в некоторые решения Жалагашского
районного маслихата
В соответствии с Законом Республики Казахстан от 23 января 2001 года “О местном государственном управлении и самоуправлении в Республике Казахстан” и Законом Республики Казахстан от 24 марта 1998 года “О нормативных правовых актах” Жалагашский районный маслихат РЕШИЛ:

СОГЛАСОВАНО:
Руководитель государственного
учреждения “Управление координации
занятости и социальных программ
Кызылординской области”
_______________ Дельмуханов М.
“23” декабря 2015 года

решением Жалагашского
районного маслихата от
23 декабря 2015 года №49-11
Перечень некоторых решений Жалагашского районного маслихата в которые вносятся изменения и дополнения

в Правилах оказания жилищной помощи, утвержденных указанным решением:
абзац второй пункта 2 изложить в новой редакции:
“Доля предельно допустимых расходов в пределах установленных норм устанавливается в размере 10 процентов от совокупного дохода семьи (гражданина).”.

2. В решении Жалагашского районного маслихата от 25 апреля 2014 года №31-5 “Об утверждении правил оказания социальной помощи, установления размеров и определения перечня отдельных категорий нуждающихся граждан” (зарегистрировано в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за номером 4679, опубликовано в газете “Жалағаш жаршысы” от 31 мая 2014 года):
в Правилах оказания социальной помощи, установления размеров и определения перечня отдельных категорий нуждающихся граждан утвержденных указанным решением:
подпункты 3) и 9) пункта 2 изложить в новой редакции:
“3) прожиточный минимум – необходимый минимальный денежный доход на одного человека, равный по величине стоимости минимальной потребительской корзине, рассчитываемый Республиканским государственным учреждением “Департамент статистики Кызылopдинской области Комитета по статистике Министерства национальной экономики Республики Казахстан”;”;
“9) уполномоченная организация – Кызылординский областной филиал Республиканского государственного казенного предприятия “Государственный центр по выплате пенсии” Министерства здравоохранения и социального развития населения Республики Казахстан;”;
пункт 2 дополнить подпунктами 6-1), 6-2), 10-1), 10-2) следующего содержания:
“6-1) индивидуальный план помощи семье (далее – индивидуальный план) – комплекс разработанных уполномоченным органом совместно с претендентом мероприятий по содействию занятости и (или) социальной адаптации;
6-2) социальный контракт активизации семьи – соглашение между трудоспособным физическим лицом, выступающим от имени семьи для назначения обусловленной денежной помощи, и Администратором, определяющее права и обязанности сторон;
10-1) претендент – лицо, обращающееся от себя и от имени семьи за назначением обусловленной денежной помощи;
10-2) обусловленная денежная помощь (далее – ОДП) – выплата в денежной форме, предоставляемая государством физическим лицам или семьям с месячным среднедушевым доходом ниже 60 процентов от величины прожиточного минимума на условиях социального контракта активизации семьи;”;
подпункт 1) пункта 6 изложить в новой редакции:
“1) ко Дню Победы - 9 мая:
Участникам и инвалидам Великой Отечественной войны, вдовам воинов погибших (умерших, пропавших без вести) в Великой Отечественной войне не вступившим в повторный брак, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны – раз в год в размере 40 месячных расчетных показателей;
лицам, награжденным орденами и медалями бывшего Союза ССР за самоотверженный труд и безупречную воинскую службу в тылу в годы Великой Отечественной войны – раз в год в размере 20 месячного расчетного показателя;
другим категориям лиц, приравненным по льготам и гарантиям к участникам войны: лицам, награжденным орденами и медалями бывшего Союза ССР за самоотверженный труд и безупречную воинскую службу в тылу в годы Великой Отечественной войны, а также лицам, проработавшим (прослужившим) не менее шести месяцев с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года и не награжденным орденами и медалями бывшего Союза ССР за самоотверженный труд и безупречную воинскую службу в тылу в годы Великой Отечественной войны – раз в год в размере 30 месячного расчетного показателя;”;
дополнить разделом 3-1 следующего сожержания:
“3-1. Социальная помощь на основе социального контракта
23-1. Социальная помощь на основе социального контракта (ОДП) предоставляется семье (лицу) при условии участия трудоспособных членов семьи (лица) в государственных мерах содействия занятости и прохождения в случае необходимости, социальной адаптации членов семьи (лица), включая трудоспособных, и на срок действия социального контракта активизации семьи и выплачивается ежемесячно.
23-2. Размер ОДП на каждого члена семьи (лица) определяется как разница между среднедушевым доходом семьи (лица) и 60 процентов от величины прожиточного минимума, за исключением получателей адресной социальной помощи и пересчитывается в случае изменения состава семьи с момента наступления указанных обстоятельств, но не ранее момента ее назначения.
23-3. Среднедушевой доход исчисляется путем деления совокупного дохода, полученного за 3 (три) месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением ОДП, на число членов семьи и на 3 (три) месяца, за исключением получателей адресной социальной помощи, и не пересматривается в течение срока действия социального контракта активизации семьи.
23-4. Претендент для назначения ОДП от себя лично либо от имени семьи обращается в уполномоченный орган или к акиму сельского округа по месту жительства.
В случае согласия претендента на назначение ОДП проводится собеседование с заполнением листа собеседования согласно приложению 4 к настоящим Правилам.
23-5. Претендент, подписавший лист собеседования, заполняет заявление для назначения ОДП, анкету о семейном и материальном положении согласно приложениям 5, 6 к настоящим Правилам с приложением:
1) документа, удостоверяющего личность;
2) сведений о составе семьи по форме согласно приложению 1 к настоящим Правилам;
3) документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над членом семьи (при необходимости);
4) документа, подтверждающего регистрацию по постоянному месту жительства или адресной справки.
23-6. Представление документов, указанных в подпунктах 1), 2), 3), 4) пункта 23-5 Правил, не требуется в случаях, если заявитель в момент обращения является получателем государственной адресной социальной помощи и (или) государственного пособия на детей до восемнадцати лет.
23-7. Уполномоченный орган в течение 2 (двух) рабочих дней со дня получения документов формирует макет дела и передает участковым комиссиям для проведения обследования материального положения заявителя.
23-8. Участковые комиссии в течение 3 (трех) рабочих дней со дня поступления документов проводят обследование материального положения заявителя, составляют акт обследования по форме согласно приложению 7 к настоящим Правилам, готовят заключение участковой комиссии по форме, согласно приложению 3 к настоящим Правилам и передают его в уполномоченный орган.
23-9. После определения права на социальную помощь на основе социального контракта уполномоченный орган приглашает заявителя и (или) членов его семьи для разработки индивидуального плана помощи семье и заключения социального контракта активизации семьи согласно формам, утвержденным приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 23 февраля 2015 года № 88 “Об утверждении форм социального контракта активизации семьи и индивидуального плана помощи семье” (зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 17 марта 2015 года № 10474).
23-10. Индивидуальный план разрабатывается совместно с заявителем и членами его семьи, который включает в себя мероприятия по содействию занятости и социальной адаптации (в случае присутствия в составе семье лиц, нуждающихся в такой адаптации) и является неотъемлемой частью социального контракта активизации семьи.
23-11. Социальный контракт активизации семьи содержит обязательства сторон, а также прохождение скрининговых осмотров, приверженность к лечению при наличии социально значимых заболеваний (алкоголизм, наркомания, туберкулез), постановку на учет в женской консультации до 12 недель беременности и наблюдение в течение всего периода беременности.
23-12. Социальный контракт активизации семьи заключается на 6 (шесть) месяцев с возможностью пролонгации еще на 6 (шесть) месяцев, но не более 1 (одного) года при условиях необходимости продления социальной адаптации членов семьи и (или) незавершения трудоспособными членами семьи профессионального обучения и (или) прохождения молодежной практики и (или) занятости в социальных рабочих местах.
При пролонгации социального контракта активизации семьи размер социальной помощи на основе социального контракта не пересматривается.
23-13. Участие в государственных мерах содействия занятости является обязательным условием для трудоспособных членов семьи, за исключением случаев:
стационарного, амбулаторного лечения (при предоставлении подтверждающих документов из соответствующих медицинских организаций);
осуществления кроме основного (ых) претендента (ов) на участие в государственных мерах содействия занятости ухода за детьми до трех лет, ребенком-инвалидом до восемнадцати лет, инвалидами первой и второй групп, престарелыми старше восьмидесяти лет, которые нуждаются в постороннем уходе и помощи.
23-14. Мониторинг и учет предоставления социальной помощи уполномоченный орган проводит с использованием базы данных автоматизированной информационной системы “Е-Собес” или “Социальная помощь”.
23-15. Выплата ОДП осуществляется уполномоченным органом путем перечисления на банковские счета получателей.
23-16. Уполномоченный орган прекращает выплату ОДП в следующих случаях:
1) невыполнения участником проекта “Өрлеу” обязательств по социальному контракту активизации семьи и социальному контракту;
2) расторжения социального контракта активизации семьи в связи с представлением недостоверных сведений;
3) отсутствия движений по банковскому счету получателя более трех месяцев;
4) выявления сведений о факте выезда получателей ОДП на постоянное местожительство за пределы Республики Казахстан, в том числе из государственной базы данных “Физические лица”;
5) поступления сведений об умерших или объявленных умершими, в том числе из государственной базы данных “Физические лица”;
6) истечения срока действия документа, удостоверяющего личность;
7) выявления фактов без вести пропавших лиц, находящихся в розыске, представляемых Генеральной прокуратурой Республики Казахстан, в том числе из Государственной базы данных “Физические лица”;
8) поступления сведений об освобожденных и отстраненных опекунах (попечителях).
При этом в случае выявления представления недостоверных сведений, повлекших за собой незаконное назначение ОДП, выплата ОДП лицу (семье) прекращается на период ее назначения. Излишне выплаченные суммы подлежат возврату в добровольном порядке, а в случае отказа – в судебном порядке.
Правила дополнить приложениями 4,5,6,7 согласно приложения 1,2,3,4 к настоящему решению.”;

3. В решении Жалагашского районного маслихата от 23 сентября 2015 года №46-10 “Об утверждении Методики ежегодной оценки деятельности административных государственных служащих корпуса “Б” государственного учреждения “Аппарат Жалагашского районного маслихата” (зарегистрировано в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за номером 5173, опубликовано в газете “Жалағаш жаршысы” от 21 октября 2015 года):
преамбулу решения изложить в новой редакции:
“В соответствии с Законом Республики Казахстан от 23 января 2001 года “О местном государственном управлении и самоуправлении в Республике Казахстан” и Законом Республики Казахстан от 23 ноября 2015 года “О государственной службе Республики Казахстан Жалагашский районный маслихат РЕШИЛ:”.

Жалагашского районного маслихата
от 23 декабря 2015 года №49-11
Приложение 4
к правилам оказания
социальной помощи, установления
размеров и определения перечня
отдельных категорий нуждающихся
граждан
форма
Лист собеседования для назначения
обусловленной денежной помощи
Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________
________________________
Ф.И.О. специалиста коммунального государственного учреждения “Жалагашский
районный отдел занятости, социальных программ и регистрации актов
гражданского состояния”___________________________________
Дата обращения за обусловленной денежной помощью на основе социального
контракта активизации семьи _____________________________
Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина): _________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Трудовая деятельность взрослых неработающих членов семьи (места работы,
должность, причины увольнения):
Члены семьи
Профессия
Последнее место работы, причины увольнения
Стаж работы общий
Стаж работы на последнем месте
Трудовые навыки и умения
Длительность
периода без
работы
Заявитель
Супруг (супруга)
Другие взрослые
Возможности трудовой деятельности (мнение):
Заявитель: _____________________________________________________________
______________________
Супруг(супруга):________________________________________________________
______________________
Другие взрослые члены семьи:____________________________________________
______________________
Отношения между членами семьи __________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________
Сложности в семье ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________
Возможности (потенциал) семьи – специалиста коммунального государственного
учреждения “Жалагашский районный отдел занятости, социальных программ и
регистрации актов гражданского состояния”__________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день), что мешает_____
___________________________________________________________________________
_______________________
Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Другое_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________
Подписи сторон
Коммунальное государственное учреждение
“Жалагашский районный отдел занятости,
социальных программ и регистрации актов
гражданского состояния” Участник (и)
________________(подпись) ________________(подпись)
________________(дата) ________________(дата)

Приложение 2 к решению
Жалагашского районного маслихата
от 23 декабря 2015 года №49-11
Приложение 5
к правилам оказания
социальной помощи, установления
размеров и определения перечня
отдельных категорий нуждающихся
граждан
форма
Заявление для назначения обусловленной денежной помощи
В Коммунальное государственное учреждение
“Жалагашский районный отдел занятости,
социальных программ и регистрации актов
гражданского состояния”
__________________________
(населенный пункт, район, область)
от _______________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу _____________________________
(населенный пункт, район)
__________________________
(улица, № дома и квартиры, телефон)
документ, уд. личности № ___________________________
дата выдачи ______________
ИИН ______________________
Заявление
Прошу принять меня (мою семью) в проект и назначить обусловленную денежную
помощь на основании социального контракта активизации семьи.
Настоящим выражаю согласие на использование информации о членах моей семьи
(доходы, образование, основные средства) для оценки правомочности участия в
проекте, а также проверку, приведение в соответствие и обновление
соответствующей информации в государственных органах.
Я информирован(а) о том, что представляемая мной информация конфиденциальна
и будет использоваться исключительно для реализации социальных программ.
Моя семья (включая меня) состоит из _____ человек.
В случае возникновения изменений в составе семьи обязуюсь в течение
пятнадцати рабочих дней сообщить о них. Предупрежден(а) об ответственности за
представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Согласен (на) на сверку моих (моей семьи) доходов с данными базы
государственного центра по выплате пенсий Министерства труда и социальной
защиты населения.
Одновременно при наличии права прошу оказать мне и членам моей семье:
жилищную помощь
специальные социальные услуги
меры реабилитации инвалидов (сурдотехнические, тифлотехнические,
протезно-ортопедические средства, специальные средства для передвижения,
социальные услуги индивидуального помощника, специалиста жестового языка)
социальную помощь по решению местных представительных органов
"____" __________ 20__ г. __________________
(дата) (подпись заявителя)
Для служебных отметок Коммунального государственного учреждения
“Жалагашский районный отдел занятости, социальных программ и регистрации
актов гражданского состояния”_____________________________________________
__________________________________________________________________________
Документы приняты "____" __________ 20__ г. ______________________________
(дата) (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего документы)
_______Регистрационный номер семьи
Заявление с прилагаемыми документами передано в участковую комиссию "__"
_____________ 20__ г.
Принято "__"________ 20__ г. ___________________________ Ф.И.О. и подпись
члена участковой комиссии, принявшего документы.
Подпись заявителя _______________
Отметка уполномоченного органа о дате приема документов от акима поселка,
села, сельского округа "__"_________ 20__ г., Ф.И.О., должность, подпись
лица, принявшего документы________________________________________________
__________________________________________________________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _
(линия отреза)
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и
недостоверных (поддельных) документов.
Заявление гр. _________________________ с прилагаемыми документами в
количестве ___ штук, регистрационным номером семьи __________________
принято "____" _____________ 20__ г.
Ф.И.О., должность, подпись лица, принявшего документы ____________________

Жалагашского районного маслихата
от 23 декабря 2015 года №49-11
Приложение 6
к правилам оказания
социальной помощи, установления
размеров и определения перечня
отдельных категорий нуждающихся
граждан
форма
Анкета о семейном и материальном положении заявителя
Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных по одному адресу:
Ф.И.О.
Дата рождения
Родственные отношения
Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, инвалид, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)
Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время
Образование для лиц старше 15 лет (образование, на которое есть подтверждающий документ)
Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):
Посещают ли дети дошкольного возраста дошкольную организацию
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за 12 месяцев, предшествующих
месяцу обращения заобусловленной денежной помощью (проставьте максимально
точную цифру доходов). Основанием для начисления суммы обусловленной денежной
помощи будут являться данные из информационных систем.
№ п/п
Ф.И.О. заявителя и членов семьи
Место работы, учебы (безработные подтверж-дают факт регис-трации справкой уполно-моченного органа по вопросам занятости)
Документально подтвержденные суммы доходов
Прочие заявленные доходы
от трудовой деятель-ности
пенсии, пособия
от предприни-мательской деятельности
стипендии
алименты
иные доходы
* Жилищно-бытовые условия семьи: жилая площадь: __________
кв. м; форма собственности: ______________;
число комнат без кухни, кладовых и коридора _________;
качество жилища (в нормальном состоянии, ветхий, аварийный, без ремонта)
нужное подчеркнуть
материал дома (кирпичный, деревянный, каркасно-камышитовый, саманный,
саманный без фундамента, из подручных материалов, времянка, юрта)
нужное подчеркнуть
благоустройство жилища (водопровод, туалет, канализация, отопление, газ,
ванна, лифт, телефон и т.д.)____________________________________
нужное подчеркнуть
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на
праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем,
личным подсобным хозяйством:
Вид имущества
Характеристика имущества (число, размер, марка и т.д.)
Принадлежность
Состояние здоровья членов семьи, наличие инвалидности, заболеваний (когда
и где проходил обследование, какое лечение принимает, состоит ли на
диспансерном учете), перенесенных за последний год операций или травм:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________
заявитель ________________________________________________________________
_________________________________
супруг (супруга) _________________________________________________________
_________________________________
дети _____________________________________________________________________
_________________________________
другие родственники ______________________________________________________
_________________________________
Получение ребенком-инвалидом до 16 лет (детьми-инвалидами до 16 лет)
специальных социальных услуг:_____________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Ваша оценка материального положения семьи:
не хватает даже на питание
хватает только на питание
хватает только на питание и предметы первой необходимости
нет возможности обеспечивать детей одеждой, обувью и школьными
принадлежностями
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной
ситуации (мнение заявителя)_______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
В каких активных мерах содействия занятости Вы можете принять участие:
трудоустройство на имеющиеся вакансии;
трудоустройство на рабочие места в рамках реализуемых инфраструктурных
проектов;
микрокредитование;
профобучение (подготовка, переподготовка, повышение квалификации);
трудоустройство на социальное рабочее место;
участие в «Молодежной практике»;
участие в переселении из населенных пунктов с низким потенциалом
соцэкономического развития в населенные пункты с высоким потенциалом
соцэкономического развития и центры экономического развития.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________ ______________________________ __________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)

Жалагашского районного маслихата
от 23 декабря 2015 года №49-11
Приложение 7
к правилам оказания
социальной помощи, установления
размеров и определения перечня
отдельных категорий нуждающихся
граждан
форма
АКТ
обследования участковой комиссией материального
положения заявителя
от "___" ________ 20__ г.
______________________
(населенный пункт)
1. Ф.И.О. заявителя
____________________________________________________________
2. Адрес места жительства
____________________________________________________________
3. Дата и место рождения
____________________________________________________________
4. Место работы, должность
____________________________________________________________
5. Среднемесячный доход гражданина
____________________________________________________________
6. Среднедушевой доход семьи
____________________________________________________________
7. Состав семьи (учитываются фактически проживающие в семье)
________ человек, в том числе:
№
Ф.И.О.
Дата рож-дения
Родствен-ное отно-шение к заяви-телю
Образо-вание
Заня-тость, место работы,
учебы
Самосто-ятельная занятость
Причина незаня тости
Данные о регис-трации в органах занятости в качестве безработ-ного
Сведения об участии в общес-твенных работах, профес-сиональ-ной подготовке (перепод-готовке, повы-шении квали-фикации) или в активных мерах содей-ствия занятости
Всего трудоспособных _________ человек.
Зарегистрированы в качестве безработного _______ человек.
Незанятые по причинам, предусмотренным подпунктом 2) пункта 2 статьи
2 Закона Республики Казахстан «О государственной адресной социальной
помощи» _______ человек.
Другие причины незанятости (в розыске, в местах лишения свободы)
____________ человек.
Количество несовершеннолетних детей _______ человек, в том числе:
обучающихся на полном государственном обеспечении _____человек;
обучающихся в высших и средних специальных учебных заведениях на платной
основе - _______ человек, стоимость обучения в год на учащегося ________
тенге.
8. Наличие социального контракта утвержденного Центром занятости: ___
человек:
1. (Ф.И.О.) ___________________________________________________
2. (Ф.И.О.) ___________________________________________________
9. Получение обусловленных денежных пособий из общественного фонда «Бота»:
беременные и кормящие женщины __ чел;
дети от 4 до 6 лет __ чел;
дети с ограниченными возможностями __ чел;
молодежь от 16 до 19 лет ___ чел.
10. Условия проживания (общежитие, арендное, приватизированное жилье,
служебное жилье, жилой кооператив, индивидуальный жилой дом или иное
нужное указать
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Количество комнат без кухни, кладовой и коридора ___________________
Расходы на содержание жилья в месяц ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Доходы семьи:
№
Ф.И.О. членов семьи (в т.ч. заявителя), имеющих доход
Вид дохода
Сумма дохода за предыдущий год
Сведения о личном подсобном хозяйстве (приусадебный участок, скот и птица), дачном и земельном участке (земельной доли)
12. Наличие:
автотранспорта (марка, год выпуска, правоустанавливающий документ,
заявленные доходы от его эксплуатации)____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
иного жилья, кроме занимаемого в настоящее время (заявленные доходы от
его эксплуатации)_________________________________________________
__________________________________
13. Иные доходы семьи (форма, сумма, источник):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
14. Видимые признаки нуждаемости (состояние мебели, жилья,
электропроводки и т.д.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
15. Видимые признаки благополучия (тарелка спутниковой антенны,
кондиционер, свежий дорогой ремонт и т.д.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16. Санитарно-эпидемиологические условия проживания
____________________________________________________________________
17. Другие наблюдения участковой комиссии:
____________________________________________________________________
Председатель комиссии:
_________________________ ____________________
Члены комиссии:
_______________________ ______________________
________________________ _____________________
________________________ _____________________
________________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
С составленным актом ознакомлен(а):
Ф.И.О. и подпись заявителя ___________________________________
От проведения обследования отказываюсь _______________________
Ф.И.О. и подпись заявителя (или одного из членов семьи), дата
(заполняется в случае отказа заявителя от проведения обследования).