Құжат мәтініне өту

Об утверждении стандарта государственной услуги «Выдача лицензии на занятие судебно-экспертной деятельностью, в том числе судебно-медицинской, судебно-наркологической и судебно-психиатрической экспертизами»

Бұйрық · № 242 · қабылданған 28.04.2015
Заңдық күші: Күшін жойған · 09.04.2018 редакциясы
https://adilet.kz/laws/doc-90453/?version=90453_314301.rus
Басып шығарылды 2026-08-16 · adilet.kz
Об утверждении стандарта государственной услуги «Выдача лицензии на занятие судебно-экспертной деятельностью, в том числе судебно-медицинской, судебно-наркологической и судебно-психиатрической экспертизами» Күшін жойған Бұйрық ·№ 242 ·28.04.2015
Акт күшін жойған. Мәтін анықтама үшін берілген және қолданыстағы құқық болып табылмайды.

Об утверждении стандарта государственной услуги «Выдача лицензии на занятие судебно-экспертной деятельностью, в том числе судебно-медицинской, судебно-наркологической и судебно-психиатрической экспертизами»

ҚАЗСот-сараптамалық қызмет мәселелерi бойынша мемлекеттiк көрсетiлетiн қызмет стандартын бекiту туралы

Күшін жойған Бұйрық ·№ 242 · қабылданған 28.04.2015

ЭКБ деректері 02.08.2026 жаңартылды

Деректемелер және дереккөз
Толық атауы
Об утверждении стандарта государственной услуги «Выдача лицензии на занятие судебно-экспертной деятельностью, в том числе судебно-медицинской, судебно-наркологической и судебно-психиатрической экспертизами»
Атауы (қаз.)
Сот-сараптамалық қызмет мәселелерi бойынша мемлекеттiк көрсетiлетiн қызмет стандартын бекiту туралы
Акт түрі
Бұйрық
Заңдық күші
Күшін жойған
Тізілімдегі мәртебе коды
yts
Нөмірі
242
Қабылданған күні
28.04.2015
Көрсетілген редакция
09.04.2018 · қолданыстағы 90453_314301.rus
Базадағы редакциялар
1
Соңғы өзгеріс
09.04.2018
Мәтін тілі
орысша
НҚА мемлекеттік тіркеу нөмірі
V1500011188
ЭКБ идентификаторы
90453
Редакция идентификаторы
90453_314301
Бастапқы дереккөз
ЭКБ zan.gov.kz (API)
Деректер жаңартылды
02.08.2026 15:17

0 Об утверждении стандарта государственной услуги «Выдача лицензии на занятие судебно-экспертной деятельностью, в том числе судебно-медицинской, судебно-наркологической и судебно-психиатрической экспертизами»

В соответствии с подпунктом 1) статьи 10 Закона Республики Казахстан от 15 апреля 2013 года «О государственных услугах», ПРИКАЗЫВАЮ:

1 1. Утвердить прилагаемый стандарт государственной услуги «Выдача лицензии на занятие судебно-экспертной деятельностью».

2 2. Департаменту по организации экспертной деятельности Министерства юстиции Республики Казахстан обеспечить:

1 1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2

2) в течение десяти календарных дней со дня государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан его направление в Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения «Республиканский центр правовой информации» Министерства юстиции Республики Казахстан для размещения в Эталонном контрольном банке нормативных правовых актов Республики Казахстан;

3 3) размещение настоящего приказа на официальном интернет ресурсе Министерства юстиции Республики Казахстан.

3 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра юстиции Республики Казахстан Ешмагамбетова Ж.Б.

4 4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

«СОГЛАСОВАН»
Министр по инвестициям и
развитию Республики Казахстан
_____________А. Исекешев
13 мая 2015 год
«СОГЛАСОВАН»
Министр национальной экономики
Республики Казахстан
____________Е. Досаев
5 мая 2015 год

0 Стандарт государственной услуги «Выдача лицензии на занятие судебно-экспертной деятельностью, в том числе судебно-медицинской, судебно-наркологической и судебно-психиатрической экспертизами»

Утвержден
приказом Министра юстиции
Республики Казахстан
от 28 апреля 2015 года № 242
Стандарт государственной услуги «Выдача лицензии на занятие судебно-экспертной деятельностью, в том числе судебно-медицинской, судебно-наркологической и судебно-психиатрической экспертизами»

1 1. Общие положения

1 1. Государственная услуга «Выдача лицензии на занятие судебно-экспертной деятельностью, в том числе судебно-медицинской, судебно-наркологической и судебно-психиатрической экспертизами» (далее – государственная услуга).

2 2. Стандарт государственной услуги разработан Министерством юстиции Республики Казахстан (далее – Министерство).

3 3. Государственная услуга оказывается Министерством юстиции Республики Казахстан (далее – услугодатель).

Прием заявления и выдача результата оказания государственной услуги осуществляется через:

1 1) канцелярию услугодателя;

2 2) веб-портал «электронного правительства» www.egov.kz или веб-портал «Е-лицензирование» www.elicense.kz (далее – портал).

2 2. Порядок оказания государственной услуги

4 4. Сроки оказания государственной услуги:

1 1) с момента сдачи пакета документов услугодателю, а также при обращении через портал:

при выдаче лицензии – 15 (пятнадцать) рабочих дней.
Услугодатель в течение двух рабочих дней с момента получения документов услугополучателя обязан проверить полноту представленных документов.
В случае установления факта неполноты представленных документов услугодатель в указанные сроки дает письменный мотивированный отказ в дальнейшем рассмотрении заявления;
при переоформлении лицензии – 3 (три) рабочих дня;
при выдаче дубликатов лицензии – 2 (два) рабочих дня;

2 2) максимально допустимое время ожидания для сдачи пакета документов – 15 (пятнадцать) минут;

3 3) максимально допустимое время обслуживания – 15 (пятнадцать) минут.

5 5. Форма оказания государственной услуги электронная.

6

6. Результат оказания государственной услуги – лицензия, переоформление, дубликат лицензии на занятие судебно-экспертной деятельностью, в том числе судебно-медицинской, судебно-наркологической и судебно-психиатрической экспертизами, либо мотивированный ответ об отказе в оказании государственной услуги в случаях и по основаниям, предусмотренным пунктом 10 настоящего стандарта государственной услуги.
В случае обращения услугополучателя за результатом оказания государственной услуги на бумажном носителе, результат оказания государственной услуги оформляется в электронной форме, распечатывается и заверяется печатью и подписью уполномоченного лица услугодателя.
На портале результат оказания государственной услуги направляется в «личный кабинет» услугополучателя в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью (далее – ЭЦП) уполномоченного лица услугодателя.

7 7. Государственная услуга оказывается на платной основе физическим лицам (далее – услугополучатель).

За выдачу лицензии, переоформление, выдачу дубликатов лицензии на занятие судебно-экспертной деятельностью, в том числе судебно-медицинской, судебно-наркологической и судебно-психиатрической экспертизами, взимается лицензионный сбор за право занятия отдельными видами деятельности, который в соответствии со статьей 471 Кодекса Республики Казахстан от 10 декабря 2008 года «О налогах и других обязательных платежах в бюджет» (Налоговый кодекс) составляет:

1 1) выдача лицензии – 6 (шесть) месячных расчетных показателей (далее - МРП);

2 2) выдача дубликатов лицензии – 100 % от ставки при выдаче лицензии;

3 3) переоформление лицензии – 10 % от ставки при выдаче лицензии, но не более 4 МРП.

Оплата лицензионного сбора осуществляется по наличному и безналичному расчету через банки второго уровня и организации, осуществляющие отдельные виды банковских операций.
В случае подачи электронного запроса на получение государственной услуги через портал, оплата может осуществляться через платежный шлюз «электронного правительства» (далее – ПШЭП) или через банки второго уровня.

8 8. График работы:

1

1) услугодателя – с понедельника по пятницу, с 9-00 до 18-30 часов, с перерывом на обед с 13-00 до 14-30 часов, кроме выходных и праздничных дней, согласно трудовому законодательству Республики Казахстан. Государственная услуга оказывается в порядке очереди, без предварительной записи и ускоренного обслуживания.
Прием заявлений и выдача результатов оказания государственных услуг осуществляется с 9-00 до 17-30 часов с перерывом на обед с 13-00 до 14-30 часов;

2

2) портала – круглосуточно, за исключением технических перерывов, связанных с проведением ремонтных работ (при обращении услугополучателя после окончания рабочего времени, в выходные и праздничные дни согласно трудовому законодательству Республики Казахстан, прием заявлений и выдача результатов оказания государственной услуги осуществляется следующим рабочим днем).

9 9. Перечень документов, необходимых для оказания государственной услуги при обращении услугополучателя (либо, его представителя по нотариально заверенной доверенности) к услугодателю:

1 1) заявление физического лица для получения лицензии и (или)

приложения к лицензии, согласно приложению 1 к настоящему стандарту государственной услуги;

2 2) форма сведений, содержащих информацию о квалификационных

требованиях к виду деятельности, по форме согласно приложению 2 к настоящему стандарту государственной услуги;

3 3) копия документа, подтверждающего уплату в бюджет лицензионного сбора за право занятия отдельными видами деятельности, за исключением случаев оплаты через ПШЭП;

4 4) справки из наркологического и психиатрического диспансеров, выданные по местожительству услугополучателя не ранее чем за месяц до их представления услугодателю, с указанием сведений по всей Республике Казахстан;

5 5) копия трудовой книжки или трудового договора, выписку из приказов о приеме и увольнении либо послужной список, копию диплома о присвоении академической степени, ученого звания;

6 6) копия диплома о высшем образовании, копия приложения к диплому.

Через портал:

1 1) запрос в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью (далее - ЭЦП) услугополучателя;

2 2) электронная копия документа, подтверждающего уплату в бюджет лицензионного сбора за право занятия отдельными видами деятельности, за исключением случаев оплаты через ПШЭП;

3 3) электронная форма сведений, содержащих информацию о квалификационных требованиях к виду деятельности, согласно приложению 2 к настоящему стандарту государственной услуги;

4 4) электронная копия справок из наркологического и психиатрического диспансеров, выданные по местожительству услугополучателя не ранее чем за месяц до их представления услугодателю, с указанием сведений по всей Республике Казахстан;

5 5) электронная копия трудовой книжки или трудового договора, выписки из приказов о приеме и увольнении либо послужного списка, диплома о присвоении академической степени, ученого звания;

6 6) электронная копия диплома о высшем образовании, электронная копия приложения к диплому.

Переоформление лицензии осуществляется в случае изменения фамилии, имени, отчества (при его наличии) физического лица.
Заявление о переоформлении подается услугополучателем в течение тридцати календарных дней с момента замены удостоверения личности.
Для переоформления лицензии услугополучатели представляют:
услугодателю:

1 1) заявление физического лица для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии, по форме согласно приложению 3 к настоящему стандарту государственной услуги;

2 2) копия документа, подтверждающего уплату в бюджет лицензионного сбора за право занятия отдельными видами деятельности, за исключением случаев оплаты через ПШЭП;

3 3) справки из наркологического и психиатрического диспансеров, выданные по местожительству услугополучателя не ранее чем за месяц до их представления услугодателю, с указанием сведений по всей Республике Казахстан;

4 4) копия документа, подтверждающего перемену фамилии, имени и отчества (при его наличии) нотариально засвидетельствованная в случае непредставления оригинала для сверки).

Ранее выданная лицензия, оформленная в бумажной форме, подлежит возврату.
Через портал:

1 1) запрос в форме электронного документа, подписанного ЭЦП;

2 2) электронная копия документа, подтверждающего уплату в бюджет лицензионного сбора за право занятия отдельными видами деятельности, за исключением случаев оплаты через ПШЭП;

3 3) электронная копия документа, подтверждающего перемену фамилии, имени и отчества (при его наличии) в случае отсутствия сведений в информационной системе);

4 4) электронная копия справок из наркологического и психиатрического диспансеров, выданные по местожительству услугополучателя не ранее чем за месяц до их представления услугодателю, с указанием сведений по всей Республике Казахстан.

Ранее выданная лицензия, оформленная в бумажной форме, подлежит возврату до ее переоформления.
При утере, порче лицензии услугополучатель для получения дубликата лицензии предоставляет (если ранее выданная лицензия была оформлена в бумажной форме):
услугодателю:

1 1) заявление о выдаче дубликата лицензии в произвольной форме;

2 2) копия документа, подтверждающего уплату в бюджет лицензионного сбора за право занятия отдельными видами деятельности, за исключением случаев оплаты через ПШЭП;

3 3) документ, подтверждающий публикацию в периодических печатных изданиях об утере лицензии;

4 4) справки из наркологического и психиатрического диспансеров, выданные по местожительству услугополучателя не ранее чем за месяц до их представления услугодателю, с указанием сведений по всей Республике Казахстан.

Ранее выданная лицензия, оформленная в бумажной форме, подлежит возврату до ее переоформления.
Через портал:

1 1) запрос в форме электронного документа, подписанного ЭЦП;

2 2) электронная копия документа, подтверждающего уплату в бюджет лицензионного сбора за право занятия отдельными видами деятельности, за исключением случаев оплаты через ПШЭП;

3 3) электронная копия документ, подтверждающий публикацию в периодических печатных изданиях об утере лицензии;

4 4) электронная копия справок из наркологического и психиатрического диспансеров, выданные по местожительству услугополучателя не ранее чем за месяц до их представления услугодателю, с указанием сведений по всей Республике Казахстан.

Ранее выданная лицензия, оформленная в бумажной форме, подлежит возврату до ее переоформления.
Сведения о документе, удостоверяющем личность, о наличии либо отсутствии сведений о совершении лицом уголовного правонарушения, о лицензии услугодатель получает из соответствующих информационных систем через шлюз «электронного правительства».
Услугодатель получает согласие услугополучателя на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при оказании государственных услуг, если иное не предусмотрено законами Республики Казахстан.
При сдаче услугополучателем всех необходимых документов:
услугодателю (нарочно либо посредством почтовой связи) подтверждением принятия заявления на бумажном носителе является отметка на его копии о регистрации в канцелярии услугодателя с указанием даты и времени приема пакета документов;
через портал услугополучателю в «личный кабинет» направляется статус о принятии запроса на государственную услугу, а также уведомление с указанием даты и времени получения результата государственной услуги.

10 10. Основания для отказа:

1 1) занятие видом деятельности запрещено законами Республики Казахстан для данной категории субъектов;

2 2) не внесен лицензионный сбор за право занятия отдельными видами деятельности в случае подачи заявления на выдачу лицензии на вид деятельности;

3 3) услугополучатель не соответствует квалификационным требованиям;

4 4) в отношении услугополучателя имеется вступивший в законную силу приговор суда, запрещающий ему заниматься отдельным видом деятельности;

5 5) судом на основании представления судебного исполнителя временно запрещено услугополучателю получать лицензии.

📌 Сноска. Пункт 6
в редакции приказа

3 3. Порядок обжалования решений, действий (бездействия) услугодателя и (или) его должностных лиц по вопросам оказания государственных услуг

11 11. Обжалование решений, действий (бездействий) услугодателя и (или) его должностных лиц по вопросам оказания государственных услуг:

жалоба подается на имя руководителя услугодателя по адресу: 010000, город Астана, Есильский район, ул. Мәңгілік Ел, дом № 8, здание «Дом министерств», 13 подъезд.
Жалоба принимается в письменной форме по почте либо нарочно через канцелярию услугодателя, а также посредством портала.
В жалобе указывается фамилия, имя, отчество (при его наличии) почтовый адрес физического лица.
Подтверждением принятия жалобы является ее регистрация (штамп, входящий номер и дата) в канцелярии услугодателя с указанием фамилии и инициалов лица, принявшего жалобу, срока и места получения ответа на поданную жалобу.
Жалоба услугополучателя, поступившая в адрес услугодателя подлежит рассмотрению в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации. Мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы направляется услугополучателю посредством почтовой связи либо выдается нарочно в канцелярии услугодателя.
При обращении через портал информацию о порядке обжалования можно получить по телефону единого контакт-центра по вопросам оказания государственных услуг.
При отправке жалобы через портал услугополучателю из «личного кабинета» доступна информация об обращении, которая обновляется в ходе обработки обращения услугодателем (отметки о доставке, регистрации, исполнении, ответ о рассмотрении или отказе в рассмотрении).
В случае несогласия с результатами оказанной государственной услуги услугополучатель может обратиться с жалобой в уполномоченный орган по оценке и контролю за качеством оказания государственных услуг.
Жалоба услугополучателя, поступившая в адрес уполномоченного органа по оценке и контролю за качеством оказания государственных услуг, подлежит рассмотрению в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации.

12 12. В случаях несогласия с результатами оказанной государственной услуги, услугополучатель имеет право обратиться в суд в установленном законодательством Республики Казахстан порядке.

4 4. Иные требования с учетом особенностей оказания государственной услуги, в том числе оказываемой в электронной форме

13 13. Адрес оказания государственной услуги размещен на интернет-ресурсе услугодателя – www.adilet.gov.kz , портале.

14 14. Услугополучатель имеет возможность получения государственной услуги в электронной форме через портал при условии наличия ЭЦП.

15 15. Услугополучатель имеет возможность получения информации о порядке и статусе оказания государственной услуги в режиме удаленного доступа посредством «личного кабинета» портала, а также единого контакт-центра по вопросам оказания государственных услуг 1414, 8 800 080 7777.

16 16. Контактные телефоны справочных служб по вопросам оказания государственной услуги: 8 (7172) 24-07-49, 24-12-91.

1 Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии

Приложение 1
к стандарту государственной
услуги «Выдача лицензии на
занятие судебно-экспертной
деятельностью, в том числе в
области судебно-медицинской,
удебно- психиатрической и
судебно - наркологической экспертизы»
Форма
Заявление
физического лица для получения лицензии и (или)
приложения к лицензии
В _____________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от ____________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (при его наличии) физического лица,
индивидуальный идентификационный номер)
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
_______________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или)
подвида(ов) деятельности)

на бумажном носителе _____(поставить знак Х в случае, если необходимо
получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица
_______________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт,
наименование улицы, номер дома/здания)
Электронная почта _____________________________________________________
Телефоны ______________________________________________________________
Факс __________________________________________________________________
Банковский счет________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_______________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт,
наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)

Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными; заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью работника центра обслуживания населения (в случае обращения через центр обслуживания населения).
Физическое лицо _________ __________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Место печати (в случае наличия) Дата заполнения: «___»_____ 20__ года

2 Сведения, содержащие информацию о квалификационных требованиях к виду деятельности

Приложение 2
к стандарту государственной услуги
«Выдача лицензии на занятие
судебно-экспертной деятельностью,
в том числе в области судебно-
медицинской, судебно-
психиатрической и судебно-
наркологической экспертизы»
Форма
Сведения,
содержащие информацию о квалификационных
требованиях к виду деятельности
ИИН _________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_____________________________________________________________
Наличие квалификационного свидетельства, подтверждающего сдачу квалификационного экзамена по следующим нормативным правовым актам:
Уголовно-процессуальному кодексу Республики Казахстан, Гражданскому процессуальному кодексу Республики Казахстан, Кодексу об административных правонарушениях Республики Казахстан, Закону «О судебно-экспертной деятельности в Республике Казахстан»:

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Номер квалификационного свидетельства/
дополнения к квалификационному свидетельству, выданный МЮ РК
Дата выдачи квалификационного свидетельства/
дополнения к квалификационному свидетельству
Специальность по судебной экспертизе (квалификационное свидетельство)

3 Заявление физического лица для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
«Выдача лицензии на занятие
судебно-экспертной деятельностью,
в том числе судебно-медицинской,

судебно- наркологической и
судебно-психиатрической
экспертизами»
Форма
Заявление
физического лица для переоформления
лицензии и (или) приложения к лицензии
В______________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) физического лица,
индивидуальный идентификационный номер)

Прошу переоформить лицензию и (или) приложение к лицензии
(нужное подчеркнуть)
№____________ от _________ 20___ года, выданную(ое)(ых) _______________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи,
наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к
лицензии)
_______________________________________________________________________
на существление________________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):

1 1) изменения фамилии, имени, отчества (при его наличии) физического лица-лицензиата ________

2 2) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение его наименования ________

3 3) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение его юридического адреса ________

4 4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые на объекты», вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензии предусмотрена приложением 1 к Закону Республики Казахстан «О разрешениях и уведомлениях» ________

5 5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения для лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые на объекты» или для приложений к лицензии с указанием объектов ________

6 6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан ________

7 7) изменение наименования вида деятельности ___________

8 8) изменение наименования подвида деятельности ________

на бумажном носителе _______ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица ________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт,
наименование улицы, номер дома/здания)
Электронная почта _____________________________________________________
Телефоны ______________________________________________________________
Факс __________________________________________________________________
Банковский счет________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_______________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт,
наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)

Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) деятельности; все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными; заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью работника центра обслуживания населения (в случае обращения через центр обслуживания населения).
Физическое лицо _____________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Место печати (в случае наличия) Дата заполнения: «__» _____ 20__ года