В соответствии с Законом Республики Казахстан "Об обязательном социальном страховании" ПРИКАЗЫВАЮ:

Утверждено приказом
Министра труда и социальной
защиты населения Республики Казахстан
от 15 июня 2004 года N 136-п
"Об утверждении формы заявления
для назначения социальных выплат из
Государственного фонда
социального страхования"
Код района _____________
Руководителю _____________________________
__________________________________________
__________________________________________
(наименование территориального органа
Комитета по контролю и социальной защите
Министерства труда и социальной защиты
населения Республики Казахстан,
Ф.И.О. руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
От _______________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу: ____________________________________________
______________________________________________________________
Лицевой счет в банке №________________ Филиал банка №_______________
Отделение связи №___________________________________________________
ИИН ________________________________________________________________
Данные удостоверения личности (паспорта): №_________________________
Кем выдан _______________________ Дата выдачи ______________________
Прошу назначить мне
____________________________________________________________________
(социальную выплату на случай утраты трудоспособности,
на случай потери кормильца, на случай потери работы,
на случай потери дохода в связи с беременностью и родами,
на случай потери дохода в связи с усыновлением (удочерением)
новорожденного ребенка (детей), на случай потери дохода
в связи с уходом за ребенком по достижении им возраста
одного года - нужное прописать)
Прилагаю следующие документы: (представляются документы, в
соответствии со статьями 21, 22, 23, 23-1, 23-2 Закона РК
"Об обязательном социальном страховании").
Сообщаю, что являюсь/не являюсь (ненужное вычеркнуть) получателем
пенсионных выплат ________________________________________
(если является, указать вид выплат)
Обо всех изменениях, влекущих пересмотр размера социальной
выплаты, а также об изменении места жительства (в том числе выезд
за пределы Республики Казахстан) сообщать в отделение ГЦВП.
Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя ______________
Заявление от ______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Принято (дата принятия заявления с документами)
"____" ___________ 200___ г. N___________
Ф.И.О., должность и подпись лица, принявшего документы:
___________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Заявление от ______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Зарегистрировано за №____ Дата принятия документов "__" ______ 200__ г.
Ф.И.О., должность и подпись лица, принявшего документы:____________
___________________________________________________________________