Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 «Об утверждении форм учетной документации
в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению»
ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 «Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21579) следующие изменения:
формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах, утвержденные приложением 1 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;
формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденные приложением 2 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;
формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденные приложением 3 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу;
перечень документации, обязательной для заполнения медицинскими работниками, утвержденные приложением 7 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 4 к настоящему приказу.

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

Приложение 1 к приказу
Министр здравоохранения
Республики Казахстан
от 14 ноября 2024 года
№ 95
Приложение 1 к приказу
исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 30 октября 2020 года
№ ҚР ДСМ-175/2020
Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах
Форма № 001/у «Медицинская карта стационарного пациента»
№___
Раздел 1. Приемный покой
Общая часть:
1. ИИН___________________________________________________________
2. ФИО (при его наличии) _________________________________________
3. Дата рождения - «____» ___________________________ 20____ год
4. Пол
мужской
женский
5. Возраст _______________________________________________________
6. Национальность ________________________________________________
7. Гражданство (справочник стран) __________________________________
8. Житель
города
села
9. Адрес проживания _______________________________________________
10. Место работы/учебы/детского учреждения _________________________
Должность Образование ____________________________________________
11. Наименование страховой компании, № страхового полиса_____________
12. Группа инвалидности____________________________________________
13. Тип возмещения ______________________________________________
14. Социальный статус ____________________________________________
15. Лицо, содержащееся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы
16. Пациент направлен ____________________________________________
17. Тип госпитализации ____________________________________________
18. Код госпитализации _______________________________________________
19. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания ____________________________________________________________________
20. Диагноз направившей организации ________________________________
Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:
ФИО (при его наличии)
Кем приходится
Телефон
Первичный осмотр врача приемного покоя при госпитализации:
1. Дата и время осмотра - «____» __________________ 20____ год __________
2. Жалобы ________________________________________________________
3. Анамнез болезни_________________________________________________
4. Анамнез жизни __________________________________________________
5. Аллергические реакции (включая непереносимость препаратов)
да
нет.
6. Перенесенные инфекции
нет
да (код наименование)
Туберкулез
да
нет
кожно-венерологические заболевания
да
нет
Гепатит
да
нет другое
Вирусный гепатит
да
нет
Корь, краснуха
да
нет
Ветряная оспа
да
нет
эпидемический паротит
да
нет
ВИЧ/СПИД
да
нет
коронавирусная инфекция COVID-19
да
нет
За последние 35 дней в контакте с инфекционными пациентами не был
7. Объективные данные ____________________________________________
8. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении
____________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении ________________________________________
10. Предварительный диагноз _______________________________________
11. Оценка риска падения
да
нет
12. Оценка боли
есть
нет .
Сортировка пациента (приемный покой)_______________________________
13. Дата и время госпитализации «___» ____________ 20 ___ год___________
14. Сортировка по триаж-системе ____________________________________
15. Идентификационный бейдж пациента ________________________________
16. Инструктаж пациента ___________________________________________
17. Санитарная обработка
да
нет (если да, указать время, объем обработки, показания) _____________________
18. Вид транспортировки _________________________________________
19. Признаки инфекций:
есть
нет
Заполняется при наличии:
повышенная температура тела
рвота
диарея
сыпь
насморк
кашель
Если да, пациент помещен в изолятор
да
нет
20. Жилищно-бытовые условия (при госпитализации в больницы сестринского ухода) __________________________________________________
21. Круг общения (при госпитализации в больницы сестринского ухода)
____________________________________________________________________
22. Материальная обеспеченность (при госпитализации в больницы сестринского ухода) __________________________________________________
23. Социальная поддержка (при госпитализации в больницы сестринского ухода) ______________________________________________________________
Осмотр проведен: ФИО (при его наличии), ID ________________________
Раздел 2. Первичный осмотр лечащего врача:
1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка - «___» _____________ 20___год ______________________________________________________________
2. Жалобы ________________________________________________________
3. Объективные данные пациента ____________________________________
4. Анамнез заболевания ____________________________________________
5. Анамнез жизни _________________________________________________
6. Наследственность _______________________________________________
7. Прием медикаментов на момент госпитализации
нет
да (наименование, когда и причины приема)
8. Предварительный диагноз ________________________________________
9. План обследования ______________________________________________
10. План лечения (вкладной лист 4) __________________________________
Лечащий врач: ФИО (при его наличии), ID ___________________________
Заполняется при родах:
1. Дата и время родов – «____» ______________ 20 ___ год ________________
2. Общая информация (рост, вес, последняя менструация, первое шевеление плода, окружность живота, высота дна матки, положение плода, позиция и вид, сердцебиение плода, место, ЧСС, предлежащая часть, родовая деятельность, предполагаемый вес плода) ____________________________________________.
Осмотр проведен: ФИО (при его наличии), ID ________________________
3. Течение родов (время схваток, воды отошли, качество и количество вод, полное открытие, начало потуг, ребенок родился (первый, второй), критерии живорождения, пол, рост, вес, окружность головы) ________________________
Акушер ФИО (при его наличии), ID ____________________
*Завершение внесения данных о пролеченном случае в форму № 001/у «Медицинская карта стационарного пациента» (далее – медицинская карта) осуществляется в день выписки пациента из стационара. Введенные данные в медицинскую карту после их подтверждения не подлежат корректировке, за исключением случаев ввода результатов гистологических и патоморфологических исследований.
В случае смерти пациента, медицинская карта передается в патологоанатомическое бюро (далее - ПАБ)/центральное патологоанатомическое бюро области (далее - ЦПАО)/патологоанатомическое отделение (далее - ПАО) не позднее 10 часов утра дня, следующего после дня установления факта смерти. После факта передачи медицинской карты в ПАБ/ЦПАО/ПАО ведение, формирование и корректировка данных осуществляться не может, за исключением случаев ввода результатов гистологических и патоморфологических исследований, проведенных при жизни пациента, а также ввода патологоанатомического диагноза после патологоанатомического вскрытия.
Вкладной лист 1 к медицинской карте стационарного пациента
Объективный статус пациента
1. Дата и время осмотра «____» _______________ 20 ___год _____________
2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО) ___________
3. Вес (при поступлении и необходимости от профиля МО) ____________
4. ЧСС _________________________________________________________
5. ЧДД ________________________________________________________
6. АД __________________________________________________________
7. Температура __________________________________________________
8. Количество выпитой жидкости __________________________________
9. Наличие/отсутствие стула и мочеотделения ___________________
10. Общее состояние (психоэмоциональный статус, внешний вид, нравственные нормы поведения, самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего, память, самоконтроль жизнеобеспечения, трудоспособность, выполняемая работа, сон и отдых, сексуальная удовлетворенность, нарушение дыхания, кашель, потребность в кислороде, система кровообращения, аппетит, язык, повседневный рацион и режим питания, зависимость от посторонней помощи при приеме пищи, причины расстройства приема пищи, совет по поводу соблюдения диеты, состояние мочевыделительной системы, количество потребления жидкости, водный баланс) (в зависимости от профиля МО)______________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________;
11. Физиологические отправления (физиологические отправления сопровождаются, суточная регулярность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, характер мочи, дизурические расстройства, мочеиспускание, применение мочегонных средств, зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании, суточная регулярность самостоятельного опорожнения кишечника, характер кала, запоры, поносы, дефекация, применение слабительных средств, зависимость от посторонней помощи при дефекации) (в зависимости от профиля МО)__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________;
12. Двигательная активность (мышечный тонус, состояние суставов, степень подвижности суставов, риск образования пролежней) (в зависимости от профиля МО) ________________________________________.
Осмотр проведен: ФИО (при его наличии), ID врача _____________________.
Вкладной лист 2 к медицинской карте стационарного пациента
Дневник
1. Дата и время осмотра - «____» ______________20____ год ____________
2. Объективные данные пациента __________________________________
3. Жалобы ______________________________________________________
4. Динамика состояния пациента ___________________________________
5. Лабораторно-диагностические исследования ______________________
6. Течение послеродового периода (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов) _______________________________
7. Партограмма (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов) ________________________________________________
Осмотр проведен: ФИО (при его наличии), ID врача _____________________.
Вкладной лист 3 к медицинской карте стационарного пациента
Информированное согласие пациента*
В соответствии с п. 3 статьи 134 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (Медицинская помощь предоставляется после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента)
ИИН ____________________________________________________________.
ФИО (при его наличии) (полностью) ________________________________
Лицо, содержащееся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы ________________________________________________________
Дата рождения - «____» ______________________________20 ___год
Находясь в МО (наименование МО)
Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства:
1) Мне разъяснены возможные последствия переливания крови и ее компонентов (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.
2) Информирован(а) о правах и обязанностях пациента, при лечении туберкулеза, о соблюдении рекомендаций по поведению пациента туберкулезом, возникновении побочных реакций, применении мер принудительной изоляции при уклонении и/или отрывов (нарушение режима).
3) Мною представлена вся необходимая информация о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.
4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.
Подпись: __________ Дата и время «____» ___________ 20 ___год _________
Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента:
ФИО (при его наличии) (полностью)
ФИО (при его наличии) ID врача
Дата и время – «_____» ______________ 20___ год ____________________
Примечание:
Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
Вкладной лист 4 к медицинской карте стационарного пациента
Лист врачебных назначений
1. Дата и время – «____» ______________ 20 __ год ______________________
2. Режим _________________________________________________________
3. Диета __________________________________________________________
4. Наименование услуги, лекарственного средства (с конкретными рекомендациями по времени их назначения и времени их отмены)
5. Дата назначения (по времени) и дата окончания – «___» __________ 20_ год _________ и «____» ____________ 20 ___год ___________________________
ФИО (при его наличии), ID врача ___________________________________
Вкладной лист 5 к медицинской карте стационарного пациента
1. Дата и время – «____»_______________ 20___ год _____________
2. Объективные данные _____________________________________________
3. Жалобы ________________________________________________________
4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических исследований _______________________________________________________
5. Диагноз ________________________________________________________
6. Лист врачебных назначений _______________________________________
ФИО (при его наличии), ID врача ___________________________________
Вкладной лист 6 к медицинской карте стационарного пациента
«Предтрансфузионный эпикриз»
Трансфузионный анамнез в истории болезни:
трансфузий ранее не проводилось
трансфузионный анамнез без особенностей
имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие
Акушерский анамнез для женщин:
без особенностей
многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках
Иммуногематологические особенности:
не выявлены
выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины
выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно)
антиэритроцитарные антитела не исследовались
Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) ОАК, КЩС от ж/ год ______________________________________________________________
Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л ____________________________________________________
острая анемия, гемоглобин г/л
хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин г/л, клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД , Ps, АД
снижение доставки О2 при анемии, Hb г/л, РаО2 мм рт. ст., РvО2мм рт. ст.
Расчетная доза ____________________________________________________
Показания для СЗП/криопреципитата _________________________________
Данные последней коагулограммы: (достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут) ПТИ %, МНО, АЧТВ, Фибриноген г/л, АТIII _________________________________________________
Толерантность плазмы к гепарину, ВСК мин ___________________________
Анализ от дд/мм/гг ________________________________________________
дефицит факторов коагуляционного гемостаза
дефицит плазменных антикоагулянтов
плазмообмен
Расчетная доза (12-20мл/кг) ______________________________
Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов *109/л _______
Анализ от дд/мм/гг ____________________________________________
геморрагический тромбоципенический синдром
Тромбоцитопения менее 10*109/л без геморрагического синдрома.
Тромбоцитопения менее 50*109/л, хирургическая операция.
Тромбоцитопения менее 100*109/л, нейрохирургическая операция.
Тромбоцитопатия, геморрагический синдром.
Расчетная доза ___________________________________________________
ФИО (при его наличии), ID врача, обосновавшего показания к трансфузии
______________________________________________________________
Показания к трансфузии проверены, подтверждаю ______________________
Заведующий отделением ФИО (при его наличии), ID врача __________________
Протокол трансфузии крови и ее компонентов
1. Наименование отделения, где проводится трансфузия – ___________________
2. Дата проведения трансфузии – «____»___________ 20 ___ год
время начата дд/мм/гг, окончена дд/мм/гг – начало «____» ______20 __год
окончание «____» ____20 ___год
3. Данные о пациенте – ФИО______________________________________________
ИИН_____________________,
групповая и резус-принадлежность__________.
4. Данные о трансфузионной среде - номер этикетки_________________, наименование_____________, групповая и резус-принадлежность донора___________________, наименование организации-заготовителя
трансфузионной среды____________________, срок годности_____________.
5. Результаты лабораторных предтрансфузионных исследований_____________,
Ф.И.О. (при его наличии)/ID врача, проводившего исследования_____________.
6. Результат биологической пробы____________________,
Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего пробу____________________.
7. Данные о трансфузии- перелито/ мл______________, скорость внутривенного вливания
(капельно, струйно, капельно-струйно__________________, Ф.И.О. (при его наличии)/ID врача, проводившего трансфузию_______________.
8. Данные о самочувствии пациента, показателях пульса, артериального давления, температуры тела
1) до трансфузии: Ps_, АД _, t0 _ ;
2) во время трансфузии: Ps_, АД _, t0 _ ;
3) после трансфузии: Ps_, АД _, t0 _ ;
4) через 1 час после трансфузии Ps_, АД _, t0 _ ; через 2 часа Ps_, АД _, t0 _ ; через 3 часа Ps_, АД _, t0 _ ;
Ф.И.О. (при его наличии)/ID медицинского работника, проводившего наблюдение_________________________________________.
9. Данные о цвете первой порции мочи после переливания каждой дозы эритроцит содержащего компонента крови____________________.
Ф.И.О. (при его наличии)/ID врача, проводившего наблюдение________________________.
10. Показатели контрольного лабораторного исследования крови и мочи пациента, объема суточного диуреза___________________.
Ф.И.О. (при его наличии), ID среднего медицинского работника _____________________
Дата, время – «____» ____ 20 ___год
11. Данные о наличии признаков неблагоприятного последствия трансфузии и выполненных лечебных мероприятиях____________.
Трансфузионный лист
1. Дата – «____» ____________ 20 __год
2. Наименование трансфузионной среды______________________________
3. Количество ____________________________________________________
мл
4. Группа крови, Rh донора _________________________________________
5. Показания ______________________________________________________
6. № этикетки, страна производитель _________________________________
7. Осложнения ____________________________________________________
8. ФИО (при его наличии), ID врача _________________________________
Вкладной лист 7 к медицинской карте стационарного пациента
Протокол диагностических исследований/услуг
1. Дата и время проведения – «____» _________ 20 ___год
2. Наименование услуги из тарификатора ____________________________
3. Данные описания проведенного исследования ______________________
4. Заключение ____________________________________________________
5. ФИО (при его наличии), ID врача ________________________________
Вкладной лист 8 к медицинской карте стационарного пациента
Карта основных показателей состояния пациента и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
1. Дата и время осмотра – «____» _________ 20__год ____________
2. Объективные данные (температура, ЧДД, ИВЛ, SpO2 / FiO2, ЦВД, АД, Оценки боли по ВАШ, Оценка делирия RASS) ____________________________
3. Лист врачебных назначений (при необходимости с отражением времени проведения манипуляции) _____________________________________________
4. Диагноз ________________________________________________________
5. Дневник (статус дополнительных жизнеобеспечивающих приборов, при наличии, описание гидробаланса) _________________________________
6. ФИО (при его наличии), ID врача _________________________________
Вкладной лист 9 к медицинской карте стационарного пациента
Консультация специалиста
1. Дата и время осмотра – «___» ___________ 20 ___ год _____________
2. Вид консультации _______________________________________________
3. Жалобы: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________
4. Анамнез жизни: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________
5. Анамнез заболевания: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________
6. Объективные данные: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________
7. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________
8. Диагноз ________________________________________________________
9. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств ______________
10. ФИО (при его наличии), ID врача _________________________________
При наличии:
11. Записи консилиумов (включает согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. При особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется)
Вкладной лист 10 к медицинской карте стационарного пациента
Протокол операции/процедуры/афереза
1. Дата и время – «___» ____________ 20 ___год ____________
2. Показания к операции/процедуры/афереза ___________________________
3. Клинический диагноз (при проведении сердечно–сосудистых операций описывается состояние пациента перед операцией, подготовка к наркозу, измерение объективных данных каждые 5 минут, осложнения по ходу наркоза и операции) _________________________________________________________
4. Анестезиологическое пособие ____________________________________
5. Протокол операции включая: ______________________________________
5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза ___________________________________________________________________
5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения _________________________________________________________
5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза, рекомендации ________________________________________________________
5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований ________________________________________________________
5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать «осложнений во время операции/процедуры/афереза не было») ______________________________________________________________
5.6 Количество кровопотери _________________________________________
(мл)
5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза ___________________
5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза ________________________
5.9 Рекомендации __________________________________________________
5.10 ФИО (при его наличии), ID оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и СМР _________________________________________________
Вкладной лист 11 к медицинской карте стационарного пациента
История развития новорожденного
Заполняется в родзале:
Дата и время – «____» ______________ 20 ___год __________
1. Информация о родителях (группа крови, резус-принадлежность) _______
2. Подробная информация о рождении/смерти, поступлении, выписке, переводе новорожденного _____________________________________________
3. Заключительный диагноз новорожденного __________________________
4. Наследственность со стороны матери/отца __________________________
5. Информация о новорожденном и родах _____________________________
6. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ___________________
7. Информация о ГВ, пороках развития, родовых травмах, профилактике гонобленореи ________________________________________________________
8. Дата проведения скрининга на наследственную патологию (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг) ____________________________________________________________________
Дежурный акушер ФИО (при его наличии), ID _______________________
Дежурный врач ФИО (при его наличии), ID __________________________
Заполняется при переводе новорожденного из родзала в отделение: ____________________________________________________________________
Дата и время – «____» __________ 20 ___ год
1. Информация о переводе новорожденного в отделение, № палаты ____________________________________________________________________
2. Состояние ребенка при переводе из родзала _________________________
3. Диагноз предварительный _______________________________________
4. Принял и провел обработку медицинский брат/сестра ФИО (при его наличии), ID ___________________________________________________________________
Дежурный врач ФИО (при его наличии), ID __________________________
Первый осмотр ребенка в палате (отделении.) новорожденных детей ___________________________________________________________________
Дата и время – «___» ____________ 20 ___год _____________
1. Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус), кожные покровы, видимые слизистые, пуповинный остаток, форма грудной клетки, когда приложен к груди ___________________________
2. Частота ГВ _____________________________________________________
3. Состояние легких, пульс __________________________________________
4. Данные ежедневного общего осмотра новорожденного, изменение состояния новорожденного ____________________________________________
5. Вакцинации, скрининг на наследственную патологию, аудиологический неонатальный скрининг _______________________________________________
Дежурный акушер ФИО (при его наличии), ID _______________________
Дежурный врач ФИО (при его наличии), ID __________________________
Заключение и предварительный диагноз ______________________________
1. Назначения и их обоснование _____________________________________
2. Диагноз________________________________________________________
Заключительная часть: _____________________________________________
Выписной эпикриз ________________________________________________
Эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие осложнения в ходе лечения; резюмирование результатов лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, при наличии реабилитации, выдаются рекомендации с указанием реабилитационного потенциала, диагноза и шкалы реабилитационного маршрута. По требованию копия выписного эпикриза выдается на руки пациенту.
1. Диагноз клинический____________________________________________
Дата установления – «____» _____________20 ___ год
2. Другие виды лечения ____________________________________________
3. Отметка о выдаче листа о временной нетрудоспособности ____________________________________________________________________
№ листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности
4. Исход пребывания _____________________________________________.
Переведен в МО (из регистра МО) __________________________________
5. Трудоспособность ______________________________________________
6. Дата и время выписки ____________________________________________
7. Проведено койко-дней ___________________________________________
8. Для поступивших на экспертизу – заключение _______________________
Заведующий отделением ФИО (при его наличии), ID __________________
Лечащий врач ФИО (при его наличии), ID ___________________________
Заполняется при смерти: ________________________________________
Умер дд/мм/гг – «____» ____________ 20 __год
Аутопсия проводилась:
да
нет
Патологическое (гистологическое) заключение: _______________________
Патоморфологический диагноз (основной) ___________________________
осложнения основного заболевания __________________________________
сопутствующий ___________________________________________________
Врач ФИО (при его наличии), ID ___________________________________
Вкладной лист 12
к медицинской карте
стационарного пациента
Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении)
в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения
Дата и время обращения
Паспортные данные
1. ИИН
2. ФИО (при его наличии)
3. Дата рождения: число, месяц, год
4. Пол ☐ мужской ☐ женский
5. Возраст
6. Национальность
7. Житель ☐города ☐ села
8. Гражданство, адрес проживания
9. Место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения
Должность Образование
10. Наименование страховой компании, № страхового полиса
11. Тип возмещения
12. Социальный статус
13. Лицо, содержащееся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы _________________________________________
14. Повод обращения: телесное повреждение и (или) психологическое воздействие (подчеркнуть)
15. Жалобы
16. Анамнез:
указать сведения:
о случае применения физического и (или) психологического насилия с указанием времени и даты;
о применении оружия и (или) предметов, использованных в качестве оружия.
17. Описание телесных повреждений:
Описание ссадины
1. Точная анатомическая локализация
2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐
3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо☐;
4. Размеры (длина ХХХ, ширина в ХХХ см);
5. Состояние дна либо покрывающей корочки - влажная☐, западает по отношению к уровню окружающей кожи☐; на уровне окружающей кожи☐; выше уровня окружающей кожи☐, отпадает по периферии☐, участок гиперпигментации☐ гипопигментации ☐
6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость☐, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы☐
Описание кровоподтека
1. Точная анатомическая локализация
2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐,
3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;
4. Размеры (длина ХХХ, ширина ХХХ в см);
5. Цвет кровоподтека - красно-багровый ☐, синюшно- фиолетовый☐, бурый☐, зеленоватый☐, желтый ☐;
6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы ☐.
Описание раны
1. Точная анатомическая локализация
2. Форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная☐, веретенообразная☐;
3. Характер и особенности дефекта ткани: наличие дефекта «минус-ткань»☐;
4. Особенности краев: осадненность☐, кровоподтечность☐, отслоенность☐, загрязненность☐, инородные включения☐;
5. Рельеф скошенности стенок: ровные☐, гладкие☐, располагаются отвесно☐ одна стенка скошена, а другая подрыта☐;
6. Осадненность концов☐;
7. Особенности дна: наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек☐, повреждений мышц☐, костей☐;
8. Особенности повреждения волос в области раны; поперечно или косопоперечно пересечены в начальной и средней трети раны☐, в конечном отрезке волоса☐ с вывороченными луковицами☐.
9. Особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный☐, не ровный☐, зазубренный☐.
Описание перелома (открытый)
1. Точная анатомическая локализация;
2. Форма линейная☐, неправильная☐, многооскольчатая☐
3. Размеры ХХХсм,
4. Направление линий перелома (трещин) вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;
5. Размеры, ориентировка свободных отломков, дефектов, сколов кости и вдавлений
6. Особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих позвоночник тканях, переломов тел, дужек и отростков позвонков, характер их смещения, повреждений связочного аппарата, межпозвонковых дисков, над- и подоболочечных кровоизлияний, спинного мозга.
Схема анатомической локализации
Схема мужчина
Схема женщина
17. Обследование психического состояния
1. Сознание
1.1 Сознание ясное, не нарушено☐;
1.2 Сознание нарушено, дезориентирован:
во времени☐,
в месте☐,
в собственной личности☐;
1.3 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
2. Поведение
2.1 Адекватный☐;
2.2 Пассивный, заторможенный☐;
2.3 Оцепенение☐;
2.4 Возбужденный☐;
2.5 Пугливый☐;
2.6 Плаксивый☐;
2.7 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
3. Настроение и эмоции
3.1 Ровный фон настроения☐;
3.2 Сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность)☐;
3.3 Раздражительность и (или) гневливость☐;
3.4 Повышенный фон настроения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность)☐;
3.5 Страх, тревога☐;
3.6 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
4. Мышление, память, речь (нужное подчеркнуть);
4.1 Без особенностей☐;
4.2 Замедленное мышление, речь☐;
4.3 Ускоренное мышление, речь☐;
4.4 Обстоятельное (детализированное) мышление, речь☐;
4.5 Бессвязное мышление☐;
4.6 Бредовые идеи☐;
4.7 Мысли о смерти, самоубийстве☐;
4.8 Нарушение памяти☐;
4.9 Нарушение внимания☐;
4.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
5. Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам пациента)
5.1 Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца☐;
5.2 Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту☐;
5.3 Дрожь в руках и (или) ногах и (или) в теле☐;
5.4 Мышечное напряжение, неспособность расслабиться☐;
5.5 Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание☐;
5.6 Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, «тяжесть в груди»☐;
5.7 Головокружение, головные боли☐;
5.8 Чувство слабости, утомляемости☐;
5.9 Ощущение онемения и (или) покалывания☐,
5.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
6. Выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах
6.1 Нарушения сна☐,
6.2 Нарушения аппетита☐,
6.3 Наличие психотравмы☐;
6.4 Утрата интересов☐;
6.5 Скрытность, недоверчивость☐;
6.6 Сообщения об употреблении алкоголя☐;
6.7 Чувство отчаяния☐;
6.8 Галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником)☐;
6.9 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
Список сокращений:
1
ИИН
Индивидуальный идентификационный номер
2
ФИО (при его наличии)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
1. Дополнительные медицинские сведения (документы)
Медицинские карты, медицинские заключения, выписки, данные клинико-лабораторных исследований, предоставленные во время медицинского осмотра:
o Нет
o Есть (укажите)
2. Направлен на:
исследования (указать какие),
консультации (указать)
на лечение (указать)
3. Сообщено о насилии в органы внутренних дел/прокуратуры в установленном порядке
Дата сообщения
Наименование органа внутренних дел/прокуратур
Идентфикатор, ФИО (при его наличии) врача
Вкладной лист 13
к медицинской карте
стационарного пациента
Карта осмотра сурдологического пациента
ФИО (при его наличии) _______________________________________________________
Лицо, содержащееся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы ___________________________________________________
Возраст ______________________________________________________________________
ИИН_________________________________________________________________________
Адрес________________________________________________________________________
Направленные в рамках аудиологического скрининга ДА ☐/НЕТ☐
Направленные по заболеванию ДА☐/НЕТ☐
Впервые выявленное заболевание ДА☐/НЕТ☐
Известное раннее заболевание __________________________________________________________
Жалобы______________________________________________________________________________
Анамнез заболевания___________________________________________________________________
Методы обследования:
ДИАГНОЗ (выбрать из имеющихся):
Врож­ден­ные по­ро­ки раз­ви­тия на­руж­но­го уха (ано­ма­лии уш­ной ра­ко­ви­ны, атре­зия на­руж­но­го слу­хо­во­го про­хо­да)
Од­но­сто­рон­няя
АД
АС
Дву­сто­рон­няя
АД
АС
Врож­ден­ные по­ро­ки раз­ви­тия внут­рен­не­го уха (ано­ма­лии улит­ки, слу­хо­во­го нер­ва)
Од­но­сто­рон­няя
АД
АС
Дву­сто­рон­няя
АД
АС
За­бо­ле­ва­ния спек­тра слу­хо­вых (ауди­тор­ных) ней­ро­па­тий
Од­но­сто­рон­няя
АД
АС
Дву­сто­рон­няя
АД
АС
Сен­со­невраль­ная ту­го­ухость
1 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
2 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
3 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
4 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
Глу­хо­та
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
Кон­дук­тив­ная ту­го­ухость
1 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
2 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
3 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
4 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
Глу­хо­та
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
Сме­шан­ная ту­го­ухость
1 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
2 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
3 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
4 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
Глу­хо­та
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
Отметить нужное
Слу­хо­вой ап­па­рат (есть ☐\нет ☐)
Воз­душ­ной про­во­ди­мо­сти
АД
АС
Кост­ной про­во­ди­мо­сти
АД
АС
Им­план­ти­ру­е­мая си­сте­ма (есть ☐/ нет☐)
Сред­не­го уха
АД
АС
Кост­ной про­во­ди­мо­сти
АД
АС
Кохле­ар­ной им­план­та­ции
АД
АС
Об­ра­зо­ва­тель­ное учре­жде­ние/Ме­сто ра­бо­ты
До­школь­ное учре­жде­ние
об­ще­об­ра­зо­ва­тель­ное
Да
Нет
кор­рек­ци­он­ное
Да
Нет
Школь­ное учре­жде­ние
об­ще­об­ра­зо­ва­тель­ное
Да
Нет
кор­рек­ци­он­ное
Да
Нет
Выс­шее ☐/Сред­нее учеб­ное за­ве­де­ние☐
Да
Нет
Ме­сто ра­бо­ты
Неор­га­ни­зо­ван
Да
Нет
1
FiO2
Индекс оксигенации
2
Hb
Гемоглобин
3
ID
Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий отличать его))
4
Ps
Товарный знак для типа матричных штрихкодов
5
Rh
Резус фактор
6
SpO2
Уровень насыщения крови кислородом
7
t0
Температура тела
8
АД
Артериальное давление
9
АТIII
Антитромбин III
10
АЧТВ
Активированное частичное тромбопластиновое время
11
ВАШ
Визуально-аналоговая шкала
12
ГВ
Грудное вскармливание
13
ИВЛ
Искусственная вентиляция легких
14
ИИН
Индивидуальный идентификационный номер
15
КТ
Компьютерная томография
16
мл
Миллилитр
17
мм рт. ст.
Миллиметр ртутного столба
18
МИС
Медицинская информационная система
19
МО
Медицинская организация
20
Оценка делирия RASS
шкала возбуждения-седации Ричмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale
21
ПТИ
Протромбиновый индекс
22
РvО2
Показатели газового состава крови
23
РаО2
Показатели газового состава крови
24
СЗП
Свежезамороженная плазма
25
СМР
Средний медицинский персонал
26
ФИО (при его наличии)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
27
ЦВД
Центральное венозное давление
28
ЧДД
Частота дыхательных движений
29
ЧСС
Частота сердечных сокращений
Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы (название и адрес организации куда направляется выписка) _______________________________
__________________________________
1. Пациенттың тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента) ________________________________________________________________
2. Лицо, содержащееся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы _______________________________________
3. Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
4. Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_________________________________
5. Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий) __________________
__________________________________________________________________
6. Күндері: түсуі (Даты: поступления) _________________________________
Шығуы (выбытия) ________________________________________________
7. Толық диагнозы (негізгі ауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) _____________________
________________________________________________________________
________________________________
Қорытынды диагноз: (Заключительный диагноз:) ______________________
______________________________________________________________
Қосалқы аурулар: (Сопутствующие заболевания:) __________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________
8. Қысқаша анамнез, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке) ____________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________
Түскен кездегі шағымдар: (Жалобы при поступлении:) _____________________
______________________________________________________________________
____________________________________
Ауру анамнезі: (Анамнез заболевания:)________________________________
__________________________________________________
Өмір анамнезі: (Анамнез жизни:) _____________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________
Аллергологиялық анамнезі: (Аллергологический анамнез:) ________________
_______________________________________
Объективті деректер: (Объективные данные:) __________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________
Мамандардың консультациясы: (Консультации специалистов:) __________________
________________________________________________________________________
______________________________________________
Зертханалық-диагностикалық зерттеулер: (Лабораторно-диагностические исследования:) ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________
Өткізілген емдеу: (Проведенное лечение:) _____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________
Шығару кезіндегі жағдай: (Состояние при выписке:) ____________________
___________________________________________________________________________
______________________________
Емдеу нәтижесі: (Исход лечения:) ____________________________________
Емдеу және еңбек ұсыныстары: (Лечебные и трудовые рекомендации:)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Бөлім меңгерушісі (Зав.отделением) Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) (ФИО (при его наличии)): _________________________________________________________________________________
қолы (подпись) ______________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) (ФИО (при его наличии)): _________________________________________________________________________________
қолы (подпись) _____________
*Завершение внесения данных о пролеченном случае в форму № 001-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного пациента» (далее – выписка) осуществляется в день выписки пациента из стационара. Введенные данные в выписку после их подтверждения не подлежат корректировке, за исключением случаев ввода результатов гистологических и патоморфологических исследований.
Форма № 002/у «Протокол (карта) патологоанатомического исследования №____»
Адрес организации, составившего протокол _________________________
Карта пациента №
ИИН пациента ____________________________________________________
ФИО (при его наличии) ___________________________________________
Дата рождения – «____» ____________ 20 ____год
Пол
мужской
женский
Возраст _________________________________________________________
Национальность __________________________________________________
Житель
города
села
Гражданство _____________________________________________________
Адрес проживания ________________________________________________
Место работы/учебы/детского учреждения ____________________________
Должность Образование ____________________________________________
Наименование страховой компании, № страхового полиса _______________
Наименование МО лечения (из регистра МО.) _________________________
Доставлен в стационар
(часов (дней после начала заболевания)
Проведено койко-дней
Дата смерти ______________________________________________________
Дата и время вскрытия _____________________________________________.
Лечащий врач ФИО (при его наличии), ID ___________________________.
Присутствовали на вскрытии ФИО (при его наличии), ID ______________
Диагноз направившей организации __________________________________
Диагноз при поступлении __________________________________________
Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления ____________
Заключительный клинический диагноз и дата его установления __________
Основное заболевание _____________________________________________
Осложнение основного заболевания _________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________
Причина смерти __________________________________________________
Результаты клинико-лабораторных исследований ______________________
Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)
______________________________________________________________________
Ошибки клинической диагностики (нужное подчеркнуть, вписать):
______________________________________________________________________
Расхождение диагнозов по основному заболеванию
Запоздалая диагностика
основного заболевания
по осложнениям
смертельного осложнения
по сопутствующим заболеваниям
другое
Причины расхождения диагнозов
Объективная трудность диагностики
Кратковременное пребывания
Недообследование пациента
Переоценка данных обследования
Редкость заболевания
Неправильное оформление диагноза
Причина смерти №
во врачебном свидетельстве о смерти №
сделана следующая запись
Код и наименование диагноза ______________________________________
ФИО (при его наличии), ID. врача; патологоанатома; заведующего отделением
______________________________________________________________________
Результаты патологоанатомического исследования
Рост
Печень
Вес тела
Селезенка
Вес органов
Почки лев – прав
Головной мозг
Сердце
Тимус
Легкие
Краткие клинические данные:
Взято кусочков для патологического исследования
Изготовлено блоков
Взят материал для патогистологического исследования
Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются
Результаты патогистологического исследования
Приложение на листах
Схемы, таблицы, фото, рисунка на
листах
ФИО (при его наличии), ID патологоанатома
Список сокращений формы № 002/у «Протокол (карта) патологоанатомического исследования»
1
ID
Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий отличать его))
2
ИИН
Индивидуальный идентификационный номер
3
ФИО (при его наличии)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
1. Дата и время получения продукта – «____» ___________ 20 ___ год ______
2. Организация- изготовитель ______________________________________
3. Номер (серия) этикетки
4. Дата заготовки/срок годности ____________________________________.
5. Группа крови, резус-принадлежность (если применяется) _____________
6. Наименование продукта (если применяется) ________________________
7. Количество ____________________________________________________
8. Идентификатор лица, зарегистрировавшего приход продукта __________
9. Дата и время выдачи продукта для переливания/применения – «___» ____________ 20___ год _______________
10. Наименование отделения куда выдается продукт ____________________
11. Идентификатор лица, выдавшего продукт для применения ____________
12. Идентификатор лица, получившего продукт для применения
________________________________________________________________________
13. Дата списания – «____»_________ 20 ___год
14. Причина списания ______________________________________________
15. Дата передачи на утилизацию – «___» ____________ 20___ год
16. Способ утилизации ____________________________________________
17. Идентификаторы лиц, списавшего продукт и передавшего на утилизацию
Форма № 004/у «Журнал учета сбора ретроплацентарной крови» за ______год
Да­та сбо­ра кро­ви
№ ис­то­рии ро­дов
ФИО (при его на­ли­чии) ро­же­ни­цы
ИИН
Да­та рож­де­ния
ФИО чле­нов бри­га­ды (вра­ча, аку­шер­ки, са­ни­тар­ки)
Ко­ли­че­ство про­би­рок
Ко­ли­че­ство
При­ме­ча­ние
кро­ви
сы­во­рот­ки
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Код ор­га­ни­за­ции
Фак­ти­че­ски раз­вер­ну­то ко­ек, вклю­чая кой­ки свер­ну­тые на ре­монт
в том чис­ле ко­ек, свер­ну­тых на ре­монт
Дви­же­ние па­ци­ен­тов за ис­тек­шие сут­ки
Со­сто­я­ло па­ци­ен­тов на на­ча­ло ис­тек­ших су­ток
По­сту­пи­ло па­ци­ен­тов (без пе­ре­ве­ден­ных внут­ри боль­ни­цы)
из них
Все­го
Сель­ских жи­те­лей
де­тей в воз­расте до 14 лет вклю­чи­тель­но
Де­ти 15-17 лет вклю­чи­тель­но
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Все­го в том чис­ле по кой­кам
продолжение таблицы
Дви­же­ние па­ци­ен­тов за ис­тек­шие сут­ки
На на­ча­ло те­ку­ще­го дня
Пе­ре­ве­де­но па­ци­ен­тов внут­ри боль­ни­цы
Вы­пи­са­но па­ци­ен­тов
Умер­ло
Со­сто­ит па­ци­ен­тов
из дру­гих от­де­ле­ний
в дру­гие от­де­ле­ния
Все­го
в том чис­ле пе­ре­ве­ден­ных в дру­гие ста­ци­о­на­ры
в том чис­ле сель­ских жи­те­лей
де­тей в возр. до 14 лет вклю­чит.
Де­ти 15-17 лет вклю­чи­тель­но
Все­го
в том чис­ле сель­ских жи­те­лей
Со­сто­ит ма­те­рей при па­ци­ен­тов де­тях
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Сво­бод­ное ко­ли­че­ство ко­ек на на­ча­ло те­ку­ще­го дня (1 день)
Про­гноз­ное ко­ли­че­ство сво­бод­ных ко­ек на бли­жай­шие пять дней
2 день
3 день
4 день
5 день
6 день
все­го
в т. ч. жен­ских
все­го
в т. ч. Жен­ских
все­го
в т. ч. жен­ских
все­го
в т. ч. жен­ских
все­го
в т. ч. жен­ских
все­го
в т. ч. жен­ских
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Список пациентов
ФИО (при его на­ли­чии) по­сту­пив­ших
ФИО (при его на­ли­чии) пе­ре­ве­ден­ных из дру­гих от­де­ле­ний дан­ной боль­ни­цы
ФИО (при его на­ли­чии) пе­ре­ве­ден­ных в дру­гие от­де­ле­ния дан­ной боль­ни­цы
ФИО (при его на­ли­чии) пе­ре­ве­ден­ных
ФИО (при его на­ли­чии) умер­ших
При­ме­ча­ние
ФИО (при его на­ли­чии) вы­пи­сан­ных
в дру­гие ста­ци­о­на­ры
1
2
3
4
5
6
7
Пояснение по заполнению формы № 005/у «Листок учета движения пациентов и коечного фонда стационара»:
Листок учета пациентов и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении больницы в соответствии со сметой, утвержденной внутренним приказом организации.
По отделениям, имеющим в своем составе, утвержденные внутренним приказом больницы койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении пациентов в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей), а последующие строки выделяются для сведения о койках и движении пациентов по узким специальностям.
При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение пациентов с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены внутренним приказом больницы 3 койки для урологических пациентов; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических пациентов - движение этих пациентов показывается по урологическим койкам. В то же время, пациенты с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих пациентов показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических пациентов, лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета пациентов и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.
Примечание: Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется медицинской сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета пациентов и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений. В графе 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах в связи с переполнением отделения.
Из числа коек, показанных в графе 3. в графе 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.
В графах 5-17 даются сведения о движении пациентов за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших пациентов; числе переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в графе 18 и 19 о числе пациентов, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число пациентов, показанное в графе 18 предыдущего дня переписывается в графе 5 текущего дня.
Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы число пациентов на начало текущего дня (графа 18) было равно сумме чисел пациентов, состоявших на начало предыдущего дня (графа 5), поступивших (графа 6) и переведенных (графа 10), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (графа 11), выписанных (графа 12) и умерших (графа 17), то есть. числам в графа 5 + 6 +10 – 11 – 12 – 17 = графа 18.
В графах 21-22 указывается количество свободных коек на начало текущего дня в разрезе профилей коек.
В графах 22-32 даются сведения о прогнозном количестве свободных мест на ближайшие 5 дней в разрезе профилей коек.
Ежедневно данные о движении пациентов и коечного фонда, заверенные подписью заведующего отделением и руководителя медицинской организации, передаются старшей медицинской сестрой отделения в статистическую службу медицинской организации, которая далее представляет информацию в региональное бюро госпитализации.
Форма № 006/у «Форма учета переливания крови, ее компонентов»
1. Дата и время переливания
2. Кратность переливаний (первичное/повторное)
3. Номер медицинской карты
4. Индивидуальный идентификационный номер пациента
5. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента
6. Дата рождения пациента
7. Группа крови и резус принадлежности пациента
8. Показания к переливанию
9. Наименование трансфузионной среды
10. Группа крови и резус принадлежности трансфузионной среды (если применимо)
11. № этикетки, серия
12. Организация-изготовитель
13. Дата заготовки/срок годности
14. Количество перелитой среды
15. Способ переливания
16. Неблагоприятные последствия трансфузии (вид, тяжесть)
17. Идентификатор лица, проводившего переливание
Форма № 007/у «Форма учета реципиентов крови и ее компонентов»
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента
2. ИИН пациента ________________________________
3. Число, месяц и год рождения
4. Домашний адрес
5. Место работы/ учебы/ школа
6. МО прикрепления
7. Сроки пребывания в стационаре
8. Профиль койки
9. Код МКБ 10
10. Всего трансфузий доз эритроцитов/доз, плазмы/доз, тромбоцитов/доз, гранулоцитов/доз
Форма № 008/у «Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов» за _____год
№ п/п
Да­та по­ступ­ле­ния тру­па
ИИН
ФИО (при его на­ли­чии) умер­ше­го
Да­та рож­де­ния
Пол
Кем при­нят труп (ФИО (при его на­ли­чии)
На­зва­ние от­де­ле­ния или МО от­ку­да по­сту­пил труп
№ кар­ты ста­ци­о­нар­но­го па­ци­ен­та
На­зва­ние клад­би­ща, где бу­дет за­хо­ро­нен умер­ший
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Обос­но­ва­ние вы­да­чи тру­пов
Кем вы­дан труп (ФИО (при его на­ли­чии)
Да­та вы­да­чи тру­па или за­хо­ро­не­ния боль­ни­цей
По чье­му рас­по­ря­же­нию вы­дан труп без вскры­тия
Рас­пис­ка род­ствен­ни­ков или лиц, ко­му вы­дан труп для за­хо­ро­не­ния и №, се­рия пас­пор­та
Фа­ми­лия со­про­вож­да­ю­ще­го
11
12
13
14
15
16
Дата и время заполнения
ИИН
ФИО (при его наличии)
№ истории болезни
Наименование лечебной организации
Основной диагноз код
Причина смерти
Состав комиссии:
ФИО (при его наличии) заведующего реанимационным отделением, ID
ФИО (при его наличии) врача-реаниматолога, ID
ФИО (при его наличии) лечащего врача, ID
ФИО (при его наличии) судебно-медицинского эксперта, ID
Констатировали биологическую смерть
Время констатации биологической смерти
Заполняется при изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации
Изъятие донорских органов и тканей произведено после констатации смерти (смерти мозга) пациента по разрешению (наименование лечебной организации, должность, ФИО (при его наличии))
Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и) ФИО (при его наличии), ID должность
Способ изъятия донорских органов (описание инструментальных вмешательств и операции)
При изъятии донорских органов и тканей присутствовали:
судебно-медицинский эксперт ФИО (при его наличии), ID
реаниматолог ФИО (при его наличии), ID
Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани
Время начала изъятия
Время окончания изъятия
Заполняется при констатации смерти на основании смерти мозга:
Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга
Комиссия құрамы (Состав комиссии):
ФИО (при его наличии) лечащего врача-реаниматолога, ID
ФИО (при его наличии) невропатолога, ID
ФИО (при его наличии) врача-специалиста, ID
обследовала состояние гражданина и установила:
1. По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие
2. По состоянию самостоятельного дыхания
2.1 При разъединительном тесте
3. По состоянию тонуса мышц
4. По состоянию зрачков
5. По рефлекторным реакциям на внешние воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)
6. При температуре тела
7. При артериальном давлении
8. По данным электроэнцефалографических исследований
9. По данным ангиографии
10. При сроке наблюдения в течение ____ часов с периодичностью неврологических осмотров через каждые _____ часов
11. С учетом данных дополнительных исследований (токсикологических, определения метаболизма мозга и др.)
Список сокращений формы № 009/у «Акт констатации биологической смерти/изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга»
1
ID
Иден­ти­фи­ка­тор (элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись, QR код (счи­ты­ва­е­мая ма­ши­ной оп­ти­че­ская мет­ка), или уни­каль­ный при­знак, поз­во­ля­ю­щий от­ли­чать его))
2
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
3
ФИО (при его на­ли­чии)
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Форма № 010/у «Журнал учета консервированного костного мозга»
Начат окончен
№ п/п
ФИО (при его на­ли­чии) до­но­ра
Груп­па кро­ви
Ре­зус при­над­леж­ность
Да­та за­го­тов­ки
№ эти­кет­ки
Под­го­тов­ка кост­но­го моз­га к за­мо­ра­жи­ва­нию
охла­жда­ю­щий рас­твор
№ и да­та за­го­тов­ки кро­ви (сы­во­рот­ки) АВ (N) груп­пы
№ кон­тей­не­ров
объ­ем кост­но­моз­го­вой взве­си в кон­тей­не­ре
об­щее ко­ли­че­ство яд­ро­со­дер­жа­щих кле­ток
жиз­не­спо­соб­ность кле­ток (эози­но­вая про­ба)
бак­те­рио­ло­ги­че­ский кон­троль кост­но­го моз­га пе­ред за­мо­ра­жи­ва­ни­ем
ФИО вра­ча под­го­то­вив­ше­го кост­ный мозг к за­мо­ра­жи­ва­нию
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Разворот ф. № 010/у
Да­та за­мо­ра­жи­ва­ния
Раз­мо­ра­жи­ва­ние
Ку­да вы­дан кост­ный мозг
Да­та и вре­мя (час., мин.) вы­да­чи
Срок год­но­сти
Рас­пис­ка ли­ца, по­лу­чив­ше­го кост­ный мозг
Да­та
№ кон­тей­не­ров
Объ­ем кост­но­го моз­га, под­го­тов­лен­но­го к транс­план­та­ции и ко­ли­че­ство фла­ко­нов
Ко­ли­че­ство яд­ро­со­дер­жа­щих кле­ток в млрд.
Жиз­не­спо­соб­ность кле­ток (эози­но­вая про­ба)
Бак­те­рио­ло­ги­че­ский кон­троль
ФИО вра­ча, про­во­див­ше­го раз­мо­ра­жи­ва­ние кост­но­го моз­га
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Форма № 011/у «Паспорт консервированной донорской ткани и (или) органа (части органа)»
Организация здравоохранения, где производилось изъятие ткани и (или) органа (части органа)
__________________________________________________________________
Наименование, количество ткани и (или) органа (части органа))
____________________________________________________________________
Дата и время изъятия ткани и (или) органа (части органа)
___________________________________________________________________
ФИО донора, возраст, пол
____________________________________________________________________
Группа крови, резус
____________________________________________________________________
Дата поступления
____________________________________________________________________
№ истории болезни
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
Время нахождения на искусственной вентиляции легких)
____________________________________________________________________
Время гипотензии
____________________________________________________________________
Диурез в последние сутки, часы
____________________________________________________________________
Фармподготовка донора
___________________________________________________________________
Период ишемии
___________________________________________________________________
Особенности изъятия ткани и (или) органа (части органа)
___________________________________________________________________
Давление при отмывке
___________________________________________________________________
Степень отмывки
___________________________________________________________________
Способ консервации органа (части органа), название консервирующего раствора:
__________________________________________________________________
Срок годности консервирующего раствора:
__________________________________________________________________
Дата проведения и результаты исследования иммуноферментного анализа (далее - ИФА)
и (или) полимеразной цепной реакции - при наличии (далее – ПЦР) на: - АИТВ (ВИЧ):
__________________________________________________________________
- Гепатит В:
_________________________________________________________________
- Гепатит С:
_________________________________________________________________
- Сифилис:
__________________________________________________________________
Период консервации:
Почки правой _________________________________ левой _______________
Легкой правой _________________________________левой _______________
Сердца
____________________________________________________________________
Печени
____________________________________________________________________
Другое
____________________________________________________________________
ФИО реципиентов 1. __________________________ 2. _____________________
Возраст, группа крови 1. _______________________ 2. _____________________
Иммунологические показатели донора
____________________________________________________________________
Реципиентов 1. _______________________ 2. _____________________________
Функции трансплантата _______________________________________________
Название организации здравоохранения, ФИО, должность лиц, проводивших изъятие
и консервацию органа (части органа)):
____________________________________________________________________
ФИО, подпись ответственных лиц за консервацию: _______________________
День, месяц, год, время – «_____» ______________20 ___ год ________________
Форма № 012/у «Статистическая карта выбывшего из стационара» (круглосуточного, дневного) № _____
Общая часть:
1. ИИН _________________________________________________________
2. ФИО (при его наличии) ________________________________________
3. Дата рождения – «____» ________________________ 19 ____год
4. Пол ____________________________
5. Возраст ________________________________________________________
6. Национальность _________________________________________________
7. Гражданство (справочник стран) ___________________________________
8. Житель
города
села
9. Адрес проживания _______________________________________________
10. Место работы/учебы/детского учреждения _________________________
Должность _______________________________________________________
Образование _____________________________________________________
11. Наименование страховой компании, № страхового полиса ____________
12. Тип возмещения ________________________________________________
13. Социальный статус _____________________________________________
14. Тип госпитализации
впервые
повторно
при плановой госпитализации указать:
Код госпитализации ____________________________________________
Для специализированных стационаров дополнительно заполняется:
Цель госпитализации (онкологический профиль, наркологический профиль,
психиатрический профиль) ____________________________________________
15. Кем направлен пациент __________________________________________
16. Наименование направившей МО (из регистра МО) __________________
17. Диагноз направившей организации _______________________________
18. Диагноз при поступлении _______________________________________
19. Вид травмы:
1) Бытовая
2) Уличная
3) ДТП
4) Школьная
5) Спортивная
20. Синдром жестокого обращения
из них:
1) оставление без внимания или заброшенность
2) физическая жестокость
3) сексуальная жестокость
4) психологическая жестокость
5) другие
синдромы жестокого обращения
6) синдром неуточненного жестокого
обращения
21. Госпитализирован:
с лицом по уходу
с кормящей матерью
22. Дата и время госпитализации
23. Отделение, палата №
24. Находился в реанимации
25. Профиль койки
26. Вид транспортировки
27. Исследование на ВИЧ
28. Группа крови, резус-фактор
29. Аллергические реакции
30. Побочное действие лекарств (непереносимость)
нет
да
название препарата, характер побочного действия
31. Диагноз заключительный клинический осложнения
Сопутствующее заболевание 1
Сопутствующее заболевание 2
Заполняется в стационарах:
1. Лист оказанных услуг и медикаментов
Лист ока­зан­ных услуг
№
Код
Еди­ни­ца из­ме­ре­ния
Ко­ли­че­ство
Лист ис­поль­зо­ван­ных ме­ди­ка­мен­тов в кли­ни­че­ском от­де­ле­нии
№
Код
Еди­ни­ца из­ме­ре­ния
Ко­ли­че­ство
Лист ис­поль­зо­ван­ных опе­ра­ци­он­ных и ане­сте­зио­ло­ги­че­ских ме­ди­ка­мен­тов
№
Код
Еди­ни­ца из­ме­ре­ния
Ко­ли­че­ство
Лист ис­поль­зо­ван­ных ме­ди­ка­мен­тов по ре­ани­ма­ции
№
Код
Еди­ни­ца из­ме­ре­ния
Ко­ли­че­ство
2. Хирургическая операция
Да­та Вре­мя
На­зва­ние и код опе­ра­ции
Ане­сте­зия (код)
Тип опе­ра­ции: 1-экс­трен­ная, 2-пла­но­вая
По­сле­опе­ра­ци­он­ное ослож­не­ние
Спе­ци­аль­ная ап­па­ра­ту­ра (код)
Ко­ды вра­чей
Хи­рур­ги­че­ские опе­ра­ции
код на­име­но­ва­ние
код на­име­но­ва­ние
Хи­рург Ас­си­стент
код на­име­но­ва­ние
код на­име­но­ва­ние
Хи­рург Ас­си­стент
код на­име­но­ва­ние
код на­име­но­ва­ние
Хи­рург Ас­си­стент
код на­име­но­ва­ние
код на­име­но­ва­ние
Хи­рург Ас­си­стент
Применимо к стационарам, оказывающим помощь наркологическим пациентам:
Вид употребляемого наркотика:
Вид нар­ко­ти­ка
Срок ре­гу­ляр­но­го упо­треб­ле­ния (год)
Воз­раст пер­вой про­бы нар­ко­ти­ка
Спо­соб упо­треб­ле­ния
Ча­сто­та по­треб­ле­ния
Ос­нов­ной нар­ко­тик
Дру­гой нар­ко­тик (1)
Дру­гой нар­ко­тик (2)
Применимо к стационарам, оказывающим помощь онкологическим пациентам:
Локализация опухоли
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Морфологический тип опухоли
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Стадия опухолевого процесса
Стадия по системе TNM
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Локализация отдаленных метастазов*:
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
для первичной опухоли запущенного процесса:.
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
при прогессировании процесса:
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Метод подтверждения диагноза
указать вариантность
(С81-96 –группа риска)
Характер проведенного лечения за период данной госпитализации:
Объем лечения
Причина неполного лечения
Вид лечения. Лучевое лечение
Дата начала курса лучевого лечения
Способ облучения:
Облучение внешнее
Облучение сочетанное
другие способы облучения
Вид лучевой терапии
Методы лучевой терапии:
Непрерывная
Фракционирование
Фракционирование нетрадиционное
Лучевая терапия
Использование радиомодификаторов: .
Суммарная очаговая доза облучения: на опухоль
гр., на метастазы
гр.
Осложнения лучевого лечения: .
Лучевой терапевт ID
Дата начала курса химиотерапевтического лечения
Вид химиотерапии: .
Применимо к стационарам, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь
пациентам:
Место родов
Беременность по счету №
Характер родов
Которые по счету роды
Срок беременности на момент прерывания беременности, родов или смерти, недель
Виды аборта: *при хирургическом.
Сведения о новорожденном:
Дата, время рождения
Ребенок родился
Пол ребенка
Доношенный/недоношенный
Физическое развитие ребенка при рождении
Рост
Вес
Окружность груди
Окружность головы
Скрининг на наследственную патологию
Аудиологический скрининг
Дата, результат
Офтальмологический скрининг
Дата, результат
Вакцинация
БЦЖ
да
нет ІПВ (ОПВ)
да
нет Гепатит
да
нет
Исход пребывания
Вид смерти по отношению к родам
Наименование диагноза
Новорожденный проходил лечение в роддоме
да
нет
Заключительная часть, заполняется в любых условиях оказания стационарной
помощи:
1. Исход пребывания
2. Исход лечения
3. Дата и время выписки (смерти)
4. Проведено койко-дней
Врач: ФИО (при его наличии), ID.
Заведующий отделением ФИО (при его наличии), ID.
Список сокращений формы № 012/у «Статистическая карта выбывшего из стационара»:
1
ID
Иден­ти­фи­ка­тор (элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись, QR код (счи­ты­ва­е­мая ма­ши­ной оп­ти­че­ская мет­ка), или уни­каль­ный при­знак, поз­во­ля­ю­щий от­ли­чать его))
2
ВИЧ
Ви­рус им­му­но­де­фи­ци­та че­ло­ве­ка
3
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
4
МО
Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция
5
ФИО (при его на­ли­чии)
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Вклад­ной лист 1
к ста­ти­сти­че­ской кар­те
вы­быв­ше­го из ста­ци­о­на­ра
Карта пациента с острым коронарным синдромом № дата заполнения карты
ОКС:
нет
да
с подъемом ST
без подъема ST
1. ОКС с подъемом ST Локализация:
передний
нижний
латеральный
правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)
неопределенная
2. ОКС без подъема ST Локализация:
передний
нижний
латеральный
правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)
неопределенная
3. Дата и время проведения первого ЭКГОД
Время индексного события (начала симптомов ишемии) (время) (дд/мм/) /).
Время обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) (дд/мм/) (время
принятого вызова по сигнальной карте)
Время первого контакта с медицинским персоналом) (дд/мм/).
Место, где случилось событие
дома
на работе
в общественном месте
другое
Место прибытия:
приемный покой
ОРиИТ/ БИТ/ ПИТ (минуя приемное отделение)
лаборатория (минуя приемное отделение, ОРиИТ/БИТ/ПИТ)
4. Факторы риска
Артериальная гипертензия
нет
да
неизвестно
Сахарный диабет
нет
да (диетотерапия, пероральная терапия, инсулинотерапия)
неизвестно
Курение
нет
да (иногда, постоянно)
неизвестно
Алкоголь (наркомания)
нет
да (иногда, постоянно)
неизвестно
Избыточная массса тела
нет
да
неизвестно
Низкая физическая активность
нет
да
неизвестно
Дислипидемия
нет
да
неизвестно
Наследственная предрасположенность
нет
да
неизвестно
Случаи внезапной смерти в семье
нет
да
неизвестно
Другие
нет
да
неизвестно
5. Предшествующий кардиальный анамнез
Перенесенный инфаркт миокарда
нет
да
неизвестно
Фибрилляция предсердий
нет
да
неизвестно
Стабильная стенокардия напряжения
нет
да
неизвестно
Нестабильная стенокардия
нет
да
неизвестно
АКШ/ТКА
нет
да
неизвестно
АКШ/ЧКВ (подчеркнуть)
нет
да
неизвестно
ЭКС/ИКД /СРТ (подчеркнуть)
нет
да
неизвестно
Болезни клапанов сердца
нет
да
неизвестно
Кардиомиопатия
нет
да
неизвестно
Хроническая сердечная недостаточность
нет
да (NYNA ФК
I,
II,
III,
IV)
неизвестно
6. Сопутствующая некардиальная патология
ОНМК
нет
(
1 - геморрагический инсульт,
2 - инфаркт мозга,
3-транзиторная ишемическая атака)
неизвестно
Хроническая болезнь почек (ХБП)
нет
да
неизвестно
Болезни периферических сосудов/аневризма аорты
нет
да
неизвестно
Онкологические заболевания последние 5 лет
нет
да
неизвестно
Болезни ЖКТ (язвы, эрозии,)
нет
да
неизвестно
ХОБЛ
нет
да
неизвестно
Другие заболевания, ухудшающие качество жизни
нет
да
неизвестно
Семейный анамнез
нет
да
неизвестно
7. Текущее состояние при поступлении
Симптомы
Дискомфорт/боль в грудной клетке
нет
да
неизвестно
Одышка
нет
да
неизвестно
Остановка сердца
нет
да
неизвестно
Синкопе
нет
да
неизвестно
Гипотензия
нет
да
неизвестно
Слабость
нет
да
неизвестно
Другие симптомы
нет
да
неизвестно
Бессимптомное течение
нет
да
неизвестно
8. Физикальные данные (при поступлении)
ЧСС
уд.в мин
АД систолическое
мм.рт.ст. диастолическое
мм.рт.ст.,
среднее АД
мм.рт.ст.
9. Сердечная недостаточность (СН) класс по Killip при поступлении
I,
II ,
III,
IV
неизвестно
Анализ крови (при поступлении)
Вч-Тропонин I/T (при поступлении)
нет
да
а) Вч-Тропонин I/T (максимальное значение)
МВ-КФК
нет
да
d – димер
нет
да
BNP/pro BNP
нет
да
Гемоглобин
нет
да
Гематокрит
нет
да
Тромбоцит
нет
да
Глюкоза
нет
да
Липидный спектр
нет
да, ЛПНП
нет
да, ЛПВП
нет
да, ТГ
нет
да)
Креатинин
нет
да
мкмоль/л
Скорость клубочковой фильтрации креатинина_________(автоматический расчет)
Калий
нет
да
Магний
нет
да
Кальций
нет
да
10. Инструментальные методы исследования
ЭКГ (при поступлении/ в динамике)
нет
да
Ритм
синусовый
фибрилляция предсердий
ритм электрокардиостимулятора (ЭКС)
др.
неизвестно
QRS
норма
блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
др.
неизвестно
ST Т
с подъемом сегмента ST
без подъема сегмента ST
инверсия зубца Т
нормальная ЭКГ
др.
неизвестно
ЭхоКГ (при поступлении)
нет
да
фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)
незначительное снижение (41-50%)
умеренное снижение (31-40%)
выраженное снижение (<30%)
не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)
Наличие зон нарушенной локальной сократимости:
нет
да (
гипокинезия,
-акинезия)
КТ
нет
да
МРТ
нет
да
11. Шкалы рисков:
Шкала риска ишемии GRACE (категории риска при поступлении)
нет
да
Кли­ни­че­ские при­зна­ки
Бал­лы
Воз­раст (лет)
<30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
>90
0
8
25
41
58
75
91
100
Ча­сто­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний (уда­ров в ми­ну­ту)
<50
50-69
70-89
90-109
110-149
150-199
>200
0
3
9
15
24
38
46
Си­сто­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние (ммрт.ст.)
<80
80-99
100-119
120-139
140-159
160-199
>200
58
53
43
34
24
10
0
Уро­вень кре­а­ти­ни­на сы­во­рот­ки (мкмоль/л)
0-35.3
35-70
71-105
106-140
141-176
177-353
>354
1
4
7
10
13
21
28
Класс сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти (по клас­си­фи­ка­ции Killip)
I
II
III
IV
0
20
39
59
Оста­нов­ка серд­ца (на мо­мент по­ступ­ле­ния па­ци­ен­та)
да
39
Де­ви­а­ция сег­мен­та ST
да
28
На­ли­чие ди­а­гно­сти­че­ски зна­чи­мо­го по­вы­ше­ния уров­ня кар­дио­спе­ци­фи­че­ских фер­мен­тов
да
14
Количество баллов
Электронный калькулятор GRACE http://www.outcomes.org/grace
Электронный калькулятор GRACE 2 (используется при отсутствии данных об уровне
креатинина и классах тяжести по Кillip)
http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx
Общее количество баллов
Высокий >140 баллов
Средний 109 – 140 баллов
Низкий <108 баллов
Клиническая оценка риска пациентов
стратификация риска пациентов с ОКСбп ST:
нет
да
критерии очень высокий риска
нет
да
гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок
рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к
медикаментозному лечению
жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца
механические осложнения ИМ
острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или отклонением
сегмента ST
повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей
элевацией сегмента ST
Критерии высокого риска
нет
да
Подъем или снижение уровня сердечных тропонинов, связанного с ИМ
динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные)
Сумма баллов по шкале GRACE >140
Критерии промежуточного риска
нет
да
Сахарный диабет
Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73м2)
устойчивая к медикаментозному лечению
ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность
Ранняя постинфарктная стенокардия
недавнее проведение ЧКВ
предшествующее АКШ
<140 (Сумма баллов по шкале риска GRACE >109 и <140)
Критерии низкого риска
нет
да
Любые характеристики, не перечисленные выше (нет повторных симптомов ишемии, нет изменений. ЭКГ, нет повышения уровня тропонинов)
Шкала риска кровотечения CRUSADE
По­ка­за­тель (пре­дик­тор)
Ин­тер­вал зна­че­ний
Бал­лы
Ис­ход­ный ге­ма­то­крит (%)
< 31
31-33.9
34-36.9
37-39.9
> 40
9
7
3
2
0
*Кли­ренс кре­а­ти­ни­на
< 15
>15-30
>30-60
>60-90
>90-120
>120
39
35
28
17
7
0
Ча­сто­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний (уд/мин)
< 70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
> 121
0
1
3
6
8
10
11
Пол
Муж­ской
Жен­ский
0
8
CRUSADE электрондық калькуляторы (Электронный калькулятор CRUSADE
электрондық): http://www.crusadebleedingscore.org/
общее количество баллов
риск кровотечений CRUSADE
нет
да
12. Шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска тромботических осложнений (при фибрилляции предсердий)
Общее число баллов:
(при сумме баллов 1 и более есть риск развития инсульта (необходимо назначить антикоагулянтную терапию)
13. Лечение
На­име­но­ва­ние
По­лу­чал до по­ступ­ле­ния
На­зна­че­но и по­лу­чал в ста­ци­о­на­ре
пер­вые сут­ки гос­пи­та­ли­за­ции (до 24 ча­сов)
поз­же 24 ча­сов
Аце­тил­са­ли­ци­ло­вая кис­ло­та
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Ти­ка­гре­лор
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Кло­пи­до­грел
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
* Ин­ги­би­то­ры гли­ко­про­те­и­но­вых IIb/IIIa ре­цеп­то­ров тром­бо­ци­тов
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
НФГ (ге­па­рин)
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Фон­да па­ри­нукс
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
ТМГ(энок­са­па­рин)
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
*Би­ва­ли­ру­дин (толь­ко при на­ли­чии в ана­мне­зе ге­па­ри­нин­ду­ци­ро­ван­ной тром­бо­ци­то­пе­нии)
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
b-бло­ка­то­ры (ме­то­про­лол в ам­пу­лах)
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
b-бло­ка­то­ры (ме­то­про­лол-тарт­рат) ко­рот­ко­го дей­ствия
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Нит­ро­гли­це­рин (таб­лет­ки*ам­пу­лы,аэро­золь)
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Нит­ра­ты ко­рот­ко­го дей­ствия (мо­но­нит­ра­ты)
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
ИАПФ ко­рот­ко­го дей­ствия
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Нар­ко­ти­че­ский аналь­ге­тик (мор­фин в ам­пу­лах)
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
БРА (при непе­ре­но­си­мо­сти ин­ги­би­то­ров АПФ)
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Ста­ти­ны
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Се­да­тив­ная, анк­сио­ли­ти­че­ская те­ра­пия (ди­азе­пам в ам­пу­лах)
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Ан­та­го­ни­сты Са (дли­тель­но­го дей­ствия при непе­ре­но­си­мо­сти b-бло­ка­то­ры
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Ами­о­да­рон
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Дру­гие ан­ти­а­рит­ми­ки
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Ин­су­лин
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Са­ха­рос­ни­жа­ю­щие пре­па­ра­ты
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Ан­та­го­ни­сты ви­та­ми­на К/ Пе­ро­раль­ные ан­ти­ко­а­гу­лян­ты**
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Ан­та­го­ни­сты аль­до­сте­ро­на (Спи­ро­но­лак­тон /*эк­ле­ре­нон
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Ди­у­ре­ти­ки
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Ино­тро­пы (*до­бу­та­мин, ле­во­се­мин­дан, до­па­мин, *но­рад­ре­на­лин)
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Ди­гок­син
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Кар­дио­вер­сия де­фи­бри­ля­ция
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
Ме­ха­ни­че­ские устрой­ства под­держ­ки кро­во­об­ра­ще­ния
да
нет
неиз­вест­но
да Экс­тра­кор­по­раль­ная мем­бран­ная ок­си­ге­на­ция
Impella
Внут­ри­а­ор­таль­ная бал­лон­ная контр­пуль­са­ция
дру­гие
неиз­вест­но
да Экс­тра­кор­по­раль­ная мем­бран­ная ок­си­ге­на­ция
Impella
Внут­ри­а­ор­таль­ная бал­лон­ная контр­пуль­са­ция
дру­гие
неиз­вест­но
ги­по­тер­мия
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
ИВЛ
да
нет
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
да
неиз­вест­но
* Непатентованное название препаратов
**Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)
***Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)
Бук­ва
Кли­ни­че­ская ха­рак­те­ри­сти­ка
Бал­лы
Н
Ги­пер­тен­зия
1
А
На­ру­ше­ние функ­ции по­чек и (1 балл каж­дое)
1+1
S
Ин­фаркт моз­га
1
B
Кро­во­те­че­ние
1
L
Ла­биль­ное МНО
1
Е
По­жи­лой воз­раст (>66 лет)
1
D
Ле­кар­ства или ал­ко­голь (1 балл каж­дое)
1+1
Мак­си­маль­ное чис­ло бал­лов
9
Общее число баллов:
(при сумме баллов 3 и более есть риск развития кровотечения (необходимо с осторожностью назначать антикоагулянтную терапию)
14. Тромболитическая терапия
нет
Причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия
позднее обращение (более 12 часов)
противопоказания
абсолютные
относительные
нет ЭКГ критериев
первичное ЧКВ
да
время начала проведения тромболизисной терапии (дд/мм/) /).
время окончания проведения тромболизисной терапии (дд/мм/).
15. Этап проведения тромболитической терапии
Догоспитальный
Госпитальный
приемный покой
ПИТ/БИТ
др.
неэффективная
эффективная (снижение ST в течение 60 мин. на 50% и более, реперфузионные аритмии
16. Препарат
а) тип препарата:
фибринспецифичный
нефибринспецифичный
б) наименование препарата:
актилизе
тенектеплаза
ретеплаза
др.
в) доза
полная доза
половинная доза
Наличие осложнений тромболизиса
нет
да
Коронароангиография
Да
Дата .
Название код услуги
нет
неизвестно
Сосудистый доступ:
радиальный
бедренный
Нормальная КАГ:
нет
да
Если нет:
Ствол ЛКА
ПНА
ОВ
ПКА
Шунт
др.
ок­клю­зия
сте­ноз>50%
сте­ноз<50%
ко­ро­на­ро­спазм
Ин­фаркт за­ви­си­мая ар­те­рия
Ин­такт­ные
Многососудистое поражение
0,
1
2,
3 (и более)
неизвестно
Кровоток по TIMI в ИЗА или симптомном сосуде:
0
1
2
3
Выбор метода реваскуляризации (при наличии)
Syntax шкаласы (Шкала Syntax)
нет
да
общее количество баллов
Выбор консилиума «группа Сердце»
нет
да
Чрескожное коронарное вмешательство
Название код операции
Дата и время раздувания баллона/установки стента .
ОКС с подъемом ST:
Первичное ЧКВ (<120 мин. от начала заболевания
неотложное ЧКВ после неуспешного тромболизиса
ЧКВ после успешного тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия (3-24 ч.)
избирательное ЧКВ (перед выпиской при выявлении стресс-индуцируемой ишемии
миокарда или ФВ ЛЖ<40-50)
без реперфузионного лечения
ОКС без подъема ST:
срочное ЧКВ <2часа от начала симптомов заболевания (продолжаются симптомы ишемии/рефрактерная стенокардия, гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ)
ранняя инвазивная стратегия <24ч. (при клинических признаках высокого риска и баллы по шкале GRACE >140 баллов)
поздняя инвазивная стратегия <72ч. (при клинических признаках умеренного риска и баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)
(консервативное лечение (при низком риске и баллах по шкале GRACE <108 баллов)
Ствол ЛКА
ПНА
ОВ
ПКА
Шунт
др.
Стент с покрытием
Стент без покрытия
Аспирация тромба
Только баллонная ангиопластика
Измерение Фракционного резерва кровотока и других исследований
Степень восстановления коронарного кровотока по критериям TIMI-III в ИЗА или симптомном сосуде
0,
1,
2,
3
0,
1,
2,
3
0,
1,
2,
3
0,
1,
2,
3
0,
1,
2,
3
0,
1,
2,
3
Рестеноз внутри стента
нет
да
Вовлечение бифуркаций
нет
да
Применение тромбоэктомических устройств:
нет
да
неизвестно
17. Осложнения во время КАГ, ЧКВ
нет
да
тромбоз стенда
периоперационный ИМ
кровотечение
мозговой инсульт
контраст индуцированная нефропатия
пульсирующая гематома в области бедренного доступа
неизвестно
смерть
неизвестно
Успешное ЧКВ:
нет
да
неизвестно
Полная реваскуляризация:
нет
да
неизвестно
более 1 процедуры во время стационарного лечения:
нет
да
неизвестно
аорто-коронарное шунтирование
нет
да
неизвестно
название код. код. код операции
нет
Да дата начала АКШ .
экстренно
до 4-6 часов от начала заболевания
до 24 часов
свыше 72 часов
Шунты:
вена
ЛГА
ПГА
др.
осложнения, связанные с операцией:
периоперационный ИМ
неврологический дефицит
кровотечение
нарушение ритма и проводимости сердца
медиастенит
нестабильность грудины
другие
имплантация электрокардиостимулятора
нет
да
экстренная
плановая
название код. код. код операции
временный ЭКС
однокамерные
двухкамерные
постоянный ЭКС
однокамерные
двухкамерные
другое
имплантация Кардиовертела-дефибриллятора
нет
да
неизвестно
экстренная
плановая
название код. код. код операции
Имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (СРТИ)
Нет
да
Название и код операции код. код.
Другие операции:
нет
да
неизвестно
экстренная
плановая
название код. код. код операции
18. Осложнения на госпитальном этапе.
СН класс по Killip
I
II
III
IV
неизвестно
Рецидив ИМ
нет
да
неизвестно
ФП (впервые возникшая)
нет
да
неизвестно
ЖТ
нет
да
неизвестно
АВ блокада II-III ст.
нет
да
неизвестно
Механические осложнения*
нет
да
неизвестно
Инсульт
нет
да
неизвестно
Кровотечения
нет
да
неизвестно
Трансфузия крови
нет
да
неизвестно
Низкий гемоглобин
нет
да
неизвестно
ОПН (контраст-индуцированная) нефропатия)
нет
да
неизвестно
другие
нет
да
неизвестно
19. Операции при механических осложнениях ИМ
нет
да дата
название код. код. код операции
20. Исследования при выписке
ЭКГ при выписке:
синусовый
ФП
новый ИМ с подъемом ST
нет изменений
ЭХоКГ при выписке
фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)
незначительное снижение (41-50%)
умеренное снижение (31-40%)
выраженное снижение (<30%)
не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка
СН класс по Killip при выписке
I
II
III
IV
неизвестно
Стресс тест при выписке:
нет
да
стресс-ЭКГ(ВЭМ, тредмил),
стресс ЭхоКГ)
Результат теста отрицательный
Результат теста положительный (стресс-индуцированная ишемия миокарда)
Другие диагностические исследования:
нет
да
при ОКС без подъема низкого риска
МРТ
другое
21. Заключительный диагноз:
Диагноз, код Тип инфаркта
22. Заключительный клинический диагноз
Ди­а­гно­зы
код
Тип ин­фарк­та
За­клю­чи­тель­ный кли­ни­че­ский ди­а­гноз
код. код.
1.
2.
Ослож­не­ния*
код. код.
Со­пут­ству­ю­щее за­бо­ле­ва­ние 1
код. код.
Со­пут­ству­ю­щее за­бо­ле­ва­ние 2
код. код.
*При хронической сердечной недостаточности ХСН (функциональный класс по NYNA)
I,
II,
III,
IV
Исходы ОКС:
ИМ с подъемом ST (трансмуральный)
прерванный ИМ
ИМ без подъема ST (субэндокардиальный)
другие заболевания:
тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА)
расслаивающая аневризма аорты
кардиомиопатия такотсубо
Миокардит
другие диагнозы
Вкладной лист 2
к статистической карте
выбывшего из стационара
Карта пациента с острым нарушением мозгового кровообращения № дата заполнения карты
ишемический
геморрагический
транзиторная ишемическая атака
состоит ли пациент на Д учете
нет
да
неизвестно
Принимал ли пациент базисную гипотензивную терапию
нет
да
неизвестно
антикогаулянтную терапию
нет
да
неизвестно
антиагрегантную терапию
нет
да
неизвестно
статины
нет
да
неизвестно
Подтип ишемического инсульта:
атеротромботический
артерио-артериальные эмболии
тромбозы мозговых сосудов
кардиоэмболический
гемодинамический
лакунарный
по типу гемореологической микроокклюзии
Время первых симптомов ОНМК от индексного события (время):
Место, где случилось событие:
дома
на работе
в общественном месте
др.
Факторы риска
Артериальная гипертензия
нет
да
неизвестно
Сахарный диабет
нет
да
неизвестно
Заболевания крови
нет
да
неизвестно
Стенозирующие изменения магистральных сосудов
нет
да
неизвестно
Курение
нет
да
неизвестно
Алкоголь
нет
да
неизвестно
Избыточная массса тела
нет
да
неизвестно
Дислипидемия
нет
да
неизвестно
Наследственная предрасположенность
нет
да
неизвестно
Случаи внезапной смерти в семье
нет
да
неизвестно
Гормональная заместительная терапия
нет
да
неизвестно
Беременность
нет
да
неизвестно
Контрацептивы
нет
да
неизвестно
Другие
Предшествующий сердечно-сосудистый анамнез
Предшествующий диагноз инсульта
нет
да
неизвестно)
Предшествующий диагноз транзиторной ишемической атаки
нет
да
неизвестно
Перенесенный инфаркт миокарда
нет
да
неизвестно
Ишемическая болезнь сердца
нет
да
неизвестно
АКШ/ТКА
нет
да
неизвестно
АКШ/ЧКВ
нет
да
неизвестно
ЭКС/ИКД
нет
да
неизвестно
Болезни клапанов сердца
нет
да
неизвестно
Кардиомиопатия
нет
да
неизвестно
Хроническая сердечная недостаточность
нет
да (NYNA ФК
I,
II,
III,
IV)
неизвестно
Фибрилляция предсердий
нет
да
неизвестно
Мерцательная аритмия
нет
да
неизвестно
Уровень сознания по шкале ком Глазго при поступлении, Балл:
от 15 баллов – сознание ясное
от 13 до 14 - оглушение умеренное
от 10 до 12 - оглушение глубокое
от 8 до 9 – сопор
от 6 до 7-кома умеренная
от 4 до 5 - кома глубокая
от 3 - кома терминальная
Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS:
дефицит минимальный
дефицит средний
дефицит тяжелый
дефицит крайне тяжелый
Указать балл по шкале NIHSS
Шкала Рэнкина
1 степень - отсутствие признаков инвалидности
2 степень - наличие легких признаков инвалидности
3 степень - умеренно выраженные признаки инвалидности
4 степень -наличие выраженных признаков инвалидности
5 степень - сильно выраженные признаки инвалидности
Пьет глоток воды без затруднений:
нет
да
Проведена ли Компьютерная Томография? (КТ):
нет
да; дата .
а) инфаркт в текущий момент:
нет
да
б) кровоизлияние в текущий момент:
нет
да, уточните характер кровоизлияния:
субарахноидально
паренхиматозное
ствол мозга
вентрикулярное
субтенториальное
Проведена ли КТА?:
нет
да
Аневризма
нет
да
АВМ
нет
да
Стеноз сосудов
нет
да
Окклюзию сосуда)
нет
да
Проведена ли МРТ?
нет
да Дата .
инфаркт
нет
да
кровоизлияние
нет
да аневризма
нет
да
АВМ
нет
да
стеноз сосуда
нет
да
тромбоз сосуда
нет
да
Медикаментозная терапия
тромболитическая терапия
нет
да
Гипотензивная терапия
нет
да
Антиагрегантная терапия
нет
да
Антикоагулянтная терапия
нет
да
Статины
нет
да
Есть ли карта индивидуальной программы реабилитации?
нет
да
Консульттации каких специалистов МДК были проведены?
невролог
нейрохирург
реабилитолог
логопед
эрготерапевт
психиатр
иглорефлексотерапевт
кинезиотерапевт
Какие базовые мероприятия были проведены в индивидуальной программе реабилитации пациента?
позиционирование
поэтапная вертикализация
ЛФК индивидуально
Проводились ли занятия при нарушении речи с логопедом?
только диагностика
занятия по восстановлению речи, чтения, письма
Проводились ли занятия при двигательных нарушениях?
занятия по восстановлению бытовых навыков самообслуживания
индивидуальная пассивная и активная ЛФК, механоразработка верхних и нижних конечностей
биоуправление/БОС,
физиотерапия
Определение реабилитационного потенциала
благоприятный (частичная реабилитация, реабилитация - полное восстановление)
неблагоприятный (уход на дому)
Тесты по оценке состояния перед реабилитацией:
а) индекс Бартеля указать балл
нет
да заключение
от 0 до 25 соответствует полной зависимости пациента
от 25 до 65 — выраженной зависимости
от 65 до 90 — умеренной зависимости
от 91 до 99 — легкой зависимости
100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности
б) Тест-мини-схема психического состояния (МИПС) Мini-Mental State Examination (MMSE)
нет
да заключение
нет нарушений когнитивных функций
преддементные когнитивные нарушения
деменция легкой степени выраженности
деменция умеренной степени выраженности
тяжелая деменция
в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл
нет
да заключение
от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени;
от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);
11 и более - независим (использует вспомогательные приспособления)
г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина
нет
да заключение
указать балл
1 степень- отсутствие признаков инвалидности
2 степень- наличие легких признаков инвалидности
3 степень- умеренно выраженные признаки инвалидности
4 степень-наличие выраженных признаков инвалидности
5 степень- сильно выраженные признаки инвалидности
Была ли проведена системная тромболитическая терапия?
нет, причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия
да, дата и время начала терапии. Какая доза использовалась?
доза
Наличие осложнений после тромболизиса
нет
да, указать какие
Оценка состояния в первые сутки после проведения тромболизиса
Балл по шкале NIHSS
Оценка состояния на 7 сутки после проведения тромболизиса
Балл по шкале NIHSS
Проводилась ли механическая тромбэкстракция?
нет
да
дата и время начала терапии.
дата и время начала терапии.
Название нейрохирургической операции
Код операции
нет
да дата (дд/мм/) .
до 6 часов от начала заболевания
до 24 часов
свыше 72 часов
Осложнения, связанные с операцией:
код наименование
а) Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS после операции, балл
0-3- дефицит минимальный
4-10: дефицит средний
10-21: дефицит тяжелый
>21: дефицит крайне тяжелый
б) индекс Бартеля указать балл
нет
да заключение
от 0 до 25 соответствует полной зависимости пациента
от 25 до 65 — выраженной зависимости
от 65 до 90 — умеренной зависимости
от 91 до 99 — легкой зависимости
100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности
в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл
нет
да заключение
от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);
от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);
11 и более -независим (использует вспомогательные приспособления).
г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл
нет
да заключение
текста.
1 степень- отсутствие признаков инвалидности
2 степень- наличие легких признаков инвалидности
3 степень- умеренно выраженные признаки инвалидности
4 степень-наличие выраженных признаков инвалидности
5 степень- сильно выраженные признаки инвалидности
Находился в нейрореанимации (ПИТ/БИТ):
нет,
да количество дней
Форма № 013/у «Форма учета отделения (палаты) новорожденных»
1. № истории родов и истории развития новорожденного
2. Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления
3. Индивидуальный идентификационный номер и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери
4. Дата и время рождения новорожденного
5. Пол
6. Рост, см
7. Вес, гр
8. Оценка по шкале Апгар; доношенный/недоношенный
Из учетной формы № 001/у
9. Течение периода новорожденности, клинический диагноз для детей, родившихся пациентами (заболевшими)
10. Информация о вакцинации
Из учетной формы № 001/у при выписке
11. Исход пребывания
12. Вес новорожденного при выписке (переводе)
13. Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка да, нет)
Форма № ТБ 014/у «Медицинская карта пациента туберкулезом №___»
Дата регистрации Дата госпитализации
I. Информация о пациенте:
1. ИИН
2. ФИО (при его наличии)
3. Регистрационный №
4. Дата рождения
5. Пол
мужской
женский
6. Возраст
7. Национальность, гражданство
8. Житель
города
села
БОМЖЫЛ
9. Адрес фактического проживания
10. ФИО (при его наличии) близкого лица
11. Адрес близкого лица
II. Выявление:
1. обращение
группа риска
обязательный контингент
прочие
2. профосмотр
группа риска
обязательный контингент
прочие
3. посмертное
группа риска
обязательный контингент
прочие
4. Дата появления первого симптома
5. Дата обращения в ПМСП.
6. Дата обращения в противотуберкулезную организацию– при наличии (далее –ПТО).
III. Социально-профессиональный статус
IV. Факторы риска:
туберкулез (далее – ТБ);
беременность;
туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – МЛУ ТБ)
не вакцинирован БЦЖЫЛ
туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – ШЛУ ТБ);
сахарный диабет;
наркомания;
злоупотребление алкоголем;
нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года;
ВИЧ;
неизвестен.
женщины в послеродовом периоде до 1 года;
V. Тип пациента
VI. Локализация и форма туберкулеза:
Диагноз
Осложнения туберкулезного процесса
нет
да
VII. Результаты исследования:
1. Наименование исследования
2. Дата исследования
3. Результат исследования
4. Посев мокроты (метод)
5. Рентген снимки (дата, результат)
6. Гистологически верифицирован
VIII. Информация о лечении:
1. МО в интенсивной фазе
2. МО в поддерживающей фазе
3. Дата начала лечения
4. Дата окончания лечения
5. Лечение (стационарное, амбулаторное, санаторно)
Хирургическое лечение:
Код, наименование, ID МО
IX. Категория и схема лечения:
1. Интенсивная фаза (дата начала лечения, дата окончания лечения, наименование)
2. Поддерживающая фаза (дата начала лечения, дата окончания лечения, наименование)
Антиретровирусная терапия начата:
да
нет
Если начато, дата начала.
Профилакт. терапия котримоксазолом начата:
да
нет Если начато, дата начала.
X. Противотуберкулезные препараты (лист назначений)
1. Дата начала приема
2. Наименование препарата (в интенсивной фазе, в поддерживающей фазе)
3. Единица измерения
4. Доза (мг)
5. Объективные измерения пациента
XI. Дата окончания лечения.
XII. Исход лечения
Если пациент умер:
Дата смерти Место смерти
XIII. Диагноз снят
Диагноз окончательный
Примечания:
Фтизиатр ФИО (при его наличии), ID
Заполняется при смерти:
Умер дд/мм/гг
Аутопсия проводилась:
да
нет
Патологическое (гистологическое) заключение:
Патоморфологический диагноз (основной) осложнения основного
сопутствующий
Врач ФИО (при его наличии), ID
Список сокращений формы № ТБ 014/у «Медицинская карта пациента туберкулезом»:
1
ID
Иден­ти­фи­ка­тор (элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись, QR код (счи­ты­ва­е­мая ма­ши­ной оп­ти­че­ская мет­ка), или уни­каль­ный при­знак, поз­во­ля­ю­щий от­ли­чать его))
2
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
3
МО
Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция
4
ФИО (при его на­ли­чии)
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
5
ВИЧ
Ви­рус им­му­но­де­фи­ци­та че­ло­ве­ка
6
БОМЖ
Без опре­де­лен­но­го ме­ста жи­тель­ства
7
ПМ­СП
Пер­вич­ная ме­ди­ко-са­ни­тар­ная по­мощь
8
ПТО
Про­ти­во­ту­бер­ку­лез­ные ор­га­ни­за­ции
9
БЦЖ
Вак­ци­на про­тив ту­бер­ку­ле­за
10
МИС
Ме­ди­цин­ская ин­фор­ма­ци­он­ная си­сте­ма
11
ТЛЧ
Те­сти­ро­ва­ние на ле­кар­ствен­ную чув­стви­тель­ность
Форма № ТБ 015/у «Медицинская карта пациента туберкулезом категории IV» №____
Дата регистрации
Дата госпитализации
I. Информация о пациенте:
1. ИИН
2. ФИО (при его наличии)
3. Регистрационный №
4. Дата рождения
5. Пол
мужской
женский
6. Возраст
7. Национальность
8. Гражданство
9. Житель
города
села
БОМЖЫЛ
10. Адрес фактического проживания
11. ФИО (при его наличии) близкого лица
12. Адрес близкого лица область район город улица дом квартира
II. Выявление:
1. обращение
группа риска
обязательный контингент
прочие
2. профосмотр
группа риска
обязательный контингент
прочие
3. посмертное
группа риска
обязательный контингент
прочие
Дата появления первого симптома
III. Эпизоды предыдущего лечения
№
Да­та нач. ле­че­ния
тип
Схе­ма ле­че­ния
Ис­ход
Да­та окон. леч.
1
IV. Факторы риска:
туберкулез (далее – ТБ);
нахождение в местах лишения свободы
туберкулез с множественной за последние 2 года; лекарственной устойчивостью –
ВИЧ; при наличии (далее – МЛУ ТБ)
неизвестен.
туберкулез с широкой лекарственной
женщины в послеродовом периоде устойчивостью – при наличии (далее – до 1 года; ШЛУ ТБ);
беременность;
сахарный диабет;
не вакцинирован БЦЖЫЛ
наркомания;
злоупотребление алкоголем;
V. Социально-профессиональный статус
VI. Тип пациента:
VII. Локализация и форма туберкулеза:
Диагноз Осложнения туберкулезного процесса
нет
да
VIII. Причина перевода в категорию IV.
IX. Заключение Центральной врачебной консультативной комиссии (далее – ВКК):
1. Форма ТБ
2. Дата проведения ВКК
3. Принятое решение при МЛУ ТБ:
4. Заключение при МЛУ ТБ.
5. Причина не назначения. при ШЛУ ТБ:
6. Заключение при ШЛУ ТБ.
7. Причина не назначения.
8. Дата перевода на другой режим.
X. Информация о лечении:
1. МО в интенсивной фазе
2. МО в поддерживающей фазе
3. Дата начала лечения
4. Дата окончания лечения
5. Лечение (стационарное, амбулаторное, санаторно)
Хирургическое лечение:
Код, наименование, ID МО
Для пациентов с положительным результатом по 113 коду:
Антиретровирусная терапия начата:
профилактическая терапия котримоксазолом начата
XI. Результаты исследования:
1. Наименование исследования
2. Дата исследования
3. Результат исследования
4. Посев мокроты (метод)
5. Рентген снимки (дата, результат)
XII. Противотуберкулезные препараты (лист назначений) категории IV
1. Наименование препарата
2. Дата начала лечения
3. Единица измерения
4. Доза (мг)
5. Изменение дозы и отмена приема лекарств
6. Объективные измерения пациента
XIII. Дата окончания лечения
XIV. Исходы лечения
Если пациент умер:
Дата смерти.
Место смерти
XV. Диагноз снят.
Примечания:
Фтизиатр ФИО (при его наличии), ID.
Примечание:
Заполняется при смерти:
Умер дд/мм/гг
Аутопсия проводилась:
да
нет
Патологическое (гистологическое) заключение:
Патоморфологический диагноз (основной) осложнения основного сопутствующий
Врач ФИО (при его наличии), ID
Список сокращений формы № ТБ 015/у категории IV «Медицинская карта пациента туберкулезом категории IV»:
1
ID
Иден­ти­фи­ка­тор (элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись, QR код (счи­ты­ва­е­мая ма­ши­ной оп­ти­че­ская мет­ка), или уни­каль­ный при­знак, поз­во­ля­ю­щий от­ли­чать его))
2
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
3
МО
Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция
4
ФИО (при его на­ли­чии)
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
5
ВИЧ
Ви­рус им­му­но­де­фи­ци­та че­ло­ве­ка
6
БОМЖ
Без опре­де­лен­но­го ме­ста жи­тель­ства
7
ПМ­СП
Пер­вич­ная ме­ди­ко-са­ни­тар­ная по­мощь
8
ПТО
Про­ти­во­ту­бер­ку­лез­ные ор­га­ни­за­ции
9
БЦЖ
Вак­ци­на про­тив ту­бер­ку­ле­за
10
МИС
Ме­ди­цин­ская ин­фор­ма­ци­он­ная си­сте­ма
11
ТЛЧ
Те­сти­ро­ва­ние на ле­кар­ствен­ную чув­стви­тель­ность
Форма № ТБ 016/у «Форма учета регистрации пациентов туберкулезом»
1. Дата регистрации
2. Индивидуальный идентификационный номер
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента
4. Дата рождения
5. Пол
6. Адрес проживания
7. Организация (в интенсивной фазе/в поддерживающей фазе)
8. Типы пациентов
9. Категория лечения
10. Дата начала лечения
11. Мониторинг лечения
12. Метод диагностики
13. Мероприятия по ВИЧ/СПИД
14. Исход пребывания
Форма № ТБ 017/у «Журнал регистрации пациентов туберкулезом категории IV»
левая часть
_____________________________ область ______________________________ район
Ре­год№
Да­та ре­ги­стра­ции
ФИО (при его на­ли­чии)
ИИН
Пол
Да­та рож­де­ния
Ад­рес фак­ти­че­ско­го про­жи­ва­ния
Ме­дор­га­ни­за­ция в ин­тен­сив­ной фа­зе
продолжение таблицы
Ре­год№ в ТБ 03 (да­та рег-ии)
Ло­ка­ли­за­ция (Л/ВЛ)
Тип
По­лу­чал ПВР
Под­твер­жден МЛУ ТБ
По­до­зре­ние на МЛУ ТБ
Под­твер­жден ШЛУ ТБ
По­до­зре­ние на ШЛУ ТБ
Схе­ма ле­че­ния
Да­та на­ча­ла ле­че­ния
ПВР - препараты второго ряда; ПТР - препараты третьего ряда;
Ме­тод ди­а­гно­сти­ки
Да­та взя­тия ма­те­ри­а­ла на ТЛЧ
Ре­зуль­тат ТЛЧ**, по ко­то­ро­му па­ци­ент ре­ги­стри­ро­ван в ка­те­го­рию IV. Ес­ли ТЛЧ в ожи­да­нии, то ре­зуль­тат вно­сит­ся поз­же. См. кар­ту ле­че­ния для пол­ной ис­то­рии ре­зуль­та­тов ТЛЧ. **Уст – устой­чив, Ч – чув­стви­те­лен П – про­рост (ре­зуль­тат/да­та)
Л-Й
Бак­тек
Мо­ле­ку­ляр­ный
H
R
E
S
Z
Cm
Km
Am
Cs
Pto/ Eto
PAS
Ofx
Lfx
Ре­зуль­та­ты мик­ро­ско­пии маз­ка мок­ро­ты (М) и по­се­ва мок­ро­ты (П) в те­че­ние ле­че­ния (ес­ли в те­че­ние ме­ся­ца сде­ла­но бо­лее од­но­го ис­сле­до­ва­ния, вне­си­те по­след­ний по­ло­жи­тель­ный ре­зуль­тат)
Ме­сяц
1
2
3
4
5
6
М
П
М
П
М
П
М
П
М
П
М
П
Лаб №
Лаб №
Лаб №
Лаб №
Лаб №
Лаб №
продолжение таблицы
Ре­зуль­та­ты мик­ро­ско­пии маз­ка мок­ро­ты (М) и по­се­ва мок­ро­ты (П) в те­че­ние ле­че­ния (ес­ли в те­че­ние ме­ся­ца сде­ла­но бо­лее од­но­го ис­сле­до­ва­ния, вне­си­те по­след­ний по­ло­жи­тель­ный ре­зуль­тат)
Ме­сяц
7
8
9
10
11
12
М
П
М
П
М
П
М
П
М
П
М
П
Лаб №
Лаб №
Лаб №
Лаб №
Лаб №
Лаб №
*1- Новый; 2- Рецидив; 3- Нарушение режима; 4- НЛ после I кат; 5 - НЛ после II кат; 6 - НЛ после III кат; 7 - Переведен; 8 - Другие: 8.1 –рецидив МБТ (-); 8.2 - лечение после перерыва МБТ (-); 8.3 –неудача лечения МБТ (-); 8.4 –симптоматическое лечение. Молекулярный: Хайн-тест, G-Xper
средняя часть
Ре­зуль­та­ты мик­ро­ско­пии маз­ка мок­ро­ты (М) и по­се­ва мок­ро­ты (П) в те­че­ние ле­че­ния (ес­ли в те­че­ние ме­ся­ца сде­ла­но бо­лее од­но­го ис­сле­до­ва­ния, вне­си­те по­след­ний по­ло­жи­тель­ный ре­зуль­тат)
Ай­лар/Ме­сяц
12
13
14
15
18
21
24
27
30
33
36
М
П
М
П
М
П
М
П
М
П
М
П
М
П
М
П
М
П
М
П
М
П
Лаб №
Лаб №
Лаб №
Лаб №
Лаб №
Лаб №
Лаб №
Лаб №
Лаб №
Лаб №
Лаб №
пра­вая часть
Ис­хо­ды ле­че­ния (да­та)
Ме­ро­при­я­тия по ВИЧ/СПИД (ре­зуль­тат/ да­та)
При­ме­ча­ние
Вы­ле­чен
Ле­че­ние за­вер­ше­но
Неуда­ча ле­че­ния
На­ру­ше­ние ре­жи­ма ле­че­ния
Пе­ре­ве­ден
Умер
Тест
АРТ
ПТК
От ТБ
От дру­гих при­чин
В ста­ци­о­на­ре
Не в ста­ци­о­на­ре
Аббревиатура лекарств: ПТП первого ряда: Н – Изониазид R - Рифампицин E – Этамбутол S-Стрептомицин Z-Пиразинамид
ПТП второго ряда: Am – Амикацин; Km – Канамицин Cm – Капреомицин; Cfx-Ципрофлоксацин; Ofx – Офлоксацин; Lfx-Левофлоксацин; Mfx-Моксифлоксацин; Gfx-Гатифлоксацин; Pto-Протионамид; Eto – Этионамид; Cs – Циклосерин; PAS – П-аминосалициловая кислота;
АРТ – антиретровирусная терапия, ПТК – профилактическая терапия котримоксазол
Форма № ТБ 018/у «Журнал регистрации противотуберкулезных препаратов»
Дата начала ведения
Международное непатентованное наименование и дозировка
Торговое название Производитель Страна-производитель
Накладная поставщика №
Форма выпуска:
Единица измерения: Серия
Срок годности.
№ п/п
Да­та (день, ме­сяц)
Оста­ток на на­ча­ло го­да, дня, ме­ся­ца
При­ход
Ко­ли­че­ство
Все­го при­ход с остат­ком
По раз­на­ряд­ке
№ на­клад­ной
Из дру­гих учре­жде­ний, ве­домств
№ на­клад­ной
Кол-во
продолжение таблицы
Рас­ход
Все­го рас­ход
Оста­ток на ко­нец дня, ме­ся­ца
При­ме­ча­ния (воз­врат, по­те­ри)
Ку­да (ПМ­СП, ПТО, рай­он, от­де­ле­ние, пост)
№ На­клад­ной
Кол-во ПТП
В са­мом учре­жде­нии
В дру­гие (рай­о­ны, ПТО ПМ­СП)
Список сокращений формы № ТБ 018/у «Журнал регистрации противотуберкулезных препаратов»:
1
ПМ­СП
Пер­вич­ная ме­ди­ко-са­ни­тар­ная по­мощь
2
ПТО
Про­ти­во­ту­бер­ку­лез­ные ор­га­ни­за­ции
3
ПТП
Про­ти­во­ту­бер­ку­лез­ные пре­па­ра­ты

Приложение 2 к приказу
Министр здравоохранения
Республики Казахстан
от 14 ноября 2024 года
№ 95
Приложение 2
к приказу исполняющего
обязанности Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 30 октября 2020 года
№ ҚР ДСМ-175/2020
Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях
1. Дата и время
2. Индивидуальный идентификационный номер
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента
4. Дата рождения
5. Адрес проживания
6. Кем направлен
7. Взято на гистологию
8. Диагноз (до, после операции/манипуляции)
9. Код и название операции/манипуляции
10. Метод обезболивания
11. Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор врача, ассистента врача, операционной сестры/медицинской сестры
Форма № 020/у «Форма учета родов»
1. Дата и время обращения
2. Индивидуальный идентификационный номер
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) роженицы
4. Дата рождения
5. Адрес проживания
6. Которая беременность, которые роды
7. Роды в срок или преждевременные
8. Психопрофилактическая подготовка к родам
9. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем)
10. Осложнения в родах. Экстрагенитальные заболевания
11. Операции, пособия в родах (указать какие)
12. Дата и время родов (число, месяц, час, минута)
13. Сведения о новорожденном (живой/мертвый, пол)
14. Кто принимал роды (врач, акушерка), фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор
Форма № 021/у «Форма учета медицинского освидетельствования, справок»
1. Дата и время проведения освидетельствования или выдачи справки
2. Индивидуальный идентификационный номер
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
4. Дата рождения
5. Место жительства
6. Кем направлен (заполняется при наличии направления)
7. № направления (заполняется при наличии направления)
8. Причина направления (заполняется при наличии направления)
9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) доставившего (заполняется при наличии направления)
10. Заключение
11. Идентификатор сотрудника, выполнившего освидетельствование или выдавшего справку
Форма № 022/у «Карта диализа» №____
Общая часть
1. ИИН
2. ФИО (при его наличии)
3. Дата рождения
4. Пол
мужской
женский
5. Возраст
6. Национальность
7. Гражданство
8. Житель
города
села
Адрес проживания
9. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность
10. Наименование страховой компании, № страхового полиса
11. Группа инвалидности
12. Тип возмещения
13. Социальный статус
14. Наименование направившей МО (из регистра МО)
15. Диагноз основной код наименование
16. Фоновые заболевания код наименование
Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:
ФИО (при его наличии) родственника
Кем приходится
Телефон
17. Дата начала лечения гемодиализом
18. Дата начала лечения гемодиализом в данном учреждении:
19. Дата проведения: начало, окончание
20. Гемодиализ №
Аппарат №
21. Тип диализатора:
низко поточный
высоко поточный
размер
м2, производитель
22. Гемодиализ:
бикарбонатный
23. Профиль ультрафильтрации:
ИУФ
УФ
Na
24. Сосудистый доступ:
A-V фистула
протез
катетер
25. Антикоагулянт:
гепарин
клексан
фраксипарин
26. Доза
ед.
27. Способ
общая
дозированная
регинональная
28. Скорость кровотока
мл/мин. Скорость потока диализата
мл/мин
29. Назначенное время ГД
ч. Эффективное время ГД
ч.
30. Сухой вес
31. Вес до ГД
, вес после ГД
32. Ультрафильтрация
33. Артериальное давление:
До ГД
1 час
2 ча­са
3 ча­са
4 ча­са
по­сле ГД
АД
34. Лекарственные препараты
Наименование препарата
Ед. из.
Количество
35. Технические осложнения
36. Дата прекращения лечения гемодиализом в данном учреждении:
37. Причина прекращения лечения гемодиализом
38. Проведено процедур гемодиализа: _________
ФИО (при его наличии) лечащего врача, ID
ФИО (при его наличии) среднего медицинского работника ГД, ID
Применимо при: РЕТ оценочный лист
Дата проведения:
№ МКСБ
Вес:
Рост:
Возраст:
BSA (m2):
BW(L):
Ночной залив: р-р
Время задержки:
Объем залива:
Объем слива:
РЕТ: р-р
Начало залива: окончание залива:
Объем залива:
Объем слива:
Ультрафильтрация:
Длительность слива:
Кровь
Кре­а­ти­нин (мкмоль/л)
Мо­че­ви­на (ммоль/л)
Глю­ко­за (ммоль/л)
Фос­фор (ммоль/л)
0 ми­нут
120 ми­нут
240 ми­нут
Диа­ли­зат
Кре­а­ти­нин (мкмоль/л)
Мо­че­ви­на (ммоль/л)
Глю­ко­за (ммоль/л)
Фос­фор(ммоль/л)
ноч­ной
све­жий
0 ми­нут
30 ми­нут
60 ми­нут
120 ми­нут
180 ми­нут
240 ми­нут
Кровь
Кре­а­ти­нин
Глю­ко­за
Скор­ре­ги­ро­ван­ный кре­а­ти­нин
Кровь 2-х ча­со­вая
Диа­ли­зат
Кре­а­ти­нин
Глю­ко­за
Скор­ре­ги­ро­ван­ный кре­а­ти­нин
D/P
D/D0
Диа­ли­зат 0 ча­со­вой
0 ча­со­вой
Диа­ли­зат 2х ча­со­вой
2х ча­со­вой
Диа­ли­зат 4х ча­со­вой
4х ча­со­вой
Креатинин* - измеренный креатинин
Фактор конвертации: Глюкоза: мг/дл=ммоль/л х 18, Креатинин: мг/дл=мкмоль/л ÷ 88
Мочевина: мг/дл=ммоль/л х 2,82
D/D0 Глюкоза
D/P скоррегированный креатинин
Транспортная категория
4х часовой D/P креатинина
4х часовой D/D0 глюкозы
Быстрый
0,81 – 1,03
0,12 – 0,25
Среднебыстрый
0,65 – 0,80
0,26 – 0,37
Среднемедленный
0,50 – 0,64
0,37 – 0,48
Медленный
0,34 – 0,49
0,49 – 0,61
Заключение:
ФИО (при его наличии) врача, ID
Дата
Применимо при: Оценочный лист адекватности ПД
Кровь
Мочевина ммоль/л
Креатинин мкмоль/л
Глюкоза ммоль/л
Альбумин г/л
24х-часовая моча и диализат
МочевинаМмоль/л
КреатининМкмоль/л
Vol inml
Vol outml
Net volml
Диализат
Моча
ПД-программа:
Результаты:
modality
CCr Total NormL/week/1.73m2
Total KT/V
Fluid removalL
eGFRml/min
Albuming/dl
Продолжение таблицы
nPCRg/kg/day
BSAm2
eTBWL
Transport type
4-hr CRT D/P
Age
Urea Clearance
L/week Creatinine Clearance (CrCl)
L/week
Residual Urea Clearance
L/week Residual CrCl
L/week
Dialysate Urea Clearance
L/week Dialysate CrCl
L/week
Urea Generation Rate
mg/min Cr Generation Rate
mg/min
Normalized CrCl
L/week/1.73m2
Дата проведения
Заключение:
ФИО (при его наличии) врача ID
Да­та
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ко­ли­че­ство меш­ков Ди­а­нил за сут­ки
1,36%
5,0 л
2,27%
5,0 л
3,86%
5,0 л
ко­ли­че­ство меш­ков Фи­зи­о­нил за сут­ки
1,36%
2,0 л
2,27%
2,0 л
Экс­тра­нил
2,0 л
Нут­ри­нил
2,0 л
Ко­ли­че­ство цик­лов АПД
Об­щее вре­мя АПД
Об­щий объ­ем за­ли­ва
Вре­мя экс­по­зи­ции АПД(1 цикл)
Объ­ем ра­зо­во­го за­ли­ва на АПД
Объ­ем ра­зо­во­го днев­но­го за­ли­ва
Объ­ем на­чаль­но­го дре­ни­ро­ва­ния
УФ на АПД
Об­щая УФ (АПД+днев­ной за­лив)
"Су­хой" вес утром по­сле АПД (без за­ли­то­го диа­ли­за­та)
АД
пе­ред под­клю­че­ни­ем (ве­чер)
по­сле от­клю­че­ния (утро)
Об­щий объ­ем мо­чи на утро (за преды­ду­щие сут­ки)
Под­пись
Список сокращений формы № 022/у «Карта диализа»:
1
4-hr CRT
4 ча­со­вой ка­те­тер-ас­со­ци­и­ро­ван­ный тром­боз (Catheter-Related Thrombosis)
2
Age
Воз­раст
3
Albumin
Аль­бу­мин
4
BSA
Пло­щадь по­верх­но­сти те­ла (body surface area)
5
BSA
Пло­щадь по­верх­но­сти те­ла в м2
6
BW
Вес па­ци­ен­та
7
CCr
Очи­ще­ние кре­а­ти­ни­на (creatinine clearance)
8
Creatinine clearance
Очи­ще­ние кре­а­ти­ни­на
9
Dialysate Urea Clearance
Диа­ли­зи­ро­ван­ный про­дукт
10
eGFR (epidermal growth factor receptor)
Ре­цеп­тор эпи­дер­маль­но­го фак­то­ра ро­ста
11
Fluid removal
От­вод жид­ко­сти
12
ID
Иден­ти­фи­ка­тор (элек­трон­ная циф­ро­вая по­пись, QR код (счи­ты­ва­е­мая ма­ши­ной оп­ти­че­ская мет­ка), или уни­каль­ный при­знак, поз­во­ля­ю­щий от­ли­чать его)
13
Modality
Спо­соб воз­дей­ствия
14
Net vol
Чи­стый объ­ем, ми­ли­лит­ры
15
Normalized CrCl
Нор­ма­ли­зо­ван­ное очи­ще­ние кре­а­ти­ни­на
16
nPCR, NPCR
СТСКБ - стан­дар­ти­зо­ван­ная ско­рость ка­та­бо­лиз­ма бел­ков (normalized protein catabolic rate)
17
РЕТ
тест пе­ри­то­не­аль­но­го рав­но­ве­сия (peritoneal equilibration test)
18
Residual Urea Clearance
Остав­ше­е­ся вре­мя очи­ще­ния мо­че­ви­ны
19
Total KT/V
Урав­но­ве­шен­ное очи­ще­ние мо­че­ви­ны, умно­жен­ный на вре­мя и стан­дар­ти­зо­ван­ный по об­ще­му объ­е­му во­ды те­ла - объ­е­му рас­пре­де­ле­ния мо­че­ви­ны
20
Transport type
Тип транс­пор­ти­ров­ки
21
Urea Clearance
Очи­ще­ние мо­че­ви­ны
22
Urea Generation Rate
Ско­рость фор­ми­ро­ва­ния мо­че­ви­ны
23
Vol in ml
Вли­то, ми­ли­лит­ры
24
Vol out ml
Вы­ли­то, ми­ли­лит­ры
25
АПД
Ав­то­ма­ти­че­ский пе­ри­то­не­аль­ный диа­лиз
26
ГД
Ге­мо­ди­а­лиз
27
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
28
ИУФ
Изо­ли­ро­ван­ная уль­тра­филь­тра­ция
29
МКСП
Ме­ди­цин­ская кар­та ста­ци­о­нар­но­го па­ци­ен­та
30
МО
Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция
31
ПД
Пе­ри­то­не­аль­ный диа­лиз
32
УФ
Уль­тра­филь­тра­ция
33
ФИО (при его на­ли­чии)
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
34
ФК
Фак­тор кор­рек­ции
На­име­но­ва­ние ци­то­ста­ти­ка (МНН ле­кар­ствен­но­го сред­ства)
Да­та вы­да­чи ци­то­ста­ти­ка для раз­ве­де­ния
ФИО (при его на­ли­чии) и под­пись вы­дав­ше­го ли­ца, иден­ти­фи­ка­тор со­труд­ни­ка
кол-во
да­та раз­ве­де­ния
на­име­но­ва­ние от­де­ле­ний, на­пра­вив­ших за­яв­ки на раз­ве­де­ние ци­то­ста­ти­ка
рас­ход (мг, ко­ли­че­ство фл/амп)
об­щий оста­ток ци­то­ста­ти­ка
до­за ути­ли­зи­ру­е­мо­го остат­ка (мг, ко­ли­че­ство фл/амп)
вре­мя вскры­тия фла­ко­на/ам­пу­лы, срок и тем­пе­ра­ту­ра хра­не­ния остат­ка ци­то­ста­ти­ка по ин­струк­ции
ФИО (при его на­ли­чии) раз­во­див­ше­го со­труд­ни­ка, его иден­ти­фи­ка­тор
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Форма № 024/у «Журнал регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом подразделении»
Отделение__________________
за 20__ год
№ п/п
да­та
№ за­яв­ки
от­де­ле­ние
№ ис­то­рии бо­лез­ни па­ци­ен­та
ФИО (при его на­ли­чии) па­ци­ен­та
ФИО (при его на­ли­чии) ле­ча­ще­го вра­ча
На­име­но­ва­ние на­зна­ча­е­мо­го ци­то­ста­ти­ка (МНН), до­за
1
2
3
4
5
6
7
8
Медицинские работники Кабинета централизованного разведения цитостатических лекарственных средств заполняют ячейки № 2; 3; 4. Старшая медицинская сестра клинического подразделения собирает все заявки от врачей подразделения, регистрирует в журнале регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом подразделении и передает в кабинет централизованного разведения цитостатиков.
Форма № 025/у «Журнал для записи заключений врачебно-консультационной комиссии» 20______ года
Р/c № п/п
Да­та
ФИО (при его на­ли­чии) вра­ча, на­пра­вив­ше­го па­ци­ен­та
ФИО (при его на­ли­чии) па­ци­ен­та
ИИН­па­ци­ен­та
Да­та рож­де­ния па­ци­ен­та
Ад­рес па­ци­ен­та
Ме­сто ра­бо­ты (на­зва­ние пред­при­я­тия и це­ха, ор­га­ни­за­ции) па­ци­ен­та (ес­ли необ­хо­ди­мо при опре­де­лен­ных слу­ча­ях)
Про­фес­сия (вы­пол­ня­е­мая ра­бо­та, долж­ность) (ес­ли необ­хо­ди­мо при опре­де­лен­ных слу­ча­ях)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ди­а­гноз, по ко­то­ро­му па­ци­ент пред­став­лен на ВКК
По­вод, по ко­то­ро­му па­ци­ент пред­став­лен на ВКК
№ ли­ста о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти (ес­ли необ­хо­ди­мо при опре­де­лен­ных слу­ча­ях)
Чис­ло дней нетру­до­спо­соб­но­сти по дан­но­му ди­а­гно­зу (ес­ли необ­хо­ди­мо при опре­де­лен­ных слу­ча­ях)
За­клю­че­ние ко­мис­сии (ди­а­гноз, на­прав­ле­ние на спец. ле­че­ние, пе­ре­ме­на ра­бо­ты, чис­ло дней про­дле­ния ли­ста о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти, да­та на­прав­ле­ния на МСЭ, за­клю­че­ние МСЭ)
Иден­ти­фи­ка­тор чле­на ко­мис­сии
При­ме­ча­ния
10
11
12
13
14
15
16
Выдана физическому лицу ______________________________________________
____________________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии)_______________________________________
Дата рождения ______________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Индивидуальный идентификационный номер ___________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
Место работы _____________________________________________________________
Диагнозы
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение врачебно – консультационной комиссии ____________________________
__________________________________________________________________________
Председатель комиссии_____________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) подпись)
Секретарь _________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) подпись)
М.П.
Форма № 027/у «Справка»
Дата выдачи
Наименование МО
1. Индивидуальный идентификационный номер
2. Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) в соответствии с документами, удостоверяющими личность
3. Дата рождения:
4. Адрес проживания
5. Медицинское заключение
6. Рекомендации (при наличии)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и идентификатор врача, выдавшего справку,
Место печати
Форма № 028/у «Медицинское заключение о состоянии здоровья иностранца, лица без гражданства, мигранта, трудящегося-мигранта (в том числе из государства-члена ЕАЭС) №_______» (наименование учреждения (организации), выдавшего заключение)
1. Индивидуальный идентификационный номер/номер паспорта
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) (полностью)
3. Пол
4. Дата рождения
5. Дата последнего въезда в Республику Казахстан
6. Адрес постоянного места жительства
7. Заключение терапевта/ВОП Идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его), дата и время
Результаты обследования*:
Инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, венерическая лимфогранулема (донованоз), шанкроид):
выявлено
не выявлено
Лепра (болезнь Гансена):
выявлено
не выявлено
Данные рентгенологического (флюорографического) обследования дата и время, результат:
Туберкулез:
выявлено
не выявлено
8. Заключение инфекциониста Идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата и время
Острые инфекционные заболевания (кроме острых респираторных заболеваний и гриппа)
выявлено
не выявлено
9. Заключение психиатра Идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата и время
10. Заключение нарколога Идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата и время
Исследования жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ дата и время, результат.
Руководитель государственного учреждения (организации) здравоохранения: (Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись)
Место печати
Примечание:
* - при пребывании с ребенком в возрасте до 18 лет предоставляются сведения по подпунктам 6.1-6.5, а также сведения о наличии проведенных ранее прививках (перенесенных заболеваниях) – АКДС, против полиомиелита, кори, краснухи, паротита, вирусного гепатита «В», туберкулеза, результаты туберкулинодиагностики за 3 последних года
Дата заполнения:
Срок действия: 3 месяца
Форма № 029/у «Книга регистрации листов о временной нетрудоспособности»
№ п/п
№ ли­ста о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти, вы­дан­но­го дан­ной мед. ор­га­ни­за­ци­ей
№ ли­ста о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти, вы­дан­но­го дру­гой ме­ди­цин­ской ор­га­ни­за­ци­ей
ИИН па­ци­ен­та
Да­та рож­де­ния
Ад­рес па­ци­ен­та
Ме­сто ра­бо­ты и долж­ность
пер­вый
про­дол­же­ние
пер­вый
про­дол­же­ние
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ди­а­гно­зы
ФИО вра­ча
Осво­бож­ден от ра­бо­ты
Все­го ка­лен­дар­ных дней осво­бож­де­ния от ра­бо­ты
От­мет­ка о на­прав­ле­нии па­ци­ен­та в дру­гие ле­чеб­ные ор­га­ни­за­ции
пер­вич­ный
за­клю­чи­тель­ный
вы­дав­ше­го лист о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти
за­кон­чив­ше­го лист о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти
с ка­ко­го чис­ла
по ка­кое чис­ло
10
11
12
13
14
15
16
17
Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) специалиста, должность, № участка, № АПО
№ п/п
Да­та
Ко­ли­че­ство вре­ме­ни
Вид ме­ро­при­я­тия
Те­ма
Охват слу­ша­те­лей
Ко­ли­че­ство слу­ша­те­лей
1
2
3
4
5
6
7
Пояснение по заполнению формы № 030/у «Журнала учета мероприятий по ФЗОЖ»:
1. В графе 3 «Количество времени» указать в минутах время, затраченное на проведение мероприятия.
2. В графе 4 «Вид мероприятий» для унификации данных предлагается использование букв алфавита:
Л – лекция; ОС – обучающий семинар; СП – стендовая пропаганда; ББ – раздача буклетов, брошюр, листовок; СМИ – выступления в средствах массовой информации; КЗ – клубы здоровья (для молодых родителей, диабетиков); А – различные медико-социальные исследования (анкетирование).
3. В графе 5 «Тема» указать тематику проведенных мероприятий по следующим унифицированным направлениям.
4. В графе 6 «Охват слушателей» указать количество участников мероприятия и общую медико-возрастную характеристику группы населения (З - здоровые, Д1 – с факторами риска, Д2 – с острой патологией, Д3 – с хронической патологией), через тире указать средний возраст слушателей).
5. В графе 7 (Если лекция проводилась в какой-либо организации (школа, предприятие), можно не перечислять ФИО (при его наличии) слушателей, а только указать их количество.
В этом же журнале подвести итоги работы за месяц, указав:
в третьей графе –общее количество времени, затраченное на проведение санитарно-просветительной работы,
в четвертой графе – количество видов санпросвет работы,
в пятой графе –количество мероприятий по различным направлениям ЗОЖ
в шестой графе –общее число населения, охваченного санитарно-просветительскими мероприятиями.
1. ИИН _________________________________________________________
2. Фамилия__________________________________________________________________
3. Имя______________________________________________________________________
4. Отчество (при его наличии) __________________________________________________
5. Дата рождения _____ ___________________год
6. Пол ☐ мужской ☐ женский
7. Гражданство (справочник стран) ________________________________________________
8. Житель ☐города ☐ села
9. Адрес регистрации по месту постоянного жительства______________________________
10. Адрес фактического проживания/пребывания ____________________________________
11. Место проживания/пребывания лица на момент освидетельствования (выбрать одно из полей для оказания государственной услуги с выездом или заочно):
☐ в доме ребенка, интернате, специализированных организациях для детей
☐ в медико-социальных учреждениях (организациях) социальной защиты
☐ в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы
☐ на дому
☐ в стационаре
☐ заочно
12. Прикрепление к медицинской организации по РПН:
13. Дата прикрепления _____ _________20___год
Наименование медицинской организации______________________________________
14. Номер мобильного телефона пациента или законного представителя (зарегистрированный в БМГ) +7 (***) (*******)
15. Данные законного представителя (родителя, опекуна, попечителя) при наличии:
ИИН _____________________________
Фамилия_________________________________________________________________
Имя_____________________________________________________________________
Отчество (при его наличии) ________________________________________________
16. Наименование направившей медицинской организаций (из регистра МО) ____________________________
17. Адрес МО ______________________________________________
18. Группа инвалидности (при наличии ранее установленного) ______________________
19. Степень утраты общей трудоспособности (при наличии ранее установленного) ________%
20. Степень утраты профессиональной трудоспособности (при наличии ранее установленного) _________%
21. Место работы (для работающих лиц) _________________________________________
22. Должность _______________________________________________________________
23. Основная профессия _______________________________________________________
24. Место учебы (для школьников, студентов) _____________________________________
25. Курс/класс _______________________________________________________________
26. Дошкольное учреждение ____________________________________________________
27. Дата взятия под наблюдением медицинской организаций «__» ________ 20___год
28. Клинико-трудовой анамнез, диагностика, лечебные мероприятия
29. Анамнез заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение в настоящее время (в том числе противорецидивное), эффективность (динамика антропометрических, гематологических показателей, функциональных проб, изменения в соматическом статусе, общая оценка результатов лечения и медицинской реабилитации):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
30. Состоит ли пациент на диспансерном учете
☐ нет
☐ да (указать все диагнозы по диспансерному учету):
Диагноз (Код МКБ)______
Дата взятия на диспансерный учет _____
Дата снятия с диспансерного учета ______
31. При наличии травмы:
тип травмы (выбрать одно из полей):
☐ бытовая
☐ производственная
☐ уличная (кроме дорожно-транспортной)
☐ дорожно-транспортная
☐ школьная
☐ спортивная
☐ прочие
дата получения травмы __________________
место и обстоятельства, при которых произошла травма (указать подробно)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
32. Физиологические параметры на момент заполнения формы № 031/у:
АД ______ миллиметр ртутного столба
ЧСС _____ минут
Пульс ____минут
ЧДД ____ минут
Температура тела ____
Рост ____ сантиметр
Вес _____ килограмм
Объем бедра ____ сантиметр
Объем талии ____ сантиметр
33. Изменение условий труда ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
34. Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев)
№ ли­ста или справ­ки о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти
с __ _____
20 ___ го­да
по ___ __
20__ го­да
Чис­ло ка­лен­дар­ных дней нетру­до­спо­соб­но­сти
Код по МКБ-10
Все­го ка­лен­дар­ных дней
35. План реабилитационных мероприятий:
- мероприятия по медицинской реабилитации
- обеспечение протезно-ортопедическими средствами
- обеспечение сурдотехническими средствами
- обеспечение тифлотехническими средствами
- обеспечение специальными средствами передвижения
- обеспечение обязательными гигиеническими средствами
- предоставление услуг индивидуального помощника
- предоставление услуг специалиста жестового языка
- санаторно-курортное лечение
- оказание специальных социальных услуг
- содействие в трудоустройстве
- содействие в обучении/переобучении.
36. Результаты консультации специалистов с указанием жалоб, данных объективного обследования с отражением степени нарушения функций организма, диагнозов и рекомендаций. Медицинские документы (в требуемом количестве для профиля заболевания в соответствии со стандартами в области здравоохранения, клиническим протоколам диагностики, лечения и реабилитации) прилагаются к форме 031/у в электронном виде, с указанием:
Наименования услуги ___________________________________________________
Даты проведения _______________________________________________________
Наименования медицинской организации (Исполнитель) _____________________
37. Результаты клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований. Медицинские документы (в требуемом количестве для профиля заболевания в соответствии со стандартами в области здравоохранения, клиническим протоколам диагностики, лечения и реабилитации) прилагаются к форме 031/у в электронном виде, с указанием:
Наименования услуги ___________________________________________________
Даты проведения _______________________________________________________
Наименования МО (Исполнитель) _____________________
38. Результаты о пролеченном (-ых) случае(-ях) стационарного, стационарозамещающего лечения, лечения в реабилитационных центрах в зависимости от профиля заболевания, с указанием динамических изменений в состоянии пациента; возникших осложнений в ходе лечения; резюмирования результатов лабораторных исследований, консультаций; рекомендаций с учетом реабилитационного потенциала, реабилитационного диагноза и шкалы реабилитационного маршрута. Медицинские документы прилагаются к форме 031/у в электронном виде, с указанием:
Номера выписки из истории болезни ________________________________________
Даты поступления ________________________________________________________
Даты выписки ___________________________________________________________
Наименования МО (Исполнитель) __________________________________________
39. Результаты активного посещения пациента, вызывавшего скорую/неотложную медицинскую помощь. Медицинские документы прилагаются к форме 031/у в электронном виде, с указанием:
Даты активного посещения __________________________________________________
Наименования МО (Исполнитель) ____________________________________________
40. Клинико-функциональный диагноз при направлении на МСЭ:
41. Основной диагноз (код МКБ 10) ______________________________________________
Основной диагноз (текст) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
42. Осложнение (код МКБ 10) (указать имеющиеся осложнения): _____________________
Осложнение (текст) (указать имеющиеся осложнения): ___________________________
___________________________________________________________________________
43. Диагноз сопутствующего заболевания (код МКБ 10):
__________________________________________________________________
Диагноз сопутствующего заболевания (текст) ___________________________________
44. Цель направления на МСЭ:
☐ установление инвалидности
☐ переосвидетельствование
☐ досрочное переосвидетельствование
☐ установление степени утраты общей трудоспособности:
☐ первично ☐ повторно
☐ первично ☐ повторно
☐ установление степени утраты профессиональной трудоспособности:
☐ первично ☐ повторно
☐ первично ☐ повторно
☐ изменение причины инвалидности
☐ формирование или коррекция ИПР
☐ необходимость выдачи заключения о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе.
45. Удостоверено: ФИО (при его наличии) и ЭЦП председателя ВКК или лица его замещающего.
46. ФИО (при его наличии) лечащего врача, заполнившего форму 031/у _____________
47. Код быстрого отклика (Quick Response code) (QR код) медицинской организации (код быстрого отклика).
48. Согласие на сбор, обработку и передачу персональных данных и сведений, составляющих охраняемую законом тайну пациента, необходимых для установления инвалидности и/или степени утраты трудоспособности и (или) определения необходимых мер социальной защиты (при оказании государственной услуги с выездом или заочно): да
Дата получения ответа от пациента или законного представителя: дд.мм.гггг
Ответ, полученный от пациента или законного представителя _____________
Номер мобильного телефона отправителя: +7 (***) (*******)
______________________________________________________________________________________
1. Наименование МО (направившей) (из регистра МО) _________________________
2. Дата вынесения экспертного заключения ____ ________ 20__год
3. ИИН _________________________________________________________________
4. Фамилия ______________________________________________________________
5. Имя __________________________________________________________________
6. Отчество (при его наличии) ______________________________________________
7. Дата рождения ____ ________ _____год
8. Клинико-экспертный диагноз: ____________________________________________
Основной диагноз (наименование, Код МКБ-10)________________________________
Сопутствующий диагноз (наименование, Код МКБ-10)__________________________
9. Экспертное заключение МСЭ:
группа инвалидности ______________________________
причина инвалидности ___________________________________
срок инвалидности ______________________________________
срок зачтен с ____ __________ 20__год
дата переосвидетельствования ____ _____________20___год
10. Степень утраты общей трудоспособности (УОТ) ____________%
срок степени УОТ ______________
11. Степень утраты профессиональной трудоспособности (УПТ) _________________%
причина УПТ __________________________________________
срок степени УПТ ___________
дата переосвидетельствования степени УПТ _____ ________20 __ год
12. Рекомендации в социальной и (или) профессиональной части ИПР лица с инвалидностью № _________________
по социальной реабилитации ___________________________________________
по профессиональной реабилитации _____________________________________
13. Обоснование возврата документов с указанием причин ________________________________________________________________
14. Номер Акта медико-социальной экспертизы №________________
15. Удостоверено ЭЦП руководителя отдела МСЭ/МК МСЭ______________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Примечание 1. Заключение на МСЭ заполняется в электронном виде и подписывается ЭЦП председателя ВКК.
Примечание 2. Извещение об экспертном заключении МСЭ заполняется в электронном виде и подписывается ЭЦП руководителем отдела МСЭ.
Список сокращений:
1
ID
Иден­ти­фи­ка­тор (ЭЦП, QR код (счи­ты­ва­е­мая ма­ши­ной оп­ти­че­ская мет­ка), или уни­каль­ный при­знак, поз­во­ля­ю­щий от­ли­чать его)
2
РПН
Ре­гистр при­креп­лен­но­го на­се­ле­ния
3
БМГ
Ба­за мо­биль­ных граж­дан
4
АД
Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние
5
ЧСС
Ча­сто­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний
6
ЧДД
Ча­сто­та ды­ха­тель­ных дви­же­ний
7
ВКК
Вра­чеб­но-кон­суль­та­тив­ная ко­мис­сия
8
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
9
ИПР
Ин­ди­ви­ду­аль­ная про­грам­ма ре­а­би­ли­та­ции
10
МСЭ
Ме­ди­ко-со­ци­аль­ная экс­пер­ти­за
11
МО
Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция
12
От­дел МСЭ
От­дел ме­ди­ко-со­ци­аль­ной экс­пер­ти­зы
13
От­дел МК МСЭ
От­дел ме­то­до­ло­гии и кон­тро­ля МСЭ
14
ФИО (при его на­ли­чии)
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
15
ЭЦП
Элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись
16
УОТ
Утра­та об­щей тру­до­спо­соб­но­сти
17
УПТ
Утра­та про­фес­си­о­наль­ной тру­до­спо­соб­но­сти
18
МКБ
Меж­ду­на­род­ная клас­си­фи­ка­ция бо­лез­ней
19
QR код (Quick Response code)
Код быст­ро­го от­кли­ка
Форма № 032/у «Журнал регистрации и реабилитации лиц с инвалидностью»
Р/с№ №п/п
Да­та
ФИО (при его на­ли­чии).
ИИН
Да­та рож­де­ния, воз­раст
До­маш­ний ад­рес и те­ле­фон
Ме­сто ра­бо­ты
Груп­па ин­ва­лид­но­сти/Ре­бе­нок с ин­ва­лид­но­стью
1
2
3
4
5
6
7
8
Продолжение таблицы
Кли­ни­че­ский ди­а­гноз
Тип осви­де­тель­ство­ва­ния пер­вич­ное (1) по­втор­ное (2)
Груп­па ин­ва­лид­но­сти /Ре­бе­нок с ин­ва­лид­но­стью (1) Груп­па сня­та (2) Про­длен боль­нич­ный лист (3)
Ре­а­би­ли­та­ция Круг­ло­су­точ­ный ста­ци­о­нар (1) Днев­ной ста­ци­о­нар в по­ли­кли­ни­ке (2) Ам­бу­ла­то­рия (3) Са­на­тор­но – ку­рорт­ное ле­че­ние (4) Ста­ци­о­нар на до­му (5) Ре­кон­струк­тив­ная хи­рур­гия (6)
Ре­зуль­тат ме­ди­цин­ской ре­а­би­ли­та­ции Неис­пол­не­ние (1) Неза­вер­шен­ное (ча­стич­ное) (2) Пол­ное (3) Улуч­ше­ние(4) Вы­здо­ров­ле­ние (5) Ухуд­ше­ние (6) Без ди­на­ми­ки (7)
Умер­ло лиц с ин­ва­лид­но­стью
9
10
11
12
13
14
1. ИИН _______________________________________________________________
2. Фамилия ____________________________________________________________
3. Имя ________________________________________________________________
4. Отчество (при его наличии) ____________________________________________
5. Дата рождения «____» _______ ____ год
6. Адрес регистрации ___________________________
7. Телефон ___________________________________________
8. Образование__________________________________________________________
9. Место работы/место учебы/дошкольное учреждение________________________
10. Группа инвалидности _____________________________________
11. ИПР разработан: впервые ☐ ; повторно ☐
12. Реабилитационный диагноз (МКБ-10)______________________________________
13. Для пациентов неврологического и нейрохирургического, кардиологического и кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал в соответствии с международными критериями) (в баллах)
На­име­но­ва­ние про­фи­ля (ука­зать все про­фи­ли ре­а­би­ли­та­ции па­ци­ен­та)
До ре­а­би­ли­та­ции
(в бал­лах)
По­сле ре­а­би­ли­та­ции
(в бал­лах)
Код кри­те­рия МКФ b
Код кри­те­рия МКФ d
Код кри­те­рия МКФ b
Код кри­те­рия МКФ d
14. Для пациентов других профилей реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал
Наименование профиля (указать все профили реабилитации пациента)
Прогноз *
Потенциал **
*- выбор значения из: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный
**- выбор значения из: высокий, средний, низкий, отсутствует
15. Этап медицинской реабилитации:
Наименование профиля (указать все профили реабилитации пациента)
Номер этапа реабилитации
Уровень проведения (амбулаторный,
стационарный)
16. Мероприятия по проведенной и планируемой медицинской реабилитации
Тип реабилитации***
Дата проведения
Наименование проведенного мероприятия
Примечание
Планируемые мероприятия с указанием периодичности и длительности проведения
*** - выбор значения из: физическая реабилитация, физиотерапия, психокоррекция, эрготерапия, консультация социального работника, обучение пациента, реконструктивная хирургия, реабилитация в дневных стационарах, круглосуточных стационарах, реабилитационных центрах, стационарах на дому, санаторно-курортное лечение, дополнительные услуги
17. Оценка результатов медицинской реабилитации (выбрать одно из полей):
☐ полное восстановление нарушенных функций
☐ частичное восстановление нарушенных функций
☐ полная компенсация нарушенных функций
☐ частичная компенсация нарушенных функций
☐ отсутствие положительного результата
_________________________________________________________________________
Примечание. Медицинская часть ИПР заполняется в электронном виде. Медицинской части ИПР присваивается уникальный номер, который формируется медицинской информационной системой в автоматизированном режиме.
Список сокращений:
№
ID
Иден­ти­фи­ка­тор (элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись, QR код (счи­ты­ва­е­мая ма­ши­ной оп­ти­че­ская мет­ка), или уни­каль­ный при­знак, поз­во­ля­ю­щий от­ли­чать его)
1
ВКК
Вра­чеб­но-кон­суль­та­тив­ная ко­мис­сия
2
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
3
ИПР
Ин­ди­ви­ду­аль­ная про­грам­ма ре­а­би­ли­та­ции
4
ЭЦП
Элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись
5
МКБ
Меж­ду­на­род­ная клас­си­фи­ка­ция бо­лез­ней
6
МКФ
Меж­ду­на­род­ная клас­си­фи­ка­ция функ­ци­о­ни­ро­ва­ния
7
МКФ b
Функ­ции ор­га­низ­ма па­ци­ен­та
8
МКФ d
Ак­тив­ность и уча­стие в обес­пе­че­нии са­мо­го се­бя
Форма № 034/у «Извещение»
Направлено в:
Общая часть
1. ИИН
2. ФИО (при его наличии)
3. Дата рождения
4. Пол
мужской
женский
5. Адрес проживания
6. Контактный телефон
7. Семейное положение
8. Место работы/учебы/детского учреждения
9. Адрес организации
10. Должность пациента
11. Дата: заболевания первичного обращения/выявления установления диагноза госпитализации
12. Диагноз
13. Куда направлен пациент (из регистра МО)
14. Наименование МО, заполнившей извещение (из регистра МО)
15. ФИО (при его наличии) и идентификатор врача заполнившего извещение
16. Дата и время заполнения
Заполняется при инфекционных заболеваниях:
1. Указать где произошло, описать обстоятельства
2. Контактные лица:
2.1 ФИО (при его наличии)
2.2 Отношение к пациенту
2.3 Адрес проживания
2.4 Контакты
3. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения
Заполняется при профессиональных заболеваниях и (или) отравлениях, в том числе подозрениях на них:
1. Общий стаж работы
2. Стаж работы (в контакте с вредными производственными факторами)
3. Вредный производственный фактор, вызвавший заболевание
4. Если отравление – указать где произошло, чем отравлен
Заполняется при онкологическом заболевании:
1. Обстоятельства выявления опухоли
2. Стадия опухолевого процесса
3. Диагноз
4. Метод подтверждения диагноза
Заполняется при трансплантации органа (части органа) реципиента:
1. Дата: выполнения трансплантации органа (части органа)
2. Дата выписки
Составляется медицинским работником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, паразитарное заболевание, пищевое отравление, профессиональное заболевание и (или) отравление, при наличии телесных повреждений, онкологическое заболевание или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
Посылается в уполномоченный орган по месту выявления пациента не позднее установленного срока с момента обнаружения пациента.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
Список сокращений формы № 034/у «Извещение»:
1
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
2
МО
Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция
3
ФИО (при его на­ли­чии)
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Форма № 035/у «Форма учета медицинских услуг»
1. Индивидуальный идентификационный номер;
2. Фамилия, имя, отчество пациента (при его наличии);
3. Дата и время;
4. Диагноз;
5. Наименование услуги;
6. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и идентификатор проводившего
Кон­троль­ный та­лон к справ­ке о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти при за­бо­ле­ва­ни­ях вслед­ствие опья­не­ния или дей­ствий, свя­зан­ных с опья­не­ни­ем, зло­упо­треб­ле­ни­ем ал­ко­го­ля №_____________
Вы­да­на
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Да­та рож­де­ния
Пол
Ме­сто ра­бо­ты
На­име­но­ва­ние пред­при­я­тия, ор­га­ни­за­ции, хо­зяй­ства
Ди­а­гноз
За­клю­чи­тель­ный ди­а­гноз
Вид нетру­до­спо­соб­но­сти (за­бо­ле­ва­ние, несчаст­ный слу­чай на про­из­вод­стве или в бы­ту)
Осво­бож­ден от ра­бо­ты с дд/мм/гг по дд/мм/гг
Фа­ми­лия вра­ча, вы­дав­ше­го справ­ку
Иден­ти­фи­ка­тор вра­ча
При­сту­пить к ра­бо­те (чис­ло и ме­сяц)
Долж­ность, фа­ми­лия и иден­ти­фи­ка­тор вра­ча
(иден­ти­фи­ка­тор ле­чеб­ной ор­га­ни­за­ции)
Фор­ма № 036/у «СПРАВ­КА о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти при за­бо­ле­ва­ни­ях вслед­ствие опья­не­ния или дей­ствий, свя­зан­ных с опья­не­ни­ем, зло­упо­треб­ле­ни­ем ал­ко­го­ля или нар­ко­ти­че­ской ин­ток­си­ка­ци­ей №______________»
Вы­да­на
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Да­та рож­де­ния
Пол
Ме­сто ра­бо­ты
На­име­но­ва­ние пред­при­я­тия, ор­га­ни­за­ции, хо­зяй­ства
Ди­а­гноз
За­клю­чи­тель­ный ди­а­гноз
Вид нетру­до­спо­соб­но­сти (за­бо­ле­ва­ние, несчаст­ный слу­чай на про­из­вод­стве или в бы­ту)
Ре­жим на­прав­лен на МСЭ (ВТЭ), да­та и вре­мя
На­хо­дил­ся в ста­ци­о­на­ре с дд/мм/гг по дд/мм/гг
Иден­ти­фи­ка­тор вра­ча
Осви­де­тель­ство­ван МСЭ (ВТЭ), да­та и вре­мя
За­клю­че­ние МСЭ (ВТЭ)
Пе­ре­ве­сти вре­мен­но на дру­гую ра­бо­ту с ___________ по _________
(Иден­ти­фи­ка­тор МСЭ (ВТЭ)
Иден­ти­фи­ка­тор глав­но­го вра­ча
Иден­ти­фи­ка­тор пред­се­да­те­ля
Кон­троль­ный та­лон к справ­ке
№________
Да­та вы­да­чи
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­ме
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
На­име­но­ва­ние учеб­но­го за­ве­де­ния, дет­ской до­школь­ной ор­га­ни­за­ции
Ди­а­гноз за­бо­ле­ва­ния
Осво­бож­ден с ___________ по _________
Осво­бож­де­ние про­дле­но: с ___________ по _________
Фа­ми­лия, иден­ти­фи­ка­тор вра­ча, вы­да­ю­ще­го справ­ку
Фор­ма № 037/у «Справ­ка №__________
о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти сту­ден­та, уча­ще­го­ся кол­ле­джа, про­фес­си­о­наль­но-тех­ни­че­ско­го учи­ли­ща, о бо­лез­ни, ка­ран­тине и про­чих при­чи­нах от­сут­ствия ре­бен­ка, по­се­ща­ю­ще­го шко­лу, дет­скую до­школь­ную ор­га­ни­за­цию (нуж­ное под­черк­нуть)»
Да­та вы­да­чи
Сту­ден­ту, уча­ще­му­ся, ре­бен­ку, по­се­ща­ю­ще­му до­школь­ную ор­га­ни­за­цию (нуж­ное под­черк­нуть)
На­зва­ние учеб­но­го за­ве­де­ния, до­школь­ной ор­га­ни­за­ции
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Да­та рож­де­ния (год, ме­сяц, для де­тей до 1 го­да-день)
Ди­а­гноз за­бо­ле­ва­ния (про­чие при­чи­ны от­сут­ствия)
На­ли­чие кон­так­та с ин­фек­ци­он­ны­ми па­ци­ен­та­ми (нет, да, ка­ки­ми)
нуж­ное под­черк­нуть, впи­сать
осво­бож­ден от за­ня­тий, по­се­ще­ний дет­ской до­школь­ной ор­га­ни­за­ции с дд/мм/гг по дд/мм/гг
Иден­ти­фи­ка­тор ме­ди­цин­ской ор­га­ни­за­ции
Иден­ти­фи­ка­тор вра­ча по­ли­кли­ни­ки
Кон­троль­ный та­лон к справ­ке
№________
Да­та вы­да­чи
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Да­та рож­де­ния
Ме­сто служ­бы, ра­бо­ты
Ди­а­гноз за­бо­ле­ва­ния (про­чие при­чи­ны осво­бож­де­ния)
Осво­бож­ден) с дд/мм/гг по дд/мм/гг
Осво­бож­де­ние про­дле­но: с дд/мм/гг по дд/мм/гг
Фа­ми­лия, иден­ти­фи­ка­тор вра­ча, вы­да­ю­ще­го справ­ку
При­ме­ча­ние:
Кон­троль­ные та­ло­ны слу­жат для уче­та вы­дан­ных спра­вок.
Фор­ма № 038/у «Справ­ка №______ о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти»
При­чи­ны осво­бож­де­ния: 1. про­ве­де­ние ин­ва­зив­ных ме­то­дов об­сле­до­ва­ния, 2. ор­то­пе­ди­че­ское про­те­зи­ро­ва­ние в ста­ци­о­нар­ных усло­ви­ях, 3. до­ле­чи­ва­ние в са­на­тор­но-ку­рорт­ных ор­га­ни­за­ци­ях, 4. усы­нов­ле­ние (удо­че­ре­ние) но­во­рож­ден­но­го ре­бен­ка (де­тей), 5. по ухо­ду за па­ци­ен­том род­ствен­ни­ком, 6. ка­ран­тин, 7. на­ли­чие при­зна­ков нетру­до­спо­соб­но­сти до кон­ца сме­ны (вы­да­ет­ся ме­ди­цин­ски­ми ра­бот­ни­ка­ми ме­ди­цин­ских пунк­тов пред­при­я­тий и ор­га­ни­за­ций) (нуж­ное под­черк­нуть)
Да­та вы­да­чи
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Да­та рож­де­ния
Ад­рес про­жи­ва­ния
Ме­сто служ­бы, ра­бо­ты
Про­фес­сия, долж­ность
Ди­а­гноз за­бо­ле­ва­ния (про­чие при­чи­ны осво­бож­де­ния))
На­ли­чие кон­так­та с ин­фек­ци­он­ны­ми па­ци­ен­та­ми (нет, да, ка­ки­ми)
(под­черк­нуть, впи­сать)
Осво­бож­де­ние от ра­бо­ты
с ка­ко­го чис­ла
по ка­кое чис­ло (вклю­чи­тель­но)
долж­ность и фа­ми­лия вра­ча
под­пись вра­ча
под­пись пред­се­да­те­ля ВКК
При­сту­пить к ра­бо­те с дд/мм/гг
Иден­ти­фи­ка­тор ме­ди­цин­ской ор­га­ни­за­ции
Форма № 039/у «№________ Заключение судебно-психиатрической экспертизы»
20_____ год «____»
________
Лицо, подлежащее судебно-психиатрической экспертизе
_______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата рождения ___________________________________________________________
обвиняемого по статье _____________________________________________________
или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком; лицом, в отношении
которого решается вопрос о дееспособности (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________
Экспертиза первичная, повторная, дополнительная; в двух последних случая указывается когда,
кем проводились экспертизы, заключение экспертов)
________________________________________________________________________
Вопросы, поставленные перед экспертами:
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
Судебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно-психиатрическая комиссия в составе):
Председателя _____________________________________________________________
Членов комиссии __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врача-докладчика _________________________________________________________
Об уголовной ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения по статье 420
Уголовного кодекса Республики Казахстан эксперты предупреждены.
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы
«Заключения» излагаются на следующих (листах).
Форма № 040/у «№_________
Заключение психиатрического освидетельствования осужденного»
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на испытуемого _____________________________________________________________
Дата рождения: ______________________ осужденного по статье
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
на срок ___________________________________________________________________
Срок наказания исчисляется с __________________ _____________________________
Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно-психиатрическая комиссия
в амбулаторных, стационарных (нужное подчеркнуть) условиях в составе:
Председателя _________________________________________________ ____________
Членов комиссии __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врача-докладчика
__________________________________________________________________________
на основании постановления _________________________________________________
__________________________________________________________________________
от 20____ года
______________________
Права и обязанности эксперта, предусмотренные от _____________________________
УК _______________________________________________________________________
об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения по статье.
_____________ УК ______________________ эксперты предупреждены.
Остальные разделы «Заключения» излагаются на следующих________ листах.
Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развитие заболевания, если таковое имеется: описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение)
1. ИИН
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери
(в соответствии с документами, удостоверяющими личность, при их отсутствии - данные заполняются со слов матери)
3. Адрес (место постоянного жительства матери)
4. Дата рождения матери
5. Национальность матери
6. Семейное положение матери
7. Образование матери
8. Дата и время родов
9. Место родов
10. Пол ребенка
10-1. Ребенок родился: при одноплодных родах
- 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4
10-2. Ребенок родился: доношенный - 1, недоношенный - 2, переношенный - 3
10-3. Масса ребенка при рождении и рост (см).
10-4. Который по счету родившийся ребенок у матери (очередность живорождений)
11. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача,
(среднего медицинского работника)
Идентификатор медицинской Идентификатор медицинского организации или физического лица, работника ______________________________________ занимающегося частной медицинской практикой
К сведению родителей
В соответствии со статьей 189 Кодекса РК «О браке (супружестве) и семье» заявление о рождении ребенка подается в регистрирующие органы не позднее трех рабочих дней со дня его рождения.
20__ года «____» ________
______________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
______________________________________________________________________________
Дата рождения _________________
Индивидуальный идентификационный номер _______________________________________
20_____ года «____» _____________________ согласно определению суда
______________________________________________________________________________
_______________________________________________ обвинявшегося по статье
_______ года «____» ______________________________ находящегося на принудительном лечении в данном учреждении
Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия в составе:
Председателя __________________________________________________________________
членов комиссии _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
остальные разделы «Заключения» излагаются на следующих листах
начат 20__ года «___»_____________
20___года «____»_____________ окончен
№ п/п
Да­та по­ступ­ле­ния
ФИО (при его на­ли­чии)
ИИН
Пол
Да­та рож­де­ния (год, ме­сяц, чис­ло)
Кем, ко­гда, на ка­ком язы­ке вы­не­се­но по­ста­нов­ле­ние о про­из­вод­стве экс­пер­ти­зы
Ха­рак­те­ри­сти­ка ли­ца, под­ле­жа­ще­го су­деб­но-пси­хи­ат­ри­че­ской экс­пер­ти­зе (под­след­ствен­ный, осуж­ден­ный по граж­дан­ским де­лам)
Ста­тья
УК РК
(ГК РК)
По дан­но­му де­лу экс­пер­ти­за пер­вич­ная, по­втор­ная, до­пол­ни­тель­ная
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Да­та ко­мис­сии
ФИО (при его на­ли­чии) СПЭК: Пред­се­да­тель, чле­ны, до­клад­чик
№ ак­та
Ди­а­гноз
За­клю­че­ние (на ка­ком язы­ке)
Ре­ко­мен­до­ван­ные ме­ди­цин­ские ме­ры
Ку­да на­прав­ле­но ли­цо, под­ле­жа­щее су­деб­но-пси­хи­ат­ри­че­ской экс­пер­ти­зе
Да­та вы­пис­ки из ста­ци­о­на­ра
Об­щий срок про­ве­де­ния экс­пер­ти­зы (АС­ПЭК, ССПЭК)
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Форма № 044/у «Карта учета дефектов оказания медицинских услуг (дому)»
1. Регистрационный номер карты
РНК
2. Карта:
– первичная
– вторичная
3. Фамилия_____________________ имя__________________________________
отчество (при его наличии) _____________________________________________
4. ИИН______________________________________________________________
5. Национальность ____________________________________________________
6. Дата рождения /_______/________/____________/ (дд/мм/гггг)
7. Возраст ____________________________________________________________
(полных лет)
8. Место жительства ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
(страна, область, административный район) (населенный пункт, улица, дом, кв.)
9. Медицинская организация, на уровне которой допущены дефекты оказания медицинских услуг)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Диагноз направившей организации
Код МКБ-10
11. Диагноз заключительный
Код МКБ-10
a) основной:
b) сопутствующий:
c) осложнения:
Экспертная оценка качества медицинской помощи
I. ДОМУ на амбулаторно-поликлиническом уровне (нужное подчеркнуть):
0 – неизвестно;
1 – не наблюдался;
2 – дефектов не выявлено;
3 – отсутствие динамического наблюдения;
4 – недостатки обследования:
4.1 – не обследован,
4.2 – неполное лабораторно - инструментальное обследование,
4.3 – недостатки консультативной помощи профильных специалистов;
5 – описания жалоб и анамнезов:
5.1 – полные,
5.2 – неполные,
5.3 – не соответствуют диагнозу,
5.4 – анамнез не указан,
5.5 – анамнез не раскрыт полностью;
6 – недооценка тяжести состояния пациента;
7 – недоучет или переоценка результатов лабораторно-инструментального обследования;
8 – неадекватная терапия:
8.1 – лечение не проведено,
8.2 – проведено не в полном объеме,
8.3 – назначения без показаний;
9 – отсутствие госпитализации:
9.1 – рекомендовано,
9.2 – не рекомендовано;
10 – запоздалая госпитализация;
11 – качество и регулярность диспансеризации пациентов с хроническими формами заболеваний:
11.1 – стандарты соблюдаются,
11.2 – стандарты не соблюдаются,
11.3 – диспансеризация не проводилась;
12 – результаты лечения:
12.1 – летальный исход предотвратимый,
12.2 – исход «ухудшение» (экспертная оценка),
12.3 – исход «без перемен» (экспертная оценка),
12.4 – госпитализация в стационар вследствие неэффективности лечения на амбулаторно-поликлиническом уровне;
13 – наличие рекомендаций:
13.1 – отсутствуют,
13.2 – неполные,
13.3 – полные.
ДОМУ на уровне стационара (нужное подчеркнуть):
0 – нарушение транспортировки до госпитализации в стационар;
1 – дефектов не выявлено;
2 – дефекты госпитализации:
2.1 – необоснованный отказ в госпитализации,
2.2 – жалобы на качество оказанных медицинских услуг,
2.3 – привлечение медикаментов и денежных средств пациента при оказании медицинской помощи, входящей в ГОБМП,
2.4 –случаи летальных исходов предотвратимые,
2.5 – случаи осложнений, возникающих в результате лечения,
2.6 – случаи с исходом заболевания «ухудшение» (экспертная оценка),
2.7 – случаи с исходом заболевания «без перемен» (экспертная оценка),
2.8 – случаи расхождения направительного и клинического диагнозов,
2.9 – случаи расхождения клинического и морфологического диагнозов;
3 – досрочная выписка из стационара при предыдущих госпитализациях;
4 – описания жалоб и анамнезов:
4.1 – неполные,
4.2 – не соответствуют диагнозу,
4.3 – анамнез не указан,
4.4 – анамнез не раскрыт полностью;
5 – недостатки диагностики:
5.1 – неполная,
5.2 – несвоевременная,
5.3 – недооценка тяжести состояния,
5.4 – отсутствие динамического наблюдения;
6 – ошибка в диагнозе:
6.1 – диагноз полный (указаны все диагнозы: основной, сопутствующий, осложнения),
6.2 – диагноз не полный,
6.3 – диагноз не установлен;
7 – кратковременное пребывание пациента в стационаре (менее 3 суток);
8 – недостатки обследования:
8.1 – недоучет анамнестических и клинических данных,
8.2 – недоучет или переоценка результатов лабораторно-инструментального обследования,
8.3 - недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов,
8.4 - недоучет или переоценка заключений консультантов,
8.5 - назначение обследований без показаний,
8.6 - консилиум врачей (по показаниям):
8.6.1 - проведен в полном объеме и своевременно,
8.6.2 – не проведен;
9 – неадекватная терапия:
9.1 - проведено не в полном объеме,
9.2 - назначения без показаний;
10 - оказание помощи без участия профильных специалистов (по показаниям);
11 - недостатки в проведении оперативного вмешательства:
11.1 - запоздалое оперативное вмешательство,
11.2 - неадекватный объем и метод оперативного вмешательства,
11.3 - технические дефекты при операции,
11.4 - операции без должных показаний,
11.5 - неадекватная анестезия,
11.6 - отсутствие профилактики возможных осложнений,
11.7 - отсутствие трансфузионных средств;
12 - описания жалоб и анамнезов:
12.1 – полные,
12.2 – неполные,
12.3 - не соответствуют диагнозу,
12.4 - анамнез не указан,
12.5 - анамнез не раскрыт полностью;
13 - результаты лечения:
13.1 - летальный исход (предотвратимый),
13.2 - исход «ухудшение» (экспертная оценка),
13.3 - исход «без перемен» (экспертная оценка);
1. Ре­зуль­та­ты па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ско­го вскры­тия или су­деб­но-ме­ди­цин­ской экс­пер­ти­зы
Ис­сле­до­ва­ние опе­ра­ци­он­но­го и биоп­сий­но­го ма­те­ри­а­ла)
Па­то­ло­го-ана­то­ми­че­ский или су­деб­но- ме­ди­цин­ский ди­а­гноз/код по МКБ-10
сов­па­де­ние кли­ни­че­ско­го и па­то­ло­го-ана­то­ми­че­ско­го су­деб­но-ме­ди­цин­ско­го ди­а­гно­зов
Рас­хож­де­ние кли­ни­че­ско­го и па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ско­го (су­деб­но-ме­ди­цин­ско­го) ди­а­гно­зов
Ятро­ге­ния
I ка­те­го­рия
II ка­те­го­рия
III ка­те­го­рия
I ка­те­го­рия
II ка­те­го­рия
III ка­те­го­рия
Кли­ни­че­ский ди­а­гноз
Ги­сто­ло­ги­че­ское за­клю­че­ние
а. ос­нов­ной/(код)
в. со­пут­ству­ю­щий/(код)
с. ослож­не­ния/(код)
14 - наличие рекомендаций:
14.1 – отсутствуют,
14.2 – неполные,
14.3 – полные.
Результаты патологоанатомических исследований и/или судебно-медицинских экспертиз
Нарушения со стороны пациента (нужное подчеркнуть):
0 - нет замечаний;
1 - нерегулярное наблюдение врача;
2 - выполнение рекомендаций врача:
2.1 - регулярное выполнение рекомендаций врачей,
2.2 - нерегулярное выполнение рекомендаций врачей,
2.3 - невыполнение рекомендаций;
3 - криминальное вмешательство;
4 - отказ от предложенного амбулаторного лечения;
5 - отказ от госпитализации;
6 - задержка с обращением за медицинской помощью;
7 - самовольный уход из стационара.
Факторы, которые могли бы предотвратить ДОМУ (нужное подчеркнуть):
1 - своевременная госпитализация пациента;
2 - социальное благополучие;
3 - более ранняя диагностика патологического состояния;
4 - дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенодиагностика и другие исследования);
5 - правильная трактовка данных клинических и лабораторных исследований, заключений консультантов;
6 - своевременное адекватное лечение, в том числе оперативное;
7 - квалификация специалистов.
Дополнительные сведения (нужное подчеркнуть):
0 - данных нет;
1 - ятрогенные причины:
1.1 – нет, 1.2 – есть _____________________________
Предотвратимость смерти (нужное подчеркнуть):
1 – предотвратима;
2 – условно предотвратима;
3 – непредотвратима.
Дата заполнения карты «__» __________ 20 __ жыл (год)
ФИО (при его наличии) (при его наличии) оператора _____________________
Дата ввода карты «___» _________ 20 ___ жыл (год)
Примечание: расшифровка аббревиатур
Код МКБ - 10 – код по Международной классификации болезней X пересмотра
ГОБМП – гарантированный объем бесплатной медицинской помощи
УЗИ – ультразвуковое исследование
Форма № 045/у «Медицинское свидетельство о смерти № __________»
Дата выдачи «____» ______20 ___ год (предварительное, окончательное, взамен предварительного, окончательного № ___________)
1. Фамилия, имя, отчество умершего (при его наличии)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(в соответствии с документами, удостоверяющими личность)
2. Индивидуальный идентификационный номер _____________________________________
3. Пол: мужской - 1, женский – 2 (подчеркнуть)
4. Дата рождения ______________ число ________ месяц ___________ год
5. Дата смерти ______________ число ________ месяц ___________ год
1 для детей, умерших в возрасте до 1 года: доношенный, недоношенный
масса (вес) при рождении: грамм, рост см, число месяцев и дней жизни, по счету ребенок у матери, возраст матери
критерии живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольное сокращение мускулатуры)
6. Место последнего жительства умершего
7. Место смерти
8. Смерть последовала: (в стационаре, дома, в другом месте, при наступлении смерти от травм, отравлений и других воздействий внешних причин: на месте происшествия, при транспортировке)
9. Национальность
10. Семейное положение
11. Образование
12. Место работы и должность
13. Причина смерти
14. При наступлении смерти от несчастного случая, отравления или травмы:
а) дата травмы (отравления)
б) при несчастных случаях вне производства вид травмы
в) место и обстоятельства, при которых произошла травма, отравление (указать подробно)
9. При­чи­на смер­ти
Код МКБ-10
Да­та (бо­лез­ни)
на­ча­ло
окон­ча­ние
1) а) бо­лезнь или со­сто­я­ние, непо­сред­ствен­но при­вед­шее к смер­ти
б) па­то­ло­ги­че­ские со­сто­я­ния, при­вед­шие к воз­ник­но­ве­нию непо­сред­ствен­ной при­чи­ны)
в) ос­нов­ная при­чи­на смер­ти ука­зы­ва­ет­ся по­след­ней
г) внеш­ние при­чи­ны при трав­мах и отрав­ле­ни­ях
2) Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней _______________________________
При наступлении смерти женщины:
10. Дата последней беременности
11. Исход последней беременности
12. Наименование медицинской организации, выдавшей свидетельство
13. Фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, выдавшего свидетельство
14. Фамилия, имя, отчество, лица, получившего свидетельство
15. Причина смерти установлена: ФИО (при его наличии), идентификатор
17. При­чи­на смер­ти
Код МКБ-10
Да­та (бо­лез­ни)
на­ча­ло
окон­ча­ние
1) а) бо­лезнь или со­сто­я­ние, непо­сред­ствен­но при­вед­шее к смер­ти
б) па­то­ло­ги­че­ские со­сто­я­ния, при­вед­шие к воз­ник­но­ве­нию непо­сред­ствен­ной при­чи­ны
в) ос­нов­ная при­чи­на смер­ти ука­зы­ва­ет­ся по­след­ней
г) внеш­ние при­чи­ны при трав­мах и отрав­ле­ни­ях
2) Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней
18. При наступлении смерти женщины:
18.1 умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности);
18.2 в процессе родов (аборта)
18.3 в течение 42 дней после родов (аборта)
18.4 в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов
19. Дополнительные сведения:
20. Наименование организации здравоохранения, выдавшей свидетельство, его адрес
21. Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор, должность медицинского работника, выдавшего свидетельство
Идентификатор медицинской организации
Идентификатор медицинского работника, выдавшего свидетельство или физического лица, занимающегося частной медицинской практикой
Примечание:
Медицинское свидетельство о смерти формировать и распечатывать только из информационной системы. Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери
Фор­ма № 046/у «Ме­ди­цин­ское сви­де­тель­ство о пе­ри­на­таль­ной смер­ти № ______ (окон­ча­тель­ное, пред­ва­ри­тель­ное, вза­мен пред­ва­ри­тель­но­го № _________)»
Да­та вы­да­чи
1 - мерт­во­рож­ден­ный
2 -
умер на 1-й неде­ле жиз­ни
Ме­сто для шиф­ра
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12.1
12.2
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
1. Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии) умер­ше­го (мерт­во­рож­ден­но­го)
2. Пол: му­жыл - 1 жен. - 2 не опре­де­лен – 3 (под­черк­нуть)
3. Да­та рож­де­ния (мерт­во­рож­де­ния):______­мин, ____ час, _____ чис­ло, ____ ме­сяц, ________ год
4. Да­та смер­ти: ______­мин, ____ час, _____ чис­ло, ____ ме­сяц, ________ год
5. Ме­сто смер­ти (мерт­во­рож­де­ния):
а) ______________ Рес­пуб­ли­ка, _____________ об­ласть/ ГРЗ ____________ рай­он/ГОЗ/рай­он в ГРЗ _______________________________ округ/по­сел­ко­вый аки­мат /рай­он в ГОЗ/аки­мат го­ро­да рай­он­но­го зна­че­ния ________________ На­се­лен­ный пункт __________ (го­род -1, се­ло – 2) __________________ ул., дом ______, кв. № ______
б) смерть (мерт­во­рож­де­ние) про­изо­шла: 1 - в ста­ци­о­на­ре - 1 (впи­сать)________________________,
2 – до­ма - 2, 3 - в дру­гом ме­сте - 3 (впи­сать): __________________________________
6. Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии) ма­те­ри _______________________________________________________________­_­_­_­_­__
7. Да­та рож­де­ния ма­те­ри: _____ чис­ло, __________________ ме­сяц, ________ год
8. На­ци­о­наль­ность ___________________________________________
9. Се­мей­ное по­ло­же­ние: ни­ко­гда не со­сто­я­ла в бра­ке - 1, со­сто­ит в бра­ке - 2, вдо­ва - 3, раз­ве­де­на - 4, неиз­вест­но – 5
Для со­сто­я­щих в бра­ке: чис­ло, ме­сяц, год за­клю­че­ния бра­ка __________
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии) му­жа
_______________________________________________________________­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­__
(све­де­ния за­пол­не­ны на ос­но­ва­нии за­пи­сей в сви­де­тель­стве о бра­ке, со слов ма­те­ри – нуж­ное под­черк­нуть)
10. Ме­сто по­сто­ян­но­го жи­тель­ства ма­те­ри умер­ше­го ре­бен­ка (мерт­во­рож­ден­но­го): ___________________Рес­пуб­ли­ка
_____________________ об­ласть/ ГРЗ
_____________________ рай­он/ ГОЗ/рай­он в ГРЗ.
_____________________ округ/по­сел­ко­вый аки­мат /рай­он в ГОЗ/аки­мат го­ро­да рай­он­но­го зна­че­ния _______________ на­се­лен­ный пункт ______________ ули­ца, до­мі ______ , кв.№ ______
11. Об­ра­зо­ва­ние ма­те­ри: не име­ет - 1, на­чаль­ное - 2, ос­нов­ное сред­нее - 3, об­щее сред­нее – 4, сред­нее спе­ци­аль­ное - 5, неза­кон­чен­ное выс­шее – 6, выс­шее – 7, неиз­вест­но – 8.
12.1. Ме­сто ра­бо­ты ма­те­ри (ес­ли не ра­бо­та­ет, ука­зать на чьем ижди­ве­нии на­хо­дит­ся) _____________
_______________________________________________________
12.2. Долж­ность или вы­пол­ня­е­мая ра­бо­та _______________________
13. Ка­кая по сче­ту бе­ре­мен­ность­______________
14. Ка­кие по сче­ту ро­ды _________________________
15. Пред­ше­ству­ю­щие бе­ре­мен­но­сти за­кон­чи­лись:
рож­де­ни­ем жи­во­го ре­бен­ка _______1,
мерт­во­рож­де­ни­ем ________2, са­мо­про­из­воль­ным вы­ки­ды­шем _________3, ис­кус­ствен­ным абор­том ________ 4 (ука­зать сколь­ко)
16. Да­та по­след­ней мен­стру­а­ции ___________________________
Про­дол­жи­тель­ность на­сто­я­щей бе­ре­мен­но­сти ____________ недель
17. Ро­ды при­ня­ли: врач - 1, аку­шер­ка - 2, фельд­шер - 3, др. ли­цо - 4 (под­черк­нуть)
18. Срок бе­ре­мен­но­сти при пер­вой яв­ке к вра­чу-аку­ше­ру (аку­шер­ке) 12 нед. и ра­нее - 1, 13-21 нед. - 2, 22-27 нед. - 3, 28 нед. и поз­же - 4, не об­ра­ща­лась со­всем - 5.
19. Где со­сто­я­ла на уче­те: ФАП, ФП, ВА, СУБ, ЦРБ, СВА, ЖК, кон­суль­та­ция «Брак и се­мья», гор. род. дом, обл. род. дом, ПЦ, част­ная кли­ни­ка.
20. За­бо­ле­ва­ния и ослож­не­ния до на­ступ­ле­ния на­сто­я­щей бе­ре­мен­но­сти: не бы­ло - 1, бы­ли – 2
(ука­зать ка­кие: ос­нов­ное за­бо­ле­ва­ние ука­зать пер­вым)
_______________________________________________________________­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­__
21. За­бо­ле­ва­ния и ослож­не­ния в те­че­ние на­сто­я­щей бе­ре­мен­но­сти: не бы­ло - 1, бы­ли - 2
(ука­зать ка­кие: ос­нов­ное за­бо­ле­ва­ние ука­зать пер­вым)
_______________________________________________________________­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­__
22. Ослож­не­ние ро­дов: не бы­ло - 1, бы­ли - 2
(ука­зать ка­кие: ос­нов­ное ослож­не­ние ука­зать пер­вым)
_______________________________________________
23. Опе­ра­ции и опе­ра­тив­ные по­со­бия, пред­при­ня­тые с це­лью ро­до­раз­ре­ше­ния: не бы­ло - 1, бы­ли – 2 (ука­зать ка­кие) _______________________________________________________________­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­__
24. Ре­бе­нок (плод) ро­дил­ся: при од­но­плод­ных
ро­дах - 1, пер­вым из двой­ни - 2, вто­рым из двой­ни - 3,
др. мно­го­плод­ных ро­дах – 4.
25. Мас­са ре­бен­ка (пло­да) при рож­де­ни­и_________________________________гр.
26. Рост ре­бен­ка (пло­да) ______________________ см.
27. Ре­бе­нок (плод) ро­дил­ся: до­но­шен­ным - 1, недо­но­шен­ным - 2, пе­ре­но­шен­ным – 3.
27-1. Кри­те­рии жи­во­рож­де­ния: ды­ха­ние - 1,серд­це­би­е­ние - 2, пуль­са­ция пу­по­ви­ны - 3, про­из­воль­ное со­кра­ще­ние му­ску­ла­ту­ры – 4.
28. Ре­бе­нок (плод) ро­дил­ся: мерт­вым - 1, ма­це­ри­ро­ван­ным - 2, в ас­фик­сии – 3.
29. Смерть ре­бен­ка (пло­да) на­сту­пи­ла: до на­ча­ла ро­до­вой де­я­тель­но­сти - 1, во вре­мя ро­дов - 2, по­сле ро­дов - 3, неиз­вест­но – 4.
30. Смерть ре­бен­ка (пло­да) про­изо­шла: от за­бо­ле­ва­ния - 1, несчаст­но­го слу­чая - 2, убий­ства - 3, род смер­ти не уста­нов­лен – 4.
31 При­чи­на пе­ри­на­таль­ной смер­ти:
а) ос­нов­ное за­бо­ле­ва­ние или со­сто­я­ние ре­бен­ка (пло­да), явив­ше­е­ся при­чи­ной смер­ти (ука­зы­ва­ет­ся од­но за­бо­ле­ва­ние)_________________________________________________
б) дру­гие за­бо­ле­ва­ния или со­сто­я­ния у ре­бен­ка (пло­да)_______________________________________________
в) пер­во­на­чаль­ная за­бо­ле­ва­ние или со­сто­я­ние ма­те­ри (со­сто­я­ние по­сле­да), обу­сло­вив­шее при­чи­ну смер­ти ре­бен­ка (пло­да)______________________________________________
г) дру­гие за­бо­ле­ва­ния или со­сто­я­ния ма­те­ри (со­сто­я­ние по­сле­да), спо­соб­ству­ю­щие смер­ти ре­бен­ка (пло­да)____________________________ _________________
д) дру­гие со­пут­ство­вав­шие со­сто­я­ния _________________
32. При­чи­на смер­ти (мерт­во­рож­де­ния) уста­нов­ле­на:
а) вра­чом, удо­сто­ве­рив­шим смерть - 1, вра­чом, при­ни­мав­шим ро­ды - 2, вра­чом-пе­ди­ат­ром, ле­чив­шим ре­бен­ка - 3, па­то­ло­го­ана­то­мом - 4, су­деб­но-ме­ди­цин­ским экс­пер­том - 5, аку­шер­кой - 6, фельд­ше­ром – 7.
б) на ос­но­ва­нии: осмот­ра тру­па - 1, за­пи­сей в ме­ди­цин­ской до­ку­мен­та­ции - 2, пред­ше­ство­вав­ше­го на­блю­де­ния - 3, вскры­тия – 4.
33. а) Сви­де­тель­ство вы­да­но, на­име­но­ва­ние ме­ди­цин­ской ор­га­ни­за­ции:____________________________________________________
___________­_­_­_­_­_­_­_­_­__
б) Фа­ми­лия, имя, от­че­ство, долж­ность и под­пись ме­ди­цин­ско­го ра­бот­ни­ка, вы­дав­ше­го сви­де­тель­ство__________________________________________________­_­_­_­_
­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_
­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­__
пе­чать­_____________­под­пись
Ру­ко­во­ди­тель ме­ди­цин­ской ор­га­ни­за­ци­и_____________________­фа­ми­лия
34. Удо­сто­ве­ре­ние/пас­порт ма­те­ри № _______________
35. Под­пись ма­те­ри ________________ да­та _______________­За­пол­ня­ет­ся в ре­ги­стри­ру­ю­щем ор­гане
36. Сви­де­тель­ство про­ве­ре­но в ре­ги­стри­ру­ю­щих ор­га­нах вра­чом, от­вет­ствен­ным за пра­виль­ность за­пол­не­ния.
_____ год «__» ________
/под­пись­_________
--------------------------------------------------Линия отреза-------------------------
Корешок медицинского свидетельства о перинатальной смерти к форме № 046/у
(окончательное, предварительное, взамен предварительного №___)
Дата выдачи 20____ год «____» «_____________»
Наименование медицинской организации
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Мертворожденный - 1, умер на 1-й неделе жизни - 2 (подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Дата рождения матери: _____число, ___________ месяц, ________ год
3. Национальность матери ___________________________________________________
4. Семейное положение: никогда не состояла в браке - 1, состоит в браке - 2, вдова - 3, разведена - 4, неизвестно – 5.
5. ФИО (при его наличии) (при его наличии) мужа
_________________________________________________________________________
6. Место постоянного жительства матери умершего ребенка (мертворожденного):
___________________ / Республика _______________ Область/ ГРЗ _______________
Район/ ГОЗ/Район в ГРЗ __________________________________
Округ/Поселковый акимат /Район в ГОЗ/Акимат города районного значения ________
Населенный пункт ___________ (город -1, село – 2) ______________________ ул., дом № ______ , кв. № ______
7. Место работы матери (если не работает, указать на чьем иждивении находится)
__________________________________________________________________________
Должность или выполняемая работа __________________________________________
8. Образование матери: не имеет - 1, начальное - 2, основное среднее - 3, общее среднее – 4,
среднее специальное - 5, незаконченное высшее – 6, высшее – 7, неизвестно – 8.
9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умершего ребенка (при его наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Пол: мужской - 1, женский - 2, не определен – 3.
11. Дата рождения (мертворождения): __________ мин, _______ час, ______ число, ____ месяц, _______ год
13. Место смерти (мертворождения):
а) ___________________ / Республика _____________________ Область/ ГРЗ _________________
Район/ ГОЗ/Район в ГРЗ __________________________________ Округ/Поселковый акимат /Район в ГОЗ/
Акимат города районного значения ______________________
Населенный пункт ___________ (город -1, село – 2) ______________________ ул., дом № ______, кв. № ______
б) смерть (мертворождение) произошла: 1 – в стационаре __________________2 -дома__________________,
3 - в другом месте _______________ (вписать)
14. Который по счету родившийся ребенок у матери (очередность живорождений) _______________________
15. Какие по счету роды __________, беременность ____________
16. Продолжительность настоящей беременности________ полных недель.
17. Из предшествующих беременностей: число закончившихся живорождением – 1,
мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем – 3, медицинским абортом - 4, в том числе по мед. показаниям - 5
18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:
рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем - 3,
медицинским абортом - 5, в том числе по мед. показаниям – 6.
19. Число посещений врача (фельдшера, акушерки)
____________________________________________________________________
20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, др. лицо – 4.
21. Осложнения родов:
ги­пер­тер­мия во вре­мя ро­дов
01
пред­ле­жа­ние пла­цен­ты
02
преж­де­вре­мен­ная от­слой­ка пла­цен­ты
03
неудач­ная по­пыт­ка сти­му­ля­ции ро­дов
04
стре­ми­тель­ные ро­ды
05
за­труд­ни­тель­ные ро­ды вслед­ствие непра­виль­но­го по­ло­же­ния или пред ле­жа­ния пло­да
06
ги­пер­тен­зия, вы­зван­ная бе­ре­мен­но­стью
07
кро­во­те­че­ние во вре­мя ро­дов
08
ро­ды и ро­до­раз­ре­ше­ние, ослож­нив­ши­е­ся стрес­сом пло­да (дис­тресс)
09
ро­ды и ро­до­раз­ре­ше­ние, ослож­нив­ши­е­ся па­то­ло­ги­че­ским со­сто­я­ни­ем пу­по­ви­ны
10
дру­гие (ука­зать)
11
не бы­ло
00
22. Операции и оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения: не было - 1, были - 2 (указать какие)
______________________________________________________________________
________________________
23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, других многоплодных родах – 4.
24. Ребенок (плод) родился: доношенным - 1, недоношенным - 2, переношенным – 3.
25. Ребенок (плод) родился: мертвым - 1, мацерированным - 2, в асфиксии – 3.
26. Масса ребенка (плода) при рождении _________________ г
27. Рост ребенка (плода) ______________________ см.
28. Критерии живорождения: дыхание - 1, сердцебиение - 2, пульсация пуповины - 3, произвольное сокращение мускулатуры – 4.
29. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно – 4.
30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен – 4.
31. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин __________балл/баллов, через 5 мин _________баллов
32. Ме­ди­цин­ские фак­то­ры рис­ка на­сто­я­щей бе­ре­мен­но­сти
Ане­мия
01
Бо­лез­ни си­сте­мы кро­во­об­ра­ще­ния
02
Бо­лез­ни ор­га­нов ды­ха­ния
03
Ин­фек­ци­он­ные и па­ра­зи­тар­ные бо­лез­ни ма­те­ри
04
Ги­пер­тен­зия кар­дио­вас­ку­ляр­ная
05
Ги­пер­тен­зия по­чеч­ная
06
Вы­зван­ная бе­ре­мен­но­стью ги­пер­тен­зия
07
Са­хар­ный диа­бет
08
Бо­лез­ни по­чек
09
Гид­рам­ни­он (мно­го­во­дие)
10
Оли­го­гид­рам­ни­он
11
Эк­ламп­сия
12
Кро­во­те­че­ние в ран­ние сро­ки бе­ре­мен­но­сти
13
Ин­фек­ция мо­че­по­ло­вых пу­тей
14
Недо­ста­точ­ность пи­та­ния при бе­ре­мен­но­сти
15
Ге­ни­таль­ный гер­пес
16
Недо­ста­точ­ность пла­цен­ты
17
Rh-сен­си­би­ли­за­ция
18
Круп­ный плод
19
Ги­по­тро­фия пло­да
20
Дру­гие (ука­зать)
21
Не бы­ло
00
33. Про­чие фак­то­ры рис­ка во вре­мя бе­ре­мен­но­сти:
Ку­ре­ние
01
Упо­треб­ле­ние ал­ко­го­ля
02
34. Ослож­не­ния ро­дов:
Ги­пер­тер­мия во вре­мя ро­дов
01
Пред­ле­жа­ние пла­цен­ты
02
Преж­де­вре­мен­ная от­слой­ка пла­цен­ты
03
Стре­ми­тель­ные ро­ды
04
За­труд­ни­тель­ные ро­ды вслед­ствие непра­виль­но­го по­ло­же­ния или пред­ле­жа­ния пло­да
05
Кро­во­те­че­ние во вре­мя ро­дов
06
Ро­ды и ро­до­раз­ре­ше­ние, ослож­нив­ши­е­ся стрес­сом пло­да (дис­тресс)
07
Ро­ды и ро­до­раз­ре­ше­ние, ослож­нив­ши­е­ся па­то­ло­ги­че­ским со­сто­я­ни­ем пу­по­ви­ны
08
Дру­гие (ука­зать)
09
Не бы­ло
00
35. Аку­шер­ские про­це­ду­ры
Ам­нио­цен­тез
01
Мо­ни­то­ринг пло­да
02
Сти­му­ля­ция пло­да
03
Уль­тра­со­но­гра­фия
04
Дру­гие (ука­зать)
05
Не про­из­во­ди­ли
00
36. Ослож­не­ния пе­ри­о­да но­во­рож­ден­но­сти:
Ане­мия
01
Фа­таль­ный ал­ко­голь­ный син­дром
02
Син­дром ме­ко­ни­е­вой проб­ки
03
Ле­гоч­ная вен­ти­ля­ция до 30 мин
04
Ле­гоч­ная вен­ти­ля­ция свы­ше 30 мин.
05
Дру­гие (ука­зать)
06
Нет ослож­не­ний
00
37. Врож­ден­ные ано­ма­лии (по­ро­ки раз­ви­тия, де­фор­ма­ции и хро­мо­сом­ные на­ру­ше­ния)
Анэн­це­фа­лия
01
Спин­но-моз­го­вая гры­жа
02
Эн­це­фа­ло­це­ле
03
Гид­ро­це­фа­лия
04
Рас­ще­ли­на неба
05
То­таль­ная рас­ще­ли­на гу­бы
06
Атре­зия пи­ще­во­да
07
Атре­зия ану­са
08
Эпис­па­дия
09
Ре­дук­ци­он­ные по­ро­ки ко­неч­но­стей
10
Ом­фа­ло­це­ле
11
Син­дром Да­у­на
12
Дру­гие (ука­зать)
13
Не бы­ло
00
38­Со­ци­аль­ные фак­то­ры
Мать взя­та под на­блю­де­ние:
В пер­вой по­ло­вине бе­ре­мен­но­сти
01
Во вто­рой по­ло­вине бе­ре­мен­но­сти
02
При­чи­ны:
- опла­та за мед. услу­ги
02.1
- от­сут­ствие ра­бо­ты
02.2
- от­сут­ствие про­пис­ки
02.3
- по незна­нию
02.4
- по дру­гим при­чи­нам
02.5
Не на­блю­да­лась у вра­ча
03
39. Ме­то­ды ро­до­раз­ре­ше­ния:
Есте­ствен­ный путь ро­до­раз­ре­ше­ния
01
Опе­ра­тив­ное (ке­са­ре­во се­че­ние, ва­ку­ум-экс­трак­ция, на­ло­же­ние аку­шер­ских щип­цов)
02
40. Причина перинатальной смерти:
а) ос­нов­ное за­бо­ле­ва­ние или со­сто­я­ние ре­бен­ка (пло­да), явив­ше­е­ся при­чи­ной смер­ти (ука­зы­ва­ет­ся од­но за­бо­ле­ва­ние)_______________________________________________
Код МКБ-10
Да­та (бо­лез­ни) на­ча­ло/окон­ча­ние
б) дру­гие за­бо­ле­ва­ния или со­сто­я­ния у ре­бен­ка (пло­да)_______________________________________________________________­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­__
в) пер­во­на­чаль­ное за­бо­ле­ва­ние или со­сто­я­ние ма­те­ри (со­сто­я­ние по­сле­да), обу­сло­вив­шее при­чи­ну смер­ти ре­бен­ка (пло­да)_______________________________________________________________­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­_­__
г) дру­гие за­бо­ле­ва­ния или со­сто­я­ния ма­те­ри (со­сто­я­ние по­сле­да), спо­соб­ству­ю­щие смер­ти ре­бен­ка (пло­да)________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача (среднего медицинского работника),
выдавшего свидетельство о смерти: __________________________________________ З
апись акта о рождении: 20 ___ жылғы/года ______ _________№ _______
Запись акта о смерти: 20 ___ жылғы/года _________№ _______
Наименование регистрирующего органа
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Идентификатор сотрудника регистрирующего органа ___________________________
Форма № 047/у «Реабилитационная карта №_____»
Раздел 1
Общая часть
1. ИИН
2. Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
3. Дата рождения
4. Пол
мужской
женский
5. Возраст
6. Национальность
7. Житель
города
села
8. Адрес проживания
9. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность Образование
10. Наименование страховой компании, № страхового полиса
11. Группа инвалидности
12. Тип возмещения
13. Социальный статус
14. Пациент направлен
15. Тип госпитализации Код госпитализации
Запись врача приемного покоя
Информация о текущей госпитализации:
16. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания
17. Диагноз направившей организации (указать реабилитационный потенциал
согласно шкале реабилитационного маршрута)
Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:
ФИО (при его наличии) родственника
Кем приходится
Телефон
Первичный осмотр врача
1. Дата и время осмотра
2. Анамнез болезни
3. Анамнез жизни
4. Жалобы
5. Аллергоанамнез (включая непереносимость препаратов)
6. Перенесенные инфекции название заболевания дата заболевания
Туберкулез
да
нет Кож-Вен.
да
нет
Гепатит
да
нет др.
Вирусный гепатит
да
нет
Корь, краснуха
да
нет
Ветряная оспа
да
нет эпидемический паротит
да
нет
За последние 35 дней в контакте с инфекционными пациентами не был
7. Признаки особо опасных инфекций и ОРВИ
да
нет
Если да, пациент помещен в изолятор
да
нет
8. Вид транспортировки
Осмотр проведен: ФИО (при его наличии) ID
Данные объективного статуса
1. Дата и время осмотра
2. Объективный статус (вкладной лист 1)
3. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении
Выставление предварительного диагноза (приемный покой)
4. Предварительный диагноз
5. Диагноз при поступлении
6. Указать оценку двигательной активности международных шкал.
7. Определение шкалы реабилитационной маршрутизации.
8. Сортировка пациента (Приемный покой)
Краткий осмотр пациента
1. Оценка приоритета (вместо триаж-системы)
2. Оценить состояние пациента, согласно Критериям обоснованности госпитализации:
Уста­нов­ле­ние ин­фек­ци­он­ной па­то­ло­гии или вы­со­ко­го ин­фек­ци­он­но­го рис­ка
Сыпь на кож­ных по­кро­вах
нет
да
По­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла
нет
да
От­де­ля­е­мое из но­са
нет
да
Ка­шель
нет
да
Боль в гор­ле
нет
да
Рво­та
нет
да
Жид­кий стул
нет
да
Ме­тео­ризм
нет
да
Урет­раль­ный ка­те­тер
нет
да
Зон­до­вое пи­та­ние
нет
да
Ка­ло­сто­ма
нет
да
Про­леж­ни
нет
да
Тра­хео­сто­ма
нет
да
На­ли­чие дис­фа­гии
нет
да
На­ли­чие за по­след­ние 6 ме­ся­цев (впи­сать в стро­ку)
Су­до­ро­ги
нет
да
Трав­мы
нет
да
Опе­ра­ции
нет
да
При­ни­ма­ет про­ти­во­су­до­рож­ные пре­па­ра­ты
нет
да
Осо­бен­но­сти по­ве­де­ния, сла­бый зри­тель­ный кон­такт, сте­рео­ти­пии
нет
да
Ал­лер­го­ло­ги­че­ский ана­мнез (ес­ли да, на­пи­сать на что, по­боч­ное дей­ствие)
нет
да
3. Обосновать необходимость госпитализации, либо отказа, либо направление в другой стационар
4. Провести первичную оценку реабилитационного прогноза и потенциала, согласно шкале «Центильного коридора».
Госпитализация:
показана
противопоказана ФИО (при его наличии) и ID врача приемного покоя ФИО (при его наличии) ID
Первичный сестринский осмотр пациента (заполняется в профильном отделении в течение 24 часов после поступления)
1. Общие данные (вид поступления, язык общения, организованность)
2. Инструктаж пациента (наличие собственных медикаментов, режим сна, экономическая оценка, режим питания)
3. Осмотр пациента (функциональный скрининг, оценка кожи по шкале Нортон, оценка риска падения по шкале Морзе (на усмотрение медперсонала))
4. Опрос пациента (насилие в семье, оценка необходимости обучения пациента/семьи, культурные разнообразия)
Первичный сестринский осмотр проведен: ФИО (при его наличии) ID
Раздел 2
Первичный осмотр лечащего врача
1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка
2. Жалобы
3. Объективный статус пациента (Вкладной лист 1)
4. Анамнез заболевания
5. Анамнез жизни
6. Наследственность
7. Прием медикаментов на момент госпитализации наименование, когда и причины приема.
8. Обоснование предварительного диагноза
9. План медицинской реабилитации
10. ФИО (при его наличии) и идентификатор лечащего врача
Вкладной лист 1 к
реабилитационной карте
Объективный статус пациента
1. Дата и время осмотра
2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО),
3. вес (при поступлении и необходимости от профиля МО),
4. ЧСС,
5. ЧДД,
6. АД,
7. температура,
8. количество выпитой жидкости,
9. наличие/отсутствие стула и мочеотделения,
10. Лист командной оценки,
11. Шкала оценки реабилитационного потенциала:
- А. Анатомические ограничения (двигательная, сенсорная);
- Б. Когнитивные и речевые нарушения (речевые нарушения, когнитивные нарушения, уровень коммуникации);
- В. Показатели по шкале социальной адаптации (шкала/степень зависимости).
12. Оценка двигательной активности с помощью международных шкал:
- Gross Motor Function Measure (GMFM) (на усмотрение медперсонала);
- Оценка навыков самообслуживания и бытовой адаптации (модифицированная шкала Бартела) (на усмотрение медперсонала);
- Шкала функциональной независимости FIM (двигательная функция) (на усмотрение медперсонала);
- Когнитивные функции.
ФИО (при его наличии) и идентификатор врача
Вкладной лист 2 к
реабилитационной карте
Дневник
1. Дата и время
2. Объективный статус пациента
3. Жалобы
4. ЛФК
5. Физиотерапия;
6. Трудотерапия.
7. ФИО (при его наличии) и идентификатор лечащего врача
Вкладной лист 3 к
реабилитационной карте
Информированное согласие пациента
ИИН
ФИО (при его наличии) – полностью
Дата рождения дата месяц год
Находясь в (наименование МО) (из регистра МО)
Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства:
ФИО (при его наличии)
1) Мне разъяснены возможные последствия переливания крови и ее компонентов (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.
2) Информирован(а) о правах и обязанностях пациента, при лечении туберкулеза, о соблюдении рекомендаций по поведению пациента туберкулезом, возникновении побочных реакций, применении мер принудительной изоляции при уклонении и/или отрывов (нарушение режима).
3) Мною представлена вся необходимая информацию о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.
4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.
Подпись: _______________ Дата и время
Если заполнил родственник/опекун /законный представитель пациента:
ФИО (при его наличии)
ФИО (при его наличии) врача
Дата и время
Примечание: Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента
Вкладной лист 4
к реабилитационной карте
Лист врачебных назначений
1. Дата и время назначения
2. Режим
3. Диета
4. Наименование услуги, лекарственного средства
5. Дата назначения (по времени) и дата окончания
6. Идентификатор и ФИО (при его наличии) врача
Вкладной лист 5
к реабилитационной карте
Обоснование всех видов диагноза
1. Дата и время
2. Объективный статус
3. Жалобы
4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических исследований
5. Диагноз
6. Лист врачебных назначений
7. ФИО (при его наличии) и идентификатор лечащего врача
Вкладной лист 6
к реабилитационной карте
Консультация специалиста
1. Дата и время осмотра
2. Вид консультации
3. Жалобы: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________
4. Анамнез жизни: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________
5. Анамнез заболевания: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________
6. Объективные данные: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________
7. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований
8. Диагноз
9. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств
10. ФИО (при его наличии) и идентификатор лечащего врача
При наличии:
11. Записи консилиумов содержат согласованную позицию по диагнозу, рекомендациям по обследованию и лечению. При особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется.
Выписной эпикриз
1. Диагноз клинический Дата установления
2. Другие виды лечения
3. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности № листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности
4. Исход пребывания. Переведен в МО (из регистра МО)
5. Трудоспособность
6. Дата и время выписки
7. Проведено койко-дней
8. Для поступивших на экспертизу – заключение
Заведующий отделением ФИО (при его наличии) ID Лечащий врач ФИО (при его наличии) ID
Заполняется при наступлении смерти:
Умер дд/мм/гг Аутопсия проводилась:
да
нет
Патологическое (гистологическое) заключение: Патоморфологический диагноз (основной) осложнения основного
сопутствующий
Врач ФИО (при его наличии) ID
Список сокращений формы № 047/у «Реабилитационная карта»:
1
АД
Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние
2
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
3
МИС
Ме­ди­цин­ская ин­фор­ма­ци­он­ная си­сте­ма
4
МО
Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция
5
ФИО (при его на­ли­чии)
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
6
ЧДД
Ча­сто­та ды­ха­тель­ных дви­же­ний
7
ЧСС
Ча­сто­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний
8
ЛФК
Ле­чеб­ная фи­зи­че­ская куль­ту­ра
Форма № 048/у «Обменная карта беременной и родильницы №_____»
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) беременной
Дата и год рождения
ИИН
Дата взятия на учет
Профессия
Образование
Домашний адрес
Телефон
Группа крови беременной
Резус принадлежность беременной
Дата определения
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) мужа
ИИН мужа
Профессия
Образование
Домашний адрес
Телефон
Группа крови, резус фактор(по показаниям)
Результат флюорографического обследования
Если Вы нашли этот документ, пожалуйста, верните по указанному адресу
Ваш врач:
Телефон
Акушерка
Участок
Кабинет
Телефон
Вам необходимо вовремя посещать врача и выполнять данные Вам рекомендации
Прием:
Часы приема:
Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Обратилась по направлению
Самообращение (нужное подчеркнуть)
Уважаемая _________________________________________!
Поздравляем Вас!
Вы – будущая мама! Мы рады содействовать
Вам в самое лучшее время - период вынашивания и рождения Вашего ребенка!
Обменная карта представляет собой личную медицинскую карту матери, которая является источником информации о состоянии здоровья с момента беременности до родов, во время родов и после родов.
Инструкции:
- Внимательно прочитайте и просмотрите все содержимое обменной карты.
- Берите с собой эту карту всегда, в том числе, когда Вы обращаетесь в любое медицинское учреждение.
- Заполните информацию самостоятельно на указанных страницах.
При возникновении вопросов, обратитесь к медицинскому работнику
Анамнез
Отец (ребенка):Данные о здоровье отца
Наследственность
Мать (ребенка):
Наследственность
Перенесенные заболевания
Гепатит
Туберкулез
Венерические заболевания
Хронические заболевания(состоит ли на динамическом учете, получает ли базисную терапию)
Перенесенные операции
Гемотрансфузии
Аллергоанамнез
Рентгенологическое обследование легких(результат последнего обследования)
Менструальная функция
Менархе с лет
Длительность менструации
Продолжительность цикла, обильные умеренные скудные (подчеркнуть)
Половая жизнь с лет
Брак: зарегистрирован; не зарегистрирован; не замужем (подчеркнуть)
Примечание: рекомендуется представить врачу результаты последних проведенных обследований
Гинекологический анамнез
Контрацепция
Гинекологические операции
Акушерский анамнез:
Сколь­ко все­го бы­ло бе­ре­мен­но­стей, из них:
ро­дов
са­мо­про­из­воль­ных вы­ки­ды­шей
вне­ма­точ­ных бе­ре­мен­но­стей
ме­ди­цин­ских абор­тов
Па­ри­тет
Год, да­та
Ис­ход бе­ре­мен­но­сти и срок
Ре­бе­нок ро­дил­ся жи­вой, мерт­вый, мас­са (вес)
Осо­бен­но­сти те­че­ния ро­дов, по­сле­ро­до­во­го пе­ри­о­да
Пол ре­бен­ка
абор­том
ро­да­ми
ис­кус­ствен­ны­ми (хи­рур­ги­че­ский, ме­ди­ка­мен­тоз­ный)
са­мо­про­из­воль­ным, в том чис­ле за­мер­шей
Преж­де­вре­мен­ны­ми
в срок
По­след­няя мен­стру­а­ция с 20 (го­да) по 20 (го­да)
Бе­ре­мен­ность спон­тан­ная или ин­ду­ци­ро­ван­ная(сти­му­ля­ция ову­ля­ции, ин­се­ми­на­ция, ЭКО) (под­черк­нуть)
Пер­вое дви­же­ние пло­да 20 (го­да)
Пред­по­ла­га­е­мый срок ро­дов 20 (го­да)
Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода
Первое обследование беременной
Жалобы
Объективные данные:
Общее состояние
Рост см. Масса (вес) кгод
ИМТ (индекс массы тела)
Кожные покровы
Наличие варикозно расширенных вен на нижних конечностях
Отеки
Исследование молочных желез
Состояние органов дыхания
Сердечно - сосудистой системы
АД
Живот (мягкий безболезненный)
Печень, селезенка
Симптом поколачивания
Другие органы
Мочеиспускание Стул
Акушерский статус:
Размеры таза по показаниям (рост менее 150см и выше 170 см, травмы таза, врожденные пороки развития таза и конечностей):
D. Sp. _______________ D. cr. ______________D. troch ______________ c. ext _________________
C. diag _______________ C. vera ________________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки ____________см.
Окружность живота (по показаниям) ___________см.
Положение плода, позиция, вид
Предлежание
Сердцебиение плода
Срок беременности:
По менструации
По УЗИ (раннему до 13 недель 6 дней)
Гинекологическое исследование:
Наружные половые органы
В зеркалах
Влагалище
Шейка матки
Тело матки
Придатки
Особенности
Диагноз:
Рекомендации
Подпись врача Дата
Оценка риска возникновения осложнений при беременности
№
Фактор риска
да
нет
1.
Возраст до 18 лет
2.
Возраст старше 35 лет
3.
ИМТ менее 18
4.
ИМТ – 30 и более
5.
Интервал менее 2 лет после предыдущих родов
6.
Интервал менее 6 месяцев после аборта или выкидыша
7.
Высокий паритет родов (4 и более)
8.
ЭГП в настоящее время
9.
Многоплодная беременность (данная)
10.
Отрицательный резус фактор
11.
Беременность после ВРТ (данная)
12.
Перенесенные операции на органах репродуктивной системы (ЭМА, миомэктомия, рубец на матке)
13.
Преждевременные роды в анамнезе (ИЦН, цервикальный серкляж и прочее) или 3 и более самопроизвольных выкидыша
14.
Преэклампсия/эклампсия в анамнезе
15.
Мертворожденные в анамнезе (антенатальная или интранатальная гибель плода)
Женщина ответила «да» на один из вопросов
Вероятный риск
Да или нет
1, 2, 4, 7, 8, 9, 11, 14
Преэклампсия/эклампсия
1-4
Преждевременные роды
1, 2, 5, 8-11, 15
Антенатальная гибель плода
1-5, 11
ЗВУР
1-8, 12
Кровотечение
Повторная оценка факторов риска (риск определяется при каждом посещении)
№
Дата приема
Факторы риска
Примечание (предполагается родоразрешение (наименование МО), предполагаемый уровень родоразрешения)
1
2
3
4
Гравидограмма
Результаты обследования
1. Общий анализ крови
Дата
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
2. Общий анализ мочи
Дата
Удельный вес
Эпителий плоский
Лейкоциты
Эритроциты
Цилиндры
Сахар
Белок
Бактерии
Соли
3. Другие исследования
Дата
Бакпосев мочи
Кровь на сахар (по показаниям)
Пероральный тест на толерантность к глюкозе при наличии факторов
Бакпосев содержимого влагалища (по показаниям)
Анализ мочи по Нечипоренко (по показаниям)
4. Обследование на инфекции
Обследование/дата
RW
ВИЧ
Мазок на микроскопию (по показаниям)
Мазок на онкоцитологию (по показаниям)
5. Пренатальный скрининг
Пе­ри­од про­ве­де­ния
Да­та про­ве­де­ния
Срок бе­ре­мен­но­сти
Ре­зуль­та­ты об­сле­до­ва­ния
При­ме­ча­ние
1 три­местр (10-14 нед)
2 три­местр (16-20 нед)
6. Ультразвуковой скрининг
Пе­ри­од про­ве­де­ния
Да­та про­ве­де­ния
Мар­ке­ры ХА (при на­ли­чии)
За­клю­че­ние
Ре­ко­мен­да­ции
1 три­местр (10-14 недель)
ТВП -ДНК -
2 три­местр (20-22 недель)
3 три­местр (32- 34 недель)
Консультации
Первый осмотр терапевта
Жалобы
Анамнез Родилась и развивалась нормально (да, если нет- какие отклонения при рождении и в детстве)
Наследственность не отягощена (если да, какими заболеваниями, степень родства)
Перенесенные заболевания: общие
Детские инфекции
Гепатиты
Туберкулез
Венерические заболевания
Другие инфекции
Перенесенные острые заболевания
Хронические заболевания (заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта, опорно- двигательного аппарата и другие)
Диспансерный учет (если есть, диагноз, место наблюдения, специалист, дата последнего приема, какие препараты принимает)
Госпитализация (если была в анамнезе, с каким диагнозом, дата, название мед. организации, экстренная или плановая)
Перенесенные операции, осложнения
Перенесенные травмы и их последствия
Гемотрансфузии
Аллергоанамнез
Общее состояние
Особенности телосложения:
Нормостеник (астеник, гиперстеник)
Кожные покровы
Температура
Состояние полости рта
Состояние зева, миндалин
Осмотр области щитовидной железы
Лимфоузлы
Отеки (нет, есть, локализация)
Осмотр молочных желез
Состояние органов дыхания
Сердечно-сосудистой системы
Пульс
АД: на правой руке ____________________на левой руке ________________
Живот (мягкий безболезненный)
Печень, селезенка
Симптом поколачивания
Другие органы
Мочеиспускание ___________________Стул __________________
Диагноз
Рекомендации
Подпись врача ______________________ Дата ________________
Повторный осмотр терапевта
Консультации специалистов
Специалист
Диагноз
Рекомендации
Консультации специалистов
Специалист
Диагноз
Рекомендации
Подготовка к родам
Шко­ла под­го­тов­ки к ро­дам
Да­та
Срок бе­ре­мен­но­сти
Те­ма за­ня­тия
По­се­ще­ние парт­не­ра
Под­пись вра­ча
Патронажные посещения
Да­та
Cрок бе­ре­мен­но­сти
Жа­ло­бы
Об­щее со­сто­я­ние (оте­ки)
АД
на пра­вой ру­ке
на ле­вой ру­ке
По­ло­же­ние пло­да
Серд­це­би­е­ние пло­да
Бы­то­вые усло­вия
Со­ци­аль­ное бла­го­по­лу­чие
Со­ци­аль­но-пра­во­вая по­мощь(по по­ка­за­ни­ям)
Ре­ко­мен­да­ции
Под­пись
Патронаж педиатра
Патронаж соцработника (по показаниям)
Протокол обследования во время беременности (проверочный лист для медицинских работников)
Срок ге­ста­ции в неде­лях
Кли­ни­че­ский осмотр
До 12
16-20
24-26
30-32
36
38-40
41
До 42 дней по­сле ро­дов
Ви­зит к ме­ди­цин­ско­му ра­бот­ни­ку
х
х
х
х
х
х
х
Осмотр и ана­мнез, жа­ло­бы
х
х
х
х
х
х
х
х
-вес, рост - ИМТ
х
х**
- ВДМ
х*
х
х
х
х
х
- серд­це­би­е­ние и дви­же­ние пло­да
х
х
х
х
х
х
- АД
х
х
х
х
х
х
х
- ги­не­ко­ло­ги­че­ское об­сле­до­ва­ние
х
х
- осмотр ног (ва­ри­коз­ное рас­ши­ре­ние вен)
х
х
х
х
х
х
х
- на­руж­ное аку­шер­ское об­сле­до­ва­ние
х
х
х
- тре­вож­ные при­зна­ки (го­лов­ная боль, на­ру­ше­ние зре­ния, за­труд­нен­ное ды­ха­ние)
х
х
х
х
х
Ана­ли­зы
До 12
16-20
24-26
30-32
36
38-40
41
До 42 дней по­сле ро­дов
- ОАК
х
х
х
- груп­па кро­ви, Rh
х
- кровь на ан­ти­те­ла при Rh (-)
х
- RW
х
х
- ВИЧ
х
х
- са­хар кро­ви
ха
- ОАМ
х
х
- ана­лиз мо­чи (опре­де­ле­ние бел­ка)
х
х
х
х
х
х
- скри­нинг на бес­симп­том­ную бак­те­ри­урию (по­сев мо­чи)
х
- ма­зок на сте­пень чи­сто­ты вла­га­ли­ща при по­яв­ле­нии жа­лоб (по по­ка­за­ни­ям)
- УЗИ
х
х
х
- РАРР
х
- АФП/ХГЧ с 16 до 20 недель ес­ли не про­ве­ден РАРР
х
Ге­не­ти­че­ское об­сле­до­ва­ние
- кон­суль­та­ция ге­не­ти­ка
х
- биоп­сия хо­ри­о­на до 12 недель
х
-ам­нио­цен­тез (по по­ка­за­ни­ям)
Кон­суль­та­ции, на­зна­че­ния и ре­ко­мен­да­ции
До 12
16-20
24-26
30-32
36
38-40
41
До 42 дней по­сле ро­дов
- фо­ли­е­вая кис­ло­та
х
- же­ле­зо (по по­ка­за­ни­ям)
х
- йод (по по­ка­за­ни­ям)
х
- каль­ций (груп­пе рис­ка по пре­эк­ламп­сии и жен­щи­нам с низ­ким по­треб­ле­ни­ем каль­ция)
х
х
х
х
х
х
х
- ас­пи­рин (груп­пе рис­ка по пре­эк­ламп­сии)
х
х
х
х
х
х
х
- пи­та­ние, фи­зи­че­ские упраж­не­ния
х
х
х
х
х
х
х
- ан­те­на­таль­ный ви­зит, же­ла­тель­но с парт­не­ром
х
х
х
х
х
х
х
- кон­суль­ти­ро­ва­ние по об­щим во­про­сам
х
х
х
х
х
х
х
- тре­вож­ные симп­то­мы
х
х
х
х
х
х
х
- кон­тра­цеп­ция по­сле ро­дов (вы­бор ме­то­да)
х
х
х
х
Шко­ла по под­го­тов­ке к ро­дам и по­се­ще­ние род­до­ма:
х
х
х
х
х
х
х
- по­ло­же­ния во вре­мя схва­ток
х
х
х
х
- по­сле­ро­до­вая кон­тра­цеп­ция
х
х
х
х
- груд­ное вскарм­ли­ва­ние, уход за но­во­рож­ден­ным
х
х
х
х
* Гравидограмма заполняется с 20 недель беременности
** при ИМТ ниже нормы при первой явке (до 12 недель), следует определить вес беременной в 30 недель
а при ИМТ выше нормы при первой явке (до 12 недель), следует исключить сахарный диабет
b женщины в 37 лет и старше; имеющие в анамнезе ВПР плода, невынашивание, кровнородственный брак
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
1 ви­зит
Пер­вый день по­след­ней мен­стру­а­ции
Ожи­да­е­мая да­та ро­дов
1 ви­зит
Да­та
Срок ге­ста­ции (нед., дни)
Об­щее со­сто­я­ние
АД
ВДМ
Бак­по­сев мо­чи
Ане­мия
Оте­ки
Серд­це­би­е­ние пло­да (чсс/мин)
Ше­ве­ле­ние пло­да
По­ло­же­ние пло­да
За­бо­ле­ва­ния
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Да
Да
Диагноз
Рекомендации
ФИО медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
2 визит
Первый день последней менструации
Ожидаемая дата родов
2 визит
Да­та
Срок ге­ста­ции (нед., дни)
Об­щее со­сто­я­ние
АД
ВДМ
Бак­по­сев мо­чи
Ане­мия
Оте­ки
Серд­це­би­е­ние пло­да (чсс/мин)
Ше­ве­ле­ние пло­да
По­ло­же­ние пло­да
За­бо­ле­ва­ния
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Да
Да
Диагноз
Рекомендации
ФИО медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
3 ви­зит
Пер­вый день по­след­ней мен­стру­а­ции
Ожи­да­е­мая да­та ро­дов
3 ви­зит
Да­та
Срок ге­ста­ции (нед., дни)
Об­щее со­сто­я­ние
АД
ВДМ
Бак­по­сев мо­чи
Ане­мия
Оте­ки
Серд­це­би­е­ние пло­да (чсс/мин)
Ше­ве­ле­ние пло­да
По­ло­же­ние пло­да
За­бо­ле­ва­ния
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Да
Да
Диагноз
Рекомендации
ФИО медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
4 ви­зит
Пер­вый день по­след­ней мен­стру­а­ции
Ожи­да­е­мая да­та ро­дов
4 ви­зит
Да­та
Срок ге­ста­ции (нед., дни)
Об­щее со­сто­я­ние
АД
ВДМ
Бак­по­сев мо­чи
Ане­мия
Оте­ки
Серд­це­би­е­ние пло­да (чсс/мин)
Ше­ве­ле­ние пло­да
По­ло­же­ние пло­да
За­бо­ле­ва­ния
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Да
Да
Диагноз
Рекомендации
ФИО медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
5 ви­зит
Пер­вый день по­след­ней мен­стру­а­ции
Ожи­да­е­мая да­та ро­дов
5 ви­зит
Да­та
Срок ге­ста­ции (нед., дни)
Об­щее со­сто­я­ние
АД
ВДМ
Бак­по­сев мо­чи
Ане­мия
Оте­ки
Серд­це­би­е­ние пло­да (чсс/мин)
Ше­ве­ле­ние пло­да
По­ло­же­ние пло­да
За­бо­ле­ва­ния
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Да
Да
Диагноз
Рекомендации
ФИО медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
6 ви­зит
Пер­вый день по­след­ней мен­стру­а­ции
Ожи­да­е­мая да­та ро­дов
6 ви­зит
Да­та
Срок ге­ста­ции (нед., дни)
Об­щее со­сто­я­ние
АД
ВДМ
Бак­по­сев мо­чи
Ане­мия
Оте­ки
Серд­це­би­е­ние пло­да (чсс/мин)
Ше­ве­ле­ние пло­да
По­ло­же­ние пло­да
За­бо­ле­ва­ния
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Да
Да
Диагноз
Рекомендации
ФИО медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
7 ви­зит
Пер­вый день по­след­ней мен­стру­а­ции
Ожи­да­е­мая да­та ро­дов
7 ви­зит
Да­та
Срок ге­ста­ции (нед., дни)
Об­щее со­сто­я­ние
АД
ВДМ
Бак­по­сев мо­чи
Ане­мия
Оте­ки
Серд­це­би­е­ние пло­да (чсс/мин)
Ше­ве­ле­ние пло­да
По­ло­же­ние пло­да
За­бо­ле­ва­ния
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Да
Да
Диагноз
Рекомендации
ФИО медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)
Рост Вес ИМТ
8 ви­зит
Пер­вый день по­след­ней мен­стру­а­ции
Ожи­да­е­мая да­та ро­дов
8 ви­зит
Да­та
Срок ге­ста­ции (нед., дни)
Об­щее со­сто­я­ние
АД
ВДМ
Бак­по­сев мо­чи
Ане­мия
Оте­ки
Серд­це­би­е­ние пло­да (чсс/мин)
Ше­ве­ле­ние пло­да
По­ло­же­ние пло­да
За­бо­ле­ва­ния
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Да
Да
Диагноз
Рекомендации
ФИО медицинского работника
Специальность
Дата следующего визита:
Подпись
Дневник самонаблюдения беременной
Да­та
АД
Оте­ки
Го­лов­ная боль
Из­ме­не­ние ха­рак­те­ра ше­ве­ле­ний пло­да
Ком­мен­та­рии
утро
ве­чер
утро
ве­чер
Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице
Дата поступления в родильный дом
Исход беременности (аборт, преждевременные роды, роды в срок) недель
Дата родов
Диагноз
Особенности родов
Ребенок: пол, масса (вес) грамм, рост см.
Выписался, переведен в больницу (подчеркнуть)
Диагноз
Оперативные пособия в родах
Обезболивание: применялось нет/да, какое
Течение послеродового периода
Выписана на (сутки после родов)
Дата выписки
Диагноз и наименование стационара (при переводе)
Состояние ребенка при рождении
в родильном доме
при выписке
Особые замечания
20 год
Отпуск по беременности с 20 года по 20 года
Лист о временной нетрудоспособности №
Роды 20 года (в срок, раньше, позже) на (дней)
Роды произошли в
Послеродовой дополнительный отпуск при осложненных родах на дней с 20 года по 20 года
Лист о временной нетрудоспособности №
Наблюдение за родильницей
Дата
Жалобы
Данные обследования
Советы, назначения
1) флюорография
Подпись врача
Подпись заведующего отделения
Форма № 049/у «Журнал регистрации аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций»
На­чат «___» ________ год
Окон­чен «___» ______­год
№
Да­та, вре­мя об­ра­ще­ния по­стра­дав­ше­го
Со­труд­ник, при­няв­ший со­об­ще­ние, ли­бо по­стра­дав­ше­го (ФИО (при его на­ли­чии), долж­ность)
Дан­ные о по­стра­дав­шем в ре­зуль­та­те ава­рий­ной си­ту­а­ции
Дан­ные об ава­рий­ной си­ту­а­ции
Кем и ко­гда пе­ре­да­но со­об­ще­ние в ОЦ СПИД, ли­бо об­ра­ще­ние са­мо­го по­стра­дав­ше­го
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
Да­та рож­де­ния
До­маш­ний ад­рес, те­ле­фон
Ме­сто ра­бо­ты долж­ность
Да­та, вре­мя ава­рий­ной си­ту­а­ции
Об­сто­я­тель­ства, что сде­ла­но
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
продолжение
таблицы
Дан­ные о пред­по­ла­га­е­мом ис­точ­ни­ке за­ра­же­ния и его об­сле­до­ва­нии на ВИЧ (до или сра­зу по­сле ава­рий­ной си­ту­а­ции)
Ре­зуль­та­ты об­сле­до­ва­ния на ВИЧ (с ука­за­ни­ем но­ме­ра про­то­ко­ла и да­ты те­ста) по­стра­дав­ше­го
Об­сле­до­ва­ние на ВГВ, ВГС, вак­ци­на­ция от ВГВ
Ре­зуль­тат об­ра­ще­ния в ОЦ СПИД (нет по­ка­за­ний к ПКП, от­каз на­зна­че­ние)
При­ме­ча­ния
При ава­рий­ной си­ту­а­ции
Че­рез 1 мес.
Че­рез 3 мес.
11
12
13
14
15
16
17
Вкладной лист к журналу регистрации аварийных cитуации при проведении медицинских манипуляций
Бланк отчета о профессиональном контакте с потенциально инфицированным материалом
ФИО (при его на­ли­чии):
ИИН:
Ад­рес (ра­бо­чий):
Ад­рес (до­маш­ний):
Да­та рож­де­ния:
Пол:
Долж­ность:
Стаж ра­бо­ты:
Да­та/вре­мя кон­так­та:
Где про­изо­шел кон­такт:
Ха­рак­тер кон­так­та (на­при­мер, укол иг­лой, по­рез, раз­брыз­ги­ва­ние):
По­дроб­ное опи­са­ние вы­пол­няв­шей­ся ма­ни­пу­ля­ции с ука­за­ни­ем то­го, ко­гда и как про­изо­шел кон­такт:
По­дроб­ные све­де­ния о кон­так­те, вклю­чая тип и ко­ли­че­ство био­ло­ги­че­ской жид­ко­сти или ма­те­ри­а­ла, глу­би­ну по­вре­жде­ния и ин­тен­сив­ность кон­так­та
Све­де­ния о па­ци­ен­те, с био­ло­ги­че­ски­ми жид­ко­стя­ми ко­то­ро­го про­изо­шел кон­такт:
Ма­те­ри­ал со­дер­жал:
ВГВ
ВГС
ВИЧ:
Ес­ли па­ци­ент ВИЧ-ин­фи­ци­ро­ван:
Ста­дия за­бо­ле­ва­ния:
Ви­рус­ная на­груз­ка:
Све­де­ния об APT:
Ре­зи­стент­ность к APT:
Про­ве­де­но до те­сто­вое кон­суль­ти­ро­ва­ние:
Све­де­ния о ме­ди­цин­ском ра­бот­ни­ке, под­верг­шем­ся кон­так­ту:
Ин­фи­ци­ро­ван:
ВГВ
ВГС:
ВИЧ:
Со­пут­ству­ю­щие за­бо­ле­ва­ния:
Вак­ци­на­ция про­тив ге­па­ти­та В:
По­ствак­ци­наль­ный им­му­ни­тет:
Про­ве­де­но до­те­сто­вое кон­суль­ти­ро­ва­ние:
Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ний:
ВГВ
ВГС
ВИЧ:
Про­ве­де­но по­сле­те­сто­вое кон­суль­ти­ро­ва­ние:
На­прав­ле­ния:
Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ний:
ВГВ
ВГС
ВИЧ:
Про­ве­де­но по­сле­те­сто­вое кон­суль­ти­ро­ва­ние:
На­прав­ле­ния:
Пред­ло­же­на пост­кон­такт­ная про­фи­лак­ти­ка:
По­лу­че­но ин­фор­ми­ро­ван­ное со­гла­сие:
Пре­па­ра­ты:
Об­сле­до­ва­ния по­сле кон­так­та:
Об­щий ана­лиз кро­ви с под­сче­том лей­ко­ци­тар­ной фор­му­лы
1-я неде­ля
2-я неде­ля
3-я неде­ля
4-я неде­ля
Ре­зуль­та­ты те­сти­ро­ва­ния на ан­ти­те­ла к ВИЧ че­рез:
1 ме­сяц
3 ме­ся­ца
Под­пись/Пе­чать
Да­та:
Сро­ки на­ча­ла хи­мио­про­фи­лак­ти­ки (да­та, вре­мя)
Схе­ма­те­ра­пии
Сро­ки окон­ча­ния хи­мио­про­фи­лак­ти­ки (да­та, вре­мя)
При­вер­жен­ность
Печать МО
Подписи представителей администрации МО
Дата заполнения «_____»___________20_______год
Вкладной лист к журналу
регистрации аварийных ситуаций
при проведении медицинских
манипуляций
Я осведомлен (а) о том, что препараты: ____________________ предназначены для постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции, основанной на рекомендациях ____________________________ и что необходимо строго соблюдать предписанный режим приема этих препаратов.
Я осведомлен (а) о том, что эффективность химиопрофилактики составляет менее 100%.
Я осведомлен (а) о том, что данные препараты могут вызвать побочные эффекты, в том числе головную боль, утомляемость, тошноту, рвоту, диарею.
Я осведомлен (а) о том, что ________________ снабдит меня запасом препаратов на 28 дней, и что мне необходимо в ближайшее время обратиться к моему лечащему врачу для обследования и лечения.
Дата ________________________________
ФИО (при его наличии)
Подпись_______________
Список сокращений формы № 049/у «Журнал регистрации аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций»:
1
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
2
APT
Ан­ти­ре­тро­ви­рус­ная те­ра­пия
3
ВИЧ
Ви­рус им­му­но­де­фи­ци­та че­ло­ве­ка
4
ВГВ
Ви­рус ге­па­ти­та В
5
ВГС
Ви­рус ге­па­ти­та С
6
ПКП
Пост-кон­такт­ная про­фи­лак­ти­ка
7
МО
Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция
8
СПИД
Син­дром при­об­ре­тен­но­го им­му­но­де­фи­ци­та
9
ФИО (при его на­ли­чии)
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Форма № 050/у «Карта учета родившегося живым, мертворожденного и умершего ребенка в возрасте до 5 лет»
1. Регистрационный № карты _________РМН
2. Фамилия* ____________ имя _________ отчество (при его наличии) _____________
3. ИИН _____________________________________________
4. Пол
муж­ской
жен­ский
не опре­де­лен**
7. Национальность***___________________________________________________
6. Со­сто­я­ние при рож­де­нии):
жи­во­рож­ден­ный
мерт­во­рож­ден­ный
до на­ча­ла ро­дов
во вре­мя ро­дов
7. Дата рождения ___ число ___ месяц _____ год_____ время (час, минуты) _______
7.1 Место рождения:
в ста­ци­о­на­ре****
в дру­гом ме­сте
до­ма
8. Пе­ре­ве­ден
в от­де­ле­ние па­то­ло­гии но­во­рож­ден­ных и вы­ха­жи­ва­ния недо­но­шен­ных дет­ско­го ста­ци­о­на­ра
в от­де­ле­ние па­то­ло­гии но­во­рож­ден­ных и вы­ха­жи­ва­ния недо­но­шен­ных ро­диль­но­го до­ма 3 уров­ня ре­ги­о­на­ли­за­ции
в дру­гой ста­ци­о­нар
9. День пе­ре­во­да: _________ чис­ло ________________ ме­сяц _____ год _______ вре­мя (час, ми­ну­ты) _____________________________.
10. Вы­пи­сан:
на уча­сток по ме­сту жи­тель­ства
11. Дата выписки (смерти) ____ дата ________ месяц _______ год ____________ время (час, минуты)
12. Жи­тель:
го­род
се­ло
13. Место жительства*****: область/город республиканского значения _________________________________
район /город областного значения ____________________, населенный пункт _______________________,
домашний адрес ___________________________________________________________
14. Организация прикрепления _______________________________________________
15. Масса (вес) ребенка (мертворожденного) при рождении __________ год
16. Рост ребенка (плода) при рождении ______ см.
17. Дата рождения матери: _____ дата __________ месяц __________ год
18. Се­мей­ное по­ло­же­ние ма­те­ри:
со­сто­ит в бра­ке
не со­сто­ит в бра­ке
вдо­ва
раз­ве­де­на
неиз­вест­но
19. Ребенок родился при сроке беременности _____ полных недель.
20. Которые по счету роды ___________.
21. Который по счету родившийся ребенок у матери ______.
22. Которая по счету беременность ___________.
23. Место смерти:
область /город республиканского значения _________________________________,
район /город областного значения _________________________________________,
населенный пункт ____________________________ __________________________,
медицинская организация ________________________________________________
_______________________________________________________________________
24. Смерть (мерт­во­рож­де­ние) на­сту­пи­ла:
в ста­ци­о­на­ре
на до­му
в до­ме ре­бен­ка
в ро­диль­ном до­ме
в дру­гом ме­сте
25. При на­ступ­ле­нии смер­ти в ро­диль­ном от­де­ле­нии:
умер до су­ток пре­бы­ва­ния в ро­диль­ном от­де­ле­нии
в ста­ци­о­на­ре:
умер до су­ток пре­бы­ва­ния в ста­ци­о­на­ре
26. Смерть ре­бен­ка (мерт­во­рож­де­ние) про­изо­шла от:
за­бо­ле­ва­ния
несчаст­но­го слу­чая
убий­ства
не уста­нов­ле­но
27. При наступлении смерти ребенка (мертворождения) в стационаре и родильном доме указать уровень регионализации перинатальной помощи МО: 1, 2, 3, 4.
28. Причина смерти по МКБ-10 умершего ребенка и мертворожденного******:
Кли­ни­че­ский ди­а­гноз
Па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ский ди­а­гноз
код МКБ-10
Со­сто­я­ние здо­ро­вья ма­те­ри
d)
е)
29. Предот­вра­ти­мость смер­ти*******:
нет
да
услов­но предот­вра­ти­ма
На­име­но­ва­ние ме­ди­цин­ской ор­га­ни­за­ции
Предот­вра­ти­мость смер­ти
да
Услов­но предот­вра­ти­ма
30. Наименование организации здравоохранения, выдавшей медицинское свидетельство о смерти:
________________________________________________________________________________
31. ФИО (при его наличии) медицинского работника, выдавшего медицинское свидетельство о смерти:
________________________________________________________________________________
Дата заполнения карты «_____» _______________ 20____ год
ФИО (при его наличии) оператора___________________________________________
дата ввода карты «_____» _____________ 20____ ____ год
Примечание:
* - для мертворожденных записывается фамилия матери, при невозможности установления матери - указывается как неизвестный;
** - для случаев перинатальной смертности;
*** - национальность ребенка записывается при перинатальной смертности по национальности матери, в других случаях по устному заявлению родителей;
**** - при рождении в родильном доме указать уровень регионализации 1, 2, 3, 4 (республиканская клиника);
***** - место жительства ребенка при перинатальной смертности записывается по месту жительства матери. Для жителей дальнего и ближнего зарубежья указывается только страна;
****** - а) основное заболевание или состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указать одно заболевание),
b) другие заболевания или состояния у ребенка (плода),
c) основное заболевание или состояние матери (состояние последа), обусловившее причину смерти ребенка (плода),
d) другие заболевания матери (состояние последа), способствующие смерти ребенка (плода),
e) другие сопутствующие состояния;
******* - предотвратимость смерти определяется экспертами Министерства здравоохранения Республики Казахстан. При наступлении смерти, если смерть была предотвратима или условно предотвратима, то указывается медицинская организация, на уровне которой смерть была предотвратима. Указывается несколько организаций.
Список сокращений формы № 050/у «Карта учета родившегося живым, мертворожденного и умершего ребенка в возрасте до 5 лет»:
1
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
2
МКБ-10
Меж­ду­на­род­ная клас­си­фи­ка­ция бо­лез­ней
3
РМН
Ре­ги­стра­ци­он­ный ме­ди­цин­ский но­мер
4
ФИО (при его на­ли­чии)
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Форма № 051/у «Карта учета материнской смертности»
1. Ре­ги­стра­ци­он­ный № кар­ты ___________ РМН:
2. Кар­та:
пер­вич­ная
вто­рич­ная
3. Фамилия ___________ имя _________ отчество (при его наличии) _______________
4. Национальность _________________________________________________________
5. Дата рождения _____ число __________________ месяц ________ год
6. Возраст (полных лет) ____________________________
7. ИИН __________________________________________
8. Да­та смер­ти _____ чис­ло _________________ ме­сяц _________ год
9. Жи­тель:
го­ро­да
се­ла
10. Место жительства: область/город республиканского значения
_______________________________________________________________________________,
район/город областного значения __________________________________________________
населенный пункт ________________________________________________________,
домашний адрес ___________________________________________________________
11. Организация прикрепления _______________________________________________
12. Место смерти: область/город республиканского значения
_______________________________________________________________________________
район/ город областного значения ____________________________________________
населенный пункт ________________________________________________________.
13. Дата взятия на учет по беременности _____________________________________.
14. Организация, в которой состояла на учете по беременности ___________________
15. Дата родоразрешения, аборта _____ число _________________ месяц _________ год
16. Место родоразрешения, аборта, в том числе с учетом уровня регионализации:
в ста­ци­о­на­ре (1,2,3,4***),
на до­му
в дру­гом ме­сте
17. Срок беременности _____ полных недель
18. Смерть на­сту­пи­ла в пе­ри­од:
бе­ре­мен­но­сти
в про­цес­се ро­дов/абор­та
по­сле­ро­до­вой/по­сле­а­борт­ный
19. Ко­ли­че­ство про­жи­тых дней при на­ступ­ле­нии смер­ти в
по­сле­ро­до­вой) пе­ри­од:
в те­че­ние 42 дней по­сле ро­дов
абор­та
от 43 до 365 дней по­сле ро­дов
20. Которая по счету беременность _______.
21. Которые по счету роды _____________.
22. Смерть на­сту­пи­ла:
в ста­ци­о­на­ре
на до­му
в дру­гом ме­сте
23. Смерть на­сту­пи­ла в ре­зуль­та­те:
аборт
вне­ма­точ­ная бе­ре­мен­ность
за­бо­ле­ва­ния, свя­зан­ные с бе­ре­мен­но­стью
за­бо­ле­ва­ния, не свя­зан­ные с бе­ре­мен­но­стью
23.1. При наступлении смерти в организациях родовспоможения указать уровень регионализации МО: 1, 2, 3, 4***
24.
Ди­а­гноз кли­ни­че­ский:
код МКБ -10
25.
При­чи­на смер­ти (па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ский ди­а­гноз) по МКБ-10
код МКБ -10
26. Предот­вра­ти­мость смер­ти**:
нет
да
услов­но предот­вра­ти­ма
На­име­но­ва­ние ме­ди­цин­ской ор­га­ни­за­ции
Предот­вра­ти­мость смер­ти
да
Услов­но предот­вра­ти­ма
27. Наименование организации здравоохранения, выдавшей врачебное свидетельство о смерти:
_______________________________________________________________________
28. ФИО (при его наличии) медицинского работника, выдавшего врачебное свидетельство о смерти:
______________________________________________________________________________
Дата заполнения карты «____» _______________ 20____ год
ФИО (при его наличии) оператора _______________________________
________________________________
Дата ввода карты «____» ____________ 20____ год
Примечание:
а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти, в части анамнеза, получала ли дородовую помощь, была ли у нее артериальная гипертензия, была ли у нее анемия, было ли у нее неправильное положение плода, было ли у нее ранее кесарево сечение, какой у нее ВИЧ статус;
b) патологические состояния, приведшие к возникновению непосредственной причины;
c) основная причина смерти;
d) прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, при направлении умершей направлена в другую организацию, указывается сколько времени в часах составило время в пути следования до направленной медицинской организации, также указывается получение умершей медицинской помощи или акушерского/хирургического вмешательства до наступления смерти, при этом указывается процедура или вмешательство.
**- предотвратимость смерти определяется экспертами Министерства здравоохранения Республики Казахстан. При предотвратимой или условно предотвратимой смерти указывается медицинская организация, на уровне которой смерть была предотвратима. Указывается несколько организаций.
***- 4- цифровое определение республиканских клиник, научных центров, НИИ.
Список сокращений формы № 051/у «Карта учета материнской смертности»:
1
ИИН
Индивидуальный идентификационный номер
2
МКБ-10
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
3
РМН
Регистрационный медицинский номер
4
ФИО (при его наличии)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Приложение 3 к приказу
Министр здравоохранения
Республики Казахстан
от 14 ноября 2024 года
№ 95
Приложение 3 к приказу
Исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 30 октября 2020 года
№ ҚР ДСМ-175/2020
Формы медицинской учетной документации, используемые в амбулаторно - поликлинических организациях
Форма № 052/у «Медицинская карта амбулаторного пациента» № ____
Общая часть.
Паспортные данные
1. ИИН
2. ФИО (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Пол
мужской
женский
5. Возраст
6. Национальность
7. Житель
города
села
8. Гражданство
9. Адрес проживания
10. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность Образование
11. Наименование страховой компании, № страхового полиса
12. Тип возмещения
13. Социальный статус
14. Повод обращения
Минимальные медицинские данные:
1. Группа крови. резус-фактор.
2. Аллергические реакции. код наименование
3. Физиологическое состояние пациента (беременность)
4. Дата проведения и результат скрининга на наследственную патологию новорожденных (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг)
5. Вредные привычки и риски для здоровья (при наличии)
6. Профилактические мероприятия, в том числе профилактические прививки
7. История болезней и нарушений
8. Список текущих проблем со здоровьем
9. Динамическое наблюдение
10. Группа инвалидности
11. Список принимаемых в настоящее время лекарственных средств
12. Антропометрические данные
13. Оценка риска падения
14. Оценка боли
15. Коммуникационный менеджмент (язык общения, жилищно-бытовые условия)
16. Инструктаж пациента.
Идентфикатор, ФИО (при его наличии) врача
Идентфикатор, ФИО (при его наличии) среднего медицинского работника
Индивидуальный план работы с семьей в организациях ПМСП
Ор­га­ни­за­ция:
№ Участ­ка
ФИО (при его на­ли­чии) сред­не­го ме­ди­цин­ско­го ра­бот­ни­ка, на­прав­ля­ю­щей ин­фор­ма­цию и дан­ные о ре­бен­ке и се­мье ID. ФИО (при его на­ли­чии)
ФИО (при его на­ли­чии) со­ци­аль­но­го ра­бот­ни­ка, ра­бо­та­ю­ще­го с се­мьей ID. ФИО (при его на­ли­чии)
из ре­ги­стра МО
Да­та на­ча­ла ре­а­ли­за­ции Пла­на:
Да­та за­вер­ше­ния ре­а­ли­за­ции Пла­на:
Ад­рес про­жи­ва­ния се­мьи:
Лич­ные дан­ные ре­бен­ка (де­тей):
Имя ре­бен­ка
Фа­ми­лия ре­бен­ка
Да­та рож­де­ния (или ожи­да­е­мая да­та рож­де­ния)
Пол
муж­ской
жен­ский
Чле­ны се­мьи, вклю­чая де­тей, во­вле­чен­ные в про­цесс пла­ни­ро­ва­ния раз­ви­тия се­мьи (ро­ди­те­ли/опе­ку­ны, род­ствен­ни­ки, дру­гие чле­ны се­мьи):
ФИО (при его на­ли­чии)
Кем при­хо­дит­ся ре­бен­ку
Кон­такт­ные дан­ные:
1 ФИО (при его на­ли­чии)
2
3
Пред­ста­ви­те­ли го­су­дар­ствен­ных ор­га­нов, НПО, мест­ных со­ци­аль­ных служб, во­вле­чен­ные в про­цесс пла­ни­ро­ва­ния раз­ви­тия се­мьи:
ФИО (при его на­ли­чии)
Ор­га­ни­за­ция
Кон­такт­ные дан­ные:
1 ФИО (при его на­ли­чии)
из ре­ги­стра МО
2
3
*Внесение данных о пролеченном случае в форму 052/у «Медицинская карта амбулаторного пациента» (далее – медицинская карта) осуществляется в день завершения амбулаторного лечения. Введенные данные после их подтверждения не подлежат корректировке, за исключением случаев ввода данных результатов гистологических и патоморфологических исследований.
В случае смерти пациента, не состоявшего на динамическом наблюдении, на дому, без признаков насильственной смерти, медицинская карта передается в патологоанатомическое бюро (далее - ПАБ)/центральное патологоанатомическое бюро области (далее - ЦПАО)/патологоанатомическое отделение (далее - ПАО) не позднее 10 часов утра дня, следующего после дня установления факта смерти. После факта передачи медицинской карты умершего в ПАБ/ЦПАО/ПАО ведение, формирование и корректировка данных осуществляться не может, за исключением случаев ввода данных результатов гистологических и патоморфологических исследований, проведенных при жизни пациента, а также ввода в медицинскую карту патологоанатомического диагноза после патологоанатомического вскрытия.
Вкладной лист 1
к медицинской карте
амбулаторного пациента
Патронаж новорожденного (младенца) на дому* *в 1 месяц жизни новорожденного проводится 1 раз в 7 дней, после месяца 1 раз в месяц согласно Стандарта организации оказания педиатрической помощи
Задачи осмотра новорожденного:
1. удостовериться в нормальной адаптации после рождения
2. проверить на наличие опасных симптомов
3. оценить рост и развитие
4. проверить, нет ли врожденных пороков развития
Дата осмотра
Возраст: .
Температура
При рождении:
Вес: кг
Рост см
ИМТ
Окружность головы
см
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности.
Анамнез.
Отягощенный анамнез:
да
нет
Оцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз, наличие глоточного рефлекса);
Проверьте рефлексы (на симметричность): Поисковый; Сосательный; Хватательный; Моро; Автоматической походки
Осмотр лица: (симметричность, признаки дизморфизма, реакция зрачков на свет, размер, форма, состояние роговицы)
Кожа: (в норме розовая или интенсивно розовая)
Слизистые ротовой полости ________ конъюнктивы ______________
Мышечный тонус _______________________________ (в норме гипертонус верхних и нижних конечностей и гипотонус туловища и шеи; руки и ноги ребенка согнуты и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачок «флексорная поза»)
Видимые врожденные пороки
Костная система __________________________________________________________
форма головы _____________________швы ____________________________________
большой родничок ____________________
малый родничок___________________________
оцените суставы: ___________________________________ движения, размер, симметричность, нет ли повреждения плечевого сплетения, ключицы на предмет перелома; нет ли врожденного вывиха бедра, деформация стопы
Органы дыхания: _____________________________________
Частота дыхания (ЧД ) _____________ (в норме 30 - 60/мин)
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_______ (в норме более 100 /мин);
Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы _______________;
Пальпация бедренного пульса_______________________ (в норме симметрично с
двух сторон)
Органы пищеварения: живот ____________Печень____________ Селезенка ______
Половые органы (грыжи, признаки половой двойственности) ____________________
Пуповина_______________________________________________________
(пуповинный остаток начинает спадаться в первые сутки после рождения, затем
подсыхает и отпадает обычно после 7-10 дня, не требует дополнительной обработки
при условии содержания в чистоте)
Мочеиспускание _________________ (в норме частота не менее 6 раз при адекватном
вскармливании);
Стул ______________________ (в норме золотисто-желтый, кашицеобразный, с
кисловатым запахом)
Определите, есть ли проблемы кормления, проблемы питания:
• Есть ли у Вас трудности при кормлении?
да
нет
• Ребенок кормится грудью?
да
нет
• Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
• Вы кормите грудью ночью?
да
нет
• Получает ли ребенок другую пищу или жидкости?
да
нет
• Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
Пользуетесь при кормлении: .
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
• Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
- Подбородок касается груди
да
нет
- Рот широко раскрыт
да
нет
- Нижняя губа вывернута наружу
да
нет
- Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
да
нет
• Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? .
- Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница)
да
нет
Оцените уход в целях развития:
- Как Вы играете с Вашим ребенком?
- Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Проверьте прививочный статус младенца:
Подчеркните прививки, которые ребенок получает сегодня:
Гепатит В 1- 0
БЦЖ__________
Визит для следующей прививки
ОЦЕНКА УХОДА: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25 °С)
Гигиена ребенка
Проблемы ухода
Оценка здоровья матери:
1. Осмотр молочных желез:
Проблемы
2. Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите):
1. глубокая тревожность и беспокойство
2. глубокая печаль
3. частые слезы
4. ощущение неспособности заботиться о ребенке
5. чувство вины
6. приступы паники
7. стресс и раздражительность
8. утомляемость и недостаток энергии
9. неспособность к сосредоточению внимания
10. нарушение сна
11. проблемы с аппетитом
12. потеря интереса к сексу
13. ощущение беспомощности и безнадежности
14. антипатия к ребенку
Советы по ведению послеродовой депрессии:
1. позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности
2. рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней
3. создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания
4. чаще прикасаться к ребенку
5. думать о ребенке
6. чаще выходить на улицу и двигаться
7. хорошо питаться
8. заботиться о себе
9. вести дневник
10. если эти меры не помогают, обратиться к соответствующему специалисту
Заключение:
Рекомендации:
- Преимущества и практика грудного вскармливания
- Обеспечение исключительно грудного вскармливания
- Техника сцеживания грудного молока (при наличии)
- Оптимальное питание матери.
- Личная гигиена матери
- Требования к помещению и предметам ухода за новорожденным
- Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек), поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая)
- Уход за новорожденным, режим прогулок. Гигиенические ванны
- Правила поведения и уход при болезни ребенка (опасные признаки).
- Информирование матери о графике работы врача и координатах медицинской организации (МО)
- Привлечение отца к уходу (например: во время купания, переодевания).
- Другие рекомендации
- Правила поведения и уход при болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).
- Стимуляция психосоциального развития
- Уход за новорожденным, режим прогулок
- Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение
- родителей для профилактики травматизма и несчастного случая
- Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)
- Оптимальное питание и режим сна/отдыха кормящей матери.
- Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая
- Обучение опасным признакам болезни у ребенка, при которых мать немедленно обращается к врачу: не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи или питья, судороги, летаргичен или без сознания
Идентфикатор/ФИО (при его наличии) врача
Идентфикатор/ФИО (при его наличии) среднего медицинского работника
Вкладной лист 2
к медицинской карте
амбулаторного пациента
Оценка развития ребенка на приеме врачом и среднего медицинского работника* *До года ведется ежемесячно, после года до согласно Стандарта организации оказания педиатрической помощи
Дата осмотра
Возраст:
Температура
Вес год
Рост см.
ИМТ
Окружность головы
см
Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка:
Кожа: Пуповина
Слизистые ротовой полости
Зев
Конъюнктивы
Большой родничок
Органы дыхания:
Частота дыхания
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)
Сердечный ритм;
Сердечные шумы;
Органы пищеварения: живот
печень
селезенка
Мочеиспускание; Стул
Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления проблемы питания
• Есть ли у Вас трудности при кормлении?
да
нет
• Ребенок кормится грудью?
да
нет
• Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
• Вы кормите грудью ночью?
да
нет
• Получает ли ребенок другую пищу или жидкости?
да
нет
• Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: .
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста)
Если младенцу больше 6 месяцев:
1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________
2. Сколько перекусов за день? __________________
3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______
4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.
5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______
6. На прошлой неделе ребенок ел:
7. Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____
8. Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____
9. Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней
10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____
11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус:
Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня
Гепатит В 1- 0
БЦЖ
АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2
ОПВ-1
АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3
ОПВ-2
АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация
HIB ревакцинация
Визит для следующей прививки
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям) Доза ____ длительность
Психомоторное развитие:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с ребенком?
Как Вы общаетесь с ребенком?
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Проблемы ухода для развития
Оценка ухода:
1. Знает правила ухода ха пациентом ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику
2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком согласно данным рекомендациям
3. Знает ли мать признаки опасности: .
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность
☐
да
☐ нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
- Возможная глухота или проблемы со зрением
- Ребенок не вступает в контакт.
- Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
- Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
- Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед)
Оценка питания и здоровья матери:
Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС)
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
- Практика исключительно грудного вскармливания.
- Оптимальное питание матери.
- Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).
- Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
- Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д
- Правила поведения и уход при болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
- Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
- Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
- Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
- Ежемесячный осмотр на приеме у врача
- Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям
- Другое
Идентфикатор/ФИО (при его наличии) врача
Идентфикатор/ФИО (при его наличии) среднего медицинского работника
Вкладной лист 3
к медицинской карте
амбулаторного пациента
Консультация специалиста
1. Дата и время осмотра
2. Вид консультации
3. Жалобы: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________
4. Анамнез жизни: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________
5. Анамнез заболевания: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________
6. Объективные данные: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________
7. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований
8. Диагноз код наименование.
9. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств
10. Идентификатор врача, ФИО (при его наличии)
При наличии:
11. Записи консилиумов (содержат согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. При особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется)
Вкладной лист 4
к медицинской карте
амбулаторного пациента
Протокол операции/процедуры/афереза
1. Дата и время
2. Показания к операции/процедуры/афереза
3. Клинический Диагноз
4. Анестезиологическое пособие
5. Протокол операции включая, как минимум:
5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза
5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения
5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза, рекомендации.
5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований
5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать "осложнений во время операции/процедуры/афереза не было")
5.6 Количество кровопотери (мл)
5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза
5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза
5.9 Рекомендации
5.10 Идентификатор и ФИО (при его наличии) оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и СМР
Вкладной лист 5
к медицинской карте
амбулаторного пациента
Динамическое (диспансерное) наблюдение пациента
1. Дата и время осмотра
2. Диагноз, согласно которого пациент подлежит динамическому (диспансерному) наблюдению код наименование.;
3. Период действия плана наблюдения по диагнозу:
Дата начала Дата окончания
4. План наблюдения:
Услуга (из тарификатора):
Планируемая дата проведения:
Дата выполнения:
5. Рекомендации:
Вкладной лист 6
к медицинской карте
амбулаторного пациента
Лист профилактических мероприятий
1. Дата и время осмотра
2. Услуга*. (из тарификатора);
3. Осмотр специалиста, ФИО (при его наличии), идентификатор ID ФИО (при его наличии);
4. Проведенные диагностические исследования;
5. Проведенные инструментальные исследования;
6. Вакцинация:
Наименование заболевания, против которого применена вакцина (МКБ10)
Страна производитель (Справочник стран)
Номер партии
Номер серии
Название препарата вакцины, анатоксина и прочие.
Способ применения: .
Дозировка
ед.изм.
Дата и время прививки
Побочная реакция или нежелательное явление
Классификатор побочной / нежелательной реакции
Вкладной лист 7
к медицинской карте
амбулаторного пациента
Протокол диагностических исследований/услуг
1. Дата и время проведения
2. Наименование услуги из тарификатора.
3. Данные описания проведенного исследования
4. Заключение
4. Идентификатор и ФИО (при его наличии) медицинского работника
Вкладной лист 8
медицинской карте
амбулаторного пациента
Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения
Дата и время обращения
Паспортные данные
1. ИИН
2. ФИО (при его наличии)
3. Дата рождения: число, месяц, год
4. Пол
мужской
женский
5. Возраст
6. Национальность
7. Житель
города
села
8. Гражданство, адрес проживания
9. Место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения
Должность Образование
10. Наименование страховой компании, № страхового полиса
11. Тип возмещения
12. Социальный статус
13. Повод обращения: телесное повреждение и (или) психологическое воздействие (подчеркнуть)
14. Жалобы
15. Анамнез:
указать сведения: о случае применения физического и (или) психологического насилия с указанием времени и даты; о применении оружия и (или) предметов, использованных в качестве оружия.
16. Описание телесных повреждений:
Описание ссадины
1. Точная анатомическая локализация
2. Форма: линейная
, округлая
, овальная
, неправильная овальная
, треугольная
3. Направление: вертикальное
, горизонтальное
, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо
;
4. Размеры (длина ХХХ, ширина в ХХХ см);
5. Состояние дна либо покрывающей корочки - влажная
, западает по отношению к уровню окружающей кожи
; на уровне окружающей кожи
; выше уровня окружающей кожи
, отпадает по периферии
, участок гиперпигментации
гипопигментации
6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость
, гиперемированы
, с наложением крови
, почвы
Описание кровоподтека
1. Точная анатомическая локализация
2. Форма: линейная
, округлая
, овальная
, неправильная овальная
, треугольная
,
3. Направление: вертикальное
, горизонтальное
, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо
;
4. Размеры (длина ХХХ, ширина ХХХ в см);
5. Цвет кровоподтека - красно-багровый
, синюшно- фиолетовый
, бурый
, зеленоватый
, желтый
;
6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость, гиперемированы
, с наложением крови
, почвы
.
Описание раны
1. Точная анатомическая локализация
2. Форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная
, веретенообразная
;
3. Характер и особенности дефекта ткани: наличие дефекта "минус-ткань"
;
4. Особенности краев: осадненность
, кровоподтечность
, отслоенность
, загрязненность
, инородные включения
;
5. Рельеф скошенности стенок: ровные
, гладкие
, располагаются отвесно
одна стенка скошена, а другая подрыта
;
6. Осадненность концов
;
7. Особенности дна: наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек
, повреждений мышц
, костей
;
8. Особенности повреждения волос в области раны; поперечно или косопоперечно пересечены в начальной и средней трети раны
, в конечном отрезке волоса
с вывороченными луковицами
.
9. Особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный
, не ровный
, зазубренный
.
Описание перелома (открытый)
1. Точная анатомическая локализация;
2. Форма линейная
, неправильная
, многооскольчатая
3. Размеры ХХХсм,
4. Направление линий перелома (трещин) вертикальное
, горизонтальное
, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо
;
5. Размеры, ориентировка свободных отломков, дефектов, сколов кости и вдавлений
6. Особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих позвоночник тканях, переломов тел, дужек и отростков позвонков, характер их смещения, повреждений связочного аппарата, межпозвонковых дисков, над- и подоболочечных кровоизлияний, спинного мозга.
Схема анатомической локализации
Схема мужчина
Схема женщина
17. Обследование психического состояния
1. Сознание
1.1 Сознание ясное, не нарушено
;
1.2 Сознание нарушено, дезориентирован:
во времени
,
в месте
,
в собственной личности
;
1.3 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
2. Поведение
2.1 Адекватный
;
2.2 Пассивный, заторможенный
;
2.3 Оцепенение
;
2.4 Возбужденный
;
2.5 Пугливый
;
2.6 Плаксивый
;
2.7 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
3. Настроение и эмоции
3.1 Ровный фон настроения
;
3.2 Сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность)
;
3.3 Раздражительность и (или) гневливость
;
3.4 Повышенный фон настроения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность)
;
3.5 Страх, тревога
;
3.6 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
4. Мышление, память, речь (нужное подчеркнуть);
4.1 Без особенностей
;
4.2 Замедленное мышление, речь
;
4.3 Ускоренное мышление, речь
;
4.4 Обстоятельное (детализированное) мышление, речь
;
4.5 Бессвязное мышление
;
4.6 Бредовые идеи
;
4.7 Мысли о смерти, самоубийстве
;
4.8 Нарушение памяти
;
4.9 Нарушение внимания
;
4.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
5. Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам пациента)
5.1 Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца
;
5.2 Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту
;
5.3 Дрожь в руках и (или) ногах и (или) в теле
;
5.4 Мышечное напряжение, неспособность расслабиться
;
5.5 Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание
;
5.6 Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, "тяжесть в груди"
;
5.7 Головокружение, головные боли
;
5.8 Чувство слабости, утомляемости
;
5.9 Ощущение онемения и (или) покалывания
,
5.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
6. Выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах
6.1 Нарушения сна
,
6.2 Нарушения аппетита
,
6.3 Наличие психотравмы
;
6.4 Утрата интересов
;
6.5 Скрытность, недоверчивость
;
6.6 Сообщения об употреблении алкоголя
;
6.7 Чувство отчаяния
;
6.8 Галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником)
;
6.9 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
Вкладной лист 9
к медицинской карте
амбулаторного пациента
Карта осмотра сурдологического пациента
ФИО___________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
ИИН _____________________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________________
Направленные в рамках аудиологического скрининга ДА
/НЕТ
Направленные по заболеванию ДА
/НЕТ
Впервые выявленное заболевание ДА
/НЕТ
Известное раннее заболевание _______________________________________________
Жалобы __________________________________________________________________
Анамнез заболевания ______________________________________________________
Методы обследования: ДИАГНОЗ (выбрать из имеющихся):
Врож­ден­ные по­ро­ки раз­ви­тия на­руж­но­го уха (ано­ма­лии уш­ной ра­ко­ви­ны, атре­зия на­руж­но­го слу­хо­во­го про­хо­да)
Од­но­сто­рон­няя
АД
АС
Дву­сто­рон­няя
АД
АС
Врож­ден­ные по­ро­ки раз­ви­тия внут­рен­не­го уха (ано­ма­лии улит­ки, слу­хо­во­го нер­ва)
Од­но­сто­рон­няя
АД
АС
Дву­сто­рон­няя
АД
АС
За­бо­ле­ва­ния спек­тра слу­хо­вых (ауди­тор­ных) ней­ро­па­тий
Од­но­сто­рон­няя
АД
АС
Дву­сто­рон­няя
АД
АС
Сен­со­невраль­ная ту­го­ухость
1 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
2 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
3 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
4 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
Глу­хо­та
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
Кон­дук­тив­ная ту­го­ухость
1 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
2 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
3 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
4 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
Глу­хо­та
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
Сме­шан­ная ту­го­ухость
1 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
2 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
3 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
4 сте­пень
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
Глу­хо­та
од­но­сто­рон­няя
АД
АС
дву­сто­рон­няя
АД
АС
Отметить нужное
Слу­хо­вой ап­па­рат (есть
\нет
)
Воз­душ­ной про­во­ди­мо­сти
АД
АС
Кост­ной про­во­ди­мо­сти
АД
АС
Им­план­ти­ру­е­мая си­сте­ма (есть
/ нет
)
Сред­не­го уха
АД
АС
Кост­ной про­во­ди­мо­сти
АД
АС
Кохле­ар­ной им­план­та­ции
АД
АС
Об­ра­зо­ва­тель­ное учре­жде­ние/Ме­сто ра­бо­ты
До­школь­ное учре­жде­ние
об­ще­об­ра­зо­ва­тель­ное
Да
Нет
кор­рек­ци­он­ное
Да
Нет
Школь­ное учре­жде­ние
об­ще­об­ра­зо­ва­тель­ное
Да
Нет
кор­рек­ци­он­ное
Да
Нет
Выс­шее
/Сред­нее учеб­ное за­ве­де­ние
Да
Нет
Ме­сто ра­бо­ты
Неор­га­ни­зо­ван
Да
Нет
Список сокращений формы № 052/у «Медицинской карты амбулаторного пациента»:
1
АКДС
ад­сор­би­ро­ван­ная, ко­клюш­но-диф­те­рий­но-столб­няч­ная вак­ци­на
2
АДС
ад­сор­би­ро­ван­ный диф­те­рий­но-столб­няч­ный ана­ток­син
3
АДС-М
ана­ток­син – ад­сор­би­ро­ван­ный диф­те­рий­но-столб­няч­ный ана­ток­син с умень­шен­ным со­дер­жа­ни­ем ан­ти­ге­нов
4
АД
ад­сор­би­ро­ван­ный диф­те­рий­ный ана­ток­син
5
АС
ад­сор­би­ро­ван­ный столб­няч­ный ана­ток­син
6
БЦЖ
Вак­ци­на про­тив ту­бер­ку­ле­за
7
К
ко­клюш­ная вак­ци­на
8
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
9
МИС
Ме­ди­цин­ская ин­фор­ма­ци­он­ная си­сте­ма
10
МО
Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция
11
ПМ­СП
Пер­вич­ная ме­ди­ко-са­ни­тар­ная по­мощь
12
ФИО (при его на­ли­чии)
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
13
НПО
Непра­ви­тель­ствен­ные ор­га­ни­за­ции
14
ИМТ
Ин­декс мас­сы те­ла
15
ССС
Сер­деч­но-со­су­ди­стая си­сте­ма
Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы (название и адрес организации куда направляется выписка) _______________________________
__________________________________
1. Пациенттың тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента) ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
3. Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_________________________________
4. Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий) __________________
__________________________________________________________________
5. Күндері: түсуі (Даты: поступления) __________________________________
Шығуы (выбытия) __________________________________________________
6. Толық диагнозы (негізгі ауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз
(основное заболевание, сопутствующее осложнение) _____________________
___________________________________________________________________
Қорытынды диагноз: (Заключительный диагноз:) ________________________
___________________________________________________________________
Қосалқы аурулар: (Сопутствующие заболевания:) _________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Қысқаша анамнез, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке)
_______________________ ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Түскен кездегі шағымдар: (Жалобы при поступлении:) ____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ауру анамнезі: (Анамнез заболевания:__________________________________
___________________________________________________________________
Өмір анамнезі: (Анамнез жизни:) ______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Аллергологиялық анамнезі: (Аллергологический анамнез:) ________________
___________________________________________________________________
Объективті деректер: (Объективные данные:) ___________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Мамандардың консультациясы: (Консультации специалистов:) _____________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Зертханалық-диагностикалық зерттеулер: (Лабораторно-диагностические исследования:)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Өткізілген емдеу: (Проведенное лечение:) ______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Шығару кезіндегі жағдай: (Состояние при выписке:) ______________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Емдеу нәтижесі: (Исход лечения:) ______________________________________
Емдеу және еңбек ұсыныстары: (Лечебные и трудовые рекомендации:)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Қаржыландыру көзі: (Источник финансирования:) ________________________
Емдеу құны: (Стоимость лечения:) _____________________________________
Бөлім меңгерушісі (Зав.отделением) Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) (ФИО (при его наличии)):
___________________________________________________________________
қолы (подпись) ______________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) (ФИО (при его наличии)):
______________________________________________________________________
қолы (подпись) _____________
*Внесение данных о пролеченном случае в форму 052-1/у «Выписка из медицинской карты амбулаторного пациента» (далее – выписка) осуществляется в день завершения амбулаторного лечения. Введенные данные в выписку после их подтверждения не подлежат корректировке, за исключением случаев ввода данных результатов гистологических и патоморфологических исследований.
Форма № 053/у «Талон»
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Дата рождения
Пол
мужской
женский
Адрес проживания
№ амбулаторной карты
Кабинет
Явиться (указать дату и время)
К врачу фамилия имя отчество (при его наличии)
Должность.
Повод обращения.
Форма № 054/у «Статистическая карта амбулаторного пациента»
Дата обращения
1. Индивидуальный идентификационный номер
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Пол
мужской
женский
5. Возраст
6. Национальность
7. Житель
города
села
8. Адрес проживания область район город улица дом квартира
9. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность. Образование.
10. Наименование страховой компании, № страхового полиса
11. Антропометрические данные
12. Тип возмещения.
13. Социальный статус.
14. Повод обращения:
1) Профилактический осмотр
2) Заболевание
3) Травма
15. Виды травм:
1) Бытовая
, 2) Уличная
3) ДТП
4) Школьная
5) Спортивная
16. Синдром жестокого обращения
из них:
1) оставление без внимания или заброшенность
,
2 физическая жестокость
, 3) Сексуальная жестокость
, 4) психологическая жестокость
, 5) другие синдромы жестокого обращения
, 6) синдром неуточненного жестокого обращения
17. Кем направлен.
18. Приемы/консультации
Услуги по тарификатору, количество, идентификатор и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста, дата выполнения.
19. Процедуры и манипуляции, лаборатория, диагностические исследования
Идентификатор и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста, услуги по тарификатору, количество, дата выполнения.
20. Заключительный диагноз
21. Диспансеризация
22. Проведены исследования на выявление туберкулеза
23. Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме и на дому
24. Исход обращения.
25. из них направлены.
26. Случай поликлинического обращения (СПО).
27. Дата завершения СПО
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор врача
Форма № 055/у «Карта профилактического осмотра (скрининга)»
Дата
1. ИИН
2. ФИО (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Пол
м
ж
5. Адрес проживания область район город улица дом квартира Житель
города
села.
6. МО прикрепления. (из регистра МО)
7. Группа инвалидности
Дата установления
На какой срок установлена инвалидность.
Диагноз по инвалидности код наименование
Заполняется при медицинском осмотре (скрининге) ребенка:
Доврачебный этап
Рост Вес
Окружность головы (дети до 3 лет)
грудной клетки
Физическая активность, ежедневная физическая нагрузка. (дети 3 лет и старше)
да
нет
Артериальное давление (дети 7 лет и старше) 1-е систолическое /диастолическое
2-е систолическое /диастолическое среднее систолическое /диастолическое
Определение остроты зрения.
Оценка плантограммы (дети 5 лет и старше).
Определение остроты слуха:
с помощью шепотной речи на оба уха поочередно, в тихом помещении на расстоянии не менее 5 метров между средним медицинским работником и ребенком. *при выявлении отклонений
Педиатрический этап
1. осмотр кожных покровов и волосистой части головы.
2. осмотр видимых слизистых оболочек: конъюнктивы глаз, полости рта, зева. Обращается внимание на состояние зубов, прикус, высоту стояния твердого неба, величину и вид небных миндалин, голосовую функцию (звучность голоса)
3. осмотр и пальпация области щитовидной железы
4. пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстных, паховых, подмышечных
5. исследование органов кровообращения (осмотр, аускультация сердца), определение частоты, наполнения, ритма пульса. При аускультации отмечают звучность и чистоту тонов. При выявлении сердечных шумов проводят исследования в различных положениях (стоя, лежа) и функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой
6. исследование органов дыхания (аускультация легких)
7. исследование органов пищеварения (пальпация органов брюшной полости, области правого подреберья, печени, эпигастральной области, селезенки, правой и левой подвздошной областей, надлобковой области). Обращается внимание на состояние слизистых, обложенность языка, десен, верхнего неба, зубов. Выявляются симптомы хронической интоксикации (бледность кожных покровов, орбитальные тени)
8. детям в возрасте от трех до четырех месяцев, по показаниям ультразвуковое исследование тазобедренных суставов с целью раннего выявления дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра
9. осмотр половых органов. При осмотре девочек старше 10 лет особое внимание уделяют гинекологическому анамнезу, жалобам, нарушению менструальной функции.
10. Оценка нервно-психического развития.
В 7-8 лет: психомоторная сфера и поведение, интеллектуальное развитие, эмоционально-вегетативная сфера
В 9-10 лет дополнительно оценивается сформированность абстрактно-логических операций, логических суждений
В 11-17 лет определяются: эмоционально-вегетативная сфера, сомато-вегетативные проявления, вегето-диэнцефальные проявления
11. оценка полового развития методом пубертограмм.
12. выявление признаков жестокого обращения.
Специализированный этап
1. хирург-ортопед
2. уролог (патология мочеполовой системы)
3. отоларинголог
4. невролог
5. стоматолог
6. офтальмолог
7. эндокринолог
Результаты скринингового обследования:
Группа здоровья.
*Дети, относящиеся к 2, 3, 4, 5 группам здоровья подлежат динамическому наблюдению и оздоровлению у специалистов ПМСП или специалистов соответствующего профиля.
Заключительный этап (дообследование и постановка на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации)
По завершении скринингового осмотра проводится комплексная оценка здоровья, оформляются эпикриз и заключение с указанием группы здоровья, оценкой физического и нервно-психического развития. В заключении даются рекомендации по дообследованию, наблюдению, соблюдению санитарно-гигиенических правил, режиму, физическому воспитанию и закаливанию, проведению профилактических прививок, профилактике пограничных состояний и заболеваний, по физкультурной группе (основная или специальная группа).
Заполняется при медицинском осмотре (скрининге) взрослого:
Подготовительный этап
Рост см см Вес кг кг Индекс Кетле.
Объем талии мужчины. женщины.
грудной клетки см см
Артериальное давление (двукратное измерение), среднее систолическое /диастолическое ммрт.ст.
ЭКГОД Уровень холестерин. Глюкоза.
Опрос (проводит СМР):
1. Курение, хотя бы одну сигарету в день
да
нет
2. Употребление алкогольных напитков разовое потребление не менее 2-х раз в неделю
3. Имеются (-лись) ли у Ваших родителей болезни сердца (гипертония, ИБС)
да
нет
4. Появляется ли у Вас боль или другие неприятные ощущения за грудиной в покое или при нагрузке (психоэмоциональная, физическая), проходящие при ее отмене в течение до 10 минут, или перебои в ритме сердца
да
нет
5. Отмечаются ли у Вас головные боли
да
нет
6. Отмечается ли у Вас повышение артериального давления
да
нет
7. Наблюдается ли у Вас снижение остроты зрения
да
нет
8. Имеются ли у Вас жалобы на "пелену" перед глазами
да
нет
9. Имеется (-лась) ли у Ваших родителей глаукома
да
нет
10. Есть ли у Вас близорукость, превышающая 4 диоптрии
да
нет
11. Отмечаются ли у Вас в течение последнего года патологические примеси в кале
да
нет
12. Только для женщин: бывают ли у Вас контактные кровотечения
да
нет
Результаты обследования на выявление болезней системы кровообращения и сахарного диабета
да
нет
Результаты обследования на выявление болезней системы кровообращения и сахарного диабета возраст лет
шкала SCORE для определения сердечно-сосудистого риска и принятия решения о дальнейшем ведении скринируемого лица:. рекомендации:.
Результаты обследования на выявление глаукомы возраст лет: внутриглазное давление.
Результаты обследования на выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний:
Цитологическое исследование мазков женщины возраст лет: .
Осмотр акушера
На зеркалах
Взятие мазка
Кольпоскопия (по показаниям):.
Результат биопсии шейки матки (по показаниям):.
Маммография, вторая читка. Обследована маммографически по скринингу:.
Гемокульт-тест возраст лет: Проведен гемокульт-тест по скринингу:
Колоноскопия (по показаниям):.
Эзофагоскопия возраст лет:.
Гастродуоденоскопия возраст лет:
Результаты ПСА (мужчины возраст лет):
Индекс здоровья простаты.
Результаты биопсии предстательной железы (по показаниям):
Посещения:
Вид посещения
Идентификатор врача
Результаты скринингового обследования:
Здоров
да
нет
Выявлены поведенческие факторы риска.
Выявлены биологические факторы риска:
Заключительный диагноз код код наименование тип диагноза код врача
Группа диспансерного наблюдения.
Направлен к врачу ПМСП (участковый врач, врач общей практики)
да
нет
Дата окончания скрининг-обследования
ФИО (при его наличии) лица, проводившего скрининг ID.
Список сокращений формы № 055/у «Карта профилактического осмотра (скрининга)»:
1
ID
Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий отличать его))
2
ИИН
Индивидуальный идентификационный номер
3
МО
Медицинская организация
4
СМР
Средний медицинский персонал
5
ФИО (при его наличии)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Форма № 056/у «Форма учета записи вызовов врачей на дом»
1. Дата и время вызова
2. Индивидуальный идентификационный номер пациента
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента
4. Дата рождения
5. Адрес проживания
6. № участка
7. Повод вызова
8. Вызов первичный/повторный
9. Дата выполнения вызова
10. Кем выполнен вызов (фамилия, имя, отчество (при его наличии) и идентификатор врача)
11. Диагноз
12. Оказанная помощь
Примечание:
С 1 по 8 поле – формируют учет вызовов врачей на дом, с 1 по 12 поле – формируют учет обслуженных вызовов врачей на дом.
Форма № 057/у «СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ ежедневного учета работы врача-стоматолога терапевтического и хирургического приемов стоматологических организаций всех форм собственности»
Да­та
Чис­ло по­се­ще­ний
Все­го
в т. ч. де­ти до 14 лет
Дру­гие льгот­ные груп­пы
Пер­вич­ные по­се­ще­ния
Все­го (по­сто­ян­ных+мо­лоч­ных)
из них пер­вич­ные по­се­ще­ния все­го
в том чис­ле де­ти до 14 лет
1
2
3
4
5
6
7
продолжение таблицы
На­ло­же­ние пломб по по­во­ду
Неослож­нен­ный ка­ри­ес
Ослож­нен­ный ка­ри­ес
Нека­ри­оз­ные по­ра­же­ния зу­бов
Про­фи­лак­ти­че­ская ра­бо­та
По­верх­ност­ный
Сред­ний
Глу­бо­кий
Пуль­пит
Пе­ри­о­дон­тит
Осмот­ре­но в пла­но­вом по­ряд­ке
Нуж­да­лось в са­на­ции из чис­ла осмот­рен­ных
Вы­ле­че­но из чис­ла нуж­дав­ших­ся в са­на­ции
8
9
10
11
12
13
14
15
16
П
М
П
М
П
М
П
М
П
М
Закончен курс лечения по поводу
Хирургические вмешательства
Санировано
Гин­ги­вит
Па­ро­дон­тит (сте­пень)
Па­ра­дон­тоз
За­бо­ле­ва­ния сли­зи­стой
Ті­стер жұлы­нуы­Уда­ле­но зу­бов
Экс­трен­ные опе­ра­ци­и­Им­план­та­ция(чис­ло имп-ов)
Пла­но­вые опе­ра­ци­ив том числе­опе­ра­ции нтр
Ка­та­раль­ный
Ги­пер­тро­фи­че­ский
Яз­вен­ный
Лег­кая
Сред­няя
Тя­же­лая
Все­го
По по­во­ду за­бо­ле­ва­ний па­ро­дон­та
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
П
М
Идентификатор врача-стоматолога
Вкладной лист
к сводной ведомости
ежедневного учета работы
врача-стоматолога
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ учета работы врача-стоматолога-ортодонта
Чис­ла ме­ся­ца
Чис­ло по­се­ще­ний
Чис­ло лиц, взя­тых под дис­пан­сер­ное на­блю­де­ние
Все­го
в том чис­ле
все­го
в том чис­ле де­тей до 14 лет вклю­чи­тель­но
го­род­ских­жи­те­лей
сель­ских­жи­те­лей
все­го
в том чис­ле де­тей до 14 лет вклю­чи­тель­но
все­го
в том чис­ле де­тей до 14 лет вклю­чи­тель­но
1
2
3
4
5
6
7
8
продолжение таблицы
Объ­ем вы­пол­нен­ной ра­бо­ты
Внут­ри­ро­то­вые несъем­ные ап­па­ра­ты
Внут­ри­ро­то­вые съем­ные ап­па­ра­ты
Ап­па­ра­ты со­че­тан­но­го дей­ствия
Про­те­зы
Ме­ха­ни­че­ско­го дей­ствия
Функ­ци­о­наль­но­го дей­ствия
Ме­ха­ни­че­ско­го дей­ствия
Функ­ци­о­наль­но­го дей­ствия
Несъем­ные
Съем­ные
в том чис­ле ор­то­пе­ди­че­ские
9
10
11
12
13
14
15
16
продолжение таблицы
Чис­ло лиц, ко­то­рым за­кон­че­но ор­то­дон­ти­че­ское ле­че­ние
Об­щая сум­ма сто­и­мо­сти ра­бот
в том чис­ле
все­го
с ано­ма­ли­я­ми от­дель­ных зу­бов
с ано­ма­ли­я­ми зуб­ных ря­дов
с са­гит­таль­ны­ми ано­ма­ли­я­ми при­ку­са
с транс­вер­заль­ны­ми ано­ма­ли­я­ми при­ку­са
с вер­ти­каль­ны­ми ано­ма­ли­я­ми при­ку­са
17
18
19
20
21
22
23
Вклад­ной лист
к свод­ной ве­до­мо­сти
еже­днев­но­го уче­та ра­бо­ты
вра­ча-сто­ма­то­ло­га
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ учета работы врача-стоматолога-ортопеда
Чис­ла ме­ся­ца
Чис­ло по­се­ще­ний
Ис­кус­ствен­ные ко­рон­ки (оди­ноч­ные на зу­бах)
Все­го
в том чис­ле ино­го­род­ние
Все­го
в том чис­ле
ме­тал­ли­че­ские
штам­по­ван­ные
ли­тые
Пласт­мас­со­вые ко­рон­ки и зу­бы
ви­ни­ры
ке­ра­ми­че­ские
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
пря­мые
непря­мые
м/к
цир
цел. кер
продолжение таблицы
Ко­рон­ки на имп-х оди­ноч­ные
Мо­сто­вид­ные про­те­зы
в них
в них
Все­го
ме­тал­ло­ке­ра­ми­че­ские
ко­ро­нок цир­кон
Цель­но ке­ра­ми­че­ские
Все­го мо­сто­вид­ных про­те­зов
ли­тых зу­бов
ли­тых зу­бов
зу­бов м/к
Цель­но-ке­ра­мич
11
12
13
14
15
16
17
18
19
ме­тал
м/к
ц/к
Шлиф­то­вые зу­бы
Съем­ные про­те­зы
Ли­ца, по­лу­чив­шие про­тез
Все­го
в том чис­ле
Ча­стич­ные
Пол­ные
Ча­стич­ные бю­гель­ные
Пол­ные съем­ные пла­сти­ноч­ные про­те­зы
бес­плат­но
пла­сти­ноч­ные
пласт­мас­са
на ат­тач­мен
ка клам­ме­рах
20
21
22
23
24
25
26
27
Форма № 058/у «Медицинская карта стоматологического пациента (включая санацию) №___»
Дата
1. Индивидуальный идентификационный номер
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Пол
мужской
женский
5. Возраст
6. Национальность
7. Житель
города
села
8. Адрес проживания область район город улица дом квартира
9. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность Образование .
10. Наименование страховой компании, № страхового полиса
11. Диагноз
12. Жалобы
13. Перенесенные и сопутствующие заболевания
14. Развитие настоящего заболевания
15. Данные объективного исследования, внешний осмотр
Осмотр полости рта, состояние зубов
Челюсть.
Сторона.
Зуб.
Состояние O/R.C/P/Pt/JMPA/K/И/В
16. Прикус
17. Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба
18. Данные рентгеновских, лабораторных исследований
19. Дневниковые записи (дата, текст, диагноз, Фамилия Имя Отчество (при его наличии) врача и идентификатор)
20. План обследования, лечения (наименование услуги, лекарственные средства)
21. Результаты лечения (эпикриз)
22. Рекомендации
Лечащий врач
Заведующий отделение
Вкладной лист
к медицинской карте
стоматологического пациента
План обследования ребенка на стоматологическом приеме
I. Внеш­ний осмотр:
1. Осан­ка.
2. Ли­цо.
3. Вред­ные при­выч­ки.
II. Изу­че­ние функ­ций:
1. Ды­ха­ние.
2. Же­ва­ние.
3. Гло­та­ние.
4. Речь.
5. Смы­ка­ние губ.
III. Сто­ма­то­ло­ги­че­ский ста­тус:
1. Ре­ги­о­нар­ные лим­фо­уз­лы.
2. При­ро­то­вая об­ласть.
3. Пред­ве­рие по­ло­сти рта.
4. Уз­деч­ка и гу­бы.
5. Уз­деч­ка язы­ка.
6. Сли­зи­стая по­ло­сти рта.
7. Дес­не­вой край.
8. Язык.
9. Фор­ма зуб­но­го ря­да.
10. Со­сто­я­ние че­лю­стей.
11. Со­от­но­ше­ние че­лю­стей.
12. Ано­маль­ное по­ло­же­ние зу­бов.
13. Про­ре­зы­ва­ние зу­бов.
14. Со­сто­я­ние тка­ней зу­ба, цвет.
15. Фор­ма зу­ба.
16. Нека­ри­оз­ные по­ра­же­ния.
17. Оча­ги де­ми­не­ра­ли­за­ции.
18. Ин­тен­сив­ность ка­ри­е­са
КП
КПУ.
19. Ги­ги­е­ни­че­ское со­сто­я­ние по­ло­сти рта – ГИ
20. Сто­ма­ти­че­ская груп­па здо­ро­вья.
21. Сто­ма­то­ло­ги­че­ская дис­пан­сер­ная груп­па.
Форма № 059/у «Карта обратившегося за антирабической помощью»
20___ год _____________________________
Дата обращения
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) ___________________________________
2. Индивидуальный идентификационный номер ________________________________
3. Дата рождения ___________________________________________________________
4. Домашний адрес, телефон _________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Занятие и адрес места работы, № телефона ___________________________________
__________________________________________________________________________
6. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____________________
7. В какую лечебную организацию обращался по поводу укуса и когда _____________
__________________________________________________________________________
8. Описание повреждения и его локализация ___________________________________
_________________________________________________________________________
9. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. Бешенство животного установлено ветврачом
клинически, лабораторно (подчеркнуть или вписать) ____________________________
13. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно (подчеркнуть или вписать) ______
14. Анамнез обратившегося:
а) заболевание нервной системы _____________________________________________
б) употребляет ли спиртные напитки, как часто _________________________________
в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда, сколько ________________
г) прочие сведения _________________________________________________________
15. Назначение прививки ____________________________________________________
16. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _________________
__________________________________________________________________________
17. Введение антирабического гаммаглобулина, дата, серия ______________________
__________________________________________________________________________
18. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ______________________________
Отек _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Десенсибилизация: однократная, двухкратная
Суточная доза _____________________________________________________________
Повторные введения:
Дата ___________________ Доза ____________________ Серия _____________________
19. Осложнения во время проведения прививок __________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
20. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное оказалось здоровым,
прерван самовольно и прочие (подчеркнуть или вписать) __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
21. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _____________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
22.. Примечание _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Подпись врача___________________________________
С правилами поведения во время прививок ознакомлен __________________________
№ п/п
Да­та при­вив­ки
До­за вак­ци­ны
№ се­рии вак­ци­ны
Под­пись лиц, про­из­во­див­ших при­вив­ки
№ п/п
Да­та при­вив­ки
До­за вак­ци­ны
№ се­рии вак­ци­ны
Под­пись лиц, про­из­во­див­ших при­вив­ки
Форма № 060/у «Лечебная карта допризывника № ____»
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_____________________________________________________________________________
2. Индивидуальный идентификационный номер ____________________________________
3. Дата рождения: _____________________________________________________________
4. Место жительства допризывника _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Место работы (учебы) ________________________________________________________
6. Профессия, должность _______________________________________________________
7. Название болезни (заключение мед. комиссии по приписке) _______________________
_____________________________________________________________________________
8. Срок явки:
а) Назначено явиться 20___ года _____________ месяц
отправлено напоминание о явке ___________
20___ года _____________________ месяц
Явился 20___ года______________________________ месяц
9. Находился под наблюдением врача __________________________________________
___________________________________________________ дата
Прохождение лечения
10. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные первичного осмотра)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Диагноз _______________________________________________________________
13. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к военной службе при снятии с учета лечебной организации
_________________________________________________________________________
Лечащий врач __________________________________ (подпись)
Главный врач _______________________________________ (подпись)
Данные медицинского наблюдения
Дата посещения
Текущие наблюдения
Назначение
Линия отреза -------------------------------------------------------------------------------------------------
Отрезной талон № _____________лечебной карты допризывника № _________ (по снятии допризывника с лечения заполняется и направляется через территориальный орган в военкомат)
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) _______________________________
______________________________________________________________________
2. Индивидуальный идентификационный номер ____________________________
3. Дата рождения: ______________________________________________________
4. Место жительства допризывника _______________________________________
______________________________________________________________________
5. Место работы (учебы) ________________________________________________
6. Профессия, должность ________________________________________________
7. Название болезни (заключение мед. комиссии по приписке)
б) Назначено явиться 20___ года _____________ месяц отправлено напоминание о явке
___________ 20___ года _____________________ месяц
Явился 20___ года______________________________ месяц
9. Находился под наблюдением врача ________________
________________________________дата 20___ года _______________________ месяц
Явился 20___ года______________________________ месяц
10. Диагноз (установлен в лечебной организации)
_______________________________________________________________________
11. Данные объективного обследования
12. Данные рентгенодиагностики __________________________________________
13. Данные лабораторного исследования ___________________________________
_______________________________________________________________________
14. Данные других исследований ___________________________________________
________________________________________________________________________
15. Какое проведено лечение ______________________________________________
________________________________________________________________________
16. Результат лечения _____________________________________________________
________________________________________________________________________
17. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к военной службе при снятии с учета лечебной организации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Снят с учета лечебной организации _______________________________________
«____» _____________ 20 __ года
(Печать лечебной организации)
Лечащий врач ______________________________________ (подпись)
Главный врач __________________________________________ (подпись)
Форма № 061/у «Именной список допризывников _____________________ годов рождения, направляемых на обследование, для систематического лечения, на диспансерное наблюдение»
_____________________________________________________________________
наименование организации
Область (край) ___________________елді мекен
(населенный пункт) ________________________
аудан (район)______________________________
№ п/п
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
Да­та рож­де­ния
Ме­сто жи­тель­ства (по­дроб­ный ад­рес)
Ме­сто ра­бо­ты (уче­бы)
На­зва­ние за­бо­ле­ва­ния
Сро­ки яв­ки
на­зна­че­но явить­ся (да­та)
явил­ся (да­та)
1
1
2
3
4
5
6
7
8
Обо­рот ф. № 061/у
№ п/п
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
Да­та рож­де­ния
Ме­сто жи­тель­ства (по­дроб­ный ад­рес)
Ме­сто ра­бо­ты (уче­бы)
На­зва­ние за­бо­ле­ва­ния
Сро­ки яв­ки
на­зна­че­но явить­ся (да­та)
явил­ся (да­та)
1
1
2
3
4
5
6
7
8
20___ года «___» ___________ Районный военный комиссар ______________________
Примечание: учетная форма используется и для списка неявившихся для систематического лечения путем замены слова «направляемых» на «неявившихся» и тогда слова «районный военный комиссар» заменяется словами «главный врач».
Форма № 062/у «Журнал регистрации пациента/клиента и оказанных социально-психологических услуг»
№п/п
Фа­ми­лия Имя От­че­ство (при его на­ли­чии)
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
Да­та
Ад­рес
Лич­ност­но-со­ци­аль­ный ста­тус па­ци­ен­та
Ин­фор­ма­ция о се­мье
Со­ци­аль­ный ди­а­гноз/За­клю­че­ние пси­хо­ло­га
Вы­яв­лен­ные про­бле­мы при по­се­ще­нии на до­му
Оцен­ка со­ци­аль­но­го ра­бот­ни­ка/пси­хо­ло­га
План дей­ствий со­ци­аль­но­го ра­бот­ни­ка/ пси­хо­ло­га
На­зва­ние услу­ги: под­го­тов­ка во­лон­те­ров (1) на­зва­ние те­мы/ тре­нин­га (2) про­те­зи­ро­ва­ние (3) по­лу­че­но средств пе­ре­дви­же­ния (4) по­ме­ще­но в до­ма ре­бен­ка (5)
При­ме­ча­ние
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Форма № 063/у «Карта пациента, заполняемая социальным работником/психологом»
1. Фамилия ___________ Имя ____________ Отчество (при его наличии) ____________
2. Дата рождения (число/месяц/год)_______/__________/_______
3. Пол: 1- муж, 2- жен
4. Индивидуальный идентификационный номер _______________________________
5. Место жительства
5.1. Житель: 1- города, 2- села
6. Прикрепленный житель: 1- да, 2- нет;
7. Категории населения: 1- школьник, 2- студент, 3- работающий, 4- безработный, 5- другое
8. Повод обращения: 1- консультация, 2- заболевание, 3- социальная проблема, 4 психологическая проблема, 5- участие в тренингах, 6- другое
9. Кем направлен: 1- самообращение, 2- медицинские организации, 3- государственные организации и учреждения, 4 - неправительственные организации, 5 – прочие (вписать)__________)
10. Источник информации: 1- врач, 2- средний медицинский работник, 3- родители, 4- друзья, 5- коллеги, 6- СМИ, 7- телефон доверия, 8- другое
11. Визиты: 1- первичный, 2- повторный
13. Посещения:
Да­та
Вре­мя по­се­ще­ния
Вид по­се­ще­ния(ин­ди­ви­ду­аль­ное кон­суль­ти­ро­ва­ние,груп­по­вая кон­суль­та­ция, по­се­ще­ние на до­му)
13. Оцен­ка со­ци­аль­но-пси­хо­ло­ги­че­ской про­бле­мы
14. Виды социальных и психологических услуг: 1- социально-медицинские услуги 2 - социально-психологические услуги 3 - социально-педагогические услуги 4 - социально-экономические услуги 5 - социально-правовые услуги 6 - социально-бытовые услуги 7 - социально-трудовые услуги 8 - социально-культурные услуги; 9 - индивидуальные психологические консультации; 10 - семейные психологические консультации; 11 - групповые консультации
15. Исход обращения: 1 - решение ситуации, 2 - улучшение ситуации, 3 - без перемен, 4 - отказ клиента, 5 - другое)
16. Случай обращения: 1 - завершен, 2 - не завершен
17. Социальный работник/психолог:
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Подпись_______________________
17.Дата «______» __________ год
Форма № 064/у «Талон прикрепления к медицинской организации»
№ амбулаторной карты
№ участка
ИИН
ФИО (при его наличии) пациента
Дата рождения
Пол
мужской
женский
Гражданство
Адрес проживания
Контактный телефон
Семейное положение .
Образование .
Место работы/учебы
Должность
Социальный статус.
ФИО (при его наличии) родителей для детей до 18 лет
При свободном выборе МО ПМСП медицинское обслуживание на дому.
ФИО (при его наличии) регистратора ID
Список сокращений формы № 064/у «Талон прикрепления к медицинской организации»:
1
ID
Иден­ти­фи­ка­тор (элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись, QR код (счи­ты­ва­е­мая ма­ши­ной оп­ти­че­ская мет­ка), или уни­каль­ный при­знак, поз­во­ля­ю­щий от­ли­чать его))
2
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
3
МО
Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция
4
ПМ­СП
Пер­вич­ная ме­ди­ко-са­ни­тар­ная по­мощь
5
ФИО (при его на­ли­чии)
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Форма № 065/у «Карта профилактических прививок»
20___ года «_____»___________________ взят на учет
Для организованных детей наименование детского учреждения
__________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
__________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Индивидуальный идентификационный номер ________________________________
4. Домашний адрес: населенный пункт _______ улица __________________ _________
Дом ____________________________________ корпус ___________________________
квартира _____________________
Отметки о перемене адреса
__________________________________________________________________________
Стр. 2 ф. № 065/у
Прививка против туберкулеза
Ту­бер­ку­лез­ные про­бы
Да­та рож­де­ния
Да­та
До­за
Се­рия
Ме­ди­цин­ский от­вод (да­та, при­чи­на)
да­та
ре­зуль­тат
вак­ци­на­ция
ре­вак­ци­на­ция
Прививка против полиомиелита
Да­та рож­де­ния
Да­та
Се­рия
Воз­раст
Да­та
Се­рия
Воз­раст
Да­та
Се­рия
Стр. 3 ф. № 065/у
Прививка против дифтерии, коклюша, столбняка*
Да­та рож­де­ния
Да­та
До­за
Се­рия
На­име­но­ва­ние пре­па­ра­та
Ре­ак­ция на при­вив­ку
Ме­ди­цин­ский от­вод
Об­щая (Т*)
Мест­ная
Вак­ци­на­ция
Ре­вак­ци­на­ция
* Препарат обозначать буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин, АДС-М-анатоксин – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС – адсорбированный столбнячный анатоксин, К – коклюшная вакцина.
Прививка против вирусного гепатита
Да­та рож­де­ния
Да­та
До­за
Се­рия
На­име­но­ва­ние пре­па­ра­та
Ре­ак­ция на при­вив­ку
Ме­ди­цин­ский от­вод
Об­щая (Т*)
Мест­ная
Вак­ци­на­ция
Ре­вак­ци­на­ция
Прививка против паротита
Да­та рож­де­ния
Да­та
До­за
Се­рия
Ре­ак­ция на при­вив­ку
Ме­ди­цин­ский от­вод
Об­щая (Т*)
Мест­ная
Стр. 4 ф. № 065/у
Прививка против кори
Да­та рож­де­ния
Да­та
До­за
Се­рия
Ре­ак­ция на при­вив­ку
Ме­ди­цин­ский от­вод(да­та, при­чи­на)
Об­щая (Т*)
Мест­ная
Прививка против других инфекций
___________________________________________
Да­та рож­де­ния
Да­та
До­за
Се­рия
На­име­но­ва­ние пре­па­ра­та
Ре­ак­ция на при­вив­ку
Ме­ди­цин­ский от­вод(да­та, при­чи­на)
Об­щая (Т*)
Мест­ная
Вак­ци­на­ция
Ре­вак­ци­на­ция
Дата снятия с учета) _____________________________
Подпись_______________________________________
Причина _____________________________________________________
Карта заполняется в детской лечебно-профилактической организации (ФАП) при взятии ребенка на учет.
При выезде из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в организации.
Форма № 066/у «Журнал учета профилактических прививок»
1. Дата и время
2. № карты
3. Индивидуальный идентификационный номер ребенка/матери (при его наличии)
4. Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) ребенка/матери
5. Дата рождения
6. Наименование заболевания, против которого применена вакцина
7. Страна производитель
8. Номер партии
9. Номер серии
10. Название препарата вакцины, анатоксина и прочие
11. Способ применения
12. Дозировка
единица измерения (далее – ед.изм.).
13. Дата и время прививки
1. Побочная реакция или нежелательное явление
Форма № 067/у «ЖУРНАЛ движения вакцин» за 20____ год ___________________
№ п/п
Да­та вак­ци­на­ции
На­зва­ние вак­ци­ны
При­ви­то но­во­рож­ден­ных
Из­рас­хо­до­ва­но вак­ци­ны (в до­зах)
Оста­ток вак­ци­ны (в до­зах)
от­де­ле­ние№1
от­де­ле­ние №2
все­го по род­до­му
1
2
3
4
5
6
7
8
Форма № 068/у «Справка для получения путевки»
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает пациенту права поступления в санаторий или на амбулаторно-курсовое лечение
Действительна до _________________________________________________________
(число, месяц, год)
Выдана лицу ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество(при его наличии))
ИИН _________________________________________
Дата рождения ________________________________
Место постоянного жительства: ____________________________________________
в том, что он (она) страдает____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать диагноз)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
и что ему (ей) рекомендуется лечение:
курортное____________________________________________________________________
(указать рекомендуемые курорты)
а) в санатории _______________________________________________________________
(указать профиль)
б) амбулаторно-курсовое (нужное подчеркнуть) ____________________________________
_______________________________________
В местном санатории (вне курорта) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать профиль санатория)
Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть
Справка действительна лишь по месту жительства или работы пациента. Она представляется при получении путевки.
После получения путевки необходимо обратиться за санаторной картой в медицинскую организацию, выдавшей справку.
Лечащий врач___________________________________
М.П. Заведующий отделением_____________________
20___ года «_____»______________________________
__________________________________________________________________________
Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторно-курсовое лечение.
Без настоящей карты путевка недействительна.
Адрес и телефон лечебной организации, выдавшей карту:
Область ____________________________________________________________
район ______________________________________________________________
город ______________________________________________________________
улица ______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) лечащего врача
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество (при его наличии) пациента (полностью)
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Пол: мужыл, жен. (нужное подчеркнуть), дата рождения ______________________________
Индивидуальный идентификационный номер _____________________________________
Үйінің мекенжайы мен телефоны (Домашний адрес и телефон)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Место учебы (работы)
_____________________________________________________________________________
3. Занимаемая должность
____________________________________________________________________________
Детский блок (0-17 лет включительно)
Место работы родителей и телефон _____________________________________________
______________________________________________________________________________
1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания
(в каком возрасте) ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Тұқым қуалаушылығы (Наследственность) ______________________________________
3. Профилактикалық екпелері (уақытын көрсетіңіз) (Профилактические прививки (указать даты)) ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в том числе противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. Жалобы в настоящее время ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Объективті қарау деректері (Данные объективного осмотра)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Данные лабораторного, рентгенологического исследований (даты)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз основной ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Подпись лечащего врача ___________________
Место печати
Подпись заведующего отделением __________
Заключение санаторно-отборочной комиссии
Диагноз основной
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Рекомендуемое санаторно-курортное лечение ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Председатель ___________________________________________________________________
Члены комиссии ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Место печати
Дата ______________________________________ (число, месяц, год)
Данная карта заполняется при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печатей.
Срок действия карты - 2 месяца.
Обязательное приложение к форме.
Подлежит возврату в районную поликлинику по месту жительства ребенка.
Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Находился в санатории _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
с _______________________________ по ______________________________________
Диагноз санатория:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Эффективность (динамика антропометрических, гематологических показателей, функциональных проб, изменения в соматическом статусе, общая оценка результатов лечения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему лечению ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Контакты с инфекционными заболеваниями ___________________________________
_________________________________________________________________________
Перенесенные интеркуррентные заболевания, обострение основного и сопутствующих заболеваний
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Подпись ординатора _______________________
Подпись главного врача ____________________
Дата _____________________________________
Блок для взрослых (18 лет и старше)
1. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического исследований (даты)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Диагноз:
а) основной ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания __________________________________________________
________________________________________________________________________________
Заключение:
Курортное лечение (указать рекомендуемые курорты) _______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
а) в санатории (указать профиль) ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
б) амбулаторно-курсовое _______________________________________________________
Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта)
(указать профиль санатория)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Время года
___________________________________________
Лечащий врач ______________________________
Заведующий отделением _____________________
Форма № 070/у «Путевка в детский санаторий» № ____
_______________________________________________________________________________
наименование санатория и медицинский профиль
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сроком с 20___ года _________________ до 20___ года ___________
Путевка бесплатная, продажа или передача другим лицам не допускается
Фамилия ребенка ________________________________________________________
Имя (полностью) _________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________ (число, месяц, год)
Индивидуальный идентификационный номер ________________________________
Домашний адрес _________________________________________________________
________________________________________________________________________
Телефон ______________________________
Адрес организации, выдавшей путевку _______________________________________
_________________________________________________________________________
(Подпись лица, выдавшего путевку, должность и фамилия) ______________________
Печать организации выдавшей путевку
(Стр.2 ф. № 070/у)
В санаторий принимаются дети в возрасте от _______ до _______ включительно
Показания (в соответствии с медицинским профилем)
1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________
Общие противопоказания
1. Все болезни в остром периоде _________________________________________
2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения
3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции
4. Бациллоносительство
5. Все заразные болезни глаз, кожи, злокачественная анемия, лейкемия, злокачественные новообразования,
кахексия, амилоидоз внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и других органов
6. Болезни сердечно-сосудистой системы:
а) для местных специализированных санаториев – недостаточность кровообращения выше 1 степени
б) Для санаторного лечения на курортах – недостаточность кровообращения любой степени
7. Дети с эпилепсией, психоневрозами, психопатией, умственной отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения
8. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного курорта или санатория.
Дети, не показанные для данного санатория по возрасту и заболеванию, в санаторий не принимаются)
Стр.3 ф. № 070/у
Путевка действительна при наличии:
1. Санаторно-курортной карты
2. Справки эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными пациентами по месту жительства
3. Справки от дерматолога об отсутствии инфекционных заболеваний кожи
4. Данные исследования на дифтерийное и дизентерийное бактериносительство (по эпидемиологическим и медицинским показаниям)
Примечание:
В санаторий для детей с заболеваниями органов пищеварения обследование на дизентерийное бактерионосительство обязательно
(Стр.4 ф. № 070/у)
Адрес санатория _________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Пути сообщения__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) _____________________________________
__________________________________________________________________________
Индивидуальный идентификационный номер __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Дата рождения _____________
Домашний адрес ___________________________________________________________
домашний телефон №______________________________________________________
№ школы и ее адрес _______________________________________________________
Телефон ________________ класс ______________ район ________________________
№ поликлиники и ее адрес __________________________________________________
_________________________________________________________________________
телефон № _______________________________________________________________
Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать диагноз)
_________________________________________________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка,
болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) ___________________________________
__________________________________________________________________________
Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней) ______________________
__________________________________________________________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
Физкультурная группа ______________________________________________________
Рекомендуемый режим ______________________________________________________
________________________________________________________ дата выдачи справки
Подпись врача школы или детской поликлиники ________________________________
Стр.2 ф. № 071/у
Заполняется врачом оздоровительного лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в оздоровительном лагере
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными пациентами _________________________________________
__________________________________________________________________________
Эффективность оздоровления в оздоровительном лагере:
Общее состояние___________________________________________________________
Вес при поступлении _____________ при отъезде _______________________________
Динамометрия_____________________________________________________________
Спирометрия______________________________________________________________
Дата _____________________________________________________________________
Подпись врача оздоровительного лагеря ______________________________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы
Корешок к медицинской справке № ____
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Дата рождения
Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к выезду за границу
Результат исследования на ВИЧ-инфекцию
Название страны
Домашний адрес направляемого
Дата выдачи справки
Председатель комиссии фамилия имя отчество (при его наличии), идентификатор
Члены комиссии
Место печати врача
Председатель комиссии фамилия имя отчество (при его наличии), идентификатор
__________________________________________
Форма № 072/у «Медицинская справка (для выезжающего за границу)»
Выдана Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в поликлинике. (название и местонахождение организации)
При осмотре установлено
Результат исследования на ВИЧ-инфекцию
По состоянию здоровья лица направляется в заграничную командировку (название страны) сроком на
Дата
Срок годности справки –1 год
Члены комиссии
Место печати врача
Форма № 073/у «Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством»
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Дата рождения
Пол
мужской
женский
Адрес проживания
Контактный телефон
Место работы/учебы
Должность
Результаты медицинского осмотра у специалистов:
Заключение врача-терапевта/ВОП Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение врача-офтальмолога Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение врача-оториноларинголога Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение врача-психиатра Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение
1. к управлению троллейбусами и трамваями.
2. к управлению автомобилями без ограничения максимального веса и автобусами без ограничения вместимости пассажиров «А», «В», «С», «D», «ВЕ», «СЕ», «DЕ», подкатегорий «А1, В1, С1, D1, С1Е и D1Е», а также трамваями и троллейбусами
3. к управлению индивидуальным автомобилем категории «В» без права работы по найму к управлению автомобилем с ручным управлением.
4. к управлению мотоциклом, мотороллером (категории «А»).
5. к управлению мотоколяской. 6. к управлению мопедом.
Дата выдачи медицинской справки
Срок годности справки 12 месяцев
Печать медицинской комиссии
Председатель комиссии
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор
Секретарь
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор
Форма № 074/у «Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу»
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) беременной __________________________
________________________________________________________________________
Индивидуальный идентификационный номер _________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________
Место работы и должность _________________________________________________
Беременность _____________________ недель ________________________________
Основание для перевода ___________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Рекомендуемая работа ____________________________________________________
________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача _______________________________
________________________________________________________________________
подпись ___________________________________________________________
Дата выдачи _____________________________________________________________
Перевод осуществлен _____________________________________________________
Должность руководителя __________________________________________________
Подпись ________________________________________________________________
Дата ____________________________________________________________________
Форма № 075/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)»
Наименование МО
ИИН
ФИО (при его наличии)
Дата рождения
Пол
мужской
женский
Адрес проживания
Адрес регистрации
Место работы/учебы/детского учреждения
Должность
Дата последнего медицинского обследования
Заболевания, выявленные с момента последнего медосмотра наименование
Врач ФИО (при его наличии), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
Заключение терапевта/ВОП ФИО (при его наличии), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
дата
наименование код
Заключение нарколога ФИО (при его наличии), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
дата
наименование код
Исследования жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ
Дата
Результат.
Заключение психиатра ФИО (при его наличии), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
Психологическое тестирование:
Дата
Результат.
Данные рентгенологического (флюорографического) обследования
Дата
Результат.
Данные лабораторных исследований
Врачебное заключение о профессиональной пригодности с указанием условий
Лицо, заполнявшее справку Идентификатор
ФИО (при его наличии)
Руководитель медицинской организации Идентификатор
ФИО (при его наличии)
Список сокращений формы № 075/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)»:
1
ID
Иден­ти­фи­ка­тор (элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись, QR код (счи­ты­ва­е­мая ма­ши­ной оп­ти­че­ская мет­ка), или уни­каль­ный при­знак, поз­во­ля­ю­щий от­ли­чать его))
2
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
3
МО
Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция
4
ФИО (при его на­ли­чии)
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
5
ЭЦП
Элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись
Выдано гражданину (-ке): ______________________________________________
ФИО (при его наличии) ______________________________________________
_____________________________________________________________________
ИИН ________________________________________________________________
Область (город) __________________________ район _______________________
по результатам предварительного/периодического медицинского осмотра
(нужное подчеркнуть) в организации _____________________________________
наименование организации
Врач терапевт _________________________________________________________
подпись ФИО (при его наличии)
дата освидетельствования 20___года «___» _________________________________
Заключение ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
противопоказания имеются /отсутствуют
Место печати врача
Врач-невропатолог______________________________________________________
подпись ФИО (при его наличии)
дата освидетельствования 20___года «___» _________________________________
Заключение ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
противопоказания имеются /отсутствуют
Место печати врача
Врач-офтальмолог_______________________________________________________
подпись ФИО (при его наличии)
дата освидетельствования 20___года «___» __________________________________
Заключение _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
противопоказания имеются /отсутствуют
Место печати врача
Врач-оториноларинголог__________________________________________________
подпись ФИО (при его наличии)
дата освидетельствования 20___года «___» __________________________________
Заключение _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
противопоказания имеются /отсутствуют
Место печати врача
Врач-психиатр с психологическим тестированием: ____________________________
______________________________________
подпись ФИО (при его наличии)
дата освидетельствования 20___года «___» ___________________________________
Заключение ______________________________________________________________
________________
противопоказания имеются /отсутствуют
Место печати врача
Исследование жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ
______________________________________________________________________
дата
результат ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ФИО (при его наличии) исполнителя
Врач-нарколог___________________________________________________________
подпись ФИО (при его наличии)
дата освидетельствования 20___года «___» __________________________________
Заключение _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
противопоказания имеются /отсутствуют
Место печати врача
Заключение медицинского осмотра
Врач терапевт ____________________________________________________________
подпись ФИО (при его наличии)
Место печати врача
Руководитель медицинской организации ______________________________________
подпись ФИО (при его наличии)
Место печати врача
Председатель комиссии _____________________________________________________
ФИО (при его наличии) подпись
Секретарь _________________________________________________________________
ФИО (при его наличии) подпись
Список сокращений формы № 076/у «Заключение медицинского осмотра (для получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношение гражданского и служебного оружия)»:
1
ИИН
Индивидуальный идентификационный номер
2
МП
Место печати
3
ФИО (при его наличии)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Форма № 077/у «Индивидуальная карта беременной и родильницы» №____
Дата взятия на учет
Общая часть:
1. ИИН
2. ФИО (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Группа крови. резус-фактор.
5. Дата определения
6. Возраст
7. Национальность
8. Житель
города
села
9. Адрес проживания область район город улица дом квартира
10. Место работы/учебы
Должность Образование.
11. Наименование страховой компании, № страхового полиса
12. Информация о муже:
12.1 ИИН
12.2 ФИО (при его наличии), телефон
12.3 Группа крови. и резус принадлежность
Врач: ID ФИО (при его наличии)
При желании беременной женщины, информация, содержащаяся в данной форме дублируется на бумажном носителе (аналог обменной карты)
Вкладной лист 1
к индивидуальной карте
беременной и родильницы
Первичный прием:
Дата приема
Жалобы при взятии на учет
Анамнез:
Дата приема
1. Осложнения данной беременности
2. Наследственность.
3. Перенесенные острые заболевания код наименование.
4. Гепатит
нет
да
5. Туберкулез
нет
да
6. Онкозаболевания
нет
да
7. Венерические заболевания
нет
да
8. Хронические заболевания (если есть, то состоит ли на диспансерном учете, получает ли базисную терапию)
нет
да код наименование.
9. Перенесенные операции код МКБ. код МКБ.
10. Гемотрансфузия
нет
да
11. Аллергоанамнез
нет
да
12. Рентгенологическое обследование (результат последнего обследования)
13. Вредные привычки
нет
да
Акушерско-гинекологический специальный: Дата приема
1. Менструальная функция:
Менархе
в лет
длительность менструации
характер цикла.
2. Половая жизнь с
лет
3. Брак.
4. Данные о здоровье отца (рекомендуется представить врачу результаты последних проведенных обследований)
5. Гинекологический анамнез
6. Контрацепция
7. Последняя менструация с _________ по __________
8. Беременность наступила.
Исход предыдущих беременностей*
1. Беременность которая
2. Роды
3. Беременность наступила.
4. Чем закончилась беременность.
5. Срок родов
недель
6. Ребенок родился. масса (вес)
7. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода
* Информация по всем предыдущим беременностям вносится в хронологическом порядке.
Объективные данные: Дата приема
1. Общее состояние (удовлетворительное)
2. Рост см.
3. Масса (вес)
кгод
4. ИМТ (индекс массы тела)
5. Кожные покровы
6. Отеки
7. Исследование молочных желез
8. Состояние органов дыхания
9. Сердечно - сосудистой системы
10. АД: на правой руке
на левой руке
ЧСС
11. Живот
12. Печень, селезенка
13. Симптом поколачивания
14. Другие органы
15. Мочеиспускание
16. Стул
Акушерский статус: Дата приема
1. Размеры таза по показаниям (рост менее 150 см и выше 170 см. травмы таза, врожденные пороки развития таза и конечностей):
D. Sp.
D. cr.
D. troch
c. ext
C. diag
C. vera
2. Наружное акушерское исследование: высота дна матки)
см.
3. Окружность живота по показаниям
см.
4. Положение плода, позиция, вид
5. Предлежание.
6. Сердцебиение плода
7. Срок беременности:
По менструации
недель
По УЗИ (раннему до 16 недель)
недель
8. Гинекологическое исследование:
Наружные половые органы На зеркалах: Влагалище Шейка матки Тело матки Придатки Особенности Кольпоскопия (по показаниям)
9. Срок беременности
недель
10. Предполагаемая дата родов
11. Предполагаемое место родов
12. Факторы риска.
Индивидуальный план ведения беременности:
1. Посещения
2. Лабораторные исследования, дата и время (услуга из тарификатора);
3. Инструментальные методы исследования, дата и время (услуга из тарификатора);
4. Консультации специалистов, дата и время (услуга из тарификатора);
5. Профилактические мероприятия
Врач: ID ФИО (при его наличии)
Вкладной лист 2
к индивидуальной карте
беременной и родильницы
Прием врача акушер-гинеколога (заполняется при каждом посещении)
Дата
1. Жалобы
2. Общее состояние
3. АД
4. Пульс
5. Кожные покровы
6. Отеки
7. Живот
8. Матка
в нормотонусе
в гипертонусе)
Гравидограмма
Наружное акушерское исследование:
1. Высота дна матки
см.
2. Положение плода
3. Предлежание .
4. Сердцебиение плода
5. ЧСС
ударов в мин
6. Другие органы
7. Мочеиспускание
8. Стул
9. Беременность
недель
10. Дополнительный диагноз (при наличии)
Проведенные обследования (при формировании в МИС, могут отображаться)
Рекомендации
Врач: ID ФИО
(при его наличии)
Вкладной лист 3
к индивидуальной карте
беременной и родильницы
Результаты лабораторных и диагностических исследований
1. Дата и время
2. Лабораторные исследования:
Беременность
недель:
услуга из тарификатора., дата и время, результат. RW 1 RW 2 ВИЧ-1 (с информированного согласия) ВИЧ-2 (с информированного согласия) Маркеры гепатита В, дата и время Мазок на микроскопию (по показаниям), дата и время Мазок на онкоцитологию (по показаниям), дата и время
3. Пренатальный скрининг:
Биохимический скрининг Период проведения Дата проведения Результаты обследования Ультразвуковой скрининг Период проведения. Дата проведения Срок беременности
недель Заключение Кардиотокографическое исследование (после 32 недель по показаниям)
Доплерометрия (по показаниям) Врач: ID ФИО (при его наличии)
Вкладной лист 4
к индивидуальной карте
беременной и родильницы
Консультации специалистов (по показаниям)
1. Дата и время
2. Вид консультации
3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований
4. Диагноз код наименование.
5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств
6. Идентификатор врача
При наличии:
7. Записи консилиумов включают согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. При особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется.
Вкладной лист 5
к индивидуальной карте
беременной и родильницы
Подготовка к родам (Школа подготовки к родам)
1. Дата проведения
2. Срок беременности
недель
3. Тема занятий
4. Посещение партнера
нет
да
5. ID ФИО (при его наличии) врача, проводившего занятие
Вкладной лист 6
к индивидуальной карте
беременной и родильницы
Патронажные посещения
1. Дата проведения
2. Срок беременности
недель
3. Жалобы
4. Общее состояние
5. АД
6. Положение плода
7. Предлежание
8. Сердцебиение плода
9. Бытовые условия
10. Социальное благополучие
11. Социально-правовая помощь (по показаниям)
12. Психопрофилактическая подготовка к родам: услуга из тарификатора, дата и время
13. Результат.
14. Рекомендации
Кем проведен патронаж ID ФИО (при его наличии)
Вкладной лист 7
к индивидуальной карте
беременной и родильницы
Выдача дородового/послеродового декретного листа
1. Отпуск по беременности:
с _____________________
по ____________________
Лист о временной нетрудоспособности №
2. Роды, дата и время
Роды произошли (из регистра МО)
3. Послеродовой дополнительный отпуск при осложненных родах на
дней
с _____________________
по ____________________
Лист о временной нетрудоспособности №
4. Выписка родильного дома, дата и время
Послеродовый эпикриз (Приходит после родов для завершения документа)
1. Дата родов/аборта
2. Осложнения данной беременности код наименование.
3. Экстрагенитальные заболевания, диагноз
4. Исход беременности.
5. Особенности родов
6. Ребенок. вес
гр., рост
см
7. Исход пребывания в стационаре:.
Врач: ID ФИО (при его наличии)
Вкладной лист 8
к индивидуальной карте
беременной и родильницы
Наблюдение за родильницей (дневник)
1. Дата
2. Общий осмотр
3. Жалобы
4. Результаты проведенных обследований
5. Советы, назначения
Врач: ID ФИО (при его наличии)
Список сокращений формы № 077/у «Индивидуальная карта беременной и родильницы»:
1
ID
Иден­ти­фи­ка­тор (элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись, QR код (счи­ты­ва­е­мая ма­ши­ной оп­ти­че­ская мет­ка), или уни­каль­ный при­знак, поз­во­ля­ю­щий от­ли­чать его))
2
ИИН
Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер
3
МИС
Ме­ди­цин­ская ин­фор­ма­ци­он­ная си­сте­ма
4
МО
Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция
5
ФИО (при его на­ли­чии)
Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)
Форма № 078/у «Рецепт №__»
Дата и время
Выберите для кого
Выберите оплату.
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента
Дата рождения
Домашний адрес
Диагноз
Фамилия, имя, отчество. (при его наличии) врача, идентификатор
Rp.
Международное непатентованное наименование
D.T.D.
D.S.
Рецепт действителен до
Телефон
Контрольный талон к справке №______ о временном освобождении от работы по уходу за пациентом ребенком
Дата выдачи
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) освобожденного от работы
Индивидуальный идентификационный номер
Место работы
Домашний адрес
Родственные отношения с ребенком
Сведения о ребенке фамилия, имя, возраст
Диагноз
Дошкольное учреждение, школа
Освобожден (а) от работы с дд/мм/ггдо дд/мм/гг
Фамилия лица, выдавшего справку, идентификатор
Форма № 079/у «Справка №______ о временном освобождении от работы по уходу за пациентом ребенком»
Дата выдачи
Выдана гражданину(ке)
в том, что он (а) нуждается в освобождении от работы по уходу за пациентом ребенком.
Место работы
Сведения о ребенке
Фамилия, имя, возраст
Диагноз
Дошкольное учреждение, школа
Фамилия лица, выдавшего справку, идентификатор
оборотная сторона ф.
№ 079/у
Освобождение от работы
с ка­ко­го чис­ла
чис­ло (вклю­чи­тель­но)
долж­ность и фа­ми­лия вра­ча
под­пись вра­ча
под­пись пред­се­да­те­ля ВКК
При­сту­пить к ра­бо­те с дд/мм/гг
Иден­ти­фи­ка­тор ор­га­ни­за­ции
Форма № 080/у «Форма учета амбулаторных посещений»
1. Дата и время посещения
2. Индивидуальный идентификационный номер
3. Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
4. Дата рождения
5. Пол
6. Возраст
7. Национальность
8. Житель
города
села
9. Адрес проживания
10. Причина посещения
11. Диагноз
12. Вид оказанной услуги
13. ФИО (при его наличии), идентификатор медицинского работника
Форма № ТБ 081/у «Журнал регистрации пациентов с подозрением на туберкулез»
№
Да­та об­ра­ще­ния
ФИО (при его на­ли­чии)
Воз­раст
Пол
Да­та напр-я на ММ*
Ре­зуль­та­ты ММ до ДАГ
Ре­зуль­та­ты ММ по­сле ДАГ
Да­та напр-я наXpert
Ре­зуль­тат Xpert
До ДАГ
По­сле ДАГ
1
2
1
2
продолжение таблицы
Да­та на­прав­ле­ния на ФГ/РГ*
Рез-т ФГ/РГ
На­зна­че­ние ан­ти­бак­те­ри­аль­ных пре­па­ра­тов: сро­ки, на­зва­ние
Ди­а­гноз, при­ме­ча­ние
Да­та уста­нов­ле­ния ди­а­гно­за ТБ
До ДАГ
По­сле ДАГ
До ДАГ
По­сле ДАГ
Да­та на­ча­ла
Да­та окон­ча­ния
ФГ/РГ** - флюорография, рентгенография Xpert – Xpert MTB/Rif
Форма № ТБ 082/у «Карта наблюдения за диспансерным контингентом»
Индивидуальный код _______________
1. Индивидуальный идентификационный номе
1. Тип контигента
ТБ сомнительной активности)
ТБ активный
ТБ неактивный
контактный: ТБ КДТ ТБ/МЛУ ТБ КАДТ ТБ /ШЛУ ТБ;
из МБТ(+) МБТ(-)
нормергия
гиперергическая реакция
побочная реакция на БЦЖ2.
Индивидуальные данные
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Регистрационный №
Дата рождения дата месяц год
Пол
м
ж
Возраст
Национальность .
Житель
города
села
Гражданство.
Адрес фактического проживания область район город улица дом квартира
Место работы
4. Сведения о диспансеризации
Д груп­па(0; IА; IВ; IГ; II; IIIА; IIIБ)
Да­та взя­тия на ДУ
Ди­а­гноз
Да­та сня­тия с ДУ
При­чи­на сня­тия с ДУ*
* 1 –Перевод в I группу;
2 - Перевод в II группу;
3 –Перевод в III группу;
4 –Умер от ТБ;
5 –Умер от других причин;
6 –ТБ не подтвердился;
7 –Перевод в другое учреждение;
8 - Отрыв от диспансеризации «неактивные ТБ» - 12 мес., «активные ТБ» - 6 мес.,
«0гр.» - 4 мес.; 9 - Диспансерлік бақылаудан алынуы/Снят с диспансерного учета.
Химиопрофилактика:
да
нет
Н (Изониазид) Н и Е (Изониазид и Этамбутол)
Если да:
Дата начала _____/_____/_________
Дата окончания_____/_____/______
Дата начала _____/_____/_________
Дата окончания_____/_____/______
Дата начала _____/_____/_________
Дата окончания_____/_____/______
Курс лечения: 60 дней 90 дней 180 дней
Продолжение таблицы
Оздоровление:
санаторная группа
санаторный детский сад
санаторная школа-интернат
ТБ санаторий
Дата начала _____/_____/_______ Дата окончания_____/_____/_________
Хирургическое лечение:
код наименование
3. Результаты исследований
Бак­те­рио­ло­ги­че­ские ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния
Лу­че­вые ме­то­ды
МГ
ММ
По­сев
ТЛЧ
Ме­тод
Да­та
Ре­зуль­тат
Да­та
Ре­зуль­тат
Да­та
Ре­зуль­тат
Да­та
Ре­зуль­тат
Да­та
Ре­зуль­тат
продолжение таблицы
Ту­бер­ку­ли­но­ди­а­гно­сти­ка про­ба Ман­ту
Ту­бер­ку­ли­но­ди­а­гно­сти­ка АТР
дру­гие
Да­та
Ре­зуль­тат
Да­та
Ре­зуль­тат
Да­та
Ре­зуль­тат
5. Эта часть заполняется на активных пациентов с бактериовыделением (относится к эпидемиологической группе очага)
Груп­па оча­га (1;2;3)
Взят на учет
Снят с уче­та
При­чи­на сня­тия****
**** 1-Перевод во II группу;
2- Перевод в другое учреждение;
3- Умер от ТБ или других причин;
4- Снят с эпидемиологического контроля.
Форма № 083/у «Справка об отсутствии у кандидата в Президенты Республики Казахстан заболеваний, препятствующих регистрации кандидатом в Президенты Республики Казахстан»
от «____» ____________ 20____ года
Выдана физическому лицу
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Дата рождения
Пол
м
ж
Домашний адрес область район город улица дом квартира
Телефон
Место работы
Заключение врача-психиатра:
Фамилия Имя Отчество (при его наличии), подпись и печать врача-психиатра
Место печати (организации)