мүддесі үшін өз бастамасы бойынша өзге де әрекеттерді орындауымен
байланысты кәсіптік аурулар және (немесе) улану оқиғалары туралы хабарлау нысанын бекіту туралы
«Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» 2020 жылғы 7 шiлдедегi Қазақстан Республикасы Кодексінің 106-бабының 4-тармағына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

3) осы бұйрық Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігінің Заң қызметі департаментіне осы тармақтың 1) және 2) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтер ұсынуды қамтамасыз етсін.

Қазақстан Республикасының
Еңбек және халықты
әлеуметтік
қорғау министрінің
2020 жылғы 28 қазаны
№ 416
бұйрығына қосымша
Нысан
Жұмыскердің өз еңбек (қызметтік) міндеттерін не жұмыс берушінің
мүддесі үшін өз бастамасы бойынша өзге де әрекеттерді орындауымен
байланысты кәсіптік аурулар және (немесе) улану оқиғалары туралы
хабарлау нысаны
Форма сообщения о случаях профессиональных заболеваний и
(или) отравлений, связанных с выполнением работником своих трудовых
(служебных) обязанностей либо иных действий по собственной инициативе
в интересах работодателя
1. Ұйымның атауы, оның меншік түрі (Наименование организации, ее форма
собственности) __________________________________________________________________
2. Ұйымның мекенжайы, заңды, нақты (Адрес организации, юридический, фактический)
_______________________________________________________________________________
3. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), ЖСН (Фамилия, имя, отчество (при его
наличии) ИИН больного,- _________________________________________________________
4. Жынысы (Пол) ________________________________________________________________
5. Жасы (Возраст)________________________________________________________________
күні, айы, жылы,- (дата, месяц, год рождения), толық жасы (полных лет)
6. Цехтің, бөлімшенің, учаскенің атауы (Наименование цеха, отделения, участка)
________________________________________________________________________________
7. Мамандығы, қызметі (Профессия, должность) ______________________________________
8. Жалпы еңбек өтілі (Общий стаж работы) ___________________________________________
9. Зиянды және (немесе) қауіпті еңбек жағдайындағы еңбек өтілі (Стаж работы во вредных и
(или) опасных условиях труда) ______________________________________________________
10. Кәсіби аурудың және (немесе) уланудың туындау жағдайларының қысқаша сипаттамасы
не олардың салдарлары, оның ішінде жұмыс аяқталғаннан кейін ұзақ мерзім өткен соң
туындаған салдарлар (Краткое описание обстоятельств возникновения профессионального
заболевания и (или) отравления либо их последствий, в том числе возникших спустя
длительный срок после прекращения работы)________________________________________
11. Бір мезгілде жарақат алғандар саны (жіті улану кезінде) (Количество одновременно
пострадавших (при острых отравлениях)_____________________________________________
12. Негізгі диагнозы (Основной диагноз) _____________________________________________
Қосымша диагнозы (Сопутствующий диагноз)__________________________________
13. Ауруды тудырған зиянды өндірістік фактор (Вредный производственный фактор,
вызвавший заболевание и (или) отравление) _________________________________________
14. Қорытынды диагноз қойылған күн (Дата установления окончательного
диагноза) _______________________________________________________________________
15. Диагнозды қойған ұйымның атауы (Наименование организации, установивший
диагноз)________________________________________________________________________
16. Хабар жіберілген күн (Дата отправления сообщения) «____» _________ 20__ ж.(г.)
Жұмыс берушінің қолы (Подпись работодателя) тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (фамилия,
имя, отчество (при его наличии))
________________________________________________________________________________
Ұйым мөрінің орны (бар болса)
Место печати организации (при ее наличии)