64.Эноксапарин  Жоқ (нет)  Иә (да)
АКГ-зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)  АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)
65.Бивалирудин  Жоқ (нет)  Иә (да)
АКГ-зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)  АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)
66. Тамырлы қол жетімдік (Сосудистый доступ):
 радиалды (радиальный)
 санды (бедренный)
67. Қалыпты КАГ (нормальная КАГ):
 Иә (да)
 жоқ (нет)
Егер жоқ болса (Если нет):
СКА діңгегі
Ствол ЛКА АТА
ПНА УЗ
ОВ ОКА
ПКА Шунт Басқа (др.)
окклюзия
стеноз≥50%
стеноз<50%
коронароспазм
инфарктқа тәуелді артерия/Инфаркт зависимая артерия
Интактты
Интактные
68. Көп тамырлы зақымдану (Многососудистое поражение) 2, 3  және жоғары) (и более)  белгісіз (неизвестно)
. ТІМІ бойынша ИЗА немесе симптомдық тамырдағы қанағым (Кровоток по TIMI в ИЗА или симптомном сосуде):  0  1  2 3
69. Реваскуляризация әдісін таңдау (қажет болған жағдайда) Выбор метода реваскуляризации (в случае необходимости)
70 Syntax шкаласы (Шкала Syntax) _ жоқ (нет)  иә (да)
баллдардың жалпы саны (общее количество баллов)____________+
71. «Жүрек тобы» консилиумды таңдау (Выбор консилиума «группа Сердце»)  жоқ (нет)  иә (да)
 ТАК (ЧКВ),  АКШ,  басқа (другое)
 ST көтеруімен ЖКС (ОКС с подъемом ST):
 Бастапқы ТКА (ауру басталғаннан кейін <120 мин.) (Первичное ЧКВ (<120 мин. от начала заболевания):
 Сәтсіз тромболизистен кейін шұғыл ТАК (неотложное ЧКВ после неуспешного тромболизиса)
 Сәтті тромболизистен кейінгі ТКА (фармакоинвазивті стратегия (3-24 сағат) ЧКВ после успешного тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия (3-24 ч.)
 Іріктеу ТКА (миокардтың стресс-индукцияланған ишемиясы анықталған немесе ОҚ ШФ <40-50 жағдайда шығу алдында) (избирательное ЧКВ (перед выпиской при выявлении стресс-индуцируемой ишемии миокарда или ФВ ЛЖ<40-50)
 Реперфузиялық емсіз (без реперфузионного лечения)
 ST көтерусіз ЖКС (ОКС без подъема ST):
 Ауру белгілері басталғаннан бастап <2 сағатта жедел ТКА (ишемия/рефрактерлік стенокардия, гемодинамикалық тұрақсыздық белгілері жалғасады, өмірге қауіпті аритмиялар ЖТ/ҚФ) (жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ) (срочное ЧКВ <2часа от начала симптомов заболевания (продолжаются симптомы ишемии/рефрактерная стенокардия, гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ)
 Ерте инвазивті стратегия <24 сағат (жоғары қауіп клиникалық белгілері кезінде және GRACE шкаласы бойынша баллдар >140 балл) (ранняя инвазивная стратегия <24ч. (при клинических признаках высокого риска и баллы по шкале GRACE >140 баллов)
 Ерте инвазивті стратегия <72 сағат (қалыпты -140 балл) (поздняя инвазивная стратегия <72ч. (при клинических признаках умеренного риска и баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)
 Іріктеу ТКА (миокардтың стресс-индукцияланған ишемиясы анықталған жағдайда шығу алдында ТС бар пациентерде төмен қауіпы және GRACE шкаласы бойынша баллдар <108 балл кезінде) (избирательное ЧКВ (перед выпиской у больных с НС при выявлении стресс-индуцируемой ишемии миокарда при низком риске и баллах по шкале GRACE <108)
 Консервативтік ем (төмен қауіп және GRACE шкаласы бойынша баллдар <108 балл кезінде) (консервативное лечение (при низком риске и баллах по шкале GRACE <108 баллов)
72. Теріастылық коронарлық араласу (Чрескожное коронарное вмешательство)
Атауы (название)_______________________________________________________________
және операция коды (и код операции)
73. Баллонды үрлеу/ стентті орнату күні және уақыты (дата и время раздувания баллона/установки стента)
_______(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин.
 ST көтеруімен ЖКС (ОКС с подъемом ST):
 Бастапқы ТКА (ауру басталғаннан кейін <120 мин.) (Первичное ЧКВ (<120 мин. от начала заболевания):
 Сәтсіз тромболизистен кейін шұғыл ТАК (неотложное ЧКВ после неуспешного тромболизиса)
 Сәтті тромболизистен кейінгі ТКА (фармакоинвазивті стратегия (3-24 сағат) ЧКВ после успешного тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия (3-24 ч.)
 Іріктеу ТКА (миокардтың стресс-индукцияланған ишемиясы анықталған немесе ОҚ ШФ <40-50 жағдайда шығу алдында) (избирательное ЧКВ (перед выпиской при выявлении стресс-индуцируемой ишемии миокарда или ФВ ЛЖ<40-50)
 Реперфузиялық емсіз (без реперфузионного лечения)
 ST көтерусіз ЖКС (ОКС без подъема ST):
 Ауру белгілері басталғаннан бастап <2 сағатта жедел ТКА (ишемия/рефрактерлік стенокардия, гемодинамикалық тұрақсыздық белгілері жалғасады, өмірге қауіпті аритмиялар ЖТ/ҚФ) (жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ) (срочное ЧКВ <2часа от начала симптомов заболевания (продолжаются симптомы ишемии/рефрактерная стенокардия, гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ)
 Ерте инвазивті стратегия <24 сағат (жоғары қауіп клиникалық белгілері кезінде және GRACE шкаласы бойынша баллдар >140 балл) (ранняя инвазивная стратегия <24ч. (при клинических признаках высокого риска и баллы по шкале GRACE >140 баллов)
 Ерте инвазивті стратегия <72 сағат (қалыпты қауіп клиникалық белгілері кезінде және GRACE шкаласы бойынша баллдар 109-140 балл) (поздняя инвазивная стратегия <72ч. (при клинических признаках умеренного риска и баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)
 Консервативтік ем (төмен қауіп және GRACE шкаласы бойынша баллдар <108 балл кезінде) (консервативное лечение (при низком риске и баллах по шкале GRACE <108 баллов)
СКА діңгегі
Ствол ЛКА АТА
ПНА УЗ
ОВ ОКА
ПКА Шунт Басқа (др.)
Жабыны бар стент*
Стент с покрытием*
Жабыны жоқ стент**
Стент без покрытия**
Тромб аспирациясы
Аспирация тромба
Тек баллнодық ангиопластика
Только баллонная ангиопластика
Қанағымның және басқаның фракциялық резервін өлшеу Измерение Фракционного резерва кровотока и др.
ТІМІ-ІІІ ИЗА немесе симптомдық тамырда өлшемшарттары бойынша коронарлық қанағымды қалпына келтіру дәрежесі (Степень восстановления коронарного кровотока по критериям TIMI-III в ИЗА или симптомном сосуде) 0,1,2,3
ТІМІ-ІІІ ИЗА немесе симптомдық тамырда өлшемшарттары бойынша коронарлық қанағымды қалпына келтіру дәрежесі (Степень восстановления коронарного кровотока по критериям TIMI-III в ИЗА или симптомном сосуде) 0, 1, 2, 3
* Жабыны бар стенттер (Стенты с покрытием)
Қатты полимерлік жабындыда негізделген (Основанные на твёрдополимерном покрытии)  Promus element  Resolute  Xience
Биоерітінді полимерлерде негізделген (Основанные на биорастворимых полимерах)  Biomatrix  Nobori  Yukon Choice PC  Orsiro  Ultimaster  басқа (көрсету) другой (указать какой)
**Жабыны жоқ стент (нақтылау) (Стент без покрытия (уточнить какой)
_______________________________________________
Орнатылған стенттердің саны (Количество установленных стентов): 1,  2,  3
74. Стент ішіндегі рестеноз (Рестеноз внутри стента)  жоқ (нет)  иә (да) +
75. Бифуркацияларды тарту (Вовлечение бифуркаций)  жоқ (нет)  иә (да) +
76. Тромбоэктомиялық құрылғыларды қолдану (Применение тромбоэктомических устройств):  Жоқ (нет)  Иә (да)  Белгісіз (неизвестно)
77. КАГ, ТКА кезіндегі асқынулар (Осложнения во время КАГ, ЧКВ)
 Жоқ (нет)
 Иә (да)
 стенд тромбозы (тромбоз стенда) +
 операция алдыңғы МИ (периоперационный ИМ)
 қан кету (кровотечение)
 ми инсульты (мозговой инсульт)
 индукцияланған нефропатия контрастысы (контраст индуцированная нефропатия)
 сан арқылы ену жағынан солқылдайтын гематома (пульсирующая гематома в области бедренного доступа
 белгісіз (неизвестно)+
 өлім (смерть)
 Белгісіз (неизвестно)
78. Ойдағыдай ТАА (Успешное ЧКВ):
 Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
79. Толық реваскуляризация (Полная реваскуляризация):
 Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
80.Стационарлық емдеу кезінде 1 емшарадан артық (более 1 процедуры во время стационарного лечения):
 Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
81. Аорталық-коронарлық шунттеу (аорто-коронарное шунтирование)
Атауы (название) ________________________________________________
АХЖ-9 бойынша операция коды (код операции по МКБ-9)
 Жоқ (нет)
 Иә (Да) АКШ бастау күні (дата начала АКШ) _______________________
(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин.
 шұғыл (экстренно)
 ауру басталғаннан кейін 6 сағатқа дейін (до 6 часов от начала заболевания)
 24 сағатқа дейін (до 24 часов)
 72 сағаттан артық (свыше 72 часов)
 жоспарлы АКШ (плановая АКШ)
82. Инотропты демеу (Инотропная поддержка):
 операцияға дейін (дооперационная)
 операциядан кейін (послеоперационная)
83. ЖКА діңгегінің зақымдалуы
Поражение ствола ЛКА:
 Иә (да)
 Жоқ (нет)
84. Шунттер (Шунты):
 вена  ЛГА  ПГА  басқа (др.)
85. Операциямен байланысты асқынулар (осложнения, связанные с операцией):
 операциядан кейінгі МИ (периоперационный ИМ)
 неврологиялық тапшылық (неврологический дефицит)
 қан кету (кровотечение)
 жүрек ырғағының және өткізгіштігінің бұзылуы (нарушение ритма и проводимости сердца)
 медиастенит
 төссүйек тұрақсыздығы (нестабильность грудины)
 басқалар (другие)
86. Электрокардиостимуляторды имплантанттау (имплантация электрокардиостимулятора)  Жоқ (нет)  Иә (Да)  Шұғыл (экстренная)  Жоспарлы (плановая)
Атауы (название) ________________________________________________
АХЖ-9 бойынша операция коды (код операции по МКБ-9)
 Уақытша ЭКС (временный ЭКС)
 Бір камералық (однокамерные)
 Екі камералық (двухкамерные)
 Тұрақты ЭКС (постоянный ЭКС)
 Бір камералық (однокамерные)
 Екі камералық (двухкамерные)
 басқа (другое)
87. Кардиовертел-дефибрилляторды имплантанттау (имплантация Кардиовертела-дефибриллятора)  Жоқ (нет)  Иә (да)  Белгісіз (неизвестно)  Шұғыл (экстренная)  Жоспарлы (плановая)
Атауы (название) ________________________________________________
АХЖ-9 бойынша операция коды (код операции по МКБ-9)
88. Кардиоресинхрондаушы құрылғыны имплантациялау (Имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (СРТИ)  Жоқ (нет)
 Иә (да)
Атауы (название) ________________________________________________
АХЖ-9 бойынша операция коды (код операции по МКБ-9)
89. Басқа операциялар (Другие операции): Жоқ (нет) Иә (да) Белгісіз (неизвестно) Шұғыл (экстренная) Жоспарлы (плановая)
Атауы (название) _____________________________________________________
АХЖ-9 бойынша операция коды (код операцие по МКБ-9)
90. Емдеуге жатқызу кезіндегі асқынулар (Осложнения на госпитальном этапе).
91. Killip бойынша СН классы (СН класс по Killip) I II III IV белгісіз (неизвестно)
Қайталанған МИ
Рецидив ИМ  Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
ЖФ (алғашқы рет болған)
ФП (впервые возникшая)  Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
ФЖ/ЖТ  Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
АВ блокада II-III дәр (ст.)  Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
Механикалық асқынулар Механические осложнения*  Иә (да) *  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
Инсульт  Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
Қан кету
Кровотечения  Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
Қан трансфузиясы
Трансфузия крови  Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
Төмен гемоглобин
Низкий гемоглобин  Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
БЖЖ
ОПН  Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
Басқалар
другие  Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
92 * МИ механикалық асқынулар кезіндегі операциялар (операции при механических осложнениях ИМ)
 жоқ (нет)  Иә (да)
Күні (дата) _____________ кк/аа/жж (дд/мм/гг))______сағат (час.)___________мин.
Атауы (название) _____________ АХЖ-9 бойынша операция коды (код операцие по МКБ-9)
93. Шығару кезіндегі зерттеулер (Исследования при выписке)
94. Шығару кезіндегі ЭКГ
(ЭКГ при выписке):  синусты (синусовый)
 ЖФ (ФП)
 ST көтеруімен жаңа МИ (новый ИМ с подъемом ST)
 өзгеріс жоқ (нет изменений)
95 Шығару кезінде ЭХоКГ +
(ЭХоКГ при выписке)
 N Симпсоны бойынша солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ)
(фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N) (>50%)
 болмашы төмендеу (незначительное снижение) (41-50%)
 қалыпты төмендеу (умеренное снижение) (31-40%)
 айқын сипатталған төмендеу (выраженное снижение) (<30%)
 солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ) анықталған жоқ
(не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)
Шығару кезіндегі Killip бойынша СН классы (СН класс по Killip при выписке)
I II III IV  белгісіз (неизвестно)
96. Шығару кезіндегі стресс тест (Стресс тест при выписке):
 Жоқ (нет)
 Иә (да) ( стресс-ЭКГ(ВЭМ, тредмил),  стресс ЭхоКГ)
 Тест нәтижесі теріс (Результат теста отрицательный)
 Тест нәтижесә оң (стресс-индуц. Миокард ишемиясы) (Результат теста положительный (стресс-индуц. Ишемия миокарда)
97. Басқа диагностикалық зерттеулер
(Другие диагностические исследования):  жоқ (нет)  Иә (да)
 КТ (қаупі төмен көтерусіз ЖКС кезінде) (при ОКС без подъема низкого риска)
 МРТ
 басқа (другое)
98. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз):
Диагнозы АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10) Инфаркт түрі
Тип инфаркта
Қорытынды клиникалық диагноз Заключительный клинический диагноз 1.
2.
Асқынулар
Осложнения*
Ілеспелі ауру 1
Сопутствующее заболевание 1
Ілеспелі ауру 2
Сопутствующее заболевание 2
*Журек функциясының созылмалы жетіспеушіліг (ЖСЖ) болған кезде NYNA бойынша функционалдық класы в случае хронической сердечной недостаточности ХСН (функциональный класс по NYNA)  I,  II,  III,  IV
ЖКС аяқталуы (Исходы ОКС):
1.  ST көтерумен МИ (трансмуральды) (ИМ с подъемом ST (трансмуральный)
 үзілген ИМ (прерванный ИМ)
2. ST көтерусіз МИ (субэндокардиальды) ИМ без подъема ST (субэндокардиальный)
3. Н.С.
басқа аурулар (другие заболевания):
 Өкпе артериялары тармақтарының тромбоэмболиясы (ӨАТТ) (тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА)
 Қолқаның қабатталған аневризмасы (расслаивающая аневризма аорты)
 Такотсубо кардиомиопатиясы (кардиомиопатия такотсубо)
 Миокардит
 басқа диагноздар (АХЖ-10 таңдау) (другие диагнозы (выбор из МКБ -10)
99. Қорытындылар (Исходы):
100. Ауруханада болу қорытындысы (исход пребывания):  шығарылды (выписан),  қайтыс болды (умер) қорытынды күні (дата исхода) __________________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг)_________________ сағат (час.)_________ мин.
а) шығарылды, оның ішінде (выписан, в том числе):
 басқа стационарға шұыл ауыстыру (МҰ атауы) (экстренный перевод в другой стационар (наименование МО)________________
 басқа стационарға шұғыл емес ауыстыру (неэкстренный перевод в другой стационар (наименование МО)________________
 одан әрі амбулаториялық деңгейде қаралу үшін _______ (МҰ атауы) (үйдегі актив бойынша берілді (телефон бойынша) (на дальнейшее наблюдение на амбулаторном уровне (наименование МО) _______(передан актив на дому (по телефону________)
 өз еркімен кету (самовольный уход)
б)  қайтыс болды (умер) Аутопсия жасалды ():  Жоқ (нет)
 Иә (да) күні (дата) _____________ кк/аа/жж (дд/мм/гг) ______сағат (час.)___________мин.
Диагнозы АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10)
Патологоанатомиялық диагноз/өлім себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти
________________________________________________________ _____
Диагноздардын саукеспеншілігі (Расхождение диагнозов)  жоқ (нет)  Иә (да)
101. Емдеу қорытындысы (Исход лечения):  сауығу (выздоровление),  жақсару (улучшение),  өзгеріссіз (без перемен),  нашарлау (ухудшение),  қайтыс болу (смерть)
102. Өткізген төсек-күн (Проведено койко-дней) _______________________________
103. Бөлімше (Отделение): ______________________________________________ Код
атауы (наименование) _____________________________________________________
104. Төсек бейіні (Профиль койки):________________________________________ Код
105. Кардиореанимацияда болды (Находился в кардиореанимации) (ПИТ/БИТ):  Жоқ (нет) ,
 Иә (Да) күн саны (количество дней)__________________
106. Дәрігер (Врач): Т.А.Ә. (Ф.И.О.)________________________________ Код_____________
Қолы (Подпись)_______
107. Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением) Т.А.Ә. (Ф.И.О.)_______________
Код ___________ Қолы (Подпись)________
Стационардан шыққан пациенттің
статистикалық картасының
қосымша парақ
Вкладной лист к статистической карте
выбывшего из стационара
 ишемиялық (ишемический)
 геморрагиялық (геморрагический)
 транзиторлық ишемиялық өршу (транзиторная ишемическая атака)
№ , картаны толтыру күні (дата заполнения карты) /__/___/_______/
Емдеуге жатқызу бюросы белгілеген емдеуге жатқызу коды (Код госпитализации, определенный
Бюро госпитализации)
1. Тегі (Фамилия)_____________________________________________________
Аты (Имя)_________________________ Әкесiнiң аты(болған жағдайда)
(Отчество)(при его наличии)____________________________________________
2. Туған күні (Дата рождения) /______/______/__________/
(кк/аа/жжжж)(дд/мм/гггг)
Жасы (түскен кездегі толық жасы) Возраст (полных лет при поступлении)______
3. Жынысы (Пол):ер (муж) -1 әйел (жен)-2
4. Пациенттің дене салмағы (Вес) ____кг, Бойы (Рост) _____см (пациента) ДСИ (ИМТ)_________
5. Ұлты (Национальность) _________________6.Тұрғын (Житель): қала (города) – 1, ауыл (села) – 2
7. Оралман: 1 –иә (да) , 2 - жоқ (нет) 7. 1. Азаматтылығы (Гражданство)____________
8. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
9. Медициналық тіркеу нөмірі (Регистрационный медицинский номер) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
10. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): облыс (область)______________________, аудан (район)__________________ , елді-мекен (населенный пункт)_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома) ____, пәтер № (№ кв.) ______, тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________
11. ӘАБЖ коды (Код КАТО)____________
12. Әлеуметтік мәртебесі(Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
13. Жеңілдік категориясы(Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочее) – 11.
14. Пациент жіберілді (Пациент направлен): МСАК-1, КДК-2, өздігінен жүгіну-3, жедел жәрдем-4, басқа стационар-5, әскери комиссариат-6, басқа-7, сот органдары-8, құқық қорғау органдары-9, ҮЕҰ-10 (ПМСП-1, КДП-2, сам обратился-3, скорой помощью-4, другим стационаром-5, военкоматом- 6,прочие-7, судебные органы-8, правоохранительными органами-9, НПО-10).
15. Жіберген медициналық ұйымның коды және атауы – болған жағдайда (бұдан әрі – МҰ)
Код и название направившей медицинской организации – при наличии (далее – МО):
_______________________________________________________________________________
16. Жіберген ұйымның қойған диагнозы (Диагноз направившей организации)
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________АХЖ-10 коды (код МКБ-10)
17. МСАК көрсететін, бекітілген медициналық ұйымның коды және атауы (Код и название медицинской организации прикрепления, оказывающей ПМСП)
________________________________________________________________________________
18. Пациент Д-есебінде тұрды ма (состоял ли пациент на Д учете) жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
19. Пациент базистік гипотензиялық терапия қабылдады ма (принимал ли пациент базисную гипотензивную терапию)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
антикогаулянтты терапия (антикогаулянтную терапию)  жоқ (нет) иә (да)  тұрақты емес (нерегулярно)  белгісіз (неизвестно)
антиагрегантты терапия (антиагрегантную терапию)  жоқ (нет) иә (да)  тұрақты емес (нерегулярно)  белгісіз (неизвестно)
статиндер (статины)  жоқ (нет) иә (да)  тұрақты емес (нерегулярно)  белгісіз (неизвестно)
20. Емдеуге жатқызу түрі (Тип госпитализации): 1 – жоспары (плановая), 2 – ауру басталғаннан бастап алғашқы 40 минутта шұғыл (экстренная в первые 40 минут от начала заболевания), 3 – 40 минут – 3 сағат ішінде шұғыл (экстренная в течение 40 минут - 3 часа), 4 – 3 сағат – 6 сағат ішінде шұғыл (экстренная в течение 3 часа – 6 часов), 5 – 7 – 24 сағат ішінде шұғыл (экстренная в течение 7 - 24 час), 6 – 24 сағаттан кейін шұғыл (экстренная после 24 часов).
21. Осы жылы осы ауру бойынша емдеуге жатқызу (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания): 1- алғашқы (впервые)
2 - екінші рет (повторно)
22. Қан тобы (Группа крови) _________ Резус-факторы
23. Түскен кездегі диагноз (Диагноз при поступлении):
______________________________________________________________
____________________________________АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)
Ишемиялық инсульттың кіші түрі (Подтип ишемического инсульта):
атеротромбдық (атеротромботический)
артерио-артериялық эмболиялар (артерио-артериальные эмболии)
 ми тамырларының тромбоздары (тромбозы мозговых сосудов) –
кардиоэмболикалық (кардиоэмболический) –
гемодинамикалық (гемодинамический) –
қуыстық (лакунарный)
гемореологиялық микроокклюзия түрі бойынша (по типу гемореологической микроокклюзии)
24. Емдеуге жатқызу күні және уақыты (Дата и время госпитализации)______/______/______ ______/______
(кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)
25 Басқа стационардан ауыстыру (Перевод из другого стационара)
жоқ (нет)
иә (да)
 қала ішінде (внутри города)
 аймақтындыру бағыты бойынша ауыстырылды (переведен по маршруту регионализации) қала ішінде (внутри города)  А-аймағы (зона А) (100 км аз) (менее 100 км)___________
 Б-аймағы (зона Б) (100 км жоғары) (более 100 км___________
26. МҚЖБ алғашқы белгілерінің уақыты (индекстік жағдайдан бастап) уақыты _______сағат ______мин
Время первых симптомов ОНМК (от индексного события) время _______час ______мин
27. Медициналық көмекке жүгіну уақыты (қоңырау шалу/өздігінен жүгіну) (кк/аа/) _______сағат ______мин_____
время обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) (дд/мм/)_______час. ______мин_____
28. Мед.персоналмен алғашқы байланыс жасау уақыты (Время первого контакта с мед.персоналом) кк/аа (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин. _______
29. Жағдай орын алған орын (Место, где случилось событие)
 үйде (дома)
 жұмыста (на работе)
 қоғамдың орында (в общественном месте)
 басқа (др.)
30. Қауіп факторлары (Факторы риска).
Артериялық гипертензия (Артериальная гипертензия)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Қант диабеті (Сахарный диабет)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Қан аурулары (Заболевания крови)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Ірі тамырлардың тарылу өзгерістері
(Стенозирующие изменения магистральных сосудов  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Шылым шегу (Курение)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Алкоголь  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Артық дене салмағы (Избыточная массса тела)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Дислипидемия  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Тұқым қуалау бейімділігі (Наследственная предрасположенность)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары
(Случаи внезапной смерти в семье)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Гормондық алмастыру терапиясы (Гормональная заместительная терапия)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Жүктілік (Беременность)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Контрацептивтер (Контрацептивы)  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Басқалар (Другие) ____________________
31. Бұрын болған жүрек-тамарлы сыртартқы (Предшествующий сердечно-сосудистый анамнез)
Бұрын болған инсульт диагнозы
Предшествующий диагноз инсульта  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Транзиторлық ишемиялық өршу диагнозы
Предшествующий диагноз транзиторной
ишемической атаки жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Өткерген миокард инфаргі
Перенесенный инфаркт миокарда жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Жүректің ишемиялық ауруы
Ишемическая болезнь сердца жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
АКШ/ТКА
АКШ/ЧКВ  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
ЭКС/ИКД  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Жүрек қақпақшаларының ауруы
Болезни клапанов сердца  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Кардиомиопатия  жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі
Хроническая сердечная недостаточность жоқ (нет) иә (да) (NYNA бойынша ФК  I,  II,  III,  IV)  белгісіз (неизвестно)
Жүрекшелер фибрилляциясы
Фибрилляция предсердий жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Жыпылықтау аритмиясы
Мерцательная аритмия жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
32. Ілеспелі патология (сопутствующая патология)
Диагнозы______________________________________________________
АХЖ-10 коды (код по МКБ-10) ☐
33. Түсу кезіндегі ағымдағы жай-күйі (Текущее состояние при поступлении)
34. Глазго комасы шкаласы бойынша естің деңгейі (Уровень сознания по шкале комы Глазго)
Балл_____________
 15 баллдан бастап– есі айқын (от 15 баллов – сознание ясное)
 13-тен – 14-ке дейін – орташа есеңгіру (от 13 до 14 - оглушение умеренное) ,
 10-нан – 12-ке дейін терең есеңгіру (от 10 до 12 - оглушение глубокое)
 8-ден – 9-ға дейін сопор (от 8 до 9 – сопор)
 6-дан – 7-ге дейін қалыпты кома (от 6 до 7-кома умеренная),  4-тен – 5-ке дейін терең кома (от 4 до 5 - кома глубокая), .3-тен – терминалды кома (От 3 - кома терминальная)
35. NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS):
 0-3- ең төменгі тапшылық (дефицит минимальный)
 4-10: орташа тапшылық (дефицит средний)
 10-21: ауыр тапшылық (дефицит тяжелый)
>21: өте ауыр тапшылық (дефицит крайне тяжелый)
NIHSSшкаласы бойынша баллды көрсету (Указать балл по шкале NIHSS)______________
36. Рэнкин шкаласы (Шкала Рэнкина)
1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы (1 степень - отсутствие признаков инвалидности)
 2-дәреже – мүгедектіктің жеңіл белгілерінің болуы (2 степень - наличие легких признаков инвалидности)
 3-дәреже – мүгедектіктің қалыпты айқын сипатталған белгілері (3 степень - умеренно выраженные признаки инвалидности),
 4-дәреже – мүгедектіктің айқын сипатталған белгілерінің болуы (4 степень -наличие выраженных признаков инвалидности)
 5-дәреже – мүгедектіктің өте айқын сипатталған белгілері (5 степень - сильно выраженные признаки инвалидности)
37. Дисфагия (бір жұтым суды кедергісіз ішеді) (может выпить глоток воды без затруднений) жоқ (нет) Иә (Да)
38. Физикалық деректері (түсу кезінде) Физикальные данные (при поступлении)
ЖЖЖ (ЧСС) минутына _____ соғу (уд.в мин.)
Систолалық АҚ (АД систолическое) _____сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.) диастолалық (диастолическое) _____ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.), орта АҚ (среднее АД)_____ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.).
ТҚЖ (ЧДД) минутына _____(в мин.)
Температура ________Цельсий градусы (градусов цельсия)
39. Негізгі диагностикалық іс-шаралар (Основные диагностические мероприятия):
1. Гематокритпен және тромбоциттерді есептеумен жалпы қан талдамасы (ЖҚТ)
Общий анализ крови (ОАК) с гематокритом и подсчетом тромбоцитов  жоқ (нет) иә (да)
2 .глюкоза  жоқ (нет) иә (да)
3. коагулограмма  жоқ (нет) иә (да);
а) ПВ-МНО  жоқ (нет) иә (да);
б) АЧТВ  жоқ (нет) иә (да);
в) Фибриноген жоқ (нет) иә (да);
4. электролиттер жоқ (нет) иә (да);
40. Аспаптық зерттеу әдістері (Инструментальные методы исследования)
41. ЭКГ жоқ (нет) иә (да);
Ырғақ (Ритм)
 синусты (синусовый)
 жүрекшелер фибрилляциясы (фибрилляция предсердий)
 электрокардиостимулятор (ЭКС) ырғағы (ритм электрокардиостимулятора (ЭКС)
 басқа (др.)
 белгісіз (неизвестно)
42 .УДДГ (УЗДГ)
Бассүйекішілік тамыр стенозын нақтылайтын деректер
Данные, подтверждающие стеноз интракраниального сосуда жоқ (нет) иә (да)
Экстраракраниалды тамыр стенозын нақтылайтын деректер
Данные, подтверждающие стеноз экстраракраниального сосуда жоқ (нет) иә (да)
43. ТИӨ кезіндегі ЭКГ холтері (Холтер ЭКГ при ТИА) жоқ (нет) иә (да);
44. Бастың бассүйекішілік тамырларының ТКДГ (ТКДГ интракраниальных сосудов головы) жоқ (нет) иә (да);
45. Жүректі УДЗ (сыртартқысында түбегейлі патологиясы бар пациенттерге ғана)
УЗИ сердца (только пациентам с наличием кардиальной патологии в анамнезе  жоқ (нет) иә (да);
46. Компьютерлік Томография (КТ) Компьютерная Томография (КТ)  жоқ (нет) Иә (Да)
Күні (Дата) _______(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин
а) ағымдағы жағдайдағы инфаркт
инфаркт в текущий момент жоқ (нет) иә (да)
ағымдағы жағдайдағы қан кету
кровоизлияние в текущий момент жоқ (нет) иә (да)
б) Қан кету сипаттамасы (Характер кровоизлияния)
 субарахноидальдық (субарахноидально)
 паренхиматозды (паренхиматозное)
 ми діңгегі (ствол мозга)
 вентрикулярлы (вентрикулярное)
 субтенториальды (субтенториальное)
47 МСКТ жоқ (нет) иә (да)
Аневризманы (Аневризму)  жоқ (нет) иә (да)
АВМ  жоқ (нет) иә (да)
Тамырлар стенозы (стеноз сосудов)  жоқ (нет) иә (да)
Тамырлар окклюзиясы (окклюзию сосуда)  жоқ (нет) иә (да)
48 Магниттік-резонансты томография (МРТ) жоқ (нет) иә (да) Күні (Дата) _______(кк/аа) (дд/мм/)
_______сағат (час.) _______мин
инфаркт  жоқ (нет) иә (да)
қан кету (кровоизлияние)  жоқ (нет) иә (да)
аневризма  жоқ (нет) иә (да) , АВМ  жоқ (нет) иә (да),
тамыр стенозы (стеноз сосуда)  жоқ (нет) иә (да),
тамыр тромбозы (тромбоз сосуда)  жоқ (нет) иә (да)
49. Селективті церебральды ангиография (СЦА)  жоқ (нет) Иә (Да) Күні (Дата) _______(кк/аа) (дд/мм/)
_______сағат (час.) _______мин
Бассүйекішілік тамырының тромбозы (тромбоз интракраниального сосуда)  жоқ (нет) иә (да)
Экстракраниальды тамырдың тромбозы (тромбоз экстракраниального сосуда) жоқ (нет) иә (да)
аневризма  жоқ (нет) иә (да)
АВМ  жоқ (нет) иә (да)
АВ жыланкөз (АВ фистулу)  жоқ (нет) иә (да)
Бассүйекішілік тамырының стенозы (стеноз интракраниального сосуда)  жоқ (нет) иә (да)
50. Кеуде ағзаларына рентгенография жүргізу (Рентгенография органов грудной клетки) жоқ (нет) иә (да)
51 Стационарға түскеннен кейін 24 сағаттан соң жай-күйді бағалау (Оценка состояния через 24 часа после поступления в стационар)
52. Систолалық АҚ (АД систолическое) _____мм.рт.ст. диастолалық (диастолическое) _____мм.рт.ст., САД _____мм.рт.ст.
53. NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS):
 0-3- ең төменгі тапшылық (дефицит минимальный)
 4-10: орташа тапшылық (дефицит средний)
 10-21: ауыр тапшылық (дефицит тяжелый)
>21: өте ауыр тапшылық (дефицит крайне тяжелый)
NIHSSшкаласы бойынша балл(Балл по шкале NIHSS)__________________
54. Компьютерлік томография (КТ)  жоқ (нет) иә (да) Күні (Дата) _______(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин
Ағымдағы жағдайдағы инфаркт
Инфаркт в текущий момент жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Жергілікті геморрагиялар
Локальные геморрагии контрасты жоқ (нет контраста)  тек транссудация (только
транссудация)  белгісіз (неизвестно)  жоқ (нет)
Жойылған геморрагиялар
Удаленные геморрагии жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
55. Магниттік-резонансты томография (МРТ)  жоқ (нет) иә (да) Күні (Дата) _______ (кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин
Ағымдағы жағдайдағы инфаркт
Инфаркт в текущий момент жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
Жергілікті геморрагиялар
Локальные геморрагии контрасты жоқ (нет контраста)  тек транссудация (только
транссудация)  белгісіз (неизвестно)  жоқ (нет)
Жойылған геморрагиялар
Удаленные геморрагии жоқ (нет) иә (да)  белгісіз (неизвестно)
56. Емдеу (Лечение)
57. Дәрілік терапия (Медикаментозная терапия)
Гипотензивті терапия (Гипотензивная терапия)  жоқ (нет) иә (да)
Антиагрегантты терапия (Антиагрегантная терапия)  жоқ (нет) иә (да)
Антикоагулянтты терапия (Антикоагулянтная терапия)  жоқ (нет) иә (да)
Статиндер (Статины)  жоқ (нет) иә (да)
58. Жеке оңалту бағдарламасының картасы (Карта индивидуальной программы реабилитации)
МДК мамандарының тексеріп-қарау уақыты (Время осмотра специалистов МДК)
 невролог
 нейрохирург
 реабилитолог күні (дата) __________
логопед күні (дата)________
эрготерапевт күні (дата)________
психиатр күні (дата)____________
ине рефлексотерапевт (иглорефлексотерапевт)
кинезиотерапевт күні (дата)_________
59..Оңалтудың жеке бағдарламасы (Индивидуальная программа реабилитации):
60. Негізгі іс-шаралар (Базовыемероприятия)
бағдарланған (позиционирование)
кезең-кезеңмен сатылы (поэтапная вертикализация)
жеке ЕФК (ЛФК индивидуально)
61. Сөйлеу қабілеті бұзылған кезде (При нарушении речи)
логопед-афазиолог немесе (или) нейропсихолог
 диагностика
сөйлеу, оқу, жазу қабілеттерін қалпына келтіру бойынша оқулар (занятия по восстановлению речи, чтения, письма)
62. Қозғалыс бұзушылықтары кезінде (При двигательных нарушениях)
эрготерапевт өзіне-өзі қызмет етудің тұрмыстық дағдыларын қалпына келтіру бойынша оқулар (занятия по восстановлению бытовых навыков самообслуживания)
кинезиотерапевт  жеке пассивті және активті ЕФК, аяқ-қолдарды механикалық жұмыс істету (индивидуальная пассивная и активная ЛФК, механоразработка верхних и нижних конечностей)
 биобасқару (биоуправление), электростимуляция
артропатияларды емдеу (лечение артропатий)
63. Аяқ-қолдардағы күш нормадан төмен болған кезде (При снижении ниже нормы силы в конечностях)
Физиотерапевт  физиотерапия
Аяқ-қолдардың спастикасы және контрактурасы болған кезде мыналарды тағайындайды
При наличии спастики и контрактур в верхних и нижних конечностях назначают
буындарды механикалық жұмыс істету (механоразработка суставов)
 массаж
ЕФК (ЛФК)
жылумен емдеу (теплолечение)
64. Оңалту потенциалын айқындау (Определение реабилитационного потенциала)
қолайлы (жартылай оңалту, оңалту – толық қалпына келтіру)
(благоприятный (частичная реабилитация, реабилитация - полное восстановление)
қолайсыз (үйде күтім жасау)
(неблагоприятный (уход на дому)
Оңалту алдында жай-күйді бағалау бойынша тесттер (Тесты по оценке состояния перед реабилитацией)
а)Бартель индексі (индекс Бартеля) баллды көрсету (указать балл)___________
 Жоқ (нет)
 Иә (да) қорытынды (заключение)
0-ден – 25-ке дейін – науқастың толық тәуелді болуына сәйкес келеді (от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного)
25-тен – 65-ке дейін – айқын сипатталған тәуелді болу (от 25 до 65 — выраженной зависимости)
65-тен – 90-ға дейін – қалыпты тәуелді болу (от 65 до 90 — умеренной зависимости)
 91-ден – 99-ға дейін – аздап тәуелді болу (от 91 до 99 — легкой зависимости)
100 балл – күнделікті қызметте толық тәуелді болмау (100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности)
б) Психикалық жай-күйдің тесті-мини-схемасы (ПЖМИ) (Тест-мини-схема психического состояния (МИПС) Мini-Mental State Examination (MMSE)
 Жоқ (нет)
 Иә (да) қорытынды (заключение)
28-30- когнитивті функцияларының бұзылулары жоқ (нет нарушений когнитивных функций)
24-27 деменция алдыңғы когнитивтібұзылулар (преддементные когнитивные нарушения)
20-23-сипаты жеңіл дәрежедегі деменция (деменция легкой степени выраженности)
11-19-сипаты қалыпты деңгейдегі деменция (деменция умеренной степени выраженности)
0-10- ауыр деменция (тяжелая деменция)
в) Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету (Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл)____________
 Жоқ (нет)
 Иә (да) қорытынды (заключение)
-ден – 5-ке дейін – бөгде адамның көмегіне тәуелді (яғни өздігінен әрекет ете алмайды немесе қауіпті, немесе көп уақытты қажет етеді)
от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);
6-дан – 10-ға дейін – қарауды қажет етеді (ауызша көмек)
от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);
 11 және одан жоғары – тәуелсіз (қосалқы заттарды қолдана алады)
11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления)
г) Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі
Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина
 Жоқ (нет)
 Иә (да) қорытынды (заключение)
Баллды көрсету (указать балл)__________
1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы (1 степень - отсутствие признаков инвалидности)
 2-дәреже – мүгедектіктің жеңіл белгілерінің болуы (2 степень - наличие легких признаков инвалидности)
 3-дәреже – мүгедектіктің қалыпты айқын сипатталған белгілері (3 степень - умеренно выраженные признаки инвалидности),
 4-дәреже – мүгедектіктің айқын сипатталған белгілерінің болуы (4 степень -наличие выраженных признаков инвалидности)
 5-дәреже – мүгедектіктің өте айқын сипатталған белгілері (5 степень - сильно выраженные признаки инвалидности)
65. Тромболитикалық терапия (Тромболитическая терапия) Жоқ (нет), тромболикалық терапия жүргізілмеу себептері (причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия)
 Иә (да)
66. Интравенозды тромболизис (Интравенозный тромболизис)
Иә (да), терапияны бастау күні және уақыты (дата и время начала терапии) (кк/аа)(дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин.
б) препарат атауы (наименование препарата):  альтеплаза (актилизе)  тенектеплаза  ретеплаза
в) доза
 толық доза (полная доза) ___________
 жарты доза (половинная доза)_________
67. Интраартериялық тромболизис (Интраартериальный тромболизис) жоқ (нет), себептерін көрсету (указать причины)_________________
Иә (Да) терапияны бастау күні және уақыты (датаи время начала терапии) (кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин.
 терапияны аяқтау күні мен уақыты (дата и время начала терапии) (кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _____мин.
б) препараттың атауы (наименование препарата):  Альтеплаза (Актилизе)  Тенектеплаза  Ретеплаза
в) дозасы (доза)
 толық доза (полная доза)___________
 жарты доза (половинная доза)_________
68. Тромболизис асқынуларының болуы (Наличие осложнений тромболизиса)  жоқ (нет) иә (да), түрін көрсету қажет (указать какие)
________________________________
69. Тромболизис жасағаннан кейін бірінші тәулікте жай-күйді бағалау (Оценка состояния в первые сутки после проведения тромболизиса)
NIHSSшкаласы бойынша балл (Балл по шкале NIHSS)__________________
70. Тромболизис жасағаннан кейін 24 сағаттан соң жай-күйді бағалау(Оценка состояния через 24 часа после проведения тромболизиса)
NIHSSшкаласы бойынша балл (Балл по шкале NIHSS ________
71. Механикалық тромбэкстракция (Механическая тромбэкстракция) жоқ (нет) иә (да)
терапияны бастау күні мен уақыты (дата и время начала терапии) (кк/аа) (дд/мм/)
_______сағат (час.) _____мин
 терапияны аяқтау күні мен уақыты (дата и время начала терапии) (кк/аа) (дд/мм/)
_______сағат (час.) ___мин.
72. Нейрохирургиялық операцияның атауы (Названиенейрохирургической операции)
_____________________________________________
_______ АХЖ-9 операциясының коды (кодоперации МКБ-9)
 Жоқ (нет)
 Иә (да) күні (кк/мм) дата (дд/мм/) _______сағат (час) ___________________
 шұғыл (экстренно)
 ауру басталғаннан кейін 6 сағатқа дейін (до 6 часов от начала заболевания)
 24 сағатқа дейін (до 24 часов)
 72 сағаттан артық (свыше 72 часов)
73. Операциямен байланысты асқынулар (Осложнения связанные с операцией):
__________________________________
74. Емдеуге жатқызу кезіндегі асқынулар (Осложнения на госпитальном этапе).
Повторное ОНМК
 Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
Миокард инфаргі
Инфаркт миокарда
 Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
ӨАТБ
ТЭЛА
 Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
Пневмония
 Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
Жауыржара
Пролежни
 Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
Сепсис
 Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
Геморрагиялық трансформация Геморрагическая трансформация
 Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
Басқа
Другое
 Иә (да)  Жоқ (нет)  Белгісіз (неизвестно)
Шығару кезіндегі жай-күйді бағалау бойынша тесттер (Тесты по оценке состоянияпри выписке)
75. а) NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS), балл______ :
 0-3- ең төменгі тапшылық (дефицит минимальный)
 4-10: орташа тапшылық (дефицит средний)
 10-21: ауыр тапшылық (дефицит тяжелый)
>21: өте ауыр тапшылық (дефицит крайне тяжелый)
б) Бартель индексі (индекс Бартеля) баллды көрсету (указать балл)_________  Жоқ (нет)  Иә (да) қорытынды (заключение)
0-ден – 25-ке дейін – науқастың толық тәуелді болуына сәйкес келеді (от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного)
25-тен – 65-ке дейін – айқын сипатталған тәуелді болу (от 25 до 65 — выраженной зависимости)
65-тен – 90-ға дейін – қалыпты тәуелді болу (от 65 до 90 — умеренной зависимости)
 91-ден – 99-ға дейін – аздап тәуелді болу (от 91 до 99 — легкой зависимости)
100 балл – күнделікті қызметте толық тәуелді болмау (100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности)
в) Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету (Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл)____________
 Жоқ (нет)  Иә (да) қорытынды (заключение)
 0-ден – 5-ке дейін – бөгде адамның көмегіне тәуелді (яғни өздігінен әрекет ете алмайды немесе қауіпті, немесе көп уақытты қажет етеді)
от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);
6-дан – 10-ға дейін – қарауды қажет етеді (ауызша көмек)
от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);
 11 және одан жоғары – тәуелсіз (қосалқы заттарды қолдана алады)
11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления).
г) Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі, баллды көрсету
Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл __________
 Жоқ (нет)  Иә (да) қорытынды (заключение)
 1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы (1 степень - отсутствие признаков инвалидности)
 2-дәреже – мүгедектіктің жеңіл белгілерінің болуы (2 степень - наличие легких признаков инвалидности)
 3-дәреже – мүгедектіктің қалыпты айқын сипатталған белгілері (3 степень - умеренно выраженные признаки инвалидности),
 4-дәреже – мүгедектіктің айқын сипатталған белгілерінің болуы (4 степень -наличие выраженных признаков инвалидности)
 5-дәреже – мүгедектіктің өте айқын сипатталған белгілері (5 степень - сильно выраженные признаки инвалидности)
76. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз):
Диагнозы
АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10)
АХЖ-10 бойынша нақтылау коды
Уточняющий код по МКБ-10
Қорытынды клиникалық диагноз (инсульт түрі)
Заключительный клинический диагноз (тип инсульта)
1.
2.
Ишемиялық инсульттың кіші түрі
Подтип ишемического инсульта
Асқынулар
Осложнения
Ілеспелі ауру 1
Сопутствующее заболевание 1
Ілеспелі ауру 2
Сопутствующее заболевание 2
Диагнозы
АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10)
Патологоанатомиялық диагноз/өлім себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти
77. Қорытындылар (Исходы):
78. Ауруханада болу қорытындысы (исход пребывания): шығарылды (выписан),  қайтыс болды (умер) қорытынды күні (дата исхода) __________________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг)_________________ сағат (час.)_________ мин.
а) шығарылды, оның ішінде (выписан, в том числе):
 басқа стационарға шұыл ауыстыру (МҰ атауы) (экстренный перевод в другой стационар
(наименование МО)________________
 басқа стационарға шұғыл емес ауыстыру (неэкстренный перевод в другой стационар
(наименование МО)________________
 оңалту (реабилитация)
 өз бетімен күтім жасау (самовольный уход)
б) қайтыс болды (умер)Аутопсия жасалды (Аутопсия проводилась): Жоқ (нет)
 Иә (Да) күні (дата) _____________ кк/аа/жж (дд/мм/гг)______сағат (час.)___________мин.
Диагнозы
АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10)
Патологоанатомиялық диагноз/өлім себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти
79. Емдеу қорытындысы (Исход лечения):  сауығу (выздоровление),  жақсару (улучшение),  өзгеріссіз (без перемен),  нашарлау (ухудшение),  қайтыс болу (смерть)
80. Өткізген төсек-күн (Проведено койко-дней) __________________________________
81. Бөлімше (Отделение): __________________________________________________ Код
атауы (наименование) _______________________________________________________
82. Төсек бейіні (Профиль койки):_____________________________________________Код
83. Нейрореанимацияда болды (Находился в нейрореанимации) (ПИТ/БИТ)::
 жоқ (нет) ,  иә (да) күн саны (количество дней)__________________
84. Дәрігер (Врач):Т.А.Ә.(болған жағдайда)
(Ф.И.О.)(при его наличии)________________________________
Код_____________Қолы (Подпись)_______
85. Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением)Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О.)(при его наличии)_______________ Код ___________ Қолы (Подпись)________
Стационардан шыққан пациенттің
статистикалық картасының
қосымша парақ
Вкладной лист к статистической карте
выбывшего из стационара
Күндізгі стационар: емханада ☐ ауруханада ☐
Дневной стационар: при поликлинике при больнице
Емдеуге жатқызу бюросы айқындаған
емдеуге жатқызу коды
Код госпитализации, определенный
Бюро госпитализации
1. Тегі (Фамилия) _____________________________
Аты (Имя) _________________________ Әкесiнiң аты
(Отчество) ___________________________________
2. Туған күнi (Дата рождения) /_____/_____/________/ 3. Жынысы (Пол):
ер (муж)-1, әйел (жен)-2 кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
4. Ұлты (Национальность) __________________5. Тұрғыны (Житель):
қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
6. ЖСН (ИИН)
____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тiркеу нөмiрi
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
8. Мекенжайы (Место жительства)______________________________
____________________________________________________________
елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область,
административный район)
____________________________________________________________
елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, квартира)
9. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом), 8 - табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
10. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ ) – 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі(инвалид труда) - 9, қоныс аударушылар (переселенцы) – 10, басқалар (прочее) – 99.
11. Тіркелген, БМСК көрсететін, МҰ-ның коды мен аты (Код и название
МО прикрепления, оказывающей ПМСП) _____________________________
_______________________________________________ _________________
|_________________|
12. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Проходил лечение в дневном стационаре в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2.
13. Емді бастаған күнi ( Дата начала лечения ) ______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
14. Емді аяқтаған (қайтыс болған) күнi (Дата окончания лечения
(смерти))______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
15. Өткiзген күндерi (Проведено дней) ________________.
16.
Диагноз
10-ХАЖ коды
(код по МКБ-10)
Қорытынды
клиникалык
диагноз
Клинический
диагноз
Асқынулары
Осложнения
Қосалқы сырқаты 1
Сопутствующее
заболевание 1
Қосалқы сырқаты 2
Сопутствующее
заболевание 2
Патологоана-
томиялық
диагноз/өлім
себебі
Патологоана-
томический
диагноз/
причина смерти
17. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция)
Күнi
Дата
Уақыты
Время
Операцияның
аты мен коды
Название и код
операции
Анестезия
(коды)
Анестезия
(код)
Операцияның
түрі:
1-шұғыл,
2-жоспарлы
Тип
операции:
1-экстренная
, 2-плановая
Опера-
циядан
кейiнгi
асқынулар
После-
операцион-
ное
осложнение
Арнаулы
аппаратура
(коды)
Специаль-
ная
аппаратура
(код)
Дәрiгер-
лердiң коды
Коды врачей
Хирургиялық операциялар Хирургические операции
__/__/__
___:___
хирург
ассис-
тент
Код
анесте-
зиолог
__/__/__
___:___
хирург
ассис-
тент
Код
анесте-
зиолог
18. МЭХ (МЭП) №_______________, КШТ (КЗГ) № _____________________
19. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга)
19.1. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады) (заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)
№
Медициналық
техниканың коды
Код
медицинской
техники
Медициналық техниканың
атауы
Наименование
медицинской техники
Қызметінің
коды
Код услуги
Қызметінің атауы
Наименование
услуги
Саны
Коли-
чество
1
2
3
4
5
6
20. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК) (республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМС келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие) (астын сызыңыз) (подчеркнуть).
21. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): (жазылумен) выздоровление – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть) - 5, перевод в стационар (указать какой)
_______________________________________________
_______ 20____ жылғы (года) «___» ________________
22. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и медикаментов):
Көрсетілген қызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)
№
Код
Өлшем
бірлігі
Единица
измере-
ния
Саны
Количес-
тво
Клиникалық бөлімшеде қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы (Лист использованных
медикаментов в клиническом отделении)
№
Код
Өлшем
бірлігі
Единица
измере-
ния
Саны
Количество
Операциялық және анестезиологиялық қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы
(Лист использованных операционных и анестезиологических медикаментов)
№
Код
Өлшем
бірлігі
Единица
измере-
ния
Саны
Количество
Дәрiгер (Врач): ТАӘ (ФИО)__________________________
Код_________ Қолы (Подпись)______________________
Бөлiмше меңгерушісі (Заведующий отделением): ТАӘ (ФИО)
________________________________________________
Код _____ Қолы (Подпись)_________________________
Күндізгі стационардан шыққан адамның картасы (бұдан әрі - СШК) босанғандар мен жаңа туған нәрестелерді қоса алғанда стационардан шыққандардың барлығына толтырылады.
Күндізгі стационар атауы: медициналық ұйымның толық және қысқаша ресми атауы жіберіледі.
ҚҰЖЖ коды: ұйымның статистикалық картасынан қойылады.
Күндізгі стационардың орналасқан жері көрсетіледі (емхана немесе аурухана жанында).
СШК нөмірі: күндізгі стационар (№ 003-1/е нысаны) және үйдегі стационар (№ 003-1/е) науқасының карта нөмірімен сәйкес келуі тиіс.
1-6, 8-10 тармақтар: науқастың жеке басын куәландыратын және сөзінен құжаттар деректері.
«Медициналық тіркеу нөмірі»: жоспарланатын жеке медициналық карта үшін ұсынылған.
11-15 тармақтар: күндізгі стационар (№ 003-1/е нысаны) және үйдегі стационар (№ 003-1/е) науқасының картасы негізінде толтырылады. Жіберген ЕПҰ мен бекітілген ЕПҰ коды және атауы, бөлімше түрі мен төсек бейінінің коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
16-тармақ: МЭХ (медициналық-экономикалық хаттама) коды әрекеттегі ережелерге сәйкес ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
17-тармақ: Диагноздарды кодтау үшін 10-ХАЖ қолданылады.
18-тармақ: Хирургиялық операция коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
19-20-тармақтар: стационарлық науқастың медициналық картасы негізінде толтырылады 16-тармақ: Хирургиялық операция коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі. Егер операциялық араласу бірнеше рет болса, онда басқа операцияларға қарағанда операция күніне тәуелсіз, бірінші рет толтырылуы қажет «Негізгі операция» белгіленеді.
17-тармақ: МЭХ (медициналық-экономикалық хаттама) коды әрекеттегі ережелерге сәйкес ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
18-тармақ: стационарлық науқастың медициналық картасы негізінде толтырылады.
21-тармақ: Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектер әрекеттегі ережелер мен анықтамалықтарға сәйкес толтырылады. Тіркеуге тек клиникалық бөлімшеге (зертхана, рентген, УДЗ және басқалар) қатысты сыртқы қызметтер жатады. Клиникалық бөлімше жұмысының көлеміне кіретін қызметтер (инъекциялар, антропометрия, АҚҚ өлшеуіш, дәрігердің тексеруі және т.б.) клиникалық бөлімше қызметтерінде әлдеқашан ескерілген және толтыруға жатпайды. Көрсетілген қызметтер мен манипуляциялар, қолданылған дәрі-дәрмектер туралы деректерді енгізу үшін орын жетіспесе, Көрсетілген қызметтер парағын қосымша бетпен кеңейту керек.
22-23-тармақтар: Емдеуші дәрігер мен бөлімше меңгерушісінің тегі, аты, әкесінің аты. Дәрігерлер коды медициналық ұйымның ішкі анықтамалығына сәйкес қойылады.
Ескерту: нысан ұйым бейініне сәйкес толтырылады және басып шығарылады.
Карта выбывшего из стационара дневного пребывания (далее - КВС) заполняется на всех выбывших из стационара, включая родильниц и новорожденных детей.
Наименование стационара дневного пребывания: допускается полное и краткое официальное наименование медицинской организации.
Код ОКПО: проставляется из статистической карты организации.
Указывается место расположения дневного стационара (при поликлинике или при больнице).
Номер КВС: должен совпадать с номером карты больного дневного стационара (форма № 003-1/у) и стационара на дому (форма № 003-1/у).
Пункты 1-6, 8-10: данные из документов, удостоверяющих личность и со слов больного.
Регистрационный медицинский номер: предназначен для планируемых индивидуальных медицинских карт.
Пункты 11-15: заполняются на основании карты больного дневного стационара (форма № 003-1/у) и стационара на дому (форма № 003-1/у). Коды и название направившего ЛПО и ЛПО прикрепления, код типа отделения и профиля коек присваивается из справочника МЗ РК.
Пункт 16: код МЭП (медико-экономического протокола) присваивается из справочника МЗ РК в соответствии с действующими правилами.
Пункт 17: для кодирования диагнозов применяется МКБ-10.
Пункт 18: код хирургической операции присваивается из справочника МЗ РК.
Пункты 19-20: заполняются на основании медицинской карты стационарного больного.
Пункт 21: лист оказанных услуг и медикаментов заполняется в соответствии с действующими правилами и справочниками. Регистрации подлежат только услуги, внешние по отношению к клиническому отделению (лаборатория, рентген, УЗИ и прочее). Услуги, входящие в объем работы клинического отделения (инъекции, антропометрия, измерение АД, осмотр врача и прочее), уже учтены в услугах клинического отделения и не подлежат заполнению. При недостатке места для внесения данных о проведенных услугах и манипуляциях, использованных медикаментов необходимо расширить Лист оказанных услуг дополнительным вкладышем.
Пункт 22-23: фамилия, имя, отчество, подпись лечащего врача и заведующего отделением. Коды врачей проставляются в соответствии с внутренним справочником медицинской организации.
Примечание: форма заполняется и распечатывается в соответствии с профилем организации.

6 Приложение 1 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 6
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 097/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 097/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
анасы
мать
әкесі
отец
нәресте
ребенок
қан тобы
группа крови
резус-тиістілік
резус-принадлежность
Нәрестенің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество новорожденного (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анасының тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество матери (при наличии)
___________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН___________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)
Ұлты (Национальность) _______________________________ Кәсібі (Профессия) _______
Некенің тіркелуі (керекті астын сызыңыз) (Брак зарегистрирован (нужное подчеркнуть): иә (да), жоқ (нет)
ӘАОЖ коды (Код КАТО)________________________________________________________
Тұрақты мекенжайы, телефон (Постоянное место жительства, телефон)
____________________________________________________________________________
күні
число
айы месяц
жылы
год
сағ.
час
мин
Қабылдау журналы (Приемный журнал) № ______
Нәресте палатасы (Палата ребенка) №__________
Нәресте кереуеті (Кровать ребенка) № _________
Анасының палатасы (Палата матери) № ________
Анасының кереует (Кровать матери) № _______
Нәресте ауыстырылған палата (Ребенок переведен в палату) ___________________________________
төсек (кровать) № ___________________________
Ауыстырылған күні (Дата перевода) ____________
Төсек-күндер саны (Проведено койко-дней) _____
Туылды
Родился
Түсті
Поступил
Шықты
Выписан
Қайтыс болды
Умер
Ауыстырылды
Переведен
Қайда
Куда
Нәрестенің қорытынды диагнозы (заключительный диагноз новорожденного)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Анасының жағынан тұқым қуалаушылық (Наследственность со стороны матери)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________әкесі жағынан (отца)_______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Гинекологиялық және акушерлік анамнез
Гинекологический и акушерский анамнез
Нешінші жүктілік (Которая беременность) _______________________
нешінші босану (которые роды) ________________________________
Жүктілік кезіндегі сырқаттары мен асқынулары (Заболевания, осложнения во время беременности)
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Босануы:I кезеңнің ұзақтығы (Роды: продолжительность Ι пер.) _________________
ІІ кезең (IΙ пер.) __________________________________________________________
Босану ағымының ерекшеліктері,операциялар (особенности течения, операции)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Анестезия және ауыртпайтын дәрі-дәрмектер қолданылды ма? (егер «иә», көрсетіңіз/жазыңыз қандай) (Применялись ли анестезия и анальгезирующие средства? (если «да», то указать какие))
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Сусыз аралық (Безводный промежуток)______________________________________
__________________________________ ______________________________________
________________________________________________________________________
Қағанақ суының сипаты (Характеристика околоплодных вод) ___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Акушерлік қорытынды диагнозы (Диагноз заключительный акушерский)__________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Жынысы
Пол
Тірі, өлі туылды
Родился
живой
мертвый
Мерзімінде, мерзімінен бұрын туған
Доношен.
Недоношен.
Салмағы
Масса (вес)
Бойы
Рост
Шеңбері /Окружность
Асфиксия
басының
головы
кеудесінің
груди
ұзақтығы
продолжи-тельность
тірілту
шаралары
меры реанимации
Тірі туу критерийлері (Критерии живорождения) (+, -)
Тынысы/
Дыхание
Жүрек соғуы/
Сердцебиение
Кіндік тамарының соғуы/
Пульсация пуповины
Бұлшық етінің жиырылуы
Произвольное сокращение мускулатуры
Апгар шкаласы бойынша нәрестенің жағдайын бағалау
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
Туылғаннан кейінгі уақыт
Время после
рождения
Жүрек қағысы
Сердцебиение
Тыныс алуы
Дыхание
Терісінің түсі
Окраска кожи
Бұлшық
ет тонусы
Тонус мышц
Рефлекстері
Рефлексы
Бағасы баллмен
Оценка в баллах
Емшек емізуді бастау уақыты қашан (Когда приложен к груди после родов) ________________
Емшек берілген жоқ (себебі) (К груди не приложен (причина) ___________________________
Даму кемістіктері (Пороки развития) _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Босану кезіндегі зақымдануы (Родовые травмы) _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гонобленореяның алдын алу (дәрінің аты, сағаты) (Профилактика гонобленореи (название медикамента, время))
________________________________________________________________________________
Кезекші акушер (Дежурный акушер) _______________________
Кезекші дәрігер (Дежурный врач) _______
Нәрестелер бөлімшесіне ауыстырылды (Ребенок переведен в отделение новорожденных)
________________________________________________________________________________
Ауыстырылу күні (дата перевода) 20 ____ж. (г.) « _______»_____________________ _________
сағ./час __________мин.
Босану залынан ауыстырылғандағы нәрестенің жағдайы (Состояние ребенка при переводе из родзала)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Терісінің түсі, айғайының сипаттамасы (цвет кожных покровов, характер крика) _____________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Нәрестені өткізген акушер (Ребенка сдал(а) акушер(ка)) _________________________________
Нәрестені қабылдаған және өңдеген мейіргер (Принял(а) и провел(а) обработку медицинский брат/медицинская сестра)
_________________________________________________________________________________
Алдын-ала қойылған диагноз (Диагноз предварительный) ______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Күні/Дата _____________________ Кезекші дәрігер/Дежурный врач ______________________
Нәрестелер (бөлімшесінде) палатасында нәрестені алғашқы рет қарау
Первый осмотр ребенка в палате (отделении __________________________________) новорожденных детей
20 __________ ж/г «___________» _____________________________________ ______________сағ/час ______________ мин
қарау күні(дата осмотра)
Жалпы жағдайы (нәрестенің жатқан жатысы, айғайының сипаттамасы, тремор, бұлшық ет тонусы)
(Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус))
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Тері қабаты (Кожные покровы) ______________________________________________________
Көрнекі жылбысқы қабықтар (Видимые слизистые) ____________________________________
Кіндігінің қалдығы (Пуповинный остаток) _____________________________________________
________________________ ________________________________________________________
Басы (үйлесу жерлері, еңбектері, босану кезіндегі ісік) (Головка (швы, роднички, родовая опухоль)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Көкірек клеткасының қалпы (Форма грудной клетки) __________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Емшек емізуді бастау уақыты (Когда приложен к груди) ________________________________
Емізу жиілігі (частота кормления) ___________________________________________________
Емшекті қалай сорады (как сосёт грудь)?_____________________________________________
Емшек берілген жоқ (себебі) (К груди не приложен (причина)) __________________________
_______________________________________________________________________________
Тыныс алуы. Өкпесінің жағдайы. Тыныс жеткiлiксiздiгiн Сильверман шкаласы бойынша бағалау (Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при дыхательной недостаточности)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Жүрек (шекарасы, шулардың бар-жоғы, ырғақ сипаттамасы) (Сердце (границы, наличие шумов, характер ритма))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________Тамыр соғуы (Пульс) ________________________________
Жүйке жүйесі (Нервная система) ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Іш қуысы ағзалары (Органы брюшной полости) _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Мекониидің кетуі (Отхождение мекония) ____________________________________________
Несеп шығару (Мочеиспускание) ___________________________________________________
Сыртқы жыныс ағзалары (Наружные половые органы) ________________________________
Анустың бар болуы (Наличие ануса) _________________________________________________
Жамбас-сан буындарының жағдайы (Состояние тазобедренных суставов) __________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Қорытынды және алдын ала қойылған диагноз
Заключение и предварительный диагноз
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Тағайындалымдар мен оларды негіздеу (Назначение и их обоснование)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Кезекші дәрігер/Дежурный врач ___________________________________________
Мейіргердің нәрестені бақылауы кезіндегі деректері
Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденным
Күні
Дата
Өмірінің күні
День
жизни
t°
Салмағы
Масса
(вес)
Жағдайының өзгеруі
Изменение состояния
Сору рефлексінің белсенділігі Активность сосательных рефлексов
Үлкен дәрет сипаттамасы
Характер стула
Несеп шығару
Мочеиспускание
Кіндік түсу уақыты
Время отпадения пуповины
Кіндік жарасның жағдайы Состояние пупочной ранки
Қолы
Подпись
Асфиксия ұстамасы болуы
Наличие
приступов
асфиксии (апноэ)
Жылбысқы қабық
слизистая
көздің
глаз
ауыздың
рта
тері
қабатының
кожных
покровов
1
т
у
к
в
2
т
у
к
в
Егу/Вакцинация
Екпенің атауы
Наименование вакцины
Күні
Дата
Өмірінің күні
День жизни
Дозасы
Доза
Екпе сериясының
№ серии вакцины
Жарамдылық мерзімі
Срок годности
Егуге серпіліс
Реакция на прививку
Қолы
Подпись
Вирусты гепатитке қарсы
Против вирусного гепатита
Туберкулезге қарсы екпе
Противотуберкулезная
Полиомиелитке қарсы
Против полиомиелита
Анасының қолы (Подпись матери)______________________________________
Егу жүргізілмеді (себебін көрсетіңіз) (Прививка не проводилась (указать причину))
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Тұқым қуалайтын аурулар скринингі (Скрининг на наследственную патологию)
№
Атауы (Наименование)
Қан алу күні, аудиологиялық скрининг жасау күні (дата забора крови, дата аудиологического скрининга)
Нәтежесі (Результат)
1
ФКУ (фенилкетонурия)
2
ТБГ (туа біткен гипотиреоз) / ВГ (врожденный гипотиреоз)
3
Аудиологиялық скрининг (аудиологический скрининг)
«Отоакустикалық эмиссияны тіркеу әдісімен аудиологиялық неонатальдық скринингті жүргізу туралы есеп» кестесін енгізу/«Учет о проведении аудиологического неонатального скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии».
Әдіс атауы/
Название метода
Нәтиже/ Результат
Оң құлақ /Правое ухо
Сол құлақ /Левое ухо
Өтті/ Прошел
Өтпеді/ Не прошел**
Скрининг
жүргізілмеді/ Скрининг
не проводился
Өтті/ Прошел
Өтпеді/ Не прошел**
Скрининг
жүргізілмеді/ Скрининг
не проводился
Отоакустикалық
эмиссияны
тіркеу/Регистрация отоакустической эмиссии*
* Баланың отоакустикалық эмиссияны тіркеу әдісімен аудиологиялық скринингті өту нәтижесі тиісті бағанада қанатбелгімен белгіленеді/ Результат прохождения ребенком аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии отмечается галочкой в соответствующей графе.
** «Өтпеді» деген отоакустикалық эмиссияны тіркеу нәтижесінде бала сурдологиялық кабинетке жіберіледі/При результате регистрации отоакустической эмиссии «Не прошел» ребенок направляется в сурдологический кабинет.
Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
(Вкладной лист к истории развития новорожденного)
Дата рождения
Туған күні
Гестациялық мерзімі
Гестационный возраст
Постменструальды жасы
Посменструальный возраст
Жасы
Возраст
Туған мезгіліндегі салмағы
Масса тела при рождении
Қазіргі салмағы
Фактическая масса тела
Нәресте жынысы
Пол ребенка
Нәрестені көшіру себебі
Причина перевода новорожденного
Тасымалдау ұзақтығы
Длительность транспортировки
Анасының диагнозы/Материнский диагноз
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________
Жаңа туған нәресте диагнозы/Диагноз новорожденного ребенка
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________
Тасымалдау кезіндегі респираторлы көмек түрі/
Вид респираторной поддержки во время перевода
СРАР
IMV
Оттегі/Кислород
Жолдап жатқан мекемедегі нәрестенің негізгі тіршілік көрсеткіштері
Основные жизненные показатели новорожденного в направляющем медицинском учреждении
Жүректің жиырылу жиілігі/
Частота сердечного сокращения
Тыныс алу түрі, аппарат параметрелері: PIP, peep, Ti, Rate, FiO2/Вид дыхания, параметры аппарата ИВЛ: PIP, peep, Ti, Rate, FiO2
Орташа қан қысым/
Среднее артериальное давление
Дене қызуы/
Температура тела
Сатурациясы/
Сатурация
Қанның қанты/
Сахар крови
рН/рСО2/pO2/
HCO3/BE
/ / / /
Сын.бағ.
Мм.рт.ст
0C
%
/ / / /
Қабылдап жатқан мекемедегі нәрестенің негізгі тіршілік көрсеткіштері/
Состояние новорожденного в принимающем медицинском учреждении
Жүректің жиырылу жиілігі/
Частота сердечного сокращения
Тыныс алу түрі, аппарат параметрелері: PIP, peep, Ti, Rate, FiO2/Вид дыхания, параметры аппарата ИВЛ: PIP, peep, Ti, Rate, FiO2
Қан қысымы: сист/диаст/орташа/
Артериальное давление: сист/диаст/среднее
Дене қызуы/
Температура тела
Сатурациясы/
Сатурация
Қанның қанты/
Сахар крови
рН/рСО2/pO2/
HCO3/BE
/ / / /
/ / Сын.бағ.
Мм.рт.ст
0C
%
/ / / /
(Жалғасы/продолжение)
Тасымалдау кезіндегі нәрестенің хал жағдайы/
Состояние новорожденного при переводе
Уақыт/время
Жүректің жиырылу жиілігі/
Частота сердечного сокращения
Тыныс алу жиілігі/
Частота дыхания
Орташа қан қысым/
Среднее артериальное давление
Дене қызуы/
Температура тела
Сатурациясы/
сатурация
Вентиляция параметрлері/параметры вентиляции
PIP
PEEP
Ti
Fset
FiO2
Қанның газдыө өқрамы/Газовое состояние крови
pH
pCO2
pO2
HCO3
BE
Тәуліктік сұйықтыққа мұқтаждылығы
Суточная потребность в жидкости
Мл/кг/тәу
Мл/кг/сут
Инфузия жылдамдығы
Скорость инфузии
Мл/сағ
Мл/час
Дәрі-дәрмек атауы/уақыт
Лекарственные препараты/время
Санация
Тамақтануы/Кормление (мл)
Диурез (мл)
Үлкен дәреті/стул
Тасымалдауда алған толық сұйықтық көлемі/Общий объем за время транспортировки (мл)
Мл
Мл
Диурез жылдамдығы/
Скорость диуреза
Мл/кг/сағ
Мл/кг/час
Нәрестеге комфорт дәрежесін бағалау/
Оценка степени комфорта для новорожденного
Мазасыз/
Возбужденный
Белсенді/
Актвиный
Медициналық ұйқы/
Медицинский сон
Ұйқылы/
Сон
Седативті және паралитикалық дәрілерді қолдану/
Использование седативных ипаралитических препаратов
Алды/Получил
Дәрі дәрмек аты жөні/
Название лекарственного препарата
Дозасы/
Доза препарата
Ия/ Да
Жоқ /Нет
Атанасына нәрестенің тасымалдауы туралы толық мәлімет берілді/
Родители получили полную информацию по поводу транспортировки новорожденного
Ия/да Жоқ/нет
Егереде алмаса, онда неге?/Если родители не получили, то по какой прчине?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дәрігер аты жөні (болған жағдайда) /ФИО(при его наличии) врача ___________
Медициналық бике аты жөні(болған жағдайда) /ФИО(при его наличии)медицинская сестра
____________________________________________________________________
Тасымалдау күні, уақыты/Дата и время перевода __________________________
Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
(Вкладной лист к истории развития новорожденного)
№
Тексеру күні, уақыты/ Дата и время проверки
Медициналық аппараттар мен заттардың, дәрі-дәрмектердің атаулары/Наименование оборудования, изделий медицинских изделий и лекарственных препаратов
1.
Транспорттық инкубатор/ Транспортный инкубатор:
Оттегі баллоны/Кислородный баллон
Ауа баллоны/Баллон с воздухом
Аккумулятор /Аккумулятор
2.
Жасанды тыныс беру аппараты/Аппарат ИВЛ:
Тыныс беру контуры / Дыхательный контур
Ылғалдандырғыш/увлажнитель
Стерильная вода/Стерильді су
3.
Реанимацияға арналған жинақ/Набор для реанимации:
Интубациялық түтікшелер № 2; 2,5; 3,0; 3,5; 4; 4,5
Интубационные трубки № 2; 2,5; 3,0; 3,5; 4; 4,5
Ларингоскоп № 1; 0; 00/Ларингоскоп № 1; 0; 00
Жабыстырғыш/Лейкопластырь
Жасанды вентиляция үшін өз бетімен ашылатын қап/Саморасправляющийся мешок для вентиляции
Мезгілінен ерте және мезгілінде туған нәрестелер үшін маскалар
Маска для доношенного и недоношенного ребенка
4.
Дәрі дәрмектер/Лекарственные препараты
Дофамин 0,5%
Адреналин 0,1%
Физиологиялық ерітінді 0,9%
Физиологический раствор 0,9%
Гентамицин 4%
Ампициллин 250 мг
5.
Аспирациялық катетерлер № 6, 8, 10, 12
Аспирационный катетер № 6, 8, 10, 12
6.
Кардиомонитор
Неонатальды сатурациялық датчиктер
Неонатальные сатурационные датчики
Неонатальды қан қысым манжеталары
Неонатальные манжеты для измерения АД
Дене қызуын өлшейтін датчиктер
Датчики для измерения температуры тела
7.
Перифериялық катетерлер №
Периферические катетеры №
8.
Кіндік катетері/Пупочный катетер
9.
Стерильді пинцет/Стерильный пинцет
10.
Фонендоскоп
11.
Дәрігердің қолы/ подпись врача
Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
(Вкладной лист к истории развития новорожденного)
(Бірініші беті/Первая страница)
Тасымалдау командасы келмей тұрып/
До появления транспортной команды
Хал жағдайын тұрақтандыру кезінде/
Во время стабилизации
Тасымалдау кезінде/
Во время перевода
Қабылдайтын мекемеде/В принимающем учреждений
Жоспарланбаған экстубация/
Не запланированная экстубация
рН > 7,5
Экстравазация/
Экстравазация
Тасымалдау кезіндегі газдың жоғалуы/
Утечка газа во время перевода
Жолда жоспарланбаған тоқтау/
Не запланированная остановка в дороге
Коммуникациялық проблемалар/
Коммуникационные проблемы
Медициналық аппаратпен байланысты проблемалар/
Проблема связанная с оборудованием
Клиникалық төтенше жағдай
Клинический акцидент
Дәрі дәрмекті қате беру/
Ошибка лекарства
Тасымалдауды тоқтату/
Отмена перевода
Нәрестенің жолда шетінеуі/
Смерть ребенка во время перевода
Құжаттың дайын болмауы/
Не готовность документации
Команда кеш келді/
Команда вернулась поздно
Команда жолданған мекемеде 4 сағаттан аса болды/Команда находилась в направленном стационаре более 4 часов
Төтенше жағдайдың сиппатамасы/Описание чрезвычайной ситуации во время транспортировки
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дәрігер аты жөні (болған жағдайда) /ФИО(при его наличии) врача _________________________
Медициналық бике аты жөні(болған жағдайда) /ФИО(при его наличии)медицинская сестра
__________________________________________________________________________________
Тасымалдау күні, уақыты/Дата и время перевода ________________________________________
(Келесі беті/следующая страница)
1. Төтенше жағдай түрлері/виды чрезвычайных ситуации во время транспортировки
a. Нәрестенің жолда шетінеуі/Смерть ребенка во время транспортировки
b. Жоспарланбаған экстубация/Незапланированная экстубация
c. Экстравазация
d. рН > 7,5
e. Газдың жоғалуы/Утечка газа
2. Коммуникациялық/Коммуникационные
a. Сыртқы/внешний
b. Ішкі/внутренний
3. Аппаратпен байланысты/Связанные с оборудованием
a. Медициналық/медицинские
b. Медициналық емес/не медицинские
c. Көлікпен байланысты/связанная с автомобилем
4. Клиникалық жағдайлар/Клинические ситуации
a. Нәресте алып келгеннен кейін 48 сағат ішінде шетінесе/смерть ребенка в течении 48 часов после прибытия
b. Тасымалдау кезінде реанимация жүргізу/проведение реанимации во время транспортировки
c. Тасымалдау кезінде пневмоторакс пайда болу/Пневмоторакс во время транспортировки
d. Дене қызуы 36,50С төмен болу/Снижение температура тела менее 36,50С
e. Гипогликемия < 2 ммоль/л
f. Артериальді гипотензия/Артериальная гипотензия
g. Басқада/Другие
5. Дәрі дәрмекпен байланысты қателіктер/Ошибки связанные с медикаментами
a. Дәрідәрмекпен байланысты/Связанная с лекарством
b. Сұйықтықпен байланысты/Связанная с инфузионным препаратом
6. Тасымалдауды тоқтату/Прекращение транспортировки
a. Қабылдайтын мекеменің бас тарту салдарынан/Из-за отказа принимающей стороны
b. Нәресте хал жағдайының нашарлауынан/В связи с ухудшением осотояния ребенка
7. Жолда жоспарланбаған тоқтау/Незапланированная остановка во время транспортировки
a. Көлікке байланысты/связанная с автомобилем
b. Қызметкерге байланысты/связанная с сотрудником
c. Басқа/Другие
8. Документациямен байланысты/Связанная с документацией
a. Тасымалдау командасына байланысты/связанная с транспортной командой
b. Жолдайтын мекеме салдарынан/Связанная с отправляющей стороны
9. Тасымалдайтын команда кеш келді/Транспортная команда вернулась поздно
10. Қызметкерлерге байланысты/Связанная с сотрудниками
a. Дәрігерге байланысты/Связанная с врачом
b. Медбикеге байланысты/Связанная с медсестрой
c. Жүргізушіге байланысты/Связанная с водителем
11. Басқа/Другие
Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
(Вкладной лист к истории развития новорожденного)
Нәрестенің тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) новорожденного)
___________________________________________________________________________
Балаға мамандардың консультациялары
Консультация ребенка специалистами
Пульмонологтың тексеріп-қарау нәтижелері (Результаты осмотра пульмонолога)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз
Тағайындаулар (Назначения):
Ұсыныстар (Рекомендации):
Консультант ________________________________________________________________
қолы (подпись)
Консультациялау күні (Дата консультации)
Отоларингологтың тексеріп-қарау нәтижелері (результаты осмотра отоларинголога)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз
Тағайындаулар (Назначения):
Ұсыныстар (Рекомендации):
Консультант _______________________________________________________
қолы (подпись)
Консультациялау күні (Дата консультации)
Кардиологтың тексеріп-қарау нәтижелері (результаты осмотра кардиолога)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз
Тағайындаулар (Назначения):
Ұсыныстар (Рекомендации):
Консультант _______________________________________________________
қолы (подпись)
Консультациялау күні (Дата консультации)
Басқа мамандардың тексеріп-қарау нәтижелері (результаты осмотра других специалистов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз
Тағайындаулар (Назначения):
Ұсыныстар (Рекомендации):
Консультант _______________________________________________________
қолы (подпись)
Консультациялау күні (Дата консультации)
Офтальмологтың тексеру нәтижелері/результаты осмотра офтальмолога
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Шағымдар, ауру сыртартпасы _______________________________________________________________________
Жалобы, анамнез заболевания
OD
OS
Реакция на свет, в т.ч. реакция зрачка на свет
КІҚ (ВГД пальпаторно)
Қосалқы аппарат
Придаточный аппарат
Алдыңғы кесіндісі
Передний отрезок
Сыну ортасы
Преломляющие среды
Көзтүбі (Глазное дно) _________________________________________________________________________________
Қосымша деректер (УДЗ)
Дополнительные данные: (УЗИ)
Диагнозы:_____________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Тағайындаулар/назначения:
1.
2.
3.
Ұсыныстар: рекомендации:_______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Консультант ___________________________________________________________
қолы (подпись)
Консультация күні/Дата консультации
Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
Вкладной лист к истории развития новорожденного
Күні (Дата) ___________Науқас (Больной) _________________ Жасы (Возраст) ____
Жынысы (Пол)________ Ауру тарихы № (№ истории) _________________________
Қан тобы (Группа крови) ________ Резус ____________________________________
Диагнозы (Диагноз) _____________________________________________________
Жағдайы (Состояние) ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Туғандағы салмағы (Вес при рождении) _________, Бүгінгі салмағы (Вес фактический) __________,
Гестациялық жасы (Гестационный возраст) __________________________________
Т
С
М
м
л/
к
г/
т
ә
у
(Ф
П
Ж
м
л/к
г/с
у
т)
Ж
о
с
п
а
р
л
а
н
д
ы
(З
а
п
л
а
н
и
р
о
в
а
н
о)
Н
а
қ
т
ы
(Ф
а
к
т
и
ч
е
с
к
и
й)
Мұқтаждылық
(Потребность)
Б
Б
е
л
о
к
г/кг/тәу
(г/кг/сут)
Зерттеу жоcпары
(План обследования)
Ок
си
ге
но
те
ра
пия
Палатка л/мин
Энтеральды тамақтану турі
(вид энтерального кормления)
P
e
r
o
s
К
(У
г
л.)
г/кг/тәу
(г/кг/сут)
Канюля л/мин
к/
т (в
/в
)
М
(Ж
и
р)
г/кг/тәу
(г/кг/сут)
Маска л/мин
Б
а
р
л
ы

г
ы
(В
с
е
г
о)
К
к
а
л
Ккал/кг
Кувез л/мин
Таға
йын
дау
лар.
Доза
лары.
(На
зна
че
ния.
Дозы)
Тамақ
тануы
(Корм
ление)
Фото
терапия
Кұсық
(срыгивание)*
Үлкен
дәреті
(Стул)**
Диурез
*Үлкен дәреті (характер стула): м - меконий, с - сілемеймен (с слизью), к - қанмен (с кровью), з - жасыл (зеленью), п – өтпелі (переходный)
** Құсық (срыгивание): ж – өтпен (с желчью), м - қорытылмаған сүтпен (непереваренным молоком)
Кері жағы/Оборотная сторона
Уақыты (Время)
Қойылған өлшемдер 1
(Установленные параметры 1)
Tin
Tex
f – set (IMV)
fiO2
Өлшенетін өлшемдер 1
(Измеряемые параметры 1)
IMV peak
MAP
PEEP
Қойылған өлшемдер 2 (Установленные параметры 2)
HFO frequency
HFO amplitude
Өлшенетін өлшемдер 2
(Измеряемые параметры 2)
IMV im
DCO2
Vt – im
Vthf
Науқас туралы мәліметтер
(Данные пациенты)
pH
pO2
pCO2
BE
Sat О2
Пульс
АД
ЧД
Температура
Режімдер
(Режимы)
CPAP
IPPV/IMV
SIMV
SIPPV/AC/PTV*
PSV*
VIVE*
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) __________________
Кезекші дәрігер (Дежурный врач) _______________________
Кезекші мейіргер/мейіраға (Дежурная медицинский(ая) сестра/брат ) _____________
Кезекші мейіргер/мейіраға (Дежурная медицинский (ая)сестра/брат)______________
* режімдер *режимы выставляются имеющиеся на аппаратах ИВЛ в зависимости от производителя
Ескертпе:
СФМ – сұйықтыққа физиологиялық мұқтаждық/
Per os – ішке/внутрь
к/т - көк тамырға/внутривенно
к – көмірсу/углеводы
м – май/жиры
д.м. – дене массасы/масса тела
Tin - время вдоха
Tex – время выдоха
f – set (IMV) – установленная частота аппаратного дыхания
fiO2 - концентрация подаваемого кислорода
IMV peak – пиковое давление
MAP – среднее давление в дыхательных путях
PEEP – положительное давление в конце выдоха
HFO frequency – частота высоко частотной вентиляции
HFO amplitude – амплитуда высокочастотной вентиляции
IMV im - измеряемый на вдохе минутный объем, создаваемый принудительными вдохами во время высокочастотной вентиляции
DCO2 –коэффицент вывода углекислого газа
Vt – im – измеряемый дыхательный объем во время вдоха, создаваемый высокочастотными импульсами
Vthf –усредненный дыхательный объем при высокочастотном вентиляции
pH – степень кислотности
pO2 – парциальное напряжение кислорода
pCO2 – парциальное напряжение углекислого газа
BE – дефицит основания
Sat О2 – сатурация
Пульс
АД – артериальное давление
ЧД – частота дыхания ребенка
Температура
CPAP – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях
IPPV/IMV – режим принудительной перемежающий вентиляции
SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция
SIPPV/AC/PTV - искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением, синхронизируемая с самостоятельным дыханием пациентом
PSV – режим вентиляции с поддержкой давления
VIVE – раздельное регулирование потока на вдохе и выдохе
Примечание:
ФПЖ – физиологическая потребность в жидкости
Per os – внутрь
к/т - көк тамырға (в/в – внутривенно)
к - көмірсу (угл - углеводы)
м - май (жиры)
м.т. – масса тела
Tin - время вдоха
Tex – время выдоха
f – set (IMV) – установленная частота аппаратного дыхания
fiO2 - концентрация подаваемого кислорода
IMV peak – пиковое давление
MAP – среднее давление в дыхательных путях
PEEP – положительное давление в конце выдоха
HFO frequency – частота высоко частотной вентиляции
HFO amplitude – амплитуда высокочастотной вентиляции
IMV im - измеряемый на вдохе минутный объем, создаваемый принудительными вдохами во время высокочастотной вентиляции
DCO2 –коэффицент вывода углекислого газа
Vt – im – измеряемый дыхательный объем во время вдоха, создаваемый высокочастотными импульсами
Vthf –усредненный дыхательный объем при высокочастотном вентиляции
pH – степень кислотности
pO2 – парциальное напряжение кислорода
pCO2 – парциальное напряжение углекислого газа
BE – дефицит основания
Sat О2 – сатурация
Пульс
АД – артериальное давление
ЧД – частота дыхания ребенка
Температура
CPAP – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях
IPPV/IMV – режим принудительной перемежающий вентиляции
SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция
SIPPV/AC/PTV - искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением, синхронизируемая с самостоятельным дыханием пациентом
PSV – режим вентиляции с поддержкой давления
VIVE – раздельное регулирование потока на вдохе и выдохе
Примечание*: при необходимости использовать вкладные листы; при переводе между медицинскими организациями, вносится запись в «Выписной эпикриз»

7 Приложение 2 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 7
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулықсақтау министрініңміңдетін атқарушының2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 023/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымныңатауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 023/уутверждена приказом исполняющего обязанностиМинистра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Тегі/Фамилия ________________________ Аты/Имя ___________________
Әкесінің аты(болғанжағдайда)/Отчество (при его наличии)_____________
____________ЖСН/ИИН___________________________________________
Туған күні (күні/айы/жылы) (Дата рождения (день/месяц/год) ___/__/___
Жынысы: ер, әйел (Пол: муж, жен) _________________________________
Туған жері (Место рождения) _______________________________елі(страна)
Ұлты (Национальность) ___________________________________________
Тұрғылықты орны (Место жительства):
Облыс (область) ___________________________аудан(район)___________
Елді мекені (Населенный пункт) ____________________________________
Көшесі,үй(Улица, дом) ____________________________________________
Жұмыс телефоны (Телефон рабочий)_____________________ (ұялытелефон) сотовый
_________________ , е-mail_____
Жоғары оқу орнының бітірген жылы(Год окончания высшего учебного заведения)
_______________________________________________________________
Диплом № (№ диплома) _________________________________________
Диплом бойынша мамандығы (Специальность по диплому )___________
Ғылыми дәрежесі (Ученая степень) ________________________________
Жұмыс орны (Место работы)______________________________________
Лауазымы (Занимаемая должность)_______________________________
Мемлекеттік тілді білуі (Знание государственного языка)______________
Орыс тілін білуі (Знание русского языка)_________
Шет тілін білуі (Знание иностранного языка)_______
Мамандықтары бойынша ақпарат (Информация о специализациях):
Мамандығы/Специальность
Өткен жылы/Год прохождения
Соңғы аккредиттеуден өткен күні (Дата прохождения последней аккредитации) _____________
Нәтижесі (Результат)_______
Аккредиттеу куәлігінен ауыру күні(Дата лишения свидетельства об аккредитации) ____________
Шетелде маман ретінде жұмысы (Работа за рубежом в качестве специалиста):
Ел (страна)__________________ бастап (с) _____________ ж.(г.)дейін (по) ______________ж.(г.)
Ел (страна)__________________ бастап (с) _____________ ж.(г.) дейін (по) ______________ж.(г.)
Ел (страна)__________________ бастап (с) _____________ ж.(г.) дейін (по) ______________ж.(г.)
Баспа жұмыстары туралы ақпарат(Информация о печатных работах)
Жарияланымдар саны (Количество публикаций):
а)барлығы(всего):__________, соның ішінде (в т.ч.)
республикалық баспада(в республиканской печати) ______________________________,
ТМД(СНГ) ________, халықаралық(международной) ______________________________
Монографиялар, оқулықтар саны (Количество монографий, учебников):______________
Әдістемелік ұсынымдар саны (Количество методических рекомендаций):_____________
Есептік жыл _______________
Отчетный год _______________
I. Медициналық қызметтер көрсету саласындағы мемлекеттік органдармен қатыстырылуы
Привлечение государственным органом в сфере оказания медицинских услуг
1. Медицина қызметкерлері үшін біліктілік емтихан өткізу
Проведение квалификационного экзамена для медицинских работников
1) Біліктілік емтихан өткізуге қатысу жағдайларының саны -
Количество случаев участия в проведении квалификационного экзамена -
Олардан:
Из них:
Жоғары санатқа - ___________
На высшую категорию - _________
1-санатқа - ___________
На 1 категорию - ___________
2-санатқа - ___________
На 2 категорию - ___________
2) Біліктілік емтиханның қай бөлімін өткізу үшін:
Медициналық қызметкерлердің біліктілік есептердің талдауы - _________
Сұхбаттасу - _________қатыстырылды.
К проведению какой части квалификационного экзамена привлекался:
Анализ квалификационных отчетов медицинских работников - _________
Собеседование - __________
2. Мемлекеттік органдардың және денсаулық сақтау ұйымдарының басшыларын аттестаттау
Аттестация руководителей государственных органов и организаций здравоохранения
Мемлекеттік органдардың басшыларын аттестаттаудан өткізуге қатысу жағдайларының
саны - ________
Количество случаев участия в проведении аттестации руководителей государственных
органов - ________
Мемлекеттік денсаулық сақтау ұйымдарының басшыларын аттестаттаудан өткізуге қатысу жағдайларының
саны - ________
Количество случаев участия в проведении аттестации руководителей государственных организаций здравоохранения - _________
3. Қорытынды берумен бірге медициналық қызметтерді жарнамалау материалдарына сараптама
Экспертиза материалов рекламы медицинских услуг с выдачей заключений
Қарастырылған жарнамалық материалдар саны - __________
Количество рассмотренных рекламных материалов - __________
4. Медициналық көмек сапасына байланысты азаматтар өтінішін қарау
Рассмотрение обращений граждан, связанных с качеством медицинской помощи
Әр қайсына қысқа сипаттамамен бірге жеке және заңды тұлғалардың өтініштерін қарау жағдайларының саны:
Количество случаев рассмотрения обращений физических и юридических лиц с кратким описанием каждого:
Өтініште баяндалған негізгі деректер
основные факты, изложенные в обращении
_______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
қарау нәтижелері бойынша көрсетілген деректер дәлелденді ме ________ (ия/жоқ)
подтвердились ли указанные факты по результатам рассмотрения ____________(да/нет)
- клиникалық жағдайдың қандай сараптама әдістері қолданылды
-какие методы экспертизы клинического случая были использованы
- медициналық құжаттама сараптамасы
- экспертиза медицинской документации
- емделушіні тексеру
- осмотр пациента
- медициналық жұмыскерлермен сауалнама
- опрос медицинских работников
- сараптама нәтижелері
- результаты экспертизы _____________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
5. Мемлекеттік органменжоспарлы және жоспардан тыс тексеруді өткізуге қатыстырылу
Привлечение к проведению плановых и внеплановых проверок государственным органом
Жоспарлы және жоспардан тыс тексеруге тарту жағдайлар саны
Количество случаев привлечения к плановым и внеплановым проверкам
тексерудің негізгі сұрақтары _________
основные вопросы проверки _________
тексеру барысындағы медициналық қызмет сараптамасының нәтижелері _________
результаты экспертизы медицинской деятельности в ходе проверки __________
II. Денсаулық сақтау басқармасының мемлекеттік органдарымен және құқық қорғау органдарымен сарапшының қатыстырылуы
Привлечение эксперта государственными органами управления здравоохранением и правоохранительными органами
Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша сипаттамасы
Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
III. Халықпен, медициналық қызметкерлермен, басқа мүдделі тұлғалармен сарапшының қатыстырылуы
Привлечение эксперта населением, медицинскими работниками, другими заинтересованными лицами
Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша сипаттамасы
Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
IV. Халықпен және басқа мүдделі тұлғалармен қатыстырылу
Привлечение населением и другими заинтересованными лицами
Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша сипаттамасы
Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
V. Денсаулық сақтау басқарма органдарменқатыстырылу
Привлечение органами управления здравоохранения
Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша сипаттамасы
Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

8 Приложение 2 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 8
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы«23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№ 027/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 027/у
Утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года №907
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
Фамилия, имя, отчество(при его наличии) пациента _________________________________________
Туғанкүні, айы, жылы/День, месяц, год рождения ___________________________________________
Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы
(название и адрес организации куда направляется выписка
______________________________________________________________________________________
Науқастың үйінің мекенжайы (Домашний адрес)____________________________________________
Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий)_______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары (Даты: а) по амбулатории: заболевания
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
стационарға жіберілуі (направления в стационар)__________________________________________
б) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления) __________________________________
шығуы (выбытия)______________________________________________________________________
Толық диагнозы (негізгіауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз
(основное заболевание, сопутствующее осложнение)
_____________________________________________________________________________________
Шағымдары (Жалобы):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Аnamnesis Morbi:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Anamnesisvitae:
Аллергоанамнезауыртпалы емес (не отягощен)ауыртпалы (отягощен):________________________
____________________________________________________________________________________
Тұқым қуалаушылық (Наследственность):ауыртпалы емес (не отягощена); ауыртпалы (отягощена):
_____________________________________________________________________________________
Дәрі-дәрмек қабылдауы (Прием медикаментов): қабылдамайды (не принимает)қабылдайды
(нені, қашан, неге) (принимает (что, когда и зачем)): _______________________________________
_______________________________________________________________________
Эпидемиологиялық (эпидемиологический)анамнез:ауыртпалы емес(не отягощен)ауыртпалы(отягощен):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________Гемотрансфузиялар (гемотрансфузии)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Хирургиялық интервенциялар (Хирургические вмешательства) ______________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В гепатитінің вирусы қарсы вакцинация (вакцинация против вируса гепатитаВ) ________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Иммунопрофилактика:өткізілді (проводилась)жоқ (нет)басқа (др.) __________________________
___________________________________________________________________________________
БЦЖ тыртығы (Рубчик БЦЖ):өлшемі (размер): _____ мм.
Диспансерлік тізімде тіркелуі (Состоит на диспансерном учете):жоқ (нет); ия (да):_____________
___________________________________________________________________________________
Қажеттілігі бойынша* (Сведения по необходимости*)
* Туылған кездегі салмағы (При рождении вес):_____ гр. бойы (рост): ____ см.
*Тамақтануы (Вскармливание): табиғи (естественное до)__________жасанды (искусств); аралас (смешанное)
* Соңғы туберкулинді сынама (Последняя туберкулиновая проба)____/___/201__ г
Нәтижесі (Результат)оң (положительный); теріс (отрицательный); мәлімет жоқ (нет данных)
* Психофизикалықдамуы жасына сәйкес келуі (Психофизическое развитие соответствует возрасту): ия (да); жоқ (нет):
Status praesens, statusnervosus
Жағдайы (Состояние):қанағаттанарлық (удовлетворительное);
орташа дәрежелі (средней степени); ауыр, (тяжелое, за счет) _____________________
Есі (Сознание):анық (ясное); басқа (др):___
Сөйлеу (Речь):анық(ясная); басқа(др):_____
Есту (Слух):мазаламайды (не беспокоит); төмендеген(снижен)
Көру (Зрение):мазаламайды(не беспокоит); төмендеген(нарушено)
Белсенділігі (Активность):сақталған (сохранена);
шектелген (ограничена); қатаң шектелген (резко ограничена)
Конституциясы(Конституция):астеникалық (астенич.)гиперстеникалық (гиперстенич.)қалыпты (норма);
Жүріс-тұрысы науқас жасына сәйкес (Поведение соответствует возрасту пациента): ия (да); жоқ (нет)
Эмоционалды статусы (Эмоциональный статус):
қалыпты (нормальный); лабильді (лабильный)
Ұйқысы (Сон): қалыпты (нормальный); бұзылған (нарушен):
_________________________
Тәбеті (Аппетит): қалыпты (нормальный);жоғарлаған (повышен)төмендеген (снижен), (қай уақыттан бастап
(с каких пор)):
Глазго кома шкаласы бойынша науқас есінің жағдайын бағалау
(Оценка состояния сознания пациента по шкале комы Глазго):
Тері жамылғысы және көрінетін шырышты қабаттар
(кожные покровы и видимые слизистые)
Температура _____С
Көрінетін шырышты қабаттары (Видимые слизистые):қалыпты (таза, ылғалды)/в норме (чистые, влажные); басқасы (др.): __________________________________________________________________________
Араң (Зев):қалыпты (в норме); гиперемияланған (гиперемирован); басқа (др.):______________________________________________
Бадамша бездері (Миндалины):қалыпты (в норме);гипертрофияланған (гипертрофированы); басқа (др.):______________________
Терісі (Кожа):қалыпты (түсі физиологиялы/қызғылт/қалыпты; таза)/в норме (цвет физиол. / розов. / норм.; кожные покровы чистые);
бозарған (бледная);сарғайған (желтушная); жер түсті (землистая); қызарулар (покраснения); цианоз; депигмент.;
зақымданулар (повреждения); экхимоз;бөртпе (сыпь) ___________________________________________________________________
Ылғалдылығы (Влажность): қалыпты (в норме); ылғал (влажная); айқын (выраженный) гипергидроз; құрғақ (сухая);
әжімді (морщинистая); тургор төмендеген (тургор снижен);
Лимфа түйіндері (Лимфатические узлы): ұлғаймаған (не увеличены); басқа (др.):____________________________________________
Ісінулер (Отеки):жоқ (нет); бар (есть) локализация:
Бұлшықеттік және буын-сүйектік жүйе
(мышечная и костно-суставная система)
Буын-сүйектік жүйе (Костно-суставная система):жасына сәйкес (соответсвует возрасту);
деформациясы бар (есть деформации) ____________________________________________________________________________________
Бұлшықеттік жүйе (Мышечная система):ауытқусыз (без патологий); гипотонус; гипертонус
Тыныс алу жүйесі
(дыхательная система)
Тыныс алу жиілігі (Частота Дыхательных Движений): _______ мин. өлшенбеген (не измерялось);
тыныс алу жүйесінде ақаулар жоқ (в дыхательной системе патологии нет)
Тыныс алу (Дыхание):кеуделік (грудное); іштік (брюшное); аралас (смешанное)
Ентігу (Одышка): инспираторлы (инспираторная); экспираторлы (экспираторная); аралас (смешаная);
қосымша бұлшықеттердің қатысуы (участие вспомогательной мускулатуры)
Жөтел (Кашель):бөліндісіз (непродуктивный); бөліндімен, қақырық (продуктивный, мокрота): _______________________________
Аускультация: везикулярлы (везикулярное);қатаң (жесткое); әлсіреген (ослабление);сырылдар (хрипы):__________________
Перкуссия:өткізілмеді (не проводилась);короптық (коробочный); тұйық (притупление); өкпелік дыбыс (легочной звук)Басқа (Другое):Сатурация: О2-% ________
Жүрек-қантамыр жүйесі
(сердечно-сосудистая система)
Жүрек жиырылысының жиілігі (Частота Сердечных Сокрашений): ___ мин. өлшенбеген (не измерялось)
Артериальды қысымы (Артериальное Давление): ____ мм сынап бағанасы (мм рт ст)өлшенбеген(не измерялось);
Жүрек-қан тамыр жүйесі ақаусыз (Сердечно- сосудистая система без патологии)
Симптомдар (Симптомы): кеудедегі ауру / салдану / синкопе / жүрек соғысы / аяқтарындағы ауру сезімдері / бозғылт / көкшіл аяқ-қолдар (боль в груди / онемение / синкопе / сердцебиение / боли в ногах / бледные / синюшные конечности)
Жүрек шекарасы (Границы сердца):жоғарғы (верхняя): __________ оң (правая):______________ сол (левая):______________
Жүрек тондары (Тоны сердца):ырғақты (ритмичные); ырғақты емес (неритмичные)айқын (ясные);
тұйықталған (приглушенные); қатаң (глухие)
Басқа (Другое):
Асқазан-ішек жолдары
(желудочно-кишечный тракт)
Асқазан-ішек тракты ақаусыз (тілі ылғалды, іші қатаймаған, ішек перистальтикасы қалыпты, ағзалар ауырмайды, үлкеймеген)
Желудочно-кишечный тракт без патологии (язык влажный, живот не напряжен, перистальтика кишечника в норме, органы безболезн. не увеличены);
Тілі (Язык):құрғақ (сухой); жабылған (немен?) (обложен) ____________________;
жаралы элементтер (язвенные элементы) _______________________
Симптом: жұту бұзылысы (нарушение глотания) гиперсаливация қыжыл (изжога)жүрек айну (тошнота)
құсу (рвота) басқа (др.) _________________________
Ішісм (Живот)қатайған (напряжен):_____________ ____________________,
пальпация кезінде ауру сезімі (при пальпацииболезненный): _____________________________
Ішек перистальтикасы (Перистальтика кишечника): жоғарылыған (повышена); төмендеген (снижена);жоқ (отсутствует)
Бауыры (Печень): қабырға доғасы қырынан ____см. ұлғайған (увеличена на ____см. из под края реберной дуги);
қабырға доғасы қырынан ____см. кішірейген(уменьшена ____см. от края реберной дуги)
пальпация кезінде ауырсыну(припальпацииболезненна)
Консистенция:жұмсақ эластикалы (мягкая эластичная)қалың эластикалы (плотная эластичная)
Өт қабығы (Желчный пузырь): қабықты симптом (пузырные симптомы)теріс (отрицательные); оң (положительные)______
Көкбауыр (Селезенка): ұлғайған (увеличена) ______*______см. ______________________________________________________
пальпация кезінде ауырсыну(припальпацииболезненна)
Консистенция:жұмсақ эластикалы (мягкая эластичная)қалың эластикалы (плотная эластичная)
Дәреті (Стул): диарея; іш қату (запоры); қара майлы нәжіс (дегтеобразный стул);
Басқа (Другое):
Зәр шығару жүйесі
(мочевыделительная система)
ЗШЖ ақаусыз (зәр шығаруы еркін, түсі мөлдір, соққылау симптомы теріс)
МВС без патологии (мочеиспусканиесвободное, цвет мочи прозрачный, симптом поколачиванияотрицательный)
Зәр шығаруы (Мочеиспускание): дизурия ауырсынусыз (безболезненное); ауырсынумен (болезненное)
зәр ұстамауы бар (есть недержание мочи)басқа (др.) __________________
Зәр түсі (Цвет мочи):лайланған (мутная); концентрленген (концентрированная); тұнбасымен (с осадком);
гематурия; басқа (др.) _________________________________
Оң соққылау симптомы (Симптом поколачивания положительный)оң (справа)сол (слева)екі жақта (с обеих сторон)
Бүйрек, қуық, несепағар нүктелерінің пальпациясы (Пальпация почек, моч.пузыря, мочеточниковых точек):
өткізілмеді (не проводилась)ауырсынусыз (без боли); ауырсынуымен (болезненна):
Басқа (Другое):
Statusgenitalis
(Акушерлік статус/Акушерский статус)* қажеттілігі бойынша (по необходимости)
Жатыр түбі биіктігі (Высота ДнаМатки):_______ см. Пікіріңіз (Комментарии):__________________________________________________
Іші (Живот)овоидты (овоидной); дөңгелек (округлой); басқа (др.)_____________ формалы (формы)
Жатыр тонусы (Тонус матки): қалыпты (норма); толғақты (схватки) _______________________________________________________
Ұрық орналасуы (Положение плода): бойлық (продольное);қиғаш (косое);көлденең (поперечное); ________________________
Келе жатқан бөлігі (Предлежащая часть):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ұрық жүрек соғысы (Сердцебиение плода): айқын (ясное); тұйық (приглушенное); қатаң (глухое); жоқ (отсутствует);
ырғақты (ритмичное); ырғақты емес (неритмичное)
Ұрық қозғалысы (Шевеление плода): белсенді (активное); әлсіз (слабое); жоқ (отсутствует)________________________________
Сыртқы жыныс ағзалары (Наружные половые органы): өзгеріссіз (без изменений);өзгерген (изменены):_______________________
Айнамен қарау (Осмотр в зеркалах): өткізілмеген (не проводился)
Шырыштары (Слизистая)қалыпты (норма);басқа (др.)______________________________
________________________________
Жатыр мойны (Шейка матки)эрозияланған (эрозирована);эрозияланбаған
не эрозирована);басқа (др.)____________________
Бөлінділер (Выделения)шырыш (слизистые)ақ етеккір (бели)сулы (водянистые)қанды
(кровянистые)басқа (др.) ______
PV:Қынап (Влагалище)туғандікі (рожавшей);тумағандікі (нерожавшей); өзгерістер (изменения):
________________________
Жатыр мойны (Шейка матки)сақталған (сохранена); жұмсарған (размягчена);
қысқарған (укорочена); тегістелген (сглажена);
Жатыр аузының ашылуы (Открытие маточного зева на) ________ см.
Жатыр мойнының орналасуы (Шейка маткирасположена): артында (кзади); алдында (кпереди)
жамбастың өткізілген осімен (по проводной оси таза)
Жатыр мойнынң ұзындығы (Длина шейки матки): _______см.
Цервикальді өзек (Цервикальный канал):жабық (сомкнут); өткізіледі (проходим) _______ см.
Ұрық көпіршігі (Плодный пузырь):тұтас (цел); анықталмайды (не определяется)
Келетін бөлігі (Предлежащая часть):бас (головка); жамбас (тазовый конец)басқа (др.):
___________________________
Statuslocalis * қажеттілігі бойынша (по необходимости
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________
Зерттеу нәтижелері
(результаты обследования)
Қан (Кровь): қан тобы (группа крови)________ ;Rh-фактор_________
резус-фактор бойынша антиденелер (антитела по резус-фактору)____________ ;
Адам иммундық тапшылығы вирус (вирус иммунного дефицита человека)__________
Қанның жалпы талдауы (Общий анализ крови)__________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________
биохимия: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
коагулограмма_____________________________________________________________
____________________________________
қан гормондары (гормоны крови): ____________________________________________
____________________________________
басқа (др.): ________________________________________________________________
____________________________________
Зәр (Моча):________________________________________________________________
_________________________________________
Нәжіс (Кал):_______________________________________________________________
_________________________________________
Ультрадыбыстық зерттеу (ультразвуковое исследование):________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
R-графия: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Басқа (Другие):____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Өткізідген ем және ауру ағымы
(проведенное лечение и течение болезни)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________
Науқастың ауруханадан шығуы (аударымы) кезіндегі жағдайы
(Состояние пациента при выписке (при переводе))
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________
Телемедицина:өткізілмеді (не проведена);өткізілді (проведена)
Өткізілген болса, қай мекемемен? (Если проведена, то с какой организацией?)
_________________________________________________
Қандай мамандармен? (с какими специалистами?)
_________________________________________________________________________
Телемедицина қорытындысы (Заключение телемедицины):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Өтінім мақсаты (Цель заявки):Консультация;Операция;Биоматериал тасымалдау (Транспортировка биоматериалов);
Науқас тасымалдау (Транспортировка пациента)
Ұшақпен/тікұшақпентасымалдауғанауқастыңнемесетуысыныңақпараттандырылғанкелісіміалынды (Информированное согласие пациента или родственника/опекуна на транспортировку воздушным судном взято):  ия (да);  жоқ (нет)
Өтінім негіздемесі (Обоснованиезаявки):__________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________
Дәрігердің тегі, аты-жөні
(Фамилия, инициалы врача): _________________________________________________
Қолы (Подпись): ___________
(при наличии/ болған жағдайда)
Байланыс номері (Контактный номер):_________________
Мекеме басшысының тегі, аты-жөні
(Фамилия, инициалы руководителя организации): ______________________________
Қолы (Подпись): __________
(при наличии/ болған жағдайда)
Байланыс номері (Контактный номер):_________________
Мекеме мөрінің орны
(Место печати организации)
(при наличии/ болған жағдайда)

9 Приложение 2 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 9
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 029-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 029-1/у утверждена приказом
исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
20 __ жылғы (года) «___» ________басталды (начат) 20__жылғы (года) «____»______аяқталды (окончен)
Цитостатикті ерітуге берілген күні/
дата выдачи цитостатика для разведения
Берген тұлғаның аты-жөні (болған жағдайда),
қолы/ФИО
(при его наличии) и подпись выдавшего лица
Саны/
кол-во
Ерітілген күні/
дата разведения
Цитостатикті ерітуге жіберген бөлімшенің атауы/
наименования отделений направивших заявки на разведение цитостатика
1
2
3
4
5
Продолжение таблицы
Шығын (мг, құты/амп. саны)/
расход (мг, количество во флаконе/ампуле)
Цитостатиктің жалпы қалдығы/
общий остаток цитостатика
Жойылатын қалдықтың өлшері (мг, құты/амп. саны)/
доза утилизируемого остатка (мг, количество во флаконе/ампуле)
Құтының, ампуланың ашылған уақыты, цитостатиктің нұсқаулығы бойыншасақтау уақыты және температурасы/
время вскрытия флакона/ампулы, срок и температура хранения остатка цитостатика по инструкции
Еріткен тұлғаны ңаты-жөні/
ФИО разводившего
6
7
8
9
10
№ п/п
Күні/ дата
Өтінім №/ № заявки
Бөлімше /отделение
Науқастың ауру тарихының №/ № истории болезни пациента
Науқастың аты-жөні/ ФИО пациента
(болған жағдайда),
қолы/при его наличии)
Емдеуші дәрігердің аты-жөні/ ФИО лечащего врача(болған жағдайда),
қолы/при его наличии)
Тағайындалған цитостатиктің атауы (халықаралық патенттелмеген атауы), мөлшері/ Наименование назначаемого цитостатика (международное непатентованное наименование), доза
1
2
3
4
5
6
7
8
Цитостатикалық дәрілік заттарды орталықтандырылған еріту кабинеті медицина қызметкерлері №2;3;4 ұяшықтары нтолтырады. Бас мейірбике клиникалық бөлімшеден дәрігерлердің барлық өтініштерін жинайды, клиникалық бөлімшеде цитостатиктерді ерітуге өтініштер үшін тіркеу журналында тіркейді (клиникалық бөлімшенің бас мейірбикесі №4 ұяшықтан басқа барлық ұяшықтарды толтырады, №3 ұяшық еріткеннен кейін толтырылады) және цитостатиктерді тіркеу орталықтандырған кабинетке тапсырады
Медицинские работники кабинета централизованного разведения цитостатических лекарственных средств заполняют ячейки №2;3;4. Старшая медицинская сестра клинического подразделения собирает все заявки от врачей подразделения, регистрирует в журнале регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом подразделении (ст. медсестра клинического подразделения заполняет все ячейки кроме №4, ячейка №3 заполняется после разведения) и передает в кабинет централизованного разведения цитостатиков.

10 Приложение 2 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 10
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 035-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 035-4/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
1. Т.А.Ә. (болған жағдайда) (толықтай)
Ф. И.О. (при его наличии) (полностью)______________________________________
______________________________________________________________________
2. Жынысы/Пол_______________
3.Туған күні /Дата рождения (дд/мм/гг)_____________________________________
4. ЖСН/ИИН_____________________________________________________________
5. Шығарылған ел/Страна происхождения___________________________________
_______________________________________________________________________
6. Қазақстан Республикасынасоңғы келген күні/Дата последнего въезда в Республику Казахстан
_______________________________________________________________________
7. Қазақстан Республикасына кіретін мақсаты/Цель въезда в Республику Казахстан
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8. Мекен жайы/Адрес проживания_________________________________________
______________________________________________________________________
9. Байланыс телефоны/Контактныйтелефон_________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(Т.А.Ә.(болған жағдайда)және жіберу маман лауазымы/ Ф.И.О.(при его наличии)и должность направившего специалиста)

11 Приложение 2 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 11
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы «23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№051-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 051-1 /у
утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907

1 1. Сәулелендіру терапиясы аппаратында науқастарды сәулелендірудің тіркеу журналы/Журнал регистрации облучения больных на аппарате лучевой терапии __________________

№№
Мерзімі
Науқастың аты жөні (болған жағдайда)
Стационарлық
науқастың медициналық картасының №
ID код2)
Бөлімше
Жергілікті оқшаулау
Сәулеленутүрі3)
Алаңдар саны
Дәрігер
Ауысым Мейірбикесі
№№
Дата
Фамилия боль-
ного (при его наличии)
№ медицинской карты стационар ного больного
ID код2)
Отделение
Локализация
Вид излучения3)
Количество полей
Врач
Медицинская сестра смены
Ескерту/Примечания:
1)Мұқаба мен негізгі бетінде аппараттың түрі көрсетіледі, мысалы: TrueBeam сызықтық үдеткіші, Teragam гамма-аппараты, Gamma Med. брахитерапевтикалық аппараты,Gulmay рентгенотерапевтикалық аппараты/На обложке и титульном листе указывается тип аппарата, например: линейный ускоритель TrueBeam, гамма-аппарат Teragam, брахитерапевтический аппарат GammaMed. рентгенотерапевтический аппарат Gulmay.
2)Науқастардың электронды ақпараттық жүйесін тіркелген жағдайда науқастың ID коды жазылады/ID код больного записывается при наличии электронной информационной системы регистрации больных.
3) Гамма-терапевтикалықжәне рентгентерапевтикалық аппараттар үшін, сонымен қатар сәулелендірудің бір түрі ғана бар үдеткішіүшін «Сәулелендіру түрі» бағанын қоспаса болады/Для гамма-терапевтических и рентгенотерапевтических аппаратов, а также ускорителей с одним видом излучения графу «Вид излучения» можно не включать.
Науқастың нөмірі сол күні жүргізіледі/Нумерация больных ведется за текущий день.

2 2. Сәулелендіру терапиясының жоспарын тіркеу журналы/Журнал регистрации планов лучевой терапии

№№
М
е
р
з
і
м
і
Науқастың аты жөні
(болған жағдайда)
Науқастың аты жөні (болған жағдайда)
I
D
к
о
д
Стационарлық
науқастың медициналық картасының №
Бөлімше
Жергілілті оқшаулау
Аппарат
М е т о д Л Т 1 )
Алаңдар саны
Аппликатор, РОД 2)
Верификация3)
Д
ә
р
і
г
е
р
Жоспаржасаған4)
№№
Д
а
т
а
Фамилия больного(при его наличии)
Фамилия больного (при его наличии)
I
D
к
о
д
№ медицинской карты стационарного больного
Отделение
Локализация
Аппарат
М е т о д Л Т 1)
Количество полей
Аппликатор, РОД 2)
Верификация3)
В
р
а
ч
План разработал4)
Ескерту/Примечания:
1) «Тәсіл» бағанында жоғарытехнологиялық терапияның тәсілі көрсетіледі:КФЛТ, БХТ, IMRT, RapidArc, SRS./ В графе «Метод» указывается метод высокотехнологичной терапии: КФЛТ, БХТ, IMRT, RapidArc, SRS.
2) Брахитерапияны жоспарлаған жағдайда толтырылады/ Заполняется при планировании брахитерапии
3) Жоғарытехнологиялық терапияны жоспарлаған жағдайда толтырылады:IMRT, RapidArc, SRS. Үдеткіште дозиметриялық верификация жоспарының әдісі мен нәтижесі көрсетіледі/ Заполняется при планировании высокотехнологичной терапии:IMRT, RapidArc, SRS. Указывается метод и результат дозиметрической верификации плана на ускорителе.
4) ФИО медицинского физика.

3 3. Алдын-ала сәулелік топометрикалық дайындықтан өткен (центрация) науқастарды тіркеу журналы / Журнал регистрации больных, прошедших предлучевую топометрическую подготовку (центрацию)

№№
Мерзімі
Науқастыңатыжөні
(болған жағдайда)
Науқастың аты жөні (болған жағдайда)
Стационарлық
науқастың медициналық картасының №
Бөлімше
Диагноз
Бірінші./ екінші
Аппарат
Дәрігер консультант
Сәулелік терапевт
№№
Дата
Фамилия больного
(при его наличии)
Фамилия больного (при его наличии)
№ медицинская карта стац. больного
Отделение
Диагноз
Первичный/ повторный
Аппарат
Врач консультант
Врач лучевой терапевт
Ескерту/ Примечания:
Егер алдын-ала сәулулік дайындықты топометрист-дәрігер өткізсе, қосымша бағананы енгізу керек/ Если предлучевую подготовку проводит врач-топометрист, то необходимо вставить дополнительную графу.
Негіздеме. Сәулелендіру терапиясын өткізу барысы негізгі үш кезеңнен тұрады: алдын-ала сәулелік топометриялық дайындық, сәулелендіру терапиясы дозиметриялық жоспарды есептеу, сәулелендіру терапиясы аппаратында сәулелендіру орындау.Жоғарыда берілген үлгісі бар әрбір кезең үшін жеке тіркеу журналдары жүргізілуі тиіс. Аппараттарда науқастарды сәулелендіруді тіркеу журналы мен сәулелендіру терапиясының жоспарын тіркеу журналын жүргізу «Қазақстан Республикасы халқына онкологиялық көмек көрсетуін ұйымдастыру стандартынан» тапсырыс берілді, №452, 02 тамыз 2013ж. ҚР Денсаулық сақтау Министрлігімен бекітілді.
Сәулелендіру терапиясы белгеленген науқастарға алдын-ала сәулелендіру топометриялық дайындықты өткізу есебі үшін және сәулелендіру терапиясын жоспарлау бойынша жұмыс есебі ұшін бөлек журналдар болуы тиіс, себебі бұл әр түрлі персоналы бар екі бөлек жұмыс түрі. Алдын-ала сәулелендіру топометриялық дайындық топометрия (центрация) кабинеттерінде рентгендік симуляторлар мен компьютерлік томографтарда жүргізіледі. Жүргізуде дәрігерлер мен мейірбикелер қатысады.Сәулелендіру терапиясының есептеу жоспарларын медикалық физиктер жоспарлаудың комьютерлік жүйелерінде немесе қолдан есептеу жасайды. Жоспарлау деректерін медикалық физиктер жоспарларды тіркеу журналына енгізеді. Сәулелендіру терапиясының қандай әдісі қолданылды, сәулелендіру терапиясының кез-келген түрін өткізу бойынша есеп пен алдағы статистика үшін тіркеу жасау өтек маңызды. Модульдік қарқындылығы бар сәулелендіру терапиясын және стереотаксикалық сәулелендіру терапиясын (IMRT, RapidArc, SRS) өткізу барысында жоспардың дозиметриялық верификациясын жүргізу маңызды. Оны да медикалық физиктер жүргізіп журналға тіркейді. Журналда керекті деректерді тіркеу үшін сәйкес бағаналар қарастырылады.
Обоснование. Процесс проведения лучевой терапии складывается из трех основных этапов: предлучевая топометрическая подготовка, расчет дозиметрического плана лучевой терапии, выполнение облучения на аппаратах лучевой терапии. Для каждого этапа должны вестись свои регистрационные журналы, формы которых предложены выше. Ведение журналов регистрации облучения больных на аппаратах и журналов регистрации планов лучевой терапии предписано «Стандартом организации оказания онкологической помощи населению республики Казахстан», утв. приказом МЗ РК от 02 августа 2013 г., № 452.
Для учета проведения предлучевой топометрической подготовки больным, которым назначена лучевая терапия, и учета работы по планированию лучевой терапии должны быть отдельные журналы, так как это различные виды работ, в которых занят различный персонал. Предлучевая топометрическая подготовка проводится в кабинетах топометрии (центрации) на рентгеновских симуляторах и компьютерных томографах, в проведении участвуют врачи и медсестры. Расчет планов лучевой терапии выполняют медицинские физики на компьютеризованных системах планирования или ручным расчетом, данные планирования физики вносят в журнал регистрации планов. Для дальнейшей статистики и отчетов по проведению различных видов лучевой терапии важно регистрировать, какой метод лучевой терапии используется. При проведении лучевой терапии с модулированной интенсивностью и стереотаксической лучевой терапии (IMRT, RapidArc, SRS) обязательно проведение дозиметрической верификации планов, которую проводят и регистрируют в журнале также медицинские физики. Для регистрации необходимых данных в журнале предусмотрены соответствующие графы.

12 Приложение 2 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 12
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№ 088-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 088-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 907
1). Мүгедектің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)_______
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
2) ЖСН/ИИН____________________________________________
3) Туған күні_________жылы ______ ______
Дата рождения
4) Мекенжайы, үй телефоны ______________________________
Адрес, домашний телефон
5) ОЖБ бірінші рет, қайта жасалды (қалыптастыру, түзету) (керекті асты сызылсын)
ИПР разработан впервые, повторно (формирование, коррекция) (нужное подчеркнуть)
6) Мүгедектік санаты (болған кезде) _______________________
Категория инвалидности (при наличии)
7) Оңалту диагноз ______________________________________
Реабилитационный диагноз
______________________________________________________
8) Аурулардың халықаралық жіктемесі (бұдан әрі АХЖ-10) бойынша шифр
__________
Шифр по Международной классификации болезней (далее МКБ-10
9) Медициналық оңалтудың кезеңі мен көлемі (керекті асты сызылсын):
Этап и объем медицинской реабилитации (нужно подчеркнуть)
10) кезеңі мен көлемі – науқастарды (неврологиялық және нейрохирургиялық, кардиологиялық және кардиохирургиялық, травматологиялық және ортопедиялық бейіндегі) оңалту үшін, екінші кезең – «Оңалту ІІ А», «Оңалту ІІ Б», үшінші кезең – «Амбулаторлық оңалту ІІ», қосымша кезең – қолдаушы (мүгедектер мен балалар үшін), қайталама (балалар үшін)
(этап и объем - для реабилитации больных (неврологического и нейрохирургического, кардиологического и кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей) второй этап - «Реабилитация II А», «Реабилитация II Б», третий этап - «Амбулаторная реабилитация II», дополнительный этап – поддерживающая (для инвалидов и детей), повторная (для детей))
11) кезең – басқа бейіндегі науқастарды оңалту үшін екінші кезең (стационарлық), үшінші кезең (амбулаториялық)
(этап - для реабилитации больных других профилей второй этап (стационарный), третьй этап (амбулаторный))
12) Білімі _________________________________________________
Образование
13) Кәсібі (мамандығы) _____________________________________
Профессия (специальность)__________________________________
14) Оңалту-сараптамалық қорытынды:
Реабилитационно-экспертное заключение:
15) басқа бейіндер үшін оңалту болжамы (қолайлы, тиісінше қолайлы, күмәнді, қолайсыз (асты сызылсын);
(для других профилей реабилитационный прогноз (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный (подчеркнуть));
оңалту әлеуеті: жоғары, қанағаттанарлық, төмен, оңалту әлеуетінің болмауы (асты сызылсын);
(реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствие реабилитационного потенциала (подчеркнуть));
16) оңалту болжамы және оңалту әлеуеті аурулар (неврологиялық және нейрохирургиялық, кардиологиялық және кардиохирургиялық, травмотологиялық және ортопедиялық бейіндер) үшін халықаралық критерийлерге сәйкес
(для больных (неврологического и нейрохирургического, кардиологического и кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей) реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал в соответствии с международными критериями).
№
Бейіндер
Профили
Оңалтуға дейін
До реабилитации
Оңалтудан кейін
После реабилитации
Нәтижелерді бағалау
Оценка результатов
1.
Неврология, нейрохирургия
Неврология, нейрохирургия
2.
Кардиология, кардиохирургия
Кардиология, кардиохирургия
3.
Травмотология, ортопедия
Травмотология, ортопедия
17) Медициналық оңалту жөніндегі іс-шаралар*
Мероприятия по медицинской реабилитации*
р/с
Медициналық оңалту жөніндегі іс-шаралар мен қызметтер
Мероприятия и услуги по медицинской реабилитации
Медициналық оңалту мерзімдері
Сроки медицинской реабилитации
Орындалғаны туралы белгі
(+, -)
Отметка об исполнении
(+ ,-)
Орындамау себебінің
Негіздемесі
Обоснование причины не выполнения
Медициналық оңалту күні, ұзақтығы, жүргізген ұйым (көрсетілсін)
Дата, длительность, организация проведения медицинской реабилитации (указать)
1.
Дәрі-дәрмекті терапия Медикаментозная терапия
физикалық оңалту
Физическая реабилитация Физиотерапия
Физиотерапия
Психотүзету
Психокоррекция
Эрготерапия
Эрготерапия
Әлеуметтік қызметкер консультациясы
Консультация социального работника
Пациентті оқыту
Обучение пациента
2.
Реконструктивті хирургия
Реконструктивная хирургия
3.
Қосымша қызметтер (енгізу керек)
Дополнительные услуги (вписать)
Ескертпе: * - мультидисциплинарлық команданың бейіні бар маманы толтырады
Примечание: * - заполняет профильный специалист мультидисциплинарной команды
18) Медициналық-әлеуметтік оңалту бойынша ұсыным*
Рекомендации по медико-социальной реабилитации*
Іс-шаралар, қызметтер, техникалық құралдар
Мероприятия, услуги, технические средства
Өткізу мерзімдері
(іске асыратын ай және жыл)
Сроки проведения
(месяц и год реализации)
Пациент мұқтаж ететін нақты түрлері
Конкретные виды, в которых нуждается пациент
Протездеу және ортездеу
Протезирование и ортезирование
Медициналық оңалтудың техникалық құралдарымен қамтамасыз ету
Обеспечение техническими средствами медицинской реабилитации
Санаторлық емдеу (бейіні көрсетілсін)
Санаторное лечение (указать профиль)
Пациентті үй жағдайларында оңалту әдістеріне оқыту
Обучение пациента методам реабилитации в домашних условиях
Басқалары
Другие
Ескертпе:* - мультидисциплинарлық команданың бейіні бар маманы/медициналық реабилитолог толтырады
Примечание:* - заполняет профильный специалист/медицинский реабилитолог мультидисциплинарной команды
19) Медициналық оңалту нәтижелерін бағалау (кажетінің асты сызылсын):
(Оценка результатов медицинской реабилитации (нужное подчеркнуть)):
20) бұзылған функцияларды қалпына келтіру (толық немесе ішінара), бұзылған функциялардың орнын толтыру (толық немесе ішінара), алынған нәтижелердің негізінде оң нәтиженің болмауы (восстановление нарушенных функций (полное или частичное), компенсация нарушенных функций (полная или частичная), отсутствие положительного результата) на основании полученных результатов
Күні 20 __ жылғы «____»_____________
Дата
МДТ басшысының электрондық цифрлық қолтаңбасымен (бұдан әрі ЭЦҚ) куәландырылды
________________________________________________
Удостоверено электронная цифровая подпись (далее ЭЦП) руководителем МДК
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде) / Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
________________________________________________
________________________________________________
или дәрігерлік-консультациялық комиссия төрағасының ЭЦҚ-сымен куәландырылды
________________________________________________
Удостоверено ЭЦП председателя врачебно-консультационная комиссия
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)
/ Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
21) ОЖБ медициналық бөлігін іске асырудың нәтижелерін бағалау (асты сызылсын):
бұзылған функцияларды қалпына келтіру (толық немесе ішінара),
бұзылған функциялардың орнын толтыру (толық немесе ішінара), оң нәтиженің болмауы
(Оценка результатов реализации медицинской части индивидуальная программа реабилитации (ИПР) (подчеркнуть):
восстановление нарушенных функций (полное или частичное),
компенсация нарушенных функций (полная или частичная), отсутствие положительного результата).
Медициналық-әлеуметтік сараптама (МӘС) бөлім басшысының ЭЦҚ-сымен куәландырылды
________________________________________________
Удостоверено ЭЦП руководителя отдела Медико-социальная экспертиза (МСЭ)
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)
/ Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
📌 Ескертпе. ОЖБ медициналық бөлігі электрондық түрде толтырылады.
ОЖБ медициналық бөлігін электрондық түрде толтыру кезінде автоматтандырылған режимде ақпараттық жүйеде қалыптастырылатын бірегей нөмір беріледі.
Примечание. Медицинская часть ИПР заполняется в электронном виде.
Медицинской части ИПР присваивается уникальный номер, который формируется информационной системой в автоматизированном режиме.

13 Приложение 2 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 13
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 090-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 090-1/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Медициналық тіркеу нөмірі (МТН)
Регистрационный медицинский номер (РМН)
Мәлiмдеме (Извещение направлено в) ________________________________________
__________________________________________________________________________)
(облыстар, Астана және Алматы ққ.Денсаулық сақтау басқармаларының атауларын көрсету)
(указать наименование Управления здравоохранения области, гг. Астаны и Алматы
1) Тегi/Фамилия ______________________________Аты/Имя_______________________
Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии) _______________________
баспа әрiптерiмен толтырыңыз (заполнять печатными буквами)
2) Жеке басын куәландыратын құжаттың нөмірі __________________________________
(Номер документа, удостоверяющего личность)
сериясы (серия)__________________, №____________________________
3) Туған күнi (Дата рождения): /_____/________/__________кк/аа/жжжж (чч/мм/гггг)
4) Толық жасы (Возраст полных лет) ____05. Жынысы (Пол): 1 – ер (мужской), 2 – әйел(женский)
6) Ұлты (Национальность) ______________
7) Тұрғыны (Житель): 1– қаланың (города), 2 – ауылдың (села).
8) Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): ________________облысы
(область), ауданы (район)________________, елдi мекен (населенный пункт)
__________________________ көше (улица)______________, № ______үй (дом), №________
пәтер (квартира), телефон___________
9) Кәсiбi (Профессия): ____________________________________________________________
10) Әлеуметтiк жағдайы (Социальное положение): 1-қызметкер (служащий); 2-жұмысшы
(рабочий); 3-ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства); 4-зейнеткер
(пенсионер); 5-оқушы (учащийся); 6-үй шаруасындағы әйел (домохозяйка); 7-жеке
шаруамен айналысатын адам (лицо, занятое индивидуальным трудом); 8-табынушы (служитель
культа); 9-жұмыссыз (безработный); 10-басқа (иное).
11) Ағзаны (ағза бөлігін) транспланттау жасалған күні) (Дата выполнения трансплантации органа (части органа)::
/____/____/_____кк/аа/жжжж(чч/мм/гггг)
12) Диагнозы қойылған күн (Шығарылған күні): (Дата выписки):/____/____/____кк/аа/жжжж
(чч/мм/гггг)
13) Диагнозы:_____________________________________
АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10) _____________
14) Мәлiмдеме толтырылды (Извещение заполнено в): ________________(наименование центра трансплантации, адрес, телефон заведующего отделением трансплантологии).
15) Науқас қайда жіберілді (Куда направлен больной): _______________(наименование первичной медико-санитарной помощи по месту прикрепления, адрес) (далее ПМСП)
16) (Дата заполнения извещения):/____/____/____ кк/аа/жжжж
(чч/мм/гггг). 17 М.П. Центра трансплантации.
18) Мәлiмдеменi толтырған дәрiгердiң ТАӘ (болған жағдайда)қолы мен жеке мөрi (ФИО, (при его наличии)
подпись заведующего отделением трансплантологии или лица, его заменяющего, ФИО (при его наличии)и подпись лечащего врача, заполнившего извещение) _________________________________________________
М.П. (болған жағдайда/при его наличии)
1) Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в Управление здравоохранения области, гг. Астаны и Алматы, где проживает реципиент органа (части органа).
2) Далее главный специалист Управления здравоохранения, в течении 1 рабочего дня, отправляет извещение в организацию ПМСП по месту прикрепления пациента.
3) Извещение составляется лечащим врачом – трансплантологом центра трансплантации и заверяется печатью центра.
4) п.п.1-6 заполняются в соответствии с документом, удостоверяющем личность.
5) п.11 проставляется дата проведения трансплантации органа (части органа).
6) п.12 проставляется дата выписки из Центра трансплантации.
7) п.13 указывается диагноз в соответствии с кодом международной классификации болезней ( далее МКБ-10).
8) п.14 указывается полное наименование Центра трансплантации, адрес и телефон заведующего отделением трансплантологии.
9) п.15 указывается полное наименование организации ПМСП и адрес.
10) п.16 проставляется дата заполнения извещения.
11) п.17 ставиться печать Центра трансплантации.
12) п.18указывается полностью ФИО, подпись заведующего отделением трансплантологии или лица, его заменяющего, ФИО и подпись лечащего врача, заполнившего извещение.
1) Мәлiмдеме ағза (ағза бөлігінің) реципиентінің тұратын орны бойынша, облыстар, Астана мен Алматы ққ. Денсаулық сақтау басқармаларында толтырылғаннан кейін үш күндік мерзімде жіберіледі.
2) Әрі қарай Денсаулық сақтау басқармасының бас маманы, 1 жұмыс күн ішінде пациенттің тіркелген орны бойынша МСАК ұйымына мәлімдеме жібереді.
3) Мәлімдеме емдеуші дәрігермен – транспланттау орталығының трансплантологымен толтырылады және орталықтың мөрімен расталады.
4) 1-6 т.т. тиісті құжат, жеке куәлікпен толтырылады.
5) 11 т.ағзаны (ағза бөлігін) транспланттау жасалатын күні қойылады.
6) 12 т.транспланттау орталығыныңшыққан күні қойылады.
7) 13 т. аурулардың халықаралық жіктемесі диагноз кодына сәйкес көрсетіледі (бұдан әрі АХЖ-10)
8) 14 т. Транспланттау орталығының толық атауы, мекенжайы және трансплантология бөлімшесі меңгерушісінің телефоны көрсетіледі.
9) 15 т. МСАК ұйымының толық атауы және мекенжайы көрсетіледі.
10) 16 т. Мәлімдемені толтыру күні көрсетіледі.
11) 17 т. Транспланттау орталығынң мөрі қойылады.
12) 18 т. Мәлімдемені толтырған Трансплантология бөлімшесі меңгерушісінің толық ТАӘ(болған жағдайда)
немесе оның ауыстыратын тұлғаның толық ТАӘ(болған жағдайда) көрсетіледі.

14 Приложение 2 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 14
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 095-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 095-2/у утверждена приказом
исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Продолжение таблицы
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Ќазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 095-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 095-2/у утверждена приказом
исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Анықтаманың бақылау талоны
Контрольный талон к справке
№________
Берілген күні (Дата выдачи)_________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)_______________________________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН__________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________
Қызмет, жұмыс орны (Место службы, работы)_______________________________
_________________________________________________________________________
Ауру диагнозы (босату басқа себептері) (Диагноз заболевания (прочие причины освобождения))_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Босатылды (Освобожден) бастап (с)______________ (по)_____________ аралығында
Босатылуы ұзартылды (Освобождение продлено):
бастап (с)________________________ (по)_________________________ аралығында
Анықтаманы берген дәрігердің тегі (Фамилия врача, выдающего справку)_________
_________________________________________________________________________
Ескерту (Примечание):
Бақылау талондары берілген анықтамаларды есепке алу үшін қажет (Контрольные талоны служат для учета выданных справок).
Продолжение таблицы
Еңбекке уақытша жарамсыздық туралы № ___
анықтама
Справка №______
о временной нетрудоспособности
Босату себептері: 1. инвазиялық әдіс өткізу, 2. ортопедиялық протезді стационарлық жағдайда өткізу, 3. санаторийлық-курорттық ұйымдарда емді аяқтау, 4. ұлды (қызды) асырап алу, 5. сырқаттанған туысқа күтім жасау бойынша, 6. карантиндық, 7. ауысымның соңына дейін еңбекке жарамсыздық белгілері болған кезде (кәсіпорындардың және ұйымдардың медициналық пунктерінің медицина қызметкерлері береді)
(керегінің астын сызыңыз)
Причины освобождения: 1. проведение инвазивных методов обследования, 2. ортопедическое протезирование в стационарных условиях, 3. долечивание в санаторно-курортных организациях, 4. усыновление (удочерение) новорожденного ребенка (детей), 5. по уходу за больным родственником, 6. карантин, 7. наличие признаков нетрудоспособности до конца смены (выдается медицинскими работниками медицинских пунктов предприятий и организаций)
(нужное подчеркнуть)
Берiлген күнi (Дата выдачи) 20____жылғы (года) «____» ___________________.
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
__________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН__________________________________
Туған күні (Дата рождения) ___________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ____________________
Науқастың мекенжайы (Адрес больного): облысы (область) _______________________
елді мекен (населенный пункт) ______________________________________________
Ауданы (район) __________________________________ көшесі (орамы) (улица ________________ үй № (дом №) ____ корпус _____пәтер (квартира) № ____
Қызмет, жұмыс орны (Место службы, работы)__________________________________
__________________________________________________________________________
Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) _____________________________________
Ауру диагнозы (босату басқа себептері) (Диагноз заболевания (прочие причины освобождения))____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Жұқпалы аурумен ауырған науқастармен жанасуы (жоқ, иә, қандай науқастармен)
(Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими))______________
_______________________________________________________________________
астын сызыңыз, жазыңыз (подчеркнуть, вписать)
_______________________________________________________________________
Жұмыстан босатылуы (освобождение от работы)
қай күннен бастап
с какого числа
қай күн аралығында
по какое число (включительно)
дәрiгердiң лауазымы мен тегi должность и фамилия врача
дәрiгердiң қолы
подпись врача
Дәрігерлік консультациялық комиссия (ДКК) төрағасының қолы
подпись председателя врачебно-консультационной комиссии (ВКК)
______________________________________________________
айы, күнi, жылы айы, күнi жазбаша
(число, месяц, год) (число, месяц прописью)
________________________________________________________________
айы, күнi, жылы айы, күнi жазбаша
(число, месяц, год) (число, месяц прописью)
_______________________________________________________________
айы, күнi, жылы айы, күнi жазбаша
(число, месяц, год) (число, месяц прописью)
Жұмысқа кiрiсуi (Приступить к работе) (с) 20____жылғы (года) ________ бастап
Ұйымның мөрi
Печать организации
(болған жағдайда /при наличии/)

15 Приложение 2 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 15
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 135/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 135/у утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года№ 907____
Басталды « »________ ж.
Начат « »________ г.
Аяқталды « »________ ж.
Окончен «___» ______г.
№
Жарақат алған адамның хабарлама берген күні, уақыты
Дата, время обращения пострадавшего
Жарақат алған адам жөнінде мағлұмат қабылдаған қызметкер
Сотрудник, принявший сообщение, либо пострадавшего (Ф.И.О., должность)
Апаттық жағдай нәтижесінде жарақат алған адам жөнінде мағлұмат
Данные о пострадавшем в результате аварийной ситуации
Аты, жөні, тегі (болған жағдайда)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
ЖСН/ИИН
Туған күні
Дата рождения
Мекен-жайы, тел (үй, ұялы)
Домаш
ний адрес, тел. (дом., моб.)
Жұмыс орны, лауазы
мы
Место работы должность
1
2
3
4
5
6
7
Продолжение таблицы
Апаттық жағдай жөнінде мағлұмат Данные об аварийной ситуации
ЖИТС ОЦ хабарламаны жіберушінің аты-тегі немесе жарақат алған адамның өзі келіп қаралуы
Кем и когда передано сообщение в ОЦ СПИД, либо обращение самого пострадавшего
Апаттық жағдай болған күні, уақыты
Дата, время аварииной ситуации
Апаттық жағдайдың сипаттамасы, жүргізілген шаралар
Обстоятельства, что сделано
8
9
10
продолжение таблицы
Болжалды жұқтыру көзі деректері және оны АИТВ тестілеуден өткізу (апат жағдайынан алдында немесе кейін дереу)
Данные о предполагаемом источнике заражения и его обследовании на ВИЧ (до или сразу после аварийной ситуации)
Зардап шегушінің (тестілеу хаттамасының нөмірі мен күнін көрсете отырып) АИТВ-ға тестілеу нәтижелері
Результаты обследования на ВИЧ (с указанием номера протокола и даты теста) пострадавшего
В және С тексерілгендігі жөнінде, ВГВ егілгендігі Обследование на ВГВ, ВГС, вакцинация от ВГВ
Байланыстан кейінгі алдын алу көрсеткіші Результат обращения в ОЦ СПИД (нет показаний к ПКП, отказ назначение)
Ескерту Примечания
Апат жағдайында При аварийной ситуации
Бір айдан кейін Через один месяц.
Үш айдан кейін Через три месяца.
11
12
13
14
15
16
17
Апаттық жағдайларды тіркеу журналына
қосымша парақ
Вкладной лист к журналу
регистрации аварийных ситуаций
ТАӘ (болған жағдайда)
ФИО (при его наличии):
ЖСН/ИИН:
Адрес (рабочий):
Жұмыс мекенжайы:
Адрес (домашний):
Үй мекенжайы:
Дата рождения:
Туған жылы:
Пол:
Жынысы:
Должность:
Лауазымы:
Стаж работы:
Еңбек өтілі:
Дата/время контакта:
Байланыс күні/уақыты:
Где произошел контакт:
Байланыс қайда болды:
Характер контакта (например, укол иглой, порез, разбрызгивание):
Байланыс сипаты (мысалы, инемен шаншу, жаралану, шашырау)
Подробное описание выполнявшейся манипуляции с указанием того, когда и как произошел контакт:
Орындалған қимылдың толық сипаттамасын көрсеткенде, байланыс қашан және қалай болды.
Подробные сведения о контакте, включая тип и количество биологической жидкости или материала, глубину повреждения и интенсивность контакта
Байланыс туралы толық мәліметтер, биологиялық сұйықтық түрі және мөлшері немесе материалы, байланыстың қарқындылығы және зақымданудың тереңдігі.
Сведения о пациенте, с биологическими жидкостями которого произошел контакт:
Емделушінің биологиялық сұйықтармен байланыс болғаны туралы мәлімет:
Материал содержал:
Материал қамтылған:
ВГВ
ВВГ
ВГС
СВГ
ВИЧ:
ЖИТС:
Если пациент ВИЧ-инфицирован:
Егер пациент ЖИТС жұқтырған болса:
Стадия заболевания:
Ауру сатысы:
Вирусная нагрузка:
Вирустық жүктеме:
Сведения об APT:
АРТ туралы мәлімет:
Резистентность к APT:
АРТ кедергілігі:
Проведено до тестовое консультирование:
Тестілеуден алдыңғы кеңес өткізілді:
Сведения о медицинском работнике, подвергшемся контакту:
Байланысқа ұшыраған, медицина қызметкері туралы мәлімет:
Инфицирован:
Жұқпалы аурулы:
ВГВ
ВВГ
ВГС:
СВГ
ВИЧ:
ЖИТС:
Сопутствующие заболевания:
Қосалқы аурулар:
Вакцинация против гепатита В:
В гепатитіне қарсы
вакцина:
Поствакцинальный иммунитет:
Поствакциналды иммунитет:
Проведено дотестовое консультирование:
Тестілеуден алдыңғы кеңес өткізілді:
Результаты исследований:
Тексеру нәтижесі:
ВГВ
ВВГ
ВГС
СВГ
ВИЧ:
ЖИТС:
Проведено послетестовое консультирование:
Тестілеуден алдыңғы кеңес өткізілді:
Направления:
Жолдама:
Результаты исследований:
Тексеру нәтижесі:
ВГВ
ВВГ
ВГС
СВГ
ВИЧ:
ЖИТС:
Проведено послетестовое консультирование:
Тестілеуден алдыңғы кеңес өткізілді:
Направления:
Жолдама:
Предложена постконтактная профилактика:
Постконтактты алдын алу шарасы ұсынылды:
Получено информированное согласие:
Ақпараттық келісім алынды:
Препараты:
Препараттар:
Обследования после контакта:
Байланыстан кейінгі тексерілу:
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
Лейкоциттер формуласын есептеумен қанның жалпы талдауы
1-я неделя
1-ші апта
2-я неделя
2-ші апта
3-я неделя
3-ші апта
4-я неделя
4-ші апта
Результаты тестирования на антитела к ВИЧ через:
АИТВ-ға қарсы денелерді тестілеу қорытындысы:
1 месяц
1 ай
3 месяца
3 ай
Подпись/Печать
Қолы/Мөр
Дата:
Күні:
Сроки начала химиопрофилактики (дата, время)
Химиялық алдын алу шарасы басталу мерзімі (күні, уақыты)
Схема терапии
Терапия схемасы
Сроки окончания химиопрофилактики (дата, время)
Химиялық алдын алу шарасы аяқталу мерзімі (күні, уақыты)
Приверженность
Бейілділік
Печать МО Подписи представителей администрации МО
(при его наличии) МҰ әкімшілігі өкілдерінің қолы
Мөрі МҰ (болған жағдайда)
Дата заполнения «_____»___________2015г.
Толтырған күні «_____»______________2015ж.
Апаттық жағдайларды тіркеу журналына
қосымша парақ
Вкладной лист к журналу
регистрации аварийных ситуаций
Мен АИТВ-инфекциясына постконтактты алдын алу шарасына арналған препараттарды:_____________ ұсынымдарға негізделген ___________________________ және осы препаратты қабылдауға белгіленген режимін қатаң ұстану қажеттігі туралы хабарландырылдым.
Я осведомлен (а) о том, что препараты: ____________________ предназначены для постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции, основанной на рекомендациях ____________________________
и что необходимо строго соблюдать предписанный режим приема этих препаратов.
Мен химиялық алдын алу шараларының тиімділігі кемінде 100% құрайтыны туралы хабарландырылдым.
Я осведомлен (а) о том, что эффективность химиопрофилактики составляет менее 100%.
Мен препараттардың жанама әсер беретіні туралы, соның ішінде бас ауруы, әлсіздік, жүрек айну, құсу, іш өтуді тудыруы мүмкін екені туралы хабарландырылдым.
Я осведомлен (а) о том, что данные препараты могут вызвать побочные эффекты, в том числе головную боль, утомляемость, тошноту, рвоту, диарею.
Мені 28 күнге препараттар қорымен ___________ жабдықтайтыны туралы, маған жақын уақытта емдеуші дәрігеріме тексерілуге және емделуге бару керектігі туралы хабарландырылдым.
Я осведомлен (а) о том, что ________________ снабдит меня запасом препаратов на 28 дней, и что мне необходимо в ближайшее время обратиться к моему лечащему врачу для обследования и лечения.
Күнi (Дата)________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О.) (при его наличии)
Қолы (Подпись)_______________

16 Приложение 2 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 16
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 136 /е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 136/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Басталды « »________ ж.
Начат « »________ г.
Аяқталды « »________ ж.
Окончен «___» ______г.
Р/с №
№ п/п
Алынған күні
Дата забора крови
ТАӘ (болған жағдайда)
ФИО (при его наличии)
ЖСН/ ИИН
Туған күні
Дата рождения
Жынысы
Пол
Азаматтығы
Гражданство
Коды
Код
Продолжение таблицы
Диагнозы
Диагноз
Мекен-жайы
Домашний адрес
Зертханадағы тіркеу №
Регистрационный №
в лаборатории
Тексеру нәтижесі
Результат
обследования
Ескертпе
Примечание

17 Приложение 2 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 17
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды ________
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 137/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 137/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
ЖСН/ ИНН⁫⁫⁫⁫ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_____________________________________________________________________I_I_I_I_I_I_I_I_I_
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) диплом №
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) № диплома
Ұйымның орналасқан жері (обл., қала, аудан, ауыл)
Местонахождение организации (обл., город, район, село)
___________________________________________________________________________
Ұйым атауы
Наименование организации
Факультет (Жоғары оқу орны, Дәрігерлер білімін жетілдіру институты,бұдан әрі ЖОО, ДЖИ)
Факультет (Высшего учебного заведения, Институт усовершенствования врачей, далее ВУЗ, ИУВа)
1)Туған күні (күні, айы, жылы), жынысы /Дата рождения (число, месяц, год), пол
________________ ___________________________________________________________
2)Туылған жері/Место рождения _______________________________________________
(страна, в Казахстане область, обл.центр)
3) Ұлты/Национальность_______________________________________________________
4) ЖОО, бітірген жыл/ВУЗ, год окончания ________________________________________
5) Факультеті/Факультет_______________________________________________________
6) Диплом бойынша мамандығы/Специальность по диплому
__________________________________ _________________________________________
осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с _________ г.
7) Жұмыс істейтін мамандығы/ Специальность, по которой работает
____________________________ _______________________________________________
осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с __________г.
8) Қызметі/ Занимаемая должность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с __________г.
9) Жалпы медициналық (фармацевтикалық) өтілі _________ ж./
Общий медицинский (фармацевтический) стаж с __________г.
Медициналық өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв медицинского стажа составил ____________лет
10) Педагогикалық (ғылыми) өтілі _________ ж./ Педагогический (научный) стаж с _________г.
Педагогикалық (ғылыми) өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв педагогич. (научного) стажа составил ____________ лет
11) Ғылыми дәрежесі, мамандығы/Ученая степень, специальность
______________________________ _________________ _______ж./_______г.
12) Осы ұйымға алыну күні/Дата зачисления в данную организацию “____” _____________ ________ж./г.
Негіздеме: (1-жеке өтініші; 2-жас маманның жеке куәлігі; 3-қайта бөлу; 4-аударма; 5-конкурс бойынша таңдау; 6-шарт (келісімшарт)/Основание: (1-личное заявление; 2-удостоверение молодого специалиста; 3-перераспределение; 4-перевод; 5-избрание по конкурсу; 6-договор (контракт) ______________________
13) Дипломнан кейінгі дайындық/Последипломная подготовка:
14) Мамандығы бойынша аспирантураны бітірді/Окончил аспирантуру по специальности
___________________________________________________________
________________________________________ в ________ж./г.
15) Мамандығы бойынша докторантураны бітірді/Окончил докторантуру по специальности
____________________________________ в __________ж./г.
16) Ординатура/ Ординатура
Мамандығы/Специальность
Жылы/Год
17) Мамандығы/ Специализация
Мамандығы/Специальность
Жылы/Год
18) Жетілдіру / Усовершенствование
Түрі/Вид
Жылы/Год
Мамандығы/Специальность
19) Аттестаттау:/Аттестация:
I. Біліктілік санатын тағайындау үшін/На присвоение квалификационной категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации
Мамандығы/ специальность
Жылы/год
II. Қолданыстағы санатын растау үшін/На подтверждение имеющейся категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации
Мамандығы/ специальность
Жылы/год
III. Атқаратын қызметіне сәйкестігі үшін/На соответствие занимаемой должности
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации
Мамандығы/ специальность
Жылы/год
19) Ғылыми атақ/Ученое звание. Ғылым саласы/Отрасль науки.
___________________________________________________
_______________________________________________ ж. _________г.
20) Мамандандыру саласы (облыстық ғылыми және ұйымдастырушылық-басшылық қызметте)/Профиль специализации (в обл.научной и организационно-руководящей деятельности):
21) Жарияланым саны/Количество публикаций: а) барлығы/всего: _______, оның ішінде/в т.ч. республикалық баспада/в республиканской печати _______, ТМД/СНГ______, халықаралық/международной_____________ б) өткен жылға/за истекший год: _________
22) Монографиялар, оқулықтар саны/Количество монографий, учебников: ___________
23) Әдістемелік ұсыныстар саны/Количество методический рекомендаций: ______________
24) Өнертабыстар, өнертабыстық ұсыныстар саны:/Количество изобретений, рацпредложений:
_____________
25) Аспиранттарды, ізденушілерді басқару:/Руководство аспирантами, соискателями:
а) Аспиранттар, ізденушілер, докторанттар саны:/Количество аспирантов, соискателей, докторантов:
_____________
б) Қанша ғылым докторлары дайындалды:/Сколько подготовлено докторов наук:
_____________
в) Қанша ғылым кандидаттары дайындалды:/Сколько подготовлено кандидатов наук:
_________
26) Маман ретінде шетелде жұмыс істеу:/Работа за рубежом в качестве специалиста:
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______
жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______
жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______
жыл аралығында/с ________ г по _______г.
27) Қазақ тілін білуі ия жоқ (астын сызу), орыс тілін білуі ия жоқ (астын сызу) және шетел тілдерін (еркін білу)/Знание казахского языка да нет (подчеркнуть), русского да нет (подчеркнуть) и иностранных языков (владеет свободно)
__________________________________________________________________
28) Құрмет атағы, берілген жылы/Почетное звание, год присвоения
__________________________________________________________________
29) Отбасылық жағдайы, балалар саны/Семейное положение, количество детей
___________________ ____________________________ (18 жасқа дейінгі/до 18 лет)
30) Тұрғын үй жағдайлары/Жилищные условия_________________________
________________________________тұрғын үйге кезекте тұруы
(ия/жоқ)/состоит ли в очереди на жилье (да, нет)
_________________________________________________________________
31) Әскери есеп түрі/Вид воинского учета______________________________
Наградалар, берілген жылы/Награды, год присвоения
___________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________ ________ ж./г.
32) Ұрыс қимылдарына, аварияларды жоюға, дүлей зілзалаларға қатысуы/
Участие в боевых действиях, ликвидации аварий, стихийных бедствий
_________________________________________________________________
33) Зейнетақы түрі/ Вид пенсии
______________________________________________________ ___________
34) Резервте тұрған лауазым/ Должность, в резерве на которую состоит
__________________________ _______________________________________
Картаны толтыруға Подпись ответственного лица
жауапты тұлға қолтаңбасы за заполнение карты
_________________________________________________________________
(подпись/қолтаңба) (Т.А.Ә (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии))
“____”______________ ______ж./г.

18 Приложение 2 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 18
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды ________
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№ 137-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 137-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
ЖСН/ ИНН⁫⁫⁫ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_____________________________________________________________________I_I_I_I_I_I_I_I_I_
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) диплом №
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) № диплома
Ұйымның орналасқан жері (облысы, қала, аудан, ауыл)
Местонахождение организации (область, город, район, село)
__________________________________________________________________________________
Ұйым атауы, бөлімше түрі мен бейіні
Наименование организации, тип и профиль подразделения
1. Туған күні (күні, айы, жылы), жынысы /Дата рождения (число, месяц, год), пол
______________________________
2. Туылған жері/Место рождения ______________________________________________________
(страна, область)
3. Ұлты/Национальность______________________________________________________________
4. ЖОО, бітірген жыл/ВУЗ, год окончания ________________________________________________
5. Факультеті/Факультет_______________________________________________________________
6. Диплом бойынша мамандығы/Специальность по диплому________________________________
_______________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./
стаж работы по ней с _________ г.
7. Жұмыс істейтін мамандығы/ Специальность, по которой работает____________________________
___________________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./
стаж работы по ней с __________г.
8. Қызметі/ Занимаемая должность_________________________________________________________
___________________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./
стаж работы по ней с __________г.
9. Жалпы медициналық (фармацевтикалық) өтілі _________ ж./ Общий медицинский (фармацевтический) стаж с __________г.
Медициналық өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв медицинского стажа составил ____________лет
10. Педагогикалық (ғылыми) өтілі _________ ж./ Педагогический (научный) стаж с _________г.
Педагогикалық (ғылыми) өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв педагогич. (научного) стажа составил ____________ лет
11. Ғылыми дәрежесі, мамандығы/Ученая степень, специальность
______________________________ _________________ _______ж./_______г.
12. осы ұйымға алыну күні/Дата зачисления в данную организацию
“____” _____________ __________ж./г.
Негіздеме: (1-жеке өтініші; 2-жас маманның жеке куәлігі; 3-қайта бөлу; 4-аударма; 5-конкурс бойынша таңдау; 6-шарт (келісімшарт)/Основание: (1-личное заявление; 2-удостоверение молодого специалиста; 3-перераспределение; 4-перевод; 5-избрание по конкурсу; 6-договор (контракт)_________________
13. Алдындағы жұмыс орнынан босатылу себебі және күні/Причина и дата увольнения с предыдущего места работы ___________________ _____________ ж./г.
14. Дипломнан кейінгі дайындық/Последипломная подготовка:
14.1. Мамандығы бойынша аспирантураны бітірді/Окончил аспирантуру по специальности
_________________________________ в _________ ж./г.
14.2. Мамандығы бойынша докторантураны бітірді/Окончил докторантуру по специальности
________________________________ в ________ж./г.
14.3. Ординатура/Ординатура
Мамандығы/специальность
Жылы/год
14.4. Мамандығы/Специализация
Мамандығы/специальность
Жылы/год
14.5. Жетілдіру/Усовершенствование
Түрі/Вид
Жылы/Год
Мамандығы/Специальность
15. Аттестаттау/Аттестация:
I. На присвоение квалификационной категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации
Мамандығы/специальность
Жылы/год
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения
б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям
II. Қолданыстағы санатын растау үшін/На подтверждение имеющейся категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации
Мамандығы/специальность
Жылы/год
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения
б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям
III. Атқаратын қызметіне сәйкестігі үшін/На соответствие занимаемой должности
Аттестаттау нәтижесі/ результат аттестации
Мамандығы/специальность
Жылы/год
16. Ғылыми атақ/Ученое звание. Ғылым саласы/Отрасль науки.
___________________________________________________
_______________________________________________ ж. _________г.
17. Мамандандыру саласы (облыстық ғылыми және ұйымдастырушылық-басшылық қызметте)/Профиль специализации (в области научной и организационно-руководящей деятельности):
_____________________________________________________________________________
18. Жарияланым саны/Количество публикаций: а) барлығы/всего: _______, оның ішінде/в том числе республикалық баспада/в республиканской печати _______, ТМД/СНГ______, халықаралық/международной_____________ б) өткен жылға/за истекший год: _________
19. Монографиялар, оқулықтар саны/Количество монографий, учебников: _____________
20. Әдістемелік ұсыныстар саны/Количество методический рекомендаций: ____________
21. Өнертабыстар, өнертабыстық ұсыныстар саны:/Количество изобретений, рацпредложений:
_____________
22. Аспиранттарды, ізденушілерді басқару:/Руководство аспирантами, соискателями:
а) Аспиранттар, ізденушілер, докторанттар саны:/Количество аспирантов, соискателей, докторантов:
_____________
б) Қанша ғылым докторлары дайындалды:/Сколько подготовлено докторов наук:
_____________
в) Қанша ғылым кандидаттары дайындалды:/Сколько подготовлено кандидатов наук:
_________
23. Маман ретінде шетелде жұмыс істеу:/Работа за рубежом в качестве специалиста:
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______
жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______
жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______
жыл аралығында/с ________ г по _______г.
24. Қазақ тілін білуі ия жоқ (астын сызу), орыс тілін білуі ия жоқ (астын сызу) және шетел тілдерін (еркін білу)/Знание казахского языка да нет (подчеркнуть), русского да нет (подчеркнуть) и иностранных языков (владеет свободно) ___________________________________________
25. Құрмет атағы, берілген жылы/Почетное звание, год присвоения_____________________
26. Отбасылық жағдайы, балалар саны/Семейное положение, количество детей
___________________ ____________________________ (18 жасқа дейінгі/до 18 лет)
27. Тұрғын үй жағдайлары/Жилищные условия_______________________________________
________________________________тұрғын үйге кезекте тұруы (ия/жоқ)/
состоит ли в очереди на жилье (да, нет) _____________________________________________
28. Әскери есеп түрі/Вид воинского учета____________________________________________
29. Наградалар, берілген жылы/Награды, год присвоения
___________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________ ________ ж./г.
30. Ұрыс қимылдарына, аварияларды жоюға, дүлей зілзалаларға қатысуы/
Участие в боевых действиях, ликвидации аварий, стихийных бедствий _____________________
31. Зейнетақы түрі/ Вид пенсии____________________________________________ ___________
32. Резервте тұрған лауазым/ Должность, в резерве на которую состоит
__________________________ ____________________
Картаны толтыруға жауапт тұлға қолтаңбасы/Подпись ответственного лица
за заполнение карты (Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии))
___________________________________
(қолтаңбасы/подпись) ________________
“____”______________ ________ж./г.

19 Приложение 2 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 19
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды ________
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 137-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 137-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
ЖСН/ ИНН/⁫⁫⁫⁫ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
____________________________________________________________I_I_I_I_I_I_I_I_I_
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) диплом №
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) № диплома
Ұйымның орналасқан жері (облысы, қала, аудан, ауыл)
Местонахождение организации (область, город, район, село)
________________________________________________________________________
Ұйым атауы, мемлекеттік, жеке (керекті астын сызу), бөлімше түрі мен бейіні
Наименование организации, государственная, частная (нужное подчеркнуть), тип и профиль подразделения
1) Туған күні (күні, айы, жылы), жынысы /Дата рождения (число, месяц, год), пол
________________ _______________________________________________________
2) Туылған жері/Место рождения __________________________________________
(страна,область)
3) Ұлты/Национальность___________________________________________________
4) ССУЗ, государственное, частное (нужное подчеркнуть) год окончания
_________________________________
null_____________________________________________________________________
5) Факультеті (бөлімше)/Факультет (отделение)________________________________
6) Диплом бойынша мамандығы/Специальность по диплому
__________________________________ _____________________________________
осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с _________ г.
7) Жұмыс істейтін мамандығы/ Специальность, по которой работает
____________________________ ____________________________________________
осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с __________г.
8) Қызметі/ Занимаемая должность__________________________________________
___________________________________________________
осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с __________г.
9) Жалпы медициналық (фармацевтикалық) өтілі _________ ж./
Общий медицинский (фармацевтический) стаж с __________г.
Медициналық өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв медицинского стажа составил ____________лет
10) Ғылыми дәрежесі, мамандығы/Ученая степень, специальность
______________________________ _________________ _______ж./_______г.
11) Осы ұйымға алыну күні/Дата зачисления в данную организацию “____” _____________ ________ж./г.
Негіздеме: (1-жеке өтініші; 2-жас маманның жеке куәлігі; 3-қайта бөлу; 4-аударма; 5-конкурс бойынша таңдау; 6-шарт (келісімшарт)/Основание: (1-личное заявление; 2-удостоверение молодого специалиста; 3-перераспределение; 4-перевод; 5-избрание по конкурсу; 6-договор (контракт) ______________________
12). Дипломнан кейінгі дайындық/Последипломная подготовка:
13) Мамандығы/Специализация
Мамандығы/
Специальность
Жылы/год
Өту орны/место прохождения
14) Жетілдіру/Усовершенствование
Түрі/вид
Жылы/год
Мамандығы/специальность
Өту орны/ место прохождения
15) Аттестаттау/Аттестация:
I. Біліктілік санатын тағайындау үшін/На присвоение квалификационной категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации
Мамандығы/ специальность
Жылы/год
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения
б) басқа мамандықтар бойынша/
по другим специальностям
II. Қолданыстағы санатын растау үшін/На подтверждение имеющейся категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации
Мамандығы/ специальность
Жылы/год
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения
б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям
III. Атқаратын қызметіне сәйкестігі үшін/На соответствие занимаемой должности
результат аттестации
специальность
год
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения
б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям
16) Маман ретінде шетелде жұмыс істеу:/Работа за рубежом в качестве специалиста:
ел/страна_______________________________________________ ________
жылдан _______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________
жылдан _______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________
жылдан _______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
17) Қазақ тілін білуі ия жоқ (керекті астын сызу), орыс тілін білуі ия жоқ (керекті астын сызу) және шетел тілдерін (еркін білу)/Знание казахского языка да нет (нужное подчеркнуть), русского да нет (нужное подчеркнуть) и иностранных языков (владеет свободно)
_______________________________________________________________
18) Құрмет атағы, берілген жылы/Почетное звание, год присвоения
_______________________________________________________________
19) Отбасылық жағдайы, балалар саны/Семейное положение, количество детей
___________________ ____________________________ (18 жасқа дейінгі/до 18 лет)
20) Әскери есеп түрі/Вид воинского учета___________________________
21) Наградалар, берілген жылы/Награды, год присвоения:
___________________________________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________________________________ ________ ж./г.
22) Ұрыс қимылдарына, аварияларды жоюға, дүлей зілзалаларға қатысуы/
Участие в боевых действиях, ликвидации аварий, стихийных бедствий_____________________
23). Зейнетақы түрі/ Вид пенсии__________________________________________ ___________
24) Резервте тұрған лауазым/ Должность, в резерве на которую состоит
__________________________ ____________________
Картаны толтыруға Подпись ответственного лица
жауапты тұлға қолтаңбасы за заполнение карты
____________________________________________
(подпись/қолтаңба) (Т.А.Ә(болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии))
“____”______________ ______ж./г.

20 Приложение 3 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 20
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 025/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 025/у утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23»ноября2010 года № 907
1. Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) / Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________
2. ЖСН (ИИН)____________________________________________________________
3. Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол: мужской,женский (подчеркнуть))
4. Туған күні (Дата рождения)_______________________________________________
күні, айы, жылы (день, месяц, год)
5. Телефон_______________________________________________________________
6. ӘАОЖ коды (Код КАТО) __________________________________________________
үйінің, қызмет тел.(домашний, служебный)
7. Науқастың мекенжайы (Адрес места жительства больного): облыс (область)
____________________________елді мекен (населенный пункт)__________________
Ауданы (район)______________________________________көшесі (орамы) (улица (переулок)
_________________________________________________________________________
үй № (дом №) __________ корпус___________ пәтер (квартира) № ________
8. Қызмет, жұмыс орны (Место службы, работы)_______________________________
______________________________________бөлімше (отделение), цех____________
(өндірістің атауы мен сипаттамасы) (наименование и характер производства)
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) ___________________________________
Біреудің асырауындағы адам (иждивенец) ____________________________________
10. Қан тобы (Группа крови)____________
11. Резус-тиiстiлiгi (Резус-принадлежность) _________
12. Аллергиялық реакциялар (Аллергические реакции) __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. «Емхананы таңдаумен келісемін» («С выбором поликлиники согласен»)
Пациенттің қолы (Подпись пациента) ________________________________________
025/е н. артқы беті
разворот ф. 025/у
14. Мекенжайы мен жұмысының ауысуы (Изменение адреса места жительства и места работы)
________________________________________________________________________
15.Медициналық сақтандыру туралы деректер (Данные о медицинском страховании)
Сақтандыру полисінің № (№ страхового полиса) ______________________________
Сақтандыру түрі: міндетті, ерікті (керекті астын сызыңыз)(Вид страхования: обязательное, добровольное*(нужное подчеркнуть))
* Медициналық сақтандыру ерікті болған жағдайда сақтандыру компаниясының атын көрсетіңіз (При добровольном виде медицинского страхования
– указать название страховой компании)
16. Диспансерлік қадағалауға алынды (Взят(а) на диспансерное наблюдение)
Есепке алынған күні
Дата взятия на учет
Қандай себеппен
По поводу
10-АХЖ коды (код по МКБ-10)
Есептен шығарылған күні
Дата снятия с учета
Шығарылу себебі
Причина снятия
Күні мекенжайы мен жұмысының ауысуы
Дата изменения адреса места жительства и места работы
Жаңа мекенжайы (жаңа жұмыс орны)
Новый адрес места жительства
(новое место работы)
№ 025/е н. 2 бетi
стр.2 ф.№ 025/у
Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы)
Дата (число, месяц, год)
обращения
Арнаулы мамандардың консультациясын есепке алуға арналған жыл сайынғы диспансерлеу парағы
Лист ежегодной диспансеризации для учета консультаций узких специалистов
Қорытынды (анықталған) диагноздар
Заключительные (уточненные) диагнозы
10-АХЖ коды (код по МКБ-10)
Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін)
Впервые установленные диагнозы (отметить +)
Дәрігердің қолы
(тегіңізді анық жазыңыз)
Подпись врача
(фамилиюписать разборчиво)
1
2
3
4
Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы)
Дата (число, месяц, год)
обращения
Қорытынды (анықталған) диагноздарды жазу парағы
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Қорытынды (анықталған) диагноздар
Заключительные (уточненные) диагнозы
10-АХЖ коды (код по МКБ-10)
Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін)
Впервые установленные диагнозы (отметить +)
Дәрігердің қолы (тегіңізді анық жазыңыз)
Подпись врача
(фамилиюписать разборчиво)
1
2
3
4
№ 025/е. н. 3, 4 беттерi
стр. 3.4 ф. №025/у
Қаралған күні
Дата посещения
Амбулаторияда, үйінде (жазыңыз)
Амбулаторное,
на дому
(вписать)
Науқастың шағымы, объективті деректер, аурудың ағымы мен диагнозы, дәрігерлер мен кеңесшілердің қолы
Жалобы больного, объективные данные,течение и диагноз
болезни, подписиврачей и консультантов
Тағайындалымдар мен еңбекке жарамсыздық парағы берілгені туралы белгілер
Назначения и отметки о выдачелистка нетрудоспособности
1
2
3
4
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
№
Ауыздықтау /Локализации
Нәтижесі (нөмірде-N.
Ауытқулар табылған жағдайда жазбалар кестетен тыс жазылады)/ Результат (в норме-N. При выявленых отклонениях запись делается отдельно вне таблицы)
Өткен күні
(2016 жыл)/ Дата прохождения
(2016 год)
Өткен күні
(2017 жыл)/ Дата прохождения
(2017 год)
Өткен күні
(2018 жыл)/Дата прохождения
(2018 год)
Өткен күні (20__ жыл)/ Дата прохождения
(20__ год)
1
Ауыз қуысы/Полость рта
2
Тері/Кожные покровы
3
Шеткі лимфалық түйіндер /Периферические лимфатические узлы
4
Қалқанша безі /Щитовидная железа
5
Сүт бездері (емшек бездері)/Молочные железы (грудные железы)
6
Жыныс мүшелері /Половые органы
7
Тік ішек /Прямая кишка
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
1. Ауыруы(Болен с) _________________________________________ жылдан (года) бастап
2. Диспансерлік есепте (Состоит на диспансерном учете с)
____________________жылдан (года) бастап тұр.
3. Негізгі диагнозы (Основной диагноз) ___________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10)
4. Қосымша сырқаттары (Сопутствующие заболевания) _____________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Cырқатының биылғы ағымының сипаты мен диспансерлеудің тиімділігі:
(Характеристика течения заболевания в текущем году и эффективность диспансеризации):
а) жазылды
(выздоровление)
1) өршу болмады
(обострений не было)
б) жақсарды
(улучшение)
2) өршіді (қанша рет, көрсетіңіз)
(было обострение (указать сколько))
в) өзгеріссіз
(без перемен)
г) нашарлады
(ухудшение)
д) күрт нашарлады
(резкое ухудшение)
е) қайтыс болды
(смерть)
6. Жақсаруының немесе нашарлауының себебі (Причины улучшения или ухудшения)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Жұмысқа орналасуы (ДКК, МӘСК арқылы, керекті астын сызып, жұмысқа орналасу сипатын жазыңыз)
(Трудоустройство (через ВКК, МСЭК, нужное подчеркнуть и вписать характер трудоустройства))
________________
8. Еңбекке жарамсыздық күндерінің саны (Количество дней нетрудоспособности)
20___жылғы(года)__________________20___жылғы(года)__________________
20__ жылғы(года)____________
9. Қосалқы сырқаттары салдарынан еңбекке жарамсыздық күндерінің саны
(Количество дней нетрудоспособности по сопутствующему заболеванию)
________________________________________________________________
Емдеу жүргізілді (Проведенное лечение) ____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
1. Санаторийлік-курорттық емдеу(Санаторно-курортное лечение)
________________________________________________________________
2. Стационарлық емдеу (Стационарное лечение)______________________
________________________________________________________________
3. Объективті деректер бойынша динамика (Динамика по объективным данным)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4. Басқа деректер (АҚҚ профилі) (Прочие данные (профиль АД))
________________________________________________________________
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) және қолы (Ф. И. О. (при его наличии) и подпись врача)
__________________________
Р/с
№№
п/п
Тексерулер және консультациялардың атауы
Наименование обследований и консультаций
Орындалу мерзімі
Срок исполнения
Орындалуы
Исполнено
1
2
3
4
1.
Белгіленетін тексеру және консультация:
Намечаемые обследования и консультации:
Қан талдауы: клиникалық, холестерин, билирубин, белок және белок фракциялары, қант, протромбин, сиал қышқылы,с – реактивті белок, қалдық азот, фибриноген, трансаминазалар, амилаза;
Анализ крови: клинический, холестерин, билирубин, белок и белковые фракции, сахар, протромбин, сиаловая кислота, С-реактивный белок, остаточный азот, фибриноген, трансаминазы, амилаза;
Зәр талдауы: жалпы, диастазаға, Зимницкий сынамасы, өт пигменттеріне, қантқа;
Анализ мочи: общий, на диастазу, проба Зимницкого,
на желчные пигменты, сахар;
Қақырық талдауы: жалпы, демікпе элеметтері, ВК, типсіз клеткалар, флораға, антибиотиктерге сезімталдығын анықтау;
Анализ мокроты: общий, элементы астмы, ВК, атипичные клетки, флору, определение чувствительности к антибиотикам;
Нәжіс талдауы: жалпы, жасырын қанға;
Анализ кала: общий, на скрытую кровь;
Асқазан сөлінің талдауы: фракциялармен, ұлтабарды сүңгiмен зерттеу;
Анализ желудочного сока: фракционно, дуоденальное зондирование
R-скопия: өкпе, жүрек, асқазан, ішекті, холецистография;
R-скопия: легких, сердца, желудка, кишечника, холецистография
ӨкпеR-графиясы, ЭКГ, ФКГ. Көз түбін зерттеу, ЛОР, тіс дәрігері, хирург, ревматолог, эндокринолог, терапия бөлімі меңгерушісінің, невропатологтың, ЭКГ дәрігерінің, фтизиатрдің, онкологтың, рентгенологтың кеңесі.
R-графия легких, ЭКГ, ФКГ. Исследование глазного дна, консультация ЛОР, стоматолога, хирурга, ревматолога, эндокринолога, заведующего терапевтическимотделением, невропатолога, врача ЭКГ, фтизиатра, онколога, рентгенолога.
1
2
3
4
2.
Амбулаторлық және стационарлық емделуi (дәрі-дәрмекпен, оперативті, т.б.) курс ұзақтығы, мөлшерлері
Амбулаторное и стационарное лечение (медикаментозное, оперативное и т.д.), длительность курса, дозы
3.
Ауру қайталанбау үшін жүргізілетін ем, оның әдістемесі мен мерзiмi
Противорецидивное лечение, его методика и сроки
4.
Жұмысқа орналастыру
Трудоустройство
5.
Емдәмдық тағам, санаторийлік-курортлық емдеу (ұсынылған және тиым салынған тамақты көрсетіңіз, ұсынылған санаторлық емделу мен физиотерапия, ЕДШ)
Диетическое питание и санаторно-курортное лечение (указать рекомендуемую и запрещаемую пищу, рекомендуемые виды санаторного лечения и физиотерапию, ЛФК)
6.
Басқа іс-шаралар
Прочие мероприятия
1. КК – дәрігер-консультативтік комиссиясы
ВКК – врачебно-консультативная комиссия
2. МӘСК – медикалық-әлеуметтік сараптама комиссиясы
МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
(офтальмологиялық бейінді медицина ұйымдары мен бөлімшелері үшін)
(для медицинских организаций и отделений офтальмологического профиля)
Шағым, ауруын анамнез _______________________________________________________________________
Жалобы, анамнез заболевания
OD
OS
Көздің өткірлігі
Острота зрения
Сынуы
Рефракция
КІҚ
ВГД
Қосалқы аппарат
Придаточный аппарат
Алдыңғы кесіндісі
Передний отрезок
Сыну ортасы
Преломляющие среды
1. КІҚ – көз ішінің қысымы
ВГД –внутриглазное давление
Көз түбі
глазное дно
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Қосымша деректер
Дополнительные данные
Диагнозы:_________________________________________________
__________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Ұсыныстар: ________________________________________________
__________________________________________________________
Рекомендации:_____________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Юноша – бозбала
Девушка - бойжеткен
Туған күні (Дата рождения) ____________________________күні, айы, жылы (число, месяц, год)
(астың сызыңыз) (подчеркнуть)
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_______________________________________________________________
ЖСН (ИИН)______________________________________________________
Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: мужской,женский (нужное подчеркнуть))
ӘАОЖ коды (Код КАТО)___________________________________________
______________________________________________________________
Жасөспірімнің мекенжайы (Адрес места жительства подростка)
______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Кәсіпорынның (оқу орнының) аты (Названия предприятия (учебного заведения))
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Кәсіпорынға (оқу орнына) түскен уақыты (Время поступления на предприятие(в учебное заведение))
______________________________________________________________
Кәсібі (Профессия) ______________________________________________
Ауырған аурулары (Перенесенные заболевания) ____________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Ата-анасының аурулары (туберкулез, алкоголизм, психикалық сырқаттар)
(Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические расстройства))
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Өз отбасында, жатақханада тұрады (Живет в семье, общежитии)
_________________________________________тамақтануы(питание)
_____________________________________________________________
Жұмыс күнінің (Продолжительность рабочего дня) _________________
кезектің (смены) ұзақтығы ______________________________________
Дене шынықтыру мен спортпен шұғылдануы (ұдайы, кездейсоқ)
(Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные))
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Салмағы (Вес)....................................................
Бойы (Рост)........................................................
Тұрғанда (стоя) ...............................
Отырғанда (сидя).............................
Кеуде-шеңберінің өлшемі
(Окружностьгрудной клетки)..............
дем алғанда (вдох)......................... ...............................
дем шығарғанда (выдох)...............................................
аралықта (пауза).................................................................
Жыныстық дамуы
(Половое развитие).................................................
Р Ах Ма Ме .
Мүшелерінің кемшілігі
Физические недостатки................................
Суъективті шағымдары
Субъективные жалобы.................................
Терісі, тері асты клетчаткасы, жылбысқы қабықтары
Кожа, подкожная клетчатка и слизистые
Сүйек-бұлшық ет жүйесі
Костно-мышечная система
Бірінші тексеру
Первое обследование
Екінші тексеру
Второе обследование
Үшінші тексеру
Третье обследование
Бірінші тексеру
Первое обследование
Екінші тексеру
Второе обследование
Үшінші тексеру
Третье обследование
Лимфа бездері
Лимфатические железы
Ауыз қуысы
Полость рта
Ас қорыту ағзалары
Органы пищеварения
Тыныс алу ағзалары
Органы дыхания
Қан айналу ағзалары (қан қысымы)
Органы кровообращения
(кровяное давление)
Бірінші тексеру
Первое обследование
Екінші тексеру
Второе обследование
Үшінші тексеру
Третье обследование
Несеп-жыныс ағзалары
Мочеполовые органы
Эндокриндік жүйе
Эндокринная система
Жүйке жүйесі
Нервная система
Психика
Көру ағзалары
Органы зрения
Жоғарғы тыныс жолдары мен есту ағзалары
Верхние дыхательные пути и органы слуха
Бірінші тексеру
Первое обследование
Екінші тексеру
Второе обследование
Үшінші тексеру
Третье обследование
Флюорография және рентгенологиялық зерттеу деректері
Данные флюорографии и рентгенологических исследований
Пирке реакциясы
Реакция Пирке
Манту реакциясы
Реакция Манту
Зертханалық зерттеулер
Лабораторные исследования
Диагноз
Дене шынықтыру сабағына жіберілді (тобы)
Допущен к занятиям по физкультуре(группа)
Дәрігердің тағайындалымдары
Назначения врача
Дәрігердің қолы
Подпись врача
(санаторийге, демалыс үйiне жіберу, емдәм тағамдарын берiлуi, басқа жұмысқа ауыстырылуы және сауықтыру іс-шараларының басқа түрлерi)
(направление в санатории, дома отдыха, представление диетпитания, перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)
Іс-шаралардың атауы Название мероприятий
КҮНI ДАТА
тағайындаулар (назначения)
орындалуы (выполнения)
1- тексерiлуi (1-е обследование)
2- тексерiлуi (2-е обследование)
3- тексерiлуi (3-е обследование)
Амбулаториялық пациенттің
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного больного
Екпе күні
Дата прививки
Түсіндіру күні
Дата разъяснения
Келісемін/келіспеймін (астын сызу)
Согласен/не согласен (подчеркнуть)
Ата-ана/қамқоршы қолы
Подпись родителя/опекуна
Ескерту
Примечание
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________
Р/с
№ №
п/п
Күні
Дата
Зерттеу түрі
Вид исследования
Бір зерттеу үшін тиімді эквивалентті
доза (м З в)
Эффективно эквивалентная доза
за одно исследование (м З в)
Рентгенолог-дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии)врача-рентгенолога)___________________________________қолы (подпись)
_______________________________________________________________________________________
*Парақ стационарлық (амбулаториялық) науқастың медициналық картасына немесе баланың даму тарихына жапсырылады (Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного (амбулаторного) больного или историю развития ребенка)
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
20___ жылғы (года) “____”_______________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) № ______ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
__________________________________________________бөлім (отделение)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
_________________-_________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)____________________________________________
Диагнозы __________________________________________________________
___________________________________________________________________
Желдету:
Вентиляция:
оң өкпе (правое легкое) - %
сол өкпе (левое легкое) - %
Қан жүруі:
Кровоток:
оңөкпе (правое легкое) - %
сол өкпе (левое легкое) - %
Қорытынды:
Заключение:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Дәрігер (Врач)____________________________________________
________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О.) (при его наличии)
Қолы (Подпись)__________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Пациент:_______________________________________________________________,
(пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) – толық жазу) (Ф.И.О.(при его наличии) пациента – полностью)
Туған күні (Дата рождения): ____/____/______ (туған күні, айы, жылы) (число, месяц, год рождения)
Келісім беремін(Даю свое согласие на проведение): өзіме/ балама/ туысыма/ қамқорыма (астын сызыңыз) (себе/ребенку/родственнику/подопечному (подчеркнуть):
тексеріліп-қарауға (обследования в)
___________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
амбулаториялық емдеуге (амбулаторного лечения в)
___________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
стационарлық емдеуге (стационарного лечения в) ________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
1. Мен өзімнің жағдайым (баланың, туыстың, қамқордың жағдайы) туралы, тексеріліп-қаралу, емдеу, емдеуге жатқызу қажеттілігі (керекті астын сызыңыз) туралы хабардармын. (Я информирован(а) о своем состоянии (состоянии ребенка, родственника, подопечного), о необходимости обследования, лечения, госпитализации (нужное подчеркнуть).
2. Мен мемлекеттің тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінен тыс қосымша қызметтерді, дәрілік заттарды және медициналық мақсаттығы бұйымдарды жеке қаражат, ерікті сақтандыру немесе басқа рұқсат берілген көздердің есебінен ұсынылатындығы туралы ескертілдім. (Я уведомлен(а) о том, что дополнительные услуги, лекарственные средства и изделия медицинского назначения сверх гарантированного объема медицинской помощи государством, предоставляются за счет собственных средств, добровольного страхования или иных незапрещенных источников).
3. Маған түсінікті түрде тексеріліп-қаралудың және емдеудің мақсаты мен балама әдістері, сондай-ақ менің тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту себіптерімнен мүмкін болатын салдар түсіндірілді. (Мне в доступной форме разъяснена цель и альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения).
4. Мен диагноз және емдеу туралы балама пікір алу үшін басқа дәрігерге/ басқа ұйымға жүгіну құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве обратиться к другому врачу/ в другую организацию для получения альтернативного мнения о диагнозе и лечении).
5. Маған денсаулыққа тәуекел келтіретін жағдайлар туралы хабарлағанда және ұсынылған әрекеттерден жазбаша бас тартуға қол қойып, тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве отказаться от обследования и лечения при информировании меня о рисках для здоровья и подписании мной письменного отказа от предложенных вмешательств).
Мен (Я) ___________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
(келесі медициналық араласуларды жүргізуге ерікті түрде келісім беремін (оперативті емдеу, қан және оның компоненттерін құю, медициналық араласуларға анестезиологиялық қамтамасыз ету және басқа да емшаралар мен манипуляциялар)(даю добровольное согласие на проведениеследующих видовмедицинского вмешательства (переливание крови и ее компонентов, оперативное лечение, анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства и другихпроцедур и манипуляций)):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Менің емімді менің емдеу дәрігерім үйлестіретінін білемін (Я знаю о том, что мое лечение координируется моим лечащим врачом).
7. Мендегі (баладағы, туыстағы, қамқордағы) бар және маған белгілі денсаулық проблемалары, аллергиялар, жақпайтын дәрі-дәрмектер, өткен немесе осы уақыттағы инфекциялық гепатиттің, туберкулездің, венерологиялық аурулардың (оның ішінде мерез және АИТВ-инфекциясы), сондай-ақ алгокольді асыра пайдалану және/ немесе есірткі препараттарына құмартушылық туралы дәрігерге хабарлау менің мүддемде екенін білемін. (Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (ребенка, родственника, подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергиях, непереносимости лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам).
8. Менде (балада, туыста, қамқоршыда) (Я сообщаю о том, что у меня (ребенка, родственника, подопечного):
Аллергия жоқ (Нет аллергии)
(Есть аллергия на): _______________________________________________________ аллергия бар.
(қандай дәрі-дәрмекке, тағамға аллергия барын көрсету) (указать на какие лекарства, продукты есть аллергия)
9. Дәрігердің ұсыныстарын бұзу, режімді сақтамау(Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, несоблюдение режима),
___________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
сондай-ақ денсаулықтың жағдайы туралы ақпаратты жасыру жергілікті, жалпы асқынуларға және қолайсыз жағдайларға әкелуі мүмкін екенін түсінемін(а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к местным и общим осложнениям и другим неблагоприятным последствиям).
10. Денсаулығыма қауіп келтіретін күтпеген асқынулар мен жағдайлар пайда болғанда, ол туралы маған хабарлаумен тексеріп-қарау, емдеу жоспарының тәсілін өзгертуге, сондай-ақ оны орындаудан бас тартуға келісім беремін (В случае возникновения во время обследования и лечения непредвиденных осложнений и состояний, угрожающих моему здоровью, даю согласие на изменение тактики, плана обследования, лечения, включая отказ от его выполнения, с последующим информированием меня об этом).
11. Денсаулық сақтаудың электрондық ақпараттық ресурстарын қалыптастыру мен пайдалану мақсатында пациент туралы кейіптенген мәліметтерді ұсынуға ерікті келісім беремін(Я даю добровольное согласие на предоставление сведений персонифицированного характера о пациенте с целью формирования и использования электронных информационных ресурсов здравоохранения).
12. Менің (баланың, туыстың) денсауылық жағдайы, өткізілетін тексеріп-қарау мен емдеу, олардың нәтижелері туралы кез келген ақпаратты мына адамдарға хабарлауға рұқсат беремін (Любую информацию о состоянии моего (ребенка, родственника) здоровья, проводимом обследовании и лечении, их результатах я разрешаю сообщать следующим лицам):
Хабарлауға рұқсат берген адамның Т.А.Ә.
(Ф.И.О. лица, которому вы разрешаете
сообщать о ходе лечения)
Пациентке туыстық/ қарым-қатынас жақындығы (Родство/отношение
к пациенту)
Телефон
13. Егер пациенттің жасы 18-ден төмен болса, жоғарыда аталған телефондар бойынша жоғарыда аталған адамдардан мен болмаған жағдайда жоғары қауіпті емдеу және диагностикалық манипуляциялар жасауға қосымша келісім алуға рұқсат беремін (Если пациент младше 18 лет, даю разрешение получать дополнительные согласия на проведение лечебных и диагностических манипуляций высокого риска при моем отсутствии у вышеуказанных лиц по вышеуказанным телефонам): ИӘ(ДА) /ЖОҚ(НЕТ).
Мен осы құжаттың барлық тармақтарымен таныстым және олармен келісемін (Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними).
Қолы (Подпись): _______________ Мерзімі (Дата): ____/____/201 ж. (г.)Уақыты (Время): ___с.(час) ___мин.
Егер пациенттің туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса (Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента):
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии)): ___________________________________________
Туыстық жақындығы (Степень родства): _____________________________________________________
Дәрігер (Врач): ______________________________ ___________ ____/____/201 ж. (г.) ___с. (час)___мин. Тегі (фамилия) қолы (подпись) мерзімі (дата) уақыты (время)
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
АПД картасы/Карта АПД
Пациенттің Т.А.Ә./Ф.И.О. пациента: ________________________ _____________________________________
Туған күні/Дата рождения 20_____ж/ «_____» ___________ / «_____» ___________ _____г
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:_______________________________________________________________________
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20___год
1
2
3
4
5
6
7
Дианилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки
1,36%
5,0 л
2,27%
5,0 л
3,86%
5,0 л
физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки
1,36%
2,0 л
2,27%
2,0 л
Экстранил
2,0 л
Нутринил
2,0 л
АПД циклдарының саны/Количество циклов АПД
АПД жалпы уақыты/Общее время АПД
Жалпы қию көлемі/Общий объём залива
АПД-ны экспозициялау уақыты/Время экспозиции АПД
(1 цикл/1 цикл)
АПД-дағы бір жолғы құйылыс көлемі/Объём разового залива на АПД
Бір жолғы күндізгі құйылым көлемі/Объем разового дневного залива
Бастапқы дренаждау көлемі/Объём начального дренирования
АПД-дағы УК/УФ на АПД
Жалпы УК/ (АПД+күндізгі құйылыс)/Общая УФ (АПД+дневной залив)
АПД-дан кейінгі таңғы «Таза» салмақ/«Сухой» вес утром после АПД (құйылған диализатсыз/без залитого диализата)
АД/АД
қосар алдында/перед подключением (кеш/вечер)
сөндірілгеннен кейін/после отключения (таң/утро)
Таңғы несептің жалпы көлемі/Общий объём мочи на утро (өткен тәулік үшін/за предыдущие сутки)
Қолы/Подпись м/с
Продолжение таблицы
АПД картасы/Карта АПД
Пациенттің Т.А.Ә./Ф.И.О. пациента: ________________________ _____________________________________
Туған күні/Дата рождения 20_____ж/ «_____» ___________ / «_____» ___________ _____г
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:_______________________________________________________________________
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
_______________________________________________________________________________
Стационарлық (амбул.) науқастың картасының (Карта стационарного (амбулаторного) больного)) №
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)___________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество
(при его наличии))_________________________________-_____________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_____________________________
Жынысы: ер, әйел (Пол: муж., жен.) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
Науқас қай бөлімшеден (бөлмеден) жіберілді (Из какого отделения (кабинета) направлен больной)
_______________________________________________________________________________
Диагнозы ______________________________________________________________________
науқас физиотерапияға қандай ауруының салдарынан жіберілді, астын сызыңыз.
(подчеркнуть заболевание, по поводу которого больной направлен на физиотерапию)
________________________________________________________________________________
Науқастың шағымы (Жалобы больного)______________________________________________
________________________________________________________________________________
Ауру анамнезі (Анамнез заболевания)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Өмір анамнезі (Анамнез жизни)_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Емшараны тағайындаған емдеуші дәрігер
немесе физиотерапевт дәрігер
(астын сызыңыз)
Назначение процедуры лечащим врачом или
врачом-физиотерапевтом (подчеркнуть)
Күні
Дата
Емшараның атауы
Наименование
процедуры
Саны
Количество
Ұзақтығы
Продолжительность
Мөлшері
Дозировка
Емшараның жүргізілу орны: бөлме, таңу бөлмесі, үйінде (астын сызыңыз) (Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (подчеркнуть))
Физиотерапиядан басқа тағайындалған емдеу түрлері (оның ішінде дәрі-дәрмекпен) (Виды лечения, назначенные помимо физиотерапии (в том числе и медикаментозные))
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Эпикриз:_______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Физиотерапевт – дәрігер (Врач-физиотерапевт)______________________
Р/с
№
п/п
Күні
Дата
Емшараның атауы
Наименование процедуры
Мөлшері
Дозировка
Емшараныңұзақтығы
Продолжительность процедуры
Мейіргердіңқолы
Подпись медсестры
Басқа белгілер
Прочие
отметки
1
2
3
4
5
6
7
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
1. Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
1.1. ЖСН/ИИН__________________________________________________
2. Туған күні (Дата рождения)_____________________________________
3. Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен., (нужное подчеркнуть)
4. Науқасты жіберген бөлімше (Отделение, направившее больного)
______________________
5. Негізгі клиникалық диагнозы (Основной клинический диагноз)
______________________
_____________________________________________________________
6. Науқас қандай ауру салдарынан ЕДШБ-не жіберілді (Заболевание, по поводу, которого больной направлен на ЛФК)
_____________________________________________________________
7. Науқастың шағымы (Жалобы больного) ________________________
_____________________________________________________________
8. Функциялық сынамалар: (Функциональные пробы):
Күні
Дата
Жүктегенге дейінДо нагрузки
Жүктегеннен кейін После нагрузки
Тамыр соғуы
Пульс
АҚҚ
АД
Тыныс алуы
Дыхание
Тамыр соғуы
Пульс
АҚҚ
АД
Тыныс алуы
Дыхание
1
2
3
4
5
6
7
9. Антропометриялық деректері* (Антропометрические данные*)
Күні
Дата
Бойы
Рост
Сал-
мағы
Вес
Кеуде шеңбері
Окружность грудной клетки
Спирометрия
Динамометрия
қолмен
ручная
Тұрғанда
Стоя
Отыр
ғанда
Сидя
дем ал-
ғанда
вдох
дем шығарғанда
выдох
аралықта
пауза
экскурсия
оң
правая
сол
левая
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Ескертпе:кеудені өлшеу, спирометрия өкпе сырқаттары болғанда жүргізіледі. Динамометрия, буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу артриттер болғанда жүргізіледі.
Примечание: измерение грудной клетки, спирометрия проводится при заболеваниях легких. Динамометрия, измерение объема движений по суставам проводится при артритах.
10. Буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу (Измерение объема движения по суставам)
Күні
Дата
Буын
Сустав
Қозғалыс көлемі
Объем движений
1
2
3
11. ЕДШБ дәрігерінің тағайындалымдары (Назначения врача ЛФК)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. ЕДШБ нұсқаушысының белгілері (Отметки инструктора ЛФК)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ЕДШБ емшараларының нәтижелерін есепке алу (Учет результатов процедур ЛФК)
Күні
Дата
Тамыр соғуы Пульс
Субъективті деректер
Субъективные данные
Күні
Дата
Тамыр соғуы Пульс
Субъективті деректер
Субъектив-
ные данные
шұғылданғанға дейін
до занятий
шұғылданғаннан кейін
после занятий
шұғылданғанға дейін
до занятий
шұғылданғаннанкейін
после занятий
1
2
3
4
5
6
7
8
Дәрігердің қорытындысы (Заключение врача)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Дәрігердіңқолы (Подпись врача)___________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество(при его наличии))
______________________________________________________________
Дәрігер – ЕДШБ (Врач –ЛФК)______________________________________
Қозғалу саласы (Двигательная сфера) ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Гониометр деректері (Данные гониометра) ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Тағайындалымдар (Назначения): ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач): ____________________________________________________________
Емдеу нәтижесі (Результаты лечения): ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Гониометр деректері (Данные гониометра): ___________________________________
Тірек-қозғалыс аппараты бұзылған науқастың картасы
(Карта больного с нарушением опорно-двигательного аппарата)
ТАПД картасы/Карта ПАПД
Пациенттің Т.А.Ә.(болған жағдайда /Ф.И.О.(при его наличии) пациента:________________________ ________________________________________________ЖСН/ИИН_______________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Туған күні/Дата рождения 20_____ж/ «_____» ___________ / «_____» __________г
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20 ___год
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Дианилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки
1,36%
5,0 л
2,27%
5,0 л
3,86%
5,0 л
физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки
1,36%
2,0 л
2,27%
2,0 л
Экстранил
2,0 л
Нутринил
2,0 л
Жалпы қию көлемі/Объём разового залива
Экспозициялау уақыты/Время экспозиции (1 цикл/1 цикл)
ТАПД –дағы UF/ UF на ПАПД
ТАПД-дан кейінгі таңғы «Таза» салмақ/«Сухой» вес утром после ПАПД
Қалдық/Остаток
физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки
1,36%
2,0 л
2,27%
2,0 л
Экстранил
2,0 л
Миникап қалпақшасы/колпачок миникап
Қолға берілді/на руки выдано
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки
1,36%
2,0 л
2,27%
2,0 л
Экстранил
2,0 л
миникап қалпақшасы/колпачок миникап
Талдаулар/Анализы
ҚЖТ/ОАК
Б/Х/ Б/Х
Продолжение таблицы
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:
10
11
12
13
14
15
16
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
20__жыл (год) «_____» ________________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)больного) ______________________
___________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________Жынысы (Пол) ___________Салмағы (Вес) _____
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________ЖСН/ИИН_____________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _________________________________________________
Телефоны.__________Жұмыс орны (Место работы) ______________________________________
Диагнозы__________________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен плазмаферез курсына көрсетім бар (с целью иммунокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс плазмафереза)
Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента(ки) на проведение операции получено)
Тамырға жету (Сосудистый доступ)_____________________________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия ((Инфузионно-трансфузионная терапия)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация) ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
№
Күні (Дата)
Эксфузия мл/кг
Эр.массасын реинфузия
(Реинфузия эр.массы)
Плазма алмастыру
(Плазмазамещение)
АҚҚ (АД)
ЖЖС (ЧСС)
ОВҚ (ЦВД)
ТАС (ЧД)
РО2
Дене қызуы
Асқынулар (Осложнения)
Қосымша орындалды (Дополнительно выполнено):_____________________________
_________________________________________________________________________
Курс бойынша плазманың жалпы эксфузиясы (Общая эксфузия плазмы) (мл) за курс
_________________________________________________________________________
Жалпы плазма алмастыру (Общее плазмозамещение)___________________________
Ұсынымдар (Рекомендации) ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ____________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))
Қолы (Подпись)________________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
№_________
Гемосорбция (Гемосорбции)
Күні (Дата) 20__жылғы (года) «____»__________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
больного):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН_________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________, Жынысы (пол)___________,
Салмағы (вес)_____________________
Диагнозы:________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Гемосорбентті өңдеу (Обработка гемосорбента) _______________________________
Плазманы сүзгілеу ________________________________________________________
Операцияның басталуы (Начало операции) ___________________________________
Операцияның аяқталуы (Конец операции) ____________________________________
Тамырға жету (Сосудистый доступ) __________________________________________
Премедикация ___________________________________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия (Инфузионно-трансфузионная терапия):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация): _______________________________________________
Масса айырбастағыш құрылғы (Массообменное устройство) ____________________
көлем (объем) _______________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) ____________мл.,
АҚ көлемі (объем ЦК) ________________мл
есептік (расчетный)
Операция кезінде науқасқа енгізілді (Во время операции больному введено):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Операция кезіндегі науқастың жағдайы (Во время операции состояние больного):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ОВҚ (ЦВД)_________________; АҚҚ (АД)___________________;
ЖЖС(ЧСС)________
Асқынулары (Осложнения)________________________________________________
_______________________________________________________________________
Не істелді (Что сделано)__________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)___________________________________________________________
Операциялық мейірбике (Операционная медицинская сестра)_________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
20__ жылға (года) «_____» ______________күні (дата)
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного)
______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________Жынысы (Пол) _____________
Салмағы (Вес) _________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________ЖСН/ИИН________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ______________________________________
Телефоны __________Жұмыс орны (Место работы) __________________________
Диагнозы______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен ҚУКСС (ҚЛС) (ЛОК (УФО)) курсына көрсетім бар (С целью имуннокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс УФОК (ЛОК)) қан нөмірі (крови номер) ____________. Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента(ки) на проведение операции получено)
Қанды фотомодификациялау уақыты (Время фотомодификации крови)
________________________мин(сек)
Қанды лазермен сәулелеу (Лазерное облучение крови):
Қуаты (Мощность) ___________Вт (кВт), толқынның ұзындығы (длина волны)
___________________________________
Қанды ультракүлгін сәулемен сәулелеу (Ультрафиолетовое облучение крови):
қуаты (мощность) 8 Вт, толқынның ұзындығы (длина волны)
____________________________________________________________________
Қанды фотомодификациялау операциясының хаттамасы:
Протокол операции фотомодификации крови:
Күні (Дата), №
Гепариндеу
Гепаринизация
Операцияның басталуы
Начало операции
Операцияның аяқталуы
Конец операции
Тамырға жету
Сосудистый доступ
Аппарат
Науқастың жағдайы
Состояние больного
АҚҚ (АД)
Тамыр соғысы (Пульс)
Асқынулары (Осложнения)
Операция кезінде вена арқылы немесе экстракорпоралды қосымша енгізілді (Во время операции дополнительно введено внутривенно или экстракорпорально):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) _____________________________________________________
Қолы (Подпись) ____________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни)____________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)_______________________________________
Емдеу мерзімі (срок лечения с)________________ ___бастап (по)_____________ 20_ жылға (года) дейін
ДИАГНОЗЫ: негізгі ауруы (ДИАГНОЗ: основного заболевания) _______________
____________________________________________________________________
қосалқы ауруы (сопутствующего заболевания)____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Асқыну (Осложнение)_________________________________________________
Шағымы: қысқаша анамнез, объективті зерттеулер деректері, бұрын қабылдаған емі және оның тиімділігі (Жалобы: краткий анамнез, данные объективного исследования, принятое ранее лечение и его эффективность)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Емдеу курсы: (Курслечения): _______________ Барлығы (Всего)___________процедуралар (процедур)
Барлығы (Всего)__________________нүктелер (точек
Күні
Дата
Емшараның №
№ процедуры
Рефлексотерапияның түрі
Вид рефлексотерапии
Әсер ету әдісі
Метод воздействия
Нүктелер
(аймақтар)
Точки (зоны)
Науқастың жағдайы
Состояние больного
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Емдеудің нәтижелері айтарлықтай жақсарды, жақсарды, өзгеріссіз, нашарлады)
(Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)______________________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Гемодиализ емшараларын есепке алу картасы/карта учета процедур гемодиализа
Науқасты бақылайтын медициналық ұйым/Медицинская организация, наблюдающая больного
_________________________________________________________________________________
01. ЖСН/ИНН ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
02. Медициналық тiркеу нөмiрi (Регистрационный медицинский номер) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
03.Тегі/Фамилия_____________________________аты/имя_____________________ әкесінің аты(болған жағдайда)/отчество (при его наличии)________________
04. Туған күні/Дата рождения: _______/________/_______ (кк/аа/жжжж)/(дд/мм/гггг) 05. Жынысы/Пол: ер/мужской; әйел/женский
06. Ұлты/Национальность ____________________________
07. Әлеуметтік мәртебесі/Социальный статус: қызметші/служащий; жұмысшы/рабочий; ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства),зейнеткер/пенсионер; оқушы/учащийся; үй шаруасындағы әйел/домохозяйка; жеке еңбекпен айналысатын тұлға/лицо, занятое индивидуальным трудом; дін қызметкері/служитель культа; жұмыссыз/безработный; өзге/иное.
08. Тұрақты мекенжайы/Адрес постоянного места жительства: пошталық индекс/почтовый индекс ___________, обл. _______________________________, аудан/р-он __________________, елді мекен/населенный пункт ___________________, көше/улица____________________________, үй/дом № ______, пәтер/кв. №________, тел._____________
09. Тұрғын/Житель: қалалық/города; ауылдық/села
10. Жеңiлдiк алушылар санаты/Категория льготности: ҰОСҚ/УВОВ; ҰОСМ/ИВОВ; интернационалист жауынгер/воин-интернационалист; өзге/иное
11. Мүгедектік тобы/Группа инвалидности: жоқ/нет; I топ/гр.; II топ/гр.; III топ/гр.
12. Науқасты жолдаған ұйымның атауы/Название организации, направившей больного
____________________________________________________________________________
13. Негізгі диагноз/Основной диагноз ___________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
14. Фондық аурулар/Фоновые заболевания: ______________________10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
____________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_____________________________________________________________10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_____________________________________________________________10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_____________________________________________________________10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
_____________________________________________________________10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
15. Гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом: күні/число _______ айы/месяц ____ жылы/год _____
16. Аталған мекемеде гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом в данном учреждении:
күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______
17. Аталған мекемеде гемодиализ емін тоқтату күні/ Дата прекращения лечения гемодиализом в данном учреждении: күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______
18. Гемодиализ емін тоқтату себебі/Причина прекращения лечения гемодиализом: трансплантация жасауға ауыстыру/перевод на трансплантацию; басқа гемодиализ бөлімшесіне ауыстыру/перевод в др. отделение гемодиализа; көшу/выезд; қайтыс болу/смерть өзге/прочее
01. Тегі/Фамилия____________________________________аты/имя____________________
Әкесінің аты(болған жағдайда)/отчество (при его наличии)____________________________
02. Өткізу мерзімі/Дата проведения: ______/_____/________ КК/ АА/ ЖЖЖЖ (ДД / ММ / ГГГГ)
03. Басталуы (уақыты)/Начало (время) ____:_____
04. Аяқталуы (уақыты)/Окончание (время) _____:________
05. Гемодиализ № ______________ Аппарат № ___________
06. Диализатор үлгісі: ағыны төмен, ағыны жоғары/Тип диализатора: низко поточный, высоко поточный
Көлемі/размер __________м2, өндіруші/производитель __________________,
07. Гемодиализ: бикарбонатты/бикарбонатный
08. Ультрасүзгілеу бейіні/Профиль ультрафильтрации: ОУФ (ИУФ); УФ Na
09. Тамыр арқылы жету әдісі/Сосудистый доступ): A-V фистула; протез; катетер (уақытша, тұрақты) (временный, постоянный)
10. Антикоагулянт: гепарин; клексан; фраксипарин
10. 1 мөлшер/доза __________БІРЛІК/ЕД
10. 2 тәсілі/способ жалпы (общая); мөлшерлі (дозированная); өңірлік (региональная)
11. Қанағым жылдамдығы/Скорость кровотока _______мл/мин. Диализат ағынының жылдамдығы/Скорость потока диализата ________мл/мин
12. ГД белгіленген уақыты/Назначенное время ГД _____ сағат (ч.)ГД тиімді уақыты/Эффективное время ГД _____сағат (ч.)
13. Құрғақ салмағы/Сухой вес _____,
12.1 ГД дейінгі салмақ/вес до ГД ________,
12.2 ГД кейінгі салмақ/вес после ГД __________,
12.3 ультрасүзгілеу/ультрафильтрация ___________
14. Артериялық қысым/Артериальное давление:
Г Д дейін (До ГД)
1 сағат (час)
2 сағат(час)
3 сағат (час)
4 сағат (час)
ГД кейін/после ГД
АД
15. Дәрілік препараттар/Лекарственные препараты
Препараттың атауы
(Наименование препарата)
Өлшем бірлігі (Ед. из.)
Саны
(Количество)
16. Техникалық. асқынулар/Технические осложнения _____________________________
___________________________________________________________________________
17. Емдеуші дәрігердің Т.А.Ә(болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача:
____________________________________________________________________________
18. ГД мейіргерінің Т.А.Ә..(болған жағдайда) /Ф.И.О.(при его наличии) медсестры ГД:
____________________________________________________________________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Т.А.Ә. .(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)_______________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________ Жасы (Возраст) ______
Жұмыс орны (Место работы) __________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)____________________________ ЖСН/ИИН_________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен) _________________________________________________________
Негізгі диагнозы (Основной диагноз) __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Қосалқы диагнозы (Диагноз сопутствующий) ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
ГБО-ға көрсеткіштер (Показания к ГБО) ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Емдеу басталған күн (Дата начала лечения) ____________________________________________
Емдеу аяқталған күн (Дата окончания лечения) ____________________
ГБО сеанстарының саны (Количество сеансов ГБО) _________________
ГБО курстарының саны (Количество курсов ГБО) ____________________
Эпикриз (тиімділігі, аяқталуы, ГБО ерешелектері) (Эпикриз (эффективность, исход, особенности ГБО))
___________________________________________________________________________________
Асқынулар (Осложнения)_____________________________________________________________
02 улану (02 Интоксикация) __________________________________________________________
Дәрігер (Врач)___________________________________________
Меңгеруші (Заведующий)_________________________________
Сеанс № № сеанса
Күні Дата
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Режімі
Режим
ГБО сеансының ұзақтығы
Длительность сеанса ГБО
Науқастың жағдайы
Состояние больного
АҚ АД
РЗ ЧД
Тамыр соғу жиілігі
Частота пульса
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Күні (Дата) 20___жылғы (года) «____»_____________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)больного): ______________________
____________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________Жынысы (Пол) _________
Салмағы (Вес) __________________
Диагнозы: ___________________________________________________________________________
Өңделетін плазманың көлемі (Объем обрабатываемой плазмы)____________________________мл
Гепариндеу(Гепаринизация) _______________________; НЭХО (NaCIO) ________________________
__________________температурада криопреципитаттау (криопреципитация при температуре)
20___жылдан (года) «___» __________бастап (с), 20__ жылға (года) «__» ____дейін (по).
20__ жылғы (года) «____» __________________ерітілді (разморожена),супернатант преципитаттан стерильді бөлініп алынды, гемосорбентті колонка арқылы перфузияланды (супернатант стерильно отделен от преципитата, перфузирован через колонку с гемосорбентом)
____________________________________________________________________________________
Колонканың көлемі (Объем колонки):____________________________________________________
Реинфузия үшін плазмосорбциядан кейінгі науқас плазмасының көлемі (Объем плазмы больного после плазмосорбции для реинфузии)
____________________________________________________________________________________
Асқынулар (Осложнения) ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) _____________мл, АҚ көлемі (объем ЦК) ________мл
есептік (расчетный)
Не жасалды (Что сделано)______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) _________________________________________________
Қолы (Подпись)__________________
М.О.
М.П.
Операциялық мейірбике (Операционная медицинская сестра) ____________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
_________________________________________________________________________________
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)_________________________________________
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)_________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________________________
Жасы (Возраст)______________Салмағы (Вес)_____________
Дене аумағы (Поверхность тела)________________________
Митраль қақпақшасы (Митральный клапан)___________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Қолқаның негiздемесі (Основание аорты)_____________________________________________
Қолқа қақпақшасы (Аортальный клапан)______________________________________________
Үшжармалы қақпақша (Трикуспидальный клапан)______________________________________
Өкпе артериясы (Легочная артерия)__________________________________________________
Өкпе артериясының қақпақшасы (Клапан легочной артерии)____________________________
Сол жақ жүрекше. Диастола кезiндегi өлшемi (Левое предсердие. Размер в диастолу)_______
________________________________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу)__________________________________________
Оң жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола кезiндегi өлшемi (Правый желудочек.
Размер полости в диастолу)________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу)__________________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола соңындағы өлшемi (Левый желудочек. Конечно
диастолический размер полости) ___________________________________________________
Қуыстың систола соңындағы өлшемi (Конечно-систолический размер полости)____________
Диастола көлемi (Диастолический объем)____________________________________________
Систола көлемi (Систолический объем)__________________ Соғу көлемi (Ударный объем)__
Аластау фракциясы (Фракция изгнания)______________________________________________
Диастола кезiндегi артқы қабырғаның қалыңдығы (Толщина задней стенки в диастолу)
_______________________________________________________________________________
Систола кезiндегi (В систолу)_______________________________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасының аластау уақыты (Время изгнания левого желудочка)________
Қарынша аралық қалқа (Межжелудочковая перегородка)______________________________
Жүрекқап сарысуының болуы (Наличие перикардиального выпота)______________________
Эхокардиограмманың қосымша ерекшелiктерi (Дополнительные особенности эхокардиограммы)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сегменттер бойынша жергілікті жиырылғыштығы (Локальная сократимость по сегментам):
_______________________________________________________________________________
1) Базалық алдыңғы-қалқалық
(Базальный передне-перегородочный)
2) Базалық алдыңғы
(Базальный передний)
3) Базалық алдыңғы-қапталдық
(Базальный передне-боковой)
4) Базалық артқы –қапталдық
(Базальный задне-боковой)
5) Артқы базалық (Базальный задний)
6) Базалық артқы-қалқалық
(Базальный задне-перегородочный)
7)Ортаңғы алдыңғы-қалқалық
(Средний передне-перегородочный)
II
8) Ортаңғы алдыңғы (Средний передний)
9) Ортаңғы алдыңғы - қапталдық(Средний передне - боковой)
10) Ортаңғы артқы - қапталдық(Средний задне - боковой)
11) Ортаңғы артқы (Средний задний) .
12) Ортаңғы артқы - қалқалық(Средний задне - перегородочный)
13) Алдыңғы – ұштық (Передне - верхушечный)
14) Ұштық-қапталдық (Верхушечный боковой)
15) Ұшттық артқа (Верхушечный задний)
16) Қалқалық -ұшттық (Перегородочно - верхушечный)
Қорытынды (Заключение)__________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)_____________________________________
* Ескертпе (Примечание):
II. Алдыңғы қалқа – передняя перегородка
Алдыңғы қабырға – передняя стенка
Төменгі қабырға – нижня стенка
Артқы қабырға – задняя стенка
Бүйірлік қабырға – латеральная стенка
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
№ ____________ 20____жыл (год) «____» ________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)_______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ___________________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)__________________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы(Диагноз предварительный)________________________________________
Жалпы ПЕА деңгейі (Уровень общего ПСА) _________нг/мл;
Қуықасты безінің денсаулық индексі (Индекс здоровья простаты) PHI_______
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеу деректері
Данные пальцевого ректального исследования
Белгілеу керек (Необходимое подчеркнуть):
түйіндер (узлы) тығыз (плотные)/тығыз емес (неплотные),
түйіндер(узлы) біреу (единичные)/көп (множественные),
түйіндер(узлы) қуық безінің бір қапталында (в одной из долей предстательной железы) / қуық безінің түгел ұлғайуы (увеличение всей железы),
Қуық безі консистенциясы (консистенцияпредстательной железы) жумсақ(мягкая)/қиыршықты(каменистая),
Қуық безі шекаралары (границы предстательной железы) анық(четкие)/анық емес(нечеткие)
Қуық безі сырты (поверхность предстательной железы)тегіс( ровная) / тегіс емес(бугристая)
Қуық безінің жоғарғы шекараларысаусаққа (верхняя граница предстательной железы для пальца)қол жетімді (доступна)/қол жетімді емес(недоступна)
Ошақтық пайда болулар (Очаговыеобразования пальпируются) Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Зарарсыз (Доброкачественное) : Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Түзіліс оқшауланған орын: (Локализация образования): _______________________________
Күдікті (Сомнительное):
Оң; Сол; Екіжақты; (справа; слева;Двустороннее)
Болжаулы салмағы (Предполагаемый вес):_________г
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеуден кейін болжаулы Т кезеңі (Предполагаемая стадия Т после пальцевого ректального исследовани):________________________
Ескертулер (Замечания):__________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии)__________________________
____________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)____________________________________________
Жынысы (Пол)____________Салмағы (Вес)_____________Бойы (Рост)________
Бөлімше (Отделение)__________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни)_____________________________________
Зерттеу күні (Дата исследования) _______________________________________
Диагнозы____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):_____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_______________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
қолы (подпись)___________________
Гемодинамика фазаларының атаулары мен көрсеткіштері
Наименование фаз и показателей гемодинамики
Қалыптылығы
Размерность
(сек.)
Рауаны тербелістер шегі
Пределы допустимых колебаний
Іс жүзіндегі деректер
Фактические данные
R - R
сек.
АС
-«-
0,04 – 0.07
ИС
-«-
0,02 – 0,05
ПН
-«-
0,06 – 0,11
ПИ
-«-
0,21 – 0,30
So
-«-
0,29 – 0,35
Sm
-«-
0,23 – 0,34
КБ
-«-
2,5 – 4,5
ВСП
%
85-94
ИНМ
%
20-29
VI
мм сын.бағ./сек.
(мм рт.ст./сек.)
1500 - 4500
Ve
мл /сек.
200 - 500
ВИМО
сек.
15-21
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))______________________________
ЖСН/ИИН_________________________________________________________________
Туған күні_________________________________________ жасы___________________
жынысы_______________
(Дата рождения) (возраст) (пол)
Зерттелген күні____________________ бөлімшесі_______________________________
(Дата исследования) (отделение)
Сырқатнама №____________________________________________________________
(№ истории болезни)
Диагнозы_________________________________________________________________
(Диагноз)
Коронарография___________________________________________________________
(Коронарография)
ЖЖС
(ЧСС)
Қан қысымы
(Артериальное давление)
Ескертпе
(Примечание)
Қалыпты жағдайы
(В покое)
Жүктеме кезінде (При нагрузке)
1,6-10вт-60кгм
4,0-25вт-150кгм
8,0 50 300
12,0 75 450
16,0 100 600
20,0 125 750
24,0 150 900
28,0 175 1050
32,0 200 1200
48,0 300 1800
64,0 400 2400
ДП: Макс ЧСС х Макс САД
____________________ = ш. б. оттектегі мұқтаждылығы (потребность в кислороде)
100
Жүктеме келесі себептермен тоқтатылды _________________________________________
(Нагрузка прекращена в связи)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Қалпына келу кезеңі___________________________________________________________
(Период восстановления)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Қорытынды___________________________________________________________________
(Заключение)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)______________________________________
Қолы (Подпись)________________________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
№___________ 20___жылғы (года) «____»___________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))_____________________________________
Туған күні (Дата рождения)_______________________Жасы (Возраст)_____________________
ЖСН/ИИН______________________________________
Сол жақ сүт безі (Левая молочная железа)
Пішіні (әдеттегідей, пішіні бұзылған) (Форма (обычная, деформирована)).
Тері қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Кожа (изменена,не изменена))
________________________________________________________________________________
Тері асты май қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Подкожно-жировой слой (изменен, не изменен))
Сүт бездерін қалыптастырушы тін (майлы, фиброзды, гландулалық)
(Ткань, формирующая молочную железу (жировая, фиброзная, гландулярная))____________
________________________________________________
Өзектерді визуалдау (Визуализация протоков)________
________________________________________________
Өзектердің диаметрі (Диаметр протоков)_____________
________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)______
Он жақ сүт безі (Правая молочная железа)
Пішіні (әдеттегідей, пішіні бұзылған) (Форма (обычная, деформирована))
Тері қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Кожа (изменена,не изменена))
________________________________________________
________________________________________________
Тері асты май қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Подкожно-жировой слой (изменен, не изменен))
Сүт бездерін қалыптастырушы тін (майлы, фиброзды, гландулалық) (Ткань, формирующая молочную
железу (жировая, фиброзная, гландулярная))________________
_______________________________________________________
Өзектерді визуалдау (Визуализация протоков)_______________
_______________________________________________________
Өзектердің диаметрі (Диаметр протоков)___________________
_______________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)_____________
_______________________________________________________
Қорытынды (Заключение): _______________________________
______________________________________________________
_____________________________________________________
Қолы (Подпись)________________________________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
№____________
20___ жылғы (года) «____»________________
Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты, (болған жағдайда) ЖСН (фамилия, имя, отчество(при его наличии) пациента, ИИН) ________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
медициналық картасының № (№медицинской карты) _________________________________
Жолдаманың нөмірі (Номер направления) __________________________________________
Телемединалық консультацияға жіберілген жолдаманың күні
(Дата выдачи направления на телемедицинскую консультацию) ________________________
Пациенттің келген күні (Дата обращения пациента) ___________________________________
Өтінімнің нөмірі (Номер заявки) ___________________________________________________
Өтінім берілген күн (Дата подачи заявки) ____________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), өтінімді жасаған дәрігердің мамандығы/
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), специальность врача подавшего заявку
_______________________________________________________________________________
Өтінімді жасаған дәрігердің медициналық ұйымы (Медицинская организация врача подавшего заявку)
_______________________________________________________________________________
Алдын ала қойылган диагноз (Предварительный диагноз) _____________________________
_______________________________________________________________________________
АХЖ-10 (МКБ-10)
Жоспарланған қызметтер (Планируемые услуги (тарификатор))
Қызмет код
(Код услуги)
Қызметтің атауы (Наименование услуги)
1
2
Консультанттың өтінімді қарау күні (Дата рассмотрения заявки консультантом) _____________________
Дәрігер-консультанттың медициналық ұйымы (Медицинская организация врача-консультанта)________
__________________________________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), дәрігер-консультанттың мамандығы/Фамилия, имя, отчество (при его наличии), специальность врача-консультанта
__________________________________________________________________________________________
Өтінімдіқарау нәтижелері (Результаты рассмотрения заявки)______________________________________
__________________________________________________________________________________________
Бас тарту себептері (Причина отказа)__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Телемедициналық консультацияны өткізу күні мен уақыты (Дата и время проведения телемедицинской консультации)
_________________________________________________________________________________________
Консультанттың ұйғарымы (Заключение консультанта) ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Тіркелген медициналық құжаттар (Прикрепленные медицинские документы)
№ п/п
Тіркелген құжаттардың атауы
(Наименование прикрепленного документа)
Өтінімге құжаттарды тіркеген дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество врача, прикрепившего документ к заявке)
1
2
3
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
20 __ ж (г) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________
Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді
(Исследование проведено на аппарате)
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии)
беременной)____________________________________________________________________
ЖСН/ИИН_______________________________________________________________________
Жасы (возраст) ___________________
Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация)___________________________________
Жүктіліктің І-ші триместріндегі (10-14 апта) ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(протокол ультразвукового обследования в I триместре беременности (10 - 14 недель)
Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (недель)_________ күн (день)
Босанудың болжамды күні (Предполагаемая дата родов) 20__ жыл (год) "___" _________
Зерттеу түрі: трансабдоминалдық, трансвагиналдық (Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный (нужное подчеркнуть))
Жатыр қуысында (В полости матки визуализируется)______________ ұрық көрінеді (плод)
Сегізкөз-бел өлшемі _____ мм, етеккір мерзіміне сәйкес, сәйкес емес (КТР соответствует, не соответствует менструальному сроку)
Ұрықтың жүрек соғысының жиілігі (частота сердечных сокращений плода) _________ 1 минуттағы соғуы (ударов в 1 минуту)
Жаға кеңістігінің қалыңдығы (Толщина воротникового пространства) ____мм
Ұрықтың мұрын сүйектерінің ұзындығы (Длина носовых костей плода) ____________мм
Ұрықтың анатомиясы (Анатомия плода)
Бассүйек күмбезінің сүйектері (Кости свода черепа)__________________________________________
«Көбелек» («Бабочка»)_____________________ Асқазан (Желудок)_____________________________
Алдыңғы іш қуысы (Передняя брюшная стенка)______________________________________________
Қуық (Мочевой пузырь)__________________________________________________________________
Омыртқа (Позвоночник)_________________________________________________________________
Аяқ-қолдары (Конечности)__________________________
Сарыуыз қабының орталық ішкі диаметрі (СВД желточного мешка)____________ мм
Хорионның ерекше орналасуы: жатырдың алдыңғы, артқы, оң, сол қабырғалары, түбі, ішкі аңқа жанында (Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, правая, левая, боковая стенка, дно матки, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть)
Хорион құрылымы: өзгермеген, өзгерген (Структура хориона: не изменена, изменена (нужное подчеркнуть))
Жатыр қосалқыларының ерекшеліктері (Особенности придатков матки):___________________________
_________________________________________________________________________________________
Жатыр құрылысының ерекшеліктері (Особенности строения матки):______________________________
_________________________________________________________________________________________
Қарау: қанағаттанарлық, қиын (Визуализация: удовлетворительная, затруднена)
Ерекшеліктері (Особенности):________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ұйғарым (Заключение):_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ұсыныстар (Рекомендации):_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ультрадыбыстық бақылау (Ультразвуковой контроль в) ____________ аптада (недель)
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) врача)
______________________ қолы (подпись)
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
20__ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________
Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді
(исследование проведено на аппарате)
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
беременной)_________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________________________________
Жасы (возраст) ___________ лет
Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация)_________________________________
Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (неделя)_________ күн (день)
Басымен/жамбасымен ______жатқан тірі ұрық(тар) бар
Имеется живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании (нужное подчеркнуть)
Фетометрия:
Бастың бипариеталдық өлшемі _______ мм Бас шеңберінің өлшемі ____ мм
Бипариетальный размер головы Окружность головы
Маңдай-шүйде өлшемі ____________ мм Іш шеңберінің өлшемі __ мм
Лобно-затылочный размер Диаметр/окружность живота
Жамбас сүйегінің ұзындығы: сол _______ мм оң ________ мм
Длина бедренной кости: левой правой
Тізе сүйегінің ұзындығы: сол __________ мм оң ________ мм
Длина кости голени: левой правой
Иық сүйегінің ұзындығы: сол ________ мм оң ________ мм
Длина плечевой кости: левой правой
Білек сүйектерінің ұзындығы:сол _____ мм оң ________ мм
Длина костей предплечья: левой правой
Ұрықтың ұзындығы: _______ аптаға сәйкес
Размеры плода: соответствуют неделям
Пропорционалды емес және жүктілік мерзімін анықтауға мүмкіндік бермейді (непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности)
Ұрық анатомиясы (анатомия плода):
Мидың бүйірлік қарыншалары ____________ Мишық ________________
Боковые желудочки мозга Мозжечок
Үлкен цистерна ____________________ Көз шарасы _________________
Большая цистерна Глазницы
Беттік құрылым: бейін _________ Өкпе ___________________________
Лицевые структуры: бейін Легкие
Мұрын-ерін үштігі _____________ Асқазан ________________________
Носогубной треугольник Желудок
Омыртқа _____________________ Қуық __________________________
Позвоночник Мочевой пузырь
4-камералық жүрек кескіні _____________ Өт қабы ________________
4-камерный срез сердца Желчный пузырь
3 қантамырлық арқылы жүрек кескіні _________
Срез сердца через 3 сосуда
Ішектер (Кишечник) _______________________
Бүйрек (Почки) ___________________________
Алдынғы құрсақ қабырғасына кіндіктің бекуі ___________
Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке
Бала жолдасы, кіндік, қағанақ суы (плацента, пуповина, околоплодные воды):
Бала жолдасы жатырдың алдыңғы, артқы қабырғасында орналасқан, көбірек оң/ сол, түбінде ____ см ішкі ернеуден жоғары, ішкі ернеудің аймаймағы _______.
(Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/слева, в дне на___ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть).
Бала жолдасының калыңдығы: қалыпты, ____________ _____ мм – ге дейін кішірейген, үлкейген
Толщина плаценты: ____ мм - нормальная, уменьшена, увеличена (нужное подчеркнуть).
Бала жолдасының құрылымы _______ Жетілу дәрежелері _____, жүктіліктің мерзіміне сәйкес/ сәйкес емес
Структура плаценты_________________.Степень зрелости соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть)сроку беременности.
Қағанақ суының мөлшері: қалыпты, көпсулылық/су аздық (Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие) (нужное подчеркнуть).
Амниотикалық суықтықтың индексі __________ см
Индекс амниотической жидкости
Кіндік бауының ___________ қан тамыры бар. Пуповина имеет ____________ сосуда
Туа біткен даму ақаулары: деректер анықталмады
Врожденные пороки развития: данных не обнаружено (нужное подчеркнуть).
Анықталды ________________________________________________________________________
Обнаружены
Жатырдың мойны және қабырғасы: құрылымының ерекшеліктері
Шейка и стенки матки: особенности строения
Аналық безінің аймағы ______________________________________________________________
Область придатков
Қарау: қанағаттанарлық, қиын
Визуализация: удовлетворительная/затруднена (нужное подчеркнуть).
Ұйғарым: __________________________________________________________________________
Заключение:
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)___________________ қолы ____________________________
Ф.И.О. (при его наличии) врача подпись
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
№_______________
Күні (Дата) «____»________________20___ жылғы (года).
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)____________________________________
____________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні(Дата рождения)_________________________Дене салмағы (Масса тела)______________кг.
Диагнозы (Диагноз): ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
ӨаЭФЗ параметрлер: 9,5 мс импульсінің ұзақтығы, деңгейлі амплитуда
(Параметры ЧпЭС: длительность импульса 9,5 мс; амплитуда пороговая)________________в,
қалыпты (рабочая)_______________в, эл-дтіңқойылу тереңдігі (глубина установки эл-да)_______см.
Қалыпты, мс
Норма, мс
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін
До введения медикаментов
Вегетативтік блокададан кейін
После вегетативной блокады
атропин мг.
атропин мг +
обзидан мг
ЖЖЖ 1 минутта
ЧСС в 1 минуту
ЖОЦ
ССЦ. мс
1.Синус торабының
функциясы СТФҚКУ
Функция синусового узла
ВВФСУ, мс
до 1400
СТФҚКТУ
КВВФСУ, мс
до 525
2.Өткізгіштігі Проводимость
ВСАП, мс
до 206
АВ Венкебах нүктесі (точка Венкебаха)
130-180
в 1 минуту
ЭРП АВ - қосылымның (ЭРП АВ-соединения)
Қарыншалардың ерте қозу с-мы
С-м предвозбуждения желудочка
ЭРП Қосымша антероградтың жолдың (антероградного доп. пути)
3.Тахиаритмияларды зерттеу
Изучение тахиаритмий
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін
До введения медикаментов
В/а енгізгеннен кейін
После введения в/в
мг
мг
мг
Тахиаритмия формасы
Форма тахиаритмий
1 минуттағы жиілігі Частота в 1 минуту
В-А, мс
Тахикардия «терезесі»
«Окно» тахикардии
Тоқтату ӨаЭС
Купирующая ЧпЭС
4. ЖИА-ын диагностикалауға арналған жүктеме тесті (Нагрузочный тест для диагностики ИБС):
1 минуттағы ӨаЭС жиілігі
Частота ЧпЭС
в 1 минуту
АҚҚ
АД
Стенокардия деңгейі Порог стенокардии
Ескертпе
Примечание
Дәрілік заттарды
енгізгенге дейін
До введения медикамента
Қабылдағаннан кейін После приема
мг/с
мг/с
мг/с
100
110
120
130
140
150
160
5. Асқынулар(Осложнения):
Қорытынды (Заключение):___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Нұсқаулар (Рекомендации):__________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дәрігер (Врач):____________________________________________
қолы (подпись)__________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
20___ жылғы (года) “____”________________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) №________ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
______________________________________________________________________________________бөлім (отделение)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________________
____________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________________________________________________
Диагнозы ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
QREЛ_____________________________ Е жүйе. (сис.) _______________________
Е жылдам (Е быст). ______________________RR____________________________
Баяу Е (Е медл) _____________________ИНМ ______________________________
Е макс. ____________________________Аg|Fd______________________________
Шығарылу Е (Е изгн). _______________________УО__________________________
__________________________________ Рg
__________________________________ МОК
Қорытынды:
Заключение:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_________________________________________________________
Т.А.Ә. (Ф.И.О.)
Қолы (Подпись)_________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
20__ ж.«_____»____________
Амбулаториялық картаның № /№ _____________амбулаторной карты
Медициналық картаның № / № ___________ медицинской карты
Бөлімше (Отделение)__________________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)
(Фамилия, имя, отчество(при его наличии))_____________________________________
ЖСН/ИИН_________________________________________________________________
Жынысы (Пол)_____________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)__________________________________________________
ӨӨК (ЖЕЛ)___________________
ӨЖЖШ (МВЛ) ________________
ӨЖӨК (ФЖЕЛ) ________________
О2 ПК (КИ О2) ________________
ФКК 1 (ОФВ 1) ________________
Тиффно индексі: (ФКК 1/ӨӨК) (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________
ПСВ ________________
Зерттеу жүргізілгенге дейінгі 24 ішінде пациент қабылдаған дәрілік препараттар
(Принятые пациентом медикаментозные препараты за 24 часа до обследования)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Реверсивтік тестілеуден кейін (После реверсивного теста) __________________
ФКК 1 (ОФВ 1) ________________
Тиффно индексі: ФКК 1/ӨӨК (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) __________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)___________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))
Қолы (Подпись)______________________________
* Қоса берілген «Көлем-уақыт» және «ағын-көлем» өзектеріндегі тыныс алу (демді ішке тарту - шығару) үдерісінің графикалық көрінісінсіз жарамсыз
(Недействительна без приложенного графического отображения процесса дыхания (вдоха и выдоха) в осях «объем-время» и поток-объем»)
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
№________ 20__жылғы (года) «___» __________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________________________________
ЖСН/ИИН________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)______________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Жағдайы (ПоложениеАлдында жатқан (Предлежит)___________________________________ _
Позициясы (Позиция)______________________________________________________________
БПР_____________________________ ____________мм______________апта (недель)
Кеудесі (Грудь)_________________________________мм
Іш қуысының диаметрі (Диаметр брюшной полости)____________________________мм.
Саны (Бедро)________________________________________мм_____________апта (недель)
Ұрықтың ағзасы (Органы плода): миы (мозг)___________________________________________
Жүрегі (Сердце)___________________________________________________________________
Бауыры (Печень)__________________________________________________________________
Іш қуысы (Брюшная полость)________________________________________________________
Ұрықтың жүрек қызметі (Сердечная деятельность) плода________________________________
Ұрықтың қимылдық белсенділігі (Двигательная активность плода)________________________
Бала жолдасының орнығуы (Локализация плаценты)___________________________________
Бала жолдасының төменгі шеті (Нижний край плаценты на)__________см. ая (лоно), ішкі аңқа деңгейінен биік (выше уровня лона, внутреннего зева)
Бала жолдасының қалыңдығы (Толщина плаценты) _________________________________см.
Бала жолдасының құрылымы (Структура плаценты)_____________________________________
Ұрық маңы суларының мөлшері (Количество околоплодных вод)__________________________
Қорытынды мен нұсқаулар (Заключения и рекомендации):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_______________________________________Қолы (Подпись) ________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
№________________ 20__жылғы (года) «_____» __________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________
______________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______ ________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_____________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)___________________________
Жатыр ортаңғы жағдайда ауытқыған: (Матка в срединном положении отклонена): артқа, алдыға, оңға, солға (кзади, кпереди, вправо, влево)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Контурлары (Контуры): айқын, айқын емес, тегіс, тегіс емес (четкие, нечеткие, ровные, неровные).
Өлшемдері (Размеры): ұзындығы (длина)_______мм, алғы-арқы (передне-задний) ______мм, көлденеңі (ширина) ________мм
Жатырдың құрылымы (Структура матки)______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Қуыс пішіні бұзылған, бұзылмаған (Полость деформирована, не деформирована) __________
________________________________________________________________________________
М-эхо _________________мм. Етеккір циклының күні (День менструального цикла) ________
________________________________________________________________________________
Эндометрий жаңғырығы (Отражение от эндометрия): орташа, бәсеңдеген, күшейген (среднее, снижено, усилено)
Жатыр мойнының өлшемдері (Размеры шейки матки: длина) ________мм, алғы-артқы (передне-задний)______мм, көлденеңі (ширина)____________мм
Құрылымы (Структура) ____________________________________________________________
Жатыр мойнының өзегі (Цервикальный канал) ________________________________________
Оң жақ аналық без (Правый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы (структура)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сол жақ аналық без (Левый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы (структура)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ерекшеліктері (Особенности) _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды, нұсқаулар (Заключение, рекомендации)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) __________________________________________ Қолы (Подпись):___________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
20___жылғы (года) «______» ______________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))______________________________
ЖСН/ИИН_________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)__________________________________________________
Жынысы (Пол)_____________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз) предварительный_______________________
Зертеу деректері
Данные исследования
Пішіні: овал, үшбұрыш тәрізді (Форма: овала, треугольника)_______________________
Өлшемдері (Размеры)_______________________________________________________
Орналасуы (Положение)_____________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес, (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)
Қабырғасының қалындығы (Толщина стенки)_______см
Ішіндегі зат: гомогенді, гомогенді емес, тұнба (Содержимое: гомогенное, негомогенное, осадок)
Конкременттер (Конкременты) _______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)__________________________________________
Қолы (Подпись)_________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
№____________ 20____ жылғы (года) «_____» _________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))____________________________________
_______________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______________________________(Жынысы) Пол______________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)____________________________
Зерттеу деректері Данные исследования
1. Бауыр (Печень) оң бөлігі, биіктігі (правая доля высота) ________см қалындығы (толщина)_________см
сол бөлігі, биіктігі (левая доля высота) ___________см қалындығы (толщина)________см
Бауырдың контуры (Контуры печени)_________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)______________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)_____________________________________________
Бауыріші өт жолдары (Внутрипеченочные желчные пртоки)______________________________
Қақпақша тамыр (Портальная вена)__________________________________________________
2.Өтқалтасы (Желчный пузырь)_____________________________________________________
Пішіні (Форма)_________________________________Өлшемдері (Размеры)_______________
Қаптың қабырғасы (Стенка пузыря)__________________________________________________
Қаптың қуысында (В полости пузыря)________________________________________________
Жалпы өт жолы (Общий желчный проток)____________________________________________
3. Ұйқыбезі (Поджелудочная железа) _________________________________________________
Басының өлшемдері (Размеры головки)__ (N 1,8 – 2,6), денесі (тела)__(N0,6 – 1,6), құйрығы (хвост)___(N 1,6 – 2,0)
Бездің контурлары (Контуры железа)_________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)______________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)_____________________________________________
Вирсунг өзегі (Вирсунгов проток)_____________________________________________________
Көкбауыр венасы (Селезеночная вена)________________________________________________
Оның диаметрі (Ее диаметр)_________________________________________________________
4. Көкбауыр (Селезенка)_____________________________________________________________
Көкбауыр ауданы (Площадь селзенки)_______________ (N 40 ш.см. артық емес(не более 40 кв. см.))
Көкбауыр контуры (Контур селезенки)_________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)_______________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)_______________________________________________
5. Бүйректер (Почки)________________________________________________________________
Оң бүйректің өлшемдері (Правая почка размером)______________________________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы)__________________________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система)_____________________________
Сол бүйректің өлшемдері (Левая почка размером)______________________________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы)__________________________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система)______________________________
6. Бүйрекбездер (Надпочечники): Оң бүйрекбезі (Правый надпочечник)____________________
Сол бүйрекбезі (Левый надпочечник) _________________________________________________
7. Төменгі қуыс вена және оның ағыны(Нижняя полая вена и ее притоки) __________________
8. Ішперде аортасы және оның тармақтары(Брюшная аорта и ее ветви)____________________
УДЗ бойынша қосымша ерекшеліктері (Дополнительные особенности по УЗИ)______________
_________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_______________________________________________ Қолы (Подпись)________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
№ ____________ 20____жыл (год) «____»_________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))______________________ ______________________
________________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)___________________ _________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника, полулунная)_________________________
Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не прослеживается, прерывистая) ________________________________________________________________________________________
Өлшемдері (Размеры)_____________________________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)________
Ішкі бөлігінің құрылымы: гиперэхогенді, гипоэхогенді (Структура внутренней части: гиперэхогенная, гипоэхогенная)
Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді (Структура наружной части: средней эхогенности, гипоэхогенная, гиперэхогенная)___________________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговыеобразования)_______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)____________________________________________________ ______________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
қолы (подпись)
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
№ ______ 20__ жыл (год) «____»_______________
ТАӘ(болған жағдайда) (ФИО(при его наличии)) _____________________________________
ЖСН/ИИН_____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_______________Жасы (Возраст)__________________________
Пол (Жынысы)____________________
Кім жіберді (Кем направлен)_____________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)__________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Контурлары (Контуры) __________________________________________________________
Серпімділігі
(Эластичность)_________________________________________________________________
Пішіні (Форма)______________________________Мойнақ (Перешеек)__________________
Оң жақ бөлігі (Правая доля)______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Сол жақ бөлігі (Левая доля) ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение) _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ________________________________________________ Қолы (Врач)_______
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Фонокардиограмма №
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
____________________________________
_____________________________
ЖСН/ИИН_________________________
___________________
Туған күні(Дата рождения)_________________Жынысы (Пол)____________________
Салмағы (Вес)__________________________Бойы
(Рост)_________________________
20__жылға (года) «____»_______________
Бөлімше (Отделение)___________________
зерттеу күні (дата исследования)______________
Учаскесі № (Участок№) _________
Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының
№ (№ истории болезни или амбулаторной карты)
_____________________________________
Диагнозы (диагноз)_____________________
______________________________
_____________________________________
_________________
__________________________
____________________
Фонокардиограмма бойынша қорытынды (Заключение по фонокардиограмме) №_______________
Дәрігер Т.А.Ә (болған жағдайда) (Врач Ф.И.О. (при его наличии))
________________________
_______________________
қолы (подпись)______________
артқы беті
оборотная сторона
Зерттеу нәтижелері
Результаты исследования
Q – I дыбыс (тон): __________
Iдыбыс (тон): _____________
IIдыбыс (тон):_____________
IIIдыбыс (тон): _______________________
Ашылу тырсылы (Щелчок открытия) _______________
Митраль қақпақшасы (митрального клапана): ______
Перикардиалдық дыбыс (Перикардиальный тон):_______________
Басқа дыбыстар (Другие тоны):_____________
Шуылдар
Шумы
Нысаны
Форма
Ұзақтығы
Продолжительность
Эпицентр
Амплитуда
Жиіліктігі
Частотность
Дыбыстармен байланысы
Связь с
тонами
Систолалық
Систолический
Диастолалық
Диастолический
Систоло-диастолалық
Систоло-диастолический
Перикард үйкелісі
Трения перикарда
Басқа шуылдар
Другие шумы
Зерттеуді жүргізген (Исследование проводил)__________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О., (при его наличии) подпись)
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))____________________
Туған күні (Дата рождения)_________________________________________
Диагнозы(диагноз)________________________________________________
________________________________________________________________
Зерттеу күні (Дата исследования): 20___ жылғы (года) «____»___________
1. Реография
Амплитуда
Индекс
Асимметрия коэффициенті Коэффициент асимметрии
оң
правый
сол
левый
оң
правый
сол
левый
Табандар
Стопы
Балтырлар
Голени
Сандар
Бедра
Саусақтар
Кисти
Білектер
Предплечья
Иықтар
Плечи
2. Көлемдік сфигмография (Объемная сфигмография)
АГП
Көтеру уақыты
Время подъема
оң
правый
сол
левый
оң
правый
сол
левый
Балтырдың т/з
Н/з голени
Балтырдың ж/з
В/з голени
Санныңо/з
Ср/з бедра
Білектіңт/з
Н/зпредплечья
Білектіңж/з
В/з предплечья
Иықтыңо/з
Ср/з плеча
3. Капилляроскопия
Зерттеу орны, жалпы көрінуі, негізгі түсі, капиллярлық тордыңқоюлығы, орналасуы және капиллярлар пішіні.Анастомоздар, субкапиллярлықөрімдер. Қан жүруі.
(Место исследования, общая видимость, фон, густота капиллярной сети,расположение и форма капилляров. Анастомозы, субкапиллярные сплетения. Ток крови)
Қорытынды (Заключение):_________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Дәрігердіңқолы (Подпись врача)_______________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)____________ _
_____________________________________________________________________________________
Ұлты (Национальность)___________________________ Туған күні (Дата рождения) ______________
Жынысы (Пол)___________________________________Салмағы (Вес)____________
Бойы (Рост)________________
АҚҚ (АД)_____________________________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ______________ЖСН/ИИН_________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)____________________________________________________
Жұмыс орны (мекенжайы) Место работы (адрес)__________________________________________
____________________________________________________________________________________
Бөлімше, учаске (Отделение, участок)____________________________________________________
Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной карты)
Зерттеу күні (Дата исследования)________________________________________________________
Диагнозы ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Р – Q = сек.
Q R S = сек.
QRST (Q – T) = ceк.
R – R= сек.
RI : RII:RIII=
RaVF:SaVF=
ЖСС (ЧСС)=
Патологиялық тістердің сипаттамасы (Описание патологических зубцов):_______________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):_______________________________________________________________
Ырғақ (Ритм)___________________________________________________________________________
ЖЭО (ЭОС)_____________________________________________________________________________
Гипертрофия___________________________________________________________________________
Коронарлық патология (Коронарная патология)_____________________________________________
Блокадалар (Блокады)___________________________________________________________________
Басқа өзгерістер (Другие изменения)______________________________________________________
Дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда) _________________________________________________________
(Врач Ф.И.О. (при его наличии))
______________
қолы (подпись)
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
20____ жыл (год) «___»____________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_______________________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________
Жасы (Возраст)_________________________________________________
Диагнозы______________________________________________________
______________________________________________________________
ЭЭГ негізгі түсі (Фоновая ЭЭГ) _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Фотостимуляция________________________________________________
______________________________________________________________
Гипервентиляция_______________________________________________
______________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)_________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
қолы (подпись)_____________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
20_____ жылғы (года) «_____»_______
Сырқатнама немесе амбулаториялық картаның № (Истории болезни или амбулаторной карты)____
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)______________
_____________________________________________________________________Жынысы (Пол)____
ЖСН/ИИН_________________________________
Туған күні (Дата рождения)__________________
Мидың орта құрылымдарының ауытқуы (бар, жоқ) (Смещение срединных структур мозга (есть, нет)
Тм = Т
III қарынша (III желудочек): енi (ширина)_____________________________мм
Солқылдауы (Пульсация) күшейген (усилена) 1/3 2/3 М – жаңғырық (эхо)
күшеймеген (не усилена)
ширыққан (напряжена)
ширықпаған (не напряжена)
М – жаңғырықтың пiшiнi өзгерген, өзгермеген (М-эхо деформирован, не изменен)
Қосымша импульстар бар, жоқ (дополнительные импульсы есть, нет)
Амплитудасы орташа, жоғары, төмен (Средней, высокой, низкой амплитуды)
Бiрлi – жарым, қалыпты мөлшерде, көп санды (Единичные, умеренные, большое количество)
Қорытынды (Заключение)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Белгiлерi бар, жоқ (Признаки да, нет)___________________________________
Әлсiз, қалыпты, көрнекi (Слабо, умеренно, значительно выраженные)
Дәрiгер (Врач)_______________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
қолы (подпись)_____________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
1. ТАӘ (ФИО) _____________________________________________________
2. Туған күні (кк/аа/жжжж) (Дата рождения (дд/мм/гггг)
____/____/____ жылы(год)
3. Жынысы (Пол): 1 – ер(муж.), 2 - әйел(жен.)
4. Ұлты (Национальность) ______ 5. Азаматтық (Гражданство) ________
6. ЖСН (ИИН) __|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН) |____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер (РМН)
5. Мекенжайы (Место жительства) _________________________________
_______________________________________________________________
6. Жолдаған мекеме (Направившая медицинская организация) ________
7. Қаралу күні (кк/аа/жжжж) (Дата обращения (дд/мм/гггг)
_______/______/_____ жылы(год)
8. Қаржыландыру көзі (Источник финансирования): 2 – бюджет, 4 – ақылы
қызметтер (платные услуги).
9. Кеңес берулер мен тексеру түрлері (консультации и виды
обследования)
Кабинеттің №
№ кабинета
Бөлімше
Отделение
Зерттеу коды
Код исследования
Жалпы клиникалық зерттеулер
Общеклинические исследования
Биохимиялық зерттеулер
Биохимические исследования
Иммунология
Радиоиммунология
Цитоморфология
Функционалдық диагностика
(Функциональная диагностика)
Эндоскопия
Ультрадыбыстық диагностика
Ультразвуковая диагностика
Рентгендиагностика
МРТ және КТ диагностикасы
МРТ и КТ диагностика
Кеңесші дәрігер Врач-консультант
Кеңесші дәрігер Врач-консультант
Кеңесші дәрігер Врач-консультант
Кеңесші дәрігер
Врач-консультант
Кеңесші дәрігер
Врач-консультант
Кеңесші дәрігер Врач-консультант
Кеңесші дәрігер Врач-консультант
Кеңесші дәрігер Врач-консультант
10. Қаралу себебі (Повод обращения): ауру (заболевание); проф. қарау
(профосмотр); басқалар (прочие)
(тек бір себепті астын сызыңыз) (подчеркнуть только один повод)
11. Келуі (Посещения):
Күні
Дата
Келу түрі
Вид *
посещения
Дәрігер
коды
Код врача
Күні
Дата
Келу түрі
Вид *
посещения
Дәрігер
коды
Код врача
Күні
Дата
Келу түрі
Вид *
посещения
Дәрігер
коды
Код врача
П – диагностикалық орталық (диагностический центр),
Б – күндізгі стационар (дневной стационар)
12. Диагноз
Жолдағанда
При направлении
ХАЖ-10 коды
Код МКБ-10
Тексергенде
При обследовании
ХАЖ-10 коды
Код МКБ-10
1,2,3 түрі
Тип 1,2,3
Дәрігердің коды
Код врача
Негізгі
(Основной)
Ілеспелі
(Сопутствующие)
Әр диагнозға (Для каждого из диагнозов): 1 –жіті ауру (острое
заболевание), 2 – бірінші рет анықталған
(установленный впервые), 3 –бұрыннан белгілі созылмалы (известное
ранее хроническое).
13. Өткізілген зерттеулер (Проведенные исследования):
Күні
Дата
Маманның коды
Код специалиста
Атауы
Названия
Тарификатор бойынша коды
Код по тарификатору
Саны
Кол-во
1-алғашқы
(первично)
2 – қайталана
(повторно)
14. Қабылдауда дәрігермен жасалған операциялар мен манипуляциялар
(Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме):
Атауы
Наименование
Операцияның коды
Код операции
Дәрігердің коды
Код врача
15. Дәрігер: ТАӘ (Врач: ФИО) ____________________________________
Коды (Код) __________ Қолы (Подпись)___________________________
16. ЕҚО аяқталған күн (Дата завершения СПО) _____
жылғы (год) "__" _________

21 Приложение 3 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 21
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы«23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№ 025-8/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 025-8/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
Медициналық ұйым (Медицинская организация) ________________________________________
Амбулаториялық карта № амбулаторной карты ______________________ учаске № участка ____
ЖСН!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!ИИН!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!
Профилактикалық медициналық тексеріп-қарау (скрининг) амбулаториялық пациенттің үшін картасы Карта профилактического медицинского осмотра (скрининга) амбулаторного пациента
1. Тегі/Фамилия___________________Аты/Имя___________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)________________
ЖСН/ИИН___________________________________________________________
2. Туған күні/Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
3. Жынысы/Пол: 1-ер/муж; 2-әйел/жен
4. Ұлты/Национальность _________________________
5. Тұрғын/Житель: 1-қала/города; 2-ауыл/села
6. ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________
7. Тұратын жері/Место жительства: облыс/область________________________
қала/город__________________ аудан/район____________________________
елді мекен (кент, ауыл)/населенный пункт (поселок, село) _________________
8. Тіркелген тұрғын/Прикрепленный житель: 1 – иә/да, 2 – жоқ/нет
9. Тіркелген медициналық мекеме/Медицинская организация прикрепления
__________________________________________________________________
10. Мүгедектік/Инвалидность: 1-бар/ есть; 2- жоқ/нет
10.1 Мүгедектік обы/Группа инвалидности (16 жастан бастап/от 16 лет) _____
Мүгедектігі бойынша диагноз/Диагноз по инвалидности _________________
______________________ АХЖ-10 шифры/шифр МКБ-10 _________________
11. Бойы/Рост_______(см) 12. Салмағы/Вес____(кг) 13. Кетле индексі/Индекс Кетле: 1-25-кедейін/до 25; 2-25-30 аралығы/от 25 до 30; 3-30 және одан жоғары/от 30 и выше.
14. Белінінің ауқымы /Объем талии. 14.1 Ерлер/Мужчины: 1- 94 см-ға дейін/до 94 см; 2-94 см және одан көп/2-94 см и более. 14.2 Әйелдер/Женщины: 1-80 см-ға дейін/до 80 см;2-80 см-ға дейін және одан көп/ 2-80 см и более.
15. Темекішегушілік (ең болмағанда күніне бір темекі)/Курение (хотя бы одну сигарету в день): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
16. Алкоголдік ішімдіктерді тұтыну, тұтынуы аптасына екі реттен кем емес/Употребление алкогольных напитков, разовое потребление не менее 2-х раз в неделю.
17 Ерлер 35-65 жас/Мужчины 35-65 лет: 1-тұтынбаймын/не употребляю; 2-аптасына бір рет , не одан да сирек/употребляю 1 раз в неделю и реже; 3-иә, сыра 0,5л дейін/да, пиво до 0,5 л; 4-иә, сыра 0,5л көп/да, пиво более 0,5 л; 5-иә, шарап 250 мл дейін/да, вино до 250 мл; 6-иә, шарап 250 мл көп/да, вино более 250 мл; 7-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 50 мл дейін/да, водку и другие крепкие напитки до 50 мл; 8-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 50 мл көп/да, водку и другие крепкие напитки более 50 мл.
18 Ерлер 18-34 жас, барлық жастағы әйелдер/Мужчины 18-34 лет, женщины всех возрастов: 1-тұтынбаймын/не употребляю; 2-аптасына бір рет, не одан да сирек/употребляю 1 раз в неделю и реже; 3-иә, сыра 0,25л дейін/да, пиво до 0,25 л; 4-иә, сыра 0,25л көп/да, пиво более 0,25 л; 5-иә, шарап 120 мл дейін/да, вино до 120 мл; 6-иә, шарап 120 мл көп/да, вино более 120 мл; 7-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 25 мл дейін/да, водку и другие крепкие напитки до 25 мл; 8-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 25 мл көп/да, водку и другие крепкие напитки более 25 мл.
19. Дене белсенділігі /Физическая активность – күнделікті физикалық жүктеме 30 минуттан кем емес (жүру, жаттығулар және т.б.)/ежедневная физическая нагрузка (ходьба, упражнения и т.д.) не менее 30 минут: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
20. Сіздің ата-анаңызда жүрек аурулары бар (болды) ма (гипертония, ЖИА)/Имеются (-лись) ли у Ваших родителей болезни сердца (гипертония, ИБС): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
21. Сіздің кеудеңізде тыныштықта немесе жүктеме түскенде (психоэмоционалдық, физикалық) ауыру немесе басқа да жағымсыз сезінулер бола ма, жүктеме түсіруді доғарғанда олар 10 минут ішінде басылады ма немесе жүрек ырғағы қалпына келе ме/Появляется ли у Вас боль или другие неприятные ощущения за грудиной в покое или при нагрузке (психоэмоциональная, физическая), проходящие при ее отмене в течение до 10 минут, или перебои в ритме сердца: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
22. Сізде бас ауыруы бола ма/Отмечаются ли у Вас головные боли: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
23. Сізде артериялды қысым жоғарылауы бола ма/Отмечается ли у Вас повышение артериального давления: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
24. Артериялды қан қысым (систолалық/диастолалық), орташа /Артериальное давление (систолическое/диастолическое), среднее _____/_____ммс.б. /ммрт.ст.
25. Көз көруіңіздің нашарлауы байқала ма/Наблюдается ли у Вас снижение остроты зрения: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
26. Сіздің көз алдыңыздың бұлдырлауына шағымдарыңыз бар ма/Имеются ли у Вас жалобы на «пелену» перед глазами: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
27. Сіздің ата-анаңызда глаукома бар (болды) ма/Имеется (-лась) ли у Ваших родителей глаукома: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
28. Сізде 4 диоптриидан асатын алыстан көрмеушілік бар ма/Есть ли у Вас близорукость, превышающая 4 диоптрии: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
29. Сізде соңғы жылы нәжісіңізде патологиялық қоспалар байқала ма/Отмечаются ли у Вас в течение последнего года патологические примеси в кале: 1-жоқ/нет; 2-қан/кровь; 3-сілемей/слизь; 4-ірің/гной
30. Тек әйелдер үшін/Только для женщин: Сізде жыныстық қатынастан кейінгі қанағу бола ма/бывают ли у Вас контактные кровотечения: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
31. Қанайналым жүйесі және қант диабеті ауруларын анықтайтын тексерудің нәтижесі/Результаты обследования на выявление болезней системы кровообращения и сахарного диабета (18,25,30,35,40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62,64 жас/года)
ЭКГ/ЭКГ: 1-норма/норма; 2-патология/патология; 3-жүргізілмеді (көрсетілмеген)/не проведена (не показана)
32. Холестерин деңгейі/уровень холестерина: 1-менее 5,2 ммоль/л; 2-5,2 ммоль/л и выше 3-диспансерлік есепте тұр/состоит на диспансерном учете
33. Глюкоза/глюкоза 1-3,88-ден 5,55 ммоль/л-ге дейін/ от 3,88 до 5,55 ммоль/л; 2-5,55 ммоль/л және жоғары/ 5,55 ммоль/л и выше; 3-диспансерлік бақылауда тұр /состоит на диспансерном учете
34. Глаукоманы анықтайтын тексерудің нәтижесі/Результаты обследования на выявление глаукомы (40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62,64,66,68,70 жас/лет)
35. Көзішілік қысым/Внутриглазное давление: 1-норма/норма; 2-жоғарылаған/повышенное; 3-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
36. Ісікалды және ісік ауруларын анықтайтын тексерулердің нәтижесі/Результаты обследования на выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний
37. Сүртінділердің цитологиялық зерттеу/Цитологическое исследование мазков (әйелдер/женщины 30,35,40,45,50,55,60 жас/лет): 1-норма/норма; 2-микроорганизмдер/ микроорганизмы; 3-эпителий жасушаларының басқа өзгерістері (жасушалардың реактивтік өзгерістері, гистерэктомиядан кейінгі бездік жасушалар, атрофия)/другие изменения эпителиальных клеток (реактивные клеточные изменения, железистые клетки после гистерэктомии, атрофия), 4-ASC-US; 5-ASC-H; 6-LSIL; 7-HSIL, 8-CIS; 9-AGUS; 10-AIS; 11-қатерлі ісік/рак; 12-басқалары (40 жастан асқан әйелдерде эндометрия жасушалары)/другое (эндометриальные клетки у женщин старше 40 лет); 13-жүргізілмеген/ не проведена; 14-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
38. Кольпоскопия (көрсетілімдер бойынша)/ Кольпоскопия (по показаниям): 1-жүргізілді/проведена; 2-жүргізілген жоқ/не проведена
39. Жатыр мойыны биопсиясының нәтижесі (көрсетілімдер бойынша)/ Результат биопсии шейки матки (по показаниям): 1-басқалары/другое; 2-CIN I; 3-CIN II; 4-CIN III; 5-CIS; 6-AIS; 7-қатерлі ісік/рак; 8-жүргізілмеген/не проведена.
40. Маммография, бірінші оқып талдау/Маммография, первая читка (әйелдер/женщины 50,52,54,56,58,60 жас/лет), первая читка: 1-М1; 2-М2; 3-М3; 4-М4; 5-М5; 6-жүргізілмеген/не проведена; 7-диспансерлік есепте тұр/состоит на диспансерном учете
41. Маммография екінші оқып талдау/Маммография, вторая читка: 1-М1; 2-М2; 3-М3; 4-М4; 5-М5; 6-M6а; 7-M6б
42. Скрининг бойынша маммография аркылы тексеру/Обследована маммографически по скринингу: 1-алгашкы рет/впервые; 2-кайтара/повторно
43. Гемокульт-тест/Гемокульт-тест (50,52,54,56,58,60,62,64,66,68,70 жас/лет): 1-оң/положительный; 2-теріс/отрицательный; 3-жүргізілмеген/не проведен; 4-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
44. Скрининг бойынша гемокульт-тест аркылы тексеру/Проведен гемокульт-тест по скринингу: 1-алгашкы рет/впервые; 2-кайтара/повторно
45. Колоноскопия (көрсетілімдер бойынша)/Колоноскопия (по показаниям): 1-СS1; 2-СS2; 3-СS3; 4-СS4; 5-СS5, 6-СS6; 7-СS7; 8-СS8; 9-жүргізілмеген/не проведена
46. Эзофагоскопия (50, 52, 54, 56,58, 60 жас/лет): 1-ES1; 2-ES2; 3-ES3; 4-ES4; 5-ES5; 6-ES6; 7-ES7; 8-ES8; 9-ES9; 10-ES10; 11-ES11; 12-ES12; 13-жүргізілмеген/не проведена; 14- диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
47. Гастродуоденоскопия (50, 52, 54, 56,58, 60 жас/лет): 1-GS1; 2-GS2; 3-GS3; 4-GS4; 5-GS5; 6-GS6; 7-GS7; 8-GS8; 9-GS9; 10-GS10; 11-GS11; 12-жүргізілмеген/не проведена; 13-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
48. ПЕА нәтижелері/Результаты ПСА (еркектер/мужчины 50, 54, 58, 62, 66 жас/лет): 1-төмен 3,1 нг/мл/ниже 3,1 нг/мл; 2-3,1 тен 7,8 нг/мл дейін/от 3,1 до 7,8 нг/мл; 3-7,8 нг/мл және астам/ выше 7,8 нг/мл; 4-жүргізілмеген/не проведен; 5-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
49. Қуықасты безінің денсаулық индексі/Индекс здоровья простаты: 1-ден 25/до 25; 2-25 және жоғары/ 25 и выше; 3-жүргізілмеген/не определен
50. Қуықасты безі биопсиясының нәтижелері (көрсетілімдер бойынша)/Результаты биопсии предстательной железы (по показаниям): 1-ісік жасушалары жоқ/опухолевые клетки не обнаружены; 2- қуықасты безінің қатерсіз гиперплазиясы/доброкачественная гиперплазия предстательной железы; 3-қабыну/воспаление; 4-қуықасты безінің интраэпителиалдық неоплазиясы/простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН): 4а-ПИН 1-2; 4б-ПИН 3; 5-қалыпсыз кіші ацинарлық пролиферация /атипическая мелкоацинарная пролиферация ASAP; 6-обыр/рак: 6а- Глисон 2-6; 6б-Глисон 7; 6в-Глисон 8-10; 7-биопсия жүргізілмеген (бас тартты, қарсы көрсеткіштері, басқалары)/биопсия не проведена (отказ, противопоказания, другое)
51. Қаралуы/Посещения:
Күні/
дата
Қаралу түрі/Вид * посещения
Дәрігердің коды/Код врача
Күні/
дата
Қаралу түрі/Вид * посещения
Дәрігердің коды/Код врача
Күні/
дата
Қаралу түрі/Вид * посещения
Дәрігердің коды/Код врача
* П –МСАК/ПМСП; Д – үйде/на дому; А–үйдегі актив/актив на дому; У – ұйымдарда/в организации; К – жылжымалы медициналық кешенде/ в передвижном медицинском комплексе
52. Скринингтік тексерудің нәтижесі/Результаты скринингового обследования:
53. Дені сау/Здоров(а): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
54. Мінез-құлық қауіп факторлары анықталды /Выявлены поведенческие факторы риска: 1- темекішегушілік/курение; 2-ішімдікті мөлшеріне көп тұтыну салыну/злоупотребление алкоголем; 3-дененің артық салмағы/избыточная масса тела; 4- дене белсенділігінің төмендігі/низкая физическая активность
55. Биологиялық қауіп факторлары анықталды/Выявлены биологические факторы риска: 1-тұқымқуалаушылыққа бейімділік/наследственная предрасположенность; 2-гипертензия/гипертензия 3-гиперлипидемия/гиперлипидемия; 4-гипергликемия/гипергликемия
56. Қорытынды диагноз/Заключительный диагноз
АХЖ-10 коды/Код
МКБ-10
Диагноздың түрі (1,2,3*)/Тип диагноза
(1,2,3*)
Дәрігердің коды/Код врача
*) Диагноздардың әр қайсысы үшін/Для каждого из диагнозов: 1-ушыққан ауру/острое заболевание; 2-алғаш тіркелген созылмалы немесе алғаш анықталған/впервые в жизни зарегистрированный хронический или установленный впервые; 3- бұрыннан белгілі созылмалы ауруы/ известное ранее хроническое заболевание.
57. Диспансерлік бақылау топтары/Группа диспансерного наблюдения: 1-IА; 2-IБ; 3-II; 4-III
58. МСАК дәрігеріне жіберілді (учаскелік дәрігер, жалпы практика дәрігері)/Направлен к врачу ПМСП (участковый врач, врач общей практики): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
59. Скрининг-тексерудің күні/Дата окончания скрининг-обследования: _____ ________ ______ жылғы/года
60. Скрининг жүргізген адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при его наличии) лица, проводившего скрининг ____________________________
Дәрігердің коды/Код врача_________
Берілген мәліметтердің растығын мақұлдаймын/Подтверждаю, что вся представленная информация достоверна.
Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық
тексеріп-қараудың (скринингтің) картасының қосымша парағы
Вкладной лист к картепрофилактического осмотра
(скрининга) амбулаторного пациента
Берілген күні/Дата выдачи: «_____» ____________20____
Скрининг – бұл халықтың нысаналы топтары арасында ауруды ерте сатысында және қауіп-қатер факторларын анықтауға бағытталған ұйымдастырылған және мемлекет тарапынан қаржыландырылған алдын алу тексеріс бағдарламасы.
Скрининг бағдарламасы белгілері мен шағымдары айқындалмаған белгілі бір аурудың (глаукома немесе диабет болмаса обыр) дамуын анықтауға көмектесетін зерттеулерден құрылған.
Скрининг Бекітілген халық тіркелімінің деректеріне негізделеді және тіркелу орны бойынша емханада тегін өткізіледі.
Скрининг еріткі түрде өткізіледі
Егер сіз скринингтік бағдарламаның қатысушысы болсаңыз, сіздің келесідей құқықтарыңыз бар:
- скрининг өткізелетін аурулар туралы және скринингтің өту процедурасы туралы ақпарат алуға;
- бекітілген ауқымда тегін тексерістен өтуге;
- скрининг алгоритіміне сәйкес мамандардың кеңесін алуға;
- диагностика және емдеу хаттамаларына сәйкес сәйкес динамикалық қаралу мен сауықтырудан өтуге;
- өзіңіздің скрининг нәтижелеріңіз туралы ақпарат алуға;
- тексеріс барысында жанама әсер/асқынулар пайда болғанда – тегін медициналық жәрдемнің кепілдік берілген көлемі аясында тиісінше медициналық көмек алуға.
Егер сіз скринингтік бағдарламаның қатысушысы болсаңыз, сіздің келесідей міндеттеріңіз бар:
- бекітілген тексеріс ауқымын уақытында және үнемі өтіп отыру;
- зерттеулерге дайындалу және оларды өткізуге қойылатын талаптарды бұлжытпай орындауға;
- скринингтің негізгі артықшылықтары мен кемшіліктерін білуге.
Ұлттық скринингтік бағдарламасы халықтың нысаналы тобы, скринингтік тест, қосымша зерттеу ауқымы белгіленген бірқатар аурулардың түрлерін анықтауға бағытталған.
Халықтың нысаналы тобында кейбір аурулардың даму қауіп-қатері жоғары болып табылатын белгілі бір жас шамасындағы топтар, еркектер және/немесе әйелдер қамтылған.
Нысаналы топқа аталған аурулар бойынша Д-есебінде тұрған және ауыр соматикалық патологиясы бар, сонымен қатар бағдарламада қатысудан (соның ішінде қосымша зерттеуден өтуге) бас тартқан азаматтар кірмейді.
Скрининг – это организованная и оплаченная государством программа профилактического обследования целевых групп населения для выявления факторов риска и заболеваний на ранних стадиях развития. Программа скрининга включает в себя исследования, с помощью которых можно определить развитие определенного заболевания (глаукомы или диабета или рака) без симптомов и жалоб.
Скрининг основывается на данных Регистра прикрепленного населения и проводится бесплатно в поликлинике по месту прикрепления.
Скрининг проводится на добровольной основе.
Если Вы стали участником скрининговой программы, вы имеете следующие права:
- получить информацию о заболеваниях, при которых проводится скрининг, и процедуре скрининга;
- пройти бесплатно обследование в утвержденном объеме;
- получить консультацию специалистов согласно алгоритму скрининга;
- проходить динамическое наблюдения и оздоровление в соответствии с протоколами диагностики и лечения;
- получить информацию о своих результатах скрининга;
- в случае развития непредвиденных нежелательных (побочных) явлений/осложнений при проведении исследований – получить соответствующую медицинскую помощь в рамках Гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.
Если Вы стали участником скрининговой программы, вы имеете следующие обязанности:
- регулярно и своевременно проходить утвержденный объем обследования;
- четко выполнять требования к подготовке и проведению исследований;
- знать основные преимущества и недостатки скрининга.
Национальная скрининговая программа направлена на выявление определенных видов заболеваний, для которых установлены целевая группа населения, скрининговый тест, объем дообследования.
Целевая группа включает себя мужчин и/или женщин, определенные возрастные группы, в которых риск развития некоторых заболеваний является высоким.
Из целевой группы исключаются пациенты, состоящие на Д-учете по данным заболеваниям и с тяжелой соматической патологией, а также отказавшиеся от участия в программе (в т.ч. от этапа дообследования).
Скринингтің түрі
(аурудың атауы) /
Вид скрининга (наименование заболевания)
Нысаналы топ (жынысы, жасы) /
Целевая группа (пол, возраст)
Артериалды гипертония,
ЖИА/
Артериальная гипертония, ИБС
ерк./әйел //муж./жен. 25, 30, 35, 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 жас/ лет
Қант диабеті /Сахарный диабет
Глаукома
ерк./әйел муж./жен 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 жас/ лет
Сүт безінің обыры/
Рак молочной железы
әйел /жен. 50, 52, 54, 56, 58, 60 жас/ лет
Жатыр мойынының обыры/
Рак шейки матки
әйел /жен. 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 жас/ лет
Жуан ішектің обыры /
Рак толстого кишечника
ерк./әйел //муж./жен. 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 жас/ лет
Өңеш, асқазан обыры/
Рак пищевода, желудка
ерк./әйел муж./жен. 50, 52, 54, 56, 58, 60 жас/ лет
Қуықасты безінің обыры/
Рак предстательной железы
ерк./муж. 50, 54, 58, 62, 66 жас/ лет
Бауыр обыры/
Рак печени
бауры циррозы бар ерк./әйел/
муж./жен. с циррозами печени
Продолжение таблицы
Скринигтік тест /
Скрининговый тест
Қосымша зерттеудің ауқымы, мамандар кеңестері /
Объем дообследования, консультации специалистов
АҚ өлшеу, қандағы холестеринді анықтау /измерение АД, определение холестерина крови
ЭКГ, кардиолог
қандағы глюкозаны анықтау/
определение глюкозы крови
эндокринолог
көз ішінің қысымын өлшеу /измерение внутриглазного давления
офтальмолог
маммография
УДЗ, биопсия, маммолог /
УЗИ, биопсия, маммолог
онкоцитологияға сүртінді/
мазок на онкоцитологию
кольпоскопия, биопсия, гинеколог
нәжістегі жасырын қанды анықтау /определение скрытой крови в кале (гемокульт-тест)
ішектің эндоскопиялық зерттелуі, колопроктолог/
эндоскопическое исследование кишечника, колопроктолог
өңештің, асқазанның эндоскопиялық зерттелуі/
эндоскопическое исследование пищевода и желудка
гастроэнтеролог, онколог
ПЕА анықтау,PHI /
определение ПСА, PHI
қуықасты безінің пункциялық биопсиясы, уролог/
пункционная биопсия простаты, уролог
АФП анықтау, бауыр УДЗ /
определение АФП, УЗИ печени
бауырдың КТ/МРТ /
КТ/МРТ печени, онколог
1.Тегі/Фамилия__________________________Аты/Имя____________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_______________________
2. Туған күні/Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г. 3. Жынысы/Пол: ер./муж. /__/ әйел/жен. /__/
4. ЖИН /ИИН!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!
5. ӘАОЖ коды/Код КАТО___________
6. Тұратын жері/Место жительства: облыс/область_________________қала/город
__________________аудан/район_______________________
елді мекен (кент, ауыл)/населенный пункт (поселок, село)
____________________________________________________
7. Бекітілген медициналық мекеме/Медицинская организация прикрепления
____________________________________________________
Ұлттық скринингтік бағдаламаға қатысудың келісімі
Мен, ____________________________________ 19_____жылы туған, Ұлттық скрингтік бағдарламаның мақсаттары мен міндеттері, скринингті өткізудің ережелері, өзімнің құқықтарым мен міндеттеріммен таныстырылдым.
Мен медицина маманы тарапынан
-скринингтік тест ауруды растайтын немесе жоққа шығаратын біржолата ақырғы емес екенін;
- белгілі бір көрсетімдерде қосымша зерттеу, мамандардың кеңестері, мүмкін – биопсияның өткізілуі қажет екенін;
- скринингтік тест, қосымша зерттеу әдістері инвазиялық сипатта, жайсыз және/немесе аурушаң сезінулермен болуы мүмкін екенін;
- қолданылатын зерттеу әдістері айырықша жағдайда жанама әсер/асқыну дамуының себебі болуы мүмкін екенін;
- скрининг барысында белгілі бір ауру анықталған жағдайда бекітілген ауруды анықтау және емдеу клиникалық протоколдарының тәртібіне сәйкес кейінгі зерттеу және емдеуден өтуге міндетті екенімді ақпараттандырылдым.
Мен өз денсаулығым үшін ортақ жауапкершілік алатынымды және Ұлттық скринингтік бағдарламаға қатысуға өз еркіммен келісім беретінімді түсінемін.
________________________ ___________________
(қолы) (күні, айы, жылы)
Согласие участия в Национальной скрининговой программе
Я, ____________________________________ 19_____года рождения, ознакомлен с целями и задачами Национальной скрининговой программы, с правилами проведения скрининга, своих правах и обязанностях. Я информирован медицинским работником, что
- скрининговый тест не является окончательным подтверждением или исключением заболевания;
- при определенных показаниях необходимо дообследование, консультации специалистов, возможно – проведение биопсии;
- скрининговый тест, методы дообследования могут нести инвазивный характер, неприятные и /или болевые ощущения;
- в исключительных случаях используемые методы обследования могут стать причиной развития нежелательных (побочных) явлений/осложнений;
- в случае выявления какого-либо заболевания в ходе скрининга обязываюсь проходить дальнейшее обследование и лечение согласно утвержденным в установленном порядке клиническим протоколам диагностики и лечения.
Я понимаю, что несу солидарную ответственность за свое здоровье, и добровольно даю свое согласие на участие в Национальной скрининговой Программе.
________________________ ___________________
(подпись) (дата, месяц, год)
Қауіп-қатер факторлары, қанайналым жүйесінің ауралары, диабет, глаукомаға скринингтік зерттеулердің нәтижелері /
Результаты скрининговых исследований на факторы риска, болезни системы кровообращения, диабет, глаукому
Жа-
сы,
жыл /
воз-
раст, годы
Скри-
нинг-
тің өткізіл-ген күні / Дата прохож-дения скри-
нинга
Рост
Вес
Кетле ин-
дексі
Ин-
декс Кетле
Употребление овощей и фруктов
Физическая активность
Темекішегушілік
Курение
Ішім-дік
Алкоголь
1
2
3
4
5
6
7
8
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
Продолжение таблицы
АҚ, ммсн.
бағ.
АД, мм рт.ст.
Жал-
пы холес-
терин
Об-
щий холес-
терин, ммоль/л
Глю-
коза, ммоль/л
Көз ішінің қысымы
Внутри-
глазное давление ОD/ОS, мм
Диагноз
Рекомендации
9
10
11
12
13
Жасы,
жыл /
возраст, годы
Жатыр мойыны / Шейка матки
Сүт безі / Молочная железа
Цитограмма
Кольпоскопия, күні /дата
Диагноз
Маммография, күні /дата
Диагноз
14
15
16
17
18
30
35
40
45
50
52
54
55
56
58
60
Жасы,
жыл /
возраст, годы
Қуықасты безі / Предстательная железа
Жалпы ПЕА / общий ПСА, нг/мл
PHI
ТРУДЗ, биопсия, күні/ ТРУЗИ, биопсия, дата
Диагноз
19
20
21
22
50
54
58
62
66
Жасы,
жыл /
возраст, годы
Өңеш, асқазан / Пищевод, желудок
Жуан ішек / Толстый кишечник
ЭГДС, күні дата
Диагноз
Гемокульт-тест
Колоноскопия, күні / дата
Диагноз
23
24
25
26
27
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
Тоқсан-жылы /
квартал-год
Бауыр / Печень
АФП, нг/мл
УДЗ / УЗИ
Тоқсан-жылы /
квартал-год
АФП, нг/мл
УЗД / УЗИ
Тоқсан-жылы /
квартал-год
АФП, нг/мл
УЗИ
Бауырдың КТ, МРТ /
КТ, МРТ печени
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Мамандардың кеңестері / Рекомендации специалистов
Күні/ Дата
Маман, КДМ / специалист, КДУ
Кеңестері (қысқаша) / Рекомендации (кратко)
38
39
40
Скрининг кезінде зерттеулерден өту үшін дайындалудың ережелері:
... Қанайналым жүйесінің аурулары және қант диабетіне
1.Зерттеу ашқарынға өткізіледі, яғни соңғы ас қабылдау мен қан алудың арасы кем дегенде сегіз сағат болуы тиіс.
2.Зерттеу алдында бір сағат бұрын темекі шегуден тартынған жөн.
… Жатыр мойынының обырына
1.Профилактикалық тексеріске дейінгі 48 сағат бұрын жыныстық қатынастардан тартыну, іншектік манипуляциларды (бүркіп жуу, бұлау, тампондарды қолдану) жүргізуді, іншектік дәрі-дәрмектерді (спермицид, любрикант т.б.) пайдалануды тоқтату керек.
2.Сүртіндіні етеккір/менструалды цикл басталғаннан 8-19-күні жасаған жөн.
3.Тексерілуден етеккір кезінде, қабынудың белгілері болған жағдайда немесе генетальді инфекцияны емдеу кезінде өтуге болмайды.
… Сүт безінің обырына
1. Маммографияны етеккір/менструалды цикл басталғаннан 6-9-күні жасаған жөн.
2. Тексерілуге барарда екі бөліктен құрылған киім киген дұрыс – белдемше немесе шалбар және жейде, өйткені тексерілу кезінде әйел белге дейін шешінеді. Өзіңізбен бірге құрғақ сүрткі алыңыз.
… Жуан ішек обырына
1.Зерттеуді менструалды циклдан кейінгі 3 күн ішінде, гемморойлық түйіннің қанағыштығы, несепте қан болған жағдайда жасамаған жөн.
2.Тестіні жүргізуге дейінгі 48 сағат ішінде алкогольді, құрамында аспирин бар дәрілерді тұтынудан бас тартқан дұрыс, себебі мөлшерден көп тұтыну ішектің шырышты қабығын қоздырып, қанағыштықты туғызуы мүмкін.
3.Арнайы диетаны ұстанудың қажеті жоқ, өйткені скринингте иммунохимиялық тест пайдалынады.
4.Нәжісті тәуліктің кез келеген уақытында алуға болады. Басты талап – материал «жаңа алынған» болуы тиіс.
5.Егер тестінің өткізілуі туралы нұсқау берілсе – міндетті түрде тестіден өтер алдында онымен мұқият танысып алыңыз.
… Өңеш пен асқазан обырына
1. Эзофагогастродуоденоскопи-яны өткізудің басты шарты – процеруданы жүргізуге дейінгі 8-10 сағат бұрын тамақтан тартыну. Егер зерттеу күннің бірінші жартысына жоспарланса, қарсаңында 20-00-ге дейін жеңіл ғана кешкі ас рұқсат етіледі.
2. Зерттеу алдында 3-4 сағат бұрын темекі шегуден тартынған жөн.
3. Зерттеу жүргізгеннен кейінгі 30 минут ішінде тамақ пен су ішуге болмайды. Процедура кезінде өзіңізді қалай ұстау керек екеніңізді медицина мамандарынан сұрауға еш қысылмаңыз.
… Қуықаста безінің обырына
1.Қан тапсырар алдындағы 1-2 тәулік бұрын жыныстық қатынастардан тартынған жөн.
2.Зерттеу ашқарынға өткізіледі, яғни соңғы ас қабылдау мен қан алудың арасы кем дегенде сегіз сағат болуы тиіс.
3.Зерттеу алдында бір сағат бұрын темекі шегуден тартынған жөн.
4.Анализді қауықасты безінің массажы, инструменттік зерттеулерден кейін(трансректальді ултрадыбыстық зерттеу, несеп қуығының цистоскопиясы немесе катетеризациясы) араға кем дегенде бір апта салған уақытта берген дұрыс. Қуықасты безінің биопсиясынан кейін кем дегенде бір ай өту керек.
…Бауыр обырына
1.УДЗ және қанды талдауға алу ашқарынға өткізіледі, яғни соңғы ас қабылдау мен қан алудың арасы кем дегенде сегіз сағат болуы тиіс.
2.Ультрадыбыстық суреттің дұрыс көрінуі үшін симетекон эмульсиясын кешке және зерттеу өткізілетін күні таңертең қабылдағын дұрыс.
Как подготовиться к прохождению исследований при скрининге:
… Болезней системы кровообращения и сахарного диабета
1.Анализ проводится строго натощак, т.е. между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее восьми часов.
2. За час до взятия крови необходимо воздержаться от курения, употребления алкоголя, жирной и пищи.
… Рака шейки матки
1.За 48 часов до профилактического осмотра необходимо исключить половые контакты, влагалищные манипуляции (проведение спринцеваний, ванночек, тампонов), использование вагинальных медикаментов (спермицидов, любрикантов и т.д.).
2.Мазок предпочтительно делать на 8-19-й день с начала менструального цикла.
3.Нельзя проходить обследование во время менструации, при наличии признаков воспаления или в период лечения от генитальной инфекции.
… Рака молочной железы
1.Маммографию предпочтительно делать на 6-9-й день от начала менструального цикла.
2.Отправляясь на обследование, следует надеть одежду из двух частей – брюки или юбка и блузка, так как во время обследования женщине надо будет раздеться до пояса. Возьмите с собой сухие салфетки.
… Рака толстой кишки
1.Не рекомендуется производить исследование во время и в течение 3 дней после менструального периода, при кровоточивости из геморроидальных узлов, при наличии крови в моче.
2.Рекомендуется воздержание от приема алкоголя и аспиринсодержащих препаратов в течение 48 часов до проведения теста, так как их чрезмерное употребление может способствовать раздражению слизистой кишечника и явлению кровоточивости.
3.Нет необходимости придерживаться специальной диеты, т.к. в скрининге применяется иммунохимический тест.
4.Кал для исследования может быть взят независимо от времени суток. Главное условие – «свежий» материал.
5.Если выдана инструкция по проведению теста – обязательно перед проведением теста тщательно ознакомьтесь с ней.
… Рака пищевода и желудка
1. Главное условие для проведения эзофагогастродуоденоскопии – воздержание от пищи и еды за 8-10 часов до процедуры. Если исследование запланировано в первую половину дня – накануне разрешается легкий ужин до 20-00.
2. За 3-4 часа до обследования необходимо воздержаться от курения.
3. После исследования нельзя пить и принимать пищу в течение 30 минут. Не стесняйтесь спросить врача и медицинскую сестру, как вести себя во время процедуры.
… Рака предстательной железы
1.За 1-2 суток перед сдачей крови следует воздержаться от половых отношений.
2.Анализ проводится строго натощак, т.е. между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее восьми часов.
3.За час до взятия крови необходимо воздержаться от курения.
4.Сдавать анализ нужно не раньше, чем через неделю после массажа предстательной железы, инструментальных исследований (трансректального ультразвукового исследования, цистоскопии или катетеризации мочевого пузыря). После биопсии предстательной железы должно пройти не меньше месяца.
…Рака печени
1.УЗИ и анализ крови проводятся натощак, т.е. между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее восьми часов.
2.Для улучшения визуализации УЗ-картины рекомендуется применение эмульсии симетекона вечером и утром в день исследования.
Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық
тексеріп-қараудың (скринингтің) картасының қосымша парағы
Вкладной лист к карте профилактического осмотра
(скрининга) амбулаторного пациента
1. Ұйымның атауы/
Наименование организации: ___________________________________
2. МГ өту уақыты / Дата прохождения МГ: __________________________________________
3. МГ-ныңМКДБ-ға келіп түскен күні / Дата поступления МГ в СКДО: ___________________________
4. ЖСН / ИИН:_____________________________
5. ТАӘ(болған жағдайда) ФИО(при его наличии:_____________________________________________________
6. Туған күні/ Дата рождения: ______________________________
7. Тұратын жері/Место жительства: __________________________________
_____________________________________________________________________
8. Телефон / Контактный телефон _____________
9. Алғашқы маммография / Маммография впервые? иә/да - жоқ/нет
10.Скрининг б/ша алғаш рет / По скринингу впервые? иә/да - жоқ/нет
Алғаш рет болмаса (өткен күні, жері, канша рет) / Если не впервые (дата, место прохождения, который раз): _____________________________
11. Басқа МГ тексерулер / Другие МГ обследования: иә/да - жоқ/нет
иә болса: қашан, қайда / если да: когда, где__________________________________
12. Бұрынғы маммограммалардыңболуы / Наличие предыдущих маммограмм: иә/да - жоқ/нет
13.Менопауза: иә/да - жоқ/нет _______ (қанша жыл / сколько лет)
14. Тұқым қуу ауруының болуы/ Наследственность отягощена?иә/да - жоқ/нет
Сүт безі қатерлі ісіңгі /рак молочной железы(кімде? у кого?) ______________
Басқа ағзаларда /др. локализация______________ (қөрсету керек, кімде /указать какая, у кого)
14. Гормоналмастыру емі / Гормонозаместительная терапия: иә/да - жоқ/нет
15. Шағымдар / Жалобы: иә/да - жоқ/нет _____________________(кандай /указать какие)
16. Анамнез/Анамнез жылы/год
R
L
17. Аспирация кисты / Аспирация кисты
18. Секторлы түрде кесіп алу (қатерсіз ісіктер) / Секторальная резекция (доброкачественные образования)
19. Мастэктомия/Мастэктомия
20.Ағзаны сақтап қалу отасы / Органосохранная операция
21. Сәулелі терапия / Лучевая терапия
22. Басқа оталар /
Другие операции
23. Көрінетін өзгерістер / Видимые изменения железы
R
L
24. Терідегі тыртықтар, қалдар, папилломалар /
На коже рубец, родинка, папиллома и др.
25. Емшек үрдісінің өзгеруі / Изменение соска
26. Емшектің ылғадануы /
Выделения из соска
27. Деформация, тығыздалу/
Деформация, уплотнение
линия отрыва
25. Маммография
Ұйымның атауы / Наименование организации:
__________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)Ф.И.О. (при его наличии): _______________________________________________________
Туған күні / Дата рождения: __________________
Маммография өткен күні / Дата маммографии «_____» ___________20 ______
Екінші үшінші рет оқылған күні / Дата «второй, третьей читки» «_____» ___________20 _______
Қорытын
дысы /
Заключение
BI-RADS
R
L
28. Көрінетін өзгерістер (сурет ретінде көрсету)
Видимые изменения (зарисовать на рисунке)
29. Маммограмма проекциясы және оның саны / Проекции маммограмм и их число
Проекциялар/ проекции
R
L
Тура (тік) /Прямая (CC)
жанама / Косая (OBL)
Маммограммалар жалпы саны / общее число маммограмм
30. Қайталанған маммограммалар саны
/Число повторных маммограмм ______________
Рентгензертханашы / Рентгенлаборант
ТАӘ, қолы/ ФИО ____________________________
Қолы /Подпись______________________________
31.Бірінші оқу қорытындысы/ Результаты «первой читки»(BI-RADS)
R
L
Күні/ Дата________
Дәрігер, ТАӘ /Врач, ФИО
_________________
32.МКДБ/СКДО:. Рентген сүт безі тығыздығы (I денIV-дейін)/ Рентгеноплотность железы (от I до IV) R_______ L________
33.МГ сапасы / Качество МГ:
R
L
34. Жарамды / приемлемое
35. Көрініс сапасының нашарлығы / Плохое качество изображения
36. Жайғастырудың дұрыс еместігі / Неправильная укладка
37. Екінші оқудың қорытындысы / Результаты
«второй читки»
R
L
Күні/ Дата________
Дәрігер, ТАӘ (болған жағдайда) / Врач, ФИО(при его наличии)
_________________
38. Үшінші оқудың қорытындысы (керек болғанда) / Результаты «третьей чистки» (по показаниям)
R
L
Ұсыныстар, түйіндеме /Рекомендации, заключение
күні / дата «_____» ___________20 _______
Жауапты рентгенолог/ Ответственный рентгенолог
ТАӘ/ ФИО _____________________________________________________
Қолы /Подпись______________________________
линия отрыва
(оборотная сторона)
39. Ұсыныстар / Рекомендации
1. Екі жылдан соң қайта скринингке шақыру / Пригласить на скрининг через 2 года
2. МКДБ -ға қосымша скринингке шақыру (МГ, УДЗ, биопсия) / Пригласить на дополнительное обследование в СКДО (МГ, УЗИ, биопсия)
3. Қысқамерзімді динамикалық қадағалау ____кейін / Краткосрочный динамический контроль через ________________месяцев
4. Маммограммаларды қайта түсіру (техникалық, толық қамтылмау) / Переснять маммограммы (технические проблемы, неполный охват)
Дәрігерлер, Т.А.Ә.(болған жағдайда), қолдары /Врачи, Ф.И.О. (при его наличии), подписи
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
____________________________________________
Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық
тексеріп-қарау (скринингтің) картасының қосымша парағы
Вкладной лист к карте профилактического осмотра
(скрининга) амбулаторного пациента
Қуық асты безін ультрадыбыстық және тік ішек арқылы саусақпен зерттеу / Пальцевое ректальное иультразвуковое исследование предстательной железы
№ ____________ 20____жыл (год) «____»_________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))________________
____________________________________________________________
ЖСН/ИИН___________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)___________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы(Диагноз предварительный)_________
____________________________________________________________
Жалпы ПЕА деңгейі (Уровень общего ПСА)_________нг/мл;
Қуықасты безінің денсаулық индексі (Индекс здоровья простаты) PHI_________________________
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеу деректері /Данные пальцевого ректального исследования
Белгілеу керек (Необходимое подчеркнуть):
түйіндер (узлы) тығыз (плотные)/тығыз емес (неплотные),
түйіндер(узлы) біреу (единичные)/көп (множественные),
түйіндер(узлы) қуық безінің бір қапталында (в одной из долей предстательной железы) / қуық безінің түгел ұлғайуы(увеличение всей железы),
Қуық безі консистенциясы (консистенцияпредстательной железы) /жумсақ(мягкая),қиыршықты(каменистая)
Қуық безі шекаралары (границы предстательной железы) анық(четкие)/анық емес(нечеткие)
Қуық безі сырты (поверхность предстательной железы)тегіс(ровная) / тегіс емес(бугристая)
Қуық безінің жоғарғы шекараларысаусаққа (верхняя граница предстательной железы для пальца)қол жетімді (доступна)/қол жетімді емес(недоступна)
Ошақтық пайда болулар (Очаговыеобразования пальпируются): Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Зарарсыз (Доброкачественное): Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Түзіліс оқшауланған орын: (Локализация образования): ______________________________________________
Күдікті (Сомнительное):
Оң; Сол; Екіжақты; (Справа;Слева;Двустороннее)
Болжаулы салмағы (Предполагаемый вес):_________г
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеуден кейін болжаулы Т кезеңі (Предполагаемая стадия Т после пальцевого ректального исследования):_________________________________
Ескертулер (Замечания):___________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
сол жақлевая сторонаоң жақправая сторона
Ультрадыбыстық зерттеу мәліметтері
Данные ультразвукового исследования
Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника, полулунная):_____________________________
Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не прослеживается, прерывистая) ____________________________________________________________________________________________
Өлшемдері (Размеры):________________________________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)____________
Ішкі бөлігінің құрылымы: гиперэхогенді, гипоэхогенді (Структура внутренней части: гиперэхогенная, гипоэхогенная)_______________________________________________________________________________
Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді (Структура наружной части:средней эхогенности, гипоэхогенная, гиперэхогенная)
____________________________________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговыеобразования)
Зарарсыз (Доброкачественное): Иә/Жоқ
Түзіліс оқшауланған орын (Локализация образования):______________________________
Күдікті (Сомнительная):
Оң; Сол; Екіжақты; (справа; слева; двусторонняя)
Трансректальді ультрадыбысты зерттеуден анықталған сатысы(Стадия после трансректального ультразвукового исследования): ____________________________
Түзіліс көлемі (Объем образования):_______________см³
Өлшеулер көлемі (Объем измерений):
Қуық (Простата):
Ж(Ш)*Б(В)*Ұ(Д):____*____*_____көлем(объем):_____см³
Өтпелі аймақ (Переходная зона):
Ж(Ш)*Б(В)*Ұ(Д)____*____*_____ көлем(объем):_____см³
Қорытынды (Заключение):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________Биопсия жүргізілген (Биопсия проведена): Жоқ (нет) / Иә (да)
Дәрігер (Врач)_______________________________________ ______________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)) қолы (подпись)
Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық
тексеріп-қараудың (скринингтің) картасының қосымша парағы
Вкладной лист к карте профилактического осмотра
(скрининга) амбулаторного пациента
Скрининг бойынша өңеш пен асқазанды эндоскопиялық зерттеудің бланкісі /Бланк эндоскопического исследования пищевода и желудка по скринингу
1. Зерттеулер саны/ Номер исследования__________
2. Аты-жөні (толық) зерттелген /Ф.И.О. (полностью) исследуемого __________________
3.ЖСН/ИИН_________________________________________________________________
4. Туған күні /Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
5. Жас тобы/ Возрастная группа _____________
6. Мекенжайы/ Адрес_______________________________________________________
7. ЭГДС өткізілген күн /Дата проведения колоноскопии /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
AЖүргізілген зерттеу көлемі
/Объем проведенного исследования
 1 толық эзофагоскопия ментолық гастроскопия жүргізілді /проведена полная эзофагоскопия и полная гастроскопия
 2 толық емес эзофагоскопия жүргізілді /проведена неполная эзофагоскопия
 3 толық эзофагоскопия ментолық емес гастроскопия жүргізілді/проведена полная эзофагоскопия и неполная гастроскопия
БӨңеш пен асқазанның тазалық дәрежесі/Степень чистоты пищевода и желудка
 1 Өңеш пен асқазан құрамынан босатылған /Пищевод и желудок свободны от содержимого
 2 Өңеш құрамынан босатылған, асқазан – таза емес /Пищевод свободен от содержимого, желудок – нечист
 3 Өңеш пен асқазан – таза емес/Пищевод и желудок – нечисты
В Зерттеуді жүргізген кездегі асқынулар /Осложнения при проведении исследования
 1 Асқынуларсыз /Без осложнений
 2 Қан кету/Кровотечение
 3 Перфорация Перфорация
4 Басқалары /Другие
Г Биопсияны жасау /Проведение биопсии
 1 Биопсия алынды/Биопсия взята
2 Биопсия алынбады – көрсетілімдер жоқ /
Биопсия не взята, т.к. нет показаний
3 Биопсия техникалық мәселелер себебімен алынбады(құрал-жабдықтар жоқ) / Биопсия не взята по техническим проблемам (отсутствия инструментов, формалина и др.)
Д Зерттеу нәтижелері / /Результат исследования
ТікелейЭГДС кейін/
Непосредственный после ЭГДС
 ES 1-Өңеш патологиясыз/Пищевод без патологии
 ES 2-Өңештің тұқым қуалаушылық аурулары, даму ақаулары/Наследственные заболевания пищевода, аномалии развития
 ES 3-Өңештің қабыну аурулары
/Воспалительные заболевания пищевода
 ES 4-Өңештің жарасы /Язва пищевода
 ES 5 -Өңештің кілегейастыөскіні / Подслизистое образование пищевода
 ES 6- Баррет өңешінің эндоскопиялықбейнесі / Эндоскопическая картина пищевода Баррета
 ES 7 -Өңештің жіңішке аяқшадағы полип тәрізді өскіні /Полиповидное образование пищевода на тонкой ножке
 ES 8 - Өңештің кең негіздегі полип тәрізді өскіні /Полиповидное образование пищевода на широком основании
 ES 13-Эндоскопиялық тұрғыдан, өңештің ошақ өлшемі 1 см-ге дейін қатерлі өскіні/Эндоскопически ЗНО пищевода с размером очага до 1 см
 ES 14 - Эндоскопиялық тұрғыдан, өңештің ошақ өлшемі 1 см-ден асатын қатерлі өскіні/Эндоскопически ЗНО пищевода с размером очага более 1 см
Гистологиялық қорытындыны алғаннан кейін/ После получения гистологического заключения
 ES 1-Өңеш патологиясыз/Пищевод без патологии
 ES 2 -Өңештің тұқым қуалаушылық аурулары, даму ақаулары/Наследственные заболевания пищевода, аномалии развития
 ES 3 -Өңештің қабыну аурулары / Воспалительные заболевания пищевода
 ES 4 -Өңештің жарасы/Язва пищевода
 ES 5 -Өңештің кілегейастыөскіні / Подслизистое образование пищевода
 ES 6 -Баррет өңеші/Пищевод Баррета (ішек метаплазиясы)
 ES 7 -Өңештің жіңішке аяқшадағы полип тәрізді өскіні/Полиповидное образование пищевода на тонкой ножке
 ES 8 -Өңештің кең негіздегі полип тәрізді өскіні/Полиповидное образование пищевода на широком основании
 ES 9 -Морфологиялық верификациясыз, өңештің ошақ өлшемі 1 см-ге дейінқатерлі өскіні (екі реттік эзофагоскопиямен)/ЗНО пищевода с размером очага до 1 см без морфологической верификации (двукратной эзофагоскопии)
 ES 10 -Морфологиялық верификациямен, өңештің ошақ өлшемі 1 см-ге дейінқатерлі өскіні/ЗНО пищевода с размером очага до 1 см, верифицированное морфологически
 ES 11 -Морфологиялық верификациясыз, өңештің ошақ өлшемі 1 см-ден асатын қатерлі өскіні(екі реттік эзофагоскопиямен)/ЗНО пищевода с размером очага более 1 см без морфологической верификации (двукратной эзофагоскопии)
 ES 12 -Морфологиялық верификациямен, өңештің ошақ өлшемі 1 см-ден асатын қатерлі өскіні/ЗНО пищевода с размером очага более 1 см, верифицированное морфологически
Тікелей ЭГДС кейін/Непосредственный после ЭГДС
 GS 1 Асқазан патологиясыз/Желудок без патологии
 GS 2 Асқазанның тұқым қуалаушылық аурулары, даму ақаулары/Наследственные заболевания желудка, аномалии развития
 GS 3 Асқазанның қабыну аурулары /Воспалительные заболевания желудка
 GS 4 Асқазанның жарасы/Язва желудка
 GS 5 Асқазанның кілегейастыөскіні/Подслизистое образование желудка
 GS 6 Асқазанның жіңішке аяқшадағы полип тәрізді өскіні/ Полиповидное образование желудка на тонкой ножке
 GS 7 Асқазанның кең негіздегі полип тәрізді өскіні/Полиповидное образование желудка на широком основании
 GS 12 Эндоскопиялық тұрғыдан, асқазанның ошақ өлшемі 3 см-ге дейін қатерлі өскіні/Эндоскопически ЗНО желудка с размером очага до 3 см
 GS 13 Эндоскопиялық тұрғыдан, асқазанның ошақ өлшемі 3 см-ден асатын қатерлі өскіні/ Эндоскопически ЗНО желудка с размером очага более 3 см
Гистологиялық қорытындыны алғаннан кейін/После получения гистологического заключения
 GS 1 Асқазан патологиясыз/ Желудок без патологии
 GS 2 Асқазанның тұқым қуалаушылық аурулары, даму ақаулары/Наследственные заболевания желудка, аномалии развития
 GS 3 Асқазанның қабыну аурулары /Воспалительные заболевания желудка
 GS 4 Асқазанның жарасы/Язва желудка
 GS 5 Асқазанның кілегейастыөскіні /Подслизистое образование желудка
 GS 6 Асқазанның жіңішке аяқшадағы полип тәрізді өскіні/ Полиповидное образование желудка на тонкой ножке
 GS 7 Асқазанның кең негіздегі полип тәрізді өскіні/Полиповидное образование желудка на широком основании
 GS 8 Морфологиялық верификациясыз, асқазанның ошақ өлшемі 3 см-ге дейінқатерлі өскіні (екі реттікгастроскопиямен)/ ЗНО желудка с размером очага до 3 см без морфологической верификации (двукратной гастроскопии)
 GS 9 Морфологиялық верификациямен, ошақ өлшемі 3 см-ге дейін асқазанның қатерлі өскіні/ЗНО желудка с размером очага до 3 см, верифицированное морфологически
 GS 10 Морфологиялық верификациясыз, асқазанның ошақ өлшемі 3 см-ден асатын қатерлі өскіні (екі реттікгастроскопиямен)/ ЗНО желудка с размером очага более 3 см без морфологической верификации (двукратной гастроскопии)
 GS 11 Морфологиялық верификациямен, ошақ өлшемі 3 см-ден асатын асқазанның қатерлі өскіні/ЗНО желудка с размером очага более 3 см, верифицированное морфологически
Е Гистологиялық зерттеудің нәтижесі, алу мерзімі/Результат гистологического исследования, дата получения
 1 Онкологиялық ауру расталды /Онкологическое заболевание подтверждено
 2 Онкологиялық ауру расталмады/Онкологическое заболевание не подтверждено
ЭГДС сипаттамасы /Описание ЭГДС
Қорытынды/ Заключение ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Зерттеуді жүргізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы мен жеке мөрі/ Ф.И.О. (при его наличии), подпись и личная печать врача проводившего исследование
_________________________________________
Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық
тексеріп-қараудың (скринингтің) картасының қосымша парағы
Вкладной лист к карте профилактического осмотра
(скрининга) амбулаторного пациента
Скрининг бойынша колоноскопиялық зерттеу бланкісі/
Бланк колоноскопического исследования по скринингу
1.Зерттеулер саны/ Номер исследования__________
2.Аты-жөні (толық) зерттелген /Ф.И.О. (полностью) исследуемого ___________________________________
_______________________________________
3.ЖСН/ИИН_________________________________________________________________
4. Туған күні /Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г. 5. Жас тобы/ Возрастная группа _____________
6. Мекенжайы/ Адрес_______________________________________________________
7. КС өткізілген күн /Дата проведения колоноскопии /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
AЖүргізілген зерттеу көлемі /
Объем проведенного исследования
1 – Жаппай колоноскопия жүргізілді (тік ішектен соқыр ішек күмбезіне дейін)/
Проведена тотальная колоноскопия (от прямой кишки до купола слепой кишки)
2 – Жаппай колоноскопия тиісті емес дайындық себебімен жүргізілмеді /
Тотальная колоноскопия не проведена по причине неадекватной подготовки
3 – Жаппай колоноскопия ауырсыну мен науқастың зерттеуді әрі қарай жүргізуден бас тартуы себебімен жүргізілмеді /
Тотальная колоноскопия не проведена по причине боли и отказа пациента от дальнейшего проведения исследования
4 – Жаппай колоноскопия техникалықсебептермен жүргізілмеді – соқыр ішек күмбезіне жету мүмкін емес /
Тотальная колоноскопия не проведена по техническим причинам – невозможность достигнуть купола слепой кишки
5 – Жаппай колоноскопиябасқа себептермен жүргізілмеді(көрсетіңіз)/
Тотальная колоноскопия не проведена по другим причинам (указать) __________________
______________________________________________________________________
6 – Колоноскопия медициналық қарсы көрсетілімдерге байланысты жүргізілмеді/
Колоноскопия не проведена в связи с медицинскими противопоказаниями
7 – Колоноскопия зерттелетін науқастың бас тартуына байланысты жүргізілмеді/
Колоноскопия не проведена в связи с отказом исследуемого
8 – Седация қолданылған/
Использована седация
БІшек тазалығының дәрежесі / Степень чистоты кишечника
1 – Ішек қанағаттанарлық түрде дайындалған / Кишечник подготовлен удовлетворительно
2 – Ішек қанағаттанарлықсыз дайындалған / Кишечник подготовлен неудовлетворительно
В Зерттеуді жүргізген кездегі асқынулар / Осложнения при проведении исследования
1 – Асқынуларсыз/ Без осложнений
2 – Қан кету /Кровотечение
3 – Перфорация / Перфорация
4 – Басқалары /Другие ____________________________________________________
Г Биопсияны жасау / Проведение биопсии
1 – Биопсия алынды/Биопсия взята
2 – Биопсия алынбады – көрсетілімдер жоқ/ Биопсия не взята – нет показаний
3 – Биопсия техникалық мәселелер себебімен алынбады (құрал-жабдықтар жоқ)/ Биопсия не взята по техническим проблемам (отсутствие инструментов, формалина и др.)
Д Зерттеу нәтижелері / Результат исследования
Тікелей колоноскопиядан кейін /Непосредственно после колоноскопии
Гистологиялық қорытындыны алғаннан кейін/После получения гистологического заключения
CS 1 – патологиясыз/без патологии
CS 1 – патологиясыз/без патологии
CS 2 – тоқ ішектің тұқым қуалаушылық аурулары және оның даму ақаулары / наследственные заболевания толстой кишки и аномалии ее развития
CS 2 – тоқ ішектің тұқым қуалаушылық аурулары және оның даму ақаулары / наследственные заболевания толстой кишки и аномалии ее развития
CS 3 – ішектің созылмалы қабыну аурулары/ хронические воспалительные заболевания кишки
CS 3 – ішектің созылмалы қабыну аурулары/ хронические воспалительные заболевания кишки
CS 4 – полип тәрізді өскіндер/полиповидные образования
CS 4 – полип тәрізді өскіндер/ полиповидные образования
CS 9 – эндоскопиялық тұрғыдан, тоқ ішектің ошақ өлшемі 1 см-ге дейінқатерлі өскіні / эндоскопически ЗНО толстой кишки с размером очага до 1 см
CS 5 – морфологиялық верификациясыз, тоқ ішектің ошақ өлшемі 1 см-ге дейінқатерлі өскіні/ ЗНО толстой кишки с размером очага до 1 см без морфологической верификации
CS 10 – эндоскопиялық тұрғыдан, тоқ ішектің ошақ өлшемі 1 см-ден асатын қатерлі өскіні/ эндоскопически ЗНО толстой кишки с размером очага более 1 см
CS 6 – морфологиялық верификациямен, тоқ ішектің ошақ өлшемі 1 см-ге дейінқатерлі өскіні/ЗНО толстой кишки с размером очага до 1 см, верифицированное морфологически
CS 7 – морфологиялық верификациясыз, тоқ ішектің ошақ өлшемі 1 см-ден асатын қатерлі өскіні/ЗНО толстой кишки с размером очага более 1 см без морфологической верификации
CS 8 – морфологиялық верификациямен, тоқ ішектің ошақ өлшемі 1 см-ден асатын қатерлі өскіні/ЗНО толстой кишки с размером очага более 1 см, верифицированное морфологически
Е Гистологиялық зерттеудің нәтижесі, алу мерзімі
/ Результат гистологического исследования, дата получения
________________________________________________
_________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________
КС сипаттамасы / Описание КС
Қорытынды/ Заключение ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Зерттеуді жүргізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы мен жеке мөрі/ Ф.И.О. (при его наличии), подпись и личная печать врача проводившего исследование_________________________________________

22 Приложение 3 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 22
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 030/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 030/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда)
(Ф. И. О. Врача (при его наличии)) ____________________________________________
Лауазымы (Должность) ____________________________________________
Науқасты бақылаушы медициналық ұйым (Медицинская организация, наблюдающая больного)______________________________________
____________________________________________
Науқас тіркелген медициналық ұйым (Медицинская организация, к которой прикреплен больной)
____________________________________________
Диагноз қойылған күн (Дата установления диагноза): /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есепке алу күні (Дата взятия на учет) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару күні (Дата снятия с учета) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Шығарылу себебі (Причина снятия):
сауығу (выздоровление), диагноздың өзгеруі (изменение диагноза), басқаучаскеге ауыстырылды (перевод на др. участок), басқа мед ұйымға ауыстырылды(перевод в другую мед. орг.), басқа өңерге кету (выезд в другой регион), шет елге кету (за пределы страны), өлім (смерть) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы) (Код или
№ медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка))____________
Қай сырқаттың салдарынан диспансерлік қадағалауға алынды (Заболевание, по поводу которого
взят под диспансерное наблюдение) ____________________________________
____________________________________
_______________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Диагноз өмірінде 1 - рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни)_______________________
күні (дата)
Сопутствующие заболевания _____________________________________
________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Оңалту әлеуеті (Реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий)
(керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Мүгедектік болған жағдайда (При наличии инвалидности) – мүгедектік берілген диагноз
(диагноз, по которому оформлена инвалидность) ____________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ______________________
белгілеу күні (дата установления инвалидности)__________ мүгедектік тобы (группа инвалидности) ____
Сырқатының анықталуы: емделуге келгенде, профбайқау кезінде, скринингтен өту кезінде,
басқалар(керегініңастын сызыңыз) (Заболевание выявлено: при обращении за лечением,
при профосмотре, при скрининге, другое (нужное подчеркнуть))
Флюорографиялық қарау (Флюорографический осмотр) ________________________
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии) больного)
________________________________________________________________
2. ЖСН (ИИН)
3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))
4. Туған күні (Дата рождения) ___________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
6. Мекенжайы (Домашний адрес)___________________________________
________________________________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон)_________________________________
қызметтік телефоны (служебный телефон)____________________________
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) __________________________
_________________________________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность)___________________________
_________________________________________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения)__________________________________
11. Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
12. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік _____________ тобы (көрсету).
Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности _________ (указать).
13. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар
(Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)
(Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
Күні
Дата
Іс-шаралар
Мероприятия
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу)
Форма предоставления лечебно-профилактической помощи (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, стационарозамещающая помощь, санаторно-курортное лечение)
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парағы
Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения
Кардиологиялық науқастың диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы
Контрольная карта диспансерного наблюдения кардиологического больного
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда)
(Ф. И. О. (при его наличии) врача)
_______________________
Лауазымы (Должность) ___________________
Науқасты бақылаушы медициналық ұйым (Медицинская организация, наблюдающая больного)
______________________
____________________________
Науқас тіркелген медициналық ұйым (Медицинская организация, к которой прикреплен больной )______________________
________________________________________
Диагноз қойылған күн (Дата установления диагноза): /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есепке алу күні (Дата взятия на учет) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару күні (Дата снятия с учета) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Шығарылу себебі (Причина снятия): сауығу (выздоровление), диагноздың өзгеруі (изменение диагноза), басқа учаскеге ауыстырылды (перевод на др. участок), басқа мед ұйымға ауыстырылды (перевод в другую мед. орг.), басқа өңерге кету (выезд в другой регион), шет елге кету (за пределы страны), өлім (смерть) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы) (Код или № медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка) __________________________________________
Қай сырқаттың салдарынан диспансерлік қадағалауға алынды (Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение*)
____________________________________
____________________________________
__________________ 10- АХЖ коды (код по МКБ-10)
____________________
*) I21 - I22.9, I25.2 кодтары кезінде мыналарды белгілеу керек (при кодах I21-I22.9. I25.2- необходимо отметить):
ишемия симптомдары басталған уақыт (индекстік оқиғадан бастап) (время от начала симптомов ишемии
(от индексного события)):
сағат мин. (час мин.)
медициналық көмек алу үшін жүгіну уақыты (индекстік оқиғадан бастап) (время обращения за медицинской помощью
сағат мин.) (час мин.)
оқиға орын алған жер
(место, где случилось событие): 1-үйде (дома), 2- стационарда (в стационаре), 3-қоғамдық орында (в общественном месте), 4- басқа жерде (в другом месте).
тромболитикалық терапия өткізілді (проведена тромболитическая терапия):1- госпитальға дейінгі кезеңде (на догоспитальном этапе), 2-стационарлық кезеңде (на стационарном этапе), 3-откізілмеген (не проведена)
Жүрек функциясының созылмалы жетіспеушілігі (Хроническая сердечная недостаточность (ХСН по NYHA) иә (да) ______ жоқ (нет) _______
Функционалдық класс ЖСЖ (астын сызыңыз) (Функциональный класс ХСН (подчеркнуть) - I , II , III, IV
Сопутствующие заболевания _____________________
______________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Оңалту әлеуеті (Реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Мүгедектік болған жағдайда (При наличии инвалидности) – мүгедектік берілген диагноз (диагноз, по которому оформлена инвалидность) ________________________________________________
_____________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ______________________
белгілеу күні (дата установления инвалидности)_______
________ мүгедектік тобы (группа инвалидности) ___________
Диагноз өмірінде 1 -рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни) _
____________________________
күні (дата)
Сырқатының анықталуы: емделуге келгенде, профбайқау кезінде, скринингтен өту кезінде, басқалар (керегінің астын сызыңыз) (Заболевание выявлено: при обращении за лечением, при профосмотре, при скрининге, другое (нужное подчеркнуть)
Скринингтен өту күні (Дата прохождения скрининга)______________
________________________________
Анықталған диагноз (АХЖ-10 коды) (Выявленный диагноз (код МКБ-10))
___________________________
Флюорографиялық қарау (Флюорографический осмотр) ________________________
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного)___________________
2. ЖСН (ИИН)_______________________ 3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз)
(Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть) __________________________
4. Туған күні (Дата рождения) ___________________________________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО) ______________________________________
6. Мекенжайы (Домашний адрес) _______________________________
_____________________________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон) _____________________________
қызметтік телефоны (служебный телефон) ________________________
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) ______________________
____________________________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) ______________________
____________________________________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения) __________________
11. Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
Үйiнде қарау (Посещения на дому)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
Үйiнде қарау (Посещения на дому)
12. Өткізілген операциялар (Проведенные операции)
иә, жылды көрсету (да, указать год)
жөқ (нет)
Реваскуляризация (АКШ, стентирование)
Ресинхронизациялық терапия - имплантация СRТ, СRТD, ICD (керекті астын сызыңыз) (Ресинхронизирующая терапия - имплантация СRТ, СRТD, ICD (нужное подчеркнуть))
Жүректің қақпақшасына (На клапанах сердца): протездеу/ жүрек қақпақшаларының пластикасы (керекті астын сызыңыз) (протезирование/пластика клапанов (нужное подчеркнуть))
Имплантация VAD
13. Тексеру зерттеулер (Диагностические обследования)
Көрсеткіштер (Показатели)
ЭХОКГ деректер (Данные ЭХОКГ): диастола соңындағы көлем, мл
(конечный диастолический объем (КДО), мл)
Диастола соңындағы өлшемі, мл (конечный диастолический размер (КДР), мм)
Өкпе артериясындағы есеп айыратын систолалық қысымы, мм с. б. (РСДЛА (расчетное систолическое давление в легочной артерии), мм рт. ст.)
Сол қарыншаның шығарынды фракциясы (≤ 35%) (фракция выброса левого желудочка
(≤ 35%))
6 мин. жұріс тесттің нәтижелері, м (Результаты теста 6 мин. ходьбы, м)
14. Денсаулық мектебіне бару (Посещения школы здоровья):  иә (да) жоқ (нет)
15. АББ қатысу (Ауруларды басқару бағдарламасы) (Участие в ПУЗ (программе управления заболеваниями)):  иә (да) жоқ (нет)
16. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік _____________
тобы (көрсету). Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть),
группа инвалидности ___________ (указать).
17. Жүрек функциясының созылмалы жетіспеушілігі (ЖСЖ) декомпенсациясы себебі бойынша емдеуге жатқызу иә, жоқ (керекті астын сызыңыз), оның ішінде стационардан шыққан 30 күн ішінде: иә, жоқ (керекті астын сызыңыз) (Госпитализация по поводу декомпенсации ХСН - да, нет (нужное подчеркнуть), в том числе в течение 30 дней после выписки из стационара - да, нет (нужное подчеркнуть))
18. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар (Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________
19. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
Күні (Дата)
Емдеуге жатқызу (госпитализация), оның ішінде ЖСЖ декомпенсация себебі бойынша 30 күн бойы стационарға қайтадан емдеуге жатқызу саны (в том числе количество повторных госпитализаций в стационар в течение 30 дней по поводу декомпенсации ХСН)
Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу)
(Форма предоставления лечебно-профилактической помощи (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, стационарозамещающая помощь, санаторно-курортное лечение))
Санаториялық - курорттық емделу (санаторно-курортное лечение)
Жұмысқа орналастыру (трудоустройство)
20. Қайтыс болды (ЖСЖ декомпенсациясы себебі бойынша - иә, жоқ (керекті астын сызыңыз), оның ішінде стационардан шыққан 30 күн ішінде - иә, жоқ (керекті астын сызыңыз) (Умер (по причине декомпенсации ХСН - да, нет (нужное подчеркнуть)), в том числе в течение 30 дней после выписки из стационара - да, нет (нужное подчеркнуть)
Дәрігердің қолы (Подпись врача) __________________________________
Кардиологиялық науқастың
диспансерлік қадағалаудың бақылау
картасының қосымша парағы
Вкладной лист к контрольной карте
диспансерного наблюдения
кардиологического больного
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии) больного)
____________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______________________________
Қан тобы (Группа крови)________________________________
Резус-факторы (Резус-фактор)___________________________
Науқастыңүйінің мекенжайы мен телефоны (Домашний адрес и телефон больного)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Тұрақты мекенжайы бойынша
По месту жительства
АҚҚ АД
ЭКШмен ЭКГ-нің импульстер жиілігі
Частота импульсов ЭКС и ЭКГ
Дәрігердің тегі
Фамилия врача
Денесіне ЭКШ қойылған күні (Дата имплантации ЭКС)__________________________________________
Мүмкіндік (Доступ) ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ЭКШ түрі (Тип ЭКС) _______________________________________________________________________
Паспорт бойынша ритмі (Ритм по паспорту) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Электродтар (Электроды) ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ЭКШ-ты ауыстырудың жоспарланған күні (Дата плановой смены ЭКС) ____________________________
__________________________________________________________________________________________
Науқасты бақылау (Наблюдение за больным)
Қарау күні
Дата осмотра
Науқастың жалпы жағдайы
Общее состояние больного
Тамыр соғуы
Пульс
Денесіне ЭКШ қай медициналық ұйымда қойылды, мекенжайы мен телефоны
(Адрес и телефон медицинской организации, где производилась имплантация ЭКС)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
ДӘРІГЕРДІҢ НАЗАРЫНА!
ЭКШ қойылған бірінші жылы науқасты жүйелі түрде, тұрақты мекенжайындағы емханада әр 4 ай сайын бақылап тұру ұсынылады, екінші жылы әр 2 ай сайын, ары қарай – ай сайын. Тексеру бірліктері ЭКГ бойынша жазу 50 мм/сек жылдамдықта анықталады.
Ритмнің азаюы немесе көбеюі (минутына 8 импульстан жоғары), табиғи және жасанды ритмдер арасында бәсекелес туған жағдайда операция жүргізілген медициналық ұйымға хабарлау қажет.
ВНИМАНИЮ ВРАЧА!
Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 месяца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.
При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинскую организацию, где производилась операция.
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының
қосымша парақ
Вкладной лист
к контрольной карте диспансерного наблюдения
Жүрек-тамырлық жүйесінің аурулары бар пациентті диспансерлік қадағалау картасы
Карта диспансерного наблюдения пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда)
(Ф. И. О. (при его наличии) врача)
Лауазымы (должность)___________________
Науқасты қадағалаған медициналық ұйым (медицинская организация, наблюдающая больного
_____________________________
______________________________
Науқас бекітілген медициналық ұйым (медицинская организация, к которой прикреплен больной )
________ ________
____________________
Диагноз қою күні (дата установления диагноза): /____/_____/_____
(кк/аа/жжж) (чч/мм/гггг)
Есепке алу күні (дата взятия на учет) /____/_____/_____
(кк/аа/жжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару күні (дата снятия с учета) /____/_____/_____
(кк/аа/жжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару себебі: сауығу, диагноздың өзгеруі, басқа мед.ұйымға ауыстыру, басқа өңірге, елден тыс кету, қайтыс болу (керегінің астын сызыңыз)
(Причина снятия: выздоровление, изменение диагноза, перевод в другую мед. орг., выезд в другой регион, за пределы страны, смерть (нужное подчеркнуть)
Амбулаториялық науқастың (баланың даму тарихы) медициналық картасының коды немесе №
(Код или № медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)
_____________________________________________________________
картаны толтыру күні (дата заполнения карты) _________
Диспансерлік қадағалануға алынған ауру түрі (Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение)*
__________________________________________________
___________________________________________________
__________________________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Диагноз өмірінде алғашқы рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни) жоқ (нет) Иә (да) ,
Диагноз қою күні (Дата установления диагноза)______________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг)
Ауру анықталды (Заболевание выявлено): емдеуге жүгіну уақытында (при обращении за лечением), профилактикалық тексеріп-қаралу кезінде (при профосмотре), скрининг кезінде (при скрининге), басқа (другое)
Скринингтен өту күні (Дата прохождения скрининга)____________________ (кк/аа/жж) (дд/мм/гг) _
Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі (ЖСЖ) Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) жоқ (нет) иә (да)
ЖСЖ функционалдық класы (Функциональный класс ХСН) (NYHA бойынша) - I , II , III, IV
Ілеспелі аурулар (Сопутствующие заболевания)
________________________
____________________(АХЖ-10
бойынша код) (код по МКБ-10) ___________________
Қауіп факторлары (астын сызу) (Факторы риска (подчеркнуть): артериялық гипертензия (артериальная гипертензия), қант диабеті (сахарный диабет), шылым шегу (курение), алкоголь, артық дене салмағы (избыточная массса тела), төмен физикалық белсенділік (низкая физическая активность), дислипидемия, тұқым қуалау бейімділігі (наследственная предрасположенность), отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары (случаи внезапной смерти в семье), басқалар (прочие)
___________________________________________________________
Оңалту әлеуеті (реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Мүгедектіктің болуы (наличие инвалидности) жоқ (нет) иә (да),
Мүгедектік ресімделген диагноз (диагноз, по которому оформлена инвалидность): ___________________________________________________________
(АХЖ-10 бойынша коды) (код по МКБ-10)__
Мүгедектік беру күні (дата установления инвалидности)_____________
күні (дата) ______________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг) мүгедектік тобы (группа инвалидности)_________
Флюорографиялық тексеріп-қарау (Флюорографический осмотр)
________________________________________
1. Тегі (фамилия)___________________________________________________________________________
Аты (имя)_________________________ Әкесiнiң аты (болған жағдайда)(Отчество (при его наличии))
____________________________________________
2. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
3. Пол: ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Туған күні (дата рождения) /______/______/__________/
5. Бойы (рост)___________Салмағы (вес)_____________ДСИ (ИМТ) ______________
6. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (адрес постоянного места жительства): облыс (область)______________________, аудан (район)__________________ , елді-мекен (населенный пункт)_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома) ____, пәтер № (№ кв.) ______, тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________
7. Үй телефоны (домашний телефон)
8. Жұмыс (оқу) орны (место работы (учебы) ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (профессия, должность) _____________________________________________
10. Қадағалану жылы (год наблюдения) _____________________________
11. Келуді бақылау (контроль посещений
Келу тағайындалды
Назначено явиться
Келді
Явился
Үйге келу
Посещения на дому
Келу тағайындалды
Назначено явиться
Келді
Явился
Үйге келу
Посещения на дому
Бағдарламада қолмен енгізу мүмкіндігі болуы керек (в программе необходимо дать возможность ручного ввода)
МИ/НС бар пациентке әрбір келуге, бақылау (ауру басталғаннан кейін) 30 күннен кейін, 6 айдан кейін, 12 айдан кейін
К каждому посещению пациентом с ИМ/НС, контроль через 30 дней, 6 месяцев, 12 месяцев (от начала заболевания):
12. Стенокардия ұстамалары (приступы стенокардии):
Иә (да) жоқ (нет)
13. Ширыққан ФК стенокардиясы (стенокардия напряжения ФК)
I
II
III тыныштық стенокардиясы (стенокардия покоя)
14. ЭКГ деректері (ЭКГ данные):
синустық (синусовый)
ЖК (ФП)
ST көтеруімен жаңа МИ
(новый ИМ с подъемом ST)
өзгерістер жоқ (нет изменений)
15. Динамикадағы стресс-тест
(Стресс-тест в динамике):
сынамасы оң (проба положительная)
сынамасы теріс (проба отрицательная)
жасалған жоқ (не проводилась)
16. Физикалық жүктемеге толеранттылық (толерантность к физической нагрузке):
жоғары (высокая)
орташа (средняя)
төмен (низкая)
17. ЭХоКГ:
соңғы дистолалық мөлшер (СДМ) (конечный диастолический объем (КДО), _____мл
соңғы дистолалық көлем (СДК) конечный диастолический размер (КДР), ________мм
ӨАЕСҚ (Өкпе артериясындағы есептік систолалық қысым) (РСДЛА (расчетное систолическое давление в легочной артерии)__________ мм. рт. ст
ОҚ ШФ соңғы өлшеу (Последние измерения ФВ ЛЖ):
N (>50%)
болмашы төмендеу (незначительное снижение) (41-50%)
қалыпты төмендеу (умеренное снижение) (31-40%)
айқын сипатталып (төмендеу выраженное снижение) (<30%)
жасаған жоқ (не делали)
18. Орындау индикаторларын үнемі мониторингілеу (Постоянный мониторинг индикаторов выполнения):
Препараттарды қабылдау (Прием препаратов): иә (да) жоқ (нет) жартылай (частично)
Ацетилсалицил қышқылы
Ацетилсалициловая кислота
жоқ (нет) иә (да)
белгісіз (неизвестно)
Тикагрелор /
жоқ (нет) иә (да)
белгісіз (неизвестно)
Клопидогрел
жоқ (нет) иә (да)
белгісіз (неизвестно)
β-блокаторлары
β-блокаторы
жоқ (нет) иә (да)
белгісіз (неизвестно)
Статиндер
Статины
жоқ (нет) иә (да)
белгісіз (неизвестно)
ААФИ (ИАПФ)
жоқ (нет) иә (да)
белгісіз (неизвестно)
БРА
жоқ (нет) иә (да)
белгісіз (неизвестно)
Са антагонистері
Антагонисты Са
жоқ (нет) иә (да)
белгісіз (неизвестно)
Нитраттар
Нитраты
жоқ (нет) иә (да)
белгісіз (неизвестно)
Пероралды антикоагулянттар
Пероральные антикоагулянты
жоқ (нет) иә (да)
белгісіз (неизвестно)
Басқа препараттар
Др.препараты
жоқ (нет) иә (да)
белгісіз (неизвестно)
Екінші рет профилактикалау бағдарламалары
Программы вторичной профилактики
19. Сыртартқыда операциялық шара қолдану (Оперативные вмешательства в анамнезе) жоқ
(нет) Иә (Да) белгісіз (неизвестно) күні (дата) _______________________ кк/аа/жж (дд/мм/гг)
20 Операция атауы (Название операции)__________________________________________________________
АХЖ-9 бойынша код (код по МКБ-9) _____________________
21. Денсаулық мектебіне бару (Посещения школы здоровья): жоқ (нет) иә (да)
22. АББ (ауруларды басқару бағдарламасы) қатысу (участие в пуз (программе управления заболеваниями): жоқ (нет) иә (да)
23. Диспансерлік қадағалану тиімділігі (жақсару, нашарлау, өзгеріссіз, мүгедектікке ауыстыру (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік тобы (көрсетіңіз) (эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).
24. Қайтадан емдеуге жатқызу (Повторная госпитализация) - жоқ (нет) иә (да), оның ішінде стационардан шыққаннан кейін 30 күн ішінде (в том числе в течение 30 дней после выписки из стационара) жоқ (нет) иә (да)
25. ЖСЖ бар қайтадан емдеуге жатқызу (Повторная госпитализация с ХСН) - жоқ (нет) иә (да), оның ішінде стационардан шыққаннан кейін 30 күн ішінде (в том числе в течение 30 дней после выписки из стационара) жоқ (нет) иә (да)
26. Диагноздың өзгеруі, ілеспелі аурулар, асқынулар туралы жазбалар (Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
27. Емдеу-профилактикалық емшаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық-курорттық ем, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке ауыстыру)
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
Күні Дата
Іс-шаралар
Мероприятия
Ұйымның атауы
Наименование организации
Емдеу-профилактикалық көмекті ұсыну нысаны (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаториялық-курорттық емдеу)
Форма предоставления лечебно-профилактической помощи (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, стационарозамещающая помощь, санаторно-курортное лечение)
Санаториялық-курорттық емдеу (санаторно-курортное лечение)
28. қайтыс болды (умер), қайтыс болу күні (дата смерти) _________________________________
(кк/аа/жж) (дд/мм/гг)
29. ЖСЖ декомпенсациясы себебі бойынша қайтыс болды (Умер по причине декомпенсации ХСН), оның ішінде стационардан шыққан кейін 30 күн ішінде (в том числе в течение 30 дней после выписки из стационара)
30. Қайтыс болған орны (Место смерти):  үйде (дома),  стационарда (в стационаре),  басқа жерде (другом месте)
31. Стационардан шыққаннан кейін қайтыс болды (умер после выписки из стационара в течении):  1 ай (мес.),  3 ай (мес.),  6 ай (мес.),  1 жыл (года)
32. Аутопсия жасалды (проводилась): Жоқ (нет)
Иә (да) күні (дата) _____________ кк/аа/жж (дд/мм/гг) ______сағат (час.)___________мин.
Диагнозы
АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)
Патологоанатомиялық диагноз/қайтыс болу себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти
33. Дәрігердің ТАӘ (болған жағдайда) (ФИО (при его наличии) врача)
________________________________ Қолы (Подпись)_____
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының
қосымша парақ
Вкладной лист
к контрольной карте диспансерного наблюдения
Ми қанайналымының жіті бұзылулары бар пациентті диспансерлік қадағалау картасы
Карта диспансерного наблюдения пациента с острым нарушением мозгового кровообращения
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда)
(Ф. И. О. (при его наличии) врача)
Лауазымы (должность)__________________________
Науқасты қадағалаған медициналық ұйым (медицинская организация, наблюдающая больного)
________________
________________
Науқас бекітілген медициналық ұйым (медицинская организация, к которой прикреплен больной )
________ ______
_______________
Диагноз қою күні (дата установления диагноза): /____/_____/_____
(кк/аа/жжж) (чч/мм/гггг)
Есепке алу күні (дата взятия на учет) /____/_____/_____
(кк/аа/жжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару күні (дата снятия с учета) /____/_____/_____
(кк/аа/жжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару себебі: сауығу, диагноздың өзгеруі, басқа мед.ұйымға ауыстыру, басқа өңірге, елден тыс кету, қайтыс болу (керегінің астын сызыңыз)
(Причина снятия: выздоровление, изменение диагноза, перевод в другую мед. орг., выезд в другой регион, за пределы страны, смерть (нужное подчеркнуть)
Амбулаториялық науқастың (баланың даму тарихы) медициналық картасының коды немесе №
(Код или № медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)
_______________________________________________
картаны толтыру күні (дата заполнения карты) _________
Диспансерлік қадағалануға алынған ауру түрі (Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение)*
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Диагноз өмірінде алғашқы рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни) жоқ (нет) иә (да) ,
Диагноз қою күні (Дата установления диагноза)______________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг)
Ауру анықталды (Заболевание выявлено): емдеуге жүгіну уақытында (при обращении за лечением), профилактикалық тексеріп-қаралу кезінде (при профосмотре), скрининг кезінде (при скрининге), басқа (другое)
Скринингтен өту күні (Дата прохождения скрининга)_____________________
Ілеспелі аурулар (Сопутствующие заболевания) ______________________
(АХЖ-10
бойынша код) (код по МКБ-10) ___________________
Қауіп факторлары (астын сызу) (Факторы риска (подчеркнуть): артериялық гипертензия (артериальная гипертензия), қант диабеті (сахарный диабет), шылым шегу (курение), алкоголь, артық дене салмағы (избыточная массса тела), төмен физикалық белсенділік (низкая физическая активность), дислипидемия, тұқым қуалау бейімділігі (наследственная предрасположенность), отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары (случаи внезапной смерти в семье), басқалар (прочие)
___________________________________________________________
Оңалту әлеуеті (реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Мүгедектік болған кезде, мүгедектік ресімделген диагноз (при наличии инвалидности, диагноз, по которому оформлена инвалидность): ________________________________________
(АХЖ-10 бойынша коды) (код по МКБ-10)__
Мүгедектік беру күні (дата установления инвалидности)___________ мүгедектік тобы (группа инвалидности)_________
Флюорографиялық тексеріп-қарау (Флюорографический осмотр) ________________________________________
1. Тегі (фамилия)___________________________________________________________
Аты (имя)_________________________ Әкесiнiң аты(болған жағдайда) (отчество(при его наличии)
____________________________________________
2. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
3. Пол: ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Туған күні (дата рождения) /______/______/__________/
5. ӘАБК коды (код КАТО)
6. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (адрес постоянного места жительства): облыс (область)______________________, аудан (район)__________________ , елді-мекен (населенный пункт)_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома) ____, пәтер № (№ кв.) ______, тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________
7. Үй телефоны (домашний телефон)
8. Жұмыс (оқу) орны (место работы (учебы) _____________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (профессия, должность) _____________________________________
10. Қадағалану жылы (год наблюдения) _____________________________
11. Келуді бақылау (контроль посещений
Келу тағайындалды
Назначено явиться
Келді
Явился
Үйге келу
Посещения на дому
Келу тағайындалды
Назначено явиться
Келді
Явился
Үйге келу
Посещения на дому
Бағдарламада қолмен енгізу мүмкіндігі болуы керек (в программе необходимо дать возможность ручного ввода)
МИ/НС бар пациентке әрбір келуге, бақылау (ауру басталғаннан кейін) 30 күннен кейін, 6 айдан кейін, 12 айдан кейін
К каждому посещению пациентом с ИМ/НС, контроль через 30 дней, 6 месяцев, 12 месяцев (от начала заболевания):
12. NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS), баллды көрсету (указать балл)_________:
13. Бартель индексі (индекс Бартеля) баллды көрсету (указать балл)_________
 0-ден – 25-ке дейін – науқастың толық тәуелді болуына сәйкес келеді (от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного)
 25-тен – 65-ке дейін – айқын сипатталған тәуелді болу (от 25 до 65 — выраженной зависимости)
 65-тен – 90-ға дейін – қалыпты тәуелді болу (от 65 до 90 — умеренной зависимости)
 91-ден – 99-ға дейін – аздап тәуелді болу (от 91 до 99 — легкой зависимости)
100 балл – күнделікті қызметте толық тәуелді болмау (100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности)
14. Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету (Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл)____________
 0-ден – 5-ке дейін – бөгде адамның көмегіне тәуелді (яғни өздігінен әрекет ете алмайды немесе қауіпті, немесе көп уақытты қажет етеді) (от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);
 6-дан – 10-ға дейін – қарауды қажет етеді (ауызша көмек) (от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);
 11 және одан жоғары – тәуелсіз (қосалқы заттарды қолдана алады) (11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления).
15. Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі, баллды көрсету (Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл) __________
 1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы (1 степень - отсутствие признаков инвалидности)
 2-дәреже – мүгедектіктің жеңіл белгілерінің болуы (2 степень - наличие легких признаков инвалидности)
 3-дәреже – мүгедектіктің қалыпты айқын сипатталған белгілері (3 степень - умеренно выраженные признаки инвалидности),
 4-дәреже – мүгедектіктің айқын сипатталған белгілерінің болуы (4 степень -наличие выраженных признаков инвалидности)
 5-дәреже – мүгедектіктің өте айқын сипатталған белгілері (5 степень - сильно выраженные признаки инвалидности)
16. Орындау индикаторларын үнемі мониторингілеу (постоянный мониторинг индикаторов выполнения):
Атауы, дозалар
(название, дозы)
Код
Өмір сүру салтын өзгерту бойынша ұсыныстарды орындау (шылым шегу, алкоголь, қозғалу белсенділігі, диета) (выполнение рекомендаций по изменению образа жизни (курение, алкоголь, двигательная активность, диета)
 жоқ (нет) иә (да)
 белгісіз (неизвестно)
 тұрықты емес (нерегулярно)
Гипотензиялық препараттар Гипотензивные препараты
 жоқ (нет) иә (да)
 белгісіз (неизвестно)
 тұрықты емес (нерегулярно)
Антикоагулянттар
Антикоагулянты
 жоқ (нет) иә (да)
 белгісіз (неизвестно)
 тұрықты емес (нерегулярно)
Антиагреганттар Антиагреганты
 жоқ (нет) иә (да)
 белгісіз (неизвестно)
 тұрықты емес (нерегулярно)
Статиндер
Статины
 жоқ (нет) иә (да)
 белгісіз (неизвестно)
 тұрықты емес (нерегулярно)
Басқа препараттар
Др.препараты
 жоқ (нет) иә (да)
 белгісіз (неизвестно)
 тұрықты емес (нерегулярно)
17. Сыртартқыда операциялық араласулардың болуы (оперативные вмешательства в анамнезе)  жоқ (нет)  жоқ (нет)  белгісіз (неизвестно) иә (да)  күні (дата) _______________________ дд/мм/гг (кк/аа/жж)
 Каротидтік эндартерэктомия (каротидная эндартерэктомия)
 Экстракраниальды немесе бассүйекішілік артерияларды стенттеу
(стентирование экстракраниальных или интракраниальных артерий)
 Аневризмаға клипс салу (клипирование аневризмы)
 Аневризманы эмболизациялау (эмболизация аневризмы)
 Экстра-бассүйекішілік тамырлы анастомоз (экстра-интракраниальный сосудистый анастомоз)
 Артериялық-веналық мальформацияны кесіп алып тастау (иссечение артериовенозной мальформации)
 Артериялық-веналық мальформацияны эмболизациялау (эмболизация артериовенозной мальформации)
 Үңгірлі ангиоманы алып тастау (удаление кавернозной ангиомы)
 басқалар, түрін көрсету (другие, указать какие)
Басқа операциялардың атауы (название других операций_____________________________________________________АХЖ-9 коды (код по МКБ-9)____________
18. Диагностикалық зерттеулер (Диагностические обследования)
Көрсеткіштер (Показатели)
ЖҚТ
ОАК
Коагулограмма
Глюкоза
Липидті спектр
Липидный спектр
Брахиоцефальді артериялардың УДДГ
УЗДГ брахиоцефальных артерий
ТИА кезінде бастың экстра- және (немесе) бассүйекішілік артерияларының стенозын немесе окклюзияларын диагностикалау үшін МСКТА немесе МРА
МСКТА или МРА для диагностики окклюзии или стеноза экстра- и(или) интракраниальных артерий головы при ТИА
Ми тамырларының ангиографиясы
Ангиография сосудов головного мозга
19.Созылған оңалту (Продолженная реабилитация)
МДК мамандарының тексеріп-қарауы (Осмотр специалистов МДК)
 реабилитолог
 логопед
 эрготерапевт
 психиатр
кинезиотерапевт
Сөйлеу қабідеті бұзылған кезде (При нарушении речи)
логопед-афазиолог  сөйлеу, оқу, жазу қабілеттерін қалпына келтіру бойынша оқулар (занятия по восстановлению речи, чтения, письма)
Қимыл-қозғалыс бұзылуларында (При двигательных нарушениях)
эрготерапевт  өз-өзіне қызмет көрсетуде тұрмыстық дағдыларын қалпына келтіру бойынша оқулар (занятия по восстановлению бытовых навыков самообслуживания)
кинезиотерапевт  жеке пассивті және активті ЕФК (индивидуальная пассивная и активная ЛФК)
Физиотерапевт  физиотерапия
Оңалту әлеуетін белгілеу (Определение реабилитационного потенциала)
 қолайлы (жартылай оңалту, оңалту – толық қалпына келтіру) благоприятный (частичная реабилитация, реабилитация - полное восстановление)
 қолайсыз (неблагоприятный)
20. Денсаулық мектебіне бару (Посещения школы здоровья): жоқ (нет) иә (да)
21. АББ (ауруларды басқару бағдарламасы) қатысу (участие в пуз (программе управления заболеваниями): жоқ (нет) иә (да)
22. Диспансерлік қадағалану тиімділігі (жақсару, нашарлау, өзгеріссіз, мүгедектікке ауыстыру (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік тобы (көрсетіңіз) (эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).
23. Қайталанған инсульт бойынша емдеуге жатқызу (госпитализация по поводу повторного инсульта)  жоқ (нет) иә (да), оның ішінде стационардан шыққаннан кейін 30 күн інішде (в том числе в течение 30 дней после выписки из стационара) жоқ (нет) иә (да)
24. Диагноздың өзгеруі, ілеспелі аурулар, асқынулар туралы жазбалар (Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
25. Емдеу-профилактикалық емшаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық-курорттық ем, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке ауыстыру)
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
Күні Дата
Оның ішінде қайталанған инсульт бойынша 30 күннің ішінде стационарға қайтадан емдеуге жатқызу саны
в том числе количество повторных госпитализаций в стационар в течение 30 дней по поводу повторного инсульта
Емдеу-профилактикалық көмекті ұсыну нысаны (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаториялық-курорттық емдеу)
Форма предоставления лечебно-профилактической помощи (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, стационарозамещающая помощь, санаторно-курортное лечение)
Санаториялық - курорттық емделу (санаторно-курортное лечение)
Жұмысқа орналастыру (трудоустройство)
26.  қайтыс болды (умер), қайтыс болу күні (дата смерти) _________________________________ (кк/аа/жж) (дд/мм/гг)
27 Қайтыс болған орны (Место смерти):  үйде (дома),  стационарда (в стационаре),  басқа жерде (другом месте)
28. Стационардан шыққаннан кейін қайтыс болды (умер после выписки из стационара в течении):  1 ай (мес.),  3 ай (мес.),  6 ай (мес.),  1 жыл (года)
29 . Аутопсия жасалды (проводилась): Иә (да)-1, жоқ (нет)-2;
Диагнозы
АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)
Патологоанатомиялық диагноз/қайтыс болу себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти
30. Дәрігердің ТАӘ(болған жағдайда) (ФИО(при его наличии) врача)
________________________________ Қолы (Подпись)_______
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парағы
Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы (офтальмология)
Контрольная карта диспансерного наблюдения (офтальмология)
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда)
(Ф. И. О. (при его наличии) врача)
________________________________
Лауазымы (Должность) ____________________________
Науқасты бақылаушы медициналық ұйым (Медицинская организация, наблюдающая больного)________________________
_________________________________
Науқас тіркелген медициналық ұйым (Медицинская организация, к которой прикреплен больной )
_________________________________
Диагноз қойылған күн (Дата установления диагноза): /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг
Есепке алу күні (Дата взятия на учет) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару күні (Дата снятия с учета) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Шығарылу себебі (Причина снятия) сауығу (выздоровление), диагноздың өзгеруі (изменение диагноза), басқаучаскеге ауыстырылды (перевод на др. участок), басқа мед ұйымға ауыстырылды (перевод в другую мед. орг.), басқа өңерге кету (выезд в другой регион), шет елге кету (за пределы страны), өлім (смерть) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды
(баланың даму тарихы) (Код или № медицинской карты амбулаторного
больного (истории развитияребенка)) ____________
Қай сырқаттың салдарынан диспансерлік қадағалауға алынды
(Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение)
__________________________________
10- АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Диагноз өмірінде 1 - рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни)
______________________
күні (дата)
Сопутствующие заболевания ______________________________________
10- АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Оңалту әлеуеті (Реабилитационный потенциал): төмен (низкий),
орташа (средний), жоғары (высокий) (керегінің астын сызыңыз)
(нужное подчеркнуть)
Мүгедектік болған жағдайда (При наличии инвалидности) – мүгедектік
берілген диагноз (диагноз, по которому оформлена инвалидность)
_______________________________________
10- АХЖ коды (код по МКБ-10) ___________________
белгілеу күні (дата установления инвалидности)_____________
мүгедектік тобы (группа инвалидности) ____________
Сырқатының анықталуы: емделуге келгенде, профбайқау кезінде,
скринингтен өту кезінде, басқалар (керегінің астын сызыңыз)
(астын сызыңыз) (Заболевание выявлено: при обращении за лечением,
при профосмотре, при скрининге, другое (нужное подчеркнуть))
Флюорографиялық қарау (Флюорографический осмотр) _______________
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии больного)______________
2. ЖСН (ИИН) __________________________________________________
3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))
4. Туған күні (Дата рождения) _____________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______________
6. Мекенжайы (Домашний адрес) _______________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон) ________қызметтік телефоны (служебный телефон) ______
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) ____________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) ____________________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения) ____________________________________
11 Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
12. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік _____________ тобы (көрсету). Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).
АХЖ-10 бойынша диагнозы (Диагноз по МКБ-10)
Қойылған және (қайта қаралған) күні
Дата установления (пересмотра)
Негізгі және қосалқы сырқаттарының тұжырымдалуы
Формулировка основного и сопутствующего диагноза
Негізгі диагнозының коды
Код основного диагноза
Қосалқы диагнозы-
ның коды
Код сопутствующего диагноза
Қабылдаған емнің түрі
Вид проведен-
ного лечения
Операциялар (Операции)
Күнi Дата
Диагноз
Операция
Мүгедектік(Инвалидность)
По общему заболеванию
По заболеванию глаз
Код
Группа
Первично, повторно
Дата установления
Дата снятия
Код
Группа
Первично, повторно
Дата установления
Дата снятия
Бақылау динамикасы (Динамика наблюдения)
Қаралу күні
Дата осмотра
Коррекциясыз және коррекциямен Visus
Visusс коррекцией и без
Қилыкөзділік бұрышы (балаларда)
Угол косоглазия
(у детей)
КІҚ
ВГД
Роговица, хрусталик
Шыны дене мен көзтүбі
Стекловидное тело и глазное дно
Дәрігердің Т.А.Ә. және қолы
Ф.И.О. и подпись врача
OS
OD
OS
OD
OS
OD
Әдіс/ Зерттеу аппараты
Метод/Аппарат исследования
OS
OD
OS
OD
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парағы
Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения
Қант диабеті ауруын тіркеу және бақылау картасы
Карта регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом
1.Тегі(Фамилия)_______________________Аты(Имя)________________Әкесінің аты(болған жағдайда)
(Отчество(при его наличии))______________________________
2. Туған күні(Дата рождения) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ г. 3. ЖСК(ИНН)
4. Жынысы (Пол): 1- ер(муж); 2 – әйел(жен); 3. Соңғы келген күні (Дата последнего визита) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
5. Ұлты(Национальность) ________________________________
6. Тұрғын(Житель): 1- қаланың(города); 2- ауылдың(села)
7. Ұялы телефоны(Сотовый телефон) ______________________,
E-mail ________________________________________________
8. Тұратын жері (Место жительства): облысы(область)______________________________
қаласы(город)_________________ аудан (район)___________________________________
Елді мекені(населенный пункт) кент(поселок), ауыл(село) ___________________________
9. Мүгедектік(инвалидность): 9.1. Мүгедектік анықталған жыл(год установления инвалидности) _________
10. Мүгедектік тобы(Группа инвалидности): 1-ші топ(1 группа); 2-ші топ(2 группа); 3-ші топ(3 группа); бала кезден(инвалид детства)
11. Мүгедектіктің себебі(Причина инвалидности): 1-қант диабеті(сахарный диабет); 2-миокард инфаргі(инфаркт миокарда);3-ми қан айналымының бұзылуы(нарушение мозгового кровообращения);4-көру қабілетінің жоқтығы(отсутствие зрения);5-нефропатия(нефропатия);6-аяқтардың ампутациясы(ампутация конечностей);7-қан тамырларының асқынуы(сосудистые осложнения);8-басқа ауру түрлері(другие заболевания)
12. Есепке алынған күні(Дата взятия на учет) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ ж.г.
13. Бақылауға алған дәрігер(Врач, ведущий наблюдение) ______________________________________________
14. Басқа мекемеден келді(поступил из другой организации): иә(да)жоқ(нет)
15. Бақылауға алған медициналық мекеме(медицинская организация наблюдения) _______________________
16. Толтырылған күні(дата заполнения) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
17. Қайтыс болған күні(дата смерти)/__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
18. Қайтыс болу себебі(причина смерти:)1-қантты диабет(сахарный диабет) диабеттік кома(диабетическая кома); гипогликемиялық кома(гипогликемическая кома); басқа себептер(другие причины); 2-қант диабетінің асқынуы(осложнения сахарного диабета); 3-басқа себептер(другие причины); 4-өзіне өзі қол жұмсау(суицид); 5-қайтыс болу себебі анықталмаған(причины смерти не установлены)
19. Қайтыс болу себебі (причина смерти)АХЖ шифры (шифр МКБ-10) _________________________________
20. Патологоанатомдық диагноз(патологоанатомический диагноз) ___________________________________
21. Есептен шығарған күн (дата снятия с учета) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
22. Есептен шығару себебі(причина снятия): 1-сауығуы(выздоровление); 2-басқа жаққа кетуі(выезд); 3-қайтыс болуы(смерть), 4-диспансерлік байқаудан қол үзуі (отрыв от диспансеризации); 5-басқа мекемеге ауысуы(перевод в другую организацию)
23. Негізгі диагноз(основной диагноз)АХЖ шифры(шифр МКБ-10) ______________
24. Диабеттің түрі(тип диабета): 1- 1-ші түрі(I тип); 2-ші түрі(2-II тип); 3-басқа түрлері(другие виды диабета); 4-глюкоза толерантінің өзгеруі(нарушение толерантности к глюкозе); 5-жүкті әйелдердің қант диабеті(сахарный диабет беременных)
25. Ауырлық дәрежесі(степень тяжести): 1-жеңіл(легкая); 2-орташа(средняя); 3-ауыр(тяжелая)
26. Компенсация дәрежесі(степень компенсации): 1-компенсация(компенсация); 2-субкомпенсация(субкомпенсация); 3-декомпенсация(декомпенсация)
27. Диета(диета): иә(да)жоқ(нет) 21.1. Тек қана диета(только диета)(дәрі-дәрмексіз(без лекарственных препаратов):
28. Мектепте оқыған соңғы уақыты(дата последнего обучения в школе) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ ж.г.
29. Дәрілік терапияның түрі(Тип лекарственной терапии): 1-бір дәрілік (монотерапия);
2-құрамдастырылған(комбинированная)
30. Инсулин терапиясының басталған жылы(год начала инсулинотерапии) ____________________
31. Гликемияны өзінің бақылауы(самоконтроль гликемии):иә(да)жоқ(нет)
32. Глюкометрдің басым моделі(приоритетная модель глюкометра) __________________________
33. Глюкометрдің 2-ші дәрежелі моделі(второстепенная модель глюкометра) __________________
34. Тіркелген кездегі мәліметтер(сведения на момент регистрации):
бойы(рост)__________(см); салмағы(вес)__________(кг); ИМТ(ИМТ) ______
35. гликировандық гемоглобин(гликированный гемоглобин) HbA1c _________________
36. Систоликалық қан қысымы(АД систолическое) ____________, диастоликалық қан қысымы
(АД диастолическое )___________
37. креатинин(креатинин)ммоль/л ______;
38. жалпы холетерин(общий холестерин)ммоль/л_______; 39. ЛПНП/ЛПНПммоль/л_______
40. Жеткізу құралы(средства доставки):
Құралдар(средства)
41. Қосалқы терапия(сопутствующая терапия): 1-антигипертензиалық(антигипертензивная) АПФ ингибиторлар(/ингибиторы АПФ), ангиотензия рецепторларының блоктары(блокаторы рецепторов к ангиотензиму БРА), диуретиктер(диуретики), ББ бета-блокаторлары (бета-блокаторы ББ), АБ кальций каналдарының блокаторлары(блокаторы кальциевых каналов АБ), АБ альфа блокаторлар(альфа-блокаторы АБ), орталық әрекеттегі препараттар(препараты центрального действия), рениметтік ингибиторлар (прямые ингибиторы ренима); 2-гиполипидемиялық препараттар (гиполипидемические препараты) статиндер(статины), фибраттар(фибраты), никотин қышқылы (никотиновая кислота), ЖК Омега-3(омега-3 ЖК), эзитимиб(эзитимиб); 3-анемияға қарсы препараттар(антианемические препараты); 4-антиагреганттар(антиагреганты); 5-глюкозаминоглигандар (гликозаминоглиганы)
42. Қабылдаған және көрсетілген дәрі-дәрмектер (полученные и показанные ЛС)
Атауы(название)
Тәуліктік саны
(количество в сутки)
Басталған күні (дата начала)
Біткен күні (дата завершения)
Түрі(вид)
Типі (Тип)
43. Асқынулар(осложнения)
Асқыну (осложнение)
Белгіленген жыл (год установления)
1-жіті асқынулар(острые осложнения): кома(кома)гиперосмолярлы(гиперосмолярная), лактаацидотиялық (лактаацидотическая), кетоацидотиялық (кетоацидотическая), гепогликемиялық (гепогликемическая); диабеттік кетоацидоз (комасыз) ауруханаға жатқызуды керек ететін(/диабетический кетоацидоз (без комы), потребовавший госпитализации); 2-диабеттік микроангиопатиялар(диабетические микроангиопатии): ретинопатия (ретинопатия пролиферативтік емес саты (непролиферативная стадия), препролиферативтік саты (препролиферативная стадия), пролиферативтік саты (пролиферативная стадия), терминалды саты (терминальная стадия); нефропатия(нефропатия) С1 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ): С1, С2 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С2), С3а СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С3а), С3б СКФ бойынша ХБП сатысы ( стадия ХБП по СКФ:С3б), С4 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С4), С5 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С5) гемодиализ, перитонеалды диализ, бүйрек трансплантациясы,микроальбуминурия,протеинурия,ХПН(гемодиализ,перитонеальный диализ, трансплантация почки, микроальбуминурия, протеинурия, ХПН); 3-катаракта(катаракта) артифакия(артифакия), көз жанарының жоқтығы (отсутствие зрения); 4-диабеттік макроангиопатия (диабетические макроангиопатии): атеросклероз(атеросклероз) ұйқы артериясының атеросклерозы (атеросклероз сонных артерий), аяқ-қол атеросклерозы (атеросклероз нижних конечностей), ми қан тамырларының атеросклерозы (атеросклероз сосудов головного мозга), бүйрек артериясының атеросклерозы (атеросклероз почечных артерий), коронарлық артериясының атеросклерозы (атеросклероз коронарных артерий); стенокардия(стенокардия): тыныш кездегі (покоя), кернеу(напряжения) бірінші рет пайда болған(впервые возникшая), тұрақты (стабильная), ары қарай жалғасатын (прогрессирующая); миокард инфарктісі (инфаркт миокарда) кернеу(напряжения), бірінші рет (первичный), қайталану (повторный); созылмалы жүрек кемістігі (хроническая сердечная недостаточность) NYHA: I бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: I, NYHA: II бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: II), NYHA: III бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: III), NYHA: IV бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: IV); цереброваскулярлық аурулар(ОНМК, Инсульт) (цереброваскулярные заболевания) (ОНМК, Инсульт) ишемиялық (ишемический), геморрагиялық (геморрагический), мидың транзиторлық бұзылуы (транзиторное нарушение мозга), атеросклерорлық кардиосклероз (атеросклеротический кардиосклероз); аяқ макроангиопатиясы (макроангиопатия нижних конечностей) сезіну қабілетінің төмендеуі (снижение чувствительности), ауру (боль), ауыспалы ақсаңдау (перемежающаяся хромота), терінің дистроыиялық өзгеруі (дистрофические изменения кожных покровов), трофикалық ойық жара (трофические язвы), диабетикалық табан синдромы (синдром диабетической стопы) нейропатикалық түрі (нейропатическая форма), нейроишемилық түрі (нейроишемическая форма), остеоартропатиялық түрі (остеоартропатическая форма); 5- диабетикалық нейропатия (5-диабетическая нейропатия): (полинейропатия) полинейропатия, автономды (автономная) көз жанары қызметінің аномалиясы (аномалия зрачковой функции), тердің шығу дисфункциясы (потовыделительная дисфункция), ішек-қарын автономды нейропатиясы (желудочно-кишечная автономная нейропатия), диабетикалық энтеропатия (диабетическая энтеропатия), жүрек-қан тамырының автономды нейропатиясы (сердечно-сосудистая автономная нейропатия), гипогликемияны анықтай алмау синдромы (синдром нераспознания гипогликемии); сенсорлы (сезімтал) нейропатия (сенсорная (чувствительная) нейропатия) ауырсыну,сезімталдықтың жоғалуы, басқа да сезімталдықтың жоғалуы, диабетикалық нейропатиялық кахексия (болезненная, отсутствие чувствительности, другие нарушения чувствительности, диабетическая нейропатическая кахексия); 6-басқа да асқынулар (другие осложнения): гипертония (1 сатылық АГ, 2 сатылық АГ, 3 сатылық АГ), гипертония (1 степень АГ, 2 степень АГ, 3 стерень АГ), дислипидемия (дислипидемия) I-түрі, Iia-түрі, Iib-түрі, III-түрі, IV-түрі, V-түрі, (тип I, тип IIa, тип IIb, тип III, тип IV, тип V), ампутация (ампутация) бір, бірнеше бармақтар,тізе және одан жоғары ампутациялар (ампутация одного пальца, ампутация более одного пальца, ампутация кисти, ампутация голени, высокая ампутация), физикалық дамудың тоқталуы (задержка физического развития), остеопороз (остеопороз) остеопения, остеопороз (остеопения, остеопороз), сынықтар (переломы), анемия (анемия) қандағы темір тапшылығы,нефрогенді, басқа да (железодефицитная, нефрогенная, другая), гиперпаратиреоз (гиперпаратиреоз) бірінші,екінші,үшінші (первичный, вторичный, третичный), диабетикалық қол синдромы (синдром диабетической руки) хайропатия 0-сатысы, I-сатысы, II-сатысы, III-сатысы, IV-сатысы, V-сатысы (хайропатия) стадия 0,стадия I, стадия II, стадия III, стадия IV, стадия V; пародонтоз (пародонтоз); Мориака синдромы (синдром Мориака); Сомоджи синдромы (синдром Сомоджи); гепатит (гепатит); тері патологиясы (патология кожи); липодистрофия
(липодистрофия)
44. Диспансеризация (диспансеризация) 45. Емдік-профилактикалық іс-шаралар
(лечебно-профилактические мероприятия)
Басталған күні(дата начала)
Біткен күні(дата окончания)
Іс-шаралар(мероприятие) *
*ауруханаға жатқызу(госпитализация), санаторлы-курорттық емдеу(санаторно-курортное лечение), мүгедектікке өткізу(перевод на инвалидность)
Шағымдар(жалобы) ______________________________________________________________________
Объективті статус(объективный статус)_______________________________________________________
Нұсқаулар(рекомендации)___________________________________________________________________
46. Дәрігерге келу(посещения)
Келетін күні(дата явки)
Жоспарлы қаралу күні(дата планового осмотра)
Қаралудың қортындысы(результат осмотра)
Дәрігер(врач)
Пациент жағдайының мониторингі(мониторинг состояния пациента)*
* Эндокринологтың, нерологтың, көз дәрігерінің қарауы, диабетикалық табан кабинетінде қаралуы, бойы, салмағы, систолдық АД, диастолдық АД, HbAlc,%, ашқарындағы глюкоза деңгейі (ммоль/л),тамақтанғаннан 2 сағаттан кейін глюкоза деңгейі (ммоль/л),бір айдағы гипогликемияның орташа саны, гипокликемияның ауыр түрі (басқаның көмегіне кажеттілік),жалпы холестерин (ммоль/л), ЛПВП-Альфа холестерин (ммоль/л), ЛПНП (ммоль/л), триглициридтер (ммоль/л), несеп қышқылы (мкмоль/л), креатинин (мкмоль/л), СКФ (мл/мин/1,73 м2), альбумин/креатинин (мг/моль), альбуминурия (мг/л), протеинурия (г/л).
* Прием эндокринолога, осмотр невролога, осмотр офтальмолога, осмотр в кабинете диабетической стопы, рост, вес, АД систолитическое, АД диастолитическое, HbAlc,%, уровень глюкозы натощак (ммоль/л), уровень глюкозы через 2 часа после еды (ммоль/л), среднее количество гипогликемий в месяц, тяжелые гипогликемии (потребовалась посторонняя помощь), общий холестерин (ммоль/л), ЛПВП-Альфа холестерин (ммоль/л), ЛПНП (ммоль/л), триглицириды (ммоль/л), мочевая кислота (мкмоль/л), креатинин (мкмоль/л), СКФ (мл/мин/1,73 м2), альбумин/креатинин (мг/моль), альбуминурия (мг/л), протеинурия (г/л).
47. .Жүктіліктер (беременности): жүктіліктің жалпы саны(общее число беременностей) _____________,жүктілік саны (число беременностей), қалыпты жүктіліктің саны (закончившихся нормальными родами )_____________, Тіркелген жылдағы жүктіліктің өтуі және аяқталуы (жүктілік жоқ, қазіргі уақытта жүктілік бар, жүктіліктің үзіліуі,қалыпты босану, өздігінен болған түсік, түсік), (беременность в год регистрации или наблюдения и её исход (беременности нет, беременна в настоящее время, беременность прервана, нормальные роды, самопроизвольный аборт, аборт)), жайсыз аяқталған жүктілік саны (число беременностей с неблагоприятным исходом)
Есепке алынған күн(дата взятия)
Жүктілік мерзімі (срок беременности)
Ауруды бақылайтын медициналық мекеме(мед.организация, наблюдающая больного)
Есептен шығарылған күн (дата снятия)
Босанған (аборт жасаған) күні (дата родов (аборта))
48. Жанама құбылыстар (побочные явления):
Препарат (препарат)
Алғашқы
(впервые)
Алған дозасы(полученная доза)
Жанама құбылыстар(побочные явления)*
*Агранулоцитоз,анорексия, эпигастриядағы ауырсыну, бозару(гипогликемиялық жағдай),терлеу,жүрек соғуы, гипогликемиялық кома, диарея, асқазан жұмысының бұзылуы, қалқанша безінің жұмысының бұзылуы, гиперемия (аллергиялық реакция), лейкопения, липодистрофия (ұзақ қолданғанда),безгектік жағдай, ауыздың темір татуы, метиоризм, рефракцияның бұзылуы, ұйқының бұзылуы, гемопоэзаның бұзылуы, бауыр жұмысының бұзылуы, ентігу, қышыма (аллергиялық реакция), қан қысымының төмендеуі, тәбеттің төмендеуі, тахикардия,жүрек айну, тремор, тромбоцитопения, фотосенсибилизация, дәріге аллергия,сарысулық ауру, асқазан жолында стеройдты ойық жараның пайда болуы, есекжем (аллергиялық реакция), өттің қабынуы, аш ішектің тесілуі, тоқ ішектің тесілуі, асқазаннан қан кету, панкреатит, остепарозбен дамыған қайталмалы
гиперпаратиреоз, гиперлипидемия,белоктағы катоболизмнің жоғарлауы, гипергликемия, стеройдты диабет, тері қышымасы ( аллегиялық реакция), артқы субкапсулярлы катаракта, ретинит, глаукома, психикалық ауытқу, белсенділіктің төмендеуі, бейжайлық, ұйқысыздық, сарғайған цитостатикалық гепатит, екінші гиперурикемия, некротикалық энтеропатия, геморрагиялық цистит, ангионевротикалық ісік (аллергиялық реакция), гемолитикалық анемия, реактивті менингит, стоматит, терінің бөртуі, шаштың түсуі, өңеш ісігі. (аллергиялық реакция), анафилатикалық шок (аллергиялық реакция), анемия.
*Агранулоцитоз, анорексия, боль в эпигастрии, бледность (гипогликемическое состояние), потливость (гипогликемическое состояние), сердцебиение (гипогликемическое состояние), гликемическая кома, диарея, диспептические расстройства, дисфункция щитовидной железы, инсулинорезистентность, гиперемия (аллергическая реакция), лейкопения, липодистрофия (при длительном применении), лихорадочное состояние, металлический привкус во рту, метиоризм, нарушение рефракций, нарушение сна, нарушение гемопоэза, нарушение функций печени, одышка, зуд (аллергическая реакция), понижение артериального давления, снижение аппетита, тахикардия, тошнота, тремор, тромбоцитопения, фотосенсибилизация, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь, образование стероидных язв желудочно-кишечного тракта, крапивница (аллергическая реакция), воспаление желчного пузыря, перфорация тонкого кишечника, перфорация толстого кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, панкреатит, вторичный гиперпаратиреоз с развитием остеопороза, гиперлипидемия, повышение катаболизма белка, гипергликемия, стероидный диабет, кожная сыпь (аллергическая реакция), задняя субкапсулярная катаракта, ретинит, глаукома, психическая неуравновешенность, снижение активности, интереса к окружающему, бессоница, цитостатический гепатит с желтухой, вторичная гиперурикемия, некротическая энтеропатия, геморрагический цистит, ангионевротический отек (аллергическая реакция), гемолитическая анемия, реактивный менингит, стоматит, кожные высыпания, облысение, отек гортани (аллергическая реакция), анафилатический шок (аллергическая реакция), анемия
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасына қосымша парақ
Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения
Бүйрегі ауыратын науқасты диспансерлiк қадағалауды бақылау картасы
Контрольная карта диспансерного наблюдения больного с заболеваниями почек № __________
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда)
(Ф. И. О. (при его наличии) врача)
____________________________________________
Лауазымы (Должность) ____________________________________________
Науқасты бақылаушы медициналық ұйым (Медицинская организация, наблюдающая больного) ____________________________________________
____________________________________________
Науқас тіркелген медициналық ұйым (Медицинская организация, к которой прикреплен больной )____________________________________
____________________________________________
Диагноз қойылған күн (Дата установления диагноза): /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есепке алу күні (Дата взятия на учет) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару күні (Дата снятия с учета) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Шығарылу себебі (Причина снятия):
сауығу (выздоровление), диагноздың өзгеруі (изменение диагноза), басқа учаскеге ауыстырылды (перевод на др. участок), басқа мед ұйымға ауыстырылды (перевод в другую мед. орг.), басқа өңерге кету (выезд в другой регион), шет елге кету (за пределы страны), өлім (смерть) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы)
(Код или № медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)) ____________
Қай сырқаттың салдарынан диспансерлік қадағалауға алынды (Заболевание, по поводу которого
взят под диспансерное наблюдение)
_________________________________________
_____________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Диагноз өмірінде 1 рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни) _______________________
күні (дата)
БСА негізгі себебі (Основная причина ХБП) _____________________________________________
__________________________________
____________________10-АХЖ коды (шифр МКБ-10)
Сопутствующие заболевания ____________________________________
_________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Оңалту әлеуеті (Реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий)
(керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Мүгедектік болған жағдайда (При наличии инвалидности) – мүгедектік берілген диагноз
(диагноз, по которому оформлена инвалидность) ____________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ______________________
белгілеу күні (дата установления инвалидности)________ мүгедектік тобы (группа инвалидности) ___
Сырқатының анықталуы: емделуге келгенде, профбайқау кезінде, скринингтен өту кезінде,
басқалар (керегінің астын сызыңыз)
(Заболевание выявлено: при обращении за лечением, при профосмотре, при скрининге,
другое (нужное подчеркнуть))
Флюорографиялық қарау (Флюорографический осмотр) ________________________
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного)
______________________________________________________________________
2. ЖСН (ИИН) ___________
3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))
4. Туған күні (Дата рождения) ___________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
6. Мекенжайы (Домашний адрес) _________________________________________
______________________________________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон) ________________
қызметтік телефоны (служебный телефон) _____________
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) _______________________________
______________________________________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) ________________________________
______________________________________________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения) _______________
11. Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
12. Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ) (скорость клубочковой фильтрации (СКФ))
Күні (дата)
Бойы
(Рост)
(см)
Салмағы
(Вес) (кг)
Креатинин
Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ)
(скорость клубочковой фильтрации (СКФ))
Бүйректің созылмалы ауруының ағымы (БСА) KDOQI жіктемесі бойынша (стадия хронической болезни почек (ХБП) по классификации KDOQI
13. Бүйрек алмастырушы терапия қолданылады (получает заместительную терапию): Иә / Жоқ
Қолданылатын болса (если да): Перитонеальдық диализ (перитонеальный диализ)/ Гемодиализ (Гемодиализ)/
Бүйрек трансплантациясы (трансплантация почки)
14. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз),мүгедектік _____________ тобы (көрсету) (Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать)).
15. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар
(Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
16. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)
(Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность))
Күні
Дата
Іс-шаралар
Мероприятия
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу)
Форма предоставления лечебно-профилактической помощи (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, стационарозамещающая помощь, санаторно-курортное лечение)
17. Қайтыс болу себебi (Причина смерти) __________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
____ АХЖ-10 шифры (шифр МКБ-10) ______________________________________________________
____________________________________________________
18. Қайтыс болған орны (Место смерти) үйде, стационарда, басқа жерде (керегінің астын сызыңыз) (дома, в стационаре, другом месте (нужное подчеркнуть))
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасына қосымша парақ
Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения
Бүйрегі трансплантталған науқасты диспансерлiк қадағалауды бақылау картасы
Контрольная карта диспансерного наблюдения больного с трансплантированной почкой № __________
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда)
(Ф. И. О. (при его наличии) врача)
____________________________________________
Лауазымы (Должность) ____________________________________________
Науқасты бақылаушы медициналық ұйым (Медицинская организация, наблюдающая больного) ____________________________________________
____________________________________________
Науқас тіркелген медициналық ұйым (Медицинская организация, к которой прикреплен больной )
____________________________________________
Диагноз қойылған күн (Дата установления диагноза): /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есепке алу күні (Дата взятия на учет) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару күні (Дата снятия с учета) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Шығарылу себебі (Причина снятия):
сауығу (выздоровление), диагноздың өзгеруі (изменение диагноза), басқа учаскеге ауыстырылды (перевод на др. участок), басқа мед ұйымға ауыстырылды (перевод в другую мед. орг.), басқа өңерге кету (выезд в другой регион), шет елге кету (за пределы страны), өлім (смерть) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы)
(Код или № медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)) ____________
Қай сырқаттың салдарынан диспансерлік қадағалауға алынды (Заболевание, по поводу которого
взят под диспансерное наблюдение)
______________________________________________
________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Диагноз өмірінде 1 - рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни) _______________________
күні (дата)
БСА негізгі себебі (Основная причина ХБП)__________________________________
____________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) _________________
Сопутствующие заболевания __________________________________
___________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Оңалту әлеуеті (Реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий)
(керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Мүгедектік болған жағдайда (При наличии инвалидности) – мүгедектік берілген диагноз
(диагноз, по которому оформлена инвалидность) ____________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ______________________
белгілеу күні (дата установления инвалидности)________ мүгедектік тобы (группа инвалидности) ___
Сырқатының анықталуы: емделуге келгенде, профбайқау кезінде, скринингтен өту кезінде,
басқалар (керегінің астын сызыңыз)
(Заболевание выявлено: при обращении за лечением, при профосмотре, при скрининге,
другое (нужное подчеркнуть))
Флюорографиялық қарау (Флюорографический осмотр) ________________________
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О(при его наличии).больного)
_______________________________________________________________________
2. ЖСН (ИИН)
3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))
4. Туған күні (Дата рождения) ___________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
6. Мекенжайы (Домашний адрес) __________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон) _______________________________қызметтік телефоны (служебный телефон) _______________
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) _________________________________
_______________________________________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) _________________________________
_________________________________________________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения) ____________________________________
11. Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)
Келді (Явился)
12. Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ) (скорость клубочковой фильтрации (СКФ))
Күні (дата)
Бойы
(Рост)
(см)
Салмағы
(Вес) (кг)
Креатинин
Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ)
(скорость клубочковой фильтрации (СКФ))
Бүйректің созылмалы ауруының ағымы (БСА) KDOQI жіктемесі бойынша (стадия хронической болезни почек (ХБП) по классификации KDOQI
13. Бүйректі алмастыру операциясын жасау күні (Дата проведения операции по пересадке почки):
кк/аа/жжжж (чч/мм/гггг) _____/_____/ __________
14. Алмастырылған бүйректің сипаттамасы (Характеристика пересаженной почки): 1 – донор тірі (живой); 2 – донор мәйiтi (трупный); 3 - өзге (прочие)
15. Операция жасаған медициналық ұйым, мемлекет (страна/(мед. организация), где произведена операция)
______________________________________________________
16. Иммуносупрессивтік терапияны бастау күні (Дата начала иммуносупрессивной терапии):
_____/_____/ _______
17. Иммуносупрессивтік терапияны аяқтау күні (Дата окончания иммуносупрессивной терапии):
_____/_____/ ________
18. Иммуносупрессивтік терапияны тоқтату себебі (Причина прекращения иммуносупрессивной терапии): 1 – Тұратын жерін ауыстыру (смена места жительства); 2 - өлім (смерть);
3- өзге (прочие)
19. Науқасқа тағайындалатын иммунодепрессанттар (Иммунодепрессанты, назначаемые больному)
Препараттың
халықаралық
патенттелмеген атауы
(Международное
непатентованное
наименование препарата)
Өндіруші ел және
фирма
(Страна и
фирма
производитель)
Препараттарды
қабылдай
бастау күні
(Дата начала
приема препарата)
Препараттарды
қабылдауды
аяқтау күні
(Дата начала
приема препарата)
Шығару нысаны
(Форма выпуска)
Тәуліктік доза
(Суточная доза)
(мг)
Жиынтық доза
(Суммарная доза)
(мг)
20. Иммунодепрессанттарды қабылдау салдарынан пайда болатын жанама әсерлер (Побочные явления, вызванные применением иммунодепрессантов)
Препараттың халықаралық
патенттелмеген атауы
(Международное
непатентованное
наименование препарата)
Өндіруші ел және
фирма
(Страна и фирма
производитель)
Жанама әсер (Побочное явление)
21. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз),мүгедектік _____________ тобы (көрсету). Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).
22. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар
(Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
23. Бүйрек трансплантациясынан кейінгі асқынулар (Осложнения после трансплантации почки)
Асқыну түрі
Вид осложнения
Күні
Дата
24. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)
(Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность))
Күні
Дата
Іс-шаралар
Мероприятия
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу)
Форма предоставления лечебно-профилактической помощи (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, стационарозамещающая помощь, санаторно-курортное лечение)
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________

23 Приложение 3 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 23
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 030-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 030-2/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
Картаны толтырған күні
Дата заполнения карты___________________________________
айы, жылы (месяц, год)
1. Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_______________________________________________________
________________________________________________________
ЖСН (ИИН)____________________________ ӘАОЖ коды (Код КАТО)____________
Туған күні (Дата рождения)_______________________________________________
2. Мекен-жайы (Адрес)__________________________________________________
_______________________________________________________________________
Мекен-жайының коды
Код места жительства ☐☐☐☐☐ ☐☐☐☐☐☐
республика, өлке, облыс қала, аудан
(республика, край, область) (город, район)
3. Тұрғыны (житель): қаланың (города), ауылдың (села)
4. Жынысы (пол): ер (мужской), әйел (женский)
5. Жұмыс істеуі (работает): иә (да), жоқ (нет)
Жұмыс орны, лауазымы (Место работы, должность)_____________________________
_________________________________________________________________________
Жұмыс iстемейтiндер үшiн (для не работающих):
Жасы бойынша зейнетақы (пенсия по возрасту) - 2
Мүгедектiгi бойынша зейнетақы (пенсия по инвалидности) -3
Стипендия - 4
Жеке адамдар қолында (на иждивении отдельных лиц) - 5
Басқалар (прочее) - 6
6. Оқуы (Учится в):
орта мектепте (средней школе) --1
КТК (ПТК) --2
орта арнаулы оқу орны (среднем специальном учебном заведении) --3
жоғары оқу орнында (высшем учебном заведении) --4
басқалар (прочее) --5
оқымайды (не учится) --6
7. Білімі (образование):
жоғары (высшее) --1
аяқталмаған жоғары (незаконченное высшее) --2
арнаулы орта (среднее специальное))
орта мектепте бітірген сыныбының саны
ақыл-ойы кемдерге арналған мектеп саналмайды
(число оконченных классов средней школы, --3
исключая школу для умственно отсталых)
ақыл-ойы кемдерге арналған мектеп --4
(школа для умственно отсталых)
басқа (прочее) --5
оқымаған (не учился) --6
8. Кім жіберді (астын сызу керек) (кем направлен (подчеркнуть)):
психиатриялық (психоневрологиялық) ұйым --1
(психиатрическая (психоневрологическая) организация)
наркологиялық ұйым (наркологическая организация); --2
басқа медициналық ұйым (другая медицинская организация); --3
медициналық емес ұйым (немедицинская организация); --4
өзідiгiнен (самостоятельно); --5
басқа (прочее); --6
9. Ауруды анықтаған негіздер (Источник выявления заболевания):
10. Медициналық ұйым (көрсету)(Медицинская организация (указать))
11. Білім беру органдары: облыстық балалар үйі, жасөспірімдер үйі, мектеп (профтексеру), мектеп әкімшілігі, ЖОО, балалар үйі (Органы образования (подчеркнуть): областной детский дом, дом юношества, школа (профосмотр), администрация школы, ВУЗ, детский приют);
12. Құқық қорғау органдары: УИП, ГДН, ЦВИАРН, ОПМ, ЖПБ, ТӘАЖ, УИС, Әкімшілдік сотталған тұлғаларға арналған арнайы қабылдағыш, СИЗО (Правоохранительные органы: УИП, ГДН, ЦВИАРН, ОПМ, УДП, СОБР, УИС, Спецприемник для административно задержанных лиц, СИЗО);
13. Сараптама: СНЭК, медициналық негіздеу (Экспертиза: СНЭК, медицинское освидетельствование);
14. Шығарым сараптамалары: облыстық наркологиялық диспансері, облыстық психиатриялық ауруханасы (Выписные эпикризы: областного наркологического диспансера, областной психиатрической больницы);
15. Военкомат: қалалық, облыстық (Военкомат: городской, областной);
16. Өз бетімен хабарласу (Самостоятельное обращение);
17. Уақытша қалпына келтіру және уытсыздану орталығы (Центр временной адаптации и детоксикации).
18. Сырқаты басталған күні (Дата начала заболевания)):
☐☐ ☐☐☐☐
айы (месяц) жылы (год)
19. Бақылауға алынды (Взят под наблюдение): өмірінде бірінші рет (впервые в жизни) қайталануы (повторно);
Қойылған және (қайта қаралған) күні
айы жылы
Дата установления (пересмотра)
месяц год
Негізгі және қосалқы сырқаттарының тұжырымдалуы
Формулировка основного и сопутствующего диагноза
Негізгі диагнозының коды
Код основного диагноза
Қосалқы диагнозының коды
Код сопутствующего диагноза
20. АХЖ-10 бойынша диагнозы қойылып қайта қаралған күнімен.
Диагноз по МКБ-10 с датой установления и пересмотра
Қойылған
және (қайта қаралған) күні
айы жылы
Дата
установления (пересмотра) месяц год
Негізгі
және қосалқы сырқаттарының тұжырымдалуы
Формулировка основного и сопутствующего диагноза
Негізгі
диагнозының коды
Код основного диагноза
Қосалқы
диагнозының коды
Код сопутствующего диагноза
21. Қоғамға қауіпті іс-әрекеттері - болған жағдайда (бұдан әрі – ҚҚІӘ)
Общественно-опасные действия – при наличии (далее – ООД)
ҚҚІӘ түрі
Вид
ООД*)
Бабы
Статья
Кодекс
Жасалған күні
Дата совершения
ҚҚІӘ түрі
Вид
ООД*)
Бабы
Статья
Кодекс
Жасалған күні
Дата совершения
айы
месяц
жылы
год
айы
месяц
жылы
год
*Қылмыстық құқық бұзу (Уголовное правонарушение) – 1; әкімшілік (административное) – 2; өзіне-өзі қол жұмсау (суицидальная попытка) - 3; басқа (прочее) - 8
22. Аутоозбырлық мінез-құлық - болған жағдайда (бұдан әрі –АОМ)
Аутоагрессивное поведение – при наличии (далее – АП)
№
АОМ түрі
Вид АП*
Уәжі
Мотив**
Аяқталуы
Исход**
Жасалған күні
Дата совершения
айы
месяц
жылы
год
*Өзін-өзі асу (cамоповешение) -1, Өзін-өзі кесу (самопорез) -2, өзін -өзі улау (самоотравление) -3, биіктіктен құлау (падение с высоты) -4, өзін-өзі ату (самострел) -5, құрамды (комбинированное)- 6, басқа (прочие) -7
** сандырақтық (бредовой)-1, ауырғыш анестезия (болезненная анестезия)-2, дауыстардың бұйыруы ("приказ голосов")- 3, наразылықтың реакциясы (реакция протеста) -4, еліктеу реакциясы (реакция имитации)-5, тұлғааралық кикілжің (махаббат) (межличностный конфликт (любовь))-6, өмірден шаршауы ("усталость от жизни")-7, аурудан шаршауы («усталость от болезни»)-8, құрамды (комбинированный)-9, басқалар (прочие)-10
***Тірі (жеңіл жарақат) (Жив (легкие травмы))-1, Тірі (ауыр жарақат) (Жив (тяжелые травмы))-2, өлді (умер)-3, тірі (жарақаты жоқ)( жив (травм нет))-4
23. Бақылау динамикасы
Динамика наблюдения
Бақылау түрі
Вид наблюдения *)
Тобы **)
Группа **)
Басталған мерзімі
Дата начала
Аяқталған мерзімі
Дата окончания
айы
месяц
жылы
год
айы
месяц
жылы
год
Продолжение таблицы
Бақылау түрі *)
Вид наблюдения *)
Тобы **)
Группа **)
Басталған мерзімі
Дата начала
Аяқталған мерзімі
Дата окончания
айы
месяц
жылы
год
айы
месяц
жылы
год
*) Бақылау түрі (вид наблюдения): диспансерлік (диспансерное) – 1; кеңестік (консультативное) – 2; профилактикалық (профилактическое) – 3;
**) Арнайы есеп (спецучет) – 8; 1-ден 6 топтарын аймақтың бас психиатрінің (наркологінің) нұсқауымен тағайындайды ( с 1 по 6 группы устанавливаются инструкциями главных психиатров (наркологов) территории; белгісіз (неизвестно) – 9;
24. Алмастырғыш қолдаушы терапияны алу (Получает заместительную поддерживающую терапию)________жылғы _______ ____________ бастап __________жылғы ____________ ________________ дейін.
25. Алмастырғыш қолдаушы терапияны алу аяқтау себебі (Причина окончания заместительной поддерживающей терапии): 1-ерікті тоқтату (доброволное прекращение); 2- келісім-шартын бүзуға байланысты (в связи с нарушением условий контракта); 3- қылмыстық жауапкершілікке тарту (привлечение к уголовной ответственности (арест); 4-жүріп кету (выезд); 5- стационарлық емдеу (стационарное лечение); 6- өлім (смерть); 7- басқасы (прочие)
26. Дәрімен емдеу, оған алмастырғыш қолдаушы терапия препараттарын қоса (Фармакотерапия, включая препараты заместительной поддерживающей терапии)*
Дәрімен емдеу (Фармакотерапия)*
Препараттың атауы**
Наименование препарата**
Басталған мерзімі
Дата начала
Аяқталған мерзімі
Дата окончания
Енгізудің тәсілі***
Способ введения***
Тәуліктегі ең үлкен мөлшер
Максимальная суточная дозировка (мг)
Аяқталған себебі****
Причина окончания****
айы
месяц
жылы
год
айы
месяц
жылы
год
*) науқасқа тағайындалған барлық препараттар енгізіледі (вносятся все препараты, назначенные больному)
**)саудалық атау (торговое название)
***)бұлшық ет ішіне (внутримышечно)-1, көктамыр ішіне(внутривенно)-2, ауыз арқылы (перорально)-3
***) нәтиженің жоқ болуы (отсутствие эффекта)-1, аурудың бас тартуы (отказ больного)-2, дәрінің жоқ болуы (отсутствие препарата)-3, емдеудің қаламайтын құбылыстары (нежелательные явления терапии)-4, емдеу курсының аяқталуы (окончания курса лечения)-5, аллергия-6
27. Емдеудің қаламайтын құбылыстары (нежелательные явления терапии)
ЕҚҚ түрі*
Вид НЯ*
Дәрінің атауы**
Наименование препарата**
Енгізудің тәсілі
Способ введения
ЕҚҚ жасаған мөлшерлеме
Дозировка, вызвавшая НЯ (мг)
*) жедел экстрапирамидтік синдром (острый экстрапирамидный синдром)-1, гормондық бұзылыстар ( гормональные нарушения)-2, ұйқышылдық( сонливость)-3, психоздық симптомдардың күшеюі (усиление психотических симптомов)-4, ішкі мүшелер тарапынан бұзылыстар (нарушения со стороны внутренних органов)-5, аллергия-6, басқа (прочее)-7.
**)саудалық атау (торговое название)
Бақылауды тоқтатқанда толтырылады
Заполняется при прекращении наблюдения
28. Бақылауды тоқтату себебі (причина прекращения наблюдения):
жазылуы және жақсаруының тұрақталуы (выздоровление или стойкое улучшение) --1
қайтыс болуы (смерть) -- 2
басқа ауданға көшуі (выезд в другой район) --3
бір жыл бойы мәлімет болмауы (отсутствие сведений в течение года) --4
психикалық (наркологиялық) сырқат диагнозының алынуына байланысты (в связи
со снятием диагноза психического (наркологического) заболевания -- 5
осужден -- 6
басқа (прочее) -- 7
29. Қайтыс болу себебі (причина смерти):
Өзіне өзі қол жұмсауы (самоубийство) --1
Қайғылы жағдай (несчастный случай) --2
Басқа белгілі себептер (другие известные причины) --8
Белгісіз (неизвестно) --9
30. Бақылау алынған күн (дата снятия наблюдения):
☐☐ ☐☐ ☐☐☐☐
күні (день) айы (месяц) жылы (год)
Дәрігердің Т.А.Ә. (Ф.И.О. врача)______________________________
_________________________________________________________
31. Уақытша жұмысқа жарамсыздығы туралы белгілер (жұмыстағы адамдар үшін)
Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)
Р/с
№
п/п
Код *)
Басталуы
Начало
Аяқталуы
Окончание
Күндер саны
Число дней
күні
день
айы
месяц
жылы
год
күні
день
айы
месяц
жылы
год
Продолжение таблицы
Р/с
№
п/п
Код *)
Басталуы
Начало
Аяқталуы
Окончание
Күндер саны
Число дней
күні
день
айы
месяц
жылы
год
күні
день
айы
месяц
жылы
год
*) амбулаторлы (амбулаторно) – 1; стационарлы (стационарно) – 2; күндізгі стационар (дневной стационар) – 3;
32. Жыл бойғы жұмысқа жарамсыздығы жайлы жиынтық мәлімет
Жыл
Год
Амбулаторлы
Амбулаторно
Стационарлы
Стационарно
Күндізгі стационар
Дневной стационар
қанша рет
число случаев
күндер саны число дней
қанша рет
число случаев
күндер саны число дней
қанша рет
число случаев
күндер саны число дней
Продолжение таблицы
Жыл
Год
Амбулаторлы
Амбулаторно
Стационарлы
Стационарно
Күндізгі стационар
Дневной стационар
қанша рет
число случаев
күндер саны число дней
қанша рет
число случаев
күндер саны число дней
қанша рет
число случаев
күндер саны число дней
Суммарные сведения о временной нетрудоспособности за год
33. Науқастың бақылау кезінде арнаулы стационар (күндізгі стационар) бөлімдерінде болғаны жайлы белгілер
Отметки о пребывании больного в специализированном стационаре (дневном стационаре) подразделении за время наблюдения
Стационар түрі
Вид стационара *)
Түскен күні
Дата поступления
Шыққан күні
Дата выбытия
күні
день
айы
месяц
жылы
год
күні
день
айы
месяц
жылы
год
Продолжение таблицы
Стационар түрі
Вид стационара *)
Түскен күні
Дата поступления
Шыққан күні
Дата выбытия
күні
день
айы
месяц
жылы
год
күні
день
айы
месяц
жылы
год
*) психиатрлік (психиатрическое) – 01; психоневрологиялық (психоневрологоческое) – 02; психосоматикалық (психосоматическое) – 03; соматопсихиатр (соматопсихиатр) – 04; күндізгі психиатрлік стационар (дневной стационар психиатр) – 05; түнгі психиатрлік стационар (ночной стационар психиатр) – 06; ықтиярынсыз психиатрлік емдеу (принудительное лечение психиатрическое) – 07; наркологиялық стационар (наркологический стационар) – 11; өндіркәсіпорындағы (при промышленном предприятии) – 12; күндізгі наркостационар (дневной наркостационар) – 13; түнгі наркостационар (ночной наркостационар) – 14; ықтиярынсыз емдеу нарко (принудительное лечение нарко ) – 15; ЛТП – 16.
34. Келіп тұруы туралы белгілер (үйде қаралуын қоса)
Отметки о посещениях (включая посещения на дому)
жылы
год
айы
месяц
күні
день
айы
месяц
күні
день
айы
месяц
Тағайындалды
Назначено
Келді Явился
Зерттеу нәтижесі
Результат осмотра *
Тағайындалды
Назначено
Келді Явился
Зерттеу нәтижесі
Результат осмотра *
Тағайындалды
Назначено
Келді Явился
Зерттеу нәтижесі
Результат осмотра *
Тағайындалды
Назначено
Келді Явился
Зерттеу нәтижесі
Результат осмотра *
Тағайындалды
Назначено
Келді Явился
Зерттеу нәтижесі
Результат осмотра *
Тағайындалды
Назначено
Келді Явился
Результат осмотра *
Тағайындалды
Назначено
Келді Явился
Зерттеу нәтижесі
Результат осмотра *
Продолжение таблицы
күні
день
айы
месяц
күні
день
айы
месяц
күні
день
айы
месяц
күні
день
*) 1-клиникалық көрсеткіштерді жақсарту, 2- клиникалық көрсеткіштердің төмендеуі, 3-созылмалы аурулардың ұзақтығы мен жиілігін төмендету, 4- денсаулық жағдайы өзгеріссіз. 1- улучшение клинических показателей, 2-ухудшение клинических показателей, 3-снижение частоты и длительности хронического заболевания, 4- состояние здоровья не изменилось.
35. Бір жылдық барлық келуі/Всего посещений за год
Жылы
Год
Бір жылғы келулерінiң саны
Число посещений за год
Жылы
Год
Бір жылда келулерінің саны
Число посещений за год
Жылы
Год
Бір жылда келулерінің саны
Число посещений за год
Жылы
Год
Бір жылда келулерінің саны
Число посещений за год
36. Мүгедектік, патронаж, қамқорлық/Инвалидность, патронаж, опека
Код *)
Қойылған күні
Дата установления
Алынған (қайта қаралған) күні
Дата снятия (пересмотра)
Код *)
Қойылған күні
Дата установления
Алынған (қайта қаралған) күні
Дата снятия (пересмотра)
айы
месяц
жылы
год
айы
месяц
жылы
год
айы
месяц
жылы
год
айы
месяц
жылы
год
*) Мүгедектiгi1 топ (Инвалидность 1группы ) – 1; мүгедектiгi 2 топ (инвалидность 2 группы) – 2; мүгедектiгi 3 топ (инвалидность 3 группы) – 3; баланың мүгедектiгi (инвалидность ребенка) – 4; патронаж – 5; қамқорлық (опека) – 6; жалпы ауруы бойынша мүгедектiгi (1 және 2 топ) (инвалидность по общему заболеванию (1 и 2 группы)) – 7; жалпы ауруы бойынша мүгедектiгi (3 топ) (инвалидность по общему заболеванию (3 группы)) – 8.
37. Жұмыс ішкі істер органдары/Работа с органами внутренних дел
Хабарламаны жіберу күні
Дата отправки извещения
Жауаптың алынған күні
Дата получения ответа
Дата явки
Келу күні
38. Үйдегі патронат /Патронирование на дому
Берілген күні патронаж
Дата выдачи патронажа
Орындалу күні патронаж
Дата выполнения патронажа

24 Приложение 3 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 24
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 043/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 043/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23»ноября2010 года № 907
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя,отчество (при его наличии)
_______________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН)_____________________________________ ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
Туғанкүні (Дата рождения)__________________________ ___________________
Жынысы (е, ә) (Пол (м, ж))____________
Мекенжайы (Адрес)______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Кәсібі (Профессия)_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Диагноз________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Шағымы (Жалобы)_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Бұрын ауырған және қосалқы сырқаттары (Перенесенные и сопутствующие заболевания)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Осы сырқаттың дамуы (Развитие настоящего заболевания)_____________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Объективті зерттеу деректері, сыртқы қарау (Данные объективного исследования, внешний осмотр)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ауыз қуысын қарау, тістердің жағдайы
(Осмотр полости рта, состояние зубов)
Шартты белгілері: жоқтығы – О, түбір --
Условные обозначения: отсутствует – О, корень -
Тіс жегі – С, пульпит – Р, периодонтит - Pt , пломба салынған -П
Кариес – С, пульпит – Р, периодонтит -Pt, пломбированный - П
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
Парадонтоз – А, босауы – I, II, III(дәрежесі). Коронка – К. Жасанды тіс - Ж
Парадонтоз – А, подвижность – I, II, III (степень), коронка – К, иск.зуб - И
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Тістем (прикус)_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ауыз қуысының, қызыл иектің жылбысқы қабықтарының, альвеолалық өскіндер мен
таңдай жағдайлары (Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рентгендік зертханалық зерттеулер деректері (Данные рентгеновских, лабораторных исследований)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Күні
Дата
Анамнез, статус, диагноз және қайта сырқаттанып келгендегі емделу
күнделігі
Дневник
анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторным заболеванием
Емдеуші дәрігердің тегі
Фамилия лечащего врача
Емдеу нәтижелері (эпикриз) (Результаты лечения (эпикриз))_____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ұсынымдар (Рекомендации)_______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) __________________________________________
Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением) _____________________________
Емделуі (Лечение)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Күні
Дата
Анамнез, статус, диагноз және қайта сырқаттанып келгендегі емделу
күнделігі
Дневник
анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторным заболеванием
Емдеуші дәрігердің тегі
Фамилия лечащего врача
Тексеру жоспары
План обследования
Емдеу жоспары
План лечения
Кеңестер
Консультации
Орындаушы
Исполнитель
Тапсырыс
беруші
Заказчик
Емдеубағасы
Стоимость лечения
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
I. Сыртқы пішінді сыйпаттау:
I. Внешний осмотр:
1. Бойын ұстау – А-қалыпты; Б-арқасы Тегіс; В-бүкіреген; Г-арқасы жоталы; Д-бойын ұстауы енжар
1. Осанка – А-норма, Б-сплоская спина, В – сутуловатость, Г-круглая спина, Д - вялая осанка.
2. Бет – А-түзу; О – екі жағы тең; В – екі жағы тең емес; Г – еріннің, қызыл иектің дамуында кемшіліктер бар; Д – өзге құбылыстар пайда болған.
2. Лицо-А-пропорциональное; О-симметричное; В-ассимметричное; Г-имеются пороки развития губ, неба; Д-новообразования.
3. Зиянды әдеттер: А-саусағын, тілін, басқа заттарды сору; Б-ернін, ұрттарын тістелеу; В-ұйықтаған және ояу кезінде жұдырығын ұртының астына салу.
3. Вредные привычки-А-сосание пальцев, языка, предметов, Б-прикусывание губ, щек; В-подкладывание кулочка под щеку во время сна, бодрствования.
II.Атқаратын қызметінің байкауы:
II. Изучение функций:
1. Дем алу-А-мұрнымен, Б-аузымен, В-аралас.
1. Дыхание-А-носовое; Б-ротовое; В-смешанное.
2. Шайнау-А-белсенді; Б-енжар; В-қиындықпен.
2. Жевание-А-активное; Б-пассивное; В-затруднено.
3. Жұтыну-А-еркін; Б-дамымағын; В - қиындықпен.
3. Глотание-А-свободное; Б-инфактильное; В-затруднено.
4. Сөйлеу-А-аңық; Б- қиындықпен, В-дыбыстарды айтқанда тұтығу.
4. Речь-А-ясная; Б-затрудненная; В-спотыкание при произношении звуков.
5. Еріндердің айқасуы-А-айқасқан; Б-айқаспаған.
5. Смыкание губ – А-сомкнуты; Б-не сомкнуты
III.Стоматологиялық мәртебе:
III. Стоматологический статус:
1. Аймақтық лимфа түйіндерді-А-ұйғалмаған, Б-қозғалмалы, В-ауырмайды, Г-ұлғайған, Д-біріккен, Е-ауырады.
1. Регионарные лимфоузлы-А-не увеличены; Б-подвижны; В-болезненны; Г-увеличены; Д-спаяны, Е-болезненны.
2. Ауыз маңы-А-еріндер козғалмалы, Б- аз қозғалады.
2. Приротовая область-А-губы подвижны; Б- мало подвижны.
3. Ауыз қуысының алды-А-уақ (5мм дейін), Б-орташа (5-10мм), В-терең (10мм артық).
3. Предваерие полости рта – А-мелкое (до 5мм), Б-среднее (5-10мм), В-глубокое (более 10мм).
4. Үстінгі ерін жүгеншесі-А-қалыпты, Б-өлшемі қалыптан ауытқыған, В-бекітілуі қалыптан ауытқаған.
4. Уздечка и губы –А-нормальная, Б-аномалии размеров, В-аномалии прикрепления.
5. Тіл жүгеншесі-А-қалыпты, Б-өлшемі қалыптан ауытқыған, В-бекітілуі қалыптан ауытқаған.
5. Уздечка языка –А-нормальная, Б-аномалии размеров, В-аномалии прикрепления.
6. Ауыз қуысынын шырышты қабығы-А-сулы, Б-қурғақ, В-сәл қызыл, Г-ашық қызыл.
6. Слизистая полости рта-А-влажная, Б-сухая, В-розовая, Г- гиперемированная.
7. Қызыл иек маңы-А-тығыз жанасқан,Б-тістен алыстаған,В-ашық қызыл,Г-босансыған, Д-сәл қызыл.
7. Десневой край-А-плотно прилегает; Б-отходят от шеек зубов; В-гиперемированна; Г-разрыхлен; Д-розовый.
8. Тіл- А-сәл қызғылт, Б-сулы, В-қатпарлы, Г-тегіс, Д-қапталған, Е-эпителий десквамациясының ошағы.
8. Язык - А-розовый, Б-влажны, В-складчатый, Г-гладкий, Д-обложен, Е-очаги десквамации эпителия.
9. Тіс қатарының түрі-А-жартылай дөңгелек, Б-трапеция тәрізді, В-эллипс тәрізді.
9. Форма зубного ряда-А-полукруглая, Б-трапецивидная, В-элипсовидная.
10. Жақ-А-қалыпты, Б-үстінгі диастемасы, В-трем бар, Г-трем жоқ, Д-алға ерін жаққа, Е- тіс таңдай жаққа, Ж-тіс қатарының тарылуы, тістердің үйірілуі.
10. Состояние челюстей-А-норма, Б-диастема в челюсти, В-наличие трем, Г-отсутствие трем, Д-протруссия, Е-ретруссия, Ж-сужение зубных рядов, скученность зубов.
11. Жақтардың тістеуі-А-ортогонатиялық, Б-терең, В-прогения, Г-прогнотия, Д-айқасқан.
11. Соотношение челюстей-А-ортогнатический, Б-глубокий, В-прогения, Г-прогнотия, Д-перекрестный.
12. Тістердің орналасуының ауытқуы –А-жоқ, Б-вестибулярды, В-таңдайлы, Г-тілде.
12. Аномальное положение зубов-А-отсутствие, Б-вестибулярное, В-небное, Г-язычное.
13. Тістердің шығуы-А-қалпыңда; Б-ерте шыққан, В-кеш шыққан, Г-қосарланған, Д-қосарланбаған.
13. Прорезывание зубов-А-норма, Б-прждевременное, В-запоздалое, Г-парное, Д-непарное.
14. Тістін түсі-А-ақ түсті, Б-сары, В-күрең.
14. Состояние тканей зуба-А-цвет белый, Б-желтый, В-серый.
15. Тістердің пішіні-А-дұрыс, Б-өзгерген
15. Форма зуба-А-правильная, Б-измененная.
16. Кариоздық емес бұзылулар-А-жоқ, Б-гиперплазия, В-гипоплазия кариеспен асқынған, Г-кариеспен қосылған гипоплазия, Д-аплазия, Е-флюороз.
16. Некариозные поражения-А-отсутствуют, Б-гипоплазия, В-гипоплазия осложненная кариесом, Г-гипоплазия в сочетании с кариесом, Д-аплазия, Е-флюороз.
17. Деминерализация ошағы-А-табылды, Б-жоқ.
17. Очаги деминерализации-А-выявлены, Б-отсутствуют.
18. Кариестің ершу-КП-КПЖ.
18. Интенсивность кариеса-КП-КПУ.
19. Ауыз қуысының гигиеналық жағайы – ГЖ.
19. Гигиеническое состояние полости рта – ГИ
20. Стоматиқалық топ –А-I, Б-II, В-III.Г-IV, Д-V.
20. Стоматическая группа здоровья – А-Iгр., Б-IIгр,.В-IIIгр, Г-VI гр., Д-V гр.
21. Стоматологиялық диспансерлік топ - А-I, Б-II, В-III.
21. Стоматологическая диспансерная группа - А-I, Б-II, В-III.
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
20____жылғы (года) «______»_____________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болғанжағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
______________________________________________
ЖСН (ИИН)_____________________________________
Туғанкүні (Дата рождения) _______________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________________________
Мекенжайы (Домашний адрес)___________________
Мектеп (Школа)№ ______________ бала-бақша (детсад)№ ___________ ұйым (организация)______
Тұрмыс жағдайы мен тамақтану сипаттамасы (Условия быта и характер питания)_________________
______________________________________________________________________________________
Бастан өткерген аурулары (Перенесенные заболевания)______________________________________
Қазіргі денсаулық жағдайы (Состояние здоровья в настоящее время)___________________________
Жеке тістердің және тістемнің аномалиялары (Аномалии отдельных зубов и прикуса)_____________
______________________________________________________________________________________
Гипоплазия, ретенция, адентия ___________________________________________________________
Тіс тасының жиналуы (Отложения зубного камня)____________________________________________
Ауыз қуысының жылбысқы қабығының жағдайы (Состояние слизистой оболочки полости рта)______
______________________________________________________________________________________
Мұрын-жұтқыншақ жағдайы (Состояние носоглотки)_________________________________________
______________________________________________________________________________________
Алғашқы қарау кезіндегі диагнозы (Диагноз при первичном осмотре)__________________________
______________________________________________________________________________________
Сынып
Класс
Оқу жылының 1-ші жарты жылдығы
1-е полугодие учебного года
Оқу жылының 2-ші жарты жылдығы
2-е полугодие учебного года
тазалау күні
дата
санации
пломбалар салынды
наложено
пломб
тістер жұлынды
удалено
зубов
тазалауды қажет етпейді
не
нуждается
всанации
тазалау күні
дата
санации
пломбалар салынды
наложено
пломб
тістер жұлынды
удалено
зубов
тазалауды қажет етпейді
не
нуждается
всанации
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Тіс күтімі жазыңыз
Уход за зубами
вписать
V
IV
III
II
I
Профилактикалықіс-шаралардың сипаттамасы(жазыңыз)
Характеристика профилактических мероприятий (вписать)
Қарау күні
Дата
осмотра
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
Бұл бетте дәрігер шартты белгілерді
қолдана отырып қараған
күнгі тістердің жағдайын белгілейді
На этой странице врач
отмечает состояние зубов
на день осмотра, используя
условные обозначения
I
II
III
IV
V
Шартты белгілер:
Тісжегі мен
оның асқынулары – Т
пломбаланған – П
жұлу керек – ЖК
тіс жоқ - О
(Условные обозначения):
(Кариес и его осложнения–К)
(Пломбированный – П)
(Подлежит удалению –У)
(Отсутствует – О)
Күні
Дата
Сыртартпа және қарау
Анамнез и осмотр
Диагноз
Емдеу
Лечение
Емдеуші дәрігердің тегі
Фамилия лечащего врача

25 Приложение 3 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 25
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлiгi
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы
«23» қарашадағы № 907бұйрығымен бекітілген
№ 055-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма №055-1/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
1.Тегі/Фамилия ____________________________Аты/Имя ___________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_________________________
2. Туған күні (Дата рождения) күні, айы, жылы(число/месяц/год)_______/__________/_______жылғы (года).
3. Жынысы (Пол): 1- ер (муж), 2- әйел (жен) 4. ЖСН/ИИН_____________________________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)
6. Мекенжайы (Место жительства)
7.Бекітілген тұрғын (Прикрепленный житель): 1-иә (да), 2- жоқ (нет); 5.1. Тұрғыны (Житель): 1-қаланың (города), 2- ауылдың (села)
8. Халық категориялары (Категории населения): 1-оқушы (школьник), 2-студент (студент), 3-жұмыс істеуші (работающий), 4-жұмыссыз (безработный), 5-басқа (другое)
9.Жеңілдік алушылар категориясы (Категория льготников): 1- ОСМ (ИОВ), 2-ҰОСҚ (УВОВ); 3-интернационалист жауынгер (воин-интернационалист); 4- бала кезінен мүгедек (инвалид детства); 5- ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию), 6- басқа жеңілдік алушылар (прочие льготники)
10. Қаралу себебі (Повод обращения): 1-кеңес (консультация), 2-ауруы (заболевание), 3-Әлеуметтік мәселе (социальная проблема), 4 психологиялық мәселе (психологическая проблема), 5-тренингтарда қатысу (участие в тренингах), 6- басқа (другое)
11. Кім жолдады (Кем направлен): 1- өзі келді (самообращение), 2-медициналық ұйымдар (медицинские организации), 3- мемлекеттік ұйымдар мен мекемелер (государственные организации и учреждения), 4 - үкімет емес ұйымдар (неправительственные организации), 5 – басқалары (прочие)(тізімге жазу (вписать)__________)
12. Ақпарат қайнар көзі (Источник информации): 1- дәрігер (врач), 2- мейірбике (медсестра), 3-әке-шешелері (родители), 4- достары (друзья), 5- әріптестері (коллеги), 6-БАҚ (СМИ), 7-сенім телефоны (телефон доверия), 8-басқа (другое)
13. Сапарлар (Визиты): 1-алғашқы (первичный), 2- қайта (повторный)
14. Келуі (Посещения):
Күні (Дата)
Келу уақыты (Время посещения)
Келу түрі (Вид посещения) (жеке кеңесу) (индивидуальное
консультирование, топтарда кеңесу (групповая консультация),
үйге келу (посещение на дому))
15. Әлеуметтік-психологиялық мәселені бағалау (Оценка социально-психологической проблемы)
16. Әлеуметтік қызметтер түрі/(Виды социальных и психологических услуг:): 1-әлеуметтік-медициналық қызметтер (социально-медицинские услуги) 2-әлеуметтік-психологиялық қызметтер (социально-психологические услуги) 3-әлеуметтік-педагогикалыққызметтер (социально-педагогические услуги) 4-әлеуметтік-экономикалық қызметтер(социально-экономические услуги) 5-әлеуметтік-құқықтық қызметтер (социально-правовые услуги) 6-әлеуметтік-тұрмыстыққызметтер (социально-бытовые услуги) 7-әлеуметтік-еңбек қызметтер (социально-трудовые услуги) 8) әлеуметтік-мәдени қызметтер (социально-культурные услуги); 9) жеке психологиялық кеңестер (индивидуальные психологические консультации); 10) отбасылықпсихологиялықкеңестер (семейные психологические консультации); 11) топтарда кеңесу (групповые консультации)
17. Қаралу нәтижесі (Исход обращения): 1-жағдайды шешу (решение ситуации), 2-жағдайды жақсарту (улучшение ситуации), 3-өзгеріссіз (без перемен), 4- клиенттің бас тартуы (отказ клиента), 5-басқа (другое)
18.Қаралу оқиғасы (Случай обращения): 1-аяқталды (завершен), 2-аяқталмады (не завершен)
19. Әлеуметтік қызметкер/психолог (Социальный работник/психолог):
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))___________________________________
Қолы(Подпись)_______________________
20.Күні (Дата)«______»__________жылы (год)

26 Приложение 3 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 26
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 061/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 061/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Дене шынықтырушы мен спортшының
дәрiгерлiк – бақылау картасы
Врачебно – контрольная карта
физкультурника и спортсмена
Толтырылған күнi (Дата заполнения)_______________________________
жылы, айы, күнi (год, месяц, число)
___________________________________________________________________________________
Ұйым (БЖСМ, спорттық ұжым) (Организация (ДЮСШ, спортколлектив))
____________________________________________________________________________________
Спорт түрi (Вид спорта)
Мекенжайы бойынша емхананың № (№ поликлиники по месту жительства)_______________________
21. Жуық арадағы спорттық сыртартпа деректерi. Данные ближайшего спортивного анамнеза
1-тексеру 1-е обследование
қарау күнi _________ (дата осмотра)
2-тексеру 2-е обследование
қарау күнi _________ (дата осмотра)
Жаттығулары мен спорттық өнер көрсетулерi туралы қысқаша деректер
Краткие данные о тренировках и
спортивных выступлениях
22.Тексеру деректерi
Данные обследования
Шағымдары
Жалобы
Тыныс алу ағзалары, жоғарғы тыныс жолдары, өкпелерi (тыңдау)
Органы дыхания, верхние дыхательные пути, легкие (аускультация)
Қанайналым ағзалары:
жүрек (шекаралары, тыңдау)
Органы кровообращения:
сердце (границы, аускультация)
Ас қорыту ағзалары:
тiлi, iшi (қолмен зерттеу)
Органы пищеварения:
язык, живот, (пальпация)
Несеп – жыныстық жүйе
Мочеполовая система
Эндокриндiк жүйе
Эндокринная система
Жүйке жүйесi
Нервная система
Мамандардың қарауы Осмотр специалистов:
көз дәрiгерi (офтальмолога)
отоларинголог (отоларинголога)
хирург (хирурга)
травматолог (травматолога)
тiс дәрiгерi (стоматолога)
басқа мамандар (жазыңыз)
(других специалистов (вписать))
3- шi тексеру 3-е обследование
қарау күнi дата осмотра ___________________________________
4 – шi тексеру 4-е обследование
қарау күнi дата осмотра ____________________________________
iшкi ағзаларды (внутренних органов)
23. Функциялық сынама Функциональная проба
Зерттеу күнi, айы, жылы
Число, месяц, год исследования
Жүктемеге дейiн
До нагрузки
Дем алуы (Дыхание)
Тамыр соғуы (Пульс)
Тамыр соғу сипаты
(Характер пульса)
Қан қысымы
(Артериальное давление)
Жүктемеден кейiн
После нагрузки
тамыр соғуы
пульс
10
20
33
40
50
60
Қан қысымы
(Артериальное давление)
Дем алуы (Дыхание)
Тыңдау Тамыр соғу сипаты (Аускультация) (Характер пульса)
тұрғанда (стоя)
жатқанда (лежа)
24. Қорытынды Заключение
Физикалық дамуы
Физическое развитие
Денсаулық жағдайы (Состояние здоровья) Функциялық жағдайы (функциональное состояние)
Медициналық топ
Медицинская группа
Шұғылдануға, жарыстарға жiберiлуi
Допуск к занятиям, соревнованиям
Маманға жолданды
Направлен к специалисту
Қайтадан келуi
Повторная явка
Ұсынылды
Рекомендовано
Ескерту
Примечание
Дене шынықтырушы мен спортшының
дәрігерлік – бақылау картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к врачебно – контрольной карте
физкультурника и спортсмена
Спортшыны диспансерлік байқаудың
дәрігерлік-бақылау картасы
Врачебно-контрольная карта
диспансерного наблюдения спортсмена
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
дәрігерлік-дене шынықтыру диспансер (врачебно-физкультурный диспансер)
Тегі/Фамилия_____________________________________________________________
Аты/Имя_________________________________________________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда) /Отчество (при его наличии)_____________________
_________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________________
Спорт түрі (Вид спорта)___________ _________________________________________
Дәрежесі (Разряд)_________________________________________________________
Жаттықтырушының тегі (Фамилия тренера)___________________________________
Дәрігер (Врач)____________________________________________________________
Толтырылған күні (Дата заполнения)_________________________________________
________________________________________________________________________________________
Диспансерлік байқауға алынған спортшылырға толтырылады
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение
1 беті
стр. 1
1. Жалпы мәліметтер
Общие сведения
Тегі, аты , әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________ Жынысы (Пол) ______________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО):______________________
Мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________________
_____________________________________________ телефон _____________________________
Мекенжайы бойынша емхана № (№ поликлиники по месту жительства)_______________________
Білімі (Образование) ____________________________ Кәсібі (Профессия) _____________________
Жұмыс орны (Место работы) ____________________________________________________________
Жұмыс күнінің ұзақтығы (Продолжительность рабочего дня) __________________________________
Отбасылық жағдайы (Семейное положение) ________________________________________________
Баспана жағдайы (Жилищные условия) _____________________________________________________
Тамақтану режімі: жүйелі, жүйесіз-күніне (Режим питания: регулярное, нерегулярное) _____________
______________________________________________________________________________ (раз в день)
Алкоголь қолдануы: көп, аз, әдеттегідей, кездейсоқ (астын сызыңыз), шылым шегуі иә, жоқ, неше жастан бастап (Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно (подчеркнуть), курение да, нет, с какого возраста)________________________________________ күніне неше шылым шегеді (количество сигарет в день)
2. Бастан өткерген аурулары, операциялары, жарақаттары (травмалары (Перенесенные заболевания, операции, травмы)__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Отбасындағы сырқаттары (Заболевания в семье) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3. Жалпы мәліметтердің өзгеруі (Изменения общих сведений) _______________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2 беті
стр. 2
II. Спорттық анамнезінің жалпы деректері
Общие данные спортивного анамнеза
1. Неше жасынан бастап, спорттың қай түрімен шұғылдана бастады (С какого возраста стал заниматься спортом и какими видами)_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2. Спорттың негізгі түрімен шұғылдануы: жаңа бастады, ұдайы, үзілістермен (0,5 жылдан астам), өздігінен, жаттықтырушының қол астында. (Занятия основным видом спорта: начало занятий, систематически, с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством тренера)________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. Спорттық бiлiктiлiгiнiң ағымы
(Динамика спортивной квалификации)
4. Спорттық нәтижелерінің ағымы (Динамика спортивных результатов)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3 беті
стр. 3
5. Бұрынғы жаттығулары, ерекшеліктері: жыл бойы, маусымдық, жан-жақты, арнайы мамандар (Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная, разносторонняя, узкоспециальная)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6. Жеткіліксіз дайындығымен жарыстарға қатысуы, жоқ (астын сызыңыз) (Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет (подчеркнуть))__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
7. Мөлшерден тыс жаттығу немесе зорығуы болды ма (қашан, себебі, белгілері) (Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда, причины, признаки))
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
8. Спортық зақымдары (қашан, сипаттамасы, орналасуы, ауырлығы, емделуі, салдарлары) (Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть, лечение, остаточные явления))
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
9. Жаттығу кезінде өзін-өзі ұстауы (Самоконтроль в процессе тренировки)
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
III. Жақындағы спорттық анамнезінің деректері
Данные ближайшего спортивного анамнеза
Қаралған күні
(Дата обследования)
1.Қашан және қандай нәтижелермен өткен спорт- жылын (маусымын) бітірді.
(Когда и с какими результатами закончил предыдущий спортивный год (сезон))
2. Өткен жылдан кейін демалуының ұзақтығы мен сипаттамасы.
(Продолжительность и характер отдыха после предыдущего года (сезона))
3. Жаттығулардың кезеңдер бойынша сипаттамасы (қашаннан бері жаттыға бастады жиілігі, ұзақтығы мен жаттығулар сипаттамасы).
(Характеристика тренировок по периодам (когда начал тренироваться, частота, продолжительность и характер тренировок))
Жаттығулар режимін өзгертті ме. Өткізген жарыстары, олардың масштабы мен нәтижелері:
(Изменил ли режим тренировок. Число проведенных соревнований, их масштабы и результаты):
а) дайындық кезеңі (подготовительный период)
б) негізгі кезең (основной период)
в) белсенді демалу (активный отдых)
4. Биылғы спорт жылындағы (маусымындағы) сырқаттары, зақымдануы, мөлшерден тыс жаттығуы немесе зорығуы.
(Заболевания, спортивные травмы, перетренировка или физическое перенапряжение в этом спортивном году (сезоне))
5. Спортшы қазіргі уақыттағы өзінің жатыққанын қалай бағалайды.
(Как оценивает спортсмен свою тренированность в настоящее время)
4,5 беттерде III бөлімдегі таблица жалғаса береді, бірақ мазмұны жазылмайды
стр. 4, 5 та же самая таблица что в разделе III - продолжается, но без содержания
6 беті
стр. 6
Антропометрикалық деректер
Антропометрические данные
Күні
Дата
Баға *
Оценка *
Жасы
(Возраст)
Салмағы
(Вес)
Тұрғандағы бойы
(Рост стоя)
Отырғандағы бойы
(Рост сидя)
Окружность
Мойыны
шеи
Оң иығы
плеча правого
байыпты
спокойное
ширыққан
напряженное
Сол иығы
плеча левого
байыпты
спокойное
ширыққан
напряженное
Кеуде клеткасы дем алғанда
(грудной клетки вдох)
Кеуде клеткасы дем шығарғанда
(грудной клетки выдох)
Кеуде клеткасы аралықта
(грудной клетки пауза)
Кеуде клеткасы жайылуы
(грудной клетки размах)
Оң жақ саны
(бедра правого)
Сол жақ саны
(бедра левого)
Оң жақ балтыры
(голени правой)
Сол жақ балтыры
(голени левой)
Иық
(плечевой)
Жамбастық
(Тазовый)
Оң саусақтар динамометриясы
(Динамометрия правой кисти)
Сол саусақтар динамометриясы
(Динамометрия левой кисти)
Дене динамометриясы
(Динамометрия становая)
Өкпенің тiршiлiк сыйымдылығы
(Жизненная ёмкость лёгких)
Дене бітімі дамуының жалпы бағасы және көрсетілген жасқа сәйкестігі
(Общая оценка физического развития и соответствие его указанному возрасту)
________________________________________________________________________________________
* 17 жасқа дейінгі балалар мен жасөспірімдерге міндетті түрде
(* Обязательно для детей и подростков в возрасте до 17 лет включительно)
6, 7 артқы беті
оборот стр.6, 7
Күні
Дата
Бағасы *
Оценка *
Күні
Дата
Бағасы *
Оценка *
Күні
Дата
Бағасы *
Оценка *
8 беті
стр. 8
Күні
(Дата)
Шағымы (Жалобы)
Сырттай қарау
Наружный осмотр
Тері қабаты
(Кожа)
Көрнекі жылбысқы қабықтар
(Видимые слизистые)
Лифма жүйесі
(Лимфатическая система)
Майлы шөгінді
(Жироотложение)
Бұлшық ет
(Мускулатура)
Тірек-қозғалыс аппараты
(Опорно-двигательный аппарат)
Ішкі ағзаларды зерттеу деректері
Данные обследования внутренних органов
Тыныс алу ағзалары
(Органы дыхания)
Жоғарғы тыныс алу жолдары
(верхние дыхательные пути)
Өкпе перкуссиясы мен аускультациясы
(перкуссия и аускультация лёгких)
Қан айналу ағзалары
(Органы кровообращения)
Жүрек қағуы
(сердечный толчок)
Жүрек шекарасы
(граница сердца)
Оң (правая)
Сол (левая)
аускультация
Тұрғанда (стоя)
Жатқанда (лежа)
Тамырлар
(сосуды)
Ас қорыту ағзалары
(Органы пищеварения)
Тіл
(язык)
Бауыр
(печень)
Басқа ас қорыту ағзалары
(Другие органы пищеварения)
Несеп-жыныс жүйесі (Мочеполовая система)
Эндокриндік жүйе
(Эндокринная система)
9 беті
стр. 9
10 беті
стр. 10
Күні
(Дата)
Мамандар қортындысы
Заключения специалистов
Травматолог
Хирург
Невропатолог
Офтальмолог
Отоларинголог
Стоматолог
Гинеколог
Дерматовенеролог
11 беті
стр. 11
Рентгеноскопия (флюорография), зертханалық зерттеулер деректері
Данные рентгеноскопии (флюорографии), лабораторных исследований______________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
12, 13 беті
стр. 12, 13
Фукциялық зерттеу
Функциональное обследование
Жүктемеге дейін Тамыр соғуы Қан қысымы Тыныс алу
(До нагрузки) (Пульс) (Артериальное давление) (Дыхание)
Күні
Дата _______________
20 отырып-тұру
(20 приседаний)
15 секундтық жүгіру
(15-секундный бег)
3 минуттық жүгіру
(3-минутный бег)
Бағасы
Оценка _______
Бағасы
Оценка ___________
Бағасы
Оценка _____________
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
5
Жүктемеден кейін:
(После нагрузки):
Тамыр соғу сипаттамасы
(Характер пульса)
10
20
30
40
50
60
Қан қысымы
(Артериальное давление)
Тыныс алу (Дыхание)
Аускультация
Жұмысқа қабілеттілігін анықтайтын басқа тесттер
(Другие тесты определения работоспособности)
14, 15 беті
стр. 14, 15
Соңғы жаттығу күні және оның жүктеменің жалпы бағасы
(Дата последней тренировки и общая оценка её нагрузки)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Организмның физикалық жүктемелерге бейiмделуiн бағалау (Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам)________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
16, 17 беті
стр. 16, 17
ЭКГ мен басқа функциялық зерттеулер деректері
(Данные ЭКГ и других функциональных исследований)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
18-20 беті
стр. 18-20
Диспансерлік тексеру бойынша қорытынды
Заключение по диспансерному обследованию
Күні
(Дата)
Физикалық дамуының бағасы
(Оценка физического развития)
Денсаулық жағдайының бағасы
(Оценка состояния здоровья)
функциялық жағдайы мен жұмысқа қабілеттігі (функционального состояния и работоспособности))
Негізгі диагноз
(Диагноз основной)
Қосалқы диагноз
(Диагноз сопутствующий)
Жаттығуларға жіберілуі
(Допуск к тренировкам)
Жаттығулар режімі бойынша жалпы нұсқаулар
(Общие указания по режиму тренировок)
Жарыстарға жіберілуі
(Допуск к соревнованиям)
Ұсынылған емдеу-профилактикалық шаралары
(Рекомендованные лечебно-профилактические мероприятия)
Келесі қаралу күні
(Дата повторного обследования)
Дәрігердің қолы
(Подпись врача)
21 беті
стр. 21
Күні
(Дата)
Өтпелі және қосымша байқаулар, дәрігерлік-педагогикалық байқаулар
(Текущие и дополнительные наблюдения, врачебно-педагогические наблюдения)
22 беті
стр. 22
Тағайындаулар
(Назначения)
Дәрігердің қолы
(Подпись врача)

27 Приложение 3 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 27
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№ 112/е - ұ нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 112/ у - м
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Группа крови _______________________________
Резус принадлежность _______________________
1.Фамилия ________________________ Имя__________________
Отчество (при его наличии)_________________________________
2. ЖСН/ИИН______________________________________________
3.Дата рождения: число ____________месяц____________________
год____________________________________
4.Код КАТО:_____________________________
5.Место жительства: (район) ______________
(город, село) ______________________________________
_________________(улица)__________________________
дом______________ кв _____________________________
6. Контактные телефоны____________________________
_________________________________________________
Дата взятия на учет в
данной организации
Откуда прибыл
Дата снятия
Адрес выбытия
7. Организованность:
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Сведения о семье:
Родители и дети Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Год рождения
Место работы, должность, телефон (для детей - детская организация)
Наличие хронических заболеваний
Мать
Отец
Дети
Сведения о новорожденном:
Дата выписки из роддома №__________
Адрес роддома______________________
___________________________________
Дата получения извещения о новорожденном из роддома №___________
Число, месяц, год
День жизни
Число, месяц, год
День жизни
Место для приклеивания обменной карты
Вес при рождении_________
Рост при рождении________
ИМТ_____________________
Окружность головы_______
Оценка физического развития:
Скрининг на наследственную патологию
№
Наименование
Дата забора крови, дата аудиологического скрининга
Результат
1
ФКУ (фенилкетонурия)
2
ВГ (врожденный гипотиреоз)
3
Аудиологический скрининг
Дата получения информации из женской консультации_______________
Название женской консультации__________________________________
Дата проведения первого дородового патронажа____________________
1.
Ф.И.О. (при его наличии) беременной:
Дата рождения и возраст (полных лет)
Место прописки беременной
Место фактического проживания
Место работы, профессия
Профессиональная вредность: влажность, запыленность, химикаты, тяжести, другая (подчеркнуть)_________________________________________________________________
2.
Биологический анамнез беременной:
Срок настоящей беременности
Беременность по счету_______, запланированная, желанная, нежеланная (подчеркнуть)
Предыдущих беременностей было всего_______________, в том числе:
закончились родами -
искусственным прерыванием беременности-
выкидышем-
всего детей в семье-
другая информация о детях в семье (умершие от заболеваний, в каком возрасте, инвалиды детства)________________________________
Межродовый интервал при настоящей беременности
3.
Социальный анамнез и здоровье семьи:
Семья полная, неполная__________________________
Образовательный уровень матери___________________ отца______________________
Психологический микроклимат в семье: неблагоприятный, благоприятный
Наличие алкоголизма, наркомании в семье
Да________________________ нет
Наличие курящих членов семьи
Да________________________ нет
Курящая мать
Да________________________ нет
Физическая активность матери низкая, достаточная
Материальное положение семьи: удовлетворительное, неудовлетворительное (скученность, сырость, холод,
малообеспеченность, низкий уровень доходов, другие факторы)
Санитарная культура семьи: низкая_________________________достаточная__________
Наличие заболеваний инфекционных заболеваний в семье (ВИЧ, ИППП, туберкулез, краснуха, другие)_____________________________________________________________
Наличие наследственных заболеваний (какие, степень родства, поколение)_________________________________________________________________
Наличие врожденных пороков развития у других детей да: врожденные пороки сердца, ЖКТ, ЦНС, мочеполовой системы, легких, другие_____________________ нет
Флюорография членов семьи (муж): да нет
4.
Состояние здоровья беременной:
Наличие хронических соматических заболеваний да _______________________нет
Наличие экстрагенитальных заболеваний да______________________________нет
Наличие осложненной беременности да__________________________________нет
УЗИ пройдено (в какой срок)________________________где____________________
Выявленная патология на УЗИ да_______________________________________нет
АД _______________
Заключение терапевта ____________________________________________________
Беременность протекает на фоне:
дефицита массы тела (ИМТ до беременности менее 19)
нормальной массы тела (ИМТ до беременности 19-24)
избыточной массы тела (ИМТ до беременности 25-30)
ожирения (ИМТ до беременности свыше 30)
5
Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи:
1.Кровотечение из половых путей
2.Судороги
3.Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота
4.Редкое или отсутствие шевеления плода
5.Высокая температура
6.Излитие околоплодных вод
7.Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
6
Прочие сведения:
Заключение
Степень и направленность риска:
По материально-бытовым условиям и санитарному состоянию жилья: нет риска, умеренный риск, высокий риск
По вредным привычкам у родителей: нет риска, умеренный риск, высокий риск
По состоянию здоровья беременной: нет риска, умеренный риск, высокий риск
По течению настоящей беременности: нет риска, умеренный риск, высокий риск
По другим факторам:
Кто адресно оповещен о высоких рисках:
Заведующий женской консультацией_____________________________________________
Заведующий поликлиникой (терапевтическая служба)______________________________
Другие ведомства или местная власть_____________________________________________
Рекомендации:
По соблюдению оптимального режима дня, отдыха, сна, физической активности
По поддержанию оптимального питания (пирамида питания)
Профилактическому приему препаратов (железа, фолиевой кислоты, йодсодержащих)
Профилактика ВИЧ, ИППП и туберкулеза
О соблюдении личной гигиены и благоустройстве жилья
О влиянии курения, употребления алкоголя и наркотиков на развитие плода
Медсестра /Фельдшер
Название женской консультации__________________________________
Дата проведения второго дородового патронажа_______________________
1.
Ф.И.О. (при его наличии) беременной:
Дата рождения и возраст (полных лет)
Место прописки беременной
Место фактического проживания
Предполагаемое место родов (учреждение)
2.
Состояние здоровья беременной:
Наличие осложнений беременности да____нет
3
Наличие инфекционных и хронических больных в близком окружении (в семье, у близких соседей, родственников)
4
Состояние молочных желез
5
Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи:
1.Кровотечение из половых путей
2.Судороги
3.Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота
4.Редкое или отсутствие шевеления плода
5.Высокая температура
6.Излитие околоплодных вод
7.Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
6
Подготовка уголка новорожденного:
Места, кроватки, белья, одежды, предметов ухода
7
Прочие сведения:
Заключение
Состояние здоровья беременной удовлетворительное, неудовлетворительное
Наличие каких-либо вредностей да нет
Выполнение беременной предшествующих предписаний да, нет
Семья готова к рождению ребенка да, нет__________________
Рекомендации:
По подготовке к грудному вскармливанию
По оптимальному питанию беременной
По оптимальной физической активности (прогулки)
Приглашена в кабинет здорового ребенка для обучения навыкам грудного кормления и ухода за новорожденным
По подготовке уголка новорожденного и подготовке одежды для роддома
Медсестра /Фельдшер
Прививка против:
Вакцинация или ревакцинация и кратность введения
Дата
Возраст
Доза
Серия
Способ введения
Страна производитель
Реакция
местная
общая
Туберкулеза
Вакцинация
Результат 1 мес
Результат 3 мес
Результат 6 мес
Результат 1 год
1 ревакцинация
Вирусного гепатита В
Вакцинация
1
2
3
Полиомиелита
Вакцинация
1
2
3
1 ревакцинация
Дифтерии, коклюша, столбняка
Вакцинация
1
2
3
1 ревакцинация
Гемофильной инфекции
Вакцинация
1
2
3
1 ревакцинация
Кори, паротита, краснухи
Вакцинация
Ревакцинация
Вирусного гепатита А
Вакцинация
1
2
Дифтерии,
столбняка
1 ревакцинация
2 ревакцинация
3 ревакцинация
Прививка против:
Вакцинация или ревакцинация
Дата
Возраст
Доза
Серия
Способ введения
Страна производитель
Реакция
местная
общая
Реакция Манту:
Дата
Возраст
доза
Серия туберкулина
Страна-производитель
Размер инфиль-
трата
Результат
Заключение фтизиатра
Учет результатов по проведению аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии у детей раннего возраста в организациях ПМСП
Возраст
Результаты аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии*
Правое ухо
Левое ухо
«Прошел»
«Не прошел» **
Скрининг не проводился
«Прошел»
«Не прошел»**
Скрининг не проводился
1 месяц
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
1 год
1 год 6 месяцев
2 года
2 года 6 месяцев
3 года
3 года 6 месяцев
*Результат прохождения ребенком аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии отмечается галочкой в соответствующей графе.
**При результате регистрации отоакустической эмиссии «Не прошел» ребенок направляется в сурдологический кабинет.
Дата (число, месяц, год) обращения
Возраст
Заключительные (уточненные) диагнозы, впервые установленные, отметить знаком «+»
+
_
Подпись врача
(фамилия разборчиво)
Отметка о госпитализации (название стационара, дата)
«(с) (по)»
1. удостовериться в нормальной адаптации после рождения
2. проверить на наличие опасных симптомов
3. оценить рост и развитие
4. проверить, нет ли врожденных пороков развития
Дата осмотра___/_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
При рождении Вес: _____ кг. Рост ______см. ИМТ______Окружность головы_____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Движения только при стимуляции или отсутствуют даже при стимуляции 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
ДА _____ Нет ____
Анамнез: Недоношенный ли ребенок (менее 37 недель); Тазовое предлежание; Осложненное течение родов; Реанимация новорожденного; Судороги в анамнезе; Медикаментозное лечение новорожденного в роддоме; другое …
Оттягощенный анамнез:
Да __________ Нет____
Оцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз, наличие глоточного рефлекса); Проверьте рефлексы (должны быть симметричны): Поисковый; Сосательный; Хватательный; Моро; Автоматической походки
Осмотр лица: ___________________________________________________________________
(симметричность, признаки дизморфизма, реакция зрачков на свет, размер, форма, состояние роговицы)
Кожа: _______________________________ (в норме розовая или интенсивно розовая)
Слизистые ротовой полости ________ конъюнктивы ______________
Мышечный тонус _______________________________ (в норме гипертонус верхних и нижних конечностей и гипотонус туловища и шеи; руки и ноги ребенка согнуты и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачок «флексорная поза»)
Видимые врожденные пороки __________________________________________________
______________________________________________________________________________
Костная система _______________________________________________________________
форма головы _____________________швы ________________________________________
большой родничок ____________________ малый родничок___________________________
оцените суставы: ___________________________________ движения, размер, симметричность, нет ли повреждения плечевого сплетения, ключицы на предмет перелома; нет ли врожденного вывиха бедра, деформация стопы
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания (ЧД ) _____________ (в норме 30 - 60/мин)
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_____________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Пальпация бедренного пульса_______________________ (в норме симметрично с двух сторон)
Органы пищеварения: живот ____________Печень____________ Селезенка ______
Половые органы (грыжи, признаки половой двойственности) ____________________ Пуповина_______________________________________________________ (пуповинный остаток начинает спадаться в первые сутки после рождения, затем подсыхает и отпадает обычно после 7-10 дня, не требует дополнительной обработки при условии содержания в чистоте)
Мочеиспускание _________________ (в норме частота не менее 6 раз при адекватном вскармливании);
Стул ______________________(в норме золотисто-желтый, кашицеобразный, с кисловатым запахом)
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как Вы играете с Вашим ребенком?
• Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Проверьте прививочный статус младенца:
Подчеркните прививки, которые ребенок должен получить сегодня:
Гепатит В 1- 0 __________ БЦЖ__________
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С)
Гигиена ребенка ______________________________________
Проблемы ухода
Оценка здоровья матери:
1.Осмотр молочных желез:
Проблемы
2.Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите):
1.глубокая тревожность и беспокойство
2.глубокая печаль
3.частые слезы
4.ощущение неспособности заботиться о ребенке
5.чувство вины
6.приступы паники
7.стресс и раздражительность
8.утомляемость и недостаток энергии
9.неспособность к сосредоточению внимания
10.нарушение сна
11.проблемы с аппетитом
12.потеря интереса к сексу
13.ощущение беспомощности и безнадежности
14.антипатия к ребенку
Советы по ведению послеродовой депрессии:
1.позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности
2.рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней
3.создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания
4.чаще прикасаться к ребенку
5.думать о ребенке
6.чаще выходить на улицу и двигаться
7.хорошо питаться
8.заботиться о себе
9.вести дневник
10.если эти меры не помогают,
обратиться к соответствующему специалисту
Заключение:
Рекомендации:
Преимущества и практика грудного вскармливания
Обеспечение исключительно грудного вскармливания
Техника сцеживания грудного молока (при необходимости)
Оптимальное питание матери.
Личная гигиена матери
Требования к помещению и предметам ухода за новорожденным
Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек), поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая)
Уход за новорожденным, режим прогулок Гигиенические ванны
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки).
Информирование матери о графике работы врача и координатах медицинской организации (МО)
Привлечение отца к уходу (например: во время купания, переодевания).
Другие рекомендации
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность;
9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка;
11. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как Вы играете с Вашим ребенком?
• Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность)
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25 °С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
Ухода
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).
Исключительно грудное вскармливание
Стимуляция психосоциального развития
Уход за новорожденным, режим прогулок
Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая
Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)
Личная гигиена матери.
Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
Да _____ Нет ____
Кожа: Пуповина_______________________________________________
Слизистые ротовой полости
конъюнктивы_____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_____________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________Печень____________ Селезенка ______
Мочеиспускание _________________; Стул
Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как Вы играете с Вашим ребенком?
• Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Оценка ухода:
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи:
по слуху по зрению
Проблемы
Знание матери опасных признаков болезни
Да Нет
Оценка здоровья матери:
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
1. Поощрение исключительно грудного вскармливания
2. Оптимальное питание и режим сна/отдыха кормящей матери.
3. Уход за новорожденным.
4. Стимуляция психосоциального развития
5. Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
6. Правила поведения и уход в случае болезни ребенка
7. Обучение опасным признакам болезни у ребенка, при которых мать немедленно должна обратиться к врачу: не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи или питья, судороги, летаргичен или без сознания.
8. Другое
Врач:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность;
10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка;
12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как вы играете с Вашим ребенком?
• Как вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
ухода
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).
Исключительно грудное вскармливание
Стимуляция психосоциального развития
Уход за новорожденным, режим прогулок
Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая
Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)
Личная гигиена матери.
Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность;
10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка;
12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как вы играете с Вашим ребенком?
• Как вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность)
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25° С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
ухода
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).
Исключительно грудное вскармливание
Стимуляция психосоциального развития
Уход за новорожденным, режим прогулок
Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за
новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая
Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)
Личная гигиена матери.
Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________ Окружность головы ____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа: Пуповина_______________________________________________
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы_____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________; Стул
Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2 + hib 2
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 1 месяц____ мм
И периферических лимфоузлов
________________________________________________________
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок),
специфическая профилактика витамином Д (по показаниям
Доза
длительность
Психомоторное развитие:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с ребенком?
Как Вы общаетесь с ребенком?
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Проблемы ухода для развития
Оценка ухода:
1.Знает правила ухода ха больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику
2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
3. Знает ли мать признаки опасности:
1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Возможная глухота или проблемы со зрением
Ребенок не вступает в контакт.
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:
Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС)
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
Другое
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания;
9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность;
10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка;
12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как вы играете с Вашим ребенком?
• Как вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25 °С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
Ухода
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Проблемы
Заключение: Рекомендации врача выполняются или нет
Да __Нет___
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
 Приглашение на прием к врачу в возрасте 2 месяцев.
Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
Другое
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы ____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа: Пуповина_______________________________________________
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы_____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________; Стул
Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2 + hib 2
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок),
специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)
Доза
длительность
Психомоторное развитие:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с ребенком?
Как Вы общаетесь с ребенком?
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Проблемы ухода для развития
Оценка ухода:
1.Знает правила ухода за больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику
2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
3. Знает ли мать признаки опасности:
1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение.
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Возможная глухота или проблемы со зрением
Ребенок не вступает в контакт.
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:
Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС)
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
Другое
Врач/фельдшер:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как вы играете с Вашим ребенком?
• Как вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Консультация по вопросам планирования семьи
Проблемы
Заключение: Рекомендации врача выполняются или нет
Да___-Нет___
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в возрасте 3 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы_______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы_____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________; Стул
Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 3 месяца_____ мм
Оценка состояния периферических лимфоузлов
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок),
специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)
Доза
длительность
Психомоторное развитие:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с ребенком?
Как Вы общаетесь с ребенком?
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Проблемы ухода для развития
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Ребенок не вступает в контакт.
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
Другое

Врач:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как Вы играете с Вашим ребенком?
• Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Проблемы
Заключение: Выполняются рекомендации врача
Да____Нет
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в возрасте 4 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы_____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы_____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________; Стул
Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 1 и 3 месяца _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок),
специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)
Доза
длительность
Психомоторное развитие:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с ребенком?
Как Вы общаетесь с ребенком?
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Проблемы ухода для развития
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Ребенок не вступает в контакт.
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
Другое
Врач:
Медсестра
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
кормлении бутылочкой:_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как вы играете с Вашим ребенком?
• Как вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в возрасте 5 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы_____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________; Стул
Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок),
специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)
Доза
длительность
Психомоторное развитие:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с ребенком?
Как Вы общаетесь с ребенком?
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Проблемы ухода для развития
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Ребенок не вступает в контакт.
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
Другое
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
Кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как вы играете с Вашим ребенком?
• Как вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее25°С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Проблемы
Заключение: Рекомендации выполняются
Да__Нет___
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в возрасте 6 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ______Окружность головы______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
Конъюнктивы _____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на _______эпикриз
ный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Состояние периферических лимфоузлов
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Ребенок не вступает в контакт.
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006 г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
По показаниям специфическая профилактика витамином Д.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Другое
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ________эпикриз
ный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
5.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
6.Сколько перекусов за день? __________________
7.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
8.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможно заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в возрасте 7 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
Конъюнктивы _____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в возрасте 8 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
Конъюнктивы _____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
4Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
5Сколько перекусов за день? __________________
6Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
7Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
8. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
9. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в 9 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
Конъюнктивы _____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ________эпикриз
ный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в 10 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
Конъюнктивы _____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в 11 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы_______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
Конъюнктивы _____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в возрасте 12 месяцев
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ________эпикриз
ный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в 12 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы_____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы_____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи:
по слуху по зрению
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы
ухода для
развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ____
эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы
Ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение
Не смотрит на движущие предметы
Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц
Нет аппетита, отказывается от пищи
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Ежеквартальный осмотр на приеме у врача.
Обший анализ крови, Общий анализ мочи, Кал на яйца гельминтов.
Консультация специалистов хирург, ЛОР, невролог, офтальмолог.
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5.Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6.На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение
Не смотрит на движущие предметы
Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц
Нет аппетита, отказывается от еды
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы_____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания __
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
 Какова густота пищи? Густая ______ Ежемесячный осмотр на приеме у врача
______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение
Не смотрит на движущие предметы
Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц
Нет аппетита, отказывается от еды
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
7.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
8.Сколько перекусов за день? __________________
9.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
10.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
11.Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
12.На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение
Не смотрит на движущие предметы
Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц
Нет аппетита, отказывается от еды
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы____________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания __
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
oМясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
oБобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
oТемно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение
Не смотрит на движущие предметы
Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц
Нет аппетита, отказывается от пищи
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1.Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение
Не смотрит на движущие предметы
Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц
Нет аппетита, отказывается от еды
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания __
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6.На прошлой неделе ребенок ел:
7.Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
8.Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
9.Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
10.Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
11.Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение
Не смотрит на движущие предметы
Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц
Нет аппетита, отказывается от пищи
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача в 24 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да____нет______
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпик
ризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____
Сколько основных приемов пищи в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача, лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы_______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____
Сколько основных приемов пищи в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1.Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации: Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача 1 раз в полугодие до 36 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 36 месяцев
Врач:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да_______Нет______
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____
Сколько основных приемов пищи в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
:
Рекомендации: Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача в 36 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 36 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____
Сколько основных приемов пищи в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача в 36 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 36 месяцев.
Врач:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да_____Нет_____
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____
Сколько основных приемов пищи в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Нет интереса к игре.
Часто падает.
Трудности с манипулированием мелкими предметами.
Проблемы с пониманием простых обращений.
Неспособность формулировать простые предложения.
Отсутствие или незначительный интерес к еде.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола).
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача в 3 года, лабораторные исследования, консультация специалистов в 3 года.
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_____
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ___
Сколько основных приемов пищи в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Нет интереса к игре.
Часто падает.
Трудности с манипулированием мелкими предметами.
Проблемы с пониманием простых обращений.
Неспособность формулировать простые предложения.
Отсутствие или незначительный интерес к еде.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача, лабораторные исследования, консультация специалистов в 4 года.
Врач:
Имя_____________________Возраст____________Вес (кг)________
Температура_______
Спросите: какие проблемы есть у ребенка _____________________
Первичный визит?___Повторный визит?______
Оцените (обведите имеющиеся признаки): классифицируйте
Оцените (обведите имеющиеся признаки): классифицируйте
Ищите: очень тяжелое заболевание или местную бактериальную инфекцию
Спросите:
Наблюдаются ли трудности при кормлении
Есть ли у младенца судороги?
Осмотрите, послушайте,ощутите:
Сосчитайте число дыханий в минуту _________________________
Повторите подсчет, если у ребенка учащенное дыхание___________
Ищите выраженное втяжение грудной клетки
Измерьте аксилярную температуру\ или ощутите, есть ли жар или
холодный на ощупь
Осмотрите движения младенца.
Двигается ли он только при стимуляции?
Остается ли он без движения даже при стимуляции?
Осмотрите пупок. Есть ли покраснение или гнойные выделения?
Ищите кожные гнойнички
Ищите возможную желтуху:
Да _____ Нет _____
Если есть желтуха, когда она впервые появилась?
Осмотрите и ощутите:
Ищите желтуху (желтушное окрашивание склер и кожи)?
Есть ли желтушность ладоней и стоп?
Спросите: есть ли у младенца диарея?
Да.______ Нет _______
Если да, спросите:
Как долго?___дней
Есть ли кровь в стуле?
Осмотрите и ощутите:
Посмотрите на общее состояние младенца:
Двигается ли он только при стимуляции?
Остается без движения даже при стимуляции?
Беспокоен или болезненно раздражим?
Ищите запавшие глаза
Проверьте реакцию кожной складки.
Складка расправляется
Очень медленно (больше 2 секунд)?
Медленно (до 2 секунд)?
Если у младенца нет показаний к срочному направлению в стационар
Проверьте: есть ли проблемы кормления или низкий вес
Спросите:
Ребенок кормится грудью? Да__ Нет__
Если да, сколько раз за 24 часа?___
Получает ли младенец другую пищу или жидкость? Да____________________Нет___
Если да, как часто?____
Чем Вы пользуетесь при кормлении младенца?
Определите соответствие веса к возрасту:
Низкий____ Не низкий____
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница)______________
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ:
Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?
Если младенца не кормили грудью в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
(Если младенца кормили в течение последнего часа, попросите мать подождать и сказать, когда младенец захочет есть снова).
Способен ли младенец брать грудь?
Ищите признаки правильного прикладывания:
1.Подбородок касается груди Да__Нет__
2.Рот младенца широко открыт Да__Нет__
3.Нижняя губа вывернута наружу Да__Нет__
4.Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу Да__Нет__
Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (то есть делает ли медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Сосет неэффективно Сосет эффективно
Прочистите заложенный нос, если это мешает кормлению грудью.
Проверьте прививочный статус младенца:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 __________ БЦЖ__________ Гепатит В2_____________ АКДС 1_______ HIB 1______ ОПВ 1
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оцените другие проблемы:
Лечение:
Рекомендации по питанию:
Последующий визит___________
Объясните, когда вернуться немедленно____
Диагноз по МКБ_________________
Решение по ИВБДВ:
1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
____________________________
2.Лечить дома с назначением препаратов
(название, доза, кратность, длительность)
__________________________№ рецепта
__________________________№ рецепта
__________________________№ рецепта
__________________________№ рецепта
3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)
Дата осмотра ___\____\_20__ Возраст ________Вес______ Температура_____
Визит: первичный_ повторный__ Жалобы:
Общие признаки опасности: Да____Нет____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2.Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3.Были ли судороги? 4.Летаргичен или без сознания?
Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да___Нет___
Как долго?______Число дыханий в минуту____Учащенное дыхание
Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыцхани дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
Есть ли у ребенка диарея? Да___Нет____
Как долго____Есть ли кровь в стуле_____
Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим
Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо
Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.),
Есть ли у ребенка температура? (в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да___Нет___
Как долго?_____Если более 5 дней. Каждый день?____ Болел ли корью последние 3месяца___
Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз
Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта (Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
Есть ли у ребенка боли в ухе? Да___Нет___
Есть ли гнойные выделения из уха. Их длительность более 14 дней
Есть болезненное припухание за ухом
Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да___Нет___
Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия
Вес по графику: низкий___не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения.
Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп____
Оцените питание (если не направляется в стационар):
Кормится ли грудью да___нет___Если да. то сколько раз за сутки____Кормите ли ночью. Да____Нет___ Получает ли другую пищу или жидкость Да___ Нет___ Если Да, то какую пищу и жидкости
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Сколько раз в день_______Чем пользуются при кормлении_______________ Объем одной порции__________ Активное кормление Да _____ Нет_____ Изменилось ли кормление во
время болезни. Да____Нет____ Если да, то как ________________________________________
Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая_______________________________________ локализация__________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая;
Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое_______________________________ Где_____________________Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения _____________________
Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие:
________ Сердечные тоны: приглушены, шум_______________________ ЧСС ___________
Пульсация вен шеи.
Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое________________________________
Печень размеры: ____________Селезенка: размеры _______см.
Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры________см.
Изменения со стороны черепно-мозговых нервов______________________________________
Парезы, параличи ________________________________________________________________
Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры)_____ ___________________________________________________________________________
Дизурические явления:___________________________________________________________
Другое_________________________________________________________________________
Лечение
Рекомендации по питанию:
Последующий визит___________
Объясните, когда вернуться немедленно___
Диагноз по МКБ___________________________
Решение по ИВБДВ:
1. Срочно госпитализировать, лечение перед направлением
___________________________________
2.Лечить дома с назначением препаратов
(название, доза, кратность, длительность)
_______________________________№ рецепта
_______________________________№ рецепта
_______________________________№ рецепта
3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)
Вкладной лист истории развития ребенка №_______
Фамилия, имя, отчество ребенка ___________________________________________________
Дата рождения _________________ Возраст на момент обследования ____________________
ИИН |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Место жительства: область ____________________
Район__________________ город (село)______________________________________________
Улица __________________ дом № _______ корп.________ кв.___________
телефон домашний_______________ телефон сотовый_________________
Диагноз:________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Беременность _______ Особенности протекания _________________________________
Роды _____ в _______ недель. Особенности протекания родов _____________________
Наличие факторов риска по тугоухости: гестоз/ токсикоз/ угроза прерывания беременности/резус-конфликт матери и плода/перенесенные инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности ______________/ототоксические препараты, применяемые матерью во время беременности и ребенком ___________________________/ анемия/ сахарный диабет/ тиреотоксикоз/асфиксия новорожденного/внутричерепная родовая травма/гипербилирубинемия (более 20 ммоль/л)/гемолитическая болезнь новорожденного/масса тела при рождении менее 1500 граммов/низкий балл по шкале Апгар_____/гестационный возраст более 40 недель (переношенность)/реанимация и интенсивная терапия ребенка после рождения/возраст матери более 40 лет (поздние роды)
___________________________________________________________________________
Проводился ли аудиологический неонатальный скрининг слуха:
в организации родовспоможения: да/нет, результат_______________________________
в организации ПМСП: да/нет, результат__________________________________________
Нарушение слуха замечено до овладения речью/после овладения речью/в связи с задержкой развития речи в возрасте ____________.
Когда и где впервые выставлен диагноз__________________________________________
Предполагаемая причина нарушения слуха: неизвестна/наследственная/приобретенная
Менингитом не болел/ болел___________________________________________________
Получал ли ототоксические препараты: нет/да, какие_____________________в возрасте_
при лечении ________________________________________________________________
Есть ли родственники с нарушением слуха: нет/да________________________________
Болел ли отитом: нет/да______________________________________________________
Имеет ли инвалидность по слуху: не имеет/имеет с возраста ______________________
Место обучения ребенка _____________________________________________________
1. Слуховой аппарат (СА)
Протезированное ухо: левое / правое / бинаурально _____________________________
Вид СА: аналоговый / цифровой _______________________________________________
Вид ушного вкладыша _______________________________________________________
С какого возраста использует СА _______________________________________________
2. Система кохлеарной имплантации
Название импланта ______________________________ Вид электрода ______________
Название речевого процессора ________________________________________________
Имплантированная сторона: слева / справа / билатерально
Дата операции _________________________ Дата подключения ____________________
В какой клинике проведена операция __________________________________________
3. Система имплантации среднего уха
Название импланта ____________________________ Название аудиопроцессора ______
Имплантированная сторона: слева / справа / билатерально
Дата операции _________________________ Дата подключения _____________________
В какой клинике проведена операция ____________________________________________
Настройка
(слухового аппарата / речевого процессора системы кохлеарной имплантации /
аудиопроцессора системы имплантации среднего уха)
Дата настроечной сессии_______________
Место проведения настройки ___________________________________________________
Ф.И.О. врача-сурдолога, контактный телефон ______________________________________
Средство слухопротезирования использует постоянно/иногда/только на занятиях_______
Эффективность: помогает/мало помогает/не помогает
Условия коррекционно-педагогической помощи
Наличие специальной помощи по месту жительства_________________________________
Количество индивидуальных занятий в неделю _____________________________________
Частота, регулярность занятий дома_______________________________________________
Особенности настройки
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Оценка слухового восприятия
Оценка развития речи
1 – отсутствие реакции на звуки
2 – наличие реакции на звуки
3 – распознавание неречевых звуков
4 – распознавание звуков речи без считывания с губ
5 – распознавание отдельных слов
6 – фразы
7 – понимание речи без считывания с губ
8 – понимание разговора по телефону
0 – отсутствие речи
1 – лепет
2 – использование нескольких простых слов
3 – односложные предложения
4 – предложения из 2-х слов
5 – предложения из 3-х слов
6 – сложные предложения
7 – сложные предложения с простыми рассказами
8 – полностью «беглая» речь
1. Речевая среда
Постоянное ношение _______________________________________________________
2. Наблюдение за реакциями ребенка на разные звуки.
3.Регулярные (ежедневные) занятия ребенка дома с родителями.
4.Индивидуальные занятия с сурдопедагогом, логопедом, психологом по месту жительства.
5.Развитие слуха и речи родителями в ситуациях бытового общения.
Настройка через ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись врача ________________
Дата _______________
Место проведения обследования ________________________________________________
Ф.И.О. сурдопедагога, контактный телефон ________________________________________
Особенности слухового восприятия
Сформированность УДР: сформирована / не сформирована
Различение градаций громкости звуков тихо – хорошо – громко: сформирована / не сформирована
Расстояние стабильных реакций
Звуки
Неречевые
Речевые
низкочастотные громкие
низкочастотные тихие звуки
среднечастотные громкие звуки
среднечастотные тихие звуки
высокочастотные громкие звуки
высокочастотные тихие звуки
шепотная речь
голос разговорной громкости
Различение
Звуков
Слов
Фраз
гласных
согласных
в закрытом выборе
в открытом выборе
в закрытом выборе
в открытом выборе
с разной слоговой структурой
с разной слоговой структурой
с одинаковой слоговой структурой
с одинаковой слоговой структурой
отличающихся одним звуком
отличающихся одним звуком
Различение предложений______________________________________________________________
Понимание обращенной речи___________________________________________________________
Понимание разговора по телефону_______________________________________________________
Рекомендации (нужное выделить, дополнить)
1. Развитие УДР на звук___________________________________________________________________
2. Формирование понятия градации звука по громкости_______________________________________
3. Развитие внимания на окружающие звуки_________________________________________________
4. Формирование навыков по:
дифференциации звуков (гласных, согласных в слогах, в словах)_________________________________
различению слов с разной/одинаковой слоговой структурой____________________________________
различению фраз ________________________________________________________________________
различению предложений ________________________________________________________________
пониманию прочитанного текста___________________________________________________________
5. Развитие слухового внимания к тихим звукам______________________________________________
6. Формирование речевого самоконтроля___________________________________________________
7. Работа над дыханием __________________________________________________________________
8. Артикуляционная гимнастика____________________________________________________________
9. Работа над мимической мускулатурой____________________________________________________
10. Работа над голосом___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Подпись сурдопедагога ______________

28 Приложение 3 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 28
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№ 112/е -қ нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 112/у -д
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Группа крови __________________________________
Резус принадлежность __________________________
1.Фамилия _________________________________ Имя __________________
Отчество (при его наличии)__________________________________________
2. ИИН________________________
3. Дата рождения: число ____________ месяц__________________________
год _________________
4. Код КАТО: ________
5. Место жительства: (район) ________________________________________
(город, село) ____________________________
_________________ (улица) __________________________ дом ___________
кв _____________________
6. Контактные телефоны _____________________________________________
Дата взятия на учет в
данной организации
Откуда прибыл
Дата снятия
Адрес выбытия
7. Организованность:
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Сведения о семье:
Родители и дети
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Год рождения
Место работы, должность, телефон (для детей - детская организация)
Наличие хронических заболеваний
Мать
Отец
Дети
Сведения о новорожденном:
Дата выписки из роддома №__________
Адрес роддома______________________
___________________________________
Дата получения извещения о новорожденном из роддома №___________
Число, месяц, год
День жизни
Число, месяц, год
День жизни
Место для приклеивания обменной карты
Вес при рождении_________
Рост при рождении________
ИМТ_____________________
Окружность головы_______
Оценка физического развития:
Скрининг на наследственную патологию
№
Наименование
Дата забора крови, дата аудиологического скрининга
Результат
1
ФКУ (фенилкетонурия)
2
ВГ (врожденный гипотиреоз)
3
Аудиологический скрининг
Дата получения информации из женской консультации_____________
Название женской консультации__________________________________
Дата проведения первого дородового патронажа_____________________
1.
Ф.И.О. (при его наличии) беременной:
Дата рождения и возраст (полных лет)
ЖСН/ИИН________________________
Место прописки беременной
Место фактического проживания
Место работы, профессия
Профессиональная вредность: влажность, запыленность, химикаты, тяжести, другая (подчеркнуть)_________________________________________________________________
2.
Биологический анамнез беременной:
Срок настоящей беременности
Беременность по счету_______, запланированная, желанная, нежеланная (нужное подчеркнуть)
Предыдущих беременностей было всего_______________, в том числе:
закончились родами -
искусственным прерыванием беременности-y
выкидышем-
всего детей в семье-
другая информация о детях в семье (умершие от заболеваний, в каком возрасте, инвалиды детства)________________________________
Межродовый интервал при настоящей беременности
3.
Социальный анамнез и здоровье семьи:
Семья полная, неполная__________________________
Образовательный уровень матери___________________ отца______________________
Психологический микроклимат в семье: неблагоприятный, благоприятный
Наличие алкоголизма, наркомании в семье
Да________________________ нет
Наличие курящих членов семьи
Да________________________ нет
Курящая мать
Да________________________ нет
Физическая активность матери низкая, достаточная
Материальное положение семьи: удовлетворительное, неудовлетворительное (скученность, сырость, холод, малообеспеченность, низкий уровень доходов, другие факторы)
Санитарная культура семьи: низкая_________________________достаточная__________
Наличие заболеваний инфекционных заболеваний в семье (ВИЧ, ИППП, туберкулез, краснуха, другие)_____________________________________________________________
Наличие наследственных заболеваний (какие, степень родства, поколение)_____________________________ ___________________________________________________
Наличие врожденных пороков развития у других детей да: врожденные пороки сердца, ЖКТ, ЦНС, мочеполовой системы, легких, другие_____________________нет
Флюорография членов семьи (муж): да нет
4.
Состояние здоровья беременной:
Наличие хронических соматических заболеваний да _______________________нет
Наличие экстрагенитальных заболеваний да______________________________нет
Наличие осложненной беременности да__________________________________нет
УЗИ пройдено (в какой срок)________________________где____________________
Выявленная патология на УЗИ да_______________________________________нет
АД _______________
Заключение терапевта ____________________________________________________
Беременность протекает на фоне:
дефицита массы тела (ИМТ до беременности менее 19)
нормальной массы тела (ИМТ до беременности 19-24)
избыточной массы тела (ИМТ до беременности 25-30)
ожирения (ИМТ до беременности свыше 30)
5
Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи:
1.Кровотечение из половых путей
2.Судороги
3.Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота
4.Редкое или отсутствие шевеления плода
5.Высокая температура
6.Излитие околоплодных вод
7.Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
6
Прочие сведения:
Заключение
Степень и направленность риска:
По материально-бытовым условиям и санитарному состоянию жилья: нет риска, умеренный риск, высокий риск
По вредным привычкам у родителей: нет риска, умеренный риск, высокий риск
По состоянию здоровья беременной: нет риска, умеренный риск, высокий риск
По течению настоящей беременности: нет риска, умеренный риск, высокий риск
По другим факторам:
Кто адресно оповещен о высоких рисках:
Заведующий женской консультацией_____________________________________________
Заведующий поликлиникой (терапевтическая служба)______________________________
Другие ведомства или местная власть_____________________________________________
Рекомендации:
По соблюдению оптимального режима дня, отдыха, сна, физической активности
По поддержанию оптимального питания (пирамида питания)
Профилактическому приему препаратов (железа, фолиевой кислоты, йодсодержащих)
Профилактика ВИЧ, ИППП и туберкулеза
О соблюдении личной гигиены и благоустройстве жилья
О влиянии курения, употребления алкоголя и наркотиков на развитие плода
Медсестра /Фельдшер
Название женской консультации__________________________________
Дата проведения второго дородового патронажа____________________
1.
Ф.И.О. (при его наличии) беременной:
Дата рождения и возраст (полных лет)
ЖСН/ИИН
Место прописки беременной
Место фактического проживания
Предполагаемое место родов (учреждение)
2.
Состояние здоровья беременной:
Наличие осложнений беременности да__________________________________нет
3
Наличие инфекционных и хронических больных в близком окружении (в семье, у близких соседей, родственников)
4
Состояние молочных желез
5
Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи:
1.Кровотечение из половых путей
2.Судороги
3.Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота
4.Редкое или отсутствие шевеления плода
5.Высокая температура
6.Излитие околоплодных вод
7.Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
6
Подготовка уголка новорожденного:
Места, кроватки, белья, одежды, предметов ухода
7
Прочие сведения:
Заключение
Состояние здоровья беременной удовлетворительное, неудовлетворительное
Наличие каких-либо вредностей да нет
Выполнение беременной предшествующих предписаний да, нет
Семья готова к рождению ребенка да, нет__________________
Рекомендации:
По подготовке к грудному вскармливанию
По оптимальному питанию беременной
По оптимальной физической активности (прогулки)
Приглашена в кабинет здорового ребенка для обучения навыкам грудного кормления и ухода за новорожденным
По подготовке уголка новорожденного и подготовке одежды для роддома
Медсестра /Фельдшер
Прививка против:
Вакцинация или ревакцинация и кратность введения
Дата
Возраст
Доза
Серия
Способ введения
Страна производитель
Реакция
местная
общая
Туберкулеза
Вакцинация
Результат 1 мес
Результат 3 мес
Результат 6 мес
Результат 1 год
1 ревакцинация
Вирусного гепатита В
Вакцинация
1
2
3
Полиомиелита
Вакцинация
1
2
3
1 ревакцинация
Дифтерии, коклюша, столбняка
Вакцинация
1
2
3
1 ревакцинация
Гемофильной инфекции
Вакцинация
1
2
3
1 ревакцинация
Кори, паротита, краснухи
Вакцинация
Ревакцинация
Вирусного гепатита А
Вакцинация
1
2
Дифтерии,
столбняка
1 ревакцинация
2 ревакцинация
3 ревакцинация
Внеплановая вакцинация и вновь введенные вакцины
Прививка против:
Вакцинация или ревакцинация
Дата
Возраст
Доза
Серия
Способ введения
Страна производитель
Реакция
местная
общая
Реакция Манту:
Реакция Манту:
Дата
Возраст
доза
Серия туберкулина
Страна-производитель
Размер инфильтрата
Результат
Заключение фтизиатра
Учет результатов по проведению аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии у детей раннего возраста в организациях ПМСП
Возраст
Результаты аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии*
Правое ухо
Левое ухо
«Прошел»
«Не прошел» **
Скрининг не проводился
«Прошел»
«Не прошел»**
Скрининг не проводился
1 месяц
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
1 год
1 год 6 месяцев
2 года
2 года 6 месяцев
3 года
3 года 6 месяцев
*Результат прохождения ребенком аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии отмечается галочкой в соответствующей графе.
**При результате регистрации отоакустической эмиссии «Не прошел» ребенок направляется в сурдологический кабинет.
Дата (число, месяц, год) обращения
Возраст
Заключительные (уточненные) диагнозы, впервые установленные, отметить знаком «+»
+
_
Подпись врача
(фамилия разборчиво)
Отметка о госпитализации (название стационара, дата)
«(с) (по)»
Первичный патронаж новорожденного:
Задачи осмотра новорожденного:
1. Удостовериться в нормальной адаптации после рождения
2. Проверить на наличие опасных симптомов
3. Оценить рост и развитие
4. Проверить, нет ли врожденных пороков развития
Дата осмотра___/_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
При рождении Вес: _____ кг Рост ______см ИМТ ______Окружность головы _____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Движения только при стимуляции или отсутствуют даже при стимуляции 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
Да _____ Нет ____
Анамнез: Недоношенный ли ребенок (менее 37 недель); Тазовое предлежание; Осложненное течение родов; Реанимация новорожденного; Судороги в анамнезе; Медикаментозное лечение новорожденного в роддоме; другое …
Отягощенный анамнез:
Да __________ Нет____
Оцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз, наличие глоточного рефлекса); Проверьте рефлексы (должны быть симметричны): Поисковый; Сосательный; Хватательный; Моро; Автоматической походки
Осмотр лица: ___________________________________________________________________
(симметричность, признаки дизморфизма, реакция зрачков на свет, размер, форма, состояние роговицы)
Кожа: _______________________________ (в норме розовая или интенсивно розовая)
Слизистые ротовой полости ________ конъюнктивы ______________
Мышечный тонус _______________________________ (в норме гипертонус верхних и нижних конечностей и гипотонус туловища и шеи; руки и ноги ребенка согнуты и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачок «флексорная поза»)
Видимые врожденные пороки __________________________________________________
______________________________________________________________________________
Костная система _______________________________________________________________
форма головы _____________________швы ________________________________________
большой родничок ____________________ малый родничок___________________________
оцените суставы: ___________________________________ движения, размер, симметричность, нет ли повреждения плечевого сплетения, ключицы на предмет перелома; нет ли врожденного вывиха бедра, деформация стопы
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания (ЧД ) _____________ (в норме 30 - 60/мин)
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_____________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Пальпация бедренного пульса_______________________ (в норме симметрично с двух сторон)
Органы пищеварения: живот ____________Печень____________ Селезенка ______
Половые органы (грыжи, признаки половой двойственности) ____________________ Пуповина_______________________________________________________ (пуповинный остаток начинает спадаться в первые сутки после рождения, затем подсыхает и отпадает обычно после 7-10 дня, не требует дополнительной обработки при условии содержания в чистоте)
Мочеиспускание _________________ (в норме частота не менее 6 раз при адекватном вскармливании);
Стул ______________________ (в норме золотисто-желтый, кашицеобразный, с кисловатым запахом)
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как Вы играете с Вашим ребенком?
• Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Проверьте прививочный статус младенца:
Подчеркните прививки, которые ребенок должен получить сегодня:
Гепатит В 1- 0 __________ БЦЖ__________
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25 °С)
Гигиена ребенка ______________________________________
Проблемы ухода
Оценка здоровья матери:
1.Осмотр молочных желез:
Проблемы
2.Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите):
1.глубокая тревожность и беспокойство
2.глубокая печаль
3.частые слезы
4.ощущение неспособности заботиться о ребенке
5.чувство вины
6.приступы паники
7.стресс и раздражительность
8.утомляемость и недостаток энергии
9.неспособность к сосредоточению внимания
10.нарушение сна
11.проблемы с аппетитом
12.потеря интереса к сексу
13.ощущение беспомощности и безнадежности
14.антипатия к ребенку
Советы по ведению послеродовой депрессии:
1.позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности
2.рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней
3.создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания
4.чаще прикасаться к ребенку
5.думать о ребенке
6.чаще выходить на улицу и двигаться
7.хорошо питаться
8.заботиться о себе
9.вести дневник
10.если эти меры не помогают,
обратиться к соответствующему специалисту
Заключение:
Рекомендации:
Преимущества и практика грудного вскармливания
Обеспечение исключительно грудного вскармливания
Техника сцеживания грудного молока (при необходимости)
Оптимальное питание матери.
Личная гигиена матери
Требования к помещению и предметам ухода за новорожденным
Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек), поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая)
Уход за новорожденным, режим прогулок. Гигиенические ванны
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки).
Информирование матери о графике работы врача и координатах медицинской организации (МО)
Привлечение отца к уходу (например: во время купания, переодевания).
Другие рекомендации
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность;
9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка;
11. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как Вы играете с Вашим ребенком?
• Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность)
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25 °С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
Ухода
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).
Исключительно грудное вскармливание
Стимуляция психосоциального развития
Уход за новорожденным, режим прогулок
Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая
Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)
Личная гигиена матери.
Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
Да _____ Нет ____
Кожа: Пуповина_______________________________________________
Слизистые ротовой полости
конъюнктивы_____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_____________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________Печень____________ Селезенка ______
Мочеиспускание _________________; Стул
Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как Вы играете с Вашим ребенком?
• Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Оценка ухода:
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи:
по слуху по зрению
Проблемы
Знание матери опасных признаков болезни
Да Нет
Оценка здоровья матери:
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
1. Поощрение исключительно грудного вскармливания
2. Оптимальное питание и режим сна/отдыха кормящей матери.
3. Уход за новорожденным.
4. Стимуляция психосоциального развития
5. Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
6. Правила поведения и уход в случае болезни ребенка
7. Обучение опасным признакам болезни у ребенка, при которых мать немедленно должна обратиться к врачу: не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи или питья, судороги, летаргичен или без сознания.
8. Другое
Врач:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность;
10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка;
12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как вы играете с Вашим ребенком?
• Как вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
ухода
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).
Исключительно грудное вскармливание
Стимуляция психосоциального развития
Уход за новорожденным, режим прогулок
Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая
Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)
Личная гигиена матери.
Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность;
10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка;
12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как вы играете с Вашим ребенком?
• Как вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность)
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25° С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
ухода
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).
Исключительно грудное вскармливание
Стимуляция психосоциального развития
Уход за новорожденным, режим прогулок
Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за
новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая
Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)
Личная гигиена матери.
Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________ Окружность головы ____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа: Пуповина_______________________________________________
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы_____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________; Стул
Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2 + hib 2
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 1 месяц____ мм
И периферических лимфоузлов
________________________________________________________
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок),
специфическая профилактика витамином Д (по показаниям
Доза
длительность
Психомоторное развитие:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с ребенком?
Как Вы общаетесь с ребенком?
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Проблемы ухода для развития
Оценка ухода:
1.Знает правила ухода ха больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику
2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
3. Знает ли мать признаки опасности:
1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Возможная глухота или проблемы со зрением
Ребенок не вступает в контакт.
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:
Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС)
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
Другое
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания;
9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность;
10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка;
12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как вы играете с Вашим ребенком?
• Как вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25 °С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
Ухода
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Проблемы
Заключение: Рекомендации врача выполняются или нет
Да __Нет___
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
 Приглашение на прием к врачу в возрасте 2 месяцев.
Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
Другое
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы ____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа: Пуповина_______________________________________________
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы_____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________; Стул
Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2 + hib 2
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок),
специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)
Доза
длительность
Психомоторное развитие:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с ребенком?
Как Вы общаетесь с ребенком?
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Проблемы ухода для развития
Оценка ухода:
1.Знает правила ухода за больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику
2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
3. Знает ли мать признаки опасности:
1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение.
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Возможная глухота или проблемы со зрением
Ребенок не вступает в контакт.
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:
Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС)
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
Другое
Врач/фельдшер:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как вы играете с Вашим ребенком?
• Как вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Консультация по вопросам планирования семьи
Проблемы
Заключение: Рекомендации врача выполняются или нет
Да___-Нет___
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в возрасте 3 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы_______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы_____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________; Стул
Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 3 месяца_____ мм
Оценка состояния периферических лимфоузлов
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок),
специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)
Доза
длительность
Психомоторное развитие:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с ребенком?
Как Вы общаетесь с ребенком?
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Проблемы ухода для развития
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Ребенок не вступает в контакт.
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
Другое
Врач:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как Вы играете с Вашим ребенком?
• Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Проблемы
Заключение: Выполняются рекомендации врача
Да____Нет
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в возрасте 4 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы_____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы_____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________; Стул
Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 1 и 3 месяца _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок),
специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)
Доза
длительность
Психомоторное развитие:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с ребенком?
Как Вы общаетесь с ребенком?
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Проблемы ухода для развития
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Ребенок не вступает в контакт.
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
Другое
Врач:
Медсестра
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
кормлении бутылочкой:_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как вы играете с Вашим ребенком?
• Как вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в возрасте 5 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы_____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________; Стул
Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок),
специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)
Доза
длительность
Психомоторное развитие:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с ребенком?
Как Вы общаетесь с ребенком?
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Проблемы ухода для развития
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Ребенок не вступает в контакт.
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
Другое
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления
Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при
Кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
-Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
-Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
-Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
-Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития
• Как вы играете с Вашим ребенком?
• Как вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком:
(физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).
Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее25°С)
Гигиена ребенка __________________________________________________
Проблемы
Оценка состояния здоровья матери:
Осмотр молочных желез:______________________________________
Питание и режим сна и отдыха матери
Проблемы
Заключение: Рекомендации выполняются
Да__Нет___
Рекомендации:
Практика исключительно грудного вскармливания.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
 Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в возрасте 6 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ______Окружность головы______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
Конъюнктивы _____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на _______эпикриз
ный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Состояние периферических лимфоузлов
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Ребенок не вступает в контакт.
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006 г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
По показаниям специфическая профилактика витамином Д.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Другое
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ________эпикриз
ный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
5.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
6.Сколько перекусов за день? __________________
7.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
8.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможно заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в возрасте 7 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
Конъюнктивы _____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в возрасте 8 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
Конъюнктивы _____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
4Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
5Сколько перекусов за день? __________________
6Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
7Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
8. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
9. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в 9 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
Конъюнктивы _____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ________эпикриз
ный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в 10 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
Конъюнктивы _____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Ежемесячный осмотр на приеме у врача
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в 11 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы_______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
Конъюнктивы _____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в возрасте 12 месяцев
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ________эпикриз
ный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3
ОПВ-3
Корь + краснуха + паротит
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь
Отказ от груди или другой пищи
Ребенок не вступает в контакт.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
 Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Приглашен на прием к врачу в 12 месяцев
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы_____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы_____________________________________
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи:
по слуху по зрению
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы
ухода для
развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ____
эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы
Ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение
Не смотрит на движущие предметы
Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц
Нет аппетита, отказывается от пищи
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Продолжение грудного вскармливания
Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Ежеквартальный осмотр на приеме у врача.
Обший анализ крови, Общий анализ мочи, Кал на яйца гельминтов.
Консультация специалистов хирург, ЛОР, невролог, офтальмолог.
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5.Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6.На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение
Не смотрит на движущие предметы
Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц
Нет аппетита, отказывается от еды
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы_____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания __
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
 Какова густота пищи? Густая ______ Ежемесячный осмотр на приеме у врача
______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение
Не смотрит на движущие предметы
Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц
Нет аппетита, отказывается от еды
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца
Врач:
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
7.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
8.Сколько перекусов за день? __________________
9.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
10.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
11.Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
12.На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение
Не смотрит на движущие предметы
Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц
Нет аппетита, отказывается от еды
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы____________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания __
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
oМясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
oБобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
oТемно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение
Не смотрит на движущие предметы
Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц
Нет аппетита, отказывается от пищи
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1.Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 9 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение
Не смотрит на движущие предметы
Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц
Нет аппетита, отказывается от еды
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 1 года 9 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания __
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____
Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз
2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____
Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1.Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
2.Сколько перекусов за день? __________________
3.Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4.Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6.На прошлой неделе ребенок ел:
7.Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
8.Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
9.Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
10.Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
11.Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение
Не смотрит на движущие предметы
Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц
Нет аппетита, отказывается от пищи
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача в 24 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 2 лет
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да____нет______
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпик
ризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____
Сколько основных приемов пищи в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача, лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 2 лет врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы_______см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____
Сколько основных приемов пищи в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1.Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации: Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача 1 раз в полугодие до 36 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 36 месяцев
Врач:
Лист профилактического осмотра в 2 года
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 2 лет 6 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да_______Нет______
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____
Сколько основных приемов пищи в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
:
Рекомендации: Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача в 36 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 36 месяцев
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 2 лет 6 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____
Сколько основных приемов пищи в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Не вступает в контакт
Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе
Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц)
Плохой аппетит
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).
Оптимальное питание матери.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача в 36 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 36 месяцев.
Врач:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности:
Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья?
Были ли судороги?
Летаргичен или без сознания?
Да_____Нет_____
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____
Сколько основных приемов пищи в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Нет интереса к игре.
Часто падает.
Трудности с манипулированием мелкими предметами.
Проблемы с пониманием простых обращений.
Неспособность формулировать простые предложения.
Отсутствие или незначительный интерес к еде.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола).
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача в 3 года, лабораторные исследования, консультация специалистов в 3 года.
Медсестра:
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_____
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка
Кожа:
Состояние периферических лимфоузлов
Слизистые ротовой полости Зев
конъюнктивы
Большой родничок ____________________________________________
Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________;
Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______
Мочеиспускание _________________ Стул
Диагноз:
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с Вашим ребенком?
Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка?
_______________________________________________________________________
Грудное вскармливание
1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ___
Сколько основных приемов пищи в день? _______________
Сколько перекусов за день? __________________
Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
На прошлой неделе ребенок ел:
Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация HIB ревакцинация
Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оценка ухода:
Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.
Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Нет интереса к игре.
Часто падает.
Трудности с манипулированием мелкими предметами.
Проблемы с пониманием простых обращений.
Неспособность формулировать простые предложения.
Отсутствие или незначительный интерес к еде.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери
1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:
Рекомендации:
Оптимальное питание ребенка.
Психосоциальное развитие соответственно возрасту.
Массаж и гимнастика соответственно возрасту
Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.
Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)
Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
Осмотр на приеме у врача, лабораторные исследования, консультация специалистов в 4 года.
Врач:
Имя_____________________Возраст____________Вес (кг)________
Температура_______
Спросите: какие проблемы есть у ребенка______________________________________
Первичный визит?___Повторный визит?______
Оцените (обведите имеющиеся признаки): классифицируйте
Оцените (обведите имеющиеся признаки): классифицируйте
Ищите: очень тяжелое заболевание или местную бактериальную инфекцию
Спросите:
Наблюдаются ли трудности при кормлении
Есть ли у младенца судороги?
Осмотрите, послушайте,ощутите:
Сосчитайте число дыханий в минуту _________________________
Повторите подсчет, если у ребенка учащенное дыхание___________
Ищите выраженное втяжение грудной клетки
Измерьте аксилярную температуру\ или ощутите, есть ли жар или
холодный на ощупь
Осмотрите движения младенца.
Двигается ли он только при стимуляции?
Остается ли он без движения даже при стимуляции?
Осмотрите пупок. Есть ли покраснение или гнойные выделения?
Ищите кожные гнойнички
Ищите возможную желтуху:
Да _____ Нет _____
Если есть желтуха, когда она впервые появилась?
Осмотрите и ощутите:
Ищите желтуху (желтушное окрашивание склер и кожи)?
Есть ли желтушность ладоней и стоп?
Спросите: есть ли у младенца диарея?
Да.______ Нет _______
Если да, спросите:
Как долго?___дней
Есть ли кровь в стуле?
Осмотрите и ощутите:
Посмотрите на общее состояние младенца:
Двигается ли он только при стимуляции?
Остается без движения даже при стимуляции?
Беспокоен или болезненно раздражим?
Ищите запавшие глаза
Проверьте реакцию кожной складки.
Складка расправляется
Очень медленно (больше 2 секунд)?
Медленно (до 2 секунд)?
Если у младенца нет показаний к срочному направлению в стационар
Проверьте: есть ли проблемы кормления или низкий вес
Спросите:
Ребенок кормится грудью? Да__ Нет__
Если да, сколько раз за 24 часа?___
Получает ли младенец другую пищу или жидкость? Да____________________Нет___
Если да, как часто?____
Чем Вы пользуетесь при кормлении младенца?
Определите соответствие веса к возрасту:
Низкий____ Не низкий____
Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница)______________
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ:
Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?
Если младенца не кормили грудью в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
(Если младенца кормили в течение последнего часа, попросите мать подождать и сказать, когда младенец захочет есть снова).
Способен ли младенец брать грудь?
Ищите признаки правильного прикладывания:
1.Подбородок касается груди Да__Нет__
2.Рот младенца широко открыт Да__Нет__
3.Нижняя губа вывернута наружу Да__Нет__
4.Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу Да__Нет__
Приложен плохо Приложен хорошо
Эффективно ли сосет младенец (то есть делает ли медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Сосет неэффективно Сосет эффективно
Прочистите заложенный нос, если это мешает кормлению грудью.
Проверьте прививочный статус младенца:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0 __________ БЦЖ__________ Гепатит В2_____________ АКДС 1_______ HIB 1______ ОПВ 1
Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
Оцените другие проблемы:
Лечение:
Рекомендации по питанию:
Последующий визит___________
Объясните, когда вернуться немедленно____
Диагноз по МКБ_____________________________
Решение по ИВБДВ:
1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
______________________________
2.Лечить дома с назначением препаратов
(название, доза, кратность, длительность)
____________________________№ рецепта
____________________________№ рецепта
____________________________№ рецепта
____________________________№ рецепта
3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)
Дата осмотра ___\____\_20__ Возраст ________Вес______ Температура_____
Визит: первичный_ повторный__ Жалобы:
Общие признаки опасности: Да____Нет____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2.Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3.Были ли судороги? 4.Летаргичен или без сознания?
Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да___Нет___
Как долго?______Число дыханий в минуту____Учащенное дыхание
Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыцхани дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
Есть ли у ребенка диарея? Да___Нет____
Как долго____Есть ли кровь в стуле_____
Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим
Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо
Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.),
Есть ли у ребенка температура? (в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да___Нет___
Как долго?_____Если более 5 дней. Каждый день?____ Болел ли корью последние 3месяца___
Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз
Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта (Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
Есть ли у ребенка боли в ухе? Да___Нет___
Есть ли гнойные выделения из уха. Их длительность более 14 дней
Есть болезненное припухание за ухом
Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да___Нет___
Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия
Вес по графику: низкий___не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения.
Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп____
Оцените питание (если не направляется в стационар):
Кормится ли грудью да___нет___Если да. то сколько раз за сутки____Кормите ли ночью. Да____Нет___ Получает ли другую пищу или жидкость Да___ Нет___ Если Да, то какую пищу и жидкости
___________________________________________________________
___________________________________________________________
________________________________________
Сколько раз в день_______Чем пользуются при кормлении_______________ Объем одной порции__________ Активное кормление Да _____ Нет_____ Изменилось ли кормление во
время болезни. Да____Нет____ Если да, то как ________________________________________
Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая_______________________________________ локализация__________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая;
Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое_______________________________ Где_____________________Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения _____________________
Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие:
________ Сердечные тоны: приглушены, шум_______________________ ЧСС ___________
Пульсация вен шеи.
Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое________________________________
Печень размеры: ____________Селезенка: размеры _______см.
Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры________см.
Изменения со стороны черепно-мозговых нервов______________________________________
Парезы, параличи ________________________________________________________________
Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры)_____ ___________________________________________________________________________
Дизурические явления:___________________________________________________________
Другое_________________________________________________________________________
Лечение
Рекомендации по питанию:
Последующий визит___________
Объясните, когда вернуться немедленно___
Диагноз по МКБ____________________
Решение по ИВБДВ:
1. Срочно госпитализировать, лечение перед направлением
_______________________________
2.Лечить дома с назначением препаратов
(название, доза, кратность, длительность)
_____________________________№ рецепта
_____________________________№ рецепта
_____________________________№ рецепта
3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)
Вкладной лист истории развития ребенка №_______
Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________________
Дата рождения _________________ Возраст на момент обследования __________________
ИИН |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Место жительства: область ____________________
Район__________________ город (село)____________________________________________
Улица __________________ дом № _______ корп.________ кв.________
телефон домашний_______________ телефон сотовый_______________
Диагноз:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Перитонеальный анамнез
Беременность _______ Особенности протекания ____________________________________
Роды _____ в _______ недель. Особенности протекания родов ________________________
Наличие факторов риска по тугоухости: гестоз/ токсикоз/ угроза прерывания беременности/резус-конфликт матери и плода/перенесенные инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности ______________/ототоксические препараты, применяемые матерью во время беременности и ребенком ___________________________/ анемия/ сахарный диабет/ тиреотоксикоз/асфиксия новорожденного/внутричерепная родовая травма/гипербилирубинемия (более 20 ммоль/л)/гемолитическая болезнь новорожденного/масса тела при рождении менее 1500 граммов/низкий балл по шкале Апгар_____/гестационный возраст более 40 недель (переношенность)/реанимация и интенсивная терапия ребенка после рождения/возраст матери более 40 лет (поздние роды)
_______________________________________________________________________________
Проводился ли аудиологический неонатальный скрининг слуха:
в организации родовспоможения: да/нет, результат__________________________________
в организации ПМСП: да/нет, результат_____________________________________________
Нарушение слуха замечено до овладения речью/после овладения речью/в связи с задержкой развития речи в возрасте ____________.
Когда и где впервые выставлен диагноз_____________________________________________
Предполагаемая причина нарушения слуха: неизвестна/наследственная/приобретенная
Менингитом не болел/ болел______________________________________________________
Получал ли ототоксические препараты: нет/да, какие_____________________в возрасте___
при лечении ____________________________________________________________________
Есть ли родственники с нарушением слуха: нет/да____________________________________
Болел ли отитом: нет/да__________________________________________________________
Имеет ли инвалидность по слуху: не имеет/имеет с возраста __________________________
Место обучения ребенка _________________________________________________________
1. Слуховой аппарат (СА)
Протезированное ухо: левое / правое / бинаурально _____________________________
Вид СА: аналоговый / цифровой _______________________________________________
Вид ушного вкладыша _______________________________________________________
С какого возраста использует СА _______________________________________________
2. Система кохлеарной имплантации
Название импланта ______________________________ Вид электрода ______________
Название речевого процессора _______________________________________________
Имплантированная сторона: слева / справа / билатерально
Дата операции _________________________ Дата подключения ___________________
В какой клинике проведена операция _________________________________________
3.Система имплантации среднего уха
Название импланта ____________________________ Название аудиопроцессора ____
Имплантированная сторона: слева / справа / билатерально
Дата операции _________________________ Дата подключения __________________
В какой клинике проведена операция ________________________________________
Настройка
(слухового аппарата / речевого процессора системы кохлеарной имплантации /
аудиопроцессора системы имплантации среднего уха)
Дата настроечной сессии_______________
Место проведения настройки _______________________________________________
Ф.И.О. врача-сурдолога, контактный телефон __________________________________
Средство слухопротезирования использует постоянно/иногда/только на занятиях___
Эффективность: помогает/мало помогает/не помогает
Условия коррекционно-педагогической помощи
Наличие специальной помощи по месту жительства_____________________________
Количество индивидуальных занятий в неделю ________________________________
Частота, регулярность занятий дома__________________________________________
Особенности настройки
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Оценка слухового восприятия
Оценка развития речи
1 – отсутствие реакции на звуки
2 – наличие реакции на звуки
3 – распознавание неречевых звуков
4 – распознавание звуков речи без считывания с губ
5 – распознавание отдельных слов
6 – фразы
7 – понимание речи без считывания с губ
8 – понимание разговора по телефону
0 – отсутствие речи
1 – лепет
2 – использование нескольких простых слов
3 – односложные предложения
4 – предложения из 2-х слов
5 – предложения из 3-х слов
6 – сложные предложения
7 – сложные предложения с простыми рассказами
8 – полностью «беглая» речь
1. Речевая среда
Постоянное ношение ______________________________________________________
2. Наблюдение за реакциями ребенка на разные звуки.
3. Регулярные (ежедневные) занятия ребенка дома с родителями.
4. Индивидуальные занятия с сурдопедагогом, логопедом, психологом по месту жительства.
5. Развитие слуха и речи родителями в ситуациях бытового общения.
Настройка через ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подпись врача ________________
Сурдопедагогическое обследование настройки
(слухового аппарата/речевого процессора системы кохлеарной имплантации/аудиопроцессора системы имплантации среднего уха)
Дата _______________
Место проведения обследования ____________________________________________
Ф.И.О. сурдопедагога, контактный телефон ____________________________________
Особенности слухового восприятия
Сформированность УДР: сформирована / не сформирована
Различение градаций громкости звуков тихо – хорошо – громко: сформирована / не сформирована
Расстояние стабильных реакций
Звуки
Неречевые
Речевые
низкочастотные громкие
низкочастотные тихие звуки
среднечастотные громкие звуки
среднечастотные тихие звуки
высокочастотные громкие звуки
высокочастотные тихие звуки
шепотная речь
голос разговорной громкости
Различение
Звуков
Слов
Фраз
гласных
согласных
в закрытом выборе
в открытом выборе
в закрытом выборе
в открытом выборе
с разной слоговой структурой
с разной слоговой структурой
с одинаковой слоговой структурой
с одинаковой слоговой структурой
отличающихся одним звуком
отличающихся одним звуком
Различение предложений_____________________________________________________________
Понимание обращенной речи__________________________________________________________
Понимание разговора по телефону_____________________________________________________
1. Развитие УДР на звук__________________________________________________________________
2. Формирование понятия градации звука по громкости_______________________________________
3. Развитие внимания на окружающие звуки_________________________________________________
4. Формирование навыков по:
дифференциации звуков (гласных, согласных в слогах, в словах)________________________________
различению слов с разной/одинаковой слоговой структурой____________________________________
различению фраз ________________________________________________________________________
различению предложений ________________________________________________________________
пониманию прочитанного текста___________________________________________________________
5. Развитие слухового внимания к тихим звукам______________________________________________
6. Формирование речевого самоконтроля____________________________________________________
7. Работа над дыханием __________________________________________________________________
8. Артикуляционная гимнастика__________________________________________________________
9. Работа над мимической мускулатурой____________________________________________________
10. Работа над голосом___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Подпись сурдопедагога ______________

29 Приложение 3 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 29
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
ҚазақстанРеспубликасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 127/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма №127/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
№ п/п
Өтініш
берген
күні
Дата обращения
Көрсетілетін
Қызметті алушының
тегі, аты,
әкесініңаты (болған жағдайда)
Фамилия, имя, отчество получателя услуги (при его наличии)
ЖСН/ИИН
Жынысы
Пол
Туған
күні
Дата рождения
ӘАОЖ коды
Код КАТО
Үйінің
мекенжайы
Домашний адрес
Жұмыс
орны
Место работы
Анықтаманың №
№ справки
Анықтаманы берген дәрігердің тегі
Фамилия врача, выдавшего справку
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

30 Приложение 3 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 30
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 127-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма №127-1/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Р/с
№№ п/п
Өтініш
берген
күні
Дата обращения
Көрсетілетін
Қызметті алушының
тегі, аты,
әкесінің аты (болған жағдайда)
Фамилия, имя, отчество получателя (при его наличии)
ЖСН/ИИН
Жынысы
Пол
Туған
күні
Дата рождения
ӘАОЖ коды Код КАТО
Үйінің
Мекенжайы
Домашний адрес
Жұмыс
Орны
Место работы
Анықтаманың №
№ справки
Анықтаманы
берген
дәрігердің
тегі
Фамилия врача, выдавшего справку
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

31 Приложение 3 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 31
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 129/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма №129/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
№ п/п
Өтініш
берген
күні
Дата обращения
Көрсетілетін
Қызметті алушының
тегі, аты,
әкесінің аты (болған жағдайда)
Фамилия, имя, отчество получателя (при его наличии)
ЖСН/ИИН
Жынысы
Пол
Туған
жылы
Дата рождения
ӘАОЖ коды
Код КАТО
Үйінің
мекенжайы
Домашний адрес
Жұмыс
Орны
Место работы
Анықтаманың №
№ справки
Анықтаманы
берген
дәрігердің
тегі
Фамилия врача, выдавшего справку
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

32 Приложение 3 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 32
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы«23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№ 278-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 278-1/у утверждена приказом
исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
№
Қ
а
б
ы
л
-д
а
у
к
ү
н
і/
Д
а
т
а
п
р
и
е
м
а
Т
.А
.Ә.
(б
о
л
ғ
а
н
ж
а
ғ
д
а
й
д
а)/
Ф.
И.
О (п
р
и
е
г
о
н
а
л
и
ч
и
и)
Ж
С
Н/
И
И
Н
Ж
а
с
ы/
В
о
з
р
а
с
т
М
е
к
е
н-ж
а
й
ы/
Д
о
м
а
ш
н
и
й
а
д
р
е
с
65 және одан асқан жаста
(+ белгілеу)/
65 лет и старше (отметить +)
«Д» есебіндегі тұлғалар
(+ белгілеу)/Лица из группы «Д» учета (отметить +)
Цитология
лық материал-ды алған күн /Дата забора цитологического материала
Цитологиялық материал-ды нәтижесі/ Результат цитологического материала
Қарау нәтижесі /Результат осмотра
Маманға жіберу туралы белгі /
Отметка о направлении к специалисту
Д
и
а
г
н
о
з
д
ы
н
а
қ
т
ы
л
а
у/
У
т
о
ч
н
е
н
и
е
д
и
а
г
н
о
з
а
Сан-ағарту жұмысы/Сан-просвет работа
дені сау/ здоров
па
то
ло
гия
та
был
ды/
вы
яв
лен
ная
па
то
ло
гия
өзбетінше/ самостоятельно
медқызметкер-дің алып жүруімен/
в сопровождении медработника

33 Приложение 3 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 33
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы«23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№278-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 278-2 /у утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
№
ТАӘ (болған жағдайда) /ФИО
(при его наличии)
ЖСН/ИИН
Мекенжайы, телефон/
Адрес, телефон
Туған күні айы, жылы/
Дата, месяц, год рождения
Жас тобы/ Возрастная группа
Скринингке шақырылған күн/ Даты приглашения на скрининг
1
2
3
4
5
6
7
Маммография күні/Дата маммографии
BI-RADS нәтижесі (бірінші оқу)/
Результат BI-RADS (первая читка)
BI-RADS нәтижесі (бірінші оқу)/
Результат BI-RADS (вторая читка)
Онкологке, маммологке жіберілген күні/
Дата направления к онкологу, маммологу
Емханалық
Диагноз/ Клинический диагноз
8
9
10
11
12
Ескерту/Примечание.
Журнал 2 данада толтырылады/Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
-алдын алу бойынша учаскелік медбикемен/ участковой медсестрой по профилактике;
- алдын алу және әлеуметтік-психологиялық көмек көрсету бөлімшесінің дәрігерге дейінгі кабинетте (Скринингке шақырған күні№6 бағансыз)/ в доврачебном кабинете отделения профилактики и социально-психологической помощи (без графы № 6 – Дата приглашения на скрининг).
5-баған–скринингтің жастық тобы белгіленеді – 50, 52 және с.с/ Графа 5 – отмечается возрастная группа скрининга – 50, 52 и т.д.;
6-баған – бірнеше күн болуы мүмкін. Деректер пациентканың скринингке ықыластылығын талдау үшін қажет/ Графа 6 – может иметь несколько дат. Данные необходимы для анализа отзывчивости пациентки на скрининг.
8, 9-бағандар – М1, М2және с.с. шифрлауға сәйкес нәтижелер қойылады/Графы 8, 9 – выставляется результат в соответствии с шифровкой М1, М2 и т.д.
11-баған – маман (онколог, маммолог) қойған немесе маммография нәтижелеріне сәйкес диагноз жазылады/ Графа 11 – отмечается диагноз, выставленный специалистом (онкологом, маммологом) либо в соответствии с результатом маммографии.
№
ТАӘ (болған жағдайда) / ФИО(при его наличии)
ЖСН/ИИН
Мекенжайы, телефон/
Адрес, телефон
Туған күні айы, жылы/
Дата, месяц, год рождения
Жас тобы/ Возрастная группа
Скринингке шақырылған күн/ Даты приглашения на скрининг
1
2
3
4
5
6
7
…
Цитологияға жұғынды алынған күн/Дата взятия мазка на цитологию
Bethesda бойынша нәтиже/Результат по Bethesda
Bethesda бойынша нәтиже алынған күн/Дата получения результата по Bethesda
Жұғынды қайтадан алынды, күні/
Мазок взят повторно, дата
Bethesda бойынша нәтиже, қайтадан/Результат по Bethesda, повторно
8
9
10
11
12
Кольпоскопия өткізу күні/
Дата проведения кольпоскопии
CIN бойынша кольпоскопия нәтижесі/Результат кольпоскопии по CIN
CIN бойынша нәтиже алынған күн/Дата получения результата по CIN
Гинекологқа, онкологқа жіберілген күн/Дата направления к гинекологу, онкологу
Емханалық
диагноз/
Клинический диагноз
13
14
15
16
17
Ескерту/Примечание.
Журнал 2 данада толтырылады/Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
- алдын алу бойынша учаскелік медбикемен/участковой медсестрой по профилактике;
- алдын алу және әлеуметтік-психологиялық көмек көрсету бөлімшесінің дәрігерге дейінгі кабинетте (Скринингке шақырған күні №6 бағансыз)/в смотровом кабинете отделения профилактики и социально-психологической помощи (без графы № 6 – Дата приглашения на скрининг).
5-баған–скринингтің жастық тобы белгіленеді – 30, 35және с.с./Графа 5 – отмечается возрастная группа скрининга – 30, 35 и т.д.;
6-баған – бірнеше күн болуы мүмкін. Деректер пациентканың скринингке ықыластылығын талдау үшін қажет/Графа 6 – может иметь несколько дат. Данные необходимы для анализа отзывчивости пациентки на скрининг.
8, 11-бағандар – Bethesda жіктегішіне сәйкес нәтижелер қойылады/Графы 8, 11 – выставляется результат в соответствии с классификацией Bethesda
13-баған – CIN жіктегішіне сәйкес нәтижелер қойылады/Графа 13 – выставляется результат в соответствии с классификацией CIN
16-баған –маман (гинеколог, онколог) қойған немесе цитология (Bethesda бойынша) немесе гистология (CIN бойынша) нәтижелеріне сәйкес диагноз жазылады/Графа 16 – отмечается диагноз, выставленный специалистом (гинекологом, онкологом) либо в соответствии с результатом цитологического (по Bethesda) или гистологического (по CIN) заключения.
№
ТАӘ (болған жағдайда) / ФИО (при его наличии)
ЖСН/ИИН
Мекенжайы, телефон/
Адрес, телефон
Туған күні айы, жылы/
Дата, месяц, год рождения
Жас тобы/ Возрастная группа
Скринингке шақырылған күн/ Даты приглашения на скрининг
1
2
3
4
5
6
7
…
Скринингтен өткен күн /
Дата прохождения скрининга
Гемокульт-тестілеу өткізілген күн/Дата проведения гемокульт-теста
Гемокульт-тестілеудің нәтижесі/Результат гемокульт-теста
КСтуралы ақпараттандыру күні/Дата информирования о КС
КС жіберілген күні /Дата направления на КС
8
9
10
11
12
КС өткізілген күн/Дата проведения КС
КС нәтижесін алған күн/Дата получения результата КС
КС нәтижесі/
Результат КС
Маманға жіберілген күн/Дата направления к специалисту
Емханалық диагноз/
Клинический диагноз
гастро-энтерологке, коло-проктологке/гастро-энтерологу, коло-проктологу
Онкологке/онкологу
13
14
15
16
17
18
Ескерту/Примечание.
Журнал 2 данада толтырылады/Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
- алдын алу бойынша учаскелік медбикемен /участковой медсестрой по профилактике;
- алдын алу және әлеуметтік-психологиялық көмек көрсету бөлімшесінің дәрігерге дейінгі кабинетте (Скринингке шақырған күні №6 бағансыз/ в доврачебном кабинете отделения профилактики и социально-психологической помощи (без графы № 6 – Дата приглашения на скрининг).
5-баған–скринингтің жастық тобы белгіленеді – 50, 52 және с.с/Графа 5 – отмечается возрастная группа скрининга – 50, 52 и т.д.;
6-баған – бірнеше күн болуы мүмкін. Деректер пациентканың скринингке ықыластылығын талдау үшін қажет/Графа 6 – может иметь несколько дат. Данные необходимы для анализа отзывчивости пациента на скрининг.
7-баған – пациенттің скринингтен өту үшін АМСК хабарласқан күні/Графа 7 – дата обращения пациента в ПМСП по случаю прохождения скрининга.
9-баған – тестінің нәтижесі көрсетіледі: «оң» немесе «теріс»/Графа 9 – указывается результат теста: «положительный» или «отрицательный».
10-баған – оңтайлы гемокульт-тест алған жағдайда пациентпен колоноскопия өту туралы, ішекті дайындау тәртібі, салдары туралы әңгімелесу күні көрсетіледі/Графа 10 – указывается дата беседы с пациентом при получении положительного гемокульт-теста о необходимости прохождения колоноскопии, правилах подготовки кишечника, возможных последствиях.
11-баған–колоноскопия кабинетіне кезекке тұрғызылған күні көрсетіледі. Күні эндоскопиялық кабинеттің зертханашысымен телефон арқылы хабарланады немесе эндоскопиялық кабинетпен келісілген жолдамалар кестесіне сәйкес колоноскопияға қойылады/Графа 11 - указывается дата постановки на очередь в кабинет колоноскопии. Дата сообщается лаборантом эндоскопического кабинета по телефону либо выставляется в соответствии с согласованным с эндоскопическим кабинетом графиком направлений на колоноскопию.
14-баған – СS 1, СS 2 және с.с. шифрлауға сәйкес нәтижелер қойылады/Графа 14 – выставляется результат в соответствии с шифровкой СS 1, СS 2 и т.д.
17-баған – маман (гастроэнтеролог, колопроктолог, онколог) қойған немесе колоноскопия нәтижелеріне сәйкес диагноз жазылады /Графа 17 – отмечается диагноз, выставленный специалистом (гастроэнтерологом, колопроктологом, онкологом), либо в соответствии с результатом колоноскопии.
№
ТАӘ (болған жағдайда) / ФИО
(при его наличии)
ЖСН/ИИН
Мекенжайы, телефон/ Адрес, телефон
Туған күні айы, жылы/Дата, месяц, год рождения
Жас тобы/Возрастная группа
1
2
3
4
5
6
…
Скринингке шақырылған күн/Даты приглашения на скрининг
Скринингтен өткен күн /
Дата прохождения скрининга
ЭГДС кезекке қойылған күн/Дата постановки на очередь на ЭГДС
ЭГДС өткізілген күн/Дата проведения ЭГДС
ЭГДС нәтижесін алған күн /
Дата получения результата ЭГДС
7
8
9
10
11
ЭГДС нәтижесі/
Результат ЭГДС
Маманға жіберілген күн /
Дата направления к специалисту
Емханалық диагноз/ Клинический диагноз
А
Б
В
Г
Д
Е
гастроэнте-рологке/гастроэнте-рологу
Онкологке/онкологу
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Ескерту/Примечание.
Журнал 2 данада толтырылады/Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
- алдын алу бойынша учаскелік медбикемен/участковой медсестрой по профилактике;
- алдын алу және әлеуметтік-психологиялық көмек көрсету бөлімшесінің дәрігерге дейінгі кабинетте (Скринингке шақырған күні №7 бағансыз)/в доврачебном кабинете отделения профилактики и социально-психологической помощи (без графы № 7 – Дата приглашения на скрининг).
6-баған –скринингтің жастық тобы белгіленеді – 50, 52 және с.с./Графа 6 – отмечается возрастная группа скрининга – 50, 52 и т.д.;
7-баған – бірнеше күн болуы мүмкін. Деректер пациентканың скринингке ықыластылығын талдау үшін қажет. Осы жерде және әрі қарай барлық күндер жылын көрсетпей 27.05. (чч.мм.) форматта толтырылады, өйткені журнал жыл сайын жаңарып отырады/Графа 7 – может иметь несколько дат. Данные необходимы для анализа отзывчивости пациента на скрининг. Здесь и далее все даты заполняются в формате 27.05 (чч.мм) без указания года, так как журнал ежегодно обновляется.
8-баған – пациенттің скринингтен өту үшін АМСК хабарласқан күні (025-08/У нысаны толтырылған, ЭГДС жүргізуге келісім алынды, эндоскопиялық зерттеуге жолдама берілді)/Графа 8 – дата обращения пациента в ПМСП по случаю прохождения скрининга (заполнена форма 025-08/У, получено согласие на проведение ЭГДС, дано направление на эндоскопическое исследование).
9-баған – эндоскопия бөлімшесіне кезекке тұрғызылған күні көрсетіледі. Күні эндоскопия бөлімшесінің зертханашысымен телефон арқылы хабарланады немесе эндоскопиялық кабинетпен келісілген жолдамалар кестесіне сәйкес ЭГДС қойылады/ Графа 9 – указывается дата постановки на очередь в отделение эндоскопии. Дата сообщается лаборантом отделения эндоскопии по телефону либо выставляется в соответствии с согласованным с эндоскопическим кабинетом графиком направлений на ЭГДС.
12-баған – Өңеш және асқазанды эндоскопиялық зерттеу бланкісіндегі шифрлеуге сәйкес ЭГДС өткізу көлемі көрсетіледі /Графа 12 – указывается объем проведенной ЭГДС в соответствии с шифровкой согласно Бланка эндоскопического исследования пищевода и желудка.
13-баған – Өңеш және асқазанды эндоскопиялық зерттеу бланкісіндегі шифрлеуге сәйкес өңеш пен асқазанның таза болу дәрежесі көрсетіледі/Графа 13 – указывается степень чистоты пищевода и желудкав соответствии с шифровкой согласно Бланка эндоскопического исследования пищевода и желудка.
14-баған – Өңеш және асқазанды эндоскопиялық зерттеу бланкісіндегі шифрлеуге сәйкес ЭГДС өткізу кезіндегі асқынулар көрсетіледі/Графа 14 – указываются осложнения при проведении ЭГДС в соответствии с шифровкой согласно Бланка эндоскопического исследования пищевода и желудка.
15-баған – Өңеш және асқазанды эндоскопиялық зерттеу бланкісіндегі шифрлеуге сәйкес биопсия жүргізу көрсетіледі/Графа 15 – указывается проведение биопсиив соответствии с шифровкой согласно Бланка эндоскопического исследования пищевода и желудка.
16-баған – ЕS1, ЕS 2, GS1, GS2 және с.с. шифрлеуге сәйкес ЭГДС нәтижелері қойылады/Графа 16 – выставляется результат ЭГДС в соответствии с шифровкой ЕS1, ЕS 2, GS1, GS2 и т.д.
17-баған – Өңеш және асқазанды эндоскопиялық зерттеу бланкісіндегі шифрлеуге сәйкес биопсия жүргізілген жағдайда гистологиялық зерттеу нәтижелері көрсетіледі/Графа 17 – указывается результат гистологического исследования в случаев проведения биопсии в соответствии с шифровкой согласно Бланка эндоскопического исследования пищевода и желудка.
20-баған – маман (гастроэнтеролог, онколог) қойған немесе эндоскопия нәтижелеріне сәйкес диагноз жазылады/Графа 20 – отмечается диагноз, выставленный специалистом (гастроэнтерологом, онкологом), либо в соответствии с результатом эндоскопии.
АМСК ЖН/ИН ПМСП
Пациенттің РН/ПН пациента
Қан алған күн/ Дата взятия крови
Пациенттің
ТАӘ (болған жағдайда) / ФИО(при его наличии) пациента
ЖСН/ИИН
Жасы/ Возраст
Тұратын жерінің мекенжайы/ Адрес места жительства
Үлгілерді ИХТ зертханаға жіберу күні/Дата отправки образцов в лабораторию ИХА
1
2
3
4
5
6
7
Зерттеу нәтижесі/Результат исследования
Нәтижені алған күн/Дата получения результата
Урологқа/ онкоурологқа жіберілген күн/Дата направления к урологу/ онкоурологу
Жалпы ПСА/ Общий ПСА
Бос ПСА/ Свободный ПСА
[-2]проПСА/ [-2]проПСА
PHI
Талдауды қайталау қажет етіледі/Требуется повторить анализ
8
9
10
11
12
13
14
Ескерту/Примечание.
Журнал 2 данада толтырылады/ Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
- алдын алу және әлеуметтік-психологиялық көмек көрсету бөлімшесінің қаналу кабинетінің /зертхананың/ дәрігерге дейінгі кабинеттің емдеу медбикесімен/процедурной медсестрой в кабинете забора крови / лаборатории / доврачебном кабинете отделения профилактики и социально-психологической помощи;
- алдыналу бойынша учаскелік медбикемен/ участковой медсестрой по профилактике.
1-баған – АМСК ұйымының жеке нөмірі көрсетіледі, Денсаулық сақтау басқармасымен беріледі/Графа 1 – указывается идентификационный номер организации ПМСП, присваивается Управлением здравоохранения.
2-баған – қан алу кезінде алмаспайтын нөмірлеуге сәйкес берілетін, пациенттің реттік нөмірі көрсетіледі/Графа 2 – указывается порядковый номер пациента, который присваивается согласно сквозной нумерации во время забора крови.
5-баған – пациенттің жастық тобы көрсетіледі (50, 54, 58 және с.с.)/Графа 5 – указывается возрастная группа пациента (50, 54, 58 и т.д. лет).
8-баған – ПСА толық (жалпы, бос және[-2] проПСА) зерттеуді алған жағдайда ұсынылған екеудің ішінен жалпы ПСА бірінші көрсеткіші көрсетіледі/Графа 8 – в случае получения развернутого исследования
ПСА (общий, свободный и [-2] проПСА) указывается первый показатель общего ПСА из представленных двух.
12-баған – ақау табылған жағдайда биоматериалды қайтарған жағдайда толтырылады/Графа 12 – заполняется в случае возврата биоматериала вследствие выявленного дефекта.
13-баған – нәтижені алған күн немесе биоматериалды қайтарған күн көрсетіледі/ Графа 13 – указывается дата получения результата или дата возврата биоматериала.
14-баған – пациентті урологқа/онкоурологқа терең зерттеуге жіберген жағдайда толтырылады/Графа 14 – заполняется в случае направления пациента на углубленное обследование к урологу/онкоурологу.

34 Приложение 4 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 34
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 110-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы + ӘАОЖ коды
Наименование организации + Код КАТО
Медицинская документация
Форма № 110-2/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Аймақтық өтініштің келіп түсу уақыты мен күні/Дата и время поступления
заявки в регион
РСАО өтініштің келіп түсу уақыты мен күні/ Дата и время поступления
заявки в РЦСА
Өтініштің авиа компанияға тапсырылу уақыты мен күні/Дата и время передачи
заявки в авиа компанию
Ұшудың белгіленген уақыты мен күні/Дата и время назначенного вылета
Ұшудың нақты уақыты мен күні/Дата и время фактического вылета
Продолжение таблицы
Елді мекенге ұшып келі уақыты мен күні/Дата и время прилета в населенный пункт
Стационарға келу уақыты мен күні/Дата и время прибытия в стационар
Стационардан шығу уақыты мен күні/Дата и время выезда из стационара
Елді мекеннен ұшып шығу уақыты мен күні/Дата и время вылета из населенного пункта
Стационарға келіп жету уақыты мен күні/Дата и время доставки в стационар
Қайта оралу уақыты мен күні/Дата и время прибытия обратно
Штрих код ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

35 Приложение 4 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 35
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы
№ 90 7бұйрығымен бекітілген
№ 114/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 114/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№ 114/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 114/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
№_____________
Тегі/Фамилия__________________________ Аты/Имя _________________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии) ____________________________
сөзінен, құжаттар бойынша (со слов, по документам)
Туған күні (Дата рождения)________________________________________________________
Көшеден, пәтерден, жұмыс орнынан, медициналық ұйымнан, қоғамдық орындардан және т.б. әкетілді (Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинской организации, общественного места и др)). _______________________________________________________
жазыңыз (вписать)
Жедел жәрдем жолдаған кездегі диагнозы (Диагноз при направлении скорой помощи) _____
________________________________________________________________________________
Жеткізілді (Доставлен в)____________________________________________________________
“____” сағ. (час). “____” мин._________________20____ жылғы (года)
Қабылданған шақырту бойынша: (По вызову принятому в): “____” сағ. (час). “____” мин.
Приложение 4 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 35
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
Жедел медициналық жәрдем станциясының
ілеспе парағының талоны
(науқас ауруханадан шыққаннан немесе қайтыс болғаннан кейін
жедел жәрдем станциясына жіберіледі)
Талон к сопроводительному листу
станции скорой медицинской помощи
(после выписки или смерти больного пересылается на станцию
скорой помощи)
№_____________
Тегі/Фамилия__________________________________________________________
Аты/Имя______________________________________________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)__________________
сөзінен, құжаттар бойынша (со слов, по документам)
Туған күні (Дата рождения)_______________________________________________
Дәрігер (Врач)__________________________________________________________
Тегін анық жазыңыз (Фамилия - разборчиво)
Фельдшер_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Тасымалдау зембілмен, қолмен көтеріп, аяғымен (Переноска на носилках, на руках, пешком)
Жеткізілді (Доставлен в) _________________________________________________
20____ жылғы (года)______________сағ.час _________________ мин.___________
қабылданған шақырту бойынша (по вызову, принятому в) ____________________
Дәрігер (Врач)__________________________________________________________
Фельдшер Тегін анық жазыңыз (Фамилия - разборчиво)
Жедел, шұғыл жәрдем, емхана жолдағандағы диагнозы (керекті астын сызыңыз)
және диагнозын жазыңыз) Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи, поликлиники (нужное подчеркнуть)
и вписать диагноз)_____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Қабылдау бөлімшесінің диагнозы (Диагноз приемного отделения)__________________
___________________________________________________________________________
Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз)__________________________________
___________________________________________________________________________
Операция 20____ жылғы (года) «____»__________ сағ. (час)._______________________
Амбулаториялық қызмет көрсетілді (Обслужен амбулаторно),)______________________
өткізген күндері (провел дней)__________________________________сағ. час.________
Шықты: жазылып, жағдайы жақсарып, жақсарусыз, мертігулерімен, қайтыс болды
(Выписан: здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем, скончался)
20___ жылғы (года) ____________________________
--------------------------линия отреза --------------------------------
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______
Мекенжайы (Адрес)_____________________________________________________
Көшеден, пәтерден, жұмыс орнынан, медициналық ұйымнан, қоғамдық орындардан және т.б. әкетілді (Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинской организации, общественного места и др)).______________________________________________
______________________________________________________________________
жазыңыз (вписать)
Қашан және не болды. (Когда и что случилось)_______________________________
20______жылғы (года) «__»___________ ___________________________________
______________________________________________________________________
Көрсетілген көмек (Оказанная помощь)____________________________________
_______________________________________________________________________
Емдеу ұйымының ескертулері (жедел жәрдем қызметінің кемшіліктерін көрсетіңіз)
Замечания лечебной организации (указать недостатки обслуживания скорой помощью):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)____________________________бөлімше (отделения)___________
тегін анық (фамилия разборчиво)
Қосымша мәліметтер алу қажет болған жағдайда жедел жәрдем станциясына телефон соғыңыз (В случае необходимости получить дополнительные сведения следует звонить на станцию скорой помощи).
Жедел жәрдем станциясы жеткізген науқастардың барлығы емдеу ұйымдарының қабылдау бөлімшелерінде міндетті түрде қабылдануы тиіс (Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, подлежат обязательному приему в приемные отделения лечебных организаций.)
Жедел жәрдем қызметкерлерінің ескертулері
(Замечания персонала скорой помощи)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Басқа ескертулер (Прочие замечания)__________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
және т.б. (и т. д.)
--------------------------- линия отреза ---------------------------------------------
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____ _____
Санитарлық авиация бөлімінің
(сырқатнамасына тігіледі)
ілеспе парағына қосымша парақ
Вкладной лист к сопроводительному листу
Отделения санитарной авиации
№_____________
Тегі/Фамилия_________________________________ Аты/Имя ______________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии) ________________________
сөзінен, құжаттар бойынша (со слов, по документам)
ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Туған күні (Дата рождения)____________________________________________________
Пациенттің тұрғылықты мекенжайы (Место жительства пациента)___________________
Бағыттап отырған стационардың диагнозы (Диагноз направившего стационара)_______
____________________________________________________________________________
Жарақаттану жағдайы (Обстоятельства травмы )___________________________________
Қай жерден жеткізілді (Откуда доставлен) ________________________________________
Қай жерге жеткізілді (Куда доставлен)____________________________________________
медициналық ұйымның атын жазыңыз (впишите название медицинской организации)
Көрсетілген көмек (Оказанная помощь)___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Стационарға жеткізген кездегі пациенттің жағдайы (Состояние пациента на момент
доставки в стационар): _______________________________________________________
АҚ (АД)___________, ЖСЖ (ЧСС)_________, ТҚЖ (ЧДД) ________, РS______, Т_____,
Сатурация_________________________________________________________________
Жеткізілді (Доставлен в) “____” сағ. (час), “____” мин.____________20___ жылғы (года)
Пациентті жеткізген дәрігердің Т.А.Ә. (Ф.И.О. врача, доставившего пациента)__________
__________________________________________________________________________
тегін анық жазыңыз (фамилию пишите разборчиво)
САОМБ құрамы (Состав МБСА): __________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________
Санитарлық авиация бөлімінің
(сырқатнамасына тігіледі)
ілеспе парағына қосымша парақ
Вкладной лист к сопроводительному листу
Отделения санитарной авиации
№_____________
Тегі/Фамилия_________________________________ Аты/Имя _________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии) ______________________________
сөзінен, құжаттар бойынша (со слов, по документам)
ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Туған күні (Дата рождения)__________________________________________________________
Пациенттің тұрғылықты мекенжайы (Место жительства пациента)_________________________
Бағыттап отырған стационардың диагнозы (Диагноз направившего стационара)_____________
_________________________________________________________________________________
Жарақаттану жағдайы (Обстоятельства травмы )________________________________________
Қай жерден жеткізілді (Откуда доставлен) _____________________________________________
Қай жерге жеткізілді (Куда доставлен)_________________________________________________
медициналық ұйымның атын жазыңыз (впишите название медицинской организации)
Көрсетілген көмек (Оказанная помощь)_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
Стационарға жеткізген кездегі пациенттің жағдайы (Состояние пациента на момент доставки в стационар):
______________________________________________________
АҚ (АД)___________, ЖСЖ (ЧСС)_______, ТҚЖ (ЧДД) ________, РS______, Т_____,
Сатурация________________________________________________________________
Жеткізілді (Доставлен в) “____” сағ. (час), “____” мин._________20___ жылғы (года)
Пациентті жеткізген дәрігердің Т.А.Ә. (Ф.И.О. врача, доставившего пациента)______
__________________________________________________________________________
тегін анық жазыңыз (фамилию пишите разборчиво)
САОМБ құрамы (Состав МБСА): __________________
Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз)_________________________
__________________________________________________________________
Операция 20____ жылғы (года) «____»_______сағ. (час)._________________
Аурудың арты (Исход заболевания): шығарылды (выписан), с улучшением,
без улучшения, с увечьем, ________(переведен в другой стационар) қайтыс болу (смерть),
(керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Шыққан (қайтыс болу) күні (Дата выписки) (смерти)) _____________________
Емдеген дәрігердің Т.А.Ә. (Ф.И.О. лечащего врача) _______________________
Емдеу ұйымының ескертулері (санитариялық авиация бригадасының қызмет көрсету кемшіліктерін көрсетіңіз).
Замечания лечебной организации (указать недостатки обслуживания бригады санитарной авиации):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

36 Приложение 4 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 36
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды ______
Код организации по БИН_______
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы «23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№ 118-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма №118-1/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Дереу (иә/жоқ)/Срочно
(да/нет)
№ ___Оралымды мәлімдеме/
Оперативная заявка № ____
Тапсырыс беруші (Заказчик): _____________________________________________
(ұйымның, министрліктің, ведомство атауы)
(наименование организации, министерства, ведомства)
Пайдаланушы (Эксплуатант):____________________________________________
(авиакомпания атауы)
(наименование авиакомпании)
Ұшу мақсаты (Цель полета)______________________________________________
(транспорттау, операция жасау, кеңес беру, донорлық органдарды тасымалдау)
(транспортировка, операция, консультация, транспортировка донорских органов)
Әуе кемесінің түрі (Тип воздушного судна)_________________________________
Ұшып кету уақыты (Время вылета)________________________________________
(дата, время вылета (время Астаны))
(күні, ұшып кету уақыты (Астана уақытымен))
Әуе кемесінің маршруты және жүк темесі бойынша ұшу кезеңдері
(Маршрут и загрузка воздушного судна по этапам полета):
Жөнелту әуежайы
Аэропорт
отправления
Келу әуежайы
Аэропорт
прибытия
Жүктеу (Загрузка)
САОМБ қызметкерлерінің саны Количество
сотрудников
МБСА
Пациенттердің саны
Количество пациентов
Алып жүрушілер саны Количество сопровождающих
Тасымалдау тәсілі (отырыпкелу, жатып келу, қолда, кувездің ішінде)
Способ транспортировки
(сидя; лежа; на руках; в кувезе)
Жедел өтінімді алу/бас тарту туралы ақпарат
(Информация по получению/отказа оперативной заявки эксплуатантом):
Жедел өтінімді алған күні мен уақыты
Дата и время получения оперативной заявки
Жедел өтінінім орындауға қабылданды
Оперативная заявка принята на исполнение
Жедел өтінім орындауға қабылданбады.
Бас тарту себебі
Оперативная заявка не принята на исполнение.
Причина отказа:
Ауысымның аға дәрігері
(Старший врач смены):
________________________
(қолы, Т.А.Ә.)
(подпись, Ф.И.О.)
М.О.
(болған жағдайда)
М.П.
(при наличии)
«Пайдаланушы» өкілі
Представитель «Эксплуатанта»:
________________________
(қолы, Т.А.Ә., лауазымы)
(подпись, Ф.И.О., должность)
М.О.
(болған жағдайда)
М.П.
(при наличии)
Тапсырыс берушінің жедел өтінімді жою бойынша ақпарат
(Информация по отмене оперативной заявки заказчиком):
ЖӨ жою уақыты Время отмены ОЗ
ЖӨ жою себебі
Причина отмены ОЗ
Дополнительная информация по отмене ОЗ
ЖӨ жою туралы косымша ақпарат
Ауысымның аға дәрігерінің қолы, Т.А.Ә.
Подпись, Ф.И.О. старшего врача смены

37 Приложение 4 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 37
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 264/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 264/у
Утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Направление посписочное на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
Ұйымның атауы________________________________________________
______________________________________________________________
(Наименование организации)
Бөлімше_______________________________________________________
______________________________________________________________
(Отделение)
Р/р
№
(п/
п №)
МҰ тіркеу №
(Регистрационный № МО)
Алынған күні
(Дата забора)
Зертхананың тіркеу №
Регистрационный № лаборатории
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии)
Туған күні
(Дата рождения)
Ж
ы
н
ы
с
ы
(П
о
л)
Ж
С
Н
И
И
Н
Гражданство
ӘАОЖ коды
(Код КАТО)
К
о
д
Диагнозы
(Диагноз)
Үй мекен-жайы
(Домашний адрес)
Тексеру нәтижесі
Результат исследования
Материалды жіберген дәрігердің лауазымы, тегі, қолы (толық) (Должность, фамилия, подпись лица (разборчиво), направившего материал)
______________________________________________________________________________
Жіберген ұйымның мөрі
(Место печати направившего учреждения) _________________________________________
______________________________________________________________________________
Тексеріс қорытындысы (Результаты исследований)__________________________________
______________________________________________________________________________
Қорытындыны берген дәрігердің қолы, жылы,айы, күні
Дата, подпись врача выдавшего результат ________________________________________
____________________________________________________________________________
Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ антиденелеріне тізімдік
зерттеуге № __ жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к направлению №____ посписочному
на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
Тегі:___________________________________________________________________________
Фамилия
Аты: __________________________________________________________________________
Имя:
Әкесінің аты (болған жағдайда):___________________________________________________
Отчество (при его наличии)
Жынысы:________________________Туған күні: ____________________________________
Пол Дата рождения
ӘАОЖ коды:__________________ЖСН/ИИН________________________________________
Код КАТО:
Мекен жайы: _________________________________________________________________
Место жительства:
Тексеру кезіндегі диагнозы: ______________________________________________________
Диагноз на момент обследования:
Анасының Т.А.Ә., туған жылы:____________________________________________________
Ф.И.О. матери,год рождения
Анасының иммуноблотының №: ___________________________________________________
№ иммуноблота матери
Материалды жіберген мекеменің атауы, мекен жайы:__________________________________
Адрес и наименование учреждения, направившего материал
Материалды алған күні мен уақыты : ______________
Дата и время забора материала
ЖИТС РО-на жіберілген күні мен уақыты
Дата и время отправки в РЦ СПИД: _______________
Материалды жіберген дәрігердің лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда)
_____________________________________
Должность, Ф.И.О.(при его наличии)
направившего материал__________________________________________
Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ антиденелеріне тізімдік зерттеуге
№ __жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к направлению №____ посписочному
на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
Т.А.Ә.(болған жағдайда)(Ф.И.О(при его наличии)): _________________________________
Туғанкүні (Дата рождения): _________________________
Жынысы (Пол): _________
Тексерукезіндегі диагнозы (Диагноз на момент обследования): _____________________
109 кодқажүктілікмерзімі (Срок беременности для кода 109):_______ апта/нед.
Иммуноблотнөмірі (Номер иммуноблота): ______________________________________
Берлігенкүні (Дата выдачи) ИБ __.__.____ж.
Вирусқақарсытерапияныңбасталғанкүні (Дата начала противовирусной терапии):
АРТ-ты тоқтатумерзімі (Дата прерывания АРТ):____________________
Тоқтатылғаннанкейінгі АРТ-ныжаңартумерзімі (Дата возобновления АРТ после прерывания):
____________________________________________________________
АИТВ-ғавирустықжүктеменітексерудіңалдыңғынәтижесі мен оныңмерзімі
(Дата и результат предыдущего обследования на вирусную нагрузку на ВИЧ):
__________________________________________________________________
СД4-ке соңғытексерумерзімі мен нәтижесі (Дата и результат последнего обследования на СД4):__
__________________________________________________________________
АРТ-ғабейімделудеңгейініңсоңғыбағасы (жыл, тоқсан, бейімделуі (%), төменбейімделіктіңсебебі): Последняя оценка уровня приверженности АРТ (год, квартал, приверженность (%), причина низкой приверженности):____________________________________________
_____________________ _____________________________________________
________________________________
Материалдыжолдағанұйымныңатауы мен мекенжайы (Адрес и наименование организации, направившей материал):
______________________________
Материалдыалумерзімі мен уақыты (Дата и время забора материала):___ ______________
Плазманытоңазытумерзімі мен уақыты (Дата и время замораживания плазмы): __________________
ЖИТС РО-на жіберілгенкүні мен уақыты (Дата и время отправки в РЦ СПИД): _________
Материалдыжолдағандәрігердінтегі (Фамилия врача, направившего материал): ________
Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ антиденелеріне тізімдік зерттеуге №
жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к направлению №____ посписочному
на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
Тексеруге жіберген ұйымның және бөлімшенің атауы _________________________________
(Название организации и отделение направляющего на исследование)
_______________________________________________________________________________
Т.А.Ә.(болған жағдайда)(Ф.И.О.(при его наличии)
_______________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_____________________ЖСН(ИИН)__________________________
Азаматтығы(Гражданство)_______________________________
Жынысы(Пол)___________________________________________________________________
Тұлғаны растайтынқұжаттың атау мен нөмірі_________________________________________
(Наименование, номер документа,удостоверяющего личность)
...........
Жұмысорныжәне лауазымы ______________________________________________________
(Место работы, должность)
Код _____________________________
Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Қанды алған күн (Дата забора крови)_______________________
Зертханаға қанның түскен күні (Дата поступления крови в лабораторию)___________________
Материалды лабораторияға жібергенкүні _____________________________________________
(Дата отправки материала в лабораторию)
Материалды жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы____________________________
(Должность, фамилия(разборчиво), подпись лица, направившего материал)
__________________________________________________________________________________
Тексеріс қорытындысы (Результат исследования)________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Қорытынды берілген күн, дәрігердің қолы______________________________________________
Дата, подпись врача, выдавшего результат
Мен,______________________________________________________________ менің персоналдық деректерімді электрондық ақпараттық ресурстарға енгізуге және тестілеуге және консультация жасауға келісемін ("Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының 18.09.2009ж. №193-4 Кодексінің 28-бабы).
Я, ____________________________________________________________согласен(на) на консультированние и тестирование, и внесение моих персональных данных в электронные информационные ресурсы (ст. 28 Кодекса РК О здоровье народа и системе здравоохранения от 18.09.2009 N 193-4).
Күнi (Дата)________________________________ Қолы (Подпись)_______________
Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ антиденелеріне тізімдік зерттеуге №
жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к направлению №____ посписочному
на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
Тегі/Фамилия__________________________________________________________________
Аты/Имя______________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)__________________________
Туған күні (Дата рождения)____________________
Күні, ИБ № (Дата, № ИБ) _____________________
Вирустарға қарсы препараттардың үзілісі мен ауыстыруды көрсете отырып АРТ басталу күні (Дата начала АРТ, с указанием перерывов и смены противовирусных препаратов) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
АРВ перпараттары (АРВ препараты) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Емделуді сақтауы (Приверженность) _____________________________________________
Зертханалық зерттеулердің соңғы нәтижелері (Результаты последних лабораторных исследований):
СД4, күні (дата)________________________________________
ВН, күні (дата)__________________________________________
Материалды жолдаған ұйымның атауы мен мекенжайы (Адрес и наименование организации, направившей материал):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________
Жіберілген күні (Дата отправки): ________________________________________________
Материалдыжолдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы (Должность, Ф.И.О., направившего материал)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ антиденелеріне тізімдік зерттеуге №
жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к направлению №____ посписочному
на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О.)(при его наличии)
___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________
Иммуноблоттын № (№ иммуноблота) ___________
Материалды жіберген ұйымның атауы :
(наименование организации, направившей материал)
____________________________________________
ЖИТС РО зертханасына материалдың келіп түскен айы, күні
____________________________________________
(Дата поступления материала в лабораторию РЦ СПИД)
АРВ препараттары
(АРВ препараты)
Зерттеулер нәтижесі
(Результат исследования)
КТНИ (НИОТ)
лимивудин (3TC)
абакавир (ABC)
зидовудин (AZT)
ставудин (D4T)
диданозин (DDI)
эмтрицитабин (FTC)
тенофовир (TDF)
КТЕНИ (ННИОТ)
делавердин (DLV)
рилпивирин (RPV)
эфавиренз (EFV)
этравирин(ETR)
невирапин (NVP)
Протеаза ингибиторлары-ПИ (Ингибиторы протеазы - ИП)
атазанавир/r (ATV/r)
дарунавир/r (DRV/r)
фосампренавир/r (FPV/r)
индинавир/r (IDV/r)
лопинавир/r (LPV/r)
нелфинавир (NFV)
саквинавир/r (SQV/r)
типранавир/r (TPV/r)
Интегразаингибиторлары (ИИН) (Ингибиторы интегразы (ИИН))
Ралтегравир
элвитегравир (EVG)
долутегравир(DTG)
Қосылу ингибаторлары (Ингибиторы слияния)
энфувиртид
АИТВ-ның субтипі (Субтип ВИЧ)
КТНИ -қа төзімділігінің мутациясы
(Мутации резистентности к НИОТ)
КТЕНИ -қа төзімділігінің мутациясы
(Мутации резистентности к ННИОТ)
ПИ-қа төзімділігінің мутациясы
(Мутации резистентности к ИП)
ИИН-ге төзімділігінің мутациясы
(Мутации резистентности к ИИН)
Зерттеукүні (Дата исследования) ____________________________________________
Нәтиженің берліген күні (Дата выдачи результата) _____________________________
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________________
Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ антиденелеріне тізімдік зерттеуге №
жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к направлению №____ посписочному
на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
Тегi/Фамилия_______________ Аты/Имя____________ Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/
Отчество (при его наличии) ___________
Жынысы (Пол)_____ Туған күнi (Дата рождения)_______ Азаматтығы (Гражданство)________
ЖСН(ИИН)______________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
Тұрғылықты мекен жайы (Место жительство:ауыл, қала/город, село) _____________________
_________________________________________________________________________________
Жұмыс, оқу орны (Место работы, учебы) _____________________________________________
Әлеуметтiк жағдайы (Социальное положение) ________________________________________
Контингент коды (Код контингента) _________________________________________________
Сарысудың
№ сыворотки
(S2)
Қойылған
күнi
Дата
постановки
Тест-жүйелердің атауы Наименование тест-системы
Жарам-дылық мерзімі/Серия №
Срок годности /№ серии
Қиын жағдайдағы ОТ
ОП- критическая
ОТ-сарысуы
ОП-сыворотки
S2
Сарысуды жiберген ұйымның мекенжайы, атауы (Адрес и наименование организации, направившей сыворотку)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(ұйымның тел.) (тел.организ.) телетайп, телеграф, электрондық пошта мекенжайы (адрес электронной почты)
Материалды жіберген адамның лауазымы, тегi, қолы (Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ескертпе: «контингенткоды» бағанына тексерiлушi жататын тiзiмдегi барлық кодтар кiредi. 113, 117 және 2 кодтары үшiн толық диагнозы жазылады (Примечание: в графу «код контингента» заносятся все коды из списка, к которым относится обследуемый. Для кодов 113,117 и 2 развернутый диагноз)
ЖИТС-тың алдын алу және оған қарсы күрес республикалық орталығының зертханасына жiберiледi; мекенжайы 480008. Алматы қаласы, Әуезов көшесi, 84
Представляется в лабораторию Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД по адресу:480008
г. Алматы. ул. Ауэзова, 84.

38 Приложение 4 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 38
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 270/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 270/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
ЖИТС ОҚО (ОГЦ СПИД) __________________________________
Тексерілушінің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (обследуемого) (при его наличии)_____________
___________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН___________________________________________________________________________
Жынысы (Пол)_______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_____________________________________________________________
Тексеру коды (Код обследования) _______________________________________________________
Азаматтығы (Гражданство) _____________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_________________________________________________________________
Мекенжайы (Адрес)____________________________________________________________________
Место работы
Зерттеу (Исследования)
Күні (Дата)
Тест жүйенің түрі
(Тип тест-системы)
Қиын жағдайдағы ОП
Қан сарысуының ОП
ОП критическая
ОП сыворотки
Нәтиже (Результат)
ИФА
1.
2.
3.
Иммуноблот
Белоктардың бейіні
(Профиль белков)
Нәтиже (Результат)
Қорытынды (Заключение):_____________________________________________________________
Дәрігер /Зертхананың маманы (Врач/Специалист лаборатории) _____________________________
Нәтижені беру күні (Дата выдачи результата):_____________________________________________
Диагностикалық зертхананың басшысы/меңгерушісі (Руководитель/заведующий диагностической лабораторией)
______________________________

39 Приложение 4 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 39
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 270-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 270-2/у
утверждена приказом
исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Басталды « »________ ж.
Начат « »________ г.
Аяқталды « »________ ж.
Окончен «___» ______г.
№
Т.
А.
Ә.
(б
о
л
ғ
а
н
ж
а
ғ
д
а
й

д
а)
Ф.
И.
О.
(п
р
и
е
г
о
н
а
л
и
ч
и
и)
Ж
С
Н/И
И
Н
Туған жылы
Год рождения
Тексеру коды мен жұқтыру жолы
Код обследования и путь заражения
Ә
А
О
Ж
к
о
д
ы
К
о
д
К
А
Т
О
Үйінің мекенжайы
Домашний адрес
Анықталған күні (референс зертхананың нәтижесі бойынша)
Дата выявления (по результатам референс лаборатории)
«Д» есепке алынған күні
Дата взятия на «Д» учет
Емдеуге жатқызылған күні мен орны (ЕПМ, бөлімше)
Дата и место госпитализации (ЛПУ, отделение)
Қайтыс болған күні
Дата смерти
Қайтыс болған орны
Место смерти
Қорытынды диагнозы
Заключительный диагноз
Патологоанатомиялық диагнозы
Патологоанатомический диагноз
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

40 Приложение 4 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 40
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№ 270-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 270-4/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Басталды « »________ ж.
Начат « »________ г.
Аяқталды « »________ ж.
Окончен «___» ______г.
Р/с № п/п
К
ү
н
і
Д
а
т
а
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Ж
С
Н/И
И
Н
К
о
д
Ж
ы
н
ы
с
ы
П
о
л
Т
у
ғ
а
н
ж
ы
л
ы
Д
а
т
а
р
о
ж
д
е
н
и
я
Ә
А
О
Ж
к
о
д
ы
К
о
д
К
А
Т
О
Үйінің мекенжайы
Домашний адрес
Жұмыс, оқу орны, бала мектептiк мекемесi
Место работы, учебы, детское дошкольное учреждение
Т
ә
у

е
к
е
л
т
о
б
ы
Г
р
у
п
п
а р
и
с
к
а
Д
и
а
г
н
о
з
ы
Д
и
а
г
н
о
з
АИТВ-ға тестілеу
(өткізу мерзімі) (ия/жоқ)
Тестирование на ВИЧ
(дата проведения) (да/нет)
Тестке дейін консультация беру (жүргізу күні) (ия/жоқ)
Дотестовое консультирование
(дата проведения) (да/нет)
Тестіден кейін консультация беру
(жүргізу күні) (ия/жоқ)
Послетестовое консультирование
(дата проведения) (да/нет)
Е
с
к
е
р
т
п
е
П
р
и
м
е
ч
а
н
и
е
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

41 Приложение 4 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 41
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 270-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 270-5/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Басталды « »________ ж.
Начат « »________ г.
Аяқталды « »________ ж.
Окончен «___» ______г.
№
Аурудың ТАӘ (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии) больного
ЖСН/ИИН
Туған жылы
(Год рождения)
ИБ № және күні
(Дата и № ИБ*)
Диспансерлеу есепке алу күні
(Дата взятия на диспансерный учет)
Болған орны (үйі, ТИ, БАО)**
(Место нахождения (дома, СИ, МЛС)
Клиникалық диагнозы,
(Клинический диагноз)
ФГ-зерттеу күні, №, нәтижесі
(Дата ФГ-исследования, №, результат)
ДБК (ВКК)***
Изониазидті тағайындау күні
(Дата назначения изониазида)
Курстың ұзақығы
(Длительность курса)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1. Журнал номерленіп, тігіліп және мекеменің мөрімен бекітілуге тиісті (Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и закреплен печатью учреждения).
2. 1,4,5,7,8,10,12,14 және16 бағандары бойынша айлық жинақтау жүргізіледі (По графам 1,4,5,7,8,10,12,14 и 16 проводить ежемесячный свод).
ҚР ДСМ « АИТВ-инфекциясы және туберкулез бойынша бағдарламаларды шоғырландыру туралы» 16.11.2009ж. №722 бұйрығына сәйкес ахуалды тиімді бағалау және мониторинг жүргізу үшін АИТВ-инфекциясы мен ТБ бірлескен ауруларға қатаң бақылау жүргізу қажет (Согласно Приказу МЗ РК №722 от 16.11.2009г «Об интеграции программ по туберкулезу и ВИЧ- инфекции», для эффективной оценки ситуации и проведения мониторинга необходим строгий контроль больных с сочетанной инфекцией- ВИЧ/ТБ).
*ИБ-иммуноблот , **ТИ (СИ) – тергеу изоляторы (следственный изолятор), **БАО (МЛС) – бостандығынан айыру орталығы (места лишения свободы), ***ДБК (ВКК)- дәрігерлік бақылау комиссиясы (врачебная контрольная комиссия)
Продолжение таблицы
ТБ бойынша қосымша тексеру
(Дообследование по ТБ)
Ко-тримоксазолмен профилактикалық емдеу
(Профилактическое лечение
ко-тримоксазолом)
Антиретровирустық терапиясы
Антиретровирусная терапия (АРТ)
Ескерту: қайтыс болған күні,
кеткен күні
(кеткен жағына жіберілген
хаттың №, күні)
(Примечание: дата смерти,
дата убытия
(дата, № исходящего письма по месту убытия)
Жатқызу күні және орны
(Дата и место госпитализации)
Ақырғы диагноз
(Окончательный диагноз)
Тағайындау күні
(Дата назначения)
Курстың ұзақтығы
(Длительность курса)
Емдеуді бастау
(Начало лечения)
Емдеу жалғасуда немесе тоқтатылғанын атап көрсету (Указать продолжает лечение или оно прервано)
12
13
14
15
16
17
18

42 Приложение 4 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 42
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 272/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 272/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Басталды « »________ ж.
Начат « »________ г.
Аяқталды « »________ ж.
Окончен «___» ______г.
Сертификаты
жазу күні
Дата выписки сертификата
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
ЖСН/ИИН
Жы
нысы
Пол
Күні, туған жылы
Дата, год рождения
ӘАОЖ коды
Код КАТО
Мекенжайы
Адрес
1
2
3
4
5
6
7
Продолжение таблицы
Жұмыс орны
Место работы, должность
Төлқұжатының сериясы, №
№, серия
паспорта
Талдаудың №,
нәтижесі
№ анализа, результат
Қай елге кетті
Страна выезда
Қандай мерзімге
На какой срок
Қолы
Под пись
8
9
10
11
12
13

43 Приложение 4 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 43
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№ 272-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 272-1/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Басталды « »________ ж.
Начат « »________ г.
Аяқталды « »________ ж.
Окончен «___» ______г.
Түскен күнi
(Дата поступления)
Сарысу №
(№ сыворотки)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)
ЖСН/ИИН
Туған жылы
(Год рождения)
Жынысы
(Пол)
Коды
Код
1
2
3
4
5
6
7
Продолжение таблицы
Сарысу қайдан түстi
(Откуда поступила сыворотка)
Анализдің қою күнi
(Дата постановки анализа)
Тест-жүйе, сериясы
(Тест-система, серия)
Сарысудың ОТ
(ОП сыворотки)
Тексеру ОТ
(ОП контроль)
Нәтиже
(Результат)
Жiберiлу күнi
(Дата отправления)
8
9
10
11
12
13
14

44 Приложение 4 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 44
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№ 280/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 280/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Басталуы / начат « ______» ________________ 20___ж / г
Аяқталуы / окончен « ______» ________________ 20__ж / г
Бракераж туралы ақпаратты қабылдауға және жіберуге жауапты қызметкерлердің қолдарының сәйкестендіргіші / Идентификатор подписей сотрудников ответственных за прием и передачу информации о бракераже
Күні/дата
Қызметкердің Т.А.Ә (болған жағдайда)
Ф.И.О (при его наличии)сотрудника
Қолы/подпись
Р/с №
№ п/п
зертханасындағы тіркеу №
№ регистрационный в лаборатории
Түскен жылы, айы, күні
Год, месяц, день поступления
Материалды алып келген мекеменің атауы
Название учреждения, доставившего материал
Бракераждау себебі
Причина бракеража
Қабылданған шаралар
Принятые меры
Бракераж туралы ақпарат алған қызметшының аты жөні және қолы(болған жағдайда)
Ф.И.О (при его наличии)
(инициалы) подпись сотрудника ответственного за получение информации о бракераже
Дәрігер-лаборанттың/сапа жөніндегі менеджердің қолы
Подпись
врача-лаборанта
/менеджера по качеству
1
2
3
4
5
6
7
8
Журналды қалай электронды түрде жүргізу мүмкін болса, солай дәстүрлі қағаздағы түрінде жүргізуге болады.
Возможно ведение журнала как в электронном виде, так и на бумажном носителе.

45 Приложение 4 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 45
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген
№ 281/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 281/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
Ф.И.О.(при его наличии):_____________________________________________
Жынысы (Пол) : _____________
ЖСН/ИИН__________________________________________________________
Туған күнi (Дата рождения): ____________
Тексеру кезіндегі диагнозы: ___________________________________________
(Диагноз на момент обследования)
Иммуноблоттың номері (Номер иммуноблота)___________________________
Вирусқа қарсы емнің басталған уақыты: _________________________________
(Дата начала противовирусной терапии)
СD- 4, СD-8 бұдан бұрынғы тексеріс уақыты және қорытындысы _____________
(Дата и результат предыдущего обследования на CD-4.CD-8)
Қанды алған күні, уақыты (Дата и время забора крови)_____________________
Материалды жіберген мекеменің атауы және мекенжайы
(Адрес и наименование учреждения, направившего материал):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Материалды жіберген дәрігердің тегі (Фамилия врача, направившего материал):
____________________________________________________________________
Жіберілген күні (Дата отправки) :________________________________________
CD -4, CD-8 тексерілген қанның қорытындысы
Результаты исследования крови на CD -4, CD-8
№ ____________________
Т.А.Ә.(Болған жағдайда)
(Ф.И.О.):при его наличии_______________________________________________
Жынысы(Пол):_______________________ЖСН/ИИН________________________
Туған күні (Дата рождения)_____________
Иммуноблоттың № (№ иммуноблота) ___________________________________
Қанды зертханаға жеткізген күні, уақыты _________________________________
(Дата и время доставки крови в лаборатории)
Талдауға қойған күні, уақыты___________________________________________
(Дата и время постановки)
СD4__________________ CD3 ___________________CD8 __________________
CD4/CD8 _______________
Зертханашы-дәрігер __________________________________________________
(Врач-лаборант/специалист лаборатории
Берілген күні (Дата выдачи) ____________________________

46 Приложение 5 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 46
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 201/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 201/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
_____________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)_____
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация______________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)____________________________________
______________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)____________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ___________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы ________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)_______________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Аутоиммунды аурулардың диагностикасы
Диагностика аутоиммунных заболеваний
 Жиынтықты антиядерлы антиденелер скринингі (ANA screen /Суммарные антиядерные антитела скрининг (ANA screen)
Екі спиральды (жасанды) ДНҚ IgG класының антиденесі (анти-дсДНК IgG, anti-double-stranded (native) DNA IgG antibodies, anti-dsDNA IgG/ Антитела класса IgG к двуспиральной (нативной) ДНК (анти-дсДНК IgG, anti-double-stranded (native) DNA IgG antibodies, anti-dsDNA IgG )
 Антифосфолипидті скрининг (IgM/IgG)/Антифосфолипидный скрининг (IgM/IgG)
IgG класының Антинейтрофилдық цитоплазмалық антиденелері (ANCA combi)/
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела класса IgG (ANCA combi)
Экстракцияланған ядерлыантиденелер (ENA screen) /Экстрагируемые ядерные антитела (ENA screen)
Гистондарға антиделер (Anti Hаston)/
Антитела к гистонам (Anti Haston)
Антимитохондриалды антиденелер (AMA-M2)/
Антимитохондриальные антитела (AMA-M2)
Жүрек-тамыр ауруларының тәуекел маркерлері және кардио өзіндік ақуыздар/
Кардиоспецифичные белки и маркеры риска сердечно-сосудистых заболеваний
Натриуреттік гармон (В-типі) N-сонғысы пропептид (proBNP)/Натриуретического гормона (В-типа), N-концевой пропептид (Pro-BNP)
Қант диабетінің мониторингі/
Мониторинг сахарного диабета
Глюкоза қосылған гемоглабин/Гликозилированный гемоглобин
Гематология
формуламен берілген ОАК/
ОАК с формулой
Ретикулоциттерді санау/
Подсчет ретикулоцитов
Остеопороз диагностикасы/
Диагностика остеопороза
Остеокальцин
β-CrossLaps
Бедеулік диагностикасы (қосымша түтікше)/
Диагностика бесплодия (доп. пробирка)
Қандағы антиспермалдық антиденелер/ Антиспермальные антитела
Анти-Мюллеров гормон
β-ХГЧ антиденесі/
Антитела к β-ХГЧ
Сепсис маркерлері/
Маркеры сепсиса
Прокальцитонин
Дәрілік мониторинг/
Лекарственный мониторинг
Вальпрой қышқылы/ Вальпроевая кислота
Циклоспорин
Такролимус
Мерез (қосымша түтікше)/Сифилис (доп. пробирка)
Treponema pallidum жиынтық антиденесі/
Суммарные антитела к Treponema pallidum
RW
Микрореакция
Бауыр фиброзының маркерлері/
Маркеры фиброза печени
ELF-тест
Қан тобы және Резус-фактор (қосымша түтікше)/Группа крови и Резус-фактор (доп. пробирка)
АИТВ (қосымша түтікше)/ВИЧ (доп. пробирка)
Шетелдік азаматтарға АИТВ (қосымша түтікше)/Вич для иностранных граждан (доп. пробирка)
Клиникалық химия/ Клиническая химия
АЛТ
АСТ
Жалпы ақуыз/Общий белок
Жалпы билирубин/Билирубин общий
Тура билирубин /Билирубин прямой
Несеп қышқылы/Мочевая кислота
Несепнәр /Мочевина
Креатинин
Глюкоза (қан қанты)/Глюкоза (сахар крови)
Үшглицеридтер/ Триглицериды
Холестерин-ЛПВП
Холестерин-ЛПНП
Жалпы кальций (Са)/Кальций общий (Са)
Магний (Mg)
Органикасыз фосфор /Фосфор неорганический
Na/K/Са иондалған/Na/K/Ca ионизированный
Темір (Ғе)/Железо (Ғе)
Трансферрин
Ферритин
ЛЖСС
СРБ
С-реактивті ақуыз кардио/СРБ-кардио
Ревматоидты фактор/Ревматоидный фактор
Антистрептолизин О
Иммунологиялық зерттеулер/ Иммунологические исследования
IgA (иммуноглобулин А)
IgM (иммуноглобулин М)
IgG (иммуноглобулин G)
IgE (иммуноглобулин Е)
Зәр биохимиясы/Биохимия мочи
Креатинин
Несепнәр/Мочевина
Несеп қышқылы/Мочевая кислота
Глюкоза (қант)/Глюкоза (сахар)
Гормондар/ Гормоны
ТТГ
Т3 жалпы/Т3 общий
Т4 жалпы /Т4 общий
Т3 еркін /Т3 свободный
Т4 еркін/ Т4 свободный
Анти-ТГ
ТТГ рецепторынына антиденелер/
Антитела к рецеп. ТТГ
Анти-ТПО (микросомалды тиреопероксидазаға антиденелер)/Анти-ТПО
ФСГ
ЛГ
Пролактин
Эстрадиол
Прогестерон
17-ОН Прогестерон (қосымша түтікше)/17-ОН Прогестерон (доп. пробирка)
Тестостерон
АКТГ (түтікшені мұзға қою)/
АКТГ (пробирку на лёд)
Кортизол
Онкомаркерлер/Онкомаркеры
АФП (бауыр, аналық жыныс безі)/ АФП (печень, яички)
СА 15-3 (сүт безі)/СА 15-3(мол.железа)
РЭА (ішек)/СЕА (кишечник)
CA 19-9 (асқазан, ұйқы безі)/СА 19-9 (поджел. железа, желудок)
СА 125 (аналық бездері)/
СА 125 (яичники)
ПСА жалпы (простата)/
ПСА общ. (простата)
ПСА (простата)/Пса своб. (простата)
Гемостаз
Қан плазмасында анализатормен (ПВ-ПТИ-МНО) протромбинді индекс (ПТИ) пен халықаралық қалыпты қатынасын (ХҚҚ) кезекті есептеумен протромбин уақытын (ПУ) анықтау /Опред. протромбинового времени (ПВ) с послед. расчетом протромбин. индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови на анализаторе (ПВ-ПТИ-МНО)
Қан плазмасындағы фибриногенді талдауышта анықтау/Опред. фибриногена в плазме крови на анализаторе
Талдауышта плазмадағы белсендендірілген жартылай тромбопластин уақытын анықтау (БЖТУ)/Опред. активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови на анализаторе
Талдауышта қан плазмасындағы тромбин уақытын (ТУ) анықтау/ Опред. тромбинового времени (ТВ) в плазме крови на анализаторе
Жұқпа (ЭХЛ әдісімен)/
Инфекции(методом ЭХЛ)
А гепатитінің HAV/HAV гепатит А
В гепатитінің HBsAg /HBsAg гепатит В
С гепатитінің Anti HCV/ Anti HCV гепатит С
Жалпы клиникалық зерттеу/Общеклинические исследования
Несептің физико-химиялық микроскопиямен зерттелуі/Физко-химическое исследование мочи с микроскопией
Нечипоренко тәсілімен жасалған несеп талдауы/Анализ мочи по Нечипоренко
Уретро бөлетін микроскопиялық зерттеу/Микроскопическое исследование отделяемого уретры
Өт дағын анықтау/
Определение желчного пигмента
Тазалық дәрежесін тексеретін жағынды/
Мазок на степень чистоты
Еркекбездің бүкпесін тексеру/Исследование секрета предлстательной железы
Цитология
Жатыр мойны тінін және цервикалды каналды зерттеу/
Исследование соскобов шейки матки и цервикального канала
 Қалқагша бездің пунктаттарын зерттеу/ Исследование пунктатов щитовидной железы
 Сұйықтықты цитология аппаратындағы ПАП-тест арқылы жатыр мойны жағындысын цитологиялық зерттеу/
Цитологическое исследование мазка из шейки матки ПАП-тест на аппарате жидкостной цитологии
Мұрын қуысындағы сілекей қабығы қырындысының риноцитограммасы/ Риноцитограмма соскоба со слизистой обьолочки носовой полости
ПЦР Real time
Хламидиоз
Микоплазмоз
Уреаплазмоз
Гарднереллез
Трихомониаз
Кандидоз
Цитомегаловирус (CMV)
Герпес I, II түрлері (HSV I,II)/Герпес І, ІІ типы HSV I, II)
Соз/Гонорея
Флороценоз NCTM
Флороценоз-Бактериалды вагиноз/
Флороценоз – Бактериальный вагиноз
Флороценоз – Микоплазмы
Флороценоз – Аэробтар/Флороценоз – Аэробы
Флороценоз – Кандидалар/Флороценоз – Кандиды
Флороценоздың комплекстік зерттеуі №1/Комплексное исследование Флороценоз №1
Флороценоздың комплекстік зерттеуі №2/Комплексное исследование Флороценоз №2
АВП/ВПЧ (сапалық/ кач.)
АВП/ВПЧ (сандық/кол.)
Жоғары қауіпті канцерогенды АВП анықтау (сандық)/ВПЧ высокого канцерогенного риска (кол.)
ВПЧ (генотиптері/ генотип)
Токсоплазмоз
CMV (сапалық/кач.)
CMV (сандық/кол.)
В гепатиті (сапалық)/Гепатит В (кач.)
В гепатиті (сандық)/Гепатит В (кол.)
С гепатиті (сапалық)/Гепатит С (кач.)
С гепатиті (сандық)/Гепатит С (кол.)
С гепатиті (генотиптері)/Гепатит С (генотип)
D гепатиті (сапалық)/Гепатит D (кач.)
D гепатиті (сандық)/Гепатит D (кол.)
РИФ -диагностика
Хламидии
Микоплазмоз
Уреаплазмоз
* Белгіленген тестілер саны (Кол-во назначенных тестов) дәрігердің МӨ (МП врача)
__________________________________________________________________________
(бланкі толтырушы дәрігердің жазбасымен көрсетіледі (указывается прописью врачом, заполняющим бланк)
Ескертпе (Примечание): Зертхана жасалған тесттердің тізімін, зерттеу түрін, өлшем әдісін көрсетеді (Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод измерения)
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)__________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)
___________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) _________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)___________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ______________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)___________________________________
___________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация___________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_________________________________
__________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _______________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы ____________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)___________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Нәтижесі (Результат): ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)____________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)
_____________________________________________
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
_________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)__________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация__________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)
__________________________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Зерттеу компоненті
(Исследуемый компонент)
Референсті мағынасы
(Референсные значения)
Зерттеу нәтижесі
(Результат измерения)
СИ бірліктері
Единицы СИ
Гемоглобин Е (М)
Ә (Ж)
Эритроциттер Е (М)
(Эритроциты) Ә (Ж)
Түсті көрсеткіш
(Цветной показатель)
Ретикулоциттер
(Ретикулоциты)
Тромбоциттер
(Тромбоциты)
Лейкоциттер
(Лейкоциты)
Нейтрофилдер
Нейтрофилы
Промиелоцитер
(Промиелоциты)
Миелоциттер
(Миелоциты)
Метамиелоциттер
(Метамиелоциты)
Таяқшаядролы
(Палочкоядерные)
Сегментядролы
(Сегментоядерные)
Эозинофилдер
(Эозинофилы)
Базофилдер
(Базофилы)
Моноциттер
(Моноциты)
Лимфоциттер
(Лимфоциты)
Плазмалық клеткалар
(Плазматические
клетки)
Эритроциттердің шөгу жылдамдығы
(Скорость оседания
эритроцитов) Е (М)
Ә. (Ж)
Анизоцитоз макроциттер, микроциттер (Анизоцитоз макроциты, микроциты)
___________________________________________________________________
Пойкилоциттер (Пойкилоциты)________________________________________
Базофилді түйіршіктігі бар эритроцитоз (Эритроцитоз с базофильной зернистостью)
______________________________________
Полихроматология ______________________
____________________________________________________________________
Жолли денешіктері, Кебот сақиналары (Тельца Жолли, кольца Кебота) ________
Эритро-нормобластар (100-лейкоцитке) Эритро-нормобласты (на 100 лейкоцитов)
__________________Мегалобластар (мегалобласты)________________________
Лейкоцитердің морфологиясы (Морфология лейкоцитов)
Ядролар гиперсегментациясы (Гиперсегментация ядер) _____________________
Уытты түйіршіктік (Токсогенная зернистость) _______________________________
20____ жылғы (года) ___________________________________________________
Талдау берілген күн (Дата выдачи анализа) Орындаушының қолы (Подпись исполнителя)
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ______________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ___________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________
________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________
_________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование) ______________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ______________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы __________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)_________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Нәтиже (Результат)
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)
_________________________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)
_________________________________________________________________
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
ЖСН (ИИН) _________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)___________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _______________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)____________________________________
___________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация___________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә.(болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_________________________________
___________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)_________________
___________________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _______________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы ___________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП),
3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)_________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Вассерман реакциясы антигендермен (Реакция Вассермана с антигенами):
кардиолипинді (кардиолипиновым) __________________________________
_________________________________________________________________
арнайы емес (неспецифическим)____________________________________
_________________________________________________________________
солғын трепанемалардан (из бледных трепанем) _______________________
(культуралық) (культуральным)_______________________________________
ВР сандық титрі (Количественный титр РВ) _____________________________
__________________________________________________________________
Вассерман реакциясы (суықта) (Реакция Вассермана (на холоде) __________
__________________________________________________________________
Трепонемалар қозғалу реакциясы - болған жағдайда (бұдан әрі -ТҚР) (Реакция иммобилизации трепонем при наличии – (далее РИТ) __________________________________________________________________
Иммунофлуоресценция реакциясы - болған жағдайда (бұдан әрі - ИФР) (Реакция иммунофлуоресценции при наличии – (далее - РИФ) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ИФР-100 (РИФ-100) _________________________________________________
ИФР-200 (РИФ-200) _________________________________________________
ИФР-абсорб (РИФ-абсорб) ___________________________________________
Экспресс-реакциялар (Экспресс-реакции):
Плазматест ________________________________________________________
ВДРЛ типті белсенсіздірілген сарысумен реакция (Типа ВДРЛ (реакция с инактивированной сывороткой))
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Нәтиже (Результат)__________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)
__________________________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)
__________________________________________________________________
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
_______________________________________________________________
ЖСН (ИИН) _____________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)_______________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ___________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_______________________________
_______________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_______________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________
_______________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)_____________
_______________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы ________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)_______________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Нәтижесі (результат): ____________________________________________
Глюкозаның концентрациясы
(Концентрация глюкозы в) (ммоль/л)
Зерттеуді орындау уақыты қанда несепте
(Время исполнения исследования) (крови) (моче)
Аш қарынға (Натощак)
Бірінші жүктеме (Нагрузка первая)
Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки)
Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки)
Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки)
Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки)
Екiншi жүктеме (Нагрузка вторая)
Бiрiншi жүктемеден кейін (После первой нагрузки через) ……… мин
_____________________________________________________________
Жүктемеден (через)…...........мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через).....…...........мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через).....…...........мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через)…................мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через)…................мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через)…................мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через)…................мин. кейін (мин после нагрузки)
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)______________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_________________
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
_________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) _______________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)_________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ____________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)__________________________________________
__________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация__________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_________________________________________
___________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)_____________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Зерттеу компоненті
(Исследуемый компонент)
Референсті мағынасы
(Референсные значения)
Зерттеу нәтижесі
(Результат измерения)
СИ бірліктері
Единицы СИ
Жалпы нәруыз
(Общий белок)
Альбумин
Несепнәр (Мочевина)
Креатинин
Несеп қышқылы
(Мочевая кислота)
Глюкоза
Жалпы кальций
(Кальций общий)
Йондалған кальций
(Кальций иониз.)
Калий
Натрий
Хлоридтер (Хлориды)
Темір (Железо)
Магний
Мыс (Медь)
Церулоплазмин
АлаТ
АсаТ
Билирубин жалпы (общий)
Билирубин тура (прямой)
Тимол сынамасы
(Тимоловая проба)
ГГТП
Сілті фосфатазасы
(Щелочная фосфатаза)
Холестерин
Холестерин ЛПВН
Холестерин ЛПНП
Үшглицеридтер (Триглицериды)
Липопротеидтер (Липопротеиды)
Амилаза жалпы (общая)
Креатинкиназа
Липаза
ЛДГ жалпы (общая)
Серомукрид
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)
____________________________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)
_________________________
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
_______________________________________________________________
ЖСН (ИИН) _____________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)_______________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_______________________________
_______________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_______________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________
_______________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_____________
_______________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы ________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП),
3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
(повторное) (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Зерттеу компоненті
(Исследуемый компонент)
Референсті мағынасы
(Референсные значения)
Зерттеу нәтижесі
(Результат измерения)
СИ бірліктері
Единицы СИ
Гематокрит
Тромбоциттер (Тромбоциты)
Мөлшері (Количество)
Адгезия
Агрегация
Айви бойынша қан кету ұзақтығы (Длительность кровотечения по Айви)
I кезең (фаза)
протромбин құрылуы (протромбинообразование)
Ли-Уайт бойынша пробиркадағы ұю уақыты (Время свертывания по Ли-Уайту в пробирке)
силиконсыз (несиликон.)
силиконды (силиконир.)
Аутокоагулограмма (АКТ)
6 минутқа (на 6 мин.)
8 минутқа (на 8 мин)
10 минутқа (на 10 мин)
Каолин- кефалин уақыты (каолин-кефалиновое
время (АПТВ)
II кезең (фаза)
тромбин құрулуы
(тромбинообразование)
Протромбин индексi (протромбиновый индекс)
III кезең (фаза) фибрин құрылуы (фибринообразование)
Фибриноген А
Тромбин уақыты (Тромбиновое время)
Паракоагуляциялық тесттер (Паракоагуляционные тесты)
В-нафтолды (В-нафтоловый)
Этанолды (этаноловый)
Протаминсульфатты (Протаминсульфатный )
IV кезең (фаза) Антикоагулянттық жүйе (Антикоагулянтная система)
Фибринолиз өздігінен (спонтанный)
Эуглобулинді (эуглобулиновый)
Ұйытындының гемостатикалық қасиеттері (гемостатические свойства сгустка)
Плазманың гепаринге төзімділігі (Толерантность плазмы к гепарину)
Антитромбин III
Плазминоген
Ретракция
Фибриназа – ХIII
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_______________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)___________________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)___________________________________________________
ЖСН (ИИН) _______________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)_________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ____________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_________________________________________
_________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ. (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________
_________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)_______________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ______________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы __________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)__________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
1) КБР антигендермен (РСК с антигенами) _______________________________________
а) Провачек (Провачека) ______________________________________________________
б) Бернет (Ку қызбасы) (Бернета (лихорадка Ку) __________________________________
___________________________________________________________________________
в) орнитоз (орнитоза) ________________________________________________________
г) токсоплазмоз (токсоплазмоза) _______________________________________________
2) ТКАР антигендермен (РПГА с антигенами):
а) дизентерия (дизентерийными) ______________________________________________
б) сальмонеллез (сальмонеллезными) __________________________________________
в) сүзек-паратиф (тифо-паратифозными) ________________________________________
г) бөртпе сүзек (сыпно-тифозными) _____________________________________________
3) Хеддельсон реакциясы (Реакция Хеддельсона) _________________________________
4) Райт реакциясы (Реакция Райта) ______________________________________________
____________________________________________________________________________
5) Латекс-агглютинация реакциясы (Реакция латекс-агглютинации) ___________________
____________________________________________________________________________
(эхинококкоз)
6) Пауль-Буннель реакциясы (Реакция Пауль-Буннеля) ______________________________
(мононуклеоз)
7) Видаль реакциясы (Реакция Видаля) ___________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)______________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)__________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
_____________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)____________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация______________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О.(при его наличии)
врача, направившего на исследование)____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)___________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
_____________________________________________________________________________
Зерттеу нәтижелері (Результаты исследования) ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)
_____________________________________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)
_____________________________________________________________________________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
___________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) _________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)__________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ______________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)___________________________________________
___________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация____________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)__________________________________________
___________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)_________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) « » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Зерттеу компоненті
(Исследуемый компонент)
Референсті мағынасы
(Референсные значения)
Зерттеу нәтижесі
(Результат измерения)
СИ бірліктері
Единицы СИ
ЛГ
Әйелдер(Женщины):
Фоллик. фаза Циклдің ортасы (Середина цикла) Лютеин фазасы (Лютеиновая фаза
Менопаузадан кейін (Постменопауза)
Ерлер (Мужчины)
ФСГ
Әйелдер(Женщины):
Фоллик. фаза Циклдің ортасы (Середина цикла) Лютеин фазасы (Лютеиновая фаза
Менопаузадан кейін (Постменопауза)
Ерлер (Мужчины)
Эстрадиол
Әйелдер(Женщины):
Фоллик. фаза Циклдің ортасы (Середина цикла) Лютеин фазасы (Лютеиновая фаза
Менопаузадан кейін (Постменопауза)
Ерлер (Мужчины)
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_______________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)__________________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Пациент Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
____________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________ЖСН(ИИН)_________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _______________________________________________________________
Жынысы (Пол)_______________________________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)___________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы (болған жағдайда)
___________________________________________
Ф.И.О. (при его наличии) врача, направившего на исследование_____________________________
____________________________________________________________________________________
(МО направившая на исследование)_____________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы __________________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (нужное подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)___________________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) « » « » « » год « » ч. « » мин.
Зерттеу компоненті
(Исследуемый компонент)
Референсті мағынасы
(Референсные значения)
Зерттеу нәтижесі
(Результат измерения)
СИ бірліктері
Единицы СИ
AHAV YgM
HbsAg
a-Hbcor lgM
a-HCV lgG
a-HB cor JgG
HbeAg
a-Hbe
a-Hbs
a-HDV JgM
a-HDV total
Нәтиже (Результат)________________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)____________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.)_ (при его наличии)
______________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ____________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)______________________________
______________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация______________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ. (болған жағдайда) / Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)____________________________
______________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)____________
______________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ___________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _______________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)_______________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Кариотип (Кариотип) ____________________________________________
(нормаға сәйкес, нормаға жатпайды (норма, не норма)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(еркектік, әйелдік (мужской, женский))
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Жіберілген күні (Дата направления) « ___» _________20 ____ ж.(г.)
Дәрігер (Врач) ________________________________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии)
ЖСН (ИИН) _______________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)_________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ____________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________
________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация________________________________
_______________________________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)______________________________________
________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)______________________
________________________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _____________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)_________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Кариотип (Кариотип) _________________________________
(нормаға сәйкес, нормаға жатпайды (норма, не норма)
___________________________________________________
Берілген күні (Дата выдачи анализа) « ___» __________20 __ ж. (г.)
Дәрігер (Врач) ________________________________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /(Ф.И.О.) (при его наличии)
______________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _________________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)______________________________________________
______________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация______________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_____________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы ________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Зерттеу компоненті
(Исследуемый компонент)
Референсті мағынасы
(Референсные значения)
Зерттеу нәтижесі
(Результат измерения)
СИ бірліктері
Единицы СИ
Т-белсендi (Т-активные)
Т-лимфоциттер (Т-лимфоциты)
Т-хелперлер (Т-хелперы)
Т-супрессорлар (Т-супрессоры)
Аутологиялық л-ф (Аутологичные л-ф)
In vitro әсерiнен кейiнгi Т-лимфоциттер (Т-лимфоциты после воздействия in vitro)
Т-левамизол
Т-тималин
Т-белсендi (Т-активные)
Т-лимфоциттер (Т-лимфоциты)
Нәтиже (Результат)___________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (Ф.И.О. врача выполнившего исследование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)
________________________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
____________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) __________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)____________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _______________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)____________________________________________
____________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_____________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О.(при его наличии)
врача, направившего на исследование)___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)___________________________
_____________________________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача __________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы ______________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
№
Зерттеу компоненті
(Исследуемый компонент)
Референсті мағынасы
(Референсные значения)
Зерттеу нәтижесі
(Результат измерения)
СИ бірліктері
Единицы СИ
1
Лейкоциттер (Лейкоциты)
2
Нейтрофилдердің фагоцитарлық белсенділігі
Фагоцитарная активность нейтрофилов
3
Фагоцитарлық сан Фагоцитарное число
4
Фагоцитоз аяқталу индексі
Индекс завершенности фагоцитоза
5
НСТ+нейтрофилдер НСТ + нейтрофилы
6
НСТ+ширатылған нейтрофилдер
НСТ + стимулированные нейтрофилы
7
Ширату индексі Индекс стимуляции
8
Комплементтің гемолиздік белсенділігі
Гемолитическая активность комплемента
9
Қанда айналып жүрген иммундық кешендер
Циркулирующие иммунные комплексы
10
Теофиллин – резисты Теофиллин – резистентные
11
Теофиллин – сезімтал Теофиллин - чувствительные
12
Аз сараланған жасушалар:
(Малодифференцированные клетки)
В-лимфоциттер (В-лимфоциты)
Т-лимфоциттер (Т-лимфоциты)
13
Т-хелперлер (Т-хелперы)
14
Т-супрессорлар (Т-супрессоры)
15
Т- лимфоциттердің абсолюттік саны
Абсолютное количество Т-лимфоцитов
16
В-лимфоциттер (М-РОК) В-лимфоциты (М-РОК)
17
РТМП с ФГА
Жосу индексі (Индекс миграции)
Жосу көрсеткіші (Показатель миграции)
Жосу тежелуінің индексі (Индекс миграции торможения)
Жосу тежелуінің көрсеткіші (Показатель миграции торможения)
18
Иммуноглобулин А
19
Иммуноглобулин М
20
Иммуноглобулин G
Нәтиже (Результат)_____________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)______________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
____________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) __________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)___________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ______________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)____________________________________________
____________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_____________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)__________________________________________
____________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)__________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
« » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Зерттеу компоненті
(Исследуемый компонент)
Референсті мағынасы
(Референсные значения)
Зерттеу нәтижесі
(Результат измерения)
СИ бірліктері
Единицы СИ
Фенилаланин
ТТГ
Нәтиже (Результат)_____________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді
(Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)____________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
ЖСН (ИИН) __________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)____________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _______________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)____________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_____________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О.(при его наличии)
врача, направившего на исследование)___________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)___________
Дәрігер учаскесі /Участок врача __________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы ______________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) « » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Зерттеу компоненті
(Исследуемый компонент)
Референсті мағынасы
(Референсные значения)
Зерттеу нәтижесі
(Результат измерения)
СИ бірліктері
Единицы СИ
АҚТҚ-ға вирустық ДНК /Провирусная ДНК ВИЧ
1 мл –дегі АҚТҚ РНК санының көшірмесі Количество копий РНК ВИЧ в 1 мл
В гепатитінің ДНК-сы / ДНК гепатита В
С гепатитінің РНК-сы / РНК гепатита С
С гепатитінің генотипі / Генотип гепатита С
1 мл –дегі ВГС РНК санының көшірмесі
Количество копий РНК ВГС в 1 мл
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О (при его наличии)
. врача выполнившего исследование)______________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)___________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Ұйымның атауы және мекенжайы _______________________________________
(Название и адрес организации)
АФП, в-ХГЧ, РАРР-А, НЭ жолдау (керегін сыз)
(Направление на АФП, в-ХГЧ, РАРР-А, НЭ (нужное подчеркнуть)
Қан алу күні (Дата забора крови)_________________________________________
Жүкті әйелдің ТАӘ. (ФИО беременной) ____________________________________
Туған күні (Дата рождения) ______________________________________________
Салмағы (Вес) _________________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _____________________________________
Телефоны (Телефон) ____________________________________________________
Соңғы етеккір күні _____________________ жүктілік мерзімі_______ апта (күні, айы, жылы)
(Дата последней менструации) (срок беременности) недель (день, месяц, год)
УДЗ күні __________________ жүктілік мерзімі _________ апта
(Дата УЗИ) (срок беременности) (недель)
ҚТК (құйымшақ-төбе көлемі)__________(мм)
КТР(копчико-теменной размер)
ЖКҚ (жаға кеңістігінің қалыңдығы)_____(мм)
ТВП (толщина воротникового пространства)
2 триместрде ультрадыбыстық зерттеу:
Ультразвуковое исследование 2 триместра:
УДЗ күні __________________ жүктілік мерзімі _________ апта
(Дата УЗИ) (срок беременности) (недель)
БПК (бипариеталдық көлем)________________________________(мм)
БПР(бипариетальный размер)
Қосымша мәліметтер:
Дополнительные сведения
Шылым шегу _________________________________________________________
(Курение)
Егіз, үш егізек ________________________________________________________
(Двойня, тройня)
Қант диабеті _________________________________________________________
(Сахарный диабет)
Экстракорпоралдық ұрықтандыру ______________________________________
(Экстракорпоральное оплодотворение)
Сыртартпадағы Даун синдромы ________________________________________
(Синдром Дауна в анамнезе)
Сыртартпадағы Эдвардс синдромы _____________________________________
(Синдром Эдвардса в анамнезе)
Сыртартпадағы невралдық түтік ақауы ___________________________________
(Дефекты невральной трубки в анамнезе)
Дәрігер ____________________________________________________________
(Врач) ТАӘ, қолы, дербес мөрі (ФИО, подпись, личная печать)
Ұйым _______________________тел.____________________________________
(Организация)
Жіберу күні __________________________________________________________
(Дата направления)

47 Приложение 5 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 47
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 204/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 204/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
____________________ 20____ жылғы (года) _____________ сағат (час) ____________ минут.
материалды алу күні мен уақыты (дата и время взятия материала)
(в) ___________________________________________________________зертханаға (лабораторию)
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
__________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________________ ЖСН/ИИН_____________________
медициналық карта (медицинская карта) №___________________________ұйым (организация)
_________________________________________________________________________________
Бөлімше (Отделение)_________________________________________ палата ________________
учаске (участок) ____________________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________
Тұрақты мекенжайы (уақытша болса, тексерілуші кімнің үйінде тұрып жатыр, Т.А.Ә. көрсетіңіз)
(Адрес постоянного места жительства, временного с указанием Ф.И.О.,
у которого проживает обследуемый) __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Жұмыс, оқу орны (балалар мекемесінің, мектептің атауы)
(Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы)
__________________________________________________________________________________
Диагнозы, ауырған күні (Диагноз, дата заболевания): ____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Зерттелу көрсеткіштері: науқас, бұрын ауырған, реконвалесцент, бактерия тасушы, түйісуші, профилактикалық зерттеу (Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент, бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(керекті астын сызыңыз) , толықтырып жазыңыз (нужное подчеркнуть), вписать
Материал: қан, несеп, нәжіс, қақырық, дуоденум сүйықтығы, жұлын сұйықтығы, пунктат, жарадан аққан сұйықтық, ірің, жалқық, секциялық материал, сілемейлі жағындысы, қырынды және басқалар (Материал: кровь, моча, кал, мокрота, дуоденальное содержимое, спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот, секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(керекті астын сызыңыз) материал қайдан келгенін көрсетіп жазыңыз (нужное подчеркнуть), вписать, указав, откуда получен материал
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Зерттеудің мақсаты мен атауы (Цель и наименование исследования): ______________________
__________________________________________________________________________________
қандай инфекциялық ауруларға зерттеу керек (на какие инфекции исследовать)
микробиологиялық зерттеу мен ажыратып алынған культуралардың химиятерапиялық препараттарға сезiмталдығын анықтау (определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам)
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Материалды жiберген адамның лауазымы, тегі, қолы (Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал)
____________________________________________
Микробиологиялық зерттеуге
жолдамасының қосымша парағы
Вкладной лист к направлению
на микробиологическое исследование
20____жылғы (года)____________________________________________________________
биоматериал әкелінген күн (дата доставки биоматериала)
зерттеу күні (дата исследования)
______________________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии) ______
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
______________________________________ Туған күні (Дата рождения) _________________
Ұйым (Организация)___________________________Бөлімше (Отделение)________________
палата_______________________________________учаске (участок) ____________________
медициналық карта (медицинская карта) №_________________________________________
Зерттегенде (При исследовании) ___________________________________________________
қандай материал – көрсетіңіз (указать материал)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20___ ж. (г.) «_____» _________________ Қолы (Подпись) ________________________________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)
Микробиологиялық зерттеуге
жолдамасының қосымша парағы
Вкладной лист к направлению
на микробиологическое исследование
Результат микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам
20___ жылғы (года) «____»_______ биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала)
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда) Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_______________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН_______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Ұйым (Организация)________________________________ бөлiмше (отделение)____________
______________ палата____________ учаске (участок)__________________________________
медициналық карта (медицинская карта) №___________________________________________
Зерттегенде (При исследовании)_____________________________________________________
қандай материал – көрсетiңiз (указать материал)
Микроорганизмдердiң атауы
Наименование микроорганизмов
Ажыратылды
Выделены
1
2
Микроорганизмдердiң* сезiмталдығы
Чувствительность* микроорганизмов
Препараттардың
аты, олардың ЕПҰ
-да болуын есепке
ала отырып
Наименование пре-
паратов с учетом их
наличия в ЛПУ
Нық устойчив
Нық емес
малоустоичив
Сезiмтал
чувствителен
МИҚ мкг/мл
МИК мгл/мл
Нық устойчив
Нық емес
малоустоичив
Сезiмтал
чувствителен
МИҚ мкг/мл
МИК мгл/мл
нық устойчив
Антибиотиктер Антибиотики
Пенициллин
Метициллин
Оксациллин
Диклоксациллин
Ампициллин
Карбенициллин
Эритромици
Олеандомицин
Линкомицин
Ристомицин
Рифамицин
Левомицетин
Тетрациклин
Стрептомицин
Канамицин
Мономицин
Гентамицин
Неомицин
Полимиксин
Цепорин
Цефалоспорин
Микроорганизмдердiң* сезiмталдығы
Чувствительность* микроорганизмов
1
2
Сульфаниламидтер Сульфаниламиды
Сульфадиметоксин
Норсульфазол
Нитрофурандар Нитрофураны
Фуразолин
Фурацилин
Фурадонин
Фурагин
Фуразолидон
Перти
Норбактин
Фторхинолондар Фторхинолоны
Басқалар Прочие
Продолжение таблицы
Микроорганизмдер ассоциациясы
Ассоциация микроорганизмов
3
4
Микроорганизмдердiң* сезiмталдығы
Чувствительность* микроорганизмов
нық устойчив
Нық емес
малоустоичив
Сезiмтал
чувствителен
МИҚ мкг/мл
МИК мгл/мл
Нық устойчив
Нық емес
малоустоичив
Сезiмтал
чувствителен
МИҚ мкг/мл
МИК мгл/мл
Антибиотиктер Антибиотики
Микроорганизмдердiң* сезiмталдығы
Чувствительность* микроорганизмов
3
4
Сульфаниламидтер Сульфаниламиды
Нитрофурандар Нитрофураны
Фторхинолондар Фторхинолоны
Басқалар Прочие
20 ___ жылғы (года) Қолы (Подпись)___________________________________
*Нәтижелердi белгiлеу: дискiлер әдiсiн қолданғанда – «+» белгiсiмен, сұйылту әдісін қолданғанда - минимальды ингибирлеу (тоқтату)
концентрациясы (мкг/мл)
(Результат отметить: при использовании метода дисков- знаком «+», при использовании метода разведений
- указанием минимальной ингибирующей концентрации МИК (мкг/мл))
Микробиологиялық зерттеуге
жолдамасының қосымша парағы
Вкладной лист к направлению
на микробиологическое исследование
Санитариялық-микробиологиялық зерттеуге
жолдама
Направление
на санитарно-микробиологическое исследование
_______________________________
Тіркеу (Регистрационный) №_________Материал жіберілетін СЭС зертханасының және басқалардың атауы (Наименование лаборатории СЭС и другие, в которую направляется материал) ________________________________
______________________________________
Үлгілердің атауы мен саны (Наименование и число образцов)
____________________________________________
Ыдысы, орауы, маркіленуі (Тара, упаковка, маркировка) _______________________
________________________________________
Іріктеу орны, күні, уақыты, НТҚ-ның атауы (Место, дата и время отбора, наименование НТД) ______________________________________________________
_____________________________________
Зерттеу мақсаты (Цель исследования): _______________
____________________________________
Зерттеу айғақтары: ағымды санитариялық бақылау ретінде, эпид. көрсеткіштер бойынша (астын сызыңыз немесе толықтырып жазыңыз) (Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного надзора, по эпид. показаниям (подчеркнуть или дописать)) _______________________________
_______________________________
Үлгіні іріктеп алған адамның лауазымы, тегі (Должность, фамилия лица, отобравшего образец) ________________________
__________________________
Санитариялық-микробиологиялық зерттеу
нәтижесі
Результат
санитарно-микробиологического исследования
___________________________
Тіркеу (Регистрационный) №____________ Зерттеу жүргізген СЭС зертханасының және басқалардың атауы (Наименование лаборатории СЭС и др., проводившей исследования) ___________________________
_____________________
Үлгінің атауы (Наименование образца) ___________________
Үлгі іріктеу орын (Место отбора образца) _____
Зерттеу мақсаты (Цель исследования на): _____________________
_____________________
Материалдың зертханаға түскен күні (Дата поступления материала в лабораторию) _______________
Зерттеу нәтижесі (Результат исследования) ________________________
________________________
_________________________
_______________________
_______________________
(НТҚ-ға сай, НТҚ-ға сай емес, жоқ)
(Соответствует НТД, не соответствует НТД, отсутствует)
Жауап берілген күн (Дата выдачи ответа) 20___жылғы (года)_______________________
Дәрігердің тегі, қолы (Фамилия, подпись врача) ______________________________

48 Приложение 5 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 48 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстанот
«___» ___________ 2017 года № ___
А6 форматы
Формат А6
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақта министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 206/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 206/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Пациенттің қанын иммуногематологиялық зерттеу қорытындысы
(результат иммуногематологического исследования крови пациента)
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Туған күні, айы жылы
(число, месяц год рождения)
Бөлімше
(отделение)
Талдау күні
(дата анализа)
Қан тобы және резус тиістілігі
(группа крови и резус-принадлежность)
Зерттеуді жүргізген дәрігердің тегі
(фамилия и инициалы врача, проводившего исследование)
Қанды иммуногематология зерттеудің қорытынды нәтижесі №_______
(результат заключительного иммуногематологического исследования)
АВО бойынша қан тобы
(группа крови по АВО)
Резус тиістілігі
(резус-принадлежность)
Антиэритроциттік антидененің бар
болуы
(наличие антиэритроцитарных антител
Трансфузиологқа арналған нұсқау
(рекомендации для трансфузиолога)
Талдау берілген күн
(дата выдачи анализа)
Қан тобын зерттеген дәрігердің тегі
(фамилия и инициалы врача, проводившего исследование)

49 Приложение 5 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 49
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақта министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 207/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 207/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Қанды консультациялық иммуногематологиялық зерттеуге (АВО бойынша қан тобы, резус-тиістілік/фенотипі, тұрақсыз антиэритроциттік антиденелер/сәйкестендіру, антиглобулиндік тест тікелей) жолдама )
(направление на консультативные иммуногематологические исследования крови (группа крови по АВО, резус-принадлежность/фенотип, нерегулярные антиэритроцитарные антитела/идентификация, антиглобулиновый тест прямой) (нужное подчеркнуть)
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
___________________________________________________
Туған күні (дата рождения) _______________________
Ұйым (организация) ____________________
Бөлімше/ учаске (отделение/ участок)____________________________________ Медициналық карта № (медицинская карта) _______________________________
Диагнозы (диагноз)___________________________
_____________________________________
Консультативті зерттеудің қажеттілігі неден туындады (чем вызвана необходимость консультативного исследования)_______________
__________________________________
Донор қаны компоненттерінің трансфузия жүргізу туралы ақпарат (информация о проведенных трансфузиях компонентов донорской крови _________________
20 ___ жылғы «____ » «_____»
(год число месяц)
Зерттеуге жіберген дәрігердің тегі _____ _____________
(фамилия и инициалы врача, направившего на исследование)
Қанды иммуногематология зерттеуге кенес беру нәтижесі №______
(результат консультативного иммуногематологического исследования)
Зертхана (лаборатория)_______________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)_______
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
__________________________________
Туған күні (число месяц год рождения)___________
Ұйым (Организация) ___________________________
Бөлімше (отделение) __________________________________
АВО жүйесі (группа крови по АВО)_________________
Резус тиістілігі/фенотип (резусөпринадлежность/фенотип) ______
____________________
Антиэритроциттік антидене( нерегулярные антиэритроцитарные антитела/
идентификация ________________
Антиэритроциттік антидене ерекшелігі/субкласс (специфичность/субкласс антиэритроцитарных антител) ___________________
Антиэритроциттік антидененің титры (титр антиэритроцитарных антител)
______________________
Антиглубинды тура тест (антиглобулиновый тест прямой/)___________________
____________________
Талдау берілген күн 20___ жылғы «____» _____________________
(дата выдачи анализа) (год число месяц)
Қан тобын анықтаған дәрігердің тегі
(фамилия и инициалы врача, проводившего исследование)_______________________

50 Приложение 5 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 50
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907бұйрығымен бекітілген
№ 210/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 210/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
20___ жылғы (год) “____” ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент _________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения) __________________ЖСН(ИИН)______________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)______________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________
(МО направившая на исследование)_________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы ______________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд,
5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) « » « » « » год « » ч. « » мин.
Зерттеу компоненті
(Исследуемый компонент)
Референсті мағынасы
(Референсные значения)
Зерттеу нәтижесі
(Результат измерения)
СИ бірліктері
Единицы СИ
Физикалық-химиялық қасиеттер (Физико-химические свойства)
Көлемі (Количество)
Түсі (Цвет)
Тұнықтығы (Прозрачность)
Салыстырмалы тығыздығы (Относительная плотность)
Реакциясы (Реакция)
Нәруыз (белок
Глюкоза
Билирубин
Уробилиноидтар (Уробилиноиды)
Микроспиялық зерттеу (Микроскопическое исследование)
Жалпақ эпителий (Плоский эпителий)
Ауыспалы (Переходный)
Бүйректің (Почечный)
Лейкоциттер (Лейкоциты)
Эритроциттер (Эритроциты)
өзгермеген (неизмененные)
өзгерген (измененные
Цилиндрлер (Цилиндры): гиалинді (гиалиновые)
балауыз тәрізді (восковидные)
түйіршікті (зернистые)
эпителиалды (эпителиальные)
лейкоциттік (лейкоцитарные)
эритроциттік (эритроцитарные)
пигменттік (пигментные)
Сілемей (Слизь)
Тұздар (Соли)
Бактериялар (Бактерии)
Ескертпе*: Зертхана өткізілетін тестілерді, зерттеу түрі, өлшеу әдісі, референстік мәндері, өлшем бірлігін көрсетеді
Зерттеуді өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)
Зерттеуді өткізген мерзім және уақыт
Примечание*: Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод измерения, референсные значения, единицы измерения
Т.Ә.А (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)___________________________________________________
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования______________________________________
Несеп талдауының қосымша парағы
Вкладной лист к анализу мочи
20___ жылғы (год) “____” ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент ___________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения) __________________ЖСН(ИИН)________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)_______________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)__________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О. врача, направившего
на исследование)_____________________________
(МО направившая на исследование)__________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы _______________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) « » « » « » год « » ч. « » мин.
Аш қарынға глюкоза концентрациясы __________________________
(Концентрация глюкозы крови натощак)
Тәуліктік диурез (Диурез за сутки) ______________________________
Пациент несебіндегі концентрация Бірліктер Нормасы
(Концентрация в моче пациента) (Единицы) (Норма)
______________________________________________________________________
Пациеттің несебіндегі тәуліктік экскреция нормасы (норма)
(суточная экскреция с мочей пациента)
Примечание*: Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод измерения, референсные значения, единицы измерения
Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования
Несеп талдауының қосымша парағы
Вкладной лист к анализу мочи
20___ жылғы (год) “____” ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент _________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения) __________________ЖСН(ИИН)______________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)_____________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О. ((при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________
(МО направившая на исследование)_________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы ______________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)______________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) « » « » « » год « » ч. « » мин.Қабылданған сұйықтың мөлшері (Количество принятой жидкости) ____________________________________
Өлшем нөмірі
Номер порции
Сағаттар
Часы
Салыстырмалы тығыздық
Относительная плотность
Несеп мөлшері литрмен
Количество мочи в л.
1
2
3
4
5
6
7
8
Күндізгі диурез (Дневной диурез) ____________________________________
Түнгі диурез (Ночной диурез) _______________________________________
Жалпы диурез (Общий диурез) _______________________________________
Примечание*: Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод измерения, референсные значения, единицы измерения
Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования
Несеп талдауының қосымша парағы
Вкладной лист к анализу мочи
Биохимический анализ мочи суточная/разовая
20___ жылғы (год) “____” ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент ______________________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения) __________________ЖСН(ИИН)_________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)______________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_________________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О.( (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________
(МО направившая на исследование)______________________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы __________________________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)____________________________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) « » « » « » год « » ч. « » мин
Тәуліктік диурез (Диурез за сутки) __________________________________
Концентрациясы (Концентрация):
фосфордың (фосфора)_____________________________________________
кальцийдің (кальция)_____________________________________________
Зерттеу компоненті
(Исследуемый компонент)
Референсті мағынасы
(Референсные значения)
Зерттеу нәтижесі
(Результат измерения)
СИ бірліктері
Единицы СИ
Фосфор
Кальций
Оксолат
Примечание*: Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод измерения, референсные значения, единицы измерения
Ф.И.О.(при его наличии)
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования
Несеп талдауының
қосымша парағы
Вкладной лист к анализу
мочи форма № 210/у
20___ жылғы (год) “____” ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент ____________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения) __________________ЖСН(ИИН)_________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)___________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________
(МО направившая на исследование)____________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы _________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг,
4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)__________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) « » « » « » год « » ч. « » мин
Зерттеу компоненті
(Исследуемый компонент)
Референсті мағынасы
(Референсные значения)
Зерттеу нәтижесі
(Результат измерения)
СИ бірліктері
Единицы СИ
Креатиннің концентрациясы
Концентрация креатинина
Тәулiктiк диурез (Диурез за сутки)
Минуттық диурез (Минутный диурез)
Шумақшалық сүзілу (Клубочковая фильтрация)
Каналдық реабсорбция (Канальцевая реабсорбция)
Ескертпе*: Зертхана өткізілетін тестілерді, зерттеу түрі, өлшеу әдісі, референстік мәндері, өлшем бірлігін көрсетеді
Зерттеуді өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)
Зерттеуді өткізген мерзім және уақыт
Примечание*: Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод измерения, референсные значения, единицы измерения
Т.Ә.А (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)_______________________________________________
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования_________________________________

51 Приложение 5 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 51
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А6 форматы
Формат А6
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы
№ 907бұйрығымен бекітілген
№ 216/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 216/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Тегі, аты, әкенің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)_________
_______________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________________________________________
Ұйым (Организация)_____________________________________________________________
Бөлімше (Отделение)_____________________________________________________________
Түсі (Цвет)_____________________Сипаты (Характер)_________________________________
Қоспалар (Примеси)_____________________________________________________________
Консистенция___________________________________________________________________
артқы беті
оборотная сторона
Эпителий (эпителий)___________________
Альвеолалық макурофагтар
(Альвеолярные макрофаги)____________
___________________________________
Лейкоциттер (Лейкоциты)_____________
Эритроциттер (Эритроциты)___________
Эозинофилдер (Эозинофилы)__________
____________________________________
Талшықтар (Волокна)__________________
серпімді (эластические)_______________
коралл тәрізді (коралловидные)____________________
әкке айналған (обызвествленные)_________________
Туберкулез микобактериясы (Микобактерии туберкулеза)_________
Саңырауқұлақтар (Грибы)__________________________
Басқа флора
(Прочая флора)_____________________
_______________________________________________
Куршман спиралдері (Спирали Куршмана)_________________________________________
Шарко-Лейден кристаллдары (Кристаллы Шарко-Лейдена)___________________________
Типсіздік белгілері бар жасушалар (Клетки с признаками атипии)______________________
_____________________________________________________________________________
20____ жылғы (года) «________»_________________ Қолы (Подпись)__________________
Талдау берілген күн (Дата выдачи анализа)
Қақырық талдауының қосымша парағы
Вкладной лист к анализу мокроты
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О._(при его наличии)
_____________________________________________________________________________________
Дәрігердің тағайындауы бойынша (по назначению врача) ___________________________________
Пульмонологиялық диагнозы (Пульмонологический диагноз) ________________________________
_____________________________________________________________________________________
күні (число)
Тәуліктік қақырық мөлшелері
(Количество мокроты
в сутки)
Аз
(Мало)
1
Орта мөлшерде
(Среднее
количествоо)
2
Көп
(Много)
3
Қақырық сипаттамасы
(Характер мокроты)
Сілемейлі
(Слизистая)
1
Сілемейлі-іріңді
(Слизисто-гнойная)
2
іріңді
(Гнойная)
3
Қақырықтағы
лейкоциттер мөлшері
(Количество
лейкоцитов в мокроте)
Аз
(Мало)
1
Орта мөлшерде
(Среднее
количество)
2
Көп
(Много)
3
Қақырықтағы
эритроциттер мөлшері
(Количество
эритроцитов в мокроте)
Аз
(Мало)
1
Орта мөлшерде
(Среднее количество)
2
Көп
(Много)
3
Микро қантүкіру
(Микрокровохарканье)
Аз
(Мало)
1
Орта мөлшерде
(Среднее количество)
2
Көп
(Много)
3
барлығы (всего):
Альвеола макрофагтарының мөлшері
Количество
альвеолярных
макрофагов
Аз
(Мало)
1
Орта мөлшерде
(Среднее количество)
2
Көп
(Много)
3
қосындысы (сумма)
Альвеолалық қақырықта
липидтер болуы
Липиды в
альвеолярных
мокротах
Эозинофилді лейкоциттер
Эозинофильные лейкоциты
Куршман
спиралдері
Спирали
Куршмана
Шарко-Лейден
кристаллдары
Кристаллы
Шарко-Лейдена
Белгілердің қарқындылығы
Интенсивность
признаков
Аллергиялық компонент белгілері
(Признаки
аллергического
компонента)
0; 1; 2; 3
0; 1; 2; 3
Бітелу
компонентінің белгілері
(Признаки
обструктивного
компонента)
0; 1; 2; 3
0; 1; 2; 3
Қосымша тағайындалымдар мен микроскопиялық табылулар (Дополнительные назначения и микроскопические находки)
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Зертханашы Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии) лаборанта
Күні (Дата)______________________________

52 Приложение 5 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 52
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы
№ 907бұйрығымен бекітілген
№ 218/енысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 218/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
№______________20___ жылғы (год) “____” ________________жолданған күні (дата направления)
Пациент Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
_______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)__________________ЖСН(ИИН)_____________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _______________________________
Жынысы(Пол)__________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)______________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы_____________________
Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________________
(МО направившаяна исследование)________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы ____________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (нужное подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)______________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) «» «» «» год «» ч. «» мин.
Исследуемый компонент
Бөлінген сүйықтық (отделяемое из)
жатырдан, жатыр мойнынан
(матки, шейки)
Үрпі каналынан
(мочеиспускательного канала)
қынаптан
(влагалища)
Тікішектен
(прямой кишки)
эпителий
лейкоциттер (лейкоциты)
эритроциттер (эритроциты)
микрофлора
трихомонадалар (трихомонады)
гонококктар (гонококки)
гарднереллалар (гарднереллы)
уреаплазмалар (уреаплазма)
микоплазмалар (микоплазма)
кандидалар (кандида)
Типсіздік белгілері бар асушалар(клетки с признаками атипии)
Ескертпе*: Зертхана өткізілетін тестілерді, зерттеу түрі, өлшеу әдісі, референстік мәндері, өлшем бірлігін көрсетеді
Зерттеуді өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)
Зерттеуді өткізген мерзім және уақыт
Примечание*: Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод измерения, референсные значения, единицы измерения
Т.Ә.А (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)___________________________________________________
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования_____________________________________

53 Приложение 5 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 53
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 219/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 219/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)__________________________________________________
Маманға жіберілді (Направлен специалисту)___________________________________
1.Макроскопиялық зерттеу
Макроскопическое исследование
Пішіні (Форма) _______________________Консистенциясы______________________
Түсі (Цвет) __________________________Иісі (Запах)___________________________
Сілемейдің болуы (Наличие слизи)_____________Ірің (Гноя)_____________________
2. Химииялық зерттеу
Химическое исследование
1.Қанға реакциясы (Реакция на кровь)________________________________________
2.Трибуле реакциясы (Реакция Трибуле):
сірке қышқылымен (с уксусной кислотой) ____________________________________
үш хлорлы сірке қышқылымен (с трихлоруксусной кислотой)____________________
сулемамен (с сулемой)_____________________________________________________
3.Стеркобилинге реакциясы (Р. на стеркобилин)_________________________________
4. Билирубинге реакциясы (Р. на билирубин)___________________________________
3.Микроскопиялық зерттеу
1.Дәнекер тіні (Соединительная ткань)________________________________________
2.Бұлшық ет талшықтары (Мышечные волокна)_________________________________
3.Бейтарап май (Нейтральный жир) __________________________________________
4.Май қышқылдары (Жирные кислоты)________________________________________
5.Сабындар (Мыла)_________________________________________________________
6.Қорытылмайтың талшық (Непереваримая клетчатка) __________________________
7.Қорытылатын талшық (Переваримая клетчатка)_______________________________
8.Крахмал_________________________________________________________________
9.Йодофильді бактериялар (Йодофильные бактерии)_____________________________
10.Сілемей (Слизь) __________________________________________________________
11.Лейкоциттер (Лейкоциты)__________________________________________________
12.Эритроциттер (Эритроциты) ________________________________________________
13.Эпителий_________________________________________________________________
14.Қарапайымдар (Простейшие)________________________________________________
15.Глист жұмыртқалары (Яйца глист)____________________________________________
16.Ашытқы санырауқұлақшалар (Дрожжевые грибки) __________________
17.Қорытылмаған ас қалдықтары (Остатки непереваренной пищи)___________________
____________________________________________________________________________
Талдау жүргізген (Анализ проводил) _____________________________________________
20___ жылғы (года) «________ «__________________________
Копрологиялық зерттеуінің қосымша парағы
Вкладной лист к
копрологическому исследованию
№____________
20___жылғы (года) ____________________________________ _______ сағ.(час) ______мин
биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии) ___________________________________
______________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)____
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)______________________________________________
______________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_______________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ. (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии) врача,
направившего на исследование)___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследова-ние)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /
Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) « » « » « » жыл (год) « » сағ (ч.) « » мин.
Гельминттер жұмыртқасы (Яйца гельминтов)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қарапайымдар (Простейшие)______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Жасырын қанға реакцияcы (Реакция на скрытую кровь):________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Стеркобилинге реакциясы (Реакция на стеркобилин) __________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Билирубинге реакциясы (Реакция на билирубин) ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20__ ж. (г.) «____»_____________________ Қолы (Подпись)________________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)

54 Приложение 5 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 54
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 250-1/ е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 250-1/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
____________________________________________________________________________________
(талдаулардың аты) (название анализов)
20 ___ жылғы (года) «____»______________ басталды (начат) 20_____ жылғы (года) «____»______аяқталды (окончен)
Күні/дата
Қызметкердің Тегі.Аты.Әкесінің аты (болған жағдайда) /Фамилия.Имя.Отчество сотрудника (при его наличии)
Қолы/подпись
Артқы жақ/обратная сторона
М
О
а
т
а
у
ы
(н
а
з
в
а
н
и
е М
О)
Биосынаманың қозғалысы (движение биопробы)
Нақтытапсырылған биоматериал саны (количество фактически сданного биоматериала )
Күні(дата)
Б/Х
М
Н
О
гормон
H
b
A
1
c
Гепатиты В,С
такролимус
циклоспорин
П
Ц
Р
Қан тобы/ а-ти гр крови, а/ти
микрореакция
К
Ж
Т/
О
А
К
Н
Ж
Т/О
А
М
Кал, қырынды/ кал, соскоб
Тазалық деңгейі/ Степ чистоты
О
н

к
о
ц
и
т-г
и
я
Продолжение таблицы
Биосынаманың қозғалысы (движение биопробы)
Сәйкессіздік (несоответствия)
Тапсырды(сдал )
Қабылдады (принял)
тегі/ фамилия
Время/уақыты
қҚолы/подпись
Время/уақыты
қҚолы/подпись

55 Приложение 5 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 55
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 250-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 250-2/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
__________________________________________________________________________________
(талдаулардың аты) (название анализов)
20 ___ жылғы (года) «____»______________ басталды (начат) 20_____ жылғы (года) «____»______аяқталды (окончен)
Журнал сәйкессіздіктерді тіркеу мен жазуға арналған / Журнал предназначен для регистрации и записи несоответсвий
Күні/дата
Қызметкердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. сотрудника при его наличии)
Қолы/подпись
Артқы жақ/Обратная сторона
№
Сәйкессіздікті анықтау күні / Дата обнаружения несоответствия
Сәйкессіздік / Несоответствие
Сәйкессіздікті жою бойынша тез арадағы әрекеттер / Незамедлительные действия по устранению несоответствия
Қабылданған түзету шаралары / Принятые корректирующие меры
Қабылданған шаралардың тиімділігін бағалау және нәтижесі / Оценка и результат эффективности принятых мер

56 Приложение 5 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 56
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 250-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 250-3/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
_____________________________________________________________________________________
(талдаулардың аты) (название анализов)
20 ___ жылғы (года) «____»______________ басталды (начат) 20_____ жылғы (года) «____»______аяқталды (окончен)
Күні/дата
Қызметкердің Т.А.Ә(болған жағдайда) Ф.И.О (при его наличии) сотрудника
Қолы/подпись
Артқы жақ/Обратная сторона
Р.с. № /№ п/п
Күнідата
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)(инициалдары) /
Ф.И.О.(при его наличии)
(инициалы) пациента
сәйкестендіру номері /
номер идентификации
Жолдаған мед. ұйым
Направившая организация
Дабылды -сыни мәні /
Тревожно-критическое значение
Дабылды-сыни мәндерді анықтау уақыты /
Время выявления тревожно критического значения
Дабылды-сыни мәндерді тапсыру уақыты /
Время передачи тревожно-критического значения
Ақпаратты берген қызметкердің қолы /
Подпись сотрудника передавше го информа цию
Хабарламаны қабылдаған қызметкердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)аты-жөні ,қолы (телефонмен жіберу кезінде Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда, инициалдары, телефон нөмірі) /
Ф.И.О (при его наличии) инициалы,подпись сотрудника принявшего информацию( при передачи по телефону Фамилия, имя, отчество(при его наличии)
инициалы, номер телефона)

57 Приложение 5 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 57
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 255/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 255/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
____________________________________________________________________________
(талдаулардың аты) (название анализов)
20 ___ жылғы (года) «____»______________ басталды (начат) 20_____ жылғы (года) «____»______аяқталды (окончен)
Жабдықтар атауы/Наименование оборудования:_________________________________
Өндіруші зауыттың сериялық нөмірі/Серийный номер завода производителя:
___________________________________________________________________________
Түгендеу нөмірі/Инвентарный номер:__________________________________________
Пайдалануға енгізу мерзімі:/ Дата ввода в эксплуатацию:_________________________
Пайдалануға жауапты тұлға: / Ответственное лицо за эксплуатацию :
___________________________________________________________________________
Медициналық жабдықтардың ақауы туралы ақпарат / Информация о неисправности медицинского оборудования
№
Қатардан шығу күні / Дата выхода из строя
Сыну себебі / Причина поломки
Қабылданған әрекеттер / Предпринятые действия
Сыну жойылды (күні мен уақыты) / Устранение
поломки
(дата и время)
Анықтау / Верификация
Сервис инженерінің Т.А.Ә.. және қолы (болған жағдайда)
Ф.И.О (при его наличии) и подпись
сервис-инженера
Артқы жақ/Обратная сторона
Калирблеу туралы ақпарат / Информация о калибровках
№
Калибрлеу күні / Дата
калибровки
Калибрлеу себебі / Причина калибровки
Орындаған (калибрлеуді өткізген зертханашының Т.А.Ә. . (болған жағдайда)
Исполнил
Ф.И.О.(при его наличии)
лаборанта проводившего калибровку)
Тексерген (зертханашы дәрігердің Тегі.Аты.Әкесінің аты. (болған жағдайда)
Проверил
Ф..И.О(при его наличии)
врача-лаборанта)

58 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 58
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А6 форматы
Формат А6
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 404/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
форма № 404/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Төлем ақылы донор
(Платный донор)
Қан тобы (группа крови)____________________________
Rh-факторы (Rh - фактор) ___________________________________________
Донор ___________________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/фамилия, имя, отчество (при наличии)
жіберіледі (направляется на):
1) қан өткізуге (кроводача), доза_____________ мл
2) плазмаферезге (дискретты, аппаратты) иммундық-изоиммундық плазма (плазмаферез (дискретный, аппаратный), плазма иммунная -_, изоиммунная)_____________________________________________________
керегінің астын сызу керек (нужное подчеркнуть)
3) иммундау (иммунизация)_________________________________________
түрін көрсету керек (указать вид) _____________________________________
20___жыл(год) «_____» ____________________ дәрігер (врач) _______________қолы (подпись)
__________________________________________________________________
кесу сызығы (линия отрыва)
(Ақылы донор
Платный донор)
Донор ____________________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/фамилия, имя, отчество (при наличии)
1. Қан, плазма, иммундық, изоиммундық плазма, қан жасушасын берді (керегінің астын сызу керек) (дал кровь, плазму, плазму иммунную, изоиммунную, клетки крови) (нужное подчеркнуть)
мөлшері (в количестве) _ ___________________________________________мл
жазумен (прописью)
2. Антиденелер титрі (титр антител)____________________________________
жазумен (прописью)
3. Иммундау курсын өтті ( прошел курс иммунизации)_________ түрін көрсетіңіз (указать вид)
20___жылғы (года) «_____»______________ Жауапты тұлға (ответственное лицо)____________
қолы (подпись)
__________________________________________________________________
Кассир немесе буфеттің жауапты тұлғасы толтырады
(заполняется кассиром или ответственным лицом буфета)
Донорға (донору выданы (нужное указать):
______________________________________________________
сомасында ақшалай өтемақы (денежная компенсация в сумме) берілді (керегін көрсетіңіз)
жазумен (прописью)
____________________________________________________
Кассир__________________ қолы (подпись)

59 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 59
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 405/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
форма № 405/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
« » 20 жылы донордың қан үлгісіндегі биохимиялық және иммуногематологиялық зертханалық зерттеу нәтижелерінің ведомосы
(ведомость результатов биохимических и иммуногематологических лабораторных исследований образцов крови доноров за «____» «__________» 20 ___ года
р/с
№
п/п
Донордың ТАӘ (болған жағдайда)
/ФИО при наличии)
донора)
Донацияның сәйкестендіру нөмірі
(идентификационный номер донации)
Донациялау күні
(дата донации)
Қанды иммуногематология зерттеу нәтижесі
(результаты иммуногематологического исследования)
АлAт
(АлАт)
АВО бойынша қан тобы (группа крови по АВО)
Резус тиістілігі
(резус принадлежность)
Фенотипі
(фенотип)
Келл антигені
(антиген Келл)
Тұрақсыз антиэритроцитті антиденелер (нерегулярные антиэритроцитарные антитела)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ведомосты шығар күні/уақыты
(дата/время выпуска ведомости)
«___»_______20 ___ж. (г.) сағат (час) ____
Дәрігердің қолы (подпись врача)

60 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 60
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақта у министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 405-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 405-2/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Сарысу үлгілерін трансфузиялық инфекцияларға бастапқы зерттеу нәтижелерін растау ведомосы ______
Ведомость подтверждения результатов первичного исследования образцов сывороток на трансфузионные инфекции за _____
№
Зертха-налық нөмірі/
Лабора-
торный номер
Донордың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/
Ф.И.О. (при наличии)донора
Дона-ция коды
Код дона-
ции
Туған күнi Дата
рожде-
ния
Бөлім-ше
Отделе-ние
Қанды тапсыру күні
Дата донации
1
2
3
4
5
6
7
Жауапты тұлға __________________________________________ (Т.А.Ә.) (болған жағдайда) _________ қолы
Ответственное лицо ___________ _________________________________ (Ф.И.О.) (при наличии) __________ подпись
Ведомосты алған күні мен уақыты _____________
Дата и время получения ведомости
Продолжение таблицы
Трансфузиялық инфекцияларды зертханалық зерттеу бөлімшесі
Отделение лабораторных исследований трансфузионных инфекций
Ескертпе Примечание
Қорытынды нәтижені алған күні/ Дата получения окончательного результата
Қорытынды нәтижесі
Интерпретация результатов ИХЛА/ИФА исследований на
Іс әрекеттер алгоритмі
Алгоритм
действий
АИТВ-1,2
HBV
HCV
Мерез
Сифилис
8
9
10
11
12
13
14
Жауапты тұлға __________________________________________ (Т.А.Ә.) (болған жағдайда) _________ қолы
Ответственное лицо ___________ _________________________________ (Ф.И.О.) (при наличии) __________ подпись
Бөлімінің меңгерушісі ______(қолы)
Заведующий отделением (подпись)
Ведомосты электрондық және қағаз тасымалдауышта жүргізуге болады.
Возможно ведение ведомости как в электронном виде, так и на бумажном носителе.

61 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 61
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А6 форматы
Формат А6
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 406/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 406/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Тегi/Фамилия_____________________________________________________________________
Аты/Имя _____________________ Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при наличии)
____________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________ Кәсiбi (Профессия)_____________________
Жеке басын куәландыратын құжаттың нөмірі __________________________________________
(Номер документа, удостоверяющего личность)
Әскери билет сериясы және номері (Серия военного билета) __________ №________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________
Мекен-жайы мен телефоны (Адрес и телефон) __________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ерекше белгiлерi (особые отметки)
Фенотип/генотип (фенотип/генотип (АВО, Rh-Hr,HLA))
Антиденелер титрi (титр антител)
Нәтижесі (результат)
Нәтижесі (результат)
Күнi (дата)
Қолы (подпись)
күнi дата
қолы подпись
Донор қанына мұқтаж пациенттерге көмектесуге ниет білдіргеніңіз үшін алғысымызды білдіреміз!
Сізге қойылған сұрақтарға («иә» немесе «жоқ» деп жауап беру) шынайы жауап беруіңізді өтінеміз, мархабат.
Осы сұрақтарға шынайы жауаптарыңыз Сіздің донор ретінде қауіпсіздігіңіз бен қаныңыз құйылатын пациентің қауіпсіздігін қамтамасыз ету үшін қажет.
Донордың Т.А.Ә. (болған жағдайда)
____________________________________________________________________________
Туған күні______________ Жынысы___________________e-mail______________________
ӘАОЖ коды __________
Мекенжайы (нақты және тіркелуі бойынша)_______________________________________
_____________________________________________________________________________
Үй телефоны___________________ Ұялы телефоны__________________________________
Қызмет телефоны_______________________ Жұмыс орны___________________________
р/с №
Сұрақтар
Жауаптары
1.Денсаулығының жалпы жай-күйі және эпидемиологиялық орта
1.
Өзіңізді жақсы сезініп тұрсыз ба?
2.
Түнде демалдыңыз ба?
3.
Соңғы 14 күн ішінде тісіңізді жұлдырдыңыз ба?
4.
Соңғы 48 сағат ішінде алкогольді ішімдік іштіңіз бе?
5.
Соңғы 12 ай ішінде Сізге екпе жасалды ма? Егер де «иә» дейтін болсаңыз, қандай екенін көрсетіңіз:
6.
Сіз соңғы 6 айда медициналық көмекке жүгіндіңіз бе?
7.
Сізге соңғы 12 айда донор қаны немесе оның компоненттері құйылды ма?
8.
Сізге соңғы 4 айда хирургиялық операция (оның ішінде косметологиялық) жасалды ма?
9.
Сіз соңғы 2 аптада аспирин немесе антибиотик және де өсіру гармондары сияқты дәрілік препараттарды қабылдадыңыз ба?
10.
Сізге соңғы 4 айда тамырішілік немесе бұлшық етішілік инъекция жасалды ма?
11.
Соңғы 4 айда ине шаншу, татуировка, пирсинг жасалды ма?
12.
Сізде кенеттен қызудың көтерілуі, салмақ жоғалту, естен тану, түнгі терішендік, бас ауруы болды ма?
13.
Сіз безгекпен, туберкулезбен, бруцеллезбен, мерезбен (сифилис) ауырдыңыз ба?
14.
Сіздің жұмысыңыздың немесе әуестігіңіздің өз өміріңізге немесе қоршаған ортаға қауіпі бар ма (транспорттық құралды басқаруда, биікте немесе су асты жағдайында болу, жоғары қуаты электрожүйемен жұмыс және тағы басқа)?
15.
ЖИТС (АИТВ-инфекциясы ) және вирусты гепатиттер туралы ақпаратпен таныссыз ба?
16.
Тегіңізді өзгеттіңіз бе? Өзгертсеңіз – алғашқысын көрсетіңіз.
2. Сіз төмендегідей қандай да бір қатерлі аурумен ауырдыңыз ба?
17.
Сары ауру, безгек, туберкулез, ревматизм?
18.
Жүрек ауруы, артериялық жоғарғы және төменгі қысым?
19.
Күрделі аллергия, астма?
20.
Құрысу немесе жүйке жүйесінің ауруы?
21.
Қант диабеті немесе онкологиялық аурулар тәрізді аурулар?
3.Сіз жақында немесе бұрын ...?
22.
Соңғы 3 жылда шетелге шықтыңыз ба? Елді атаңыз
23.
Бұрын-соңды донор ретінде қан тапсырдыңыз ба?
24.
Қан тапсырудан бас тарттыңыз ба?
4. Әйелдер үшін қосымша
25.
Қазір жүктісіз бе немесе соңғы 6 айда жүктілік болды ма?
26.
Балаңызды емшек сүтімен қоректендіресіз бе?
5. Өзін-өзі қосымша бағалау үшін
27.
Өзіңізге қандай да бір дәрілік немесе есірткі құралдарының инъекциясын жүргіздіңіз бе?
Сіз бұрын сексуальдық сипаттағы қызмет үшін төлемақы алдыңыз ба?
Соңғы 12 айда мына адамдармен жыныстық қатынаста болдыңыз ба?
-АИТВ инфекциясы немесе вирусты гепатиті бар;
-тамыр арқылы есірткі қолданатын;
-сексуальдық сипаттағы қызмет үшін төлем ақы алатын немесе алғандар
-өзге еркектермен (ерлер үшін)
Жыныстық жолмен берілетін ауруға шалдықтыңыз ба?
Гепатитпен ауыратын адаммен қатынаста болдыңыз ба (отбасында немесе жұмыста)?
Кездейсоқта инеден жарақат алу және/немесе шырышты қабатқа қан тамып кету болды ма?
Егер Сізде соңғы алты айда 27-тармақтың бір немесе одан көп сұрағына «иә» деп жауап беруге себеп болатын болса – құс белгісін қойыңыз
Мен, осы ақпараттың мен және пациент үшін маңызды екенін сезіне отырып, сауалнамадағы барлық сұрақтарға түсініп, шынайы жауап бергенімді мәлімдеймін.
Мен, менің қаным мен оның компоненттері медициналық мақсатқа үшін қолданылуы мүмкін болғандықтан, қан мен оның компоненттерін ерікті, ешқандай мәжбүрлеусіз тапсыратындығымды растаймын.
Мен, менің қанымды АИТВ, мерезге, В және С гепатитіне және басқа да инфекцияларға тексерілетіндігіне келісімімді беремін. Осы инфекциялар маркерлеріне тексеру оң нәтиже берген жағдайда деректер диагнозды анықтау және емдеу туралы шешімді қаблдау үшін тиісті емдеу ұйымдарына беріледі.
Мен, менің қаныма зертханалық тексерулер тек пациенттің қауіпсіздігі үшін ғана жүргізілетінін түсінемін.
Маған менің дербес мәліметтерім Қан орталығының дерекқорына енгізілетіні туралы ескертілді.
Мен донорлыққа қатысу үшін жіберілетін ақпаратты алуға келісімімді беремін (иә/жоқ).
Маған жалған мәліметтер берген жағдайда, Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес жауапқа тартылуым мүмкін екендігі ескертілді.
Мен тілінде дәрігер түсіндіруімен жоғарыда аталған барлық сұрақтарға түсінгенімді растаймын.
Донордың қолы_____________________ Дәрігердің қолы___________________________
Күні_________________
Благодарим Вас за желание помочь нуждающимся в донорской крови пациентам!
Пожалуйста, ответьте откровенно на предложенные Вам вопросы (отвечая на вопросы, поставьте «да» или «нет»).
Откровенные ответы на эти вопросы необходимы для обеспечения Вашей безопасности как донора и безопасности пациента, которому будет перелита Ваша кровь.
Ф.И.О. (при наличии) донора____________________________________________________
Дата рождения______________ Пол___________________e-mail______________________
Код КАТО __________
Домашний адрес (фактический и по прописке)_____________________________________
_____________________________________________________________________________
Домашний телефон___________________ Мобильный телефон______________________
Рабочий телефон_______________________ Место работы, учебы____________________
№ п/п
Вопросы
Ответы
1.Общее состояние здоровья и эпидемиологическое окружение
1.
Хорошее ли у Вас общее самочувствие?
2.
Отдыхали ли Вы ночью?
3.
Производилось ли за последние 14 дней удаление зубов?
4.
Употребляли ли алкоголь за последние 48 часов?
5.
Проводились ли Вам за последние 12 месяцев прививки? Если «да», то укажите, какие:
6.
Обращались ли Вы за медицинской помощью за последние 6 месяцев?
7.
Вам переливали за последние 12 месяца (целесообразно, если минимальный срок карантинного хранения плазмы будет также 4 месяца) донорскую кровь или ее компоненты?
8.
Вам проводили за последние 4 месяца хирургические операции (в том числе косметологические?)
9.
Принимали ли Вы за последние 2 недели лекарственные препараты, включая аспирин или антибиотики, а также гормоны роста?
10.
Делали ли Вам за последние 4 месяца внутривенные или внутримышечные инъекции?
11.
Делали ли Вам за последние 4 месяца иглоукалывание, татуировки, пирсинг?
12.
Были ли у Вас случаи немотивированного подъема температуры, потери веса, обмороки, ночные поты, головная боль?
13.
Болели ли Вы малярией, туберкулезом, бруцеллезом, сифилисом?
14.
Связана ли Ваша работа или хобби с опасностью для своей жизни или окружающих (управление транспортным средством, нахождение в высотных или подводных условиях, работа с электросетями под высоким напряжением и так далее).
15.
Вы ознакомлены с информацией о СПИДе (ВИЧ-инфекции) и вирусных гепатитах?
16.
Меняли ли Вы фамилию? Если да – укажите предыдущую.
2.Были ли у Вас когда-либо серьезные заболевания, такие как:
17.
Желтуха, малярия, туберкулез, ревматизм?
18.
Болезнь сердца, высокое или низкое артериальное давление?
19.
Тяжелая аллергия, астма?
20.
Судороги или заболевания нервной системы?
21.
Хронические болезни, такие как диабет или онкологические заболевания?
3.Были ли у Вас:
22.
Выезд за рубеж за последние 3 года? Назовите страну?
23.
Сдавали ли Вы когда-нибудь кровь как донор?
24.
Были ли отводы от дачи крови?
4.Дополнительно для женщин:
25.
Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 месяцев?
26.
Кормите ли Вы грудью?
5.Дополнительно для самооценки:
27.
Производили ли Вы себе когда либо инъекции каких-либо лекарственных или наркотических средств?
Принимали ли Вы когда-нибудь плату за услуги сексуального характера?
За последние 12 месяцев были ли у Вас сексуальные связи с лицами, которые:
-инфицированы ВИЧ или вирусом гепатита
-внутривенно принимали наркотические средства
-получают или получали плату за услуги сексуального характера
-с другими мужчинами? (для мужчин)
Переносили ли Вы заболевания, передающиеся половым путем?
Имели ли Вы контакты с больным гепатитом (в семье или на работе)?
Имело ли место попадание крови другого человека на Вашу слизистую
оболочку или укол инъекционной иглой?
Если у Вас за последние шесть месяцев имеется причина ответить «да» на один или более вопросов пункта 27 – поставьте галочку
Я заявляю, что полностью понял(а) все вопросы анкеты и ответил(а) на них правдиво, осознавая значимость этой информации для меня и здоровья пациента.
Я подтверждаю, что даю кровь или ее компоненты добровольно, без принуждения и моя кровь или ее компоненты могут быть использованы для медицинских целей.
Я даю согласие на то, что моя кровь будет обследована на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С и другие инфекции. В случае получения положительных результатов тестов на маркеры данных инфекций сведения будут переданы в соответствующие медицинские организации для уточнения диагноза и принятия решения о лечении.
Я понимаю, что лабораторные исследования моей крови проводятся исключительно в целях безопасности пациентов.
Я предупрежден(а) о включении моей персональной информации в базу данных Центра крови.
Я согласен (согласна) на получение информационных рассылок с целью приглашения для участия в донорстве (да/нет).
Я предупрежден(а), что в случае предоставления недостоверных сведений могу быть привлечен(а) к ответственности в соответствии с законодательством Республики Казахстан.
Я подтверждаю, что полностью понял(а) все перечисленные выше вопросы,
которые были разъяснены мне на ___________________ языке врачом ________________________
Подпись донора_____________________ Подпись врача___________________________ Дата______
Донордың иммундауға келiсiмi
«Иммундау өткiзу бағдарламасымен танысқаннан кейiн, _______________________ антиденесiмен иммундауға
келiсiм беремiн.»
Күнi Қолы
Согласие донора на иммунизацию
«Ознакомившись с программой проведения иммунизации ___________________________антигеном, даю согласие
на иммунизацию»
Дата Подпись
Донорлар есебiне жазылу күнi
Дата зачисления в доноры
20___ жыл (год) «_____»______________
Есептен шығарылу күнi мен себебi
(Дата и причина снятия с учета)_____
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
Осы кезеңде алынған барлық :
Всего в этот период взято:
қан (крови) ___________________мл.
плазма (плазмы) _______________мл.
лейкоциты_______________(10) 9,
тромбоциты______________(10)11,
сүйек кемігі (костного мозга)
_______________________мл. (10) 9.
Қан тапсыру саны
(Число кроводач)______________
Плазмаферездер саны)
(Число плазмаферезов)__________
Цитаферездер саны
(Число цитаферезов)___________
Миелоэксфузиялар саны
(Число миелоэксфузий)__________
Қолы (Подпись)
1. Ауру тарихы (анамнез)
1.1.Тұқым қуалаушылығы (наследственность) ___________________________________________
1.2. Ауырған аурулары (оның iшiнде операциялар) және оның болған уақыты (перенесенные заболевания
(в том числе операции) и их давность)__________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.3. Қан және оның компоненттерiнiң трансфузиялары (Трансфузии крови и ее компонентов)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.4. Екпелер, егулер және олардың болған уақыты (Прививки, вакцинации и их давность)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. Донорды тексерудің нәтижелері
(результаты текущего объективного обследования донора)*
Донация күні (дата донации)
Донацияны ынталандыру(ақылы/ақысыз)
(Мотивация донации (платно/безвозмездно)):
Объективтi деректер (объективные данные):
Шағымы (жалобы)
Склерасы (склера)
Терi қабаты (кожные покровы)
Ауыз қуысының сілемейлі қабығы
(слизистые полости рта)
Артериялық қысым (мм с. б.)
(артериальное давление (мм рт. ст.))
Тамыр соғуының жиiлiгi (минутына соққы)
(частота пульса (ударов в минуту))
Тамыр соғуының сипаты (Характер пульса)
Тiрек-қозғалыс аппараты
(Опорно-двигательный аппарат)
Лимфа түйiндерi (Лимфатические узлы)
Жүрек аускультациясы (Аускультация сердца)
Өкпе аускультациясы (Аускультация легких)
Iш қуысының ағзалары (Органы брюшной полости)
Донордың қан тапсыруға, плазма(цита)ферезге, мие-
лоэксфузияға жарамдылығы туралы дәрiгердiң
қорытындысы (Заключение врача о годности
донора к кроводаче, плазма(цита)ферезу, миелоэксфузии)
Дозасы (Доза) ___________
Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)
3. Қанды клиникалық - зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi
(результаты клинико - лабораторных исследовании крови)*
жалпы клиникалық (общий клинический)
күнi
дата
НВ
г/л
эритроциттер
эритроциты
10 12/л
түстi көрсеткiш
цвет. показатель
ретикулоциттер
ретикулоциты %
тромбоциттер
тромбоциты
10 9/л
лейкоциттер
лейкоциты
10 9/л
лейкоцит формуласы пайызбен
(лейкоцитарная формула в процентах)
Мета-
миелоциты
таяқша
ядролы
палочкоядер
сегмент
ядролы
сегментоядер
эозинофилдер
эозинофилы
базофилдер
базофилы
лимфоциты
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
талдау (анализ)
серологиялық зерттеулер (серологические исследования)
Моноцит.
плазмалық жасушалар
плазматич.клетки
Э
Ш
Ж
С
О
Э
м
м/ч
С (НСV) гепатитінің
вирусына антиденелер
Антитела к вирусу
гепатита С (НСV)
жазған адамның қолы
подпись лица,
внесшего запись
Н
В
s
-а
н
т
и
г
е
н
жазған адамның қолы
подпись лица,
внесшего запись
мерезге серореакция
серореакция на сифилис
жазған адамның қолы
подпись лица,
внесшего запись
сарыпқа реакция
реакция на бруцеллез
жазған адамның қолы
подпись лица,
внесшего запись
1,2 АИТВ-ға антиденелер
Антитела к ВИЧ 1,2
жазған адамның қолы
подпись лица,
внесшего запись
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
4. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi
(результаты клинико-лабораторных исследований крови)*
биохимиялық зерттеулер (биохимические исследования)
басқа зерттеулер
(другие исследования)
күнi
дата
АЛАТ
жазған
адамның қолы
подпись лица,
внесшего запись
жалпы
нәруыз
общий
белок
альбуминдер
альбумины
глобулиндер (глобулины)
г/л
пайызбен (в процентах)
жазған
адамның қолы
подпись лица,
внесшего запись
антиденелер титрі
титр антител
МЕ/мл
жазған
адамның қолы
подпись лица,
внесшего запись
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
5. Иммундау туралы жазбалар (запись об иммунизации)*
Р/с № п/п
иммундау күнi
дата иммунизации
антигеннiң
атауы
наименование
антигена
Серия №, жарам-
дылық мерзімі
№ серии,
срок годности
Өндіруші ұйым
Организация-
изготовитель
Дозасы
Доза
Антиген енгізуге
реакция
Реакция на введение
антигена
Иммундауға
жауапты адамның
қолы
подпись,
ответственного
за иммунизацию
1
2
3
4
5
6
7
8
6. Қан, сарысуы, қан жасушалары, сүйек кемігі алынуы туралы белгiлер
(отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга)*
күнi
дата
қан
кровь (мл)
плазма
плазма(мл)
лейкоциттер
лейкоциты
(109)
тромбоциттер
тромбоциты
(1011)
сүйек кемігі
костный мозг
мл.(109)
қандай мақсатпен
(для какой цели)
қолы
(подпись)
1
2
3
4
5
6
7
8
Ескертпе (Примечание): плазма донорлоры үшiн 2-баған толтырылмайды (для доноров плазмы графа 2 не заполняется)
7. Плазмаферез емшарасын жүргізгеннен кейiнгi донордың жағдайы
(Состояние донора после проведения процедуры плазмафереза)
күнi
(дата)
АҚҚ
( А/Д мм рт.ст.)
Т0С
тамыр соғуы
(пульс)
дәрiгердiң қорытындысы мен қолы
(заключение и подпись врача)
1
2
3
4
5
*Қосымша беттер 2, 3, 4, 5, 6, 7 кестелермен қажет жағдайда беріледі
(дополнительные страницы с таблицами 2, 3, 4, 5, 6, 7 вкладываются при необходимости)

62 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 62
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 407/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 407/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
Санаты (қажетінің астын сыз) (Категория (нужное подчеркнуть)):
бiрiншi рет/қайталанған ( первичный/повторный)
Донация түрі (қажетінің астын сыз) ( Вид донации (нужное подчеркнуть)):
қан/плазма/жасуша (кровь/плазма/клетки)
Донацияны ынталандыру(қажетінің астын сыз) ( Мотивация донации (нужное подчеркнуть)):
ақысыз (ерікті, мақсатты, аутологиялық) (безвозмездная (добровольная, целевая, аутологичная));
ақылы (платная)
Күнi (Дата) _____________________
Қан алынған орын (Место забора крови) _________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О.) (при наличии)
______________________________________ ___________
Туған күнi (дата рождения) _____
Жынысы (пол) _________
Жеке басын куәландыратын құжаттың нөмірі
(Номер документа, удостоверяющего личность)
________________________________________
Әскери билет сериясы (Серия военного билета)
____________ №_____________
Жұмыс орны (место работы)
______________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________
Үйінің мекен-жайы (аудан) (Место жительства) (район))
_____________________________
______________________________________
Ауру тарихын жинау (сбор анамнеза)__________
_______________________________________
Операциялар. Гемотрансфузиялар (Операции. Гемотрансфузии)_________
Дене қызуы (температура тела) ____________
Тамыр соғуы (Пульс) ______ соққы 1 минутта (ударов в 1 минуту).
АҚҚ/АД ___________мм сын. б. (мм рт. ст).
Тері қабаты мен сілемейлі қабық (кожные покровы и видимые слизистые оболочки) __________________________________
Донор тексерілді (донор осмотрен).
Сау (Здоров)_______________________
Қанды және оның компоненттерің беруге рұқсат етілді
(донация крови и ее компонентов разрешена)
________________________________
Мөлшерi (в дозе) ____________ мл,
Донорды қанды және оның компоненттерің беруден шеттету себебi (причина отвода донора от донации крови и ее компонентов) __________________________________
Дәрiгер (Врач) ______________қолы (подпись)
Қан және оның компоненттері тапсыруды белгілеу (отметка о донации крови и ее компонентов):
Взято (алынды) ____________мл
Қан тобы (Группа крови) _________________
Резус-тиiстілігі (Резус-принадлежность) ___________________
Келл - антигені (Келл – антиген) _________________
Гемоглобин (Гемоглобин) ________ г/л
Қолы (Подпись) __________
Қан тобын бақылау (Контроль группы крови) ____________________
Резус-тиiстілігі (Резус-принадлежность) ______________________
Тестілеу (ИФА тестирование на):
АИТВ (ВИЧ 1,2): ____________________
В гепатиті (гепатит В) _______________
С гепатиті (гепатит С) _______________
Мерез (сифилис) __________________
Қолы (Подпись) __________
Тестілеу (ПЦР тестирование на):
АИТВ (ВИЧ 1,2): ____________________
В гепатиті (гепатит В) ________________
С гепатиті (гепатит С) ________________
Қолы (Подпись) __________
АлАт (АлАт) _____________________
Қолы (Подпись) __________
Бруцеллезге тестілеудің нәтижесі (результат тестирования на бруцеллез) _____________________________
Қолы (Подпись) __________
БАДО деректері бойынша тексеру (проверка по данным ЕДИЦ):
Күні (дата)_____________________
Қолы (Подпись) __________
Дайындалған қан компоненттері (заготовленные компоненты крови):
___________________
Қан: құюға, өңдеуге жарамды, жарамсыз (астын сызу керек) (Кровь пригодна: для переливания, на переработку, бракуется (подчеркнуть)
Есептен шығарылу күні мен себебі (дата и причина снятия с учета)
20__ жылғы (года) «__»_____
Дәрiгер (Врач) ____________ қолы (подпись)
Донор қанына мұқтаж пациенттерге көмектесуге ниет білдіргеніңіз үшін алғысымызды білдіреміз!
Сізге қойылған сұрақтарға («иә» немесе «жоқ» деп жауап беру) шынайы жауап беруіңізді өтінеміз, мархабат.
Осы сұрақтарға шынайы жауаптарыңыз Сіздің донор ретінде қауіпсіздігіңіз бен қаныңыз құйылатын пациентің қауіпсіздігін қамтамасыз ету үшін қажет.
Донордың Т.А.Ә. (болған жағдайда)__________________________________________
Туған күні______________ Жынысы___________________e-mail__________________
ӘАОЖ коды __________
Мекенжайы (нақты және тіркелуі бойынша)___________________________________
_________________________________________________________________________
Үй телефоны___________________ Ұялы телефоны_____________________________
Қызмет телефоны_______________________ Жұмыс орны_______________________
р/с №
Сұрақтар
Жауаптары
1.Денсаулығының жалпы жай-күйі және эпидемиологиялық орта
1.
Өзіңізді жақсы сезініп тұрсыз ба?
2.
Түнде демалдыңыз ба?
3.
Соңғы 14 күн ішінде тісіңізді жұлдырдыңыз ба?
4.
Соңғы 48 сағат ішінде алкогольді ішімдік іштіңіз бе?
5.
Соңғы 12 ай ішінде Сізге екпе жасалды ма? Егер де «иә» дейтін болсаңыз, қандай екенін көрсетіңіз:
6.
Сіз соңғы 6 айда медициналық көмекке жүгіндіңіз бе?
7.
Сізге соңғы 12 айда донор қаны немесе оның компоненттері құйылды ма?
8.
Сізге соңғы 4 айда хирургиялық операция (оның ішінде косметологиялық) жасалды ма?
9.
Сіз соңғы 2 аптада аспирин немесе антибиотик және де өсіру гармондары сияқты дәрілік препараттарды қабылдадыңыз ба?
10.
Сізге соңғы 4 айда тамырішілік немесе бұлшық етішілік инъекция жасалды ма?
11.
Соңғы 4 айда ине шаншу, татуировка, пирсинг жасалды ма?
12.
Сізде кенеттен қызудың көтерілуі, салмақ жоғалту, естен тану, түнгі терішендік, бас ауруы болды ма?
13.
Сіз безгекпен, туберкулезбен, бруцеллезбен, мерезбен (сифилис) ауырдыңыз ба?
14.
Сіздің жұмысыңыздың немесе әуестігіңіздің өз өміріңізге немесе қоршаған ортаға қауіпі бар ма (транспорттық құралды басқаруда, биікте немесе су асты жағдайында болу, жоғары қуаты электрожүйемен жұмыс және тағы басқа)?
15.
ЖИТС (АИТВ-инфекциясы ) және вирусты гепатиттер туралы ақпаратпен таныссыз ба?
16.
Тегіңізді өзгеттіңіз бе? Өзгертсеңіз – алғашқысын көрсетіңіз.
2. Сіз төмендегідей қандай да бір қатерлі аурумен ауырдыңыз ба?
17.
Сары ауру, безгек, туберкулез, ревматизм?
18.
Жүрек ауруы, артериялық жоғарғы және төменгі қысым?
19.
Күрделі аллергия, астма?
20.
Құрысу немесе жүйке жүйесінің ауруы?
21.
Қант диабеті немесе онкологиялық аурулар тәрізді аурулар?
3.Сіз жақында немесе бұрын ...?
22.
Соңғы 3 жылда шетелге шықтыңыз ба? Елді атаңыз
23.
Бұрын-соңды донор ретінде қан тапсырдыңыз ба?
24.
Қан тапсырудан бас тарттыңыз ба?
4. Әйелдер үшін қосымша
25.
Қазір жүктісіз бе немесе соңғы 6 айда жүктілік болды ма?
26.
Балаңызды емшек сүтімен қоректендіресіз бе?
5. Өзін-өзі қосымша бағалау үшін
27.
Өзіңізге қандай да бір дәрілік немесе есірткі құралдарының инъекциясын жүргіздіңіз бе?
Сіз бұрын сексуальдық сипаттағы қызмет үшін төлемақы алдыңыз ба?
Соңғы 12 айда мына адамдармен жыныстық қатынаста болдыңыз ба?
-АИТВ инфекциясы немесе вирусты гепатиті бар;
-тамыр арқылы есірткі қолданатын;
-сексуальдық сипаттағы қызмет үшін төлем ақы алатын немесе алғандар
-өзге еркектермен (ерлер үшін)
Жыныстық жолмен берілетін ауруға шалдықтыңыз ба?
Гепатитпен ауыратын адаммен қатынаста болдыңыз ба (отбасында немесе жұмыста)?
Кездейсоқта инеден жарақат алу және/немесе шырышты қабатқа қан тамып кету болды ма?
Егер Сізде соңғы алты айда 27-тармақтың бір немесе одан көп сұрағына «иә» деп жауап беруге себеп болатын болса – құс белгісін қойыңыз
Мен, осы ақпараттың мен және пациент үшін маңызды екенін сезіне отырып, сауалнамадағы барлық сұрақтарға түсініп, шынайы жауап бергенімді мәлімдеймін.
Мен, менің қаным мен оның компоненттері медициналық мақсатқа үшін қолданылуы мүмкін болғандықтан, қан мен оның компоненттерін ерікті, ешқандай мәжбүрлеусіз тапсыратындығымды растаймын.
Мен, менің қанымды АИТВ, мерезге, В және С гепатитіне және басқа да инфекцияларға тексерілетіндігіне келісімімді беремін. Осы инфекциялар маркерлеріне тексеру оң нәтиже берген жағдайда деректер диагнозды анықтау және емдеу туралы шешімді қаблдау үшін тиісті емдеу ұйымдарына беріледі.
Мен, менің қаныма зертханалық тексерулер тек пациенттің қауіпсіздігі үшін ғана жүргізілетінін түсінемін.
Маған менің дербес мәліметтерім Қан орталығының дерекқорына енгізілетіні туралы ескертілді.
Мен донорлыққа қатысу үшін жіберілетін ақпаратты алуға келісімімді беремін (иә/жоқ).
Маған жалған мәліметтер берген жағдайда, Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес жауапқа тартылуым мүмкін екендігі ескертілді.
Мен тілінде дәрігер түсіндіруімен жоғарыда аталған барлық сұрақтарға түсінгенімді растаймын.
Донордың қолы_____________________ Дәрігердің қолы___________________________
Күні_________________
Благодарим Вас за желание помочь нуждающимся в донорской крови пациентам!
Пожалуйста, ответьте откровенно на предложенные Вам вопросы (отвечая на вопросы, поставьте «да» или «нет»).
Откровенные ответы на эти вопросы необходимы для обеспечения Вашей безопасности как донора и безопасности пациента, которому будет перелита Ваша кровь.
Ф.И.О. (при его наличии) донора_________________________________________________
Дата рождения______________ Пол___________________e-mail______________________
Код КАТО __________
Домашний адрес (фактический и по прописке)_____________________________________
_____________________________________________________________________________
Домашний телефон___________________ Мобильный телефон______________________
Рабочий телефон_______________________ Место работы, учебы____________________
№ п/п
Вопросы
Ответы
1.Общее состояние здоровья и эпидемиологическое окружение
1.
Хорошее ли у Вас общее самочувствие?
2.
Отдыхали ли Вы ночью?
3.
Производилось ли за последние 14 дней удаление зубов?
4.
Употребляли ли алкоголь за последние 48 часов?
5.
Проводились ли Вам за последние 12 месяцев прививки? Если «да», то укажите, какие:
6.
Обращались ли Вы за медицинской помощью за последние 6 месяцев?
7.
Вам переливали за последние 12 месяца (целесообразно, если минимальный срок карантинного хранения плазмы будет также 4 мес) донорскую кровь или ее компоненты?
8.
Вам проводили за последние 4 месяца хирургические операции (в том числе косметологические?)
9.
Принимали ли Вы за последние 2 недели лекарственные препараты, включая аспирин или антибиотики, а также гормоны роста?
10.
Делали ли Вам за последние 4 месяца внутривенные или внутримышечные инъекции?
11.
Делали ли Вам за последние 4 месяца иглоукалывание, татуировки, пирсинг?
12.
Были ли у Вас случаи немотивированного подъема температуры, потери веса, обмороки, ночные поты, головная боль?
13.
Болели ли Вы малярией, туберкулезом, бруцеллезом, сифилисом?
14.
Связана ли Ваша работа или хобби с опасностью для своей жизни или окружающих (управление транспортным средством, нахождение в высотных или подводных условиях, работа с электросетями под высоким напряжением и так далее).
15.
Вы ознакомлены с информацией о СПИДе (ВИЧ-инфекции) и вирусных гепатитах?
16.
Меняли ли Вы фамилию? Если да – укажите предыдущую.
2.Были ли у Вас когда-либо серьезные заболевания, такие как:
17.
Желтуха, малярия, туберкулез, ревматизм?
18.
Болезнь сердца, высокое или низкое артериальное давление?
19.
Тяжелая аллергия, астма?
20.
Судороги или заболевания нервной системы?
21.
Хронические болезни, такие как диабет или онкологические заболевания?
3.Были ли у Вас:
22.
Выезд за рубеж за последние 3 года? Назовите страну?
23.
Сдавали ли Вы когда-нибудь кровь как донор?
24.
Были ли отводы от дачи крови?
4.Дополнительно для женщин:
25.
Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 месяцев?
26.
Кормите ли Вы грудью?
5.Дополнительно для самооценки:
27.
Производили ли Вы себе когда либо инъекции каких-либо лекарственных или наркотических средств?
Принимали ли Вы когда-нибудь плату за услуги сексуального характера?
За последние 12 месяцев были ли у Вас сексуальные связи с лицами, которые:
-инфицированы ВИЧ или вирусом гепатита
-внутривенно принимали наркотические средства
-получают или получали плату за услуги сексуального характера
-с другими мужчинами? (для мужчин)
Переносили ли Вы заболевания, передающиеся половым путем?
Имели ли Вы контакты с больным гепатитом (в семье или на работе)?
Имело ли место попадание крови другого человека на Вашу слизистую
оболочку или укол инъекционной иглой?
Если у Вас за последние шесть месяцев имеется причина ответить «да» на один или более вопросов пункта 27 – поставьте галочку
Я заявляю, что полностью понял(а) все вопросы анкеты и ответил(а) на них правдиво, осознавая значимость этой информации для меня и здоровья пациента.
Я подтверждаю, что даю кровь или ее компоненты добровольно, без принуждения и моя кровь или ее компоненты могут быть использованы для медицинских целей.
Я даю согласие на то, что моя кровь будет обследована на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С и другие инфекции. В случае получения положительных результатов тестов на маркеры данных инфекций сведения будут переданы в соответствующие медицинские организации для уточнения диагноза и принятия решения о лечении.
Я понимаю, что лабораторные исследования моей крови проводятся исключительно в целях безопасности пациентов.
Я предупрежден(а) о включении моей персональной информации в базу данных Центра крови.
Я согласен (согласна) на получение информационных рассылок с целью приглашения для участия в донорстве (да/нет).
Я предупрежден(а), что в случае предоставления недостоверных сведений могу быть привлечен(а) к ответственности в соответствии с законодательством Республики Казахстан.
Я подтверждаю, что полностью понял(а) все перечисленные выше вопросы, которые были разъяснены мне на ___________________ языке врачом ________________________
Подпись донора_____________________ Подпись врача___________________________ Дата_________________

63 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 63
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы«23» қарашадағы № 907бұйрығымен бекітілген
№ 411-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымныңатауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 411-1/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
20__ жылғы(года) «___»__________________басталды (начато)
20__ жылғы(года) «__»____________________аяқталды (окончено)
1. Қан компоненттерін жарамсыздыққа шығару және паспорттауға жауапты тұлға толтырады
2. Журналда көрсетілмеген қан компоненттерін өндіру кезінде тиісті бөлімдерге баған қосылады
3. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
4. Электрондық нұсқада және (немесе) қағаз тасымалдауыштажүргізіледі
1. Заполняется лицом, ответственным за выбраковку и паспортизацию компонентов крови
2.При производстве компонентов крови, не указанных вжурнале добавляется графа в соответствующие разделы
3.Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации
4.Ведется в электронном варианте и(или) на бумажных носителях
Р-к №№ п/п
Дайындау күні (дата заготовки)
Сәйкестендіру нөмірі (штрих-коштрихө кодды ж.б.)
Идентификационный номер (штрих-код и др.
)
Донордың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
Фамилия, имя, отчество донора (при его наличии)
Группа крови и резус фактор
ҚДБ алынған қан компоненттерінің мөлшері (мл)
Количество компонентов крови, полученных из ОЗК (мл)
Эритроциттік масса
Эритроцитная масса
Лейкосүзілген
эритроциттік масса
Эритроцитная масса лейкофильтрованная
Эритроцит жүзіндісі
Эритроцитная взвесь
Лейкосүзілген эритроцитжүзіндісі
Эритроцитная взвесь лейкофильтрованна
Жаңа мұздатылған плазма
Свежезамороженная плазма
Лейкосүзілген жаңа мұздатылған плазма
Свежезамороженная плазма лейкофильтрованная
Тромбоциттер концентраты
Концентрат тромбоцитов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Продолжение таблицы
Берілді (выдано )
Ескертпе
примечание
Эритроциттер
Эритроциты
Плазма
Плазма
Тромбоциттер
Тромбоциты
Компонент қайда жіберілді
Куда выдана продукция
Берілген күні
Дата выдачи
Компонент қайда берілді
Куда выдана продукция
Берілген күні
Дата выдачи
Компонент қайда жіберілді
Куда выдана продукция
Берілген күні
Дата выдачи
12
13
14
15
16
17
18

64 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 64
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы«23» қарашадағы № 907бұйрығымен бекітілген
№ 412-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымныңатауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 412-1/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
20__ жылғы(года) «___»__________________басталды (начато)20__ жылғы(года) «__»____________________аяқталды (окончено)
1. Қан компоненттерін жарамсыздыққа шығару және паспорттауға жауапты тұлға толтырады.
2. Журналда көрсетілмеген қан компоненттерін өндіру кезде тиісті бөлімдерге баған қосылады
3. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
4. Электрондық нұсқада және (немесе) қағаз тасымалдауыштажүргізіледі
1. Заполняется лицом, ответственным за выбраковку и паспортизацию крови и ее компонентов.
2. При производстве компонентов крови, не указанных в журнале добавляется в соответствующие разделы.
3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации.
4.Ведется в электронном варианте и (или) на бумажных носителях
Р/с № п/п
Дайындау күні (дата заготовки)
Сәйкестендірунөмірі (таңбасы, штрих-коды жәнебасқа)
Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.)
Донордыңтегі, аты, әкесініңаты (болғанжағдайда)
Фамилия, имя, отчество донора (при его наличии)
Қантобы, резус факторы
Группа крови , резус фактор
ҚДБ алынғанкомпоненттің саны
Количество компонентов, полученных из ОЗК (мл)
Жаңамұздатылғанаферезді плазма (Плазма свежезамороженнаяаферезная)
Тромбоциттер концентраты (Концентрат тромбоцитоваферезный)
1
2
3
6
7
8
Продолжение таблицы
Ескертпе
Примечание
Жаңамұздатылған аферездіплазма (Плазма свежезамороженнаяаферезная)
Тромбоциттер концентраты аферезді (Концентрат тромбоцитоваферезный)
Берілген күні
Дата выдачи
Компонент қайда берілді
Куда выдана продукция
Берілген күні
Дата выдачи
Компонент қайда берілді
Куда выдана продукция
9
10
11
12
13

65 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 65
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 413-5/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
форма № 413-5/ у утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
20___жылғы (года) «___»__________________басталды (начато)
20____жылғы (года) «__»____________________аяқталды (окончено)
1. Жауапты адам толтырады (заполняется ответственным лицом)
2. Компоненттің атауы шығарылатын өнім номенклатурасынасәйкес өзгертілуі мүмкін
(наименование компонента может быть изменено в соответствии с номенклатурой выпускаемой продукции)
3. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
(страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации)
4. Электрондық нұсқадажәне(немесе) қағаз тасымалдауыштажүргізіледі
(ведется в электронном варианте и (или) на бумажных носителях)
Күні
(дата)
Сәйкестік нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа)
(код продукции до облучения)
Сәйкес тік нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа)
(код продукции после облучения)
АВО жүйесі бойынша қан тобы
(группа крови по системе АВ0)
Rh
фактор
(Rh
фактор)
Қан компоненті қайдан қабылданды (бөлімше атауы)
(откуда принят компонент крови, название отделения)
Емшарағадейінгімөлшері
(объем до про
цедуры)
1
2
3
4
5
6
7
Продолжение таблицы
Сәулеленген қан* және оның жасуша компоненттері өндірілді (мл/доза)
Тромбоциттер
(Тромбоциты)
Жуылғанлейко фильтрленген эритроцит
тер
(эритроци
ты отмытыелейкофильт
рованные)
Лейкофильтрленгенэритроциттік масса
(эритроцит
ная масса лейкофильт
рованная)
Лейкофильтрленгенэритроциттікжүзінді
(эритроцитная взвесь лейкофильтро
ванная)
Лейкоциттiкмасса
(лейкоцит
ная масса)
Аферездік, лейкофильтрленген, вирус тазартылған
(аферезные вирус инактивированные лейкофильтрованные)
д
мл
д
мл
д
мл
д
мл
Д
мл
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

66 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 66
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
ҚазақстанРеспубликасы
Денсаулықсақтауминистрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтауминистрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы«23» қарашадағы № 907бұйрығымен бекітілген
№ 422/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымныңатауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 422/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
20____ жылғы(года) «___»__________________басталды (начато)
20____ жылғы(года) «__» ___________________аяқталды (окончено)
1. Жауапты адам толтырады (Заполняется ответственным лицом)
2. Компоненттің атауы шығарылатын өнім номенклатурасына сәйкес өзгертілуі мүмкін
(Наименование компонента может быть изменено в соответствии с номенклатурой выпускаемой продукции)
3. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
(Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации)
4. Электрондық нұсқада және (немесе) қағаз тасымалдауыштажүргізіледі
(Ведется в электронном варианте и (или) на бумажных носителях)
Р/с
№
п/п
Өнімнің коды
(код продукции)
Донациялау коды
(код
донации)
Дайындау күні
(дата заготовки)
Берілген күні және жүкқұжаттың нөмірі
(дата выдачи и номер накладной)
Медициналық ұйымдар
(медицинские организации)
Көлемі
(объем)
1
2
3
4
5
6
7
Компоненттіңатауы
(наименование компонентов)
АВО жүйесі бойынша қан тобы, резус тиістілігі
(группа крови по системе АВО, резус принадлежность)

67 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 67
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А5 форматы
Формат А5
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Минстерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 424/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
форма 424/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности. Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
20____ жылғы(года) «___»_______________
_______________________________________________________________
Жарамсызқан компоненттерініріктепалуғажауаптыадамның Т.А.Ә.(болған жағдайда), қан дайындау бөлімінің дәрігері Т.А.Ә.(болған жағдайда)зерттеуші Т.А.Ә.(болған жағдайда), бухгалтердің Т.А.Ә.(болған жағдайда)қатысуларыменқан компоненттерінкелесіүлгілерііріктепалынды(В присутствии ответственного за выбраковкукомпонентов крови Ф.И.О.(при наличии), врача отделения заготовки крови Ф.И.О.(при наличии), лаборанта Ф.И.О.(при наличии), бухгалтера Ф.И.О.(при его наличии)произведено изъятие следующих образцов компонентов крови):
Р/с
№ п/п
Донация коды
(код донации)
Донордың Т.А.Ә.(болған жағдайда)
Ф.И.О. (при наличии)
донора
Қан тобы,Rh
Группа крови,Rh
Қан компоненттерінің атауы
Название компонента крови
Мөлшері
(мл)
Кол-во (мл)
Дайындалған күн
Датазаготовки
Жарамсыздық
себебі
Причина изъятия
1
2
3
4
5
6
7
8
Барлығы мөлшер (итогов дозах), көлемі (объем)
Барлығы /всего:
Қан компоненттерінің атауы мөлшер/көлемі
Название компонента крови дозы/объем
Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О.(при его наличии)___________________/_______________________
Жауапты тұлға/ответственное лицо қолы/подпись
Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии)______________________/_______________________
Жауапты тұлға/ответственное лицо қолы/подпись
Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О._(при наличии)_____________________/_______________________
Жауапты тұлға/ответственное лицо қолы/подпись
Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии)_____________________/_______________________
Жауапты тұлға/ответственное лицо қолы/подпись

68 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстанот
23 ноября 2010 года № 907
Приложение 68
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстанот
«___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 425/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 425/ у утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
20____ жылғы (года) «___»__________________басталды (начато)
20____ жылғы (года) «__»____________________аяқталды (окончено)
1.Журналдықандытестілеузертханасындажәнетрансфузиялықинфекциясызертханасындатіркеушітолтырады
Журнал заполняется регистратором в отделе лабораторного тестирования крови
2.Журнал электрондық және қағаз түрінде жүргізілуі мүмкін
Возможно ведение журнала как в электронном виде, так и на бумажном носителе.
Материалдың келіп түскен күні
Дата поступления образцов
Материалды зертханаға жеткізу уақыты
(Время доставки образцов в лабораторию)
Бастап__дейінгі зертханалық
нөмір
(Лабораторной мере )
Кодбойыншаүлгілердіңсаны
Количество образцов по кодам
Контингент коды
(Код контингента)
Үлгілер жеткізілген бөлімшелер
(Отделение, откуда доставлены
образцы)
Ескертпе
(Примечание)
1
2
3
4
5
6
7

69 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 69
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 425-9/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
форма № 425-9/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907
20__ жылғы (года) «___» ___ басталды (Начато)
20__ жылғы (года) «___» _______ аяқталды (Окончено)
1. Журналды тегін және ақылы донорларға бөлек зертхананың жауапты адамы толтырады.
(Журнал заполняется ответственным лицом лаборатории отдельно на доноров, осуществляющих донорскую функцию безвозмездно и на платной основе)
2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
(Страницы нумеруются, прошнуровываются, скрепляются печатью и подписью руководителя организации)
Р-с
(№
п/п)
Зерттеу күні
(Дата исследования)
Донордың ТАӘ (болған жағдайда)
ФИО (при наличии)
донора
Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа)
(Идентификацион ный номер (марка, штрих-код и др.))
Гемогло бин
(Гемоглобин г/л)
Эритро циттер 1 х 1012/л
(Эритро циты 1 х 1012/л)
Гематокрит (Гематокрит %)
Қанның ұю уақыты мин
(Время свертывания кровотечения (мин))
Тромбоциттер 1 х 109/л
(Тромбоциты 1 х 109/л)
Лейкоциттер 1 х 109/л
(Лейкоциты 1 х 109/л)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Лейкоформула (Лейкоформула)
СОЭ мл/сағ
(СОЭ мл/час)
Қолы
(Подпись)
Миелоциттер %
(Миелоциты %)
Таяқша ядролар %
(Палочкоядерные %)
Сегментядролық %
(Сегментоядерные %)
Эозинофилдер %
(Эозинофилы %)
Базофилдер %
(Базофилы %)
Лимфоциттер %
(Лимфоциты %)
Моноциттер %
(Моноциты %)
11
12
13
14
15
16
17
18
19

70 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 70
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохраненияРеспублики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтауминистрінің міңдетін атқарушының2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907бұйрығымен бекітілген
№ 425-10/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы:
Наименование организации:
Медицинская документация
Форма № 425-10/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
20____ жылғы (год)
«___» ____________ басталды (начато)
20____ жылғы (года)
«__» ____________ аяқталды (окончено)
1. Журналдызертхананыңжауаптыадамытолтырады.
2. Журнал беттерінөмірленуі, тігілуі, мөрменжәнеұйымбасшысыныңқолыменбекітілуітиіс
1. Журнал заполняется ответственным лицом лаборатории
2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации
Р/с №
№ п/п
Зерттелетінүлгініңалукүні
(Дата забора исследуемого образца)
Донордың ТАӘ(болған жағдайда)
ФИО (при наличии)донора
Сәйкестендірунөмірі (таңбасы, штрих-коды жәнетағыбасқасы)
(Идентификационный номер (марка, штрих-код и др.))
Қантобы, резус-факторы (Группа крови, резус-фактор)
1
2
3
4
5
Фракциялар (Фракции)
Зерттеукүні
(Дата исследования)
Жауаптыадамныңқолы
(Подпись ответственного лица)
Альбумин г/л
а1 %
а2 %
β %
γ %
Альбуминоглобулиновыйкоэффициент
6
7
8
9
10
11
12
13

71 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 71
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 426-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
форма 426-1/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года№ 907
20____ жылғы(года) «___»__________________басталды (начато)20____ жылғы(года) «__»___________________аяқталды (окончено)
1. Журналды тегін және ақылы донорларға бөлек зертхананың жауапты адамы толтырады
(Журнал заполняется ответственным лицом в лабораторииотдельно на безвозмездных и платных доноров)
2.Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
(Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации)
р/с №
№ п/п
Стандартты панельдің сәйкестендіру нөмірі , штрих-коды
Идентификационный номер, штрих-код стандартной панели
Т.А.Ә.(болған жағдайда)
сәйкестендіру нөмірі, КҚ донацияның штрих-коды
Ф.И.О.(при наличии)
идентификационный номер, штрих-код донации КК
Тестілеу әдісі
Метод тестирования
Алынған ҚК мөлшері
Объем взятых КК
Қайдан келіп түсті
Откуда поступил
АВО жүйесі бойынша қан тобы
Группа крови по системе АВ0
Фенотип
Антиаэритроцитарлық антиденелерге тестеу нәтижесі
Результат тестирования антиэритроцитарных антител
1
2
3
4
5
6
7
8
Пайдаланған ҚК мөлшері (мл)
Количество использованных КК(мл)
Гемаконда қалған ҚК көлемі (мл)
Количество остатка КК в гемаконе (мл)
Стандартты панельдің саны
Количество изготовленных стандартных панелей
Стандарты панельді пайдалану мерзімі
Срок годности изготовленных стандартных панелей
Стандарты панельді жөнелту күні
Дата отправки стандартных панелей
Жауапты адамның қолы
Подпись ответственного лица
Ескертпе
Примечание
9
10
11
12
13
14
15

72 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 72
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 433-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 433-1/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
20____ жылғы (года) «___»__________________басталды(начато)
20____ жылғы (года)«__»______________аяқталды(окончено)
1.Журналды трансфузиялық инфекцияға қанды тестілеу бөлімшесінің жауапты адамы толтырады
Журнал заполняется ответственным лицом отделения тестирования крови на трансмиссивные инфекции
2.Әрбір инфекцияларға жеке жүргізіледі
Ведется отдельно на каждый вид инфекции
3.Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации
4.Журнал электрондық және қағаз түрінде жүргізілуі мүмкін.
Возможно ведение журнала как в электронном виде,так и на бумажном носителе
Р/с № п/п
Зертханалық нөмірі Лабораторный номер
Донация коды (Штрих коды)
Код донации(штрих код)
T.А.Ә.
(болған жағдайда)
Ф.И.О. (при наличии)
Донация нөмірі
Номер донации
Үлгілер келген бөлімше Отделение, откуда доставлены образцы
1 - реакция
Қою күні
Дата постановки
Реагент атауы
название реагента
Серия № (ЛОТ) № серии (ЛОТ)
Көрсеткіштер Показатели
Қорытынды
результат
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
II - реакция
III - реакция
Соңғы қорытынды
Окончательный результат
Ескертпе
Примечание
Қою күні
Дата постановки
Реагент атауы Название реагента
Серия № (ЛОТ) № серии (ЛОТ)
Көрсеткіштер Показатели
Нәтиже
Результат
Қою күні
Дата постановки
Реагент атауы Название реагента
Серия № (ЛОТ) № серии (ЛОТ)
Көрсеткіштер Показатели
Нәтиже
Результат
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

73 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 73
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 433-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 433-2/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
20____ жылғы (года) «___»__________________басталды (начато)
20____ жылғы (года) «__»_____________________аяқталды (окончено)
1. Журналды гемотрансмиссивтік инфекциялар зертханасының жауапты адамы толтырады
(Журнал заполняется ответственным лицом лаборатории диагностики гемотрансмиссивных инфекций)
2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, ұйым басшысының қолымен және мөрмен бекітілуі тиіс
(страницы нумеруются, прошнуровываются, скрепляются печатью и подписью руководителя организации)
3. Журналды электронды түрде, дәстүрлі түрде қағаз нұсқасында толтыруға мүмкін (допускается ведение журнала как в электронном виде, так и в традиционном виде на бумажном носителе).
Р/с
(№ п/п)
Зертханалықнөмірі
(Лабораторный номер)
T.А.Ә. (болған жағдайда)
ФИО (при наличии)
Штрих-коды
(Штрих- код)
Туған күні
(Дата рождения)
Контингенттің коды
(Кодконтингента)
Мекенжайы
(Адрес проживания)
Жасаукүні
(Дата постановки)
1
2
3
4
5
6*
7
8
Продолжение таблицы
Зерттеунәтижесі
(Результаты исследований)
Ескертпе
(Примечание)
Қолы
(Подпись)
HIV 1.2
HBsAg
HCV
Мерез
(Сифилис)
9
10
11
12
13
14
Примечание * 6 бағана АҚТҚ 1,2 таңбалағышында зерттеу жүргізгенде кезде толтырылады(графа 6 заполняется при проведении исследований на маркеры ВИЧ1,2)

74 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 74
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтауминистрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 433-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 433-3/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
20____ жылғы (года) «___» ____________ басталды (начато)
20____ жылғы (года) «__» _____________ аяқталды(окончено)
1. Журналдытрансфузиялықинфекцияларзертханасыныңжауаптыадамытолтырады
(журнал заполняется ответственным лицом лаборатории диагностики гемотрансмиссивныхинфекций)
2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, ұйым басшысының қолымен және мөрмен бекітілуі тиіс
(страницы нумеруются, прошнуровываются, скрепляются печатью и подписью руководителя организации)
р/с №
(№ п/п)
Зертханалық нөмірі
(Лабораторный номер)
T.А.Ә. (болған жағдайда)
ФИО (при наличии)
Донация коды
(Код донации)
Контингент коды
(Код контингента)
Сарысу қайдан қабылданды
(Откуда поступила сыворотка)
Циклдың пулы (ПЦР пул)
ПЦР үлгісі (ПЦР образца)
Ескертпе
(Примечание)
Күні
(Дата)
Циклдың пулы
(Цикл пула)
ВКО циклы
(Ішкі бақылау үлгісі)
(Цикл ВКО (внутренний контрольный образец))
Күні
(Дата)
Циклдың үлгісі
(Цикл образца)
ВКО циклы
Ішкі бақылау үлгісі
(Цикл ВКО (внутренний контрольный образец))
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

75 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 75
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтауминистрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 433-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 433-4/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
20____ жылғы (года) «___»__________________басталды (начато)
20____ жылғы (года) «__»____________________аяқталды (окончено)
1. Журналды трансфузиялық инфекцияға қанды тестілеу бөлімшесінің жауапты адамы толтырады
Журнал заполняется ответственным лицом отделения тестирования крови на трансмиссивные инфекции
2.Әрбір инфекцияларға жеке жүргізіледі
Ведется отдельно на каждый вид инфекции
3.Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации
4. Журнал электрондық және қағаз түрінде жүргізілуі мүмкін.
Возможно ведение журнала как в электронном виде,так и на бумажном носителе
Р/с
№
п/п
Зертхана
лық нөмірі
Лаборатор-
ный номер
Қызметкердің Т.А.Ә.(болған жағдайда)
Ф.И.О.(при наличии)
сотрудника
Штрих коды
Штрих код
Туған күнi
Дата
рождения
Бөлімше
Отделение
Жасау күні
Дата постановки
Тестілеу нәтижелері
Результаты тестирования
Е
с

к
е
р
т
п
е
П
р
и
м
е
ч
а
н
и
е
Қолы
Подпись
ИХЛТ/
ИХЛА HIV 1.2
ИХЛТ/
ИХЛА HbsAg
ИХЛТ/
ИХЛА HCV
ИХЛТ/
ИХЛА
Мерез Сифилис
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

76 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 76
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 433-7/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
Форма № 433-7/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
20____ жылғы (года) «___»__________________басталды (начато)
20____ жылғы (года) «__» _____________ аяқталды(окончено)
1. Журналдытрансфузиялықинфекцияларзертханасыныңжауаптыадамытолтырады
(журнал заполняется ответственным лицом лаборатории диагностики гемотрансмиссивных инфекций)
2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, ұйым басшысының қолымен және мөрмен бекітілуі тиіс
(страницы нумеруются, прошнуровываются, скрепляются печатью и подписью руководителя организации)
р/с
(№ п/п)
Зертханалықнөмірі
(Лабораторный номер)
T.А.Ә. (болған жағдайда)
(ФИО) (при наличии)
Туған күні
(Дата рождения)
Донация коды
(Код донации)
Контингенттіңкоды
(Код контингента)
Сарысу қайданқабылданды
(Откуда поступила сыворотка)
1
2
3
4
5
6
7
1 реакция(1 – реакция)
Жасаууақыты
(Дата постановки)
Тест-жүйеніңатауы
(Название тест-системы)
Серия № (ЛОТ)
(№ серии (ЛОТ))
Көрсеткіштер
(Показатели)
Нәтиже
(Результат)
8
9
10
11
12
Продолжение таблицы
ІІ реакция(II – реакция)
Жасаууақыты
(Дата постановки)
Тест-жүйеніңатауы
(Название тест-системы)
Серия № (ЛОТ)
(№ серии (ЛОТ))
Көрсеткіштер
(Показатели)
Нәтиже
(Результат)
13
14
15
16
17
ІІІ реакция(III – реакция)
Қорытындынәтиже
(Окончательный результат)
Сынаманы ЖИТС орталығынажіберукүні
(Дата отправки пробы в центр СПИД)
ЖИС орталығындағыжолдаманыңнөмірі
(Номер направления в центре СПИД)
Жасаууақыты
(Дата постановки)
Тест-жүйеніңатауы
(Название тест-системы)
Серия № (ЛОТ)
(№ серии (ЛОТ))
Көрсеткіштер
(Показатели)
Нәтиже
(Результат)
18
19
20
21
22
23
24
25
ЖИТС орталығыныңнәтижесі
(Результат Центра СПИД)
Қорытындынәтиже
(Окончательный результат)
Ескертпе
(Примечание)
Қолы
(Подпись)
Күні
(Дата)
Зертханалықнөмір (ИФТ, ИБ)
(Лабораторный номер (ИФА, ИБ))
Нәтижесі
(Результат)
26
27
28
29
30
31

77 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 77 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстанот
«___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А 4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 433-8/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
форма 433-8/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907

1 1. 1,3,4,5,6,7,8 бағана үлгілер жеткізілген бөлімшенің қызметкерімен толтырылады

(графы 1,3,4,5,6,7,8 заполняются сотрудниками отделения, откуда доставлены образцы)

2 2. 2,9-13 бағаналар зертхананың уәкілетті қызметкерімен толтырылады

(графы 2, 9-13 заполняются уполномоченными сотрудниками лаборатории)

3 3. Жолдама екі данада жеткізіледі, талдау қойылғаннан кейін бір данасы іріктеу бөлімшесіне жіберіледі, екіншісі зертханада қалады

(направление доставляется в двух экземплярах, после проставления результатов анализов один экземпляр передается в отделение выбраковки, второй остается в лаборатории)

4 4. Жолдаманы электрондық түрде және дәстүрлі түрде қағаз нұсқасында жүргізуге болады

(возможно ведение направления как в электронном виде, так и на бумажном носителе)
Бөлімше(Отделение)_________
р/с
(№ п/п)
Зертханалық нөмері (Лабораторный номер)
TАӘ(болған жағдайда)
ФИО (при наличии)
Ж
ы
н
ы
с
ы
(П
о
л)
Туған күні, айы, жылы
(Дата рождения)
Д
о
н
а
ц
и
я
к
о
д
ы
(к
о
д
д
о
н
а
ц
и
и)
К
о
н
т
и
н

г
е
н
т
к
о
д
ы
(к
о
д
к
о
н
т
и
н
г
е
н

т
а)
Сынамаалу күні мен уақыты(дата и время забора пробы)
Тексеруқорытындысы
(результаты исследований)
ИХЛТ
(ИХЛА
HIV 1.2)
ИХЛТ
(ИХЛА HBsAg)
ИХЛТ
(ИХЛА HCV)
ИХЛТ Мерез
(ИХЛА
Сифилис)
П
Т
Р
(П
Ц
Р
- H
I
V
1.
2
, H
B
V,
H
C
V)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Тізімді толтырған күні «____»_______________20 ж. Зерттелген күні «____»___________20 ж
(дата заполнения списка) (дата исследования)
Жолдаманы толтырған тұлғаның қолы____________ Дәрігердің қолы_______________________
(подпись лица заполнившего направление) (подпись врача)

78 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 78
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 437/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
форма 437/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
20____ жылғы (года) «___»__________________басталды(начато)
20____ жылғы (года) «___»____________________аяқталды(окончено)

1 1. Шикізат түсу барысында сапаны бақылау бөлімшесі (СББ) толтырылады.

Заполняется отделением контроля качества (ОКК) по мере поступления сырья

2 2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс

Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скрепленыпечатью и подписью руководителя организации.
р/с
№ п/п
Күні
Дата
Өнім беруші
Поставщик
Түскен материалдардың атауы,
Наименование поступивших материалов
Сериясының немесе партияның №,
№ серии или партии
Жарамдылық мерзімі
Срок годности
Сыртқы түрі
Внешний вид
ҚО-ға түсуі
Поступления в ЦК
Кіріс бақылау өкілінің Т.А.Ә(болған жағдайда)
Ф.И.О(при наличии)
представителя входного контроля
1
2
3
4
5
6
7
8
Қаптамасы
Упаковка
Таңбасы
Маркировка
Төлқұжаттың немесе сертификаттың бар болуы
Наличие паспорта или сертификата
Өндіруші ұйым
Организация-изготовитель
Зерттеуді жүргізген зертхананың атауы
Наименование лаборатории,
проводившей исследование
Зерттеу нәтижелері (акт №, қорытынды)
Результаты исследований
(№ акта, заключение)
КБ маманынын қолы, күні
Подпись специалиста, проводившего ВК, дата
9
10
11
12
13
14
15

79 Приложение 6 к приказу

и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 79
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстанот
«___» ___________ 2017 года № ___
А4 форматы
Формат А4
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының
2010жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 446/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы
Наименование организации
Медицинская документация
форма 446/ у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010года№ 907
20__ жылғы(года) «___» ___ басталды(начато)
20__ жылғы(года) «___» _______ аяқталды(окончено)
1. Журналды зертхананың жауапты адамы толтырады
(журнал заполняется ответственным лицом лаборатории)
2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
(страницы нумеруются, прошнуровываются, скрепляются печатью и подписью руководителя организации)
Р/с №
(№ п/п)
Кіндік қанды жинау(күні,уақыты,жинау орыны)
(Сбор плацентарной крови (дата, время, место сбора))
Кіндік қанды жеткізу
(күні, уақыты)
(Доставка
плацентарной крови
(дата, время))
Донор-әйел және нәресте туралы мәліметтер
(Данные о женщине-доноре и новорожденном)
Аты-жөні(болған жағдайда)
туған күні, қан тобы, резус, ұлты, мекен жайы
ФИО(при его наличии)
дата рождения, группа крови, Rh, национальность, домашний адрес)
Жүктілік, босану реті
(Беременность, роды по счету)
Нәрістенің жынысы және салмағы
(Поли вес ребенка)
1
2
3
4
5
Продолжение таблицы
Кіндік қан жөніндегі мәліметтер
(жалпы, жұмыс, таза салмағы, дозада*10^9 ЯЖ)
(Данные по ПК
(общий, рабочий, чистый вес, ЯСК, *10^9 в дозе))
Донордың перифериялық қанның трансфузиялық инфекцияларға тексеру нәтижелері
(Результаты обследования периферической крови донора на трансфузионные инфекции)
Маркерлер
Маркеры
Күні(Дата)
Зерттеу №
(№ исследования)
Нәтиже
(Результат)
6
7
8
9
10
АИТВ-1,2
(ВИЧ-1,2)
ВГВ
ВГС
Мерез
(Сифилис)
ПТР
(ПЦР)
Иммуногематологиялық зерттеу күні және нәтижелері
(Дата и результаты иммуногематологического исследования)
Процессингке рұқсат беру жөнінде белгі
Рұқсат берілген жағдайда штрих-код қою/жарамсыз жағдайда – себебін көрсету
(Отметка о допуске к процессингу.
В случае допуска присвоить штрих-код, при выбраковке - указать причину)
Өнім (ГДЖ үлгісі) туралы мәліметтер
(Данные о продукте (образце ГСК))
Процессинг және криоконсервация туралы мәліметтер
бөліп алу әдісі, мұздату күні, сақтау орны (криомұздатқыш)
(Данные о процессинге и криоконсервации, метод выделения, дата заморозки, место хранения (криохранилище))
Көлемі, мл
ЯЖ, дозада *10^7
CD34+, %
CD34+, *10^6/кг
(Объем, мл
ЯСК, *10^7 в дозе
CD34+, %
CD34+, *10^6/кг)
11
12
13
14
18
Анасы
(Мать)
Кіндік қаны (Плацентарная кровь)
Продолжение таблицы
Өнім (ГДЖ үлгісі) туралы мәліметтер
(Данные о продукте (образце ГСК))
Ескерту
(Примечание)
Стерильдікке тексеру
(нәтижені алу күні, талдау №, нәтиже)
(Исследование на стерильность
(дата получения результата,№ анализа, результат))
HLA-типирлеу нәтижелері
(Результаты
HLA-типирования)
Алу күні
(бақылау және трансплатацияға беру)
(Дата изъятия (выдачи на контроль, трансплантацию))
15
16
17
18

80 Приложение 7-1

к приказу и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 80
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «___» ___________ 2017 года № ___

1 1. Стационарда қолданылатын медициналық есеп құжаттамасы/

Медицинская учетная документация, используемая в стационаре
Р/с №
№п/п
Форманың атауы/Наименование формы
Форманың нөмірі/Номер формы
Формат
Құжаттың түрі/Вид документа
Сақтау мерзімі/Срок хранения
1
2
3
4
5
6
2
Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасы/
Медицинская карта больного туберкулезом
ТБ 01/у
А4
Дәптер/Тетрадь
5 жыл/лет
3
Туберкулезге шалдыққан iv категориялық науқастың медициналық картасы/ Медицинская карта больного туберкулезом категории IV
ТБ 01/у – категория IV
А4
Дәптер/Тетрадь
5 жыл/лет
4
Туберкулезге шалдыққан
науқастарды тіркеу журналы (облыс, қала, аудан)
Журнал регистрации больных туберкулезом область, город, район
ТБ 03/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
5
Туберкулезбен ауыратын iv санаттағы науқастарды тіркеу журналы/ Журнал регистрации больных туберкулезом категории IV
ТБ 11/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
6
Туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу журналы (дәріханалық қоймалармен туберкулезге қарсы ұйымдарының бөлімшелеріне)
Журнал учета противотуберкулезных препаратов (для аптечных складов и отделений противотуберкулезных организаций)
ТБ 12/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
7
Туберкулезге қарсы препараттардың қозғалысы туралы стеллажды карта/
Стеллажная карта движения противотуберкулезных препаратов
ТБ 19/у
А4
Бланк
3 жыл/года
8
Жөнелтпе құжат/ Накладная
ТБ 20/у
А4
Бланк
3 жыл/года
9
Стационарлық науқастың медициналық картасы/ Медицинская карта стационарного больного
003/у
А4
Дәптер/Тетрадь
25 жыл/лет
10
Жүктiлiктi үзудiң медициналық картасы/ Медицинская карта прерывания беременности
003-1/у
А4
Дәптер/Тетрадь
5 жыл/лет
11
Қанның, оның компоненттері мен препараттарының және диагностикалық стандарттардың қабылдануы мен таратылуын тіркеу журналы/ Журнал регистрации поступления и выдачи крови, ее компонентов, препаратов, диагностических стандартов
005-2/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
12
Медициналық ұйымдарда қанның компоненттері мен препараттарын есептен шығаруды және жоюды тіркеу журналы/ Журнал регистрации списания и утилизации компонентов и препаратов крови в медицинских организациях
005-4/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
13
Ретроплацентарлық қанды жинауды есепке алу
журналы/Журнал учета сбора ретроплацентарной крови
006/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
14
Науқастар мен стационардың төсек қорының қозғалыстарын есепке алу парағы/ Листок учета движения больных и коечного фонда стационара
007/у
А4
Бланк
1 жыл/год
15
Стационардағы операциялық әрекеттердi жазу
журналы/ Журнал записи оперативных
вмешательствв стационаре
008/у
А4
Журнал
50 жыл/лет
16
Инфузиялық-трансфузиялық заттарды құюды тіркеу журналы/ Журнал регистрации переливания инфузионно-трансфузионных сред
009/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
17
Қан және оның компоненттері реципиенттерін есепке алу журналы/ Журнал учета реципиентов крови и ее компонентов
009-1/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
18
Стационарда босануды жазу журналы/Журнал записи родов в стационаре
010/у
А4
Журнал
25 жыл/лет
19
Патологогистологиялық зерттеуге жолдама(материалдың жолданған күні мен сағаттары)/Направление на патологогистологическое исследование
014/у
А5
Бланк
1 жыл/год
20
Мәйіттердің келіп түсуі мен берілуін тіркеу журналы/ Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов
015/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
21
Биологиялық өлiмдi констатациялау актiсі/ Акт констатации биологической смерти
017/у
А5
Бланк
25 жыл/лет
22
Транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу актісі/Акт об изъятии органов тканей у донора - трупа для трансплантации
018/у
А5
Бланк
25 жыл/лет
23
Ми өлімі негізінде өлімді констатациялау актісі/ Акт констатации смерти на основании смерти мозга
019/у
А4
Бланк
25 жыл/лет
24
Республикалық деңгейде жоғары мамандандырылған консультациялық-диагностикалық көмек алуға жолдама / Направление на получение специализированной консультативно-диагностической помощи на республиканском уровне
021/у
А5
Бланк
5 жыл/лет
25
Мәжбүрлеп емдеу үшін наркологиялық ұйымдағы (бөлімшедегі) оқиғаларды тіркеу
журналы/ Журнал учета происшествий в наркологической организации для принудительного лечения (отделении) и учета лиц, содержащихся в изоляторе наркологической организации для принудительного лечения (отделении)
022/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
26
Консервіленген сүйек кемігін есепке алу журналы/
Журнал учета консервированного костного мозга
024/у
А4
Журнал
25 жыл/лет
27
Қатерліісікпенауырғанстационарлықнауқастыңмедициналықкартасынан көшірме /Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием
027-1/у
А4
Бланк
10 жыл/лет
28
Науқаста асқынған түрдегi қатерлі ісік (IV клиникалық топ) анықталған
жағдайға толтырылатын
хаттама /Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования клиническая группа IV
027-2/у
А4
Бланк
5 жыл/лет
29
Материалды цитологиялық зерттеугежолдама/ Направление материала на цитологическое исследование
027-3/у
А5
Бланк
5 жыл/лет
30
Консервіленген донорлық тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) паспорты/ Паспорт консервированной донорской ткани и (или) органа (части органа)
034/у
А5
Бланк
25 жыл/лет
31
Адамды психикалық бұзылуы (ауруы) бар деп тану туралы комиссиялық куәландырудың
медициналық қорытындысы №_____________ / Медицинскоезаключение №_____по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его больным психическим расстройством заболеванием
056/у
А4
Бланк
25 жыл/лет
32
Стационардан шыққан адамның статистикалық картасы
Статистическая карта выбывшего из стационара
066/у
А4
Бланк
1 жыл/год
33
Наркологиялық стационардан шыққан адамның статистикалық картасы/ Статистическая карта выбывшего из наркологического стационара
066-1/у
А4
Бланк
1 жыл/год
34
Онкологиялық стационардан шыққан
адамныңстатистикалық картасы/ Статистическая
карта выбывшего из онкологического стационара
066-2/у
А4
Бланк
1 жыл/год
35
Психиатриялық стационардан шыққан адамның
статистикалық картасы/ Статистическая картавыбывшего из психиатрического стационара
066-3/у
А4
Бланк
1 жыл/год
36
Стационардан шыққан адамныңстатистикалық картасы
(жүкті, босанған әйелге және жаңа туған (өлі туған) нәрестеге)/ Статистическая карта выбывшего из стационара (беременной, родильницы и новорожденного (мертворожденного))
066-5/у
А4
Бланк
1 жыл/год
37
Босану тарихы/ История родов
096/у
А4
Дәптер/Тетрадь
25 жыл/лет
38
Нәрестенің даму тарихы/История развития новорожденного
097/у
А4
Дәптер/Тетрадь
25 жыл/лет
39
Нәрестелер бөлiмшесiнiң (палатасының) журналы
Журнал отделения палаты новорожденных
102/у
А4
Дәптер/Тетрадь
5 жыл/лет

2 Р/с №

№
п/п
Форманың атауы/Наименование формы
Форманың нөмірі/Номер формы
Формат
Құжаттың түрі/Вид документа
Сақтау мерзімі/Срок хранения
1
2
3
4
5
6
1
Консультацияға, диагностикалық зерттеуге
жолдама / Направление на консультацию, диагностическое исследование
001-4/у
А4
Бланк
1 жыл/год
2
Психикалық белсенді затты қолдану және мас болу күйін медициналық куәландыруды тіркеу журналы / Журнал регистрации медицинского освидетельствования для установления психоактивного вещества и состояния опьянения
022-2/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
3
Тәуелсіз сарапшының есеп картасы / Учетная карта независимого эксперта
023/у
А4
Бланк
1 жыл/год
4
Амбулаториялық, стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме / Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
027/у
А5
Бланк
3 жыл/года
5
Емшараларды есепке алу
журналы / Журнал учета процедур
029/у
А4
Журнал
1 жыл/год
6
Ерітілген цитостатиктер есебінің
журналы / Журнал учета разведенных цитостатиков
029-1/у
А4
Журнал
3 жыл/года
7
Дәрігерлік-консультациялық комиссияның қорытындыларын жазу журналы / Журнал для записи заключений врачебно-консультационной комиссии
035/у
А4
Журнал
3 жыл/года
8
Дәрігерлік – консультациялық комиссияның қорытындысы / Заключение врачебно – консультационной комиссии
035-1/у
А4
Бланк
3 жыл/года
9
Анықтама / Справка
035-2/у
А4
Бланк
3 жыл/года
10
ЕурАзЭҚ кіретін елдердегі еңбекші-мигранттың денсаулық жағдайы жөніндегі медициналық қорытынды
(Медицинское заключение о состоянии здоровья трудящегося-мигранта государства-члена ЕврАзЭС)
035-3/у
А4
Бланк
3 жыл/года
11
Жұмыс істеп жүрген мигранттың тексеріп-қарауға жіберу жолдамасы / Направление трудящегося мигранта на медицинское обследование
035-4/у
А4
Бланк
1 жыл/год
12
Еңбекке жарамсыздық парақтарын тіркеу кітабы / Книга регистрации листков нетрудоспособности
036/у
А4
Кітап (Книга)
3 жыл/года
13
СӨСҚ жөніндегі іс-шараларды есепке алу журналы / Журнал учетамероприятий по ФЗОЖ
038/у
А4
Журнал
1 жыл/год
14
Рентген-диагностикалық бөлiмшесiнің, УДЗ және компьютерлiк томография бөлмесiнiң жұмысын есепке алу күнделiгi / Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения, кабинета УЗИ и компьютерной томографии
039-5/у
А4
Журнал
1 жыл/год
15
Эндоскопиялық бөлімшенің (бөлмесінің) жұмысын есепке алужурналы / Журнал учета работы эндоскопического отделения кабинета
039-7/у
А4
Журнал
1 жыл/год
16
Функциялық диагностика бөлімшесінің (бөлмесінің) жұмысын есепке алу журналы / Журнал работы отделения кабинета функциональной диагностики
039-8/у
А4
Журнал
1 жыл/год
17
Физиотерапиялық бөлімшенің (бөлменің) күнделігі/ Дневник физиотерапевтического отделения кабинета
046/у
A3
Бланк
1 жыл/год
18
Рентгенологиялық, ультрадыбыстық (УДЗ), компьютерлік-томографиялық (КТ) және магниттік-резонанстық томографиялық (МРТ)
зерттеулерді жазу журналы / Журнал записи рентгенологических, ультразвуковых и компьютерно-томографических исследований
050/у
А4
Журнал
6 жыл/лет
19
Сәуле терапиясының журналы / Журнал лучевой терапии
051-1/у
А4
Журнал
3 жыл/года
20
Инфекциялық, паразиттік ауру, тамақтан, кенеттен кәсіби улану, екпеге әдеттегіден бөлек реакция болғаны туралы шұғыл хабарлама / экстренное извещение об инфекционном, паразитарном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
058/у
А5
Бланк
1 жыл/год
21
Инфекциялық ауруларды тіркеу журналы / журнал учета инфекционных заболеваний
060/у
А5
Журнал
3жыл/года
22
Венерологиялық аурумен ауырған адамға ескерту/ Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью
065-2/е
А5
Бланк
1 жыл (год)
23
Әлеуметтік-медициналық сараптамаға жолдау / направление на медико-социальную экспертизу
088/у
А4
Бланк
1 жыл/год
24
Мүгедектерді тіркеу жене медициналық оңалту журналы / журнал регистрации и реабилитации инвалидов
088-1/у
А4
Журнал
3жыл/года
25
Пациент/мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасының медициналық бөлігі /
Медицинская часть индивидуальной программы реабилитации пациента/инвалида
088-2/у
А4
Бланк
25 жыл/лет
26
Өмірінде бірінші рет белсенді туберкулез, көбінесе жыныстық жолмен жұғатын инфекция, трихофития, микроспория, фавус, қышыма, трахома, психикалық ауру диагнозы қойылған науқас туралы хабарлама / Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, инфекции, передающейся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания
089/у
А5
Бланк
3жыл/года
27
Обыр немесе басқа қатерлi iсiк диагнозы өмiрiнде бiрiншi рет қойылған науқас туралы
Мәлiмдеме / Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования
090/у
А4
Бланк
3жыл/года
28
Ағза (ағза бөлігінің) реципиенттіңтуралы
Мәлiмдеме/
Извещение о реципиенте органа (части органа)
090-1/у
А4
Бланк
3жыл/года
29
ГБО сеанстарын тіркеу журналы / Журнал регистрации сеансов ГБО
093-1/у
А4
Журнал
3 жыл/года
30
Мас болу немесе мас болуымен байланысты әрекеттер, ішімдікті көп мөлшерде қолдану салдарынан немесе есірткелік жіті уыттанған уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы Анықтама / Справка о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя или наркотической интоксикацией
094/у
А5
Бланк
3 жыл/года
31
Анықтама студенттің, колледж, кәсіби-техникалық училище оқушысының уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы, мектепке, мектепке дейінгі балалар ұйымына барушы балалардың ауырғаны,карантинде болуы және басқа да келмеу себептері туралы / Справка о временной нетрудоспособности студента, учащегося колледжа, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детскуюдошкольную организацию
095/у
А5
Бланк
3 жыл/года
32
Анықтаманың бақылау талоны. Еңбекке уақытша жарамсыздық туралы № _ анықтама / Контрольный талон к справке.Справка о временной нетрудоспособности
095-2/у
А5
Бланк
3 жыл/года
33
Телемедицина орталығының телекоммуникация каналын пайдалану туралы тіркеу журналы / Журнал учета использования канала телекоммуникаций телемедицинским центром
099-3/у
А4
Бланк
3 жыл/года
34
Сот-психиатриялық сараптаманыңқорытындысы/ Заключение судебно-психиатрической экспертизы
100/у
А4
Бланк
25 жыл/лет
35
Сотталған адамды психиатриялық куәландыру
Қорытындысы / Заключение психиатрического освидетельствования осужденного
101/у
А5
Бланк
дмн*
36
ИКСИЭКҰ шарасын өткізу хаттамасы / Протокол проведения процедуры ЭКО ИКСИ
103/у
А4
Бланк
10 жыл/лет
37
Медициналық туу туралы куәлік/ Медицинское свидетельство о рождении
103-12 / у
А4
Бланк
5 жыл/лет
38
Мәжбүрлеп емдеудегі тұлғаларды психиатриялық куәландырудың
Қорытындысы / Заключение психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении
104/у
А4
Бланк
дмн*
39
Стационарлық және амбулаториялық сот-психиатриялық сараптаманы тіркеу
журналы / Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
105/у
А4
Журнал
3 жыл/года
40
Сот-психиатриялық сараптама комиссиясының істері (қылмыстық
және азаматтық) мен қорытындыларын қабылдауды, беруді тіркеу
журналы / Журнал регистрации приема, выдачи дел уголовных и гражданских и заключений судебно-психиатрических экспертных комиссий
105-1/у
А4
Журнал
3 жыл/года
41
Медициналық қызметтерді көрсету ақауларынесепке алу картасы (МҚАЕ) / Карта учета дефектов оказания медицинских услуг (ДОМУ)
106/у
А4
Бланк
дмн*
42
Қайтыс болуы туралы медициналық куәлік / Медицинское свидетельство о смерти
106 -12/у
А4
Бланк
15 жыл/лет
43
Перинаталдық өлім туралы медициналық куәлік / Медицинское свидетельство о перинатальной смерти
106-2 -12/у
А4
Бланк
15 жыл/лет
44
Жүкті және босанатын әйелдің
алмасу картасы / Обменная карта беременной и родильницы
113/у
А4
Бланк
3 жыл/года
45
ЭКҰ тағайындау парағы
(Лист назначения ЭКО)
125/у
А4
Бланк
1 жыл /год
46
Медициналық манипуляцияларды жүргізу кезіндегі апаттық жағдайларды тіркеу журналы / Журнал регистрации аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций
135/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
47
АИТВ-инфекциясына қан алуды есепке алу журналы / Журнал учета забора крови на ВИЧ – инфекцию
136/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
48
Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін денсаулық сақтау саласында ғылыми, ғылыми-педагогикалық, жетекшілік жұмыспен айналысатын маманның есепке алу картасы / Учетная карта специалиста, занимающегося научной, научно-педагогической, руководящей работой в здравоохранении для централизованного автоматизированного учета
137/у
А4
Бланк
1 жыл/год
49
Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін маманның есепке алу картасы / Учетная карта специалиста, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета
137-1/у
А4
Бланк
1 жыл/год
50
Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін орта медициналық және фармацевтикалық білімі бар маманның есепке алу картасы / Учетная карта специалиста со средним медицинским и фармацевтическим образованием, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета
137-2/у
А4
Бланк
1 жыл/год
51
Тірі туған, өлі туған және 5 жасқа дейінгі қайтыс болған балаларды есепке алу картасы / Карта учета, родившегося живым, мертворожденного и умершего ребенка в возрасте до 5 лет
2009/у
А4
Бланк
1 жыл/год
52
Ана өлім-жітімін есепке алу картасы / Карта учета материнской смертности
2009-1/у
А4
Бланк
1 жыл/год
Р/с №
№
п/п
Форманың атауы/Наименование формы
Форманың нөмірі/Номер формы
Формат
Құжаттың түрі/Вид документа
Сақтау мерзімі/Срок хранения
1
2
3
4
5
6
1
Стационарға*, күндізгі стационарға** емдеуге жатқызуға жолдама / Направление на госпитализацию в стационар, в дневной стационар
001-3/у
А4
Бланк
1 жыл/год
2
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасы / Медицинская карта амбулаторного пациента
025/у
А4
Дәптер/Тетрадь
25 жыл/лет
3
Дәрігердің қабылдауына арналған
талон / Талон на прием к врачу
025-4/у
А5
Бланк
1 жыл/год
4
Амбулаториялық пациенттің картасы
(Карта амбулаторного пациента)
025-5/у
А5
Бланк
1 жыл/год
5
Баланы профилактикалық медициналық тексерудің (Скринингтің)
статистикалық картасы/ Карта профилактического осмотра (скрининга ребенка)
025-7/у
А4
Бланк
5 жыл/лет
6
Профилактикалық медициналық тексеріп-қарау (скрининг) амбулаториялық пациенттің үшін картасы / Карта профилактического медицинского осмотра (скрининга) амбулаторного пациента
025-8/у
А4
Бланк
5 жыл/лет
7
Баланың медициналық картасы(Мектеп, мектеп-интернат, бала бақша, бүлдiршiндер бақшасы үшiн) / Медицинская карта ребенка (для школы, школы-интерната, детского сада, яслей-сада)
026/у
А5
Дәптер/Тетрадь
10 жыл/лет
8
Баланың медициналық картасы
(балалар үйі үшін) (қыз бала) / Медицинская карта ребенка (для детского дома) (девочка)
026-1/у
А4
Дәптер/Тетрадь
10 жыл/лет
9
Баланың медициналық картасы
(балалар үйі үшін) (ұл бала) / Медицинская карта ребенка (для детского дома) (мальчик)
026-2/у
А4
Дәптер/Тетрадь,
10 жыл/лет
10
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы / Контрольная карта диспансерного наблюдения
030/у
А5
Бланк
5 жыл/лет
11
«В» және «С» вирусты гепатиттерге тексерілгендер және ауыратын науқастарды жеке есепке алу картасы
(Карта индивидуального учета обследованных и больных вирусными гепатитами «В» и «С»)
030-1/е
А4
Бланк
25 жыл (лет)
12
Психикалық (есірткіден) бұзылысы бар адамды бақылау картасы / Карта наблюдения за лицом с психическим (наркологическим) расстройством
030-2/у
А4
Бланк
25 жыл/лет
13
Диспансерлiк бақылаудың тексеру картасы (онко) / Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)
030-6/у
А4
Бланк
25 жыл/лет
14
Дәрігерлерді үйге шақыртуды жазу кітабы / Книга записи вызовов врачей на дом
031/у
А4
Кітап (Книга)
3 жыл/года
15
Үйде босануды жазу журналы / Журнал записи родовспоможения на дому
032/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
16
Стоматологиялық емхананың, бөлімшенің, бөлменің стоматолог- (тіс) дәрігерінің жұмысын күнделікті есепке алу парағы / Листок ежедневного учета работы врача стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета
037/у
А5
Бланк
1 жыл/год
17
Ортопед (ортодонт) стоматолог- дәрігерінің күнделікті жұмысын есепке алу парағы
(Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда (ортодонта))
037-1/е
А5
Бланк
1 жыл (год)
18
Емханада (амбулаторияда), диспансерде,
консультацияда, үйде науқастарды қарауды есепке алу ведомосы / Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому
039/у
А5
Бланк
1 жыл/год
19
Денсаулық пунктінің, фельдшерлік-акушерлік пункттің орташамедициналық персоналына қаралуды есепке алу ведомосы /
Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналуздравпункта, фельдшерско-акушерского пункта
039-1/у
А5
Бланк
1 жыл/год
20
Барлық меншік нысанындағы стоматологиялық ұйымдарда стоматолог дәрігердің терапевтік және хирургиялық қабылдаулар жұмысының Жиынтық ведомосы / Сводная ведомость ежедневного учета работы врача-стоматолога терапевтического и хирургического приемов стоматологических организаций всех форм собственности
039-2/у
А4
Бланк
1жыл/год
21
Стоматолог-ортодонт-дәрігердің жұмысын есепке алудың жиынтық ведомосы
(Сводная ведомость учета работы врача стоматолога-ортодонта)
039-3/е
А4
Бланк
1 жыл (год)
22
Стоматолог-ортопед дәрігердің жұмысын есепке алудың жиынтық ведомосы
(Сводная ведомость учета работы врача стоматолога ортопеда)
039-4/е
А3
Бланк
1 жыл (год)
23
Емхананың/әйелдер консультациясының орта медперсоналының жұмысын есепке алудыңжиынтық ведомосы / Сводная ведомость учета работы среднего медперсонала поликлиники/женской консультации
039-6/у
А4
Журнал
1 жыл/год
24
Стоматологиялық науқастың медициналық картасы / Медицинская карта стоматологического больного
043/у
А5
Дәптер/Тетрадь
5 лет
25
Құтырмаға қарсы көмек алуға келгендер картасы / Карта обратившегося за антирабической помощью
045/у
А5
Бланк
3 года
26
Ауыз қуысын профилактикалық тексеріп-қарауды есепке алу журналы / Журнал учета профилактических осмотров полости рта
049/у
А4
Журнал
1 жыл/год
27
Профилактикалық флюорографиялық тексеріп-қарау картасы / Карта профилактических флюорографических обследований
052/у
А5
Бланк
1жыл/год
28
Әскерге шақыру жасына дейінгі жастардың емдеу картасы Лечебная карта допризывника
053/у
А4
Бланк
5 жыл/лет
29
Әскерге шақырғанға дейінгілердің жеке тізімі (жүйелі түрде емдеуге) / Именной список допризывников для систематического лечения
054/у
А4
Бланк
5 жыл/лет
30
Пациентті/клиентті және көрсетілген әлеуметтік қызметті тіркеу журналы
(Журнал регистрации пациента/клиента и оказанных социальных услуг)
055/у
А4
Журнал
3 жыл/года
31
Әлеуметтік қызметкермен/ психологпен толтырылатын пациенттің картасы / Карта пациента, заполняемая социальным работником/психологом
055-1/у
А5
Бланк
3 жыл/года
32
Медициналық ұйымдарға тіркеу талоны / Талон прикрепления к медицинской организации
057/у
А4
Бланк
1 жыл/год
33
Дене шынықтырушы мен спортшының
дәрiгерлiк – бақылау картасы / Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена
061/у
А4
Дәптер/Тетрадь
3 жыл/года
34
Профилактикалық екпелердің картасы / Карта профилактических прививок
063/у
А5
Бланк
5 жыл/лет
35
Профилактикалық екпелердi есепке алу
журналы / Журнал учета профилактических прививок
064/у
А4
Журнал
3 жыл/года
36
Жаңа туған нәрестелерге (перзентхана) профилактикалық екпелердi есепке алу журналы / Журнал учета профилактических прививок новорожденным роддома
064-1/у
А4
Журнал
3 жыл/года
37
Вакциналар қозғаласының
журналы/ Журнал движения вакцин
064-2/у
А4
Журнал
3 жыл/года
38
Жыныстық аурумен ауыратын науқастың медициналықкартасы / Медицинская карта больного венерическим заболеванием
065/у
А4
Журнал
3 жыл/года
39
Саңырауқұлақтық аурумен ауырған науқастың
медициналық картасы / Медицинская карта больного грибковым заболеванием
065-1/у
А5
Журнал
3 жыл/года
40
Жаппай басқа іс шаралары, спорттық іс шаралары және дене шынықтырусабақтарында көрсетілген медициналық көмекті тіркеу журналы / Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культурой и спортивных мероприятиях
067/у
А4
Журнал
3 жыл/года
41
Амбулаторлық операцияларды жазу
журналы / Журнал записи амбулаторных операций
069/у
А4
Журнал
3 жыл/года
42
Жолдама алуға анықтама / Справка для получения путевки
070/у
А5
Бланк
3 жыл/года
43
Медициналық қорытынды / Медицинское заключение
071/у
А4
Бланк
3 жыл/года
44
Санаторийлік - курорттық карта / Санаторно-курортная карта
072/у
А5
Бланк
3 жыл/года
45
Балалар санаторийіне жолдама / Путевка в детский санаторий
077/у
А5
Бланк
3 жыл/года
46
Сауықтыру лагерiне баратынмектеп оқушысына медициналық анықтамасы / Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь
079/у
А5
Бланк
47
Туберкулезбен ауыратын науқастың амбулаториялық картасы / Амбулаторная карта больного туберкулезом
081/у
А4
Дәптер/Тетрадь
5 жыл/лет
48
Медициналық анықтама (Шет елге шығушыға) / Медицинская справка для выезжающего за границу
082/у
А5
Бланк
49
Көлік құралын басқаруға рұқсат алу туралы
медициналық анықтама / Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством
083/у
А4
Бланк
3 жыл/года
50
Көлік құралын басқаруғаанықтама беру және одан бас тартуларды тіркеужурналы / Журнал регистрации предоставления и отказов в выдаче медицинской справки на право управления транспортным средством
083-1/у
А4
Журнал
3 жыл/года
51
Жүкті әйелді басқа жұмысқа ауыстыру туралы
дәрігердің қорытындысы / Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу
084/у
А5
Бланк
3 жыл/года
52
Дәрігерлік кәсіби-консультациялық қорытынды медициналық анықтама (Медицинская справка
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
086/у
А5
Бланк
3 жыл/года
53
Алдын ала, кезеңдік немесе қосымша медициналық тексеруге жолдама (Азаматтық және қызметтік қаруды сатып алуға, сақтауға, сақтауға және алып жүруге рұқсат алуға) / Направление на предварительный, периодический или дополнительный медицинский осмотрдля получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношения гражданского и служебного оружия
108/у
А4
Бланк
3 жыл/года
54
Медициналық тексеру қорытындысы (Азаматтық және қызметтік қаруды сатып алуға, сақтауға, сақтауға және алып жүруге рұқсат алуға) / Заключение медицинского осмотра для получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношение гражданского и служебного оружия
108-1/у
А4
Бланк
3 жыл/года
55
Жүкті және жаңа босанған әйелдің жеке картасы / Индивидуальная карта беременной и родильницы
111/у
А4
Дәптер/Тетрадь
5 жыл/лет
56
Баланың даму тарихы (ұл бала)/История развития ребенка (мальчик)
112/у-м
А4
Дәптер/Тетрадь
25 жыл/лет
57
Баланың даму тарихы (қыз бала)/История развития ребенка (девочка)
112/у-д
А4
Дәптер/Тетрадь
25 жыл/лет
58
20 ____ жыл үшін наркологиялық диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы / Журнал регистрации предоставления справки с наркологического диспансера за 20__ год
127/у
А4
Журнал
3 жыл/года
59
20 ___ жыл үшін психоневрологиялық диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы / Журнал регистрации предоставления справки с психоневрологического диспансера за 20__ год
127-1/у
А4
Журнал
3 жыл/года
60
20 ____ жыл үшін туберкулезге қарсы диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы / Журнал регистрации предоставления справки с противотуберкулезного диспансера за 20__ год
129/у
А4
Журнал
3 жыл/года
61
Тегін немесе жеңілдікті рецепт / Рецепт бесплатный,платный или льготный
130/у
А6
Бланк
1 жыл/год
62
Ауру баланы күту үшін жұмыстан уақытша босату туралы анықтама/
Справка о временном освобождении от работы по уходу за больным ребенком
138/у
А5
Бланк
1 жыл/год
63
Амбулаториялық науқастарды тіркеу
журналы /Журнал регистрации амбулаторных больных
278/у
А4
Журнал
3 жыл/года
64
Тексеріп-қарау кабинетінің (ер, әйел) күн сайын қабылдау журналы / Журнал ежедневного приема смотрового (мужского, женского) кабинета
278-1
А4
Журнал
3 жыл/года
65
Скринингтен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналдары /
Журнал учета пациентов, подлежащих маммографическому скринингу
278-2
А4
Журнал
3 жыл/года
66
Туберкулезді күдік тудырған науқастарды тіркеу журналы / Журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез
ТБ 15/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
67
Диспансерлік контингентті бақылау картасы / Карта наблюдения за диспансерным контингентом
ТБ 16/у
А5
Бланк
5 жыл/лет
Р/с №
№
п/п
Форманың атауы/Наименование формы
Форманың нөмірі/Номер формы
Формат
Құжаттың түрі/Вид документа
Сақтау мерзімі/Срок хранения
1
2
3
4
5
6
1
АИТВ-инфекциясын
жұқтырғандардың (ИБ (+) ТІРКЕУ
журналы/Журнал регистрации ИБ + ВИЧ-инфицированных
060-2/у
А4
Журнал
дмн*
2
Жедел және шұғыл медициналық жәрдем бригадасын шақырту картасы / Карта вызова бригады скорой и неотложной медицинской помощи
110/у
А5
Бланк
2 жыл/года
3
Учаскелік дәрігерге жіберілетін дабыл парағы / Сигнальный лист участковому врачу
110-1/у
А5
Бланк
2 жыл/года
4
Санитариялық авиация бригадасын шақыру картасы / Карта вызова бригады санитарной авиации
110-2/у
А5
Бланк
2 жыл/года
5
Жедел медициналық жәрдем станциясының (сырқатнамасына тігіледі)
ілеспе парағы. Жедел медициналық жәрдем станциясының ілеспе парағының талоны (науқас ауруханадан шыққаннан немесе қайтыс болғаннан кейін жедел жәрдем станциясына жіберіледі)/ Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи (подшивается к истории болезни). Талон к сопроводительному листу станции скорой медицинской помощи (после выписки или смерти больного пересылается на станцию скорой помощи) №_
114/у
А5
Бланк
1 жыл/год
6
Шақыртулардың қабылдануын, САОМБ (Санитарлы авиация орталыының мобильді бригадасы) орындауын тіркеу журналы/
Журнал
регистрации приема вызовов, их выполнение МБСА(Мобильная бригада санитарной авиации)
117/у
А4
Журнал
3 жыл/года
7
Санитариялық ұшуға тапсырма / Задание на санитарный полет
118/у
А5
Бланк
1 жыл/год
8
№ ___Оралымды мәлімдеме / Оперативная заявка № _
118-1/у
А5
Бланк
1 жыл/год
9
Тапсырма (Консультант-дәрігерге) Тапсырманы орындау туралы анықтама / Задание врачу-консультанту. Справка о выполнении задания.
119/у
А5
Бланк
1 жыл/год
10
Балалар үйіне балаларды қабылдауды есепке алу журналы / Журнал учета приема детей в дом ребенка
121/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
11
Қан үлгілерін ифт әдісімен аитв-ға антиденелеріне зерттеуге №____ тізімдік жолдама / Направление посписочное на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
264/у
А5
Бланк
1жыл/год
12
Вирусқа қарсы АИТВ ДНК анықтау үшін ПЦР түскен материалды тipкey журналы
(Журнал регистрации материала, поступившего на ПЦР для определения провирусной ДНК ВИЧ)
264-1/у
А4
Журнал
3 жыл/года
13
АИТВ вирустық жүктемесіне түскен материалды тіркеу журналы / Журнал регистрации материала, поступившего на вирусную нагрузку ВИЧ
264-2/у
А4
Журнал
3 жыл/года
14
АИТВ-тың антиретровирустық препараттарға тұрақтылығын анықтау нәтижелерін тіркеу ЖУРНАЛЫ / Журналрегистрации результатов на пределение резистентности ВИЧ к антиретровируснымпрепаратам
264-10/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
15
ИФТ әдісімен зерттеуге түскен материалды тіркеу журналы/Журнал регистрации материала, поступившего на исследование
266/у
А4
Журнал
3 жыл/года
16
АИТВ антиденелеріне ИФТ-дағы оң нәтижелі қан сарысуларының мониторингін тіркеу журналы
(Журнал мониторинга положительных сывороток в ИФА на антитела к ВИЧ)
267/у
А4
Журнал
3 жыл/года
17
____ИФТ-ға алғашқы оң нәтижелі қан сарысуларын тіркеу журналы
Журнал мониторинга положительных сывороток в ИФА на _____
267-3/е
А4
Журнал
3 жыл (года)
18
ЖИТС-пен ауырған немесе АИТВ-инфекциясын
жұқтырған адамдардың оң нәтижелі сарысуының қозғалысын тіркеу журналы / Журнал движения положительных сывороток от ВИЧ-инфицированных
268/у
А4
Журнал
3 жыл/года
19
Жұқтырылған материалдарды залалсыздандыру
журналы / Журнал обеззараживания инфицированных материалов
269/у
А4
Журнал
2 жыл/года
20
АИТВ-ға антиденелерді тексеру қорытындысы (ЖИТС РО диагностикалық зертханасы) № _/
Результат исследования на антитела к ВИЧ (диагностическая лаборатория РЦ СПИД) №
270/у
А5
Бланк
1 жыл/год
21
АИТВ-инфекциясын жұқтырып қайтыс болған адамдарды есепке алу журналы
Журнал учета летальности при ВИЧ-инфекции
270-2/у
А4
Бланк
3 жыл/года
22
АИТВ-инфекциясын жұқтырған жүкті әйелдер мен жүктіліктің аяқталуын есепке алу журналы / Журнал учета ВИЧ-инфицированных беременных и исходов беременностей
270-3/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
23
АИТВ-ға тестке дейін және тесттен кейін кеңес беруді есепке алу журналы / Журнал учета проведения до и после тестового консультирования на ВИЧ
270-4/у
А4
Журнал
3 жыл/года
24
АИТВ-инфекциясын жұқтырған пациенттерге антиретровирустық емдеу жүргізуді есепке алу журналы / Журнал учета проведения антиретровирусного лечения ВИЧ – инфицированным пациентам
270-5/у
А4
Журнал
3 жыл/года
25
АИТВ жұқтырған анадан туған баланы есепке алужурналы/ / Журнал учета ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери
270-6/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
26
Зертхана қызметкерлерін тексеруді тіркеу
журналы / Журнал регистрации обследования сотрудников лаборатории
271/у
А4
Журнал
3 жыл/года
27
АИТВ антиденелерге тексерілгені туралы сертификаттарды беру журналы / Журнал выдачи сертификатов об обследовании на антитела к ВИЧ
272/у
А4
Журнал
3 жыл/года
28
ЖИТС РО диагностикалық зертханасына қайта тексеруге түскен қан сарысуының нәтижелерін тіркеу және есепке алу журналы /
Журнал регистрации и учета результатов сыворотоккрови, поступивших на переконтроль в диагностическую лабораторию РЦ СПИД
272-1/у
А4
Бланк
5 жыл/лет
29
АИТВ-инфекциясын тасымалдаушысы болып табылатын адаммен құпия әңгімелесу парағы / Лист конфиденциального собеседования с лицом больным СПИДом или носителем ВИЧ-инфекции
275/у
А4
Бланк
25 жыл/лет
30
Зертханашы – дәрігердің жұмысын есепке алу күнделігі/ Дневник учета работы врача-лаборанта
277/у
А3
Бланк
1 жыл/год
31
Бракераждық журнал / Бракеражный журнал
280/у
А4
Бланк
3 жыл/года
32
Қанды СD- 4, СD-8 тексеру үшін берілгенжолдама / Направление № ________на исследование крови на СD-4, СD-8
281/у
А5
Бланк
1 жыл/год
33
CD-4, CD-8 анықтау үшін алынған үлгілердің
қорытындысын тіркеу журналы / Журнал учета
результатов образцов, поступающих для определения CD-4, CD-8
281-1/у
А4
Журнал
3 жыл/года
5. Медициналық ұйымдарының құрамындағы зертханалардың медициналық есеп құжаттамасы/
Медицинская учетная документация лабораторий в составе медицинских организаций
Р/с №
№п/п
Форманың атауы/Наименование формы
Форманың нөмірі/Номер формы
Формат
Құжаттың түрі/Вид документа
Сақтау мерзімі/Срок хранения
1
2
3
4
5
6
1
(№_______ сериялы бақылаудағы сарысудың қайтаөндірілуінің параметрлерін зерттеу нәтижелерін)бақылау картасы / Контрольная карта (контроль воспроизводимости результатов исследования параметров контрольной сыворотки серии №)
200/у
А5
Бланк
1 жыл/год
2
Қан талдауына жолдама / Направление на анализ крови
201/у
А5
Бланк
1 жыл/год
3
Микробиологиялық зерттеуге (алғашқы рет, қайталап) жолдама / Направление на микробиологическое исследование (первичное, повторное)
204/у
А5
Бланк
1 жыл/год
4
Пациенттің қанын иммуногематологиялық зерттеу қорытындысы / Результат иммуногематологического исследования крови пациента
206/у
А5
Бланк
5 лет
5
Қанды консультациялық иммуногематологиялық зерттеуге (АВО бойынша қан тобы, резус-тиістілік/фенотипі, тұрақсыз антиэритроциттік антиденелер/сәйкестендіру, антиглобулиндік тест тікелей) жолдама. Қанды иммуногематология зерттеуге кенес беру нәтижесі №_ /Направление на консультативные иммуногематологические исследования крови (группа крови по АВО, резус-принадлежность/фенотип, нерегулярные антиэритроцитарные антитела/идентификация, антиглобулиновый тест прямой. Результат консультативного иммуногематологического исследования
207/у
А4
Бланк
5 жыл/лет
6
Несеп талдауы / Анализ мочи
210/у
А5
Бланк
25 жыл/лет
7
Қақырық талдауы / Анализ мокроты
216/у
А6
Бланк
25 жыл/лет
8
Плевралық сұйықтығының талдауы / Анализ плевральной жидкости.
216-2/у
А6
Бланк
25 жыл/лет
9
Қуық асты безі секретінің талдауы / Анализ секрета простаты
217/у
А5
Бланк
25 жыл/лет
10
Несеп-жыныс ағзалары мен тік ішектің бөлінетіндерінің/қырындысының микроскопиялық нәтижесі (ИФР, көк метилен бояуы, Романовский бойынша бояу)/ Результат микроскопии отделяемого/соскоба мочеполовых органов и прямой кишки (РИФ, окраска метиленовым синим, окраска по Романовскому)
218/у
А5
Бланк
25 жыл/лет
11
Нәжіс талдауы/ Анализ кала
219/у
А5
Бланк
25 жыл/лет
12
Асқазан сұйықтығының талдауы
Фракциялық зерттеу / Анализ желудочного содержимого (фракционное исследование)
221/у
А5
Бланк
25 жыл/лет
13
Ұлтабарды сүңгілеу қартасы / Карта дуоденального зондирования
222/у
А4
Бланк
25 жыл/лет
14
Дуоденал сұйықтығының талдауы
(Анализ дуоденального содержимого)
222-1/е
А6
Бланк
25 жыл/лет
15
Жұлын сұйықтығының талдауы / Анализ спинномозговой жидкости
223/у
А5
Бланк
25 жыл/лет
16
Сүйек кемігі пунктатының талдауы / Анализ пунктата костного мозга
227/у
А5
Бланк
25 жыл/лет
17
Микробиологиялық зерттеу мен ажыратып алынған культуралардың химиятерапиялық препараттарға сезімталдығын анықтау нәтижелері
(Результат микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам)
240/е
А4
Бланк
25 жыл/лет
18
Ыдыстар мен қоректiк орталардыбақылау журналы / Журнал контроля посуды и питательных сред
240-4/у
А4
Журнал
1 жыл/год
19
Тағамнан улануларды микробиологиялық зерттеулердiң жұмыс журналы / Рабочий журнал микробиологических исследований пищевых отравлений
240-5/у
А4
Журнал
1 жыл/год
20
Микрофлора мен антибиотиктерге сезiмталдығына микробиологиялық зерттеулер
журналы / Журнал микробиологических исследований на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
240-6/у
А4
Журнал
1 жыл/год
21
Қанды гемокультураға микробиологиялық зерттеулер журналы / Журнал микробиологических исследований крови на гемокультуру
240-7/у
А4
Журнал
1 жыл/год
22
Қанды стерильдiгiне микробиологиялық зерттеулер журналы / Журнал микробиологических исследований крови на стерильность
240-8/у
А4
Журнал
1 жыл/год
23
Емдiк балшықтарды микробиологиялық зерттеулердiң жұмыс журналы / Рабочий журнал микробиологических исследований лечебных грязей
240-9/у
А4
Журнал
1 жыл/год
24
Қанды безгекке зерттеулердi есепке алу
журналы / Журнал учета исследований крови на малярию
240-10/у
А4
Журнал
1 жыл/год
25
Қанды эхинококка зерттеулердi есепке алу
журналы / Журнал учета исследований крови на эхинококк
240-11/у
А4
Журнал
1 жыл/год
26
Күнделiктi тұтыну заттары мен қолдар жуындыларын зерттеудi есепке алу
журналы / Журнал учета исследований смывов с предметов обихода и рук
240-12/у
А4
Журнал
1 жыл/год
27
Балықты описторх пен жалпақ лентец құрттарын жұқтыруына зерттеулердi есепке алу
журналы / Журнал учета исследований рыбы на зараженность личинками описторха и широкого лентеца
240-13/у
А4
Журнал
1 жыл/год
28
Уытты күл дақылын қайта себу
журналы / Журнал пересева токсигенной культуры дифтерии
240-14/у
А4
Журнал
1 жыл/год
29
Стафилококкты фаготиптеу
журналы / Журнал фаготипирования стафилококка
240-15/у
А4
Журнал
1 жыл/год
30
Безгек бойынша қолайсыз жерлерден келген адамдарды диспансерлiк есепке алу
журналы / Журнал диспансерного учета прибывших лиц из неблагополучных мест по малярии
240-17/у
А4
Журнал
1 жыл/год
31
Бастапқы сынама қозғалысының журналы / Журнал движения первичной пробы
250-1/у
А4
Журнал
3 жыл/года
32
Сәйкессіздіктерді және қабылданған түзету шараларын есепке алу журналы / Журнал учета несоответствий и принятых корректирующих мер
250-2/у
А4
Журнал
3 жыл/года
33
Қауіпті-сыни шамаларды анықтау және беру журналы / Журнал выявления и передачи тревожно – критических величин
250-3/у
А4
Журнал
3 жыл/года
34
Микробиологиялық және паразитологиялық зерттеулерді тіркеу журналы/ Журнал регистрации микробиологических и паразитологических исследований
252/у
А4
Журнал
1 жыл/год
35
Микробиологиялық зеттеулердің
жұмыс журналы / Рабочий журнал микробиологических исследований
253/у
А4
Журнал
1 жыл/год
36
Шайындылардың стерильдігіне микробиологиялық зерттеулердiң
жұмыс журналы / Рабочий журнал микробиологических исследований смывов на стерильность
253-1/у
А4
Журнал
1 жыл/год
37
Ауа сынамаларына микробиологиялық зерттеуді жүргізуді тіркеу журналы / Журнал регистрации микробиологических исследований проб воздуха
253-2/у
А4
Журнал
1 жыл/год
38
Микроорганизмдердіңхимиятерапиялық
препараттарға сезімталдығынанықтауға арналған зерттеулер мен олардың нәтижесін
тіркеу журналы / Журнал регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам
254/у
А4
Журнал
3 жыл/года
39
Жабдықтың зертханалық паспорты журналы / Журнал лабораторный паспорт оборудования
255/у
А4
Журнал
40
Қоректік орталарды даярлау және тексеру журналы / Журнал приготовления и контроля питательных сред
256/у
А4
Журнал
1 жыл/год
41
Ауа, бу (автоклав) стерилизаторларының жұмысын тексеру
журналы / Журнал контроля работы стерилизатора воздушного, парового автоклава
257/у
А4
Журнал
1 жыл/год
42
Стерильдікке зерттеудің жұмыс журналы / Рабочий журнал исследований на стерильность
258/у
А4
Журнал
1 жыл/год
43
Серологиялық зерттеулерді тіркеу журналы / Журнал регистрации серологических исследований
259/у
А4
Журнал
1 жыл/год
44
Серологиялық зерттеулерді тіркеу (мерезді диагностикалау)журналы / Журнал регистрации серологических исследований диагностика сифилиса
260/у
А4
Журнал
3 жыл/года
45
Зертханашыдәрігердің күнделікті жұмысын есепке алу парағы / Листок ежедневного учета работы врача-лаборанта
261/у
А4
Бланк
1 жыл/год
46
Зертханада жасалған талдаулар санын есептеу
жұмыс журналы / Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории
262/у
А4
Журнал
1 жыл/год
47
кіріс бақылау актісі / Акт входного контроля
263/у
А5
Бланк
1 жыл/год
48
Үлгілерді зерттеу үшін қабылдау-өткізу
актісі / Акт приёма - передачи образцов для исследования
283/у
А5
Бланк
1 жыл/год
49
Туберкулездің зертханалық тіркеу журналы (МСАК зертханалары үшін) / Лабораторный регистрационный журнал для лабораторий ПМСП
ТБ 04/у
А4
Журнал
3 жыл/года
50
Қақырықты туберкулез микобактериясына тексеруге жіберетін жолдама /
Направление на проведение исследования мокроты на наличие микобактерий туберкулеза
ТБ 05/у
А4
Бланк
3 жыл/года
51
ТМБ культурасын туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілерге сезімталдығын анықтауға жолдама
(Направление на чувствительность культуры МБТ к противотуберкулезным препаратам)
ТБ 06/у
А4
Бланк
3 жыл/года
52
ТМБ культурасының туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдығының нәтижелерін алуға арналған жолдама
(Направление на получение результатов теста на лекарственную чувствительность культуры
МБТ к противотуберкулезным препаратам)
ТБ 06А/е
А4
Бланк
3 жыл (года)
53
Қақырықты Xpert MTB/RIF-мен зертханалық зерттеуге жолдама
(Направление на лабораторное исследование мокроты на Xpert MTB/RIF)
ТБ 06Б/е
А4
Бланк
3 жыл (года)
54
Культуралық зерттеулерді есепке алу зертханалық журналы
(Лабораторный журнал учета культуральных исследований)
ТБ 17/у
А4
Журнал
3 жыл/года
55
ТМБ дәріге сезімталдығын тестілеу нәтижелерінің зертханалық журналы
(Лабораторный журнал результата теста на лекарственную чувствительность МБТ)
ТБ 18/е
А4
Журнал
3 жыл (года)
56
BACTEC ТМБ дәріге сезімталдық тестісі және культуралық зерттеулерді есепке алу журналы
(Журнал учета культуральных исследований и теста на лекарственную чувствительность МБТ проведенного на BACTEC)
ТБ 24/е
А4
Журнал
3 жыл (года)
57
HAIN тест және XpertMTB/RIF нәтижелерін есепке алу журналы
(Журнал учета результатов HAIN-теста и XpertMTB/RIF)
ТБ 25/е
А4
Журнал
3 жыл (года)
Р/с №
№
п/п
Форманың атауы/Наименование формы
Форманың нөмірі/Номер формы
Формат
Құжаттың түрі/Вид документа
Сақтау мерзімі/Срок хранения
1
2
3
4
5
6
1
Жолдама
(Направление (донору на ФГ))
400/е
А6
Бланк
5 жыл (лет)
2
Анықтама (Донорға жұмыс орнына көрсету үшін берілді)
(Справка (донору для предъявления по месту работы)
402/у
А6
Бланк
5 жыл/лет
3
Қан тапсыруға, плазмаферезге, цитаферезге және тағы басқа жолдама / Направление на кроводачу, плазмаферез, цитоферез и другие.
404/у
А6
Бланк
5 жыл/лет
4
««_ № __ күн сайынғы ведомостан алынған донордың қан үлгісін бастапқы зертханалық зерттеу нәтижелерінің жиынтық ведомосы / Ведомость результатов биохимических и иммуногематологических лабораторных исследований образцов крови доноров за «____» «__________» 20 ___года
405/у
А4
Бланк
5 жыл/лет
5
____күні донорларды алдын ала зертханалық тексеруден өткізу ведомосы
(Ведомость предварительного лабораторного обследования доноров за ______)
405-1/у
А4
Бланк
5 жыл/лет
6
Үлгілерді трансфузиялық инфекцияларға бастапқы зерттеу нәтижелерін растау ведомосы _/Ведомость подтверждения результатов первичного исследования образцов сывороток на трансфузионные инфекции за _____
405-2/у
А4
Бланк
5 жыл/лет
7
Қан және оның компоненттерінің тұрақты донорының медициналық картасы / Медицинская карта регулярного донора крови и ее компонентов
406/у
А6
Дәптер/ Тетрадь
5 жыл/лет
8
Қан және оның компоненттері донорының медициналық картасы / Медицинская карта донора крови и ее компонентов
407/у
А4
Бланк
1 жыл/год
9
Донорларды иммундауемшараларын тіркеу журналы / Журнал регистрации процедур иммунизации доноров
408/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
10
Донорларды иммундауды есепке алуведомосы / Ведомость учета иммунизации доноров
409/у
А5
Бланк
1 жыл/год
11
Донорлыққа қатысуға ниет білдірген тұлғаларды есепке алу күнделігіжурналы / Дневник учета лиц, обратившихся для участия в донорстве
410/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
12
Донорлар мен науқастарды типтеу
журналы / Журнал типирования доноров и больных
410-1/у
А4
Журнал
1 жыл/год
13
HLA-типтеунәтижесі / Результат hla-типирования
410-2/у
А4
Журнал
1 жыл/год
14
HLA-антиденелерді серологиялық және ИФТ әдісімен анықтау нәтижесін тіркеу
Журналы / Журнал регистрации результатов определения HLA-антител серологическим и ИФА методами
410-4/у
А4
Журнал
1 жыл/год
15
SBT типтеу әдісі үшін ПТР-қоспаларын дайындауды тіркеу журналы / Журнал регистрации приготовления ПЦР-смесей для SBT методики типирования
410-5/у
А4
Журнал
1 жыл/год
16
Типтеудің SSP әдісі үшін ПТР-қоспаларын дайындауды тіркеу журналы / Журнал регистрации приготовления ПЦР-смесей для SSP методики типирования
410-6/у
А4
Журнал
1 жыл/год
17
HLA-типтеу үшін бөлінген ДНК үлгілерін тіркеу журналы / Журнал регистрации выделенных образцов ДНК для HLA-типирования
410-7/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
18
Талдауларды қабылдау және оларды беруді тіркеу журналы / Журнал регистрации приема и выдачи анализов
410-8/у
А4
Журнал
3 года
19
Лейкоциттік антиденелерді анықтауға жолдама / Направление на определение лейкоцитарных антител
410-9/у
А5
Журнал
1 жыл/год
20
HLA-жүйесі бойынша типтеуге жолдама /
Направление на типирование по HLA-системе
410-10/у
А5
Журнал
1 жыл/год
21
«Кросс-матч» үйлесімділігінежекесынамағажолдама/ Направление на индивидуальную пробу на совместимость «Кросс-матч»
410-11/у
А5
Журнал
3 жыл/года
22
ТромбоциттердіHLA-жүйесібойыншаарнайыіріктеусынамасына
жолдама / Направление на специальный подбор тромбоцитов по HLA-системе
410-12/у
А5
Журнал
1 жыл/год
23
«кросс-матч» үйлесімділігіне сынама нәтижелерін тіркеу
журналы / Журнал регистрации результатов пробы на совместимость «кросс-матч»
410-14/у
А4
Журнал
3 жыл/года
24
Донор қанын дайындауды есепке алу
журналы / Журнал учета заготовки донорской крови
411/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
25
Қан донорларынан дайындалған қан компоненттерін есепке алу және жарамсызын шығару журналы / Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров крови
411 -1/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
26
Донор қаны компоненттерін плазмацитаферез әдісімен өндіруді есепке алу журналы / Журнал учета производства компонентов донорской крови методом плазмацитофереза
412/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
27
Плазма және жасуша донорларынан дайындалған қан компоненттерінің жарамсыздығын есепке алу журналы / Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров плазмы и клеток
412 -1/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
28
Донор қаны компоненттерін өндіруді есепке алу
журналы / Журнал учета производства компонентов донорской крови
413/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
29
Донор қанының жасуша компоненттерін өндіруді есепке алу
журналы / Журнал учета производства клеточных компонентов донорской крови
413 -1/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
30
Донор плазмасынан криопреципитатты өндіруді есепке алужурналы / Журнал учета производства криопреципитата из донорской плазмы
413 -2/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
31
Вирустазартылған жаңа мұздатылған плазманы өндіруді есепке алужурналы / Журнал учета производства плазмы свежезамороженной вирусинактивированной
413 -3/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
32
Мұздатылған эритроциттердіөндіруді есепке алу
журналы / Журнал учета производства эритроцитов замороженных
413 -4/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
33
Сәулеленген донор қаны мен оның жасуша компоненттерін өндіруді есепке алу журналы / Журнал учета производства облученной донорской крови и ее клеточных компонентов
413 -5/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
34
Донор плазмасының дозасынан фибрин желімін өндіруді есепке алужурналы / Журнал учета производства фибринового клея из дозы донорской плазмы
413 -6/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
35
Донор плазмасы және оның туындыларын мұздату процесін тіркеужурналы / Журнал регистрации процессов замораживания донорской плазмы и ее дериватов
413 -7/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
36
Криоконсервіленген қан компоненттерін өндіру
журналы / Журнал производства криоконсервированных компонентов крови
414/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
37
Уақытша оқшауланған сақталудағы қан компоненттерін тіркеу журналы / Журнал регистрации компонентов крови, находящихся на временном изолированном хранении
415/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
38
Ерітінділер бөлмесінің жұмысын есепке алу журналы / Журнал учета работы растворной
416/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
39
Медициналық ұйымдардың трансфузия ортасына бергенөтінімдерін есепке алу журналы / Журнал учета заявок медицинских организаций на трансфузионные среды
417/у
А4
Журнал
1 жыл/год
40
Қанды және оның компоненттерін жарамсыздығыбойынша есептен шығаруды тіркеу журналы / Журнал регистрации списания компонентов крови по браку
418/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
41
Қан компоненттерін саластырмалы жарамсыздығы бойыншатіркеу
журналы / Журнал регистрации компонентов крови по относительному браку
418-1/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
42
Карантиндеудегі лейкосүзілгенплазманы тіркеу журналы / Журнал регистрации плазмы_______вид плазмы, находящейся на карантинизации
419/у
A3
Бланк
1 жыл/год
43
Карантиндеудегі ________________ (плазманың түрі) плазманың кірісі мен шығысының
журналы / Журнал прихода и расхода плазмы_______ (вид плазмы), находящейся на карантинизации
420/у
А5
Бланк
1 жыл/год
44
Трансфузиялық заттарға ақылы немесе тегін негіздегіөтінім / Заявка на трансфузионные среды на платной или бесплатной основе
421/у
А5
Бланк
1 жыл/год
45
Қанды және жасуша компоненттерін-эритроциттерді беруді есепке алу журналы / Журнал учета выдачи крови и клеточных компонентов – эритроцитов
422/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
46
Өнімді беру бөлімшесінде қан компоненттерін есептен шығару журналы/ Журнал списания компонентов крови в отделении выдачи продукции
422 -1/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
47
Плазма мен криопреципитатты беруді есепке алу
журналы / Журнал учета выдачи плазмы и криопреципитата
422 -2/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
48
Жасушалық қан компоненттерін – тромбоциттерді, лейкоциттерді беруді есепке алу
журналы / Журнал учета выдачи клеточных компонентов крови – тромбоцитов, лейкоцитов
422 -3/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
49
Стандартты диагностикумдарды беруді есепке алу журналы / Журнал учета выдачи стандартных диагностикумов
422 -4/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
50
Қан препараттардын босатуды есепке алу
журналы / Журнал учета выдачи препаратов крови
422 -5/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
51
Қанның, оның компоненттері мен препараттарының және қаналмастырғылардың өнімді беру бөлімшесібойынша қозғалысын есепке алуведомосы / Ведомость учета движения крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей по отделению выдачи продукции
423/у
А4
Бланк
5 жыл/лет
52
Қан компоненттерін есептен шығару туралы
Акті / Акт списания компонентов крови
424/у
А4
Бланк
10 жыл/лет
53
Донорлардың зертханалық зерттеу үшін түскен қан үлгілерін тіркеу журналы / Журнал регистрации образцов крови, поступивших для лабораторных исследований
425 /у
А4
Журнал
5 жыл/лет
54
Донорлардың бастапқы зертханалық тексерулерін тіркеу журналы / Журнал регистрации первичного лабораторного обследования доноров
425 -1/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
55
Донор қанының биохимиялық және клиникалық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы
(Журнал регистрации результатов биохимических и клинических исследлваний донорской крови)
425 -2/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
56
МҰ түскен қанның иммуногематологиялық зерттеуінің нәтижелерін тіркеу журналы
(Журнал регистрации результатов иммуногематологических исследований крови, поступившей из МО)
425 -3/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
57
Стандартты (консервіленген) эритроциттерді дайындау журналы / Журнал изготовления стандартных консервированных эритроцитов
425 -4/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
58
Донор қанының иммуногематологиялық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы /
Журнал регистрации результатов иммуногематологических исследований донорской крови
425 -5/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
59
Жеке және арнайы іріктелген донор қанын тіркеу журналы
(Журнал регистрации индивидуального и специального подбора донорской крови)
425 -6/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
60
Донор қанының биохимиялық зерттеулері нәтижелерін тіркеу журналы / Журнал регистрации результатов биохимических исследований донорской крови
425 -8/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
61
Донор қанының гематологиялық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы / Журнал регистрации результатов гематологических исследований донорской крови
425 -9/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
62
Донор қанының ақуыз фракцияларын зерттеу нәтижелерін тіркеу журналы /Журнал
регистрации результатов исследований белковых фракций донорской крови
425 -10/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
63
«Референс-зертханалары үшін «Иммуногематология» бөлімі бойынша дайындалған бақылау панелін тіркеу журналы / Журнал регистрации изготовленной контрольной панели по разделу «Иммуногематология» для референс-лаборатории»
426-1/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
64
Стандартты эритроциттер мен лимфоциттерді дайындау үшiн донордан алынған қанды
есепке алу картасы / Карта учета крови, взятой у донора для приготовления стандартных эритроцитов и лимфоцитов
427/у
А5
Бланк
1 жыл/год
65
Скринингке түскен сарысуларды есепке алу журналы
(Журнал учета поступления сывороток на скрининг)
431-1/е
А4
Журнал
5 жыл/лет
66
Бастапқы-позитивті сарысуының үлгілерін трансфузиялық инфекцияларға қайта зерттеуді тіркеу журналы / Журнал регистрации повторных исследований первично-позитивных образцов сывороток
на трансфузионные инфекции
433-1/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
67
Гемотрансмиссивті инфекция зертханасының ақылы қызметін тіркеу журналы / Журнал регистрации платных услуг лаборатории диагностики гемотрансмиссивных инфекций
433 -2/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
68
Гемотрансмиссивті індетте ПЦР-ның оң нәтижелі донорларды тіркеу журналы /
Журнал регистрации доноров с положительными результатами ПЦР на гемотрансмиссивные инфекции
433 -3/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
69
Қызметкерлерді трансфузиялық инфекцияларға тексеруді тіркеу журналы /
Журнал регистрации обследования сотрудников на трансфузионные инфекции
433 -4/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
70
Қан препараттарын трансфузиялық инфекцияларға зерттеуді тіркеу
Журналы / Журнал регистрации исследований препаратов крови на трансфузионные инфекции
433 -5/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
71
АИТВ антиденелеріне ИФТ-дағы (ИХЛТ) оң нәтижелі қан сарысуларының мониторингін тіркеу журналы / Журнал мониторинга положительных сывороток в ИФА (ИХЛА) на маркеры к ВИЧ
433 -7/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
72
Гемотрансмиссивті індетке зерттеуге арналған жолдама/ Направление для исследования на гемотрансмиссивные инфекции
433 -8/у
А4
Бланк
5 жыл/лет
73
Өнімді мұздату процесін жазужурналы / Журнал записи процесса замораживания продукта
434/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
74
Плазманың түсуін тіркеу журналы /
Журнал регистрации поступления плазмы
434 -1/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
75
Плазманыфракциялауға беру журналы / Журнал передачи плазмы на фракционирование
434 -2/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
76
Өнім қозғалысының журналы / Журнал движения продукции
434 -3/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
77
Альбумин ерітіндісін өндірудің техникалық үдерісіжурналы/ Журнал технологического процесса производства раствора альбумина
434 -4/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
78
Адам иммуноглобулинін өндірудің технологиялық үдерісіжурналы / Журнал технологического процесса производства иммуноглобулина человека
434 -5/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
79
Жөнелтпе құжаттың №___ (Накладная №___ (Плазманың атауы және мөлшері (литр)
/ Наименование плазмы и ее количество в литрах)
434 -6/у
А4
Бланк
10 жыл/лет
80
Өнімді лиофилизациялау процесін жазу/ журналы / Журнал записи процесса лиофилизации продукта
435/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
81
Қан компоненттерінің сапасын бақылау нәтижелерін тіркеужурналы / Журнал регистрации результатов контроля качества компонентов крови
436/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
82
Қызметкерлердің қолдарын тазалаудың және донордың шынтақ бүгілетін жер терісінің тиімділігін микробиологиялық зерттеу
журналы / Журнал бактериологических исследований эффективности обработки рук персонала и кожи локтевых сгибов доноров
436 -1/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
83
ЖҚП мен криопреципитат сапасын бақылау нәтижелерін тіркеуЖ У Р Н А Л Ы /
Журнал регистрации результатов контроля качества СЗП и криопреципитата
436 -2/у
А4
Журнал
10 жыл/лет
84
Қан компоненттері мен препараттарын өндіруге арналған негізгі материалдарды, реагенттерді, ерітінділерді, медициналық мақсаттағы бұйымдарға кіріс бақылау жүргізу журналы/
Журнал входного контроля основных материалов, реагентов, растворов, изделий медицинского назначения для производства компонентов и препаратов крови
437/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
85
Шөлмектер мен тығындарды өңдеу сапасын бақылау нәтижелерін тіркеу журналы / Журнал регистрации результатов контроля и качества обработки бутылок и пробок
438/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
86
Сапаны бақылау бөліміне (СББ) ұсынылған өнімдерді көзбен бақылау нәтижелерін тіркеу журналы
/ Журнал регистрации результатов контроля качества продукции, предъявляемых отделу контроля качества (ОКК)
439/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
87
Қан компоненттерiнiң, препараттарының, қаналмастырғышзаттардың сынақ үлгiлерiн Республикалық сапаны бақылау
зертханасында сапасын тексеруге iрiктеп алу
АКТIСI / Акт отбора проб компонентов, препаратов крови, кровезаменителей для проверки их качества в Республиканскую лабораторию контроля качества
439-4/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
88
Биологиялықбақылау нәтижелерін тіркеужурналы / Журнал регистрации результатов биологического контроля
440/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
89
Препараттарды, ерітінділер мен инъекцияға арналған суды фс (вфс)-ке сәйкестексеру нәтижелерiн және талдау төлқұжаттарының берiлуiн тiркеужурналы / Журнал регистрации результатов контроля препаратов, растворов и воды для инъекций в соответствии с ФС ВФС и выдачи аналитических паспортов
441/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
90
Талдау төлқұжаты / Аналитический паспорт
442/у
А4
Бланк
қуа
дмн*
91
Өнімнің дайын өнім қоймасына берілуін тіркеужурналы / Журнал регистрации выдачи продукции на складе готовой продукции
443/у
А4
Журнал
қуа
дмн*
92
Сапаны бақылау бөлімшесі (сбб) жарамсыз деп тапқан қан препараттарын тіркеу журналы / Журнал регистрации препаратов крови, забракованных отделением контроля качества (ОКК)
444/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
93
Өнiмге бiлдiрiлген рекламацияларды (наразылықтарды) есепке алу
журналы / Журнал учета рекламации претензий на продукцию
444-1/у
А4
Журнал
5 жыл/лет
94
Мұрағаттық үлгілер мен оларды бақылау нәтижелерін тіркеуді есепке алу журналы / Журнал учета архивных образцов и регистрации результатов их контроля
445/у
А4
Журнал
қуа
дмн*
95
Кіндік қан донорының перифериялық қан мен кіндік қанды қабылдауды тіркеу журналы /
Журнал регистрации процедуры банкирования образцов плацентарной крови для донорского/персонального хранения
446/у
А4
Журнал
қуа
дмн*